Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , абзацу п'ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при псоріазі, включаючи псоріатичні артропатії,

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії" (далі - Уніфікований клінічний протокол), що додається.

2. Медичному департаменту (Кравченко В.В.) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше вересня 2018 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Талаєва Т.В.) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

- позиції 21 - 29 стандартів діагностики та лікування хвороб, які передаються статевим шляхом та хвороб шкіри, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 07 червня 2004 року № 286 "Про удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню України", виключити.

У зв'язку із цим позиції 30 - 51 вважати відповідно позиціями 21 - 42.

- абзац "М09.0 юнацькі артрити при псоріазі" протоколу діагностики та лікування хвороб кістково-м'язової системи та сполучної тканини у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19 липня 2005 року № 362 "Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей", виключити.

3) підпункт 1.9 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12 жовтня 2006 року № 676 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ревматологія" виключити.

У зв'язку із цим підпункти 1.10 - 1.14 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.9 - 1.13 пункту 1.

4) підпункт 1.9.2 підпункту 1.9 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 06 лютого 2008 року № 56 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення" виключити;

У зв'язку із цим підпункти 1.9.3 - 1.9.9 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.9.2 - 1.9.8 пункту 1.

5) підпункт 1.7.2 підпункту 1.7 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12 травня 2008 року № 242 "Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією" виключити;

У зв'язку із цим підпункти 1.7.3 - 1.7.10 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.7.2 - 1.7.9 пункту 1.

6) підпункти 1.6 та 1.30 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 08 травня 2009 року № 312 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання" виключити.

У зв'язку із цим підпункти 1.7 - 1.42 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.6 - 1.40 пункту 1.

7) Розділ "Клінічний протокол санаторно-курортного лікування псоріазу у дітей" Клінічного протоколу санаторно-курортного лікування дітей із захворюваннями шкіри та підшкірної клітковини, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 травня 2009 року № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України" виключити.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Шафранського В.В.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії" (УКПМД) за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створено згідно методики, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28 вересня 2012 р. "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 вересня 2012 р. за № 2001/22313.

УКПМД розроблений на основі медико-технологічного документа "Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах".

В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з псоріазом та псоріатичними артропатіями, підходи щодо діагностики та лікування визначено з урахуванням можливостей вітчизняної системи охорони здоров'я відповідно до рекомендацій клінічних настанов:

1. SIGN 121: Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010).

2. S3 - Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012).

3. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics (2008).

4. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 2. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics (2008).

5. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies (2009).

6. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents (2009)

7. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy (2009).

8. Treatment recommendations for psoriatic arthritis for the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis - GRAPPA (2009).

1.1. Діагноз: Псоріаз, псоріатичні артропатії.

1.2. Код згідно з МКХ-10: L40, M07.0-07.3, M09.0.

1.3. Користувачі: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, педіатри дільничні, лікарі: дерматовенерологи, дерматовенерологи дитячі, ревматологи, ревматологи дитячі, ортопеди-травматологи, ортопеди-травматологи дитячі, рентгенологи, інші медичні працівники, які надають допомогу пацієнтам з псоріазом та псоріатичними артропатіями.

1.4. Мета: визначення комплексу заходів з профілактики, раннього виявлення, діагностики та лікування псоріазу та псоріатичних артропатій, координація та стандартизація медичної допомоги пацієнтам з псоріазом та псоріатичними артропатіями.

1.5. Дата складання протоколу: вересень 2015 року.

1.6. Дата перегляду протоколу: вересень 2018 року.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40.

Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

За даними Міжнародної Федерації асоціацій псоріазу, його поширеність у світі коливається в межах 1,2 - 5% в загальних популяціях, становлячи в середньому близько 3%. У західноєвропейських країнах захворюваність на псоріаз становить більш ніж 2%, в інших країнах Європи - не перевищує 6% (в Ірландії - 5,5%, Іспанії - 3,7%, Швеції - 2,3%, США та Канаді ці показники 2,2% і 4,7% відповідно). Простий (вульгарний), або бляшковий псоріаз є найбільш поширеною формою захворювання, яка реєструється у 80 - 90% пацієнтів.

В Україні статистичні дані щодо захворюваності на псоріаз суттєво відрізняються від середніх показників в Європі і світі, оскільки поширеність хвороби протягом останніх десятиліть неухильно зросла - від 114,8 на 100 тис. населення в 1994 р. до 222,5 на 100 тис. в 2014 р., серед яких було понад 6000 дітей. Це може бути обумовлено як недосконалістю медико-статистичних систем, так і гіподіагностикою псоріазу внаслідок низького рівня звернень пацієнтів.

Псоріаз - це системне хронічне імуно-опосередковане захворювання, яке вражає переважно шкіру та суглоби. Захворювання може виникати як в дитячому, так і в дорослому віці, найчастіше в другій і третій декадах життя. За даними з різних джерел захворювання характеризується тривалими рецидивами, повною або частковою втратою працездатності, високими рівнями інвалідизації та соціально-психологічною дезадаптацією пацієнтів. Часто псоріаз стає причиною ураження суглобів, внутрішніх органів, нерідко супроводжується вторинними мікробними ураженнями шкіри та суперінфекцією. Тяжкі форми псоріазу та псоріатичного артриту асоційовані з підвищенням рівня смертності. Псоріаз суттєво знижує якість життя пацієнта. Негативний вплив на якість життя є порівняним з таким при ішемічній хворобі серця, діабеті, депресії та раку.

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії", у якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з псоріазом та псоріатичними артропатіями (ПсА). Положення уніфікованого клінічного протоколу спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із псоріазом і охоплюють усі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення даного захворювання дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі та терапевти дільничні відіграють ключову роль в організації раннього (своєчасного) виявлення псоріазу, сприянні правильного виконання пацієнтами рекомендацій щодо лікування, розуміння необхідності індукційного та підтримувального довгострокового лікування на фоні модифікації стилю життя, лікування супутніх захворювань. Важливими є навчання, психологічна адаптація та соціальна реабілітація пацієнта.

3.1. Для закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу

1. Профілактика

Положення протоколу

Псоріаз - це хронічне захворювання, яке супроводжується періодичними загостреннями та періодами ремісії.

Обґрунтування

Відсутні докази щодо специфічної профілактики псоріазу, але існує ряд факторів, які можуть сприяти виникненню загострень. До них відносять:

• інфекційні та паразитарні захворювання, в тому числі гнійно-запального характеру та мікробне носійство: тонзиліт, фарингіт, остеомієліт, ВІЛ (СНІД), вірусні гепатити;

• психосоматичні/соматопсихічні фактори, стрес;

• метаболічні порушення: метаболічний синдром, гіпокальціємія, порушення гормонального гомеостазу в перименопаузальний період;

• лікарські засоби (антагоністи b-адренорецепторів, солі літію, хлорохін, інтерферони, антагоністи АПФ, нестероїдні протизапальні засоби);

• шкідливі для здоров'я речовини (алкоголь, нікотин, детергенти побутової хімії) та нераціональне харчування;

• особливі місцеві фактори (набряк гомілок, венозний стаз).

Необхідні дії лікаря

Проводити з пацієнтом роз'яснювальну роботу та активне виявлення тих чинників, які впливають на появу загострень псоріазу, здійснювати їх корекцію.

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи спрямовані на раннє виявлення лікарем загальної практики - сімейним лікарем/дільничним терапевтом ознак псоріазу та ПсА, направлення пацієнта до закладу охорони здоров'я, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з псоріазом, з метою встановлення діагнозу і призначення спеціального лікування.

Обґрунтування

Пацієнтів із шкірними проявами псоріазу необхідно скерувати до лікаря-дерматовенеролога.

Всім пацієнтам з підозрою на псоріатичний артрит слід додатково пройти обстеження у ревматолога з метою ранньої діагностики ПсА чи виключення ймовірності пошкодження суглобів.

Необхідні дії лікаря

2.1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямований на виявлення клінічних симптомів, характерних для псоріазу (див. пп. 4.1.1, 4.1.2).

2.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін на шкірі та в суглобах.

2.3. Лабораторні дослідження:

2.3.1. загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням формули, тромбоцитів та ШОЕ;

2.3.2. загальний аналіз сечі;

2.3.3. направити на біохімічне дослідження крові із визначенням рівня АлТ, АсТ, сечової кислоти, сечовини, глюкози, холестерину, тригліцеридів, загального білірубіну, загального білка.

2.4. Направити на рентгенографію суглобів при наявності локальної симптоматики.

2.5. Виключити інфекційний характер процесу.

2.6. Скерувати до лікаря-дерматовенеролога та/або при підозрі на ПсА до лікаря-ревматолога закладу спеціалізованої допомоги за місцем реєстрації/проживання або іншого - за бажанням пацієнта.

3. Лікування

Положення протоколу

Своєчасне виявлення та лікування псоріазу позитивно впливає на перебіг захворювання, а також запобігає прогресуванню.

Обґрунтування

При легкому псоріазі ефективним є місцеве лікування, що проводиться у закладі охорони здоров'я первинної медичної допомоги. Для важких форм потрібне швидке та інтенсивне лікування, в умовах спеціалізованої медичної допомоги, із застосуванням фототерапії, лікування системними засобами, застосування біологічної терапії або відповідного лікування в умовах стаціонару.

Необхідні дії лікаря

3.1. Не призначати пацієнту фізіотерапевтичні процедури та мануальну терапію до верифікації процесу.

3.2. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій дерматовенеролога, ревматолога та інших спеціалістів, у т.ч. щодо моніторингу побічної дії хворобо-модифікуючих препаратів, ГК та біологічних препаратів (див. п. 4.2.7).

3.3. Надавати інформацію на основі даних адаптованої клінічної настанови "Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії" та пам'ятки для пацієнта з псоріазом (Додаток 6).

4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнт після спеціального лікування та/або досягнення ремісії перебуває на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань та підтримку якості життя, за необхідності пацієнт скеровується до закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Обґрунтування

Деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам з псоріазом, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та на загальне лікування.

Існують докази, що регулярна оцінка активності захворювання дозволяє своєчасно коригувати схему лікування та ефективно контролювати активність захворювання, тому пацієнт потребує постійного нагляду лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації.

4.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

4.3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та гігієни шкіри.

4.4. Періодичний фізикальний огляд, спрямований на виявлення ураження суглобів (локальної болючості, набряків, деформацій). У разі підвищення активності захворювання (за клінічними чи лабораторними даними) негайно скеровувати пацієнта до лікаря-ревматолога.

4.5. Скеровувати на консультацію до лікаря-дерматовенеролога та у разі ПсА до лікаря-ревматолога не рідше одного разу на рік для контролю перебігу хвороби, ефективності та безпеки лікування.

Бажані

Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (див. п. 4.3).

3.2. Для закладів охорони здоров'я, що надають вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу

1. Діагностика

Положення протоколу

Пацієнт з підозрою на псоріаз впродовж одного тижня скеровується до закладу, що надає спеціалізовану допомогу за місцем реєстрації, або інший (за бажанням пацієнта) для встановлення діагнозу і призначення лікування.

Обґрунтування

Встановлення діагнозу "Псоріаз" в більшості випадків може базуватись виключно на основі оцінки типових морфологічних проявів та клінічних симптомів захворювання. Однак у випадку утрудненої діагностики чи диференційної діагностики рекомендовано підтвердження псоріазу шляхом патогістологічної діагностики біоптату шкіри.

З огляду на високі рівні тимчасової та постійної непрацездатності (інвалідності), сумнівного прогнозу, високих безпосередніх та опосередкованих витрат пацієнтів та суспільства в цілому, ПсА розглядається як тяжка форма псоріатичної хвороби. Дерматовенерологам рекомендовано активно виявляти у пацієнтів симптоми та ознаки ПсА під час кожного відвідування.

При підозрі на ПсА та з метою проведення диференційної діагностики на предмет виключення ревматоїдного артриту, спондилоартриту та остеоартриту, а також визначення функціонального стану суглобів, пацієнта необхідно обстежити у лікаря-ревматолога.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

1.1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямований на виявлення клінічних симптомів, характерних для псоріазу (див. пп. 4.1.1, 4.1.2).

1.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін шкіри та в суглобах.

1.3. Оцінка ступеня тяжкості клінічного перебігу псоріазу: визначення індексів PASI та DLQI (Додатки 1, 2). Для раннього виявлення ураження суглобів у пацієнтів з псоріазом використовувати опитувальник PEST (Додаток 3).

1.4. Лабораторні дослідження проводяться при невиконанні їх на попередньому етапі та/або за необхідності уточнення їх результатів.:

1.4.1. розгорнутий клінічний аналіз крові з ШОЕ (за необхідності це дослідження слід повторювати 1 раз на 10 - 14 днів);

1.4.2. загальний аналіз сечі;

1.4.3. біохімічне дослідження крові (АлТ, АсТ, сечова кислота, сечовина, глюкоза, холестерин, тригліцериди, загальний білірубін, загальний білок, СРБ, РФ). Частота моніторингу біохімічних показників може змінюватись в залежності від клінічної ситуації та схеми лікування (див. п. 4.2.7);

1.3.4. перед призначенням біологічної терапії обстеження на ВІЛ-інфекцію, HCV та HBV-інфекцію, туберкульоз.

1.5. Інструментальні дослідження:

1.5.1. Рентгенографія кісток кистей, стоп, кісток тазу та інших відділів (за показаннями);

1.5.2. Комп'ютерна томографія та МРТ у випадку аксіальних уражень (за показаннями);

1.5.3. ЕКГ.

1.6. Консультація (за необхідності):

- інфекціоніста;

- фтизіатра;

- ортопеда-травматолога;

- хірурга та ін.

Бажані

Біопсія шкіри з подальшим патогістологічним дослідженням.

3. Лікування

Положення протоколу

Лікування пацієнтів з тяжким псоріазом здійснюється у закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Обґрунтування

Топічна терапія виступає терапією першого вибору у разі легкого або середньо-тяжкого псоріатичного ураження шкіри і лише за відсутності клінічного ефекту від мототерапії топічними засобами або їх комбінаціями розглядається можливість інших видів лікування (фототерапія, системна терапія, біологічна терапія).

Не рекомендується для регулярного використання протягом тривалого часу потужні і дуже потужні місцеві кортикостероїди в зв'язку із загрозою розвитку довгострокових побічних ефектів.

Для тривалого місцевого лікування псоріазу рекомендується аналог вітаміну Д.

Пацієнтам закладу первинної медичної допомоги, які не відповідають на місцеву терапію, та які набирають 6 або більше балів за шкалою DLQI - повинно бути запропоноване направлення у дерматологічне відділення лікарні.

Пацієнтам з псоріазом, які не відповідають на місцеву терапію, повинно бути запропоноване лікування із застосуванням фототерапії.

У хворих з тяжкою формою або резистентним псоріазом необхідно розглянути проведення системної терапії із застосуванням циклоспорину, метотрексату або ацитретину, після обговорення переваг і ризиків.

Пацієнтам з тяжкими формами псоріазу, які не відповідають на лікування, або у яких наявні протипоказання чи непереносимість до фототерапії та системної терапії (включаючи циклоспорин і метотрексат), має бути запропоновано проведення біологічної терапії, якщо вони не мають протипоказань та не перебувають у групі підвищеного ризику щодо небезпеки вказаних методів лікування.

Необхідні дії лікаря

3.1. Місцева терапія

3.1.1. Топічна терапія медикаментозна:

- вітамін Д 3 та його аналоги;

- інгібітори кальциневрину (пімекролімус і такролімус);

- топічні глюкокортикостероїди.

3.1.2. Фототерапія вузькосмугова УФ-В (всього тіла, локальна, таргетна)

3.2. Системна терапія

3.2.1. ПУФА-терапія

3.2.2. Медикаментозна системна терапія

- цитостатики (метотрексат);

- імуносупресанти (циклоспорин, лефлуномід);

- біологічні препарати (адалімумаб, інфліксимаб, устекінумаб, етанерцепт).

3.3. Вибір лікування при псоріатичному артриті:

- НПЗП;

- хворобо-модифікуючі препарати (лефлуномід, метотрексат);

- внутрішньосуглобові ін'єкції глюкокортикостероїдів;

- біологічні препарати (адалімумаб, інфліксимаб, етанерцепт).

4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні зі стаціонару пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію щодо отриманого лікування, особливості перебігу захворювання та рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

а) завершення запланованого об'єму терапії;

б) відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі;

в) неможливість продовження спеціальної терапії у зв'язку з розвитком протипоказань.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого ( форма № 027/о).

4.2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення регулярних обстежень, відповідно до плану диспансеризації.

4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та гігієни.

5. Реабілітація

Положення протоколу

Пацієнти з псоріазом повинні мати можливість отримувати кваліфіковану реабілітацію та періодичні огляди спеціалістів, які відповідають за реабілітацію.

Обґрунтування

Існують докази, що реабілітаційні заходи, які включають бальнеотерапію, санаторно-курортне лікування, психологічну допомогу, мають позитивний вплив на перебіг захворювання та психологічний стан пацієнтів з псоріазом.

Необхідні дії лікаря

Рекомендувати пацієнтам в міжрецидивний період санаторно-курортне лікування та проходження реабілітаційних курсів (інсоляція, радон, сірководневі, радонові, рапневі ванни, інші види гідротерапії тощо).

6. Диспансерне спостереження

Положення протоколу

У зв'язку з високою небезпекою виникнення загострення пацієнти з псоріазом підлягають диспансеризації з плановими оглядами у закладі спеціалізованої допомоги, у якому отримували лікування, або за місцем реєстрації/проживання.

Обґрунтування

Пацієнти з псоріазом підлягають диспансерному спостереженню впродовж життя.

Обстеження відповідно плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню загострення захворювання та/або виникненню ускладнень.

Необхідні дії лікаря

План диспансеризації

Пацієнт перебуває на диспансерному обліку впродовж життя 1 раз на рік для пацієнтів з псоріазом та 1 раз на 6 місяців для пацієнтів з ПсА.

- Диспансерне обстеження хворих на псоріаз включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, ліпідограма для осіб, старших за 40 років.

- Диспансерне обстеження хворих на ПсА включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, ревмопроби, ліпідограма для осіб, старших за 40 років. Рентгенографія суглобів 1 раз на рік, комп'ютерна томографія, чи МРТ за показаннями.

4.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

4.1.1 Клінічні прояви псоріазу

Діагноз псоріазу майже завжди виставляється на основі типових морфологічних проявів на шкірі. Діагностика псоріазу за наявності типових клінічних проявів не викликає труднощів. В деяких випадках псоріаз може нагадувати монетоподібну (нумулярну) екзему або оперізуючий лишай. Грибоподібний мікоз та висівкоподібний лишай мають бути виключені також. Якщо у пацієнта є ураження шкіри в місцях природних зморшок шкіри, необхідно виключити попрілості і кандидозне ураження. Необхідно провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями шкіри.

Спеціальні неінвазивні та інвазивні дослідження використовуються для підтвердження артропатичних проявів та проведення диференційної діагностики на предмет виключення супутньої патології.

Для псоріазу типовим первинним елементом є пласка запальна папула, яка характеризується наступними ознаками:

• рожеве забарвлення різної інтенсивності;

• поверхня пласка, вкрита сріблясто-білими, дрібнопластинчастими лусочками.

На свіжих елементах лусочки розташовуються в центрі, залишаючи вільним вузький яскравий периферійний край.

Типовою локалізацією висипань при псоріазі є розгинальні поверхні кінцівок (особливо в ділянці ліктьового і колінного суглобів), область крижів, волосиста частина голови, особливо по краю росту волосся (так звана "псоріатична корона").

При клінічному огляді елементів висипу при псоріазі характерним є псоріатична тріада тобто ряд феноменів, які послідовно з'являються при зшкрябуванні папули. До них відносяться:

- Феномен стеаринової плями - при зшкрябуванні папули лусочки знімаються "стружкою", що нагадує стеарин. Патогістологічною основою феномену є паракератоз, скупчення пухирців повітря в роговому шарі шкіри і збільшення вмісту ліпідів, що сприяє послабленню міжклітинних зв'язків.

- Феномен термінальної плівки - поява вологої виблискуючої поверхні після видалення лусочок, яка нагадує поліетиленову плівку. Термінальна плівка - остання плівка, що походить з поверхні шкіри, після чого наступне зшкрябування викликає точкову кровотечу (наступний феномен). Патогістологічна основа цього феномену - агранульоз (відсутність зернистого шару при псоріатичному ураженні).

- Феномен точкової кровотечі ("кров'яної роси") - крапельна кровотеча, що виникає при подальшому зшкрябуванні елементу висипу. В результаті нерівномірного папіломатозу легко травмується поверхнева судинна сітка капілярів. У зв'язку із збільшенням відстані між сосочками дерми (міжсосочковий акантоз) спостерігається точкова кровотеча.

Характерною клінічною ознакою (феноменом) є також симптом Кебнера - поява характерного псоріатичного висипу в місцях травмування або подразнення шкіри.

4.1.2. Клінічні форми псоріазу

Вульгарний псоріаз/хронічний стабільний бляшковий псоріаз

Найбільш поширеною клінічною формою псоріазу є вульгарний або бляшковий псоріаз. Бляшковий псоріаз спричиняє поодинокі, а пізніше зливні еритематозно-сквамозні бляшки, переважно в певних, схильних до висипу, місцях. Ураження можуть існувати декілька років або можуть поширюватись, як правило повільно, але інколи дуже швидко, вражаючи всю поверхню шкіри. Звичайно, це є наслідком впливу екзогенних факторів, таких як інфекції, стреси, або може провокуватися прийомом деяких медикаментів.

Краплеподібний псоріаз

При краплеподібному псоріазі спостерігається гострий екзантематозний висип з чечевицеподібними елементами (0,5 - 1,5 см), які можуть покрити всю поверхню шкіри. Це є часто першим проявом захворювання, яке спостерігається в дитинстві або юності. Звичайно з'являється після перенесених інфекцій, особливо стрептококових. Захворювання може перейти в вульгарний псоріаз.

Інтертригінозний псоріаз

При інтертригінозному псоріазі залучаються переважно ділянки шкіри, де є згини, наприклад пахвові западини, складки на животі, ділянки під молочними залозами, пахові і анальні ділянки. Цей тип псоріазу є досить рідким.

Інверсний псоріаз

Інший дуже рідкий тип псоріазу вражає згинальні поверхні великих суглобів без залучення схильних до висипу місць на розгинальних сторонах суглобів. Цей тип псоріазу називається інверсним.

Пустульозний псоріаз

Пустульозний псоріаз включає в себе декілька клінічних варіантів. Генералізоване розповсюдження поодиноких пустул, які пізніше з'єднуються, в поєднанні з гарячкою, сильним відчуттям нездужання та дермопатичною лімфаденопатією ще називають генералізованим пустульозним псоріазом (хвороба Цумбуша). Як результат різкого загострення вульгарного псоріазу може спостерігатись еруптивний початок на місці наявних уражень. Це називається псоріазом з пустулами.

Долонно-підошовний пустульоз

Долонно-підошовний пустульоз - це самостійне захворювання. Сьогодні він включений в групу акропустульозних форм псоріазу. При цій хворобі пустули розвиваються на долонях та/або підошвах, іноді зливаються з утворенням "озера гною". Ця клінічна картина іноді спостерігається у хворих з хворобою Рейтера. Існують також форми, які очевидно збігаються одна з одною, коли у пацієнтів з псоріазом розвивається долонно-підошовний пустульоз. Ураження, схожі з долонно-підошовним пустульозом, можуть також розвиватися у пацієнтів, які приймають блокатори ФНП.

Акродерматит стійкий гнійний аллопо

Це дуже рідкісне захворювання, яке викликає скупчення пустул на акральних ділянках. Спостерігається серйозне запалення, може відбуватись швидка втрата нігтів і нігтьового матрикса. Може мати місце деструкція дистальних фаланг.

Псоріатична оніходистрофія

Псоріаз нігтів (псоріатична оніходистрофія) може спостерігатись при всіх клінічних варіантах псоріазу. Ураження нігтів пальців рук спостерігається у 50% всіх пацієнтів з псоріазом, а ураження нігтів пальців ніг визначається у 35% пацієнтів. Ураження нігтів при псоріазі включають: симптом точкового заглиблення, виразки, оніхолізис, піднігтьовий гіперкератоз, симптом масляної краплини і дистрофія нігтьової пластинки. До 90% пацієнтів з псоріатичними артропатіями можуть мати зміни нігтів. Псоріаз нігтів розцінюється як тяжкий прояв захворювання, що має обов'язково враховуватись спеціалістом.

Псоріатична артропатія

ПсА є запальною серонегативною артропатією, пов'язаною з псоріазом. ПсА проявляється артритом периферичних суглобів з або без запального болю в спині, і часто з проявами ентезитів, дактилітів, тендинітів та іншими позасуглобовими проявами, характерними для спондилоартропатій.

4.1.3. Визначення ступеню тяжкості перебігу псоріазу (на основі Європейського консенсусу):

• легкий перебіг псоріазу: BSA* Ј 10 і PASI** Ј 10 і DLQI*** Ј 10 (див. Додатки 1 та 2);

• середньо-тяжкий та тяжкий перебіг псоріазу - BSA > 10 або PASI > 10 і DLQI > 10.

Клінічно легкий псоріаз може бути розглянуто як середньо-тяжкий або тяжкий, якщо BSA менше або дорівнює 10 та PASI менше або дорівнює 10, але DLQI >10 - має місце значне зниження якості життя. У цих випадках системна терапія може бути розпочата у випадку неефективності топічних засобів і наявності наступних симптомів:

- залучення естетично значущих (відкритих) ділянок шкіри;

- залучення значних ділянок шкіри голови;

- залучення ділянки зовнішніх статевих органів;

- залучення долоней і підошов;

- оніхолізис або оніходистрофія як мінімум 2-х нігтьових пластинок;

- свербіж, що може стати причиною утворення рубців;

- наявність одиничної бляшки, що не піддається терапії.

Клінічно середньо-тяжкий або тяжкий псоріаз може бути розглянуто як легкий, якщо BSA >10 або PASI >10, але DLQI менше або дорівнює 10 - тобто має місце незначний вплив псоріазу на якість життя.

4.1.4. Діагностика псоріатичних артропатій

Для раннього виявлення ПсА рекомендовано використання опитувальника PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) - псоріатичний епідеміологічний скринінговий інструмент (див. Додаток 3).

Діагностика ПсА за допомогою діагностичних критеріїв CASPAR

Для підтвердження наявності запалення суглобів у пацієнта (периферичних суглобів, хребта, ентезиту) потрібна наявність трьох пунктів з п'яти:

1. Наявність псоріазу на момент оцінки, персональний або сімейний анамнез псоріазу. Наявність псоріазу визначається за фактом шкірних уражень, в тому числі уражень волосистої частини голови, на момент обстеження пацієнта. Персональний анамнез псоріазу визначається за умови наявності у пацієнта підтвердження діагнозу в минулому, сімейний анамнез - на основі підтвердження пацієнтом захворювання у близьких родичів.

2. Псоріатичне ураження нігтів, наявне на момент обстеження пацієнта.

3. Негативні результати реакції на ревматоїдний фактор (РФ). На основі аналізу крові на РФ або на основі негативного результату імуно-ферментного аналізу.

4. Наявність дактиліту ("сосископодібний" палець) на момент обстеження або в анамнезі.

5. Рентгенологічне підтвердження формування нової кісткової тканини (за виключенням утворення остеофітів) в суглобах верхніх та нижніх кінцівок.

Слід мати на увазі, що у випадку наявності псоріатичних уражень шкіри на момент обстеження перший критерій оцінюється у 2 бали, всім іншим критеріям присвоюється по 1 балу.

Клінічними критеріями скерування хворих з псоріазом (момент обстеження або в анамнезі) у зв'язку із підозрою на ПсА без раніше поставленого діагнозу до лікаря-спеціаліста і проведення рентгенологічного дослідження слугують:

- запальний біль або асиметричний набряк хронічного характеру периферичних суглобів чи в аксіальних відділах;

- ентезит (ахіллового сухожилля або підошовної фасції) асиметричного характеру;

- наявність дактиліту на момент обстеження або дактиліт в анамнезі.

Пацієнти, що відповідають переліченим критеріям, на підставі попереднього діагнозу ПсА скеровуються до ревматолога для підтвердження діагнозу. Лікарю необхідно пам'ятати, що предикторами появи та несприятливого перебігу ПсА на тлі шкірного псоріатичного процесу можуть бути: чоловіча стать, початок псоріазу в ранньому віці, ушкодження нігтьових пластинок, поява ентезитів та остеїту, виявлених за допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтіографії). А патогномонічною диференційною ознакою перебігу ПсА порівняно із іншими хронічними артритами є переважання остеодеструктивних (остеолізу, анкілозу) або остеопроліферативних (гіперостозів, періоститів, синдесмофітів) рентгенологічних змін над остеопорозом.

4.1.5. Рентгенологічна оцінка перебігу псоріатичної артропатії

Структурні ураження при ПсА можна оцінювати за допомогою рентгенограм. Цей метод є важливим інструментом оцінки результатів при визначенні ефективності лікування. Найбільш часто уражаються суглоби кистей та зап'ястків, далі у порядку зниження частоти йдуть ступні, гомілковоступеневі суглоби, колінні та плечові суглоби. Залучення дистальних міжфалангових суглобів разом з асиметричним характером уражень є характерними рисами ПсА.

Можливі рентгенологічні зміни:

• деструктивні зміни кінцевих фаланг, іноді до повного руйнування;

• білясуглобовий остеопороз;

• звуження суглобових щілин;

• остеофіти;

• кістозні просвітлення кісткової тканини;

• ерозії кісток.

4.1.5. Диференційна діагностика псоріатичних артропатій

Диференційна діагностика ПсА та ревматоїдного артритів

Прояви периферичного полісуглобового ПсА можуть мати спільні риси з ревматоїдним артритом (РА). Клінічні особливості грають важливу роль у диференціації серонегативного (за ревматоїдним фактором) РА з супутнім псоріазом та периферичного ПсА. Наявність псоріатичних бляшок або псоріатичного ураження нігтів допомагає встановити діагноз ПсА. У пацієнтів з такими характерними ознаками РА, як, наприклад, ревматоїдні вузлики, залучення позасуглобових тканин та високий титр ревматоїдного фактора, діагноз ПсА є сумнівним. Залучення суглобів у патологічний процес при ПсА зазвичай менш симетричне, а уражені суглоби менш болючі та їх набряк менше виражений порівняно з РА. Водночас, у 20% пацієнтів з ПсА (особливо у жінок) має місце симетричний полісуглобовий запальний артрит, подібний до РА. Диференціацію проводять за наявністю шкірних уражень або уражень нігтів. Характерні для ПсА дактиліт, ентезит та залучення дистальних міжфалангових суглобів нечасто зустрічаються при РА.

Диференційна діагностика ПсА та остеоартриту

Остеоартрит є іншим важливим захворюванням, яке спеціалісти повинні враховувати під час диференційної діагностики ураження суглобів у пацієнтів з псоріазом. На руках пацієнтів можуть бути ураженими дистальні міжфалангові суглоби внаслідок як ПсА, так і остеоартриту. Але класичні вузлики Гебердена, пов'язані з дистальними міжфаланговими ураженнями, при остеоартриті мають вигляд кісткових шпор, а при ПсА дистальні міжфалангові ураження проявляється у вигляді запалення суглоба. В той час як для ПсА характерними є ранкова скутість суглобів або скутість після тривалого перебування у нерухомості (наприклад, під час авіаперельоту або подорожі на автомобілі), у пацієнтів з остеоартритом існує тенденція до розвитку скутості суглобів під час активних рухів, при нарощуванні фізичних навантажень. ПсА у чоловіків та жінок виникає з однаковою частотою, а остеоартрит кистей рук та ступнів є більш поширеним серед жінок. У пацієнтів з остеоартритом зазвичай відсутні ентезит, дактиліт та сакроілеїт.

Диференційна діагностика аксилярного ПсА та анкілозуючого спондиліту

У пацієнтів з ПсА аксилярної локалізації (псоріатичний спондиліт) можуть виникати клінічні прояви, подібні до таких у хворих на анкілозуючий спондиліт (АнС). У пацієнтів з ПсА зазвичай спостерігається менш виражена клінічна симптоматика, а також асиметрична локалізація патологічного процесу та менш тяжкий перебіг захворювання. У пацієнтів з АнС відсутні псоріатичні бляшки або зміни нігтів, які мають місце у пацієнтів з псоріатичним спондилітом. Хоча ураження осьового скелету у більшості пацієнтів з ПсА є вторинною рисою на фоні периферичного артриту, ПсА осьового скелету може проявлятись або у вигляді сакроілеїту (нерідко асиметричного та безсимптомного), або спондиліту, вражаючи ділянки хребта на будь-якому рівні та у "пунктирний" спосіб. Порівняно з пацієнтами, які страждають на АнС, у пацієнтів з ПсА рідко порушується здатність рухатись та захворювання рідко прогресує до анкілозу (повне закриття суглобової щілини).

Порівняння псоріатичної артропатії, ревматоїдного артриту, остеоартриту та анкілозуючого спондиліту