Державні заходи щодо здійснення активної демографічної політики, спрямованої на стимулювання народжуваності, збереження та зміцнення репродуктивного здоров'я населення, визначені в Указі Президента України від 26.03.2001 р. "Про Національну програму "Репродуктивне здоров'я 2001-2005", постанові Кабінету Міністрів України від 09.08.2001 N 960 "Про затвердження Концепції розвитку охорони здоров'я населення України", розпорядженнях Кабінету Міністрів України від 29.03.2002 р. N 161-р "Про затвердження Концепції безпечного материнства" та від 01.07.2002 р. N 355-р "Про затвердження комплексних заходів щодо заохочування народжуваності на 2002-2007 рр.", передбачають удосконалення організації діяльності акушерсько-гінекологічної служби, в т.ч. стаціонарної ланки.

Стратегія розвитку акушерсько-гінекологічної служби в Україні базується на принципах ВООЗ: забезпечення сталого доступу всіх верств населення до кваліфікованої медичної допомоги, служб планування сім'ї, медико-генетичного консультування. З урахуванням різноманітних факторів, які впливають на стан здоров'я жінок, розроблена нормативна база щодо забезпечення жіночого населення стаціонарною акушерсько-гінекологічною допомогою.

З метою поліпшення стану репродуктивного здоров'я жіночого населення України, зниження рівня материнської та дитячої захворюваності та смертності, ускладнень вагітності і пологів, реалізації рекомендацій ВООЗ та виконання чинного законодавства України щодо охорони здоров'я матерів і дітей

1. Затвердити:

1.1. Методичні рекомендації щодо організації надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги (додаються).

1.2. Примірне положення про пологовий будинок (додається).

1.3. Примірне положення про перинатальний центр (додається).

1.4. Примірне положення про пологове відділення (додається).

1.5. Примірне положення про відділення патології вагітності (додається).

1.6. Примірне положення про гінекологічне відділення (додається).

1.7. Примірне положення про пологовий зал сімейного типу (додається).

1.8. Примірне положення про відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії (додається).

1.9. Примірне положення про відділення трансфузіології акушерського стаціонару (додається).

1.10. Примірне положення про виїзну акушерсько-гінекологічну консультативну бригаду екстреної медичної допомоги та інтенсивної терапії (додається).

1.11. Примірне положення про відділення неонатального догляду та лікування новонароджених (додається).

1.12. Примірне положення про відділення інтенсивної терапії новонароджених (додається).

1.13. Примірне положення про відділення екстрагенітальної патології (додається).

1.14. Примірне положення про денний стаціонар у лікувально-профілактичних закладах акушерсько-гінекологічного профілю (додається).

1.15. Примірне положення про відділення ендокринної гінекології (додається).

1.16. Примірне положення про відділення гнійно-септичної гінекології (додається).

1.17. Примірне положення про відділення дитячої та підліткової гінекології (додається).

1.18. Примірне положення про відділення (ліжка) для вагітних в санаторіях, санаторіях-профілакторіях (додається).

1.19. Примірне положення про головного лікаря пологового будинку (додається).

1.20. Примірне положення про заступника головного лікаря пологового будинку з медичної частини (додається).

1.21. Примірне положення про завідуючого пологовим (гінекологічним) відділенням стаціонару (додається).

1.22. Примірне положення про завідуючого відділенням неонатологічного профілю (додається).

1.23. Примірне положення про завідуючого відділенням анестезіології з ліжками інтенсивної терапії пологового будинку (додається).

1.24. Примірне положення про лікаря-акушера-гінеколога акушерсько-гінекологічного стаціонару (додається).

1.25. Примірне положення про лікаря-педіатра-неонатолога акушерського стаціонару (додається).

1.26. Примірне положення про головну акушерку пологового будинку / старшу акушерку відділення акушерсько-гінекологічного стаціонару (додається).

1.27. Примірне положення про старшу медичну сестру відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії пологового будинку (додається).

1.28. Примірне положення про акушерку акушерського стаціонару (додається).

1.29. Примірне положення про медичну сестру відділення неонатологічного профілю (додається).

1.30. Нормативи надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги (додається). 1.31. Примірне положення про головного спеціаліста з акушерства та гінекології/головного позаштатного спеціаліста з акушерства та гінекології Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міських державних адміністрацій:

2.1. На підставі затверджених цим наказом примірних положень протягом 2004 року розробити й затвердити положення про структурні підрозділи, посадові інструкції співробітників акушерсько-гінекологічних стаціонарів та забезпечити їх діяльність.

2.2. Забезпечити впровадження Нормативів надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги, починаючи з 2004 року.

2.3. Створити протягом 2004 року регіональні відділення екстрагенітальної патології у складі багатопрофільних лікарень з кількістю ліжок відповідно до потреб регіонів.

2.4. Протягом 2004 року завершити створення та оснащення відділень анестезіології з ліжками інтенсивної терапії та виїзних акушерсько-гінекологічних консультативних бригад екстреної медичної допомоги та інтенсивної терапії на базі акушерсько-гінекологічних відділень обласних/міських з функціями обласного закладів.

2.5. Здійснити заходи щодо створення протягом 2004 року перинатальних центрів відповідно до положення, затвердженого цим наказом.

2.6. Розширювати мережу денних стаціонарів у лікувально-профілактичних закладах акушерсько-гінекологічного профілю.

2.7. Завершити до кінця 2005 року створення відділень (ліжок) для вагітних у санаторіях, санаторіях-профілакторіях у кожному регіоні.

2.8. Впровадити в практику роботи родопомічних закладів надання акушерської допомоги за принципами "індивідуальний пологовий зал", "сімейний пологовий зал".

2.9. Вжити заходів щодо підготовки лікувально-профілактичних закладів акушерсько-гінекологічного та педіатричного профілю до сертифікації на відповідність статусу "Лікарня, доброзичлива до дитини" згідно з ініціативою ВООЗ/ЮНІСЕФ.

2.10. Створити на базі провідних пологових стаціонарів навчально-методичні центри з підтримки грудного вигодовування.

2.11. Забезпечити спільне перебування матері та дитини в усіх акушерських та неонатологічних стаціонарах.

2.12. Завершити створення навчально-методичних центрів з первинної реанімації новонароджених відповідно до наказу МОЗ України від 06.05.2003 N 194 "Про затвердження галузевої програми "Первинна реанімація новонароджених на 2003-2006 роки".

2.13. Забезпечити:

- оснащення акушерських стаціонарів медичною апаратурою, обладнанням, устаткуванням згідно з табелем оснащення, затвердженим наказом МОЗ України від 05.06.98 N 153 "Про затвердження табелів оснащення виробами медичного призначення структурних підрозділів закладів охорони здоров'я";

- наявність тридобового запасу медикаментів, препаратів крові та її компонентів для надання невідкладної допомоги вагітним, роділлям, породіллям і новонародженим;

- доступність сільського населення до стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги всіх рівнів;

- постійне, систематичне підвищення кваліфікації спеціалістів з питань надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги.

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям (Моісеєнко Р.О.):

3.1. Здійснювати контроль за організацією виконання цього наказу.

3.2. Вжити заходів щодо залучення міжнародних і громадських організацій до вирішення питань поліпшення організації акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги населенню.

3.3. Сприяти проведенню щорічних науково-практичних конференцій з питань збереження та зміцнення репродуктивного і статевого здоров'я, планування сім'ї, діагностики та лікування акушерсько-гінекологічної та неонатологічної патології.

3.4. Здійснювати періодичні перевірки роботи органів охорони здоров'я щодо виконання цього наказу, результати виносити на розгляд колегій, апаратних нарад.

3.5. Протягом 2004 року проаналізувати та здійснити заходи, спрямовані на вдосконалення нормативно-правової бази щодо надання неонатологічної допомоги у дитячих лікарнях.

4. Управлінню освіти та науки (Волосовець О.П.) забезпечити формування державних замовлень на науково-дослідні роботи з актуальних питань стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги.

5. Управлінню освіти та науки (Волосовець О.П.), Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям (Моісеєнко Р.О.) протягом 2004-2005 рр. організувати розробку та впровадження в програми післядипломної підготовки лікарів-акушерів-гінекологів, лікарів-педіатрів, лікарів-педіатрів-неонатологів питань медичної психології.

6. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям (Моісеєнко Р.О.), Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.) внести зміни до звітно-облікової документації щодо роботи акушерсько-гінекологічних стаціонарів відповідно до вимог цього наказу та рекомендацій ВООЗ.

7. Вважати такими, що:

7.1. не застосовуються на території України накази МОЗ СРСР від 08.04.1980 р. N 360 "Об утверждении положений о работниках родильних домов и женских консультаций (отделений)" та від 09.01.1986 р. N 55 "Об организации работы родильных домов (отделений)".

7.2. втратили чинність затверджені наказом МОЗ України від 05.01.1996 р. N 4 "Про організацію та забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні": Інструкція про відділення спільного перебування матері і дитини в пологовому будинку, Положення про відділення неонатального догляду та лікування новонароджених акушерського стаціонару, Положення про відділення інтенсивної терапії новонароджених пологового будинку, Методичні рекомендації щодо догляду за новонародженими в акушерських стаціонарах, Методичні рекомендації щодо догляду за новонародженими в обсерваційних післяпологових відділеннях.

8. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О.М.Орду.

1.1. Загальні принципи організації стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо раціонального ведення пологів (1996), Концепції безпечного материнства, а також на державних засадах щодо здійснення активної демографічної політики.

1.2. Стаціонарна акушерсько-гінекологічна та неонатологічна допомога в Україні здійснюється в акушерсько-гінекологічних відділеннях районних, центральних районних, міських, обласних лікарень, міських пологових будинках, перинатальних центрах, ІПАГ АМН України і є доступною для всіх верств населення.

1.3. Територія обслуговування пологового будинку (відділення) визначається органами охорони здоров'я. Пацієнтці та її сім'ї має бути забезпечено право обирати стаціонар та лікаря за наявності умов та у відповідному порядку.

1.4. Амбулаторна акушерська допомога у відомчих та лікувально-профілактичних закладах недержавної форми власності надається за умови наявності в їх структурі пологового стаціонару. В інших випадках вагітні скеровуються до лікувально-профілактичних закладів державної форми власності за місцем проживання.

1.5. Стаціонарна акушерсько-гінекологічна та неонатологічна допомога пацієнтам на всіх рівнях організується цілодобово.

1.6. Право на отримання невідкладної акушерсько-гінекологічної допомоги пацієнтці має бути забезпечено в лікувально-профілактичних закладах незалежно від місця її проживання, за необхідності - з "розгортанням" операційної у терміни надання ургентної допомоги.

1.7. Госпіталізація вагітних, роділь, гінекологічних хворих в акушерсько-гінекологічний стаціонар здійснюється за направленням лікарів швидкої медичної допомоги, амбулаторно-поліклінічних лікувально-профілактичних закладів, акушерок, фельдшерів або медичних сестер фельдшерсько-акушерських пунктів. В ургентних ситуаціях госпіталізація пацієнтки може здійснюватись за самозверненням з визначенням показань до госпіталізації лікарем приймального відділення/черговим лікарем.

1.8. Питання планової госпіталізації пацієнтки вирішується черговим лікарем або лікарем-акушером-гінекологом, закріпленим за приймальним відділенням відповідно до внутрішнього розпорядку роботи стаціонару, затвердженим головним лікарем лікувально-профілактичного закладу.

1.9. Під час планової госпіталізації в направленні відображаються результати обстеження хворої на амбулаторному етапі, передбачені "Нормативами надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги" відповідно нозології, а також висновки і рекомендації профільних спеціалістів за наявності супутньої соматичної патології.

1.10. Обгрунтована відмова у плановій госпіталізації фіксується у журналі відмовлень у госпіталізації (форма 001-1/о).

1.11. При госпіталізації первинна медична документація оформляється згідно з документами пацієнтки, що підтверджують її особу. У разі їх відсутності в медичній документації робиться відмітка про те, що паспортні дані записані зі слів пацієнтки.

1.12. Під час госпіталізації пацієнтки до лікувально-профілактичного закладу лікар приймального відділення, а у вихідні, святкові дні та нічний час - черговий лікар здійснює огляд та обстеження пацієнтки, інформує про її права та обов'язки щодо стану здоров'я, попередній діагноз, обсяг необхідних діагностичних та лікувальних заходів, прогнозні та можливі наслідки розвитку хвороби, а також отримує від неї інформацію щодо загального стану здоров'я, перебігу хвороби/вагітності.

1.13. Медична допомога жінкам та новонародженим у лікувально-профілактичних закладах акушерсько-гінекологічного профілю здійснюється відповідно до Нормативів надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги, затверджених цим наказом, а також рівнів надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги населенню (додаток 1).

1.14. Штатні посади медичного персоналу акушерсько-гінекологічних стаціонарів встановлюються відповідно до наказу МОЗ України від 23.02.2000 р. N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

1.15. Діяльність акушерсько-гінекологічних стаціонарів передбачає постійне впровадження нових методик щодо раціонального ведення пологів, профілактики, діагностики та лікування ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду, захворювань новонароджених, а також гінекологічної патології, які базуються на принципах доказової медицини.

1.16. Для проведення планового оперативного лікування хворі мають бути обстежені на догоспітальному етапі згідно з Нормативами надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство та гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів (наказ МОЗ України від 28.12.02 N 503).

1.17. Напередодні виконання планової операції хвора оглядається анестезіологом із заповненням листа первинного огляду анестезіолога ( ф. 003-3/о, завідувачем відділення та керівником клініки (у клінічному закладі). При цьому визначається передбачуваний обсяг хірургічного втручання, в медичній карті стаціонарного хворого записується передопераційний епікриз, у якому фіксується згода пацієнтки на оперативне втручання у вигляді особистого підпису, заповнюється відповідним чином лист одержання інформованої згоди на медичне втручання.

1.18. Склад операційної бригади визначається завідувачем відділення та керівником клініки (у клінічному закладі) відповідно до кваліфікаційної категорії лікарів із забезпеченням пропорційної участі всіх лікарів відділення у наданні хірургічної медичної допомоги та з урахуванням бажання пацієнтки (письмова заява). Склад операційної бригади зазначається в передопераційному епікризі. За умови вибору пацієнткою лікаря його участь погоджується адміністрацією лікувально-профілактичного закладу відповідно до кваліфікаційної категорії лікаря.

1.19. В ургентних ситуаціях рішення про необхідність оперативного втручання та його обсяг, а також залучення спеціалістів відповідної кваліфікації приймається відповідальним черговим лікарем лікувально-профілактичного закладу.

1.20. Санітарно-епідеміологічний режим роботи акушерсько-гінекологічного стаціонару має відповідати вимогам наказу МОЗ України від 10.02.2003 р. N 59 "Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)".

1.21. Персонал акушерсько-гінекологічного стаціонару забезпечує лікувально-охоронний режим, дотримання вимог медичної етики та деонтології (додаток 2), високу культуру медичного обслуговування жінок і новонароджених, застосовуючи різноманітні форми та засоби санітарної просвіти.

1.22. Згідно з планом обстеження і лікування та відповідно до чинного законодавства, в медичній карті стаціонарного хворого, історії пологів здійснюються відповідні відмітки щодо поінформованої згоди пацієнтки на всі запропоновані методи обстеження/лікування з фіксацією дати їх призначення: назви методу обстеження/лікування, прізвища, ім'я, по батькові та підпису лікуючого лікаря, а також особистого підпису пацієнтки (вкладиш у затверджену форму).

1.23. Рівень надання кваліфікованої діагностично-лікувальної допомоги жінкам та новонародженим визначається як професійною підготовкою медичного персоналу, так і матеріально-технічним та медикаментозним забезпеченням пологових будинків (відділень) медичним обладнанням, апаратурою та інструментарієм (сучасними ультразвуковими апаратами, реанімаційними столиками, кувезами, лампами фототерапії, пульсоксиметрами, перфузорами, сучасними апаратами ШВЛ, кардіотокографами, кардіореспіраторними моніторами, шовним матеріалом, хірургічними інструментами, лабораторним обладнанням, медикаментами тощо).

1.24. Госпіталізація вагітних з ускладненим перебігом вагітності до 22 тижнів вагітності, а також для переривання вагітності за показаннями у пізніх термінах здійснюється в гінекологічне відділення (у випадку переривання вагітності у пізніх термінах заводиться медична картка стаціонарного хворого), після 22 тижнів вагітності - у відділення патології вагітних. Вагітні з екстрагенітальною патологією до 22 тижнів вагітності госпіталізуються у відділення екстрагенітальної патології або у профільний стаціонар.

1.25. Діяльність акушерсько-гінекологічного стаціонару передбачає ведення відповідної облікової та звітної документації (додаток 3).

1.26. Так тика дій медичного персоналу у випадку народження дитини з вродженими вадами, материнської або дитячої смерті означена у додатку 4.

2.1. Організація роботи родопомічних закладів здійснюється за єдиними принципами відповідно до вимог галузевих нормативних документів.

2.2. Стаціонарна акушерська допомога жіночому населенню надається у пологових відділеннях районних, центральних районних, міських, обласних лікарень, у міських пологових будинках, спеціалізованих акушерських стаціонарах, перинатальних центрах, акушерських відділеннях ІПАГ АМН України, в лікувально-профілактичних закладах відомчого підпорядкування та недержавної форми власності.

2.3. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) до акушерського стаціонару лікар акушер-гінеколог та акушерка приймально-оглядового відділення здійснюють загальний огляд, вимірювання температури тіла, артеріального тиску, обстеження внутрішніх органів, вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу, аускультацію серцебиття плода, внутрішнє акушерське дослідження. Лікар вивчає дані обмінної карти вагітної, збирає загальний та епідеміологічний анамнез, звертаючи особливу увагу на наявність гострих респіраторних захворювань, оглядає видимі слизові оболонки та шкіру з метою виявлення гнійничкових і грибкових, а також інфекційних (гастро-ентероколіт, гепатит, ІПСШ, ВІЛ та ін.) захворювань, встановлює тривалість безводного періоду. Обов'язковою є відмітка в історії пологів щодо відчуття рухів плода самою жінкою.

За результатами анамнезу, даних обмінної карти та проведеного обстеження заповнюється історія пологів (ф. 096/о), і пацієнтка відповідно до показань, скеровується у фізіологічне чи обсерваційне пологове відділення.

2.4. Госпіталізація вагітних (роділь) у лікувально-профілактичні заклади третього рівня надання стаціонарної акушерської та неонатологічної допомоги здійснюється відповідно до показань (додаток 5).

2.5. На підставі даних анамнезу, результатів фізикального обстеження вагітної (роділлі), виявленої акушерської та соматичної (екстрагенітальної) патології лікар-ординатор акушерського відділення встановлює діагноз, визначає і записує в історію пологів фактори ризику, ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику (низький, високий та вкрай високий) (додаток 6).

2.6. Відповідно до встановленого діагнозу, визначених факторів і ступеню перинатального та акушерського ризику розробляється і записується в історію пологів план ведення пологів, що є важливим моментом прогнозування об'єму надання акушерської допомоги.

2.7. У роділь з групи низького ступеню перинатального та акушерського ризику тактика ведення пологів має відповідати принципам ведення нормальних пологів (додаток 7).

2.8. Оперативне розродження, зокрема операції кесаревого розтину, накладання акушерських щипців, вакуум-екстракції плода, здійснюється за показаннями та наявністю відповідних умов проведення операції (додаток 8).

2.9. Після закінчення пологів в історії пологів записується резюме пологів - стислий опис їх перебігу та перелік медичних втручань, що мали місце (додаток 9).

2.10. Сучасні принципи надання кваліфікованої акушерської допомоги передбачають: ведення партограми (додаток 10), визначення (за показаннями) біофізичного профілю плода (додаток 11), організацію роботи акушерських стаціонарів із впровадженням спільного перебування матері і дитини, грудного вигодовування, практики "індивідуальних" у відповідності до чинного законодавства та "сімейних" пологових залів, забезпеченням запасу медикаментів для надання невідкладної медичної допомоги (додаток 12).

Усі співробітники акушерського стаціонару, відповідно до їх посад і функціональних обов'язків, повинні володіти сучасними методиками щодо психологічної підтримки вагітних, роділь та породіль, гігієни та раціонального харчування породіллі, контрацепції (додаток 13), підтримки грудного вигодовування (додаток 14), забезпечення умов фізіологічної постнатальної адаптації новонароджених, надання первинної реанімації новонароджених.

2.11. Акушерська допомога вагітним (роділлям) з вкрай високим ступенем прогнозованого перинатального та акушерського ризику надається в акушерських стаціонарах III рівня. З метою підвищення якості надання такої допомоги робота зазначених закладів будується на принципах співробітництва з кафедрами акушерства і гінекології, неонатології, анестезіології вищих навчальних закладів відповідно до діючих нормативно-правових актів.

2.12. Новонароджена дитина одразу після народження показується лікарем-акушером-гінекологом або акушеркою матері та особам, які супроводжують роділлю в пологах.

2.13. Порядок допуску останніх до пологового відділення, а також порядок відвідувань породіль та новонароджених під час перебування їх у післяпологовому відділенні родичами або близькими особами встановлюється адміністрацією лікувально-профілактичного закладу. Основними умовами для цього мають бути бажання породіллі, відповідна підготовка зазначених осіб, відсутність у них інфекційних захворювань.

2.14. Вагітним з екстрагенітальною патологією, ускладненнями пологів та післяпологового періоду надаються конкретні рекомендації, поради щодо подальших лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, консультування відповідних фахівців, про що зазначається в обмінній карті (ф. 113/о).

2.15. Після народження дитини дії медичного персоналу направлені на зменшення ймовірності розвитку гіпотермії у новонародженого (дотримання принципу "теплового ланцюжка") та збереження психо-фізіологічної єдності матері і дитини (викладання дитини на живіт матері, контакт "шкіра до шкіри", раннє прикладання до грудей, спільне їх перебування). Організація спільного перебування матері та дитини здійснюється відповідно до наказу МОЗ України від 10.02.2003 N 59 "Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньо-лікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)".

2.16. Виписка матері та дитини з акушерського стаціонару за умови фізіологічного перебігу пологів, післяпологового періоду та періоду постнатальної адаптації здійснюється на 4-5 добу після пологів.

2.17. У разі виникнення ускладнень пологів та післяпологового періоду виписка породіллі здійснюється з відповідною відміткою в історії пологів та в обмінній карті щодо видачі листка непрацездатності працюючим жінкам та довідки - жінкам, не застрахованим у системі загальнодержавного обов'язкового медичного соціального страхування, відповідно до переліку показань ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду (додаток 15).

2.18. Інформація про новонародженого та породіллю в день виписки по телефону надається до дитячої поліклініки (за місцем проживання) та жіночої консультації (за місцем спостереження під час вагітності). Заповнена відповідним чином обмінна карта видається на руки породіллі.

2.19. Перше патронажне відвідування дитини вдома здійснюється дільничним лікарем-педіатром протягом перших 3-х діб після виписки з наступними патронажами дільничної медичної сестри.

2.20. Післяпологовий патронаж здійснюється дільничним лікарем-акушером-гінекологом у перші 7 діб після виписки породіллі з пологового будинку (відділення) з метою попередження або ранньої діагностики післяпологових ускладнень та захворювань новонароджених. Післяпологовий патронаж має на меті з'ясувати:

- стан самопочуття та скарги породіллі;

- стан молочних залоз і характер лактації;

- характер виділень з піхви;

- дотримання жінкою правил особистої гігієни в післяпологовому періоді;

- надання консультації з питань грудного вигодовування та планування сім'ї.

2.21. В організації стаціонарної акушерської та неонатологічної допомоги необхідно забезпечувати чітку наступність між акушерсько-гінекологічним стаціонаром та іншими службами.

Спеціалізована акушерська допомога - це вид медичної допомоги, що надається вагітним, роділлям та породіллям в акушерських стаціонарах (відділеннях) лікарями-акушерами-гінекологами, які мають відповідну підготовку, досвід і можуть забезпечити надання більш кваліфікованої консультативної та лікувально-діагностичної допомоги певним категоріям вагітних, роділь та породіль.

Спеціалізована акушерсько-гінекологічна допомога, її форми та обсяг можуть змінюватись у процесі розвитку системи охорони здоров'я шляхом визначення видів патології, які є провідними у структурі гінекологічної, а також материнської та перинатальної захворюваності й смертності.

Високоспеціалізована лікувально-профілактична допомога надається лікарем або групою лікарів, які мають відповідну підготовку в галузі складних для діагностики і лікування захворювань, у разі лікування хвороб, що потребують спеціальних методів діагностики та лікування, а також з метою встановлення діагнозу і проведення лікування захворювань, що рідко зустрічаються.

3.1. Спеціалізована планова акушерська допомога надається у лікувально-профілактичних закладах III рівня надання стаціонарної акушерської та неонатологічної допомоги із застосуванням високотехнологічної діагностичної апаратури, інструментарію, обладнання та використанням сучасних ефективних методик діагностики, лікування, рододопомоги.

3.2. Для забезпечення надання ефективної спеціалізованої акушерської та неонатологічної допомоги згідно з сучасними вимогами доцільно створювати перинатальні центри, до складу якого входять взаємодіючі блоки відділень (кабінетів):

консультативно-діагностичний, акушерсько-гінекологічний, неонатологічний, лабораторно-діагностичний, виїзна бригада невідкладної акушерсько-гінекологічної допомоги.

3.4. Спеціалізована акушерська допомога надається за наступними напрямами:

3.4.1. Невиношування вагітності:

- особливості контингенту новонароджених передбачає необхідність цілодобового чергування неонатолога, анестезіолога, цілодобового функціонування лабораторної служби, наявність спеціального обладнання (фетальні монітори, апарати для штучної вентиляції легень, електровідсмоктувачі, спеціальні кувези, інструментарій, медикаменти для проведення інфузійної терапії та парентерального харчування новонароджених).

3.4.2. Екстрагенітальна патологія у вагітних і породіль:

- для забезпечення надання своєчасної і кваліфікованої медичної допомоги жінкам із тяжкою соматичною патологією у межах одного лікувально-профілактичного закладу, акушерська та неонатологічна допомога надається у відділенні екстрагенітальної патології вагітних, яке створюється при багатопрофільних стаціонарах. До відділення екстрагенітальної патології входять блоки: патології вагітності, акушерський з організацією роботи у режимі обсерваційного та неонатологічний. Госпіталізація до відділення екстрагенітальної патології здійснюється згідно з переліком показань до госпіталізації у лікувально-профілактичні заклади III рівня надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги.

3.4.3. Інфекційні захворювання у вагітних, роділь, породіль:

- акушерська допомога вагітним, роділлям та породіллям з інфекційними захворюваннями надається в обсерваційних акушерських відділеннях, у структурі яких передбачається наявність боксів.

У містах з чисельністю населення 500 тис. і більше доцільне створення спеціалізованого акушерського інфекційного стаціонару.

3.4.3.1. Надання допомоги ВІЛ-інфікованим вагітним здійснюються згідно з наказом МОЗ України від 25.05.2000 р. N 120 "Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД".

3.4.3.2. Акушерська допомога хворим на туберкульоз надається в акушерських відділеннях протитуберкульозних лікарень та в обсерваційних відділеннях родопомічних закладів. Вагітні та роділлі з неактивними формами туберкульозу можуть бути госпіталізовані в обсерваційне відділення акушерського стаціонару, а роділлі з активною формою туберкульозу - в боксовані палати обсерваційного відділення або спеціалізованого акушерського відділення.

3.4.3.3. Медична допомога вагітним з інфекційними захворюваннями може надаватись у відповідних відділеннях інфекційних лікарень за умови відсутності ускладнень перебігу вагітності та забезпечення своєчасної консультативної акушерської допомоги.

3.5. Породіллям під час виписки надаються детальні рекомендації щодо подальшого лікування, диспансерного спостереження та проведення реабілітаційних заходів у відповідних спеціалістів, що фіксуються в обмінній карті.

3.6. Повноцінна спеціалізована акушерська допомога може бути реалізована за умови плідної співпраці акушерсько-гінекологічних закладів з іншими профільними службами. В наданні спеціалізованої акушерської допомоги по кожному напряму разом з акушерами-гінекологами співпрацюють профільні спеціалісти (кардіологи, ендокринологи, генетики, терапевти, фтизіатри, інфекціоністи та інші).

3.7. Науково-методичне керівництво діяльністю спеціалізованих акушерських закладів здійснюється ІПАГ АМН України, кафедрами акушерства і гінекології, неонатології, анестезіології вищих навчальних закладів.

4.1. Забезпечення жіночого населення стаціонарною гінекологічною допомогою здійснюється відповідно до рівнів надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги населенню (додаток 2) згідно з "Нормативами надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги" та "Примірним положенням про гінекологічне відділення", затвердженими цим наказом.

4.5. У приймальному відділенні хвора (вагітна) оглядається лікарем з відображенням результатів огляду в медичній карті стаціонарного хворого (ф. 003/о) з фіксацією часу огляду і встановленням діагнозу при госпіталізації. Первинний огляд хворої у разі планової госпіталізації здійснюється протягом не більше ніж 30 хвилин після її звернення до приймального відділення.

4.6. Протягом першої доби перебування в стаціонарі пацієнтка оглядається лікуючим лікарем, який встановлює попередній діагноз, у перші 3 дні - завідувачем відділення спільно з лікуючим лікарем із встановленням клінічного діагнозу, уточненням плану лікування, обсягу додаткового обстеження та консультацій профільних спеціалістів (у разі необхідності). У разі утруднень при встановленні клінічного діагнозу хвора має бути оглянута керівником клініки (у клінічному закладі) протягом перших 3-х діб з часу госпіталізації, а при необхідності - в перший день перебування у стаціонарі.

4.7. Стан пацієнтки контролюється лікуючим лікарем щоденно з письмовим відображенням у медичній карті стаціонарного хворого у вигляді щоденника. Зміни в плані обстеження та лікування фіксуються в медичній карті стаціонарного хворого, в листі призначень та листі одержання інформованої згоди на медичне втручання (додаток 1). У разі тяжкого стану хворої терміни огляду визначаються її станом із відповідним записом у медичній карті стаціонарного хворого результатів кожного огляду.

4.8. Тяжкий стан хворої потребує негайного скликання консиліуму лікарів. Для визначення тактики ведення тяжкої хворої заступником головного лікаря з лікувальної роботи за поданням завідувача відділенням призначається консиліум за участю лікарів-консультантів суміжних спеціальностей, лікарів відділення, керівника клініки та співробітників клінічного підрозділу (у клінічному закладі) - не менш 3-х осіб. Протокол і висновок консиліуму фіксується в медичній карті стаціонарного хворого, затверджується підписами всіх учасників консиліуму.

4.9. У разі виконання малих гінекологічних операцій пацієнтка в день операції оглядається лікуючим лікарем та лікарем-анестезіологом за умови необхідності проведення загального знеболювання з відображенням результатів огляду та рекомендованого методу знеболювання в медичній карті стаціонарного хворого. Малі операції виконуються лікуючим лікарем із записом протоколу операції в медичній карті стаціонарного хворого та реєстрацією в журналі (за типом ф. 69-о "Журнал запису амбулаторних операцій").

4.10. Лапароскопічні операції виконуються тільки за умови забезпечення інтраопераційної морфологічної експрес-діагностики, можливості видалення пухлини за допомогою спеціального контейнеру, при виявленні злоякісної пухлини жіночих статевих органів - проведення операції у повному обсязі за участю онкогінеколога.

4.11. У разі перебування хворої в стаціонарі більше 10 днів у медичній карті стаціонарного хворого записується етапний епікриз (додаток 8), де відображається динаміка стану пацієнтки, обсяг проведеного обстеження і лікування, обгрунтовується доцільність подальшого стаціонарного лікування.

4.12. Виписка хворої із стаціонару здійснюється лікуючим лікарем за погодженням із завідуючим відділення з оформленням виписки із медичної карти стаціонарного хворого (форма N 027/о) та документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність, які видаються на руки хворій під час виписки (додаток 8).

5.1. Спеціалізована гінекологічна медична допомога надається у лікувально-профілактичних закладах III рівня надання акушерсько-гінекологічної допомоги (у спеціалізованих відділеннях або центрах, а за відсутності таких - на спеціалізованих ліжках гінекологічних відділень із застосуванням сучасних лікувально-діагностичних технологій, апаратури, інструментарію та обладнання).

5.2. Спеціалізовану гінекологічну стаціонарну допомогу надають фахівці, які пройшли спеціальну підготовку визначеного напрямку в медичних закладах післядипломної освіти.

5.3. Спеціалізована гінекологічна допомога надається за напрямками:

- ендокринна гінекологія;

- гнійно-септична гінекологія;

- гінекологія дитячого та підліткового віку

Завдання та функції зазначених спеціалізованих відділень визначаються відповідними положеннями, затвердженими цим наказом.

5.4. Направлення хворої на госпіталізацію до спеціалізованого гінекологічного відділення здійснюється лікуючим лікарем або лікарями спеціалізованих кабінетів жіночих консультацій та центрів планування сім'ї за погодженням із завідуючим відділення. До направлення додається особиста карта амбулаторного хворого або виписка з амбулаторної карти з даними обстеження та попереднього лікування.

6.1. Надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги мешканкам сільської місцевості здійснюється у рамках єдиної державної системи, що має забезпечити потреби у такій допомозі всіх жінок, незалежно від місця проживання.

6.2. Стаціонарна акушерсько-гінекологічна допомога в сільській місцевості надається в центральних районних, районних лікарнях і передбачає чітку взаємодію та наступність з амбулаторною ланкою акушерсько-гінекологічної служби району.

6.3. Стаціонарна акушерська допомога вагітним I та II груп динамічного спостереження надається у пологових відділеннях районних, центральних районних лікарень, в яких відсутні відділення анестезіології та інтенсивної терапії, але забезпечено цілодобове чергування лікаря-анестезіолога (чергування на дому).

6.4. Стаціонарна акушерська допомога вагітним "високого" ризику виникнення ускладнень перинатального періоду надається в лікувально-профілактичних закладах II та III рівня відповідно до визначених показань (додаток 1).

6.5. Порядок скерування жінок на вищі рівні надання медичної допомоги визначено у наказі МОЗ України від 28.12.2003 р. N 503 "Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні". Підставою для такого скерування є також консультативний висновок фахівця/фахівців міських, обласних, республіканських лікувально-профілактичних закладів, ІПАГ АМН України.

6.6. Питання надання висококваліфікованої і спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги в ургентних ситуаціях мешканкам сільської місцевості вирішується спільно з головним спеціалістом з акушерства органів охорони здоров'я, фахівцями виїзних консультативних бригад екстреної медичної допомоги. Інформація про гінекологічних хворих, вагітних, роділь, породіль, що потребують такої допомоги, має своєчасно надходити до головного спеціаліста з акушерства і гінекології органів охорони здоров'я, який забезпечує належну координацію та організацію роботи бригади.

7.1. Неонатологічна допомога включає догляд за новонародженим у разі фізіологічного перебігу ранньої постнатальної адаптації та надання кваліфікованої медичної допомоги при її розладах та захворюваннях новонароджених.

7.2. Неонатологічна допомога в родопомічних закладах здійснюється за єдиними принципами відповідно до вимог галузевих нормативних документів лікарем неонатологом, а у разі його відсутності - лікарем-педіатром, лікарем-акушером-гінекологом пологового будинку (відділення), які пройшли підготовку з питань неонатології.

7.3. Догляд за новонародженим за умови фізіологічного перебігу періоду постнатальної адаптації здійснюється у післяпологових відділеннях спільного перебування матері та дитини.

7.4. Медична допомога новонародженим надається у відділеннях неонатального догляду та лікування новонароджених, у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених.

7.5. Забезпечення новонароджених неонатологічною допомогою здійснюється відповідно до Нормативів надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги, рівнів надання акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги населенню (додаток 2).

7.6. У випадках ведення пологів високого та вкрай високого перинатального та акушерського ризику з метою забезпечення надання своєчасної кваліфікованої неонатологічної допомоги, лікар-неонатолог залучається до проведення консиліуму, розробки плану та ведення пологів.

7.7. У процесі пологів лікар-неонатолог своєчасно отримує необхідну інформацію щодо ведення пологів та стану плода.

7.8. Після народження дитини лікар-неонатолог здійснює первинний огляд новонародженого, проводить оцінку його стану за шкалою Апгар, за відсутності протипоказань для раннього прикладання до грудей матері забезпечує початок ранньої постнатальної адаптації новонародженого відповідно до принципів ведення нормальних пологів.

7.9. Первинна реанімація новонародженого відповідно до вимог наказу МОЗ України від 06.05.2003 р. N 194 "Про затвердження галузевої програми "Первинна реанімація новонароджених" здійснюється лікарем-неонатологом, у разі його відсутності - лікарем-акушером-гінекологом, лікарем-анестезіологом або лікарем-педіатром. Організація і проведення консиліуму здійснюється на загальних засадах.

7.10. На підставі даних обмінної карти вагітної, перебігу пологів, факторів ризику неонатологом визначається попередній діагноз, режим догляду, обсяг обстеження та лікування, у разі необхідності - здійснення погодинного контролю життєво важливих функцій новонародженого.

7.11. За відсутності неонатолога первинний огляд новонародженого здійснює лікар акушер-гінеколог. При будь-яких проявах порушення ранньої постнатальної адаптації лікар акушер-гінеколог терміново викликає лікаря-неонатолога, забезпечивши до його приїзду надання необхідної медичної допомоги новонародженому (при необхідності - із залученням чергового анестезіолога).

7.12. Новонароджений, переведений до післяпологового відділення спільного перебування з матір'ю, оглядається в палаті лікарем-неонатологом протягом 2-х годин після переведення (при його відсутності - лікарем-акушером-гінекологом).

7.13. У відділенні (палатах) спільного перебування матері і дитини новонароджений може бути одягнутий в домашній одяг (вовняні розпашонку, шапочку, шкарпетки, повзунки). Туге сповивання дитини не рекомендується.

7.14. Мати новонародженого, який знаходиться на лікуванні у відділенні новонароджених, може за бажанням відвідувати його, бути інформованою щодо перебігу захворювання.

7.15. Новонародженим з порушенням ранньої постнатальної адаптації одразу ж після народження забезпечується погодинне спостереження лікаря-неонатолога з визначенням обсягу необхідних діагностичних, лікувальних та консультативних заходів.

7.16. У разі захворювання новонародженого він оглядається завідуючим неонатологічного відділення протягом перших 2-х днів життя.

7.17. Огляд новонароджених проводиться лікарем-неонатологом щоденно. Новонароджені, які знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, оглядаються в залежності від стану дитини. Всі огляди новонароджених записуються у вигляді щоденників до карти розвитку новонародженого (ф. 097/о).

7.18. Вакцинація новонароджених проводиться в палаті, де перебуває дитина за календарем щеплень, визначеним наказом МОЗ України від 31.10.2000 N 276 "Про проведення профілактичних щеплень в Україні".

7.19. Обстеження новонароджених на фенілкетонурію, гіпотиреоз, муковісцидоз здійснюється відповідно до галузевих нормативних документів, про що робиться відповідний запис в карті розвитку новонародженого та обмінній карті.

7.20. Переведення новонароджених у разі захворювання з акушерського стаціонару здійснюється згідно вимогами наказу МОЗ України від 10.02.2003 р. N 59 "Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарніних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)".

7.21. Новонароджені, які народились під час транспортування роділлі в пологовий стаціонар або протягом останньої доби вдома, госпіталізуються в обсерваційне відділення з дотриманням умов ізоляції в окремій палаті спільного перебування матері та дитини.

7.22. За умови пологів, які відбулися вдома більше, ніж одна доба, породіллю та новонародженого госпіталізують до боксованих палат обсерваційного відділення.

7.23. Обсяг лікувально-діагностичних заходів у відділеннях новонароджених акушерських стаціонарів повинен чітко відповідати їх рівню:

- на I-ому рівні необхідне обладнання і навички медичного персоналу для проведення первинної реанімації новонароджених та підтримання його життєво важливих функцій протягом 2-4 годин до приїзду виїзної неонатологічної бригади невідкладної допомоги й інтенсивного лікування;

- на II-ому рівні необхідне обладнання і навички медичного персоналу для проведення первинної реанімації новонароджених та підтримання його життєво важливих функцій протягом 24-48 годин;

- на III-ому рівні необхідне обладнання і навички медичного персоналу для проведення первинної реанімації новонароджених та підтримання його життєво важливих функцій протягом не менш 7-10 днів.

Перелік основних медикаментозних засобів, що застосовується для лікування новонароджених у відділенні новонароджених акушерських стаціонарів надається у додатку 16.

7.24. У разі перебування новонародженого в акушерському стаціонарі більше 7 діб оформляється етапний епікриз, в якому відображається динаміка стану новонародженого, обсяг і результати проведених обстежень і лікування, обгрунтовується доцільність його подальшого перебування в акушерському стаціонарі.

7.25. Виписка здорових новонароджених з акушерського стаціонару здійснюється на 3 добу життя. Питання про виписку новонароджених, які мали порушення або захворювання у періоді ранньої постнатальної адаптації, вирішується лікарем-неонатологом спільно із завідуючим неонатологічним відділенням.

7.26. Інформація про дату виписки новонародженого по телефону надається в дитячу поліклініку в день виписки.

7.27. Інформація про новонародженого (фактори перинатального ризику, стать дитини, антропометричні дані при народженні та при виписці, характер вигодовування, характер перебігу раннього неонатального періоду, виявлені захворювання, обсяг проведеного обстеження і лікування) фіксується в обмінній карті породіллі (ф. 113/о), яка видається матері на руки для надання дільничному лікарю-педіатру дитячої поліклініки або сімейному лікарю.

I рівень - районні, центральні районні та міські лікарні, в яких відсутні відділення анестезіології й інтенсивної терапії. Забезпечується цілодобове чергування анестезіолога (чергування вдома).

Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних з низьким ступенем акушерського та перинатального ризику розвитку ускладнень, надання медичної допомоги гінекологічним хворим. Водночас вони мають:

- налагоджену систему визначення пацієнток високого ризику розвитку ускладнень перинатального періоду і скерування їх до установи вищого рівня;

- можливості діагностувати та забезпечити підтримувальне лікування непередбачених проблем матері і плода, що виникли під час пологів;

- можливості розпочати операцію кесаревого розтину протягом 30 хв. після визначення необхідності її проведення;

- постійний запас препаратів крові, замінників крові та медикаментів для надання ургентної акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги;

- можливості надання анестезіологічної допомоги, а також проведення початкового (невідкладного) лабораторного обстеження цілодобово;

- можливості забезпечити надання медичної допомоги і догляд за здоровими доношеними новонародженими;

- можливості надати повну первинну реанімаційну допомогу, проводити кисневу терапію і стабілізувати життєві функції усіх немовлят, які народились в установі, до моменту їх переведення до ЛПЗ вищого рівня.

I група динамічного спостереження (вагітні "низького" акушерського та перинатального ризику).

II рівень - районні лікарні, центральні районні лікарні і акушерські відділення міських лікарень, міські пологові будинки, у яких є відділення анестезіології й інтенсивної терапії, а також черговий неонатолог цілодобово.

Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних низького і високого (за сукупністю факторів) ступеня акушерського та перинатального ризику, а також виконують усі функції установ I рівня, в тому числі надання кваліфікованої допомоги гінекологічним хворим, окрім спеціалізованої гінекологічної допомоги.

Лікувальні заклади II рівня повинні забезпечити надання медичної допомоги новонародженим масою тіла > 1800 г (термін гестації >= 34 тиж.), які мають захворювання без значних порушень життєвих функцій.

I і II група динамічного спостереження ( вагітні низького та високого ступеню акушерського та перинатального ризику).

III рівень - міські, обласні пологові будинки, перинатальні центри та центри репродуктивного здоров'я, які є клінічними базами кафедр акушерства і гінекології III-IV рівня акредитації, а також пологові відділення обласних лікарень, які мають у своєму складі відділення акушерської реанімації та інтенсивної терапії новонароджених; інститут ПАГ АМН України.

Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних вкрай високого та високого ступеня акушерського та перинатального ризику, з важкою екстрагенітальною патологією, надання спеціалізованої допомоги гінекологічним хворим, а також виконують всі функції установ I-II рівня.

Лікувальні заклади III рівня повинні забезпечити надання медичної допомоги новонародженим масою тіла <= 1800 г і терміном гестації <= 33 тиж. незалежно від наявної патології, а також усім новонародженим із важкими формами захворювань або будь-якими порушеннями життєвих функцій.

Професійна діяльність лікарів-акушерів-гінекологів пов'язана з вирішенням складних деонтологічних питань: оскільки ситуації, що виникають під час консультування або надання медичної допомоги жінкам у зв'язку із зачаттям, виношуванням, народженням, вигодовуванням дитини, виникненням захворювань жіночих статевих органів, стосуються інтимних сторін життя жінки та її оточуючих. Це вимагає від персоналу лікувально-профілактичних закладів акушерсько-гінекологічного профілю дотримуватись у своїй роботі певних деонтологічних та морально-етичних правил, норм поведінки.

Процес пологів є фізіологічним процесом, водночас дуже відповідальним періодом для жінок. Медичні працівники, що надають медичну допомогу під час вагітності та пологів, повинні пам'ятати про це і своїми діями створювати атмосферу спокою, довіри, впевненості у позитивному результаті пологів. Персоналом акушерського закладу вагітна жінка, роділля, породілля має сприйматись не як об'єкт проведення певних медичних маніпуляцій з метою її розродження, а, насамперед, як особистість і основний учасник у важливому моменті її життя - пологах.

На всіх етапах надання акушерської допомоги жінці забезпечується право на своєчасне отримання від медичних працівників інформації щодо стану її здоров'я та плода (новонародженого), всіх медичних втручань та обстежень, їх необхідності або доцільності, можливих наслідків відповідно до чинного законодавства. Така інформація надається лікарем, акушеркою або медичною сестрою у спокійній обстановці з урахуванням психологічного стану жінки (за її бажанням - конфіденційно). Після отримання інформації жінці пропонується дати згоду на проведення їй або її дитині необхідних медичних втручань.

З метою уникнення конфліктних ситуацій, ускладнень під час пологів та післяпологового періоду процес надання медичної допомоги вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим персоналом родопомічних закладів доцільно здійснювати на засадах взаєморозуміння з пацієнтами, поваги до них, залучення їх до прийняття рішень щодо тактики надання медичної допомоги. Нормальний психоемоційний стан вагітної, роділлі сприяє фізіологічному перебігу пологів та післяпологового періоду.

Під час пологів необхідно дотримуватись принципів конфіденційності: в пологовому залі забезпечується перебування однієї роділлі та її (за бажанням) членів родини, завданням яких є психологічна підтримка роділлі, та медичний персонал, що безпосередньо веде пологи. Жінці також забезпечується право обрати людину для психологічної підтримки в пологах та повагу медичного персоналу до її вибору.

2.1. За наявності показань до переривання вагітності лікарем-акушером-гінекологом проводиться консультування з питань надання вагітній інформації щодо обгрунтованості переривання, надання психологічної підтримки, обсягу медичних втручань та реабілітації у післяопераційному періоді.

2.2. Вагітність переривається за поінформованою згодою відповідно до чинного законодавства.

2.3. Інформацію про можливі негативні наслідки пролонгації вагітності недоцільно у таких випадках надавати у вигляді загрозливих стверджень, враховуючи психологічний стан вагітної та її родичів.

2.4. Жінкам, які за бажанням при наявності показань переривають вагітність, надається детальна інформація про можливі наслідки для стану її здоров'я.

1.1. Медичний персонал має усвідомлювати, що втрата дитини під час вагітності, пологів чи після народження є тяжким емоційним навантаженням для жінки та її родини. Від медичного персоналу вимагається у такому випадку дотримання коректної, психологічно підтримуючої поведінки (при можливості - участі психолога).

1.2. У випадку антенатальної загибелі плода, що сталась під час перебування вагітної (породіллі) в акушерському стаціонарі, повідомляють про це жінку одразу після встановлення остаточного діагнозу. Ця інформація надається лікуючим лікарем (лікарем, що веде пологи) або завідуючим відділенням з урахуванням психоемоційного стану жінки, з поясненням відомих на даний момент причин та подальшого медичного втручання.

1.3. Після закінчення пологів, ускладнених мертвонародженням, забезпечується право матері на візуальну інформацію щодо народження мертвої дитини (плода). У разі свідомого небажання жінки бачити мертву дитину (плід) або ситуації, загрозливої для стану здоров'я жінки, інформація щодо причин несприятливого результату пологів з показом мертвої дитини (плода) надається близьким родичам породіллі з відповідним записом в історії пологів.

1.4. З батьками дитини/жінкою або близькими обговорюють питання щодо поховання тіла дитини та інформують їх про порядок здійснення його лікувально-профілактичним закладом, передбачений нормативними документами. Отримання згоди на поховання тіла дитини лікувально-профілактичним закладом фіксується відповідним записом в історії пологів з особистим підписом породіллі у відповідності до наказу МОЗ України від 03.07.95 N 124 "Про вдосконалення ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті".

1.5. Батьків/жінку інформують про необхідність та визначений порядок проведення патолого-анатомічного дослідження тіла дитини відповідно до нормативно-правових актів для отримання поінформованої згоди на це.

1.6. Під час перебування жінки в акушерському стаціонарі керівником закладу (завідуючим відділення) у спокійній обстановці, в окремому приміщенні проводиться спільна бесіда з нею та її (за бажанням) чоловіком. Метою такого спілкування є роз'яснення причин смерті дитини, надання необхідних пояснень щодо дій медичних працівників, стану здоров'я породіллі, рекомендацій щодо подальшої реабілітації репродуктивної функції.

1.7. Реєстрація випадку мертвонародження (смерті дитини) та надання необхідних документів батькам здійснюється відповідно до чинного законодавства.

2.1. У випадках смерті жінки, пов'язаної з вагітністю, пологами або гінекологічним захворюванням, медичні спеціалісти забезпечують право близьких родичів бути інформованими щодо випадку смерті невідкладно.

2.2. Керівником закладу/завідувачем відділенням, де стався випадок, у присутності причетних до випадку медичних працівників, в окремому приміщенні та коректній формі проводиться бесіда з родичами померлої з метою надання їм вичерпної інформації щодо причин смерті та дій медичного персоналу, про що робиться запис в історії пологів (ф. 096/о), медичній карті стаціонарного хворого (ф. 003/о), медичній карті переривання вагітності ф. 003-1/о).

2.3. У випадку смерті жінки під час/після пологів і народження живої дитини надається членам сім'ї померлої інформація щодо вигодовування дитини.

3.1. У разі народження дитини з вродженою або спадковою патологією (мертвої чи живої), показують її матері та (за її бажанням) близьким родичам. При цьому доцільно дотримуватись рекомендацій, зазначених у п. 1.3. цього додатка.

3.2. При народженні хворої дитини сім'ї надається достовірна інформація про стан її здоров'я та рекомендації щодо подальшого лікування і нагляду.

3.3. За умови наявності наміру роділлі відмовитись від дитини, доцільно провести у коректній формі бесіду щодо подолання перешкод, що заважають забрати дитину із пологового стаціонару та надання інформації про можливі шляхи вирішення проблеми відповідно до чинного законодавства. Доцільно залучити до роботи з жінкою психолога. З метою запобігання відмови матері від новонародженого організація роботи акушерського стаціонару, вся діяльність його персоналу спрямовується на встановлення і підтримку контакту матері і новонародженого, запобігання випадків соціального сирітства.

3.4. Інформація про залишену (покинуту) дитину передається у територіальні органи освіти у порядку, визначеним чинним законодавством.

Направлення до лікувальних закладів III рівня надання акушерсько-гінекологічної допомоги здійснюється за направленням районного, міського, обласного акушера-гінеколога.

При направленні проводиться обстеження жінки у відповідності до Нормативів надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів. Результати обстеження додаються до направлення.

До 22 тижня вагітності спеціалізована допомога вагітним надається у профільних соматичних відділеннях або у гінекологічних відділеннях багатопрофільних лікарень, після 22 тижня - у відділеннях екстрагенітальної патології, перинатальних центрах, спеціалізованих акушерських відділеннях.

1. Хвороби системи кровообігу:

- серцева недостатність IIАст., або вище (незалежно від причини);

- вроджені та набуті вади серця;

- опероване серце; порушення серцевого ритму і провідності;

- гіпертонічна хвороба II-III ст.;

- хвороби міокарда (міокардити, кардіоміопатії та ін.);

- інфекційний ендокардит;

- хвороби вен з тромботичними ускладненнями;

- ревматизм, активна фаза.

2. Хвороби сечостатевої системи:

- гостра або хронічна ниркова недостатність (незалежно від причини);

- гострий або загострення хронічного пієлонефриту, лікування якого було неефективним у стаціонарі II рівня;

- гломерулонефрит;

- ушкодження (травми) органів сечостатевої системи під час вагітності;

- сечокам'яна хвороба, вади розвитку сечостатевої системи або інша патологія, що потребує консультативно-лікувальної допомоги уролога.

3. Ендокринні хвороби, розлади харчування та обміну речовин:

- цукровий діабет (передгестаційний або гестаційний, що потребує інсулінотерапії);

- хвороби надниркових залоз;

- захворювання щитоподібної залози з порушенням функції;

- нецукровий діабет.

4. Хвороби органів дихання:

- дихальна недостатність II ст. або вище (незалежно від причини);

- пневмонія (тяжкий перебіг);

- хронічний обструктивний бронхіт у фазі загострення;

- бронхоектатична хвороба;

- бронхіальна астма III-IV ст.;

- стан після операцій на легенях;

- первинна легенева гіпертензія.

5. Хвороби органів травлення:

- гостра або хронічна печінкова недостатність (незалежно від причини);

- портальна гіпертензія;

- цироз печінки;

- гостра жирова дистрофія печінки;

- хронічний активний гепатит неінфекційної етіології;

- хвороба Вільсона;

- холестаз вагітних;

- облітеруючий ендофлебіт печінки (синдром Бадда-Кіарі);

- спадкова гіпербілірубінемія;

- ускладнений калькульозний холецистит;

- післяхолецистектомічний синдром;

- хронічний панкреатит у фазі загострення;

- виразкова хвороба у фазі загострення;

- хвороби оперованого шлунка;

- неспецифічний виразковий коліт у фазі загострення;

- хвороба Крона;

- діафрагмальна кила;

- оперована кишкова непрохідність під час вагітності;

- оперована кишкова непрохідність під час вагітності.

6. Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини:

- анкілоз кульшових суглобів;

- артрити різної етіології;

- вроджений вивих кульшового суглоба (одно- та двобічний);

- переломи кісток тазу та хребта в анамнезі;

- сколіоз або кіфосколіоз III-IV ступеня;

- спондилоартроз анкілозуючий;

- хондродисплазії;

- хондропатії;

- системний червоний вовчак;

- системна склеродермія;

- ревматоїдний артрит;

- остеомієліт.

7. Хвороби нервової системи:

- епілепсія;

- міопатія

- міастенія;

- сірингомієлія;

- розсіяний склероз;

- стани після травм черепу або хребта.

- 8. Хвороби крові і кровотворних органів:

- анемія вагітних III-ст. тяжкості;

- гемолітична, апластична та інші види анемій;

- коагулопатії;

- лейкози;

- лімфогранульоматоз;

- ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура;

- тромбоцитопатії.

9. Інфекційні та паразитарні хвороби (госпіталізація до спеціалізованого акушерського відділення):

- вірусні гепатити;

- вірусні інфекції центральної нервової системи;

- хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини;

- активний туберкульоз легень, позалегеневий туберкульоз;

- ускладнення інфекційних та паразитарних хвороб.

10. Новоутворення:

- злоякісні новоутворення будь-якої локалізації (з попередньою консультацією онколога).

11. Недостатність фето-плацентарного комплексу:

I триместр вагітності (для дообстеження, вироблення тактики ведення вагітності):

- вагітні з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (звичне невиношування, викидень, що не відбувся, антенатальна загибель плода) за умови виявлення змін при УЗД:

- відставання розмірів плідного яйця від гестаційного терміну;

- наявність ділянок відшарування хоріону.

II триместр вагітності (для дообстеження, першого етапу лікування та вироблення плану ведення вагітної):

- вагітні з діагностованим синдромом затримки розвитку плода (за даними фетометрії вагітної та УЗД);

вагітні з екстрагенітальною та акушерською патологією, що мають клінічні ознаки фетоплацентарної недостатності (синдром затримки розвитку плода - симетрична та асиметрична форма, маловоддя, багатоводдя, хронічна гіпоксія плода).

III триместр вагітності (для корекції стану фетоплацентарного комплексу та розродження):

- вагітні з діагностованим синдромом затримки розвитку плода;

- вагітні з екстрагенітальною та акушерською патологією, що мають клінічні ознаки фетоплацентарної недостатності (синдром затримки розвитку плода, маловоддя, багатоводдя, хронічна гіпоксія плода).

12. Акушерсько-гінекологічна патологія:

- ABO - та Rh- імуноконфлікт;

- звичне невиношування вагітності;

- вагітні з оперованою маткою;

- вагітність на тлі пухлин чи придатків матки;

- гестози /всі види поєднаних гестозів, прееклампсія середнього та важкого ступенів тяжкості/;

- вагітні з аномаліями розвитку геніталій;

- вагітні після реконструктивно-пластичних операцій на промежині, шийці матки в анамнезі;

- вагітні зі злоякісними захворюваннями молочних залоз;

- вагітні із тяжкою дисплазією шийки матки;

- вагітність після застосування допоміжних репродуктивних технологій.

13. Гінекологічна патологія:

- запальні пухлини додатків матки в разі неефективного лікування в умовах ЦРЛ;

- хворі, що підлягають оперативному лікуванню, при наявності

в них екстрагенітальної патології;

- повторні оперативні втручання;

- хворі, оперативне лікування яких потребує участі профільних спеціалістів;

- проблеми дитячої гінекології;

- переривання вагітності за медичними чи соціальними показаннями у разі наявності екстрагенітальної патології;

- переривання вагітності у зв'язку з фізіологічною незрілістю організму;

- звичне невиношування вагітності.

Гінекологічна ендокринологія:

- розлади менструальної функції в разі неефективного лікування на I та II рівнях надання акушерсько-гінекологічної допомоги (у різні вікові періоди);

- передменструальний синдром;

- дисгормональні захворювання молочної залози, поєднані із гінекологічною патологією;

- синдром полікістозних яєчників, гірсутний синдром;

- ендокринне безпліддя та ендокринні форми невиношування вагітності;

- ендокринна патологія у вагітних (до 20 тижнів);

- для консервативного та оперативного лікування гормонозалежних пухлин та передпухлинних станів (склеро-, полікістоз, кісти яєчників, лейоміома матки, ендометріоз тощо);

- вегетативно-судинні порушення у жінок в пери- та постменопаузі;

- депресивні стани та інші психо-емоціональні розлади у жінок в пери- та постменопаузі;

- трофічні постменопаузальні розлади;

- рання менопауза (хірургічна, хіміо- та радіотерапевтична, передчасне виснаження яєчників та інше);

- екстрагенітальні захворювання, що вперше виникли в період пери- та постменопаузи і потребують залучення гінеколога-ендокринолога поряд із профільними спеціалістами.

З метою попередження ускладнень вагітності та пологів, зменшення рівня материнської та перинатальної смертності всім гінекологічним хворим, вагітним, роділлям, породіллям та новонародженим має бути забезпечене надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги шляхом:

- сприяння та полегшення доступу всіх жінок до системи медичного обслуговування, забезпечення надання послуг якомога ближче до місця їхнього проживання;

- забезпечення безперервності та наступності допомоги шляхом надання високоякісних інтегрованих послуг у сфері репродуктивного здоров'я;

- здійснення профілактичних заходів з метою поліпшення загального та репродуктивного здоров'я жінок (імунізації проти правця, добавок заліза, фолієвої кислоти та інше), виявлення і лікування існуючих патологічних станів і захворювань, які мають негативний вплив на стан репродуктивного здоров'я жінок;

- забезпечення належної кваліфікації персоналу пологових будинків та акушерсько-гінекологічних відділень, який повинен ефективно проводити пологи, своєчасно виявляти ускладнення та скеровувати жінок на відповідні рівні надання допомоги, вживати необхідних заходів для стабілізації стану жінки, яка має ускладнення, з наступним переведенням її на вищий рівень надання допомоги;

- забезпечення функціонування система зв'язку та транспорту між всіма рівнями системи охорони здоров'я для здійснення відповідних скерувань та надання акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги.

За існуючої системи організації акушерсько-гінекологічної служби в Україні, враховуючи високий рівень екстрагенітальної патології та смертності матерів та новонароджених, необхідно проводити оцінку факторів перинатального та материнського ризику за шкалою A.Coopland, яка базується на даних доказової медицини. Особливо важливе значення для прогнозування перинатальних ускладнень мають інтранатальні фактори.

За визначенням ВООЗ, нормальні пологи - це пологи із спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, у головному передлежанні плода потиличного виду, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень такі пологи вважаються неускладненими.

Ведення нормальних пологів передбачає активне спостереження за перебігом пологів, мінімальний обсяг акушерських втручань та медичних процедур і маніпуляцій, що проводяться за показаннями, і включають: застосування спазмолітичних та знеболюючих засобів, надання акушерської допомоги у разі народження плода в потиличному передлежанні, розтин промежини за показаннями, катетеризація сечового міхура після народження дитини (за показаннями), відділення новонародженого від матері (клемування та перетин пуповини); первинний туалет новонародженого, раннє прикладання новонародженого до грудей, масаж матки через черевну стінку після народження посліду, огляд родових шляхів після пологів у дзеркалах, ушивання розривів піхви або розтину промежини; спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров'яних виділень протягом 2-х годин після пологів у пологовому залі і огляд лікарем у наступні 2 години у післяпологовій палаті.

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується.

Принципи ведення нормальних пологів:

- оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги;

- визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою;

- контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;

- знеболювання пологів за показаннями;

- оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері.

Контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми не передбачає додаткових записів у історії пологів у вигляді текстових щоденників. Запис щоденників проводиться у разі виникнення ускладнень перебігу пологів.

Спостереження за станом роділлі у I періоді пологів включає процедури, які заносяться до партограми:

- частота серцебиття плода - кожні 15 хвилин;

- вимірювання температури тіла - кожні 4 години;

- визначення параметрів пульсу - кожні 2 години;

- вимірювання артеріального тиску - кожні 2 години;

- визначення кількості сечі - кожні 4 години. Визначення рівня білка та ацетону за показаннями;

- періодичне визначення характеру дихання.

Роділлі можна дозволити прийом невеликої кількості їжі та рідини протягом пологів (зважаючи на тривалість пологів). З метою зниження кислотності шлункового вмісту рекомендується призначення антацидних препаратів та молоко.

У першому періоді пологів, у разі положення роділлі на спині може виникнути аорто-кавальна компресія і зменшення кровообігу у матці, що впливає на загальний стан жінки (запаморочення, нудота та ін.) і плода. Положення на спині також зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Вертикальне положення роділлі та "лежачи на боку", сприяє підсиленню скорочувальної активності матки. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість перейм, зменшує кількість випадків із застосуванням родостимуляцій та порушень серцевої діяльності плода.

У першому періоді пологів, крім загального стану роділлі, обов'язковим є визначення ефективності пологової діяльності: частоти, тривалості та інтенсивності перейм, динаміки розкриття шийки матки та просування голівки плода по родовому каналу за даними як зовнішнього, так і внутрішнього акушерського обстеження.

Кількість внутрішніх акушерських досліджень повинно бути оптимально обмеженою: в періоді розкриття шийки матки - кожні 4 години відповідно до ведення партограми. У разі фізіологічного перебігу пологів перше внутрішнє акушерське дослідження проводиться при госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар і встановлення початку пологів, друге - у разі вилиття навколоплідних вод для визначення ефективності пологової діяльності. Показаннями для додаткового піхвового обстеження є відхилення у перебігу пологів з боку роділлі та плода (кровотеча, аномалії пологової діяльності, маніфестація гестозу, гіпоксія плода та інші).

Для визначення фізіологічності перебігу пологів, динаміки розкриття шийки матки слід виділяти фази 1-го періоду пологів за Е.A.Fridmann (1992): латентну, активну та фазу затримки. Тривалість латентної фази у роділь не повинна перевищувати 8 годин, а темп розкриття шийки матки у цій фазі в середньому становить 0,3 см/год. За цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття на 3-4 см. Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів повинен становити не менше 1,0 см/год. Фаза затримки пологової діяльності характеризується ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години перед початком періоду потуг (II період пологів). Тривалість пологів у середньому не перевищує 12 годин для повторних пологів та 16 годин для перших пологів.

При фізіологічному перебігу пологів достатньо періодичного контролю за станом серцевої діяльності плода кожні 15 хвилин у I періоді та кожні 5 хвилин у II періоді пологів і занесення цих показників до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода необхідно використовувати дворазову аускультацію (до і після перейм або потуг).

Факторами, що викликають біль під час перейм є: розкриття шийки матки, компресія нервових закінчень, натягування маткових зв'язок. Існуючі методи знеболювання пологів розділяють на немедикаментозні та медикаментозні.

Важливим фактором зменшення болю є психологічна підтримка вагітної до і під час пологів чоловіком, родичами, а також медичним персоналом. Серед немедикаментозних методів, що зменшують больові стимули, є активна поведінка роділлі під час першого періоду пологів. Застосовуються музика та ароматерапія ефірними маслами, а також використання інших неінвазивних, нефармакологічних методів зняття болю (душ, ванна, масаж). Застосування цих методик викликає подразнення аферентних периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростанням рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами.

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовують неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональну анестезію. За фізіологічних пологів з цією метою застосовуються системні анальгетики - опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см), похідні фенотіозину та анальгетики інших груп.

Ведення II періоду пологів вимагає вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі - кожні 10 хвилин, контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин та за просуванням голівки плода по родовому каналу. Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплодових вод, в асептичних умовах проводять амніотомію. Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої, за головного передлежання, є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спінальної травми плода. Епізіо- або перінеотомія проводиться лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболення.

У II періоді пологів забезпечується поінформоване право жінки вибрати положення, яке є зручним як для неї, так і для медичного персоналу.

У III періоді пологів з метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину. Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. Використання міхура з льодом на низ живота недоцільне. За відсутності ознак відділення плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду. Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.

За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, чисті навколоплідні води, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м'язовий тонус), дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється клемування пуповини через одну хвилину і перетин пуповини. При необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка, шкарпетки. Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюють спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина укладається на груди матері і накривається разом з матір'ю ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до шкіри" проводиться до реалізації смоктального рефлексу, але не менш, як 30 хвилин. Після цього проводиться обробка пуповини, дитина вільно пеленається і знаходиться спільно з матір'ю до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься.

Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1-ій і 5-ій хвилинах, а також забезпечують підтримування температури тіла дитини.

Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого.

Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом 1-ї години життя проводять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрацеклінової мазі відповідно до інструкції застосування.

У разі виникнення відхилень у стані новонародженого, діяти необхідно відповідно до наказу МОЗ України від 10.02.03 N 59 "Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)".

Ранній післяпологовий період передбачає нагляд за загальним станом породіллі, скороченням матки та характером виділень із пологових шляхів протягом 2 годин у пологовій залі та протягом 2 годин у післяпологовій палаті кожні 15 хвилин.

Вимірювання температури тіла у породіллі здійснюється з урахуванням особливостей післяпологового періоду: під час вимірювання температури тіла жінка знаходиться у положенні на боку, термометр ставиться у пахвову ямку протилежної сторони.

Операція кесарів розтин здійснюється за визначеними показаннями. Необгрунтоване підвищення частоти проведення кесаревого розтину призводить до збільшення кількості післяпологових ускладнень та порушення адаптаційних можливостей новонародженого. Статистичні дані свідчать про відсутність тенденції до поліпшення показників здоров'я матерів і дітей при перевищенні частоти кесаревого розтину більше 7%. Оптимальним показником частоти кесаревого розтину в цілому для регіонів слід вважати 10%.

З метою попередження випадків материнської і перинатальної захворюваності та смертності, пов'язаних з операцією кесаревого розтину, необхідно суворо дотримуватись переліку показань.

Показання з боку матері:

1. Анатомічно вузький таз III й IV ступенів звуження (с. vera < 7 см) і форми вузького тазу, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток та ін.).

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та відсутність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або почався.

7. Два і більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину.

10. Рубцеві деформації шийки матки і піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини.

14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.

15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості термінового розродження через природні пологові шляхи.

19. Травматичні пошкодження тазу і хребта.

20. Екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста: артеріальна гіпертензія III ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила; гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання).

21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами.

22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією.

23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок.

Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода, підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

2. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.

3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод.

5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

6. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).

7. Вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безпліддя.

8. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.

9. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.

10. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.

Протипоказаннями до розродження шляхом операції інтраперитонеального кесаревого розтину є екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість безводного періоду більше 12 годин, внутрішньоутробна загибель плода, крім з причини передчасного відшарування плаценти або повного передлежання плаценти.

В історії пологів здійснюється запис консиліуму лікарів-акушерів-гінекологів про необхідність її проведення з обгрунтуванням показань та умов виконання.

З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно:

1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді використовувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної порожнини або удаватися екстраперитоніального кесаревого розтину.

2. Залучати до виконання екстраперитоніального кесаревого розтину лише висококваліфікованого лікаря-акушера-гінеколога, який володіє технікою цієї операції.

3. У разі термінового розродження в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плода і відсутності умов для розродження per vias naturalis виконувати операцію Порро.

4. Планову операцію кесаревого розтину здійснювати з початком пологової діяльності чи зі злиттям навколоплідних вод після проведення повного клінічного обстеження з оцінкою стану вагітної і плода та санації пологових шляхів.

5. У разі проведення планової операції кесаревого розтину проводити допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою стану вагітної і плода, санацію пологових шляхів.

6. Операцію повторного кесаревого розтину виконувати переважно у плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації.

7. Під час планової операції кесаревого розтину з метою зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, сифілісу і сироваткового гепатиту доцільно застосовувати аутогемотрансфузію.

8. При зашиванні рани на матці доцільно використовувати дексон, вікрил, ПДС.

9. При вирішенні питання щодо проведення операції кесаревого розтину при глибоко недоношеній вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності достовірних даних щодо життєздатності плода.

10. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань.

11. У жінок групи високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі.

12. У жінок групи високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язково проводити їх профілактику (гепарин, фраксипарин, клексан з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми).

13. Дотримуватись активного ведення післяопераційного періоду.

14. Дотримуватись норм санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму згідно з вимогами чинних нормативних актів.

15. Стерилізація під час операції кесаревого розтину проводиться відповідно до наказу МОЗ України від 6.07.94 N 121 "Про застосування методів стерилізації громадян".

16. При проведенні повторної операції кесаревого розтину застосовувати обов'язкове введення сечового катетеру на час оперативного втручання. Не слід видаляти сечовий катетер раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках розриву матки, затяжних пологів, клінічно вузького тазу, значного набряку промежини, післяпологового сепсису з тазовим перитонітом. У випадках пошкодження сечового міхура - слід залишити катетер на 7 діб.

17. Для зниження ризику травматизму при передачі інструментів слід дотримуватись методики "нейтрального поля" ("безпечних зон"), використовуючи лотки.

18. Антибіотики з профілактичною метою слід вводити після перетинання пуповини.

19. При застосуванні тривалої інфузійної терапії (понад 48 годин) у зв'язку з високим ризиком розвитку порушень електролітного балансу необхідно контролювати рівень електролітів кожні 48 годин.

За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плода, звуження тазу, показань до розродження шляхом кесаревого розтину при даній вагітності та інтервалі між вагітностями 2-5 років, перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з оцінкою в динаміці під час вагітності і під час пологів стану післяопераційного рубця.

Операція накладання акушерських щипців застосовується за наявності умов для її виконання у разі виникнення ускладнень, які вимагають негайного закінчення пологів.

Показання з боку матері:

1. Тяжкі форми пізніх гестозів (прееклампсія, еклампсія в пологах).

2. Екстрагенітальна патологія, яка потребує виключення (укорочення) потуг.

3. Ендометрит у пологах.

4. Первинна чи вторинна слабкість родової діяльності.

5. Гострі інфекційні захворювання матері (пневмонія, гепатит, вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів).

6. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, якщо є умови для закінчення пологів через природні пологові шляхи (голівка плода у порожнині чи у площині виходу з тазу ).

Протипоказання для застосування акушерських щипців:

1. Мертвий плід.

2. Гідроцефалія плода.

3. Розгинальні вставлення (лобне, лицеве).

4. Неповне розкриття шийки матки.

5. Наявність цілого плідного міхура.

6. Невизначене положення передлеглої голівки та її високе стояння.

Операція накладання акушерських щипців проводиться з обов'язковим застосуванням знеболення (інгаляційний або внутрішньовенний наркоз), що необхідно також для розслаблення м'яких тканин.

До сучасних методів оперативного розродження належить операція витягання голівки плода за допомогою вакуум-екстрактора. Сучасні матеріали та технології виготовлення та конструкції апаратів, що розміщується на голівці і фіксується за допомогою від'ємного тиску, створюють умови для застосування у сучасному акушерстві за умови наявності відповідних показань.

Основні показання для операції вакуум-екстракції плода:

1. Первинна та вторинна слабкість родової діяльності.

2. Ендометрит у пологах.

3. Пізні гестози легкого та середнього ступеня.

4. Гіпоксичний стан плода (за умови відсутності умов здійснення кесаревого розтину.

5. За наявності у роділлі екстрагенітальної патології, що вимагає виключення (скорочення) потуг.

Протипоказання для операції вакуум-екстракції плода:

1. Розгинальні вставлення голівки.

2. Невідповідність розмірів тазу та голівки плода.

3. Захворювання роділлі та ускладнення вагітності, що потребують виключення потуг.

Знеболення показане у випадку неспокійного поводження жінки.

Етапний (послідовний) епікриз обов'язково записується у карті стаціонарного хворого або історії пологів після 10 днів перебування пацієнтки у стаціонарі. Це коротко викладені результати обстеження та лікування, а також обгрунтування подальшого перебування у стаціонарі. Етапний епікриз також записується у разі зміни лікуючого лікаря.

Етапний епікриз повинен відображати:

- зміни в загальному стані хворого (суб'єктивні, об'єктивні та за даними обстеження);

- зміни в діагнозі, якщо вони мале місце;

- додаткові прояви захворювання, ускладнення, що виникли за час перебування у стаціонарі та обстеження з метою їх виявлення;

- доцільність подальшого лікування в стаціонарі;

- план подальшого обстеження та лікування.

Резюме пологів - це стислий висновок лікаря щодо перебігу пологів, в якому відмічається точний час пологів, порядковий номер пологів, строки (передчасні, строкові, запізнілі), перебіг (фізіологічні або патологічні).

Біомеханізм пологів з урахуванням положення, виду, позиції та передлеглої частини плода. Необхідно відмітити загальну тривалість та тривалість пологів за періодами.

Якщо мали місце відхилення від фізіологічного перебігу вагітності і пологів, необхідно вказати патологічні відхилення. Викласти динаміку пологової діяльності, тривалість безводного періоду, перебіг пологів; стать плода, масо-ростові показники, стан при народжені за шкалою Апгар; об'єм крововтрати.

Необхідно зазначити показання чи протипоказання до спільного перебування матері і дитини. Якщо мали місце оперативні втручання, докладно викласти показання, умови, знеболювання, характер операції та її особливості.

Виписний епікриз - заключна частина карти стаціонарного хворого або історії пологів. Це стислий висновок лікаря про перебіг хвороби, результати обстеження та лікування, визначення стану хворого на час виписки із стаціонару, прогноз захворювання, поради щодо подальших лікувально-реабілітаційних заходів.

В епікризі стисло викладається паспортна частина, скарги хворої, історія хвороби, (факти, що мають відношення до хвороби), клінічні прояви хвороби; основні дані лабораторної та інструментальної діагностики, результати консультації профільних спеціалістів.

Потім записується клінічний діагноз та проведене у стаціонарі лікування (добові та разові дози препаратів), результати та ефективність лікування. Наслідки захворювання: повне одужання, незначне погіршення, стан без змін, погіршення стану хворої, хронічний перебіг чи загострення процесу, смерть.

Необхідно зазначити спроможність пацієнтки виконувати професійні обов'язки: працездатна, обмежено працездатна, показання для переводу на легкі умови праці чи інвалідність.

Партограма (вкладиш до історії пологів (ф. 096/о)) - це графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода, призначена для занесення інформації про результати спостереження під час пологів за станом матері, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дозволяє чітко розрізняти нормальний перебіг пологів від патологічного та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання.

Партограма складається з трьох основних компонентів, які відображають 7 таблиць:

I - стан плода - частота серцевих скорочень, стан плодового міхура та навколоплідних вод, конфігурацію голівки (табл. 1, 2).

II - перебіг пологів - темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину (табл. 3, 4, 5).

III - стан жінки - пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об'єм, білок, ацетон), ліки, що вводяться під час пологів (табл. 6, 7).

Заповнення партограми починається за умови упевненості у відсутності ускладнень вагітності, які вимагали б термінових дій.

Паспортна частина містить інформацію про прізвище, ім'я, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, N історії пологів.

Частота серцевих скорочень

Таблиця 1 служить для запису частоти серцевих скорочень плода, які у I періоді пологів підраховуються і заносяться до партограми кожні 15 хвилин, а у II періоді вислуховуються кожні 5 хвилин після потуги і заносяться до партограми кожні 15 хвилин. Кожен квадрат у таблиці представляє собою проміжок часу в 15 хв. Частоту серцевих скорочень плода потрібно реєструвати впродовж 1 хв. (до і після перейм або потуг), жінка при цьому лежить на боці.

Навколоплідні води та конфігурація голівки плода

Таблиця 2 відображає:

а) цілісність плідного міхура (Ц - цілий плодовий міхур) і стан навколоплідних вод при розриві плодових оболонок (П - навколоплідні води прозорі, М - меконіальне забарвлення вод; К - води, забарвлені кров'ю), що визначається при кожному внутрішньому акушерському дослідженні;

б) ступінь конфігурації голівки плода (I ст. - кістки черепа роз'єднані сполучною тканиною, шви легко прощупуються, II ст. - кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються, III ст. - кістки находять одна на другу, не розділяються, виражена конфігурацію голівки). На партограмі I ст. конфігурації позначається позначкою (-), II ст. - (+), III ст. - (++).

Розкриття шийки матки та опускання голівки плода

Таблиця 3 відображає:

а) динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані визначаються під час кожного внутрішнього акушерського дослідження, що здійснюється при поступленні у пологове відділення, після злиття навколоплідних вод або кожні 4 години протягом пологів. Результати відмічаються на партограмі позначкою (Х) у клітинці відповідно ступеню розкриття і часу обстеження. З лівого боку графіка біля квадратів проставлені числа від 0 до 10: кожен квадрат представляє 1 см розкриття. Знизу графіка є числа 0-24: кожен квадрат - 1 год.

У I-му періоді пологів виділяють латентну, активну фази та фазу затримки. Тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. За цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см. Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів становить не менше 1,0 см/год. Фаза затримки характеризується ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години наприкінці I періоду.

Лінія тривоги (1) - починається у тій точці, що відповідає розкриттю 3 см і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки з темпом розкриття 1 см/год.

Лінія дії (2) - проходить паралельно лінії 1, відступивши на 4 години вправо від лінії тривоги.

За умови нормального перебігу пологів, графічне зображення розкриття шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якщо це відбувається, то вважається, що необхідно провести критичну оцінку причини затримки та прийняти рішення щодо відповідного лікування такого стану.

Коли жінка поступає в активній фазі I періоду пологів, ступінь розкриття шийки матки наноситься на лінію тривоги. За умови задовільного перебігу пологів відображення процесу розкриття буде на лінії тривоги або зліва від неї.

У випадках, коли тривалість пологів у латентній фазі менше 8 годин, відображення процесу пологів слід одразу перенести пунктирною лінією з області латентної фази в область активної фази на лінію тривоги.

б) - опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода до площини входу у малий таз зовнішнім акушерським дослідженням (мал. 1) використовується метод пальпації голівки плода над симфізом і ширина пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставлення голівки плода до малого тазу - (позначається знаком - о). Наприклад, 5/5 - ширина 5 пальців акушера визначає голівку плода над симфізом - голівка плода знаходиться над входом до малого тазу, 4/5 - ширина 4 пальців акушера, голівка притиснута до входу у малий таз, 3/5 - ширина 3 пальців акушера, голівка малим сегментом у вході до м/тазу, 2/5 - ширина 2 пальців акушера, голівка великим сегментом у вході до м/тазу, 1/5 - ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу, 0/5 - на тазовому дні. Цей метод є більш надійним за внутрішнє дослідження у разі формування великого набряку передлежачої частини голівки плода. Відношення нижнього полюсу голівки плода до lin. Interspinalis визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослідження.

Мал. 1

Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає 1 переймі. Спостереження за переймами проводяться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Частота перейм підраховується за 10 хвилин спостереження у секундах. Тривалість перейм визначається від моменту, коли перейма відчувається у черевній порожнині до моменту, коли вона проходить, виміряється в секундах; відповідно до цього заштриховується необхідна кількість квадратів ( зразок заштриховки квадратів).

Для того, щоб почати заповнення партограми, слід пересвідчитись, що у жінки спостерігається достатня кількість перейм. В латентній фазі - 1 чи більше перейм протягом 10 хв., кожна з яких триває 20 сек. або довше. В активній фазі - 2 чи більше - за 10 хв. тривалістю 20 сек. або довше.

Таблиця 5 заповнюється у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні 30 хвилин записується кількість крапель окситоцину за хвилину. Записується доза та спосіб введення утеротонічного засобу.

III - Стан жінки

Таблиця 6 заповнюється у разі застосування інших медикаментів.

Таблиця 7 відображає АТ (визначається кожні 2 години), частоту пульсу (відмічається кожні 2 години позначкою .), температуру тіла (відмічається кожні 4 години), об'єм виділеної сечі (кожні 4 години), білок, ацетон сечі (за показаннями).

Оцінка та діагноз:

9-12 балів - задовільний стан плода;

7-8 балів - сумнівний тест (повторити через 2-3 дні після лікування);

6 балів і нижче - патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження

Підпис лікаря: ___________________

1. Ареактивний нестресовий тест плода (НСТ) у разі запису КТГ.

2. Синдром затримки розвитку плода.

3. Хронічна фето-плацентарна недостатність.

4. Високий та вкрай високий ступінь ризику у вагітної за наявної акушерської та екстрагенітальної патології за шкалою А.Coopland.

1. Післяпологове консультування проводиться у післяпологовому відділенні акушеркою, лікарем-акушером-гінекологом, лікарем-неонатологом.

2. Мета післяпологового консультування - ознайомити породіллю та її близьких із змінами в організмі жінки, що відбуваються у післяпологовому періоді; надати інформацію з питань гігієни у післяпологовому періоді, сучасних методів попередження несвоєчасної та небажаної вагітності, в т.ч. контрацепції, раціонального харчування, переваг грудного вигодовування новонародженого та догляду за новонародженим.

3. Під час чергових лікарських оглядів у післяпологовому відділенні особлива увага приділяється основним показникам стану породіллі: температурі тіла (дотримання правил вимірювання температури породіллі у післяпологовому періоді); артеріальному тиску; рівню глюкози в крові (якщо були якісь зміни під час вагітності); характеру виділень зі статевих шляхів; розмірам матки (темп інволюції); стану швів після ушивання розривів, епізіотомії, перинеотомії; стану молочних залоз та психологічного стану.

4. Під час виписки з акушерського стаціонару породілля інформується щодо особливостей фізіологічного перебігу пізнього післяпологового періоду (характер лохій, значимість випорожнення кишечника, набряк та болючість молочних залоз, можливу депресивність). Породілля також інформується про можливі методи корекції стану. У разі тривалості симптомів, більше 2-х тижнів, особливо з появою безсоння, зниження апетиту, почуття безпорадності і безнадійності, варто звернутись за медичною допомогою.

5. Породілля також інформується щодо можливості виникнення симптомів захворювання або ускладнень післяпологового періоду: підвищення температури тіла, що може бути пов'язано з початком післяпологових інфекційних ускладнень, проблемами лактації та запальними захворюваннями молочних залоз, респіраторними захворюваннями; посилення больового відчуття внизу живота, кров'яні виділення за 7-10 днів після пологів, почервоніння післяопераційного рубця. В такому випадку велике значення має своєчасність звернення породіллі за медичною допомогою.

6. За умови відсутності ускладнень післяпологового періоду статеві стосунки можливі через 6-8 тижнів після пологів. Дефіцит естрогенів, що має місце у післяпологовому періоді, спричинює сухість піхви, тому доцільно використовувати під час статевих стосунків зволожуючий гель чи вазелін, бажано порадившись із дільничним лікарем жіночої консультації. Консультування з цих питань доцільно проводити (за бажанням породіллі) разом із чоловіком.

7. Загальні аспекти контрацепції після пологів. У тих жінок, хто не годує грудним молоком, менструація зазвичай починаються через 4-8 тижнів. У тих породіль, які годують дитину грудним молоком, - через 3-4 місяці після пологів. Проте мають місце коливання цих періодів від 6 тижнів до 18 місяців. Лактаційна аменорея під час грудного вигодовування розглядається як природній контрацептивний метод у післяпологовому періоді з 98% ефективності за умови дотримання відповідних умов, а саме: дитина вигодовується виключно грудним молоком, інтервали між годуваннями не перевищують більше 3-4 години, включаючи нічне годування, наявність аменореї, вік дитини менше 6 місяців.

Окрім лактаційної аменореї, найбільш рекомендованими із засобів контрацепції після пологів є презервативи, сперміцидні мазі та креми. Не рекомендується використання гормональних комбінованих контрацептивів відразу після пологів через ризик гіперкоагуляції, який характерний для післяпологового періоду та можливість попадання гормонів у грудне молоко.

Кваліфіковане призначення засобів контрацепції та застосування їх згідно з сучасними вимогами потребує їх індивідуального підбору для кожної особи на основі: надання повної інформації щодо методів контрацепції, бажання жінки або подружньої пари користуватись тим або іншим методом, стану здоров'я та віку партнерів. При виписці із акушерського стаціонару в епікризі та обмінній карті зазначається конкретний для кожної породіллі метод контрацепції.

Породіллі забезпечується надання інформації щодо лікувально-профілактичних закладів у регіоні, де можна отримати індивідуальне консультування з питань планування сім'ї.

8. Інформування породіллі щодо харчування в період грудного вигодовування проводиться із зазначенням раціональності харчування з урахуванням того, що для повноцінної лактації необхідно додатково близько 500 калорій на добу. Харчування після пологів повинно бути збалансованим з достатньою кількістю білків, жирів та вуглеводів. Необхідно уникати продуктів, які можуть викликати у дитини прояви диспепсії та діатезу (цибуля, часник, капуста, шоколад, банани, цитрусові та ін.) Доцільність у прийомі вітамінів; виключення паління та прийому алкоголю, а також медикаментозні засоби без порад лікаря, обмеження вживання кофеїну. Харчові продукти бажано використовувати хорошої якості з дотриманням терміну зберігання з огляду на значний ризик виникнення порушень або захворювань ще незформованих органів травлення малюка.

9. Породіллі надається інформація щодо переваги та правил "10 кроків" грудного вигодовування.

Серед такої мотивації слід виділити, що:

- материнське молоко містить близько 100 речовин необхідних дитині, яких немає у коров'ячому молоці і не можуть бути повністю синтезовані у штучних формулах харчування;

- материнське молоко краще перетравлюється дитиною;

- годування материнським молоком попереджає розвиток багатьох захворювань. Практично в жодної дитини немає алергії на материнське молоко;

- материнське молоко не викликає запору у дітей, підвищує імунітет, ссання допомагає нормальному розвитку зубів, піднебіння і щелеп;

- годування грудьми допомагає встановити тісний та сильний психологічний зв'язок з дитиною, воно підсилює скорочення матки і її інволюцію;

- доведено науковцями, що грудне вигодовування зменшує ризик розвитку раку молочної залози.

Післяабортне консультування

Післяабортне консультування проводиться лікарем акушером-гінекологом, який здійснював аборт.

Мета: інформування жінки про можливі ускладнення післяабортного періоду і методи їх профілактики, з питань гігієни статевих відносин, сучасних методів контрацепції, здорового способу життя, запобігання інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Велике значення має своєчасність застосування методів контрацепції у попередженні небажаної вагітності. Індивідуальний підбір контрацептиву здійснюється підготовленим спеціалістом з питань планування сім'ї відповідно до сучасних методів та принципів застосування.

Види вигодовування новонароджених в акушерських стаціонарах:

I. Грудне:

- виключно грудне вигодовування;

- годування материнським зцідженим молоком через зонд;

- годування материнським зцідженим молоком з чашечки, з шприца, піпетки;

II. Штучне - годування молочними сумішами (за медичними та соціальними показаннями) із застосуванням зондів, сосок, пляшечок.

1. Ентеральне:

2. Парентеральне.

Найбільш оптимальним видом годування новонароджених та дітей першого року життя є грудне вигодовування, яке забезпечує формування фізіологічного імунобіологічного захисту дитини, розвиток та здоров'я немовляти, профілактику гнійно-септичних та кишкових захворювань новонароджених, спалахів нозокоміальних інфекцій у родопомічних закладах, сприяє психоемоційній єдності матері та дитини.

Підтримка лактації та грудного вигодовування з перших хвилин життя дитини є одним з основних завдань організації роботи акушерського стаціонару і реалізується шляхом впровадження в його повсякденну роботу 10 принципів ВООЗ/ЮНІСЕФ щодо грудного вигодовування, які є критеріями "Лікарні, доброзичливої до дитини"

1. Статус "Лікарня доброзичлива до дитини" може надаватись лікувально-профілактичному закладу, що надає медичну допомогу жінкам та новонародженим (пологовий будинок, жіноча консультація, дитяча лікарня/поліклініка).

2. Статус "Лікарня доброзичлива до дитини" і пам'ятний знак вищезазначені заклади отримують після проведення оцінки їх діяльності національними експертами відповідно до положень Глобальних критеріїв ВООЗ/ЮНІСЕФ та затвердження результатів оцінки Координаційною Радою МОЗ України.

3. Організація роботи лікувально-профілактичних закладів зі статусом "Лікарня доброзичлива до дитини" має бути направленою на реалізацію сучасних принципів ведення післяпологового періоду і лактації, наказу МОЗ України від 09.03.2000 р. N 50 "Про впровадження програми "Підтримка грудного вигодовування дітей в Україні на 2000-2005 роки" та 10 принципів підтримки грудного вигодовування, що зазначені у спільній декларації ВООЗ/ЮНІСЕФ "Охорона, заохочення, підтримка практики грудного вигодовування. Особлива роль родопомічних установ". З цією метою здійснюються наступні заходи:

3.1. Розробка і затвердження плану конкретних заходів щодо заохочення і підтримки грудного вигодовування немовлят у даному лікувально-профілактичному закладі, інформування медичного персоналу, вагітних і породіль, а також організація роботи всіх структурних підрозділів відповідно до цього плану.

3.2. Навчання всіх співробітників необхідному обсягу теоретичних знань і практичних навичок з питань грудного вигодовування за спеціально розробленими для різних категорій медичного персоналу планами, попереднього інструктажу кожного нового співробітника.

3.3. Впровадження у лікувально-профілактичному закладі системи інформування вагітних та жінок, які годують немовлят, а також членів їх сімей про переваги, сучасні принципи, техніку грудного вигодовування з використанням спеціально розроблених матеріалів, відеофільмів, наочних посібників.

3.4. Відповідно до наказу МОЗ України від 10.02.2003 N 59 "Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньо-лікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)" створювати в пологових відділеннях необхідні умови для здійснення раннього прикладання новонароджених до грудей матері. Медичні працівники забезпечують раннє прикладання дитини до грудей протягом перших 30 хвилин після пологів (за відсутності протипоказань). Матерям, які народили немовлят шляхом операції кесаревого розтину, медичним персоналом забезпечується допомога з моменту можливості початку грудного вигодовування.

3.5. Надання інформації щодо правил прикладання дитини до грудей, профілактики лактостазу, а також методів збереження лактації у разі тимчасового відокремлення немовляти від матері.

3.6. Впровадження в практику правил грудного вигодовування (за умови відсутності медичних показань), виключення догодовування та/або напування новонароджених.

3.7. Організація спільного цілодобового перебування матері і дитини із забезпеченням умов згідно з вимогами чинних галузевих нормативних документів.

3.8. Грудне вигодування здійснюється за вимогою немовляти, включаючи годування у нічний час.

3.9. Новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовуванні, не застосовують заспокійливі засоби та пристрої, що імітують материнську грудь (соски, пустушки). У родопомічному закладі (відділенні) не проводиться реклама продукції, що замінює грудне вигодовування (молочні суміші та засоби, що імітують груди матері).

3.10. Здійснюються заходи щодо організації волонтерських груп з підтримки грудного вигодовування та надання матерям інформації про їх діяльність під час виписки з акушерського стаціонару.

3.11.Важливими моментами процесу становлення тривалої лактації є також підготовка вагітних до грудного вигодовування на етапі спостереження в жіночій консультації та підтримка роділлі її близькими.

3.12. Проведення постійної інформаційно-навчальної роботи з персоналом родопомічних лікувально-профілактичних закладів з питань грудного вигодовування новонароджених.

4. У лікувально-профілактичному закладі із статусом "Лікарня, доброзичлива до дитини" мають бути доступними для жінок інформаційні матеріали (плакати, альбоми, стенди, буклети, відеофільми, ін.) щодо пропаганди грудного вигодовування. Матерів забезпечують пам'ятками, що містять доступну інформацію з цих питань.

Загальні протипоказання до грудного вигодовування з боку матері:

- ВІЛ-позитивний статус;

- активна форма туберкульозу з бактеріовиділенням;

- гострі психічні розлади;

- лікування цитостатичними, антитиреоїдними препаратами.

Тимчасові протипоказання до грудного вигодовування з боку дитини:

- народження дитини з оцінкою за шкалою Апгар менш ніж 5 балів;

- гестаційний вік дитини при народженні менш ніж 32 тижні;

- стан декомпенсації органів та систем організму;

- гемолітична хвороба новонароджених;

- пологова травма.

Тимчасові протипоказання до грудного вигодовування з боку матері:

- стан декомпенсації життєво-важливих органів і систем організму;

При годуванні грудьми мати повинна дотримуватись наступних правил:

- під час годування прийняти зручне положення, що є важливим для надходження молока з грудей та запобігання тріщинам соска, лактостазу, маститу;

- слідкувати, щоб дитина захоплювала не тільки сосок, а й навколососкову зону, особливо нижню її частину, підборіддя дитини має бути притиснутим до грудей матері, ротик широко відкритим;

- після годування навколососкову область слід змастити краплями залишкового молока, що сприятиме запобіганню тріщин (обробляти сосок дезінфекційними розчинами недоцільно);

- один раз на добу приймати теплий душ або обполіскувати груди проточною водою;

- прикладати дитину до грудей за її вимогою, включаючи годування у нічний час;

- протягом першої-третьої доби життя часто прикладати дитину до грудей (10-12 разів);

- зціджування молока здійснювати лише у разі тимчасового відокремлення від дитини;

- відпочивати між годуванням.

- годування молочними сумішами (за медичними та соціальними показаннями) із застосуванням зондів, сосок, пляшечок.

II. Парентеральне:

Показання для вигодовування новонароджених молочними сумішами:

- ВІЛ-позитивний статус матері;

- активна форма туберкульозу з бактеріовиділенням;

- стан декомпенсації життєво-важливих органів та систем організму матері;

- гострі психічні розлади у матері;

- лікування матері з застосуванням цитостатиків, антитиреоїдних препаратів;

- спадкові порушення обміну амінокислот, жирів, вуглеводів;

- дитина залишена (покинута) матір'ю або загибель матері.

Молочна суміш готується в кімнаті для приготування молочних сумішей із забезпеченням санітарно-протиепідемічних правил відповідно до чинного законодавства.

У разі абсолютних протипоказань (відсутності умов) для грудного вигодовування годування дитини проводиться за допомогою соски та пляшечки.

Вигодовування недоношених та хворих новонароджених, а також дітей, які не можуть бути прикладені до грудей матері.

Види вигодовування:

1. Ентеральне:

1) зондове:

- повне зондове;

- комбіноване - зондове та парентеральне;

2) вигодовування з чашечки

2. парентеральне:

- повне;

- часткове;

Для недоношених та хворих новонароджених характерні:

- функціональна незрілість шлунково-кишкового тракту (ШКТ);

- зниження або відсутність рефлексів смоктання та ковтання, координації між смоктанням, ковтанням та диханням (для дітей гестаційного віку менше 32 тижнів та дітей з ураженням нервової системи);

- порушення всмоктування у кишечнику та/або пригнічення перистальтики;

- підвищена потреба в харчових речовинах та енергії.

У перші дні та тижні життя більшість дітей цієї категорії потребують проведення парентерального харчування (ПХ) для забезпечення їх потреб у харчових та мінеральних речовинах згідно з існуючими рекомендаціями (таблиці 1, 2).

Проведення ПХ не виключає ентерального харчування (ЕХ). Їх комбінація позитивно впливає на загальний стан та адаптаційні можливості недоношеної чи хворої дитини.

Для ЕХ цієї категорії дітей використовується грудне молоко матері, яке має імунобіологічні властивості, містить більш високу кількість білків, у тому числі амінокислот, необхідних для росту та розвитку дитини, а також необхідну кількість калорій для забезпечення білково-енергетичних потреб дитини. ЕХ дитини материнським молоком через зонд або з чашечки сприяє дозріванню кишково-шлункового тракту, запобігає виникненню виразково-некротичного ентероколіту, інших захворювань.

Протипоказаннями для ЕХ таких дітей материнським молоком є загальні протипоказання до грудного вигодовування.

Ентеральне харчування (ЕХ)

У перші 1-3 тижні життя (з врахуванням клінічного стану) здійснюється комбінація ПХ та ЕХ, що дозволяє адекватно забезпечити організм новонародженого харчовими речовинами та підготовити його до переходу на повне ентеральне харчування. У перші 6-7 днів життя на тлі проведення ПХ застосовується мінімальне ентеральне (трофічне) харчування (харчування кишечника).

Мінімальне трофічне харчування (МТХ) передбачає введення малих об'ємів їжі через зонд впродовж проведення ПХ для прискорення функціонального та структурного дозрівання ентероцитів, профілактики патологічних морфологічних змін слизової оболонки кишечнику.

МТХ починають з 3-8 години життя дитини і проводять протягом 6-7 днів (при необхідності - довше) за схемою (таблиця 3).

Деякій категорії дітей з масою тіла менше 1200 г при постійному (безперервному) зондовому годуванні (3 години годування, 1 година перерви) можна призначати більші об'єми, ніж при болюсному.

Протипоказання для проведення МТХ:

- вроджені вади розвитку ШКТ;

- некротичний ентероколіт;

- шлунково-кишкова кровотеча;

- стаз в шлунку, шок;

- стійкі судоми.

У випадку такого стану дитина знаходиться на повному парентеральному харчуванні (ППХ).

Для проведення МТХ використовують: грудне молоко, молочні суміші для вигодовування недоношених дітей, низькокалорійні білкові суміші. Не рекомендується проводити МТХ дистильованою водою або розчинами глюкози.

Материнське молоко - "золотий стандарт" у перші дні та місяці життя як для доношених, так і для дітей, які народились передчасно. Молоко жінок, які народили передчасно, має більшу енергетичну цінність, що відповідає потребам недоношеної дитини у перші 2 місяці життя.

За наявності протипоказань до грудного вигодовування або медичних показань для застосування молочних сумішей використовують адаптовані суміші для харчування доношених та недоношених дітей, енергетична цінність яких відповідає потребам дітей.

Незалежно від гестаційного віку дитини (визначальне значення має загальний стан дитини при народженні) "годувати" (МТХ) слід починати протягом перших 3-8 годин життя, використовуючи доступні у неонатологічній практиці методи комбінації ентерального зондового (болюсного чи безперервного) та ПХ.

Зондове годування (ЗГ) - годування через назогастральний зонд болюсно (порційно) або безперервно (методом тривалої інфузії із застосуванням перфузійного насосу), яке проводиться дітям із відсутністю рефлексу смоктання та/або ковтання. ЗГ дозволяє визначити функціональні можливості ШКТ та поступово адаптувати дитину до бажаного методу, а також об'єму вигодовування.

При болюсному ЗГ материнське молоко або молочну суміш вводять кожні 2-3 год. Недоношені діти з масою тіла <1000 г краще переносять тривалу інфузію молока або суміші через назогастральний зонд (МТХ та часткове або повне ЕХ). Повільна інфузія стабілізує моторику ШКТ, поліпшує його функціональну активність, призводить до зменшення стазу в шлунку, знижує інтенсивність та ступінь жовтяниці.

Показання для ЗГ:

- гестаційний вік < 32 т, маса тіла< 1500 г;

- розлади дихання;

- оцінка за шкалою Апгар < 5 балів;

- пологова травма;

- важкі метаболічні порушення;

- генералізована внутрішньоутробна інфекція.

Ускладнення ЗГ:

- механічні (набряк слизової оболонки, езофагіт, пролежень) - виникнення їх залежить від введення та положення зонду;

- функціональні (виникають за причини неадекватного об'єму та концентрації суміші). З метою попередження виникнення цих ускладнень користуватись постійним зондом необхідно якомога короткий час.

У перші дні життя об'єм одного годування складає: від 1-5 мл у першу добу до 5-15 мл на третю добу життя.

Техніка ЗГ:

1) ввести зонд через ніс або рот до шлунка, надійно закріпити його;

2) зміна зонда здійснюється через кожні днів 2-4;

3) зміна шприца з харчовою сумішшю проводиться кожні 4 години;

4) кожні 2-4 години необхідно перевіряти шлунковий залишок (незалежно від метода годування), який не повинен перевищувати об'єм харчової суміші, визначений для 1-2 годин годування; залишки без патологічних домішок необхідно влити назад до шлунку з метою профілактики метаболічних ускладнень. Відсутність залишків їжі (молока чи суміші) у шлунку дозволяє поступово збільшувати об'єм харчування у недоношених та хворих дітей.

При поліпшенні стану дитини протягом перших 2-3-х тижнів життя, встановленні рефлексу смоктання та ковтання доцільно переходити до харчування з чашечки (або пляшечки) із прикладанням 1-2 разів до грудей матері із подальшим повним грудним вигодовуванням.

З метою запобігання "стомлення" дитини і забезпечення більш плавного переходу до грудного годування можливі комбінації методик вигодовування: "зонд + груди матері", "зонд + пляшечка чи чашечка".

При проведенні ЕХ необхідно враховувати загальний стан дитини та фізіологічні можливості ШКТ.

Кількість годувань - визначається масою тіла дитини, його загальним станом та ступенем морфофункціональної зрілості. Найбільш часто використовують 7-8 - разове годування (кожні 3 години). Для дітей з масою тіла < 1000 г та дітей, які мають стаз або зригування, кількість годувань може бути збільшена до 10-12 разів водночас зі зменшенням об'єму їжі.

Тривалість (режим) годування - фіксована, що забезпечує ефективне засвоєння їжі. Для недоношених і хворих доношених дітей не застосовують вільний режим годувань (за вимогою), оскільки вони не здатні регулювати об'єм їжі, що поступає. Темп збільшення об'єм їжі при ЕХ залежить від загального стану новонародженого і толерантності його до їжі і встановлюється індивідуально.

З метою стимулювання рефлексу смоктання та збереження лактації у матері після стабілізації стану дитини доцільно використовувати метод "кенгуру" - викладання дитини на груди матері, розміщуючи його вертикально в улоговинці між молочними залозами.

Толерантність (переносимість) ЕХ. Погана толерантність до ЕХ супроводжується збільшеним об'ємом залишку в шлунку, контуруванням петель кишечника та збільшенням об'єму живота, наявністю патологічних домішок у калових масах новонародженого. Це потребує корекції або відміни ЕХ.

Потреба в рідині. При ЕХ (особливо молочними сумішами) діти потребують додаткового введення рідини у вигляді кип'яченої води (можна використовувати розчин Рінгера або 5% розчин глюкози). Наприкінці 1-го тижня кількість рідини за добу має складати 70-80 мл/кг для дітей із масою тіла до 1500 г , 80-100 мл/кг - для дітей з масою тіла 1500 г і більше. Після 10 днів об'єм рідини складає 125-130 мл/кг.

Потреба дитини в рідині визначається індивідуально, залежно від клінічного стану дитини та гестаційного віку.

Парентеральне харчування (ПХ) новонароджених - це метод внутрішньовенного (парентерального) введення речовин, необхідних для забезпечення життєдіяльності організму дитини у разі відсутності умов для їх повного або часткового надходження ентеральним шляхом. Основним завданням ПХ є підтримка в організмі метаболічних процесів, що забезпечують життєво важливі функції організму, шляхом безпосереднього введення у кров продуктів кінцевого ентерального харчування - білків, вуглеводів, жирів, вітамінів, мінералів, води.

Основні інгредієнти парентерального харчування:

- рідина (вода);

- енергетичні субстрати (вуглеводи, жири);

- азотисті продукти (амінокислоти);

- електроліти (натрій, калій, кальцій, магній);

- мікроелементи;

- вітаміни.

Види ПХ:

- повне парентеральне харчування (ППХ), коли весь об'єм необхідних нутрієнтів вводиться внутрішньовенно;

- часткове парентеральне харчування (ЧПХ), коли більше третини необхідних нутрієнтів вводиться через травну систему;

- додаткове парентеральне харчування (ДПХ), коли на фоні ЕХ окремі нутрієнти (вуглеводи, білки, жири) вводяться внутрішньовенно, компенсуючи їх недостатнє надходження в організм чи підвищену потребу, якщо вона не може бути забезпечена через травну систему.

На відміну від ЧПХ введення основних інгредієнтів при проведенні ППХ необхідно здійснювати протягом доби у постійному режимі, перерва не повинна перевищувати 15-20 хв.

Для проведення ППХ використовують 2 системи:

1. Скандинавська або "збалансована" (присутні всі необхідні елементи харчування, включаючи жири), використовується переважно у дітей, які потребують довготривалого ППХ і не мають протипоказань для внутрішньовенного введення жирових емульсій.

2. Система гіпераліментації або система Кадрика (енергетичні витрати організму забезпечуються внутрішньовенним введенням тільки вуглеводів), частіше застосовується у новонароджених при ЧПХ.

Для проведення ПХ використовують центральні або периферичні вени. Периферичні вени здебільшого використовують за умови короткочасного (5-7 днів) ПХ. Через центральні вени (переважно порожнисті - vena cava) здійснюють введення препаратів ПХ за необхідності його довготривалого (більше 7-10 днів) застосування, коли необхідно вводити високі концентрації глюкози (більш ніж 12,5%) або коли доступ до периферичних вен неможливий. Перевагу слід надавати катетеризації центральної вени з периферичним доступом (підшкірні вени ніг, передньо ліктьова, пупкова, яремна). Катетер, через який проводиться ПХ, не рекомендується використовувати для введення медикаментів, крові, плазми, взяття аналізів.

ПХ повне або часткове слід розпочинати лише після стабілізації показників газообміну, гемокардіодинаміки, гемостазу, після корекції метаболічних порушень.

Об'єм рідини. Необхідний щоденний об'єм внутрішньовенно введеної рідини визначається у кожної дитини індивідуально з урахуванням її кількості, що поступає ентерально, втратами з перспірацією, калом, сечею, шлунковим вмістом, прогнозованої зміни маси тіла за добу (так звана "рекомендована маса тіла на завтра"). Загальний об'єм внутрішньовенно введеної рідини включає всі краплинні і струйні її введення. При ЧПХ з нього виключається об'єм рідини, яка надходить ентерально.

Потреби в основних інгредієнтах ПХ

Енергетичні затрати. В "ідеальному" варіанті при ППХ необхідно забезпечити енергетичні затрати на: основний обмін - 40-50 ккал/кг/добу, рухову активність - 10-15 ккал/кг/добу, охолодження (вплив довкілля) - 5-10 ккал/кг/добу, з калом - 2-10 ккал/кг/добу, ріст - 30-60 ккал/кг/добу, що в середньому складає 87-145 ккал/кг/добу. У новонароджених з важкою патологією при ППХ, особливо при використанні системи "гіпераліментації", необхідно забезпечувати не менше 50 ккал/кг/добу.

Забезпечення потреб організму дитини в енергії здійснюється за рахунок введення 5-20% розчинів глюкози та 10-20% розчинів жирових емульсій ("Інтраліпід", "Ліпофундин-С"). Рекомендується 20-40% добової енергетичної потреби при ППХ забезпечувати за рахунок жирових емульсій.

Кількість внутрішньовенно введеної глюкози, яку новонароджена дитина може засвоїти, є дуже індивідуальною і нестабільною. Розрахунок необхідної кількості розчину глюкози для внутрішньовенного введення проводиться з урахуванням: 1 грам внутрішньовенно введеної глюкози забезпечує 4 ккал, 5% розчин глюкози дає 278 мосмоль, 10% розчин - 555 мосмоль, 20% розчин - 1110 мосмоль. У периферичну вену можна вводити 5%-12,5% розчини глюкози, для введення більш високих концентрацій глюкози слід використовувати центральні вени. Темп введення розчину глюкози і її засвоєння при ППХ вважаються адекватними, якщо рівень глюкози в крові становить від 3,5-4,0 до 6,0-7,0 ммоль/л.

Доношені новонароджені в перші дні життя засвоюють введення глюкози зі швидкістю 7-8 мг/кг/хв (0,4-0,5 г/кг/год). У послідуючі дні швидкість засвоєння введеної глюкози зростає і може становити 11-16 мг/кг/хв (0,7-1,0 г/кг/год).

Недоношені новонароджені з масою тіла менше 1000 г при народжені у перші дні життя засвоюють глюкозу зі швидкістю 3-5 мг/кг/хв (0,2-0,3 г/кг/год). Новонароджені з масою тіла 1000-1500 г і гестаційним віком 29-32 тижні в перші дні життя засвоюють глюкозу, що вводиться зі швидкістю 6-7 мг/кг/хв (0,4-0,5 г/кг/год).

Зростання темпу засвоєння глюкози, яка вводиться внутрішньовенно, дуже індивідуальне, тому збільшення швидкості її введення слід проводити під контролем рівня глюкози в крові не менше 2-3 рази на добу.

У новонароджених з важкими порушеннями гемокардіодинаміки, мікроциркуляції та газообміну засвоєння введеної глюкози різко зменшується (до 3-5 мг/кг/хв), і, щоб уникнути гіперглікемії та гіперосмолярності, швидкість її введення необхідно контролювати кожні 4-6 годин, утримуючи рівень глюкози в крові 4,0-7,0 ммоль/л.

Жири. Для ППХ найбільш широко використовують жирові емульсії "Інтраліпід", "Ліпофундін-С". Енергетична цінність 10% розчину жирової емульсії складає 1,1 ккал/мл, 20% - 2,0 ккал/мл.

Жирова емульсія вводиться з метою забезпечення енергетичних потреб і для запобігання дефіциту незамінних жирних кислот при довготривалому (більше 7 днів) ППХ. Вводять жирові емульсії зі швидкістю 0,1 г/кг/год. Розпочинають введення жирової емульсії з дози 0,5-1,0 г/кг/добу (2,5-5,0 мл/кг/добу 20% розчину), поступово збільшуючи добову дозу до 2,0-3,0 г/кг/ (10,0-15,0 мл/кг/добу 20% розчину), оскільки толерантність до неї поступово зростає.

Не рекомендується вводити жирові емульсії новонародженим із загрозою або наявністю набряку мозку, значною гіпербілірубінемією (при рівнях білірубіну в крові, що потребують фототерапії), важкій дихальній недостатності, важких захворюваннях печінки, нирок, розладах гемостазу, тромбоцитопенії.

Жирова емульсія вводиться через окремий катетер і не змішується з іншими розчинами, медикаментами. Флакон жирової емульсії використовується лише протягом 24 годин за умови її зберігання і використання в стерильних умовах.

Білки. У першій тиждень життя дитини за допомогою ПХ забезпечується 0,5-1,0 г/кг/добу білка, на II тижні - 1,5-2,0 г/кг/добу, на III тижні - 2,5-3,0 г/кг/добу. Не рекомендується новонародженим вводити внутрішньовенно амінокислоти (АК) в дозі 3,5 і більше г/кг/добу.

Потреба організму в білках при ПХ забезпечується амінокислотами. У новонароджених для ПХ використовують розчини сумішей амінокислот, до складу яких, окрім незамінних амінокислот, входять таурин, гістидин, карнітин, тирозин, глютамінова та аспарагінова кислоти.

Оптимальна швидкість введення амінокислот - 0,1-0,2 г/кг/год. Вводять амінокислоти одночасно з глюкозою, змішуючи їх в одній пляшечці в стерильних умовах. Утилізація 1 г амінокислот здійснюється лише за умови одночасного введення 25-30 небілкових калорій, а тому при системі гіпераліментації в суміші на 1 г амінокислот слід ввести не менше 7-8 г глюкози.

Розчини амінокислот є оптимальним азотистим препаратом для ПХ і при введенні в судинне русло зразу ж асимілюються клітинами для побудови своєї білкової молекули. Необхідну кількість амінокислот визначають за умовним білком, помноживши кількість амінокислот на коефіцієнт 1,23 (Б.В. Кочаровський).

Електроліти. Добова потреба в електролітах визначається лише після корекції дефіциту чи надлишку того чи іншого електроліту.

Добова потреба в електролітах у новонароджених складає:

- натрій - 2,0-3,0 ммоль/кг

- калій - 1,5-2,0 ммоль/кг

- кальцій - 150- 200 мг/кг

- магній - 50 мг/кг.

Визначена доза електролітів повинна вводитись внутрішньовенно рівномірно протягом доби.

Вітаміни.