З метою поліпшення якості та ефективності надання медичної допомоги хворим з дерматовенерологічною патологією, подальшого розвитку та удосконалення діяльності дерматовенерологічної служби

1. Затвердити:

1.1. Методики діагностики, лікування і профілактики інфекцій, які передаються статевим шляхом (Додається).

1.2. Стандарти діагностики та лікування інфекцій, які передаються статевим шляхом та захворювань шкіри (Додається).

1.3. Інструкцію з профілактики трансфузійного сифілісу в роботі станцій, відділень переливання крові та шкірно-венерологічних диспансерів, лікувально-профілактичних закладів (Додається).

1.4. Примірне положення про головного позаштатного спеціаліста зі спеціальності "дерматовенерологія" Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій (Додається).

1.5. Примірне положення про шкірно-венерологічний диспансер (Додається).

1.6. Інструктивно-методичну вказівку по виявленню інфекцій, які передаються статевим шляхом у хворих з запальними процесами сечостатевої сфери (Додається).

1.7. Примірне положення про лікаря-дерматовенеролога (Додається).

1.8. Перелік заходів у мережі лікувально-профілактичих закладів з виявлення інфекцій, які передаються статтевим шляхом (Додається).

2. Директору Департаменту організації медичної допомоги населенню МОЗ України Ждановій М.П. активізувати роботу щодо організаційно-методичного забезпечення діяльності дерматовенерологічної служби з обов'язковою оцінкою результатів діяльності під час виїздів в регіони України.

3. Начальнику Центру медичної статистики МОЗ України Голубчикову М.В. протягом 2004 року доопрацювати облікові статистичні форми та привести їх у повну відповідність до МКХ-10.

4. Начальнику Управління освіти та науки Волосовцю О.П.:

4.1. Забезпечити щороку обсяги підготовки та підвищення кваліфікації спеціалістів дерматовенерологічної служби відповідно до потреб галузі.

4.2. З залученням Інституту дерматології та венерології АМН України (за згодою) розробити програму впровадження сучасної лабораторної діагностики інфекцій, які передаються статевим шляхом, та підготовки кадрів лікарів-лаборантів.

5. Наказ МОЗ УРСР від 29.12.77 N 701 "О порядке принудительного обследования и принудительного лечения больных венерическими болезнями, уклоняющихся от лечения", наказ МОЗ УРСР від 22.11.86 N 596 "О мерах по организации борьбы с хламидийными, микоплазменными и урогенитальными вирусными инфекциями" та Інструкцію по лікуванню та профілактиці сифілісу і гонореї, затверджену МОЗ України від 06.10.1995 року, пп. 6, 9, 10 наказу МОЗ України від 31.12.92 N 207 вважати такими, що втратили чинність.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Білого В.Я.

Сифіліс - це інфекція, викликана Treponema pallidum, що характеризується ураженням шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, кісток та нервової системи, має хвилеподібний перебіг зі зміною періодів загострення прихованими періодами.

Інфекція, викликана Treponema pallidum, при якій зараження відбувається внутрішньоутробно від хворої на сифіліс матері; збудник проникає в організм плода через плаценту, починаючи з 10 тижня вагітності трьома шляхами: через пуповинну вену, через лімфатичні щілини пуповинних судин, через пошкоджену плаценту з током крові матері.

Клінічна характеристика

Розрізняють:

- ранній природжений сифіліс - будь-який природжений сифілітичний стан, уточнений як ранній або як прояв у віці до 2-х років (характерний висип на шкірі і слизових оболонках: дифузна папульозна інфільтрація, сифілітична пухирчатка, сифілітичний риніт, остеохондропатія, ураження печінки, селезінки - гепатоспленомегалія; сифілітична пневмонія, офтальмопатія);

- пізній природжений сифіліс - будь-який природжений сифілітичний стан, визначений як пізній або як прояв через два і більше років після народження (паренхіматозний кератит, специфічний лабіринтит, зуби Гетчінсона, "шаблеподібні" гомілки, "готичне" тверде піднебіння, сідлоподібний ніс, інфантильний мізинець, відсутність мечеподібного відростка грудини та ін.). Періоди клінічних проявів змінюються на латентні періоди.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виявлення збудника в клінічних зразках (тканинна рідина з елементів клінічних проявів на шкірі та слизових оболонках, амніотична рідина, плацента, пупочний канатик, уражені органи і тканини, трупний матеріал) при мікроскопії в темнопу полі або

- виявлення антигену збудника методом прямої імунофлуоресценції в клінічних зразках або

- виявлення нуклеїнової кислоти Treponema pallidum методом полімеразної ланцюгової реакції або

- наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10-1:20-1:40 і т.д.); оцінка результатів, проводиться з урахуванням пасивного імунітету дитини та результатів серологічного дослідження матері (для постановки діагнозу раннього природженого сифілісу без клінічних проявів титр антитіл в сироватці крові дитини не повинен бути нижчим за титр антитіл в сироватці крові матері), або

- наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуоресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з титрами не нижче, ніж у матері, при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини, або

- наявність позитивних трепонемних реакцій (КСР з трепонемним антигеном, РІФ, реакції іммобілізації блідих трепонем - РІБТ) з титрами не нижче, ніж у матері , при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини, або

- визначення IgG та IgM в сироватці крові методом реакції імунофлуоресценції або ІФА (використовується для диференційної діагностики набутого та природженого сифілісу, наявність специфічних імуноглобулінів IgM є підставою для встановлення діагнозу природженого сифілісу) та

- наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини.

2.1. Первинний сифіліс

(випадки, передбачені шифрами А.51.0, А51.1, А51.2 "Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я" X перегляду).

Клінічна характеристика

Стадія інфекції, викликаної Treponema pallidum, що характеризується наявністю твердого шанкру (одного і більше) та збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виявлення збудника в клінічних зразках (тканинна рідина з поверхні шанкру, пунктат лімфатичних вузлів) при мікроскопії в темному полі, або

- виявлення антигену збудника методом прямої імунофлуоресценції в клінічних зразках, або

- виявлення нуклеїнової кислоти Treponema pallidum методом полімеразної ланцюгової реакції, або

- наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10-1:20-1:40 і т.д.) *, або

- наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуоресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) при дослідженні сироватки крові, або

- визначення IgG та IgM в сироватці крові методом реакції імунофлуоресценції або ІФА та

- наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові.

2.2. Вторинний сифіліс

(випадки, передбачені шифрами А.51.3, А51.4 "Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я" X перегляду).

Клінічна характеристика

Стадія інфекції, викликаної Treponema pallidum, що характеризується локалізованим або дисемінованим ураженням шкіри та слизових оболонок, часто з генералізованою лімфаденопатією, іноді ураженням нервової системи, органу зору; може зберігатись твердий шанкр або його залишки.

- виявлення збудника в клінічних зразках (тканинна рідина з поверхні шанкру, пунктат лімфатичних вузлів) при мікроскопії в темному полі, або

- виявлення антигену збудника методом прямої імунофлуоресценції в клінічних зразках, або

- виявлення нуклеїнової кислоти Treponema pallidum методом полімеразної ланцюгової реакції, або

- наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10 -1:20-1:40 і т.д.) *, або

- наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуоресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові, або

- визначення IgG та IgM в сироватці крові методом реакції імунофлуоресценції або ІФА та

- наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові.

2.3. Ранній сифіліс, латентний (прихований)

(випадки, передбачені шифром А.51.5 "Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я" X перегляду).

Клінічна характеристика

Стадія захворювання, викликаного Treponema pallidum, що характеризується персистенцією інфекції в організмі хворої людини при відсутності клінічних проявів ураження шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів та позитивними серологічними реакціями, менше 2-х років після зараження.

Лабораторні критерії діагнозу:

- наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10 -1:20-1:40 і т.д.) *, або

- наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлюоресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові **, або

- наявність позитивних трепонемних реакцій (КСР з трепонемним антигеном, РІФ, реакції іммобілізації блідих трепонем - РІБТ) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові, та

- наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові.

Примітки:

* для виключення хибнопозитивних результатів КСР, обумовлених іншими захворюваннями та станами, обов'язкове консультування пацієнта спеціалістами, клініко-діагностичне лабораторне обстеження.

** в лікувально-профілактичних закладах, де відсутня можливість постановки РІФ, РІБТ і при неможливості відіслати сироватку в сусідні заклади, допускається постановка діагнозу при триразових позитивних результатах КСР, з урахуванням даних анамнезу і конфронтації.

Клінічна характеристика

Клінічні прояви пізнього сифілісу, крім нейросифілісу, можуть включати запальні ураження серцево-судинної системи, шкіри і кісток; рідко зустрічаються ураження інших систем (верхніх та нижніх дихальних шляхів, рота, очей, органів черевної порожнини, репродуктивних органів, лімфатичних вузлів, скелетних м'язів). Пізній сифіліс також може діагностуватись як безсимптомний (латентний) після 2-х і більше років після зараження.

Лабораторні критерії діагнозу:

- наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10-1:20-1:40 і т.д.) *, або

- наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуоресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини **, або

- наявність позитивних трепонемних реакцій (КСР з трепонемним антигеном, РІФ, реакції іммобілізації блідих трепонем - РІБТ) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини **, та

- наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові.

Примітки:

* для виключення хибнопозитивних результатів КСР, обумовлених іншими захворюваннями та станами, обов'язкове консультування пацієнта спеціалістами, клініко-діагностичне лабораторне обстеження.

** в лікувально-профілактичних закладах, де відсутня можливість постановки РІФ, РІБТ і при неможливості відіслати сироватку в сусідні заклади, допускається постановка діагнозу при триразових позитивних результатах КСР, з урахуванням даних анамнезу і конфронтації.

Коротка клінічна характеристика

Стадія захворювання, викликаного Treponema pallidum, що характеризується відсутністю клінічних проявів, позитивними серологічними реакціями та невизначеним терміном зараження.

Лабораторні критерії діагнозу:

- наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10-1:20-1:40 і т.д.) *, або

- наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуо-ресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини **, або

- наявність позитивних трепонемних реакцій (КСР з трепонемним антигеном, РІФ, реакції іммобілізації блідих трепонем - РІБТ) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини **, та

- наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові.

Примітки:

* для виключення хибнопозитивних результатів КСР, обумовлених іншими захворюваннями та станами, обов'язкове консультування пацієнта спеціалістами, клініко-діагностичне лабораторне обстеження.

** в лікувально-профілактичних закладах, де відсутня можливість постановки РІФ, РІБТ і при неможливості відіслати сироватку в сусідні заклади, допускається постановка діагнозу при триразових позитивних результатах КСР, з урахуванням даних анамнезу і конфронтації.

Лікування хворих на сифіліс

1.1. Загальні принципи

Медичні препарати пеніцилінового ряду є основними лікарськими засобами для лікування сифілісу. В практиці лікування сифілісу в Україні використовуються такі препарати біосинтетичного пеніциліну:

- бензилпеніциліну натрієва сіль ( пеніцилін G);

- бензилпеніциліну новокаїнова сіль (прокаїн-пеніцилін G);

- препарати бензатин-бензилпеніциліну (біцилін-1, екстенцилін, ретарпен);

- комбіновані препарати пеніциліну:

- біцилін-3 (бензатин-бензилпеніцилін + + бензилпеніцилін + новокаїнова сіль бензилпеніциліну);

- біцилін-5 (бензатин-бензилпеніцилін + новокаїнова сіль бензил-пеніциліну).

Бензилпеніциліну натрієва сіль - водорозчинний пеніцилін, що характеризується високою трепонемоцидною активністю в крові та тканинах організму, а також відносно гарним проникненням крізь гематоенцефалічний бар'єр. Ці препарати уводяться по 500 тис. -1 млн. ОД вунутрішньом'язово кожні 3-4 години. Тривалість терапії залежить від стадії сифілісу. Даний спосіб є основним при лікуванні сифілісу в умовах стаціонару. Новокаїнова сіль бензилпеніциліну, як і його зарубіжний аналог прокаїн-пеніцилін G - препарати "середньої дюрантності", які перебувають в організмі протягом 12-24 годин після 1 ін'єкції. Даний препарат використовується як для лікування стаціонарних хворих, так і амбулаторно. Прокаїн-пеніцилін G уводять 1-2 рази на добу в дозі 1 500 000 - 3 000 000 ОД. Основним препаратам для лікування раннього сифілісу в амбулаторних умовах є бензатин-бензилпеніцилін (біцилін-1, екстенцилін, ретарпен, прокаїн-пеніцилін). Вводиться один раз на тиждень. При нестерпності препаратів пеніцилінового ряду застосовуються антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини. Їх терапевтична ефективність значно нижча за пеніцилін, тому вони використовуються лише при абсолютній неможливості лікування препаратами пеніцилінового ряду. Препарати вісмуту (бійохінол, бісмоверол та пентабісмол), та йоду в окремих випадках можуть призначатися в якості резерву при лікуванні пізніх форм сифілісу.

1.2. Лікування дорослих

Превентивне лікування

Проводиться особам, які мали статевий або тісний побутовий контакт з хворим на заразні форми сифілісу якщо з моменту контакту пройшло не більше 3 місяців. Особам, які мали контакт з хворим на сифіліс більше 3 місяців тому, проводиться повне серологічне обстеження (КСР, ІФА, РІФ, РІТ), і в разі негативного результату лікування не проводиться.

Призначається бензатинбензилпеніцилін одноразово в дозі 2,4 млн. ОД внутрішньом'язово (1), або прокаїн пеніцилін G (2) 1,5 млн. ОД 1 раз на добу 7 днів. Можна використовувати біциліни -1, -3, -5 по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно, тричі, з інтервалом у 3-4 дні. Превентивне лікування проводиться амбулаторно. В умовах стаціонару можна призначати натрієву сіль бензилпеніциліну по 500 тис. -1 млн. ОД кожні три години, або новокаїнову сіль пеніциліну по 600 тис. ОД двічі на добу протягом 7 діб.

(1) Розводиться водою для ін'єкцій в розрахунку 4 мл на 1 200 000 ОД

(2) Розводиться аналогічно бензатинпеніциліну.

Превентивне лікування реципієнта, якому було перелито кров хворого на сифіліс, проводять аналогічно, але курсові дози (тривалість лікування) збільшується в два рази.

Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження до 3 місяців (первинний, вторинний свіжий, прихований):

- натрієва сіль бензилпеніциліну - по 500 тис. -1 млн. ОД кожні три години протягом 14 діб. В разі злоякісного перебігу (гігантські шанкери, алопеція, ранні вісцеральні та неврологічні прояви) або при наявності супутньої патології строки лікування подовжуються до 21-28 діб;

- пеніцилін G-натрієва сіль - внутрішньом'язово по 1 мл. ОД тричі на добу, 14 діб;

- новокаїнова сіль пеніциліну по 1 млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 14 діб;

- прокаїн-пеніцилін G 3 млн. ОД протягом 14 діб;

- бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД один раз на тиждень, дві ін'єкції. При масі тіла більше 90 кг призначається три ін'єкції один раз на 5 діб;

- біциліни -1, -3, -5 по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно, двічі на тиждень, два тижні.

Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження від 3 до 6 місяців (вторинний свіжий, рецидивний, прихований):

- натрієва сіль бензилпеніциліну по 500 тис. -1 млн. ОД кожні три години протягом 16 діб;

- пеніцилін G-натрієва сіль - внутрішньом'язово по 1 мл. ОД тричі на добу, 16 діб;

- новокаїнова сіль пеніциліну по 1 млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 16 діб;

- прокаїн-пеніцилін G 3 млн. ОД 1 раз на добу, 16 діб;

- бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД один раз на тиждень, три ін'єкції. При масі тіла більше 90 кг призначається чотири ін'єкції один раз на 5 діб;

- біциліни -1, -3, -5 по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно один раз на три доби, сім ін'єкцій.

Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження від 6 місяців до 1 року (вторинний рецидивний, прихований):

- натрієва сіль бензилпеніциліну по 1 млн. При масі тіла менше 50 кг може бути призначена доза 500 тис. ОД кожні три години протягом 21 доби.

- 1-й день - прокаїн-пеніцилін G 3 млн. ОД 2 рази на добу, або пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньом'язово по 2 млн. ОД, тричі; з 2-го дня - бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД один раз на тиждень, чотири ін'єкції. При масі тіла більше 90 кг призначається п'ять ін'єкцій бензатин-пеніциліну один раз на 5 діб;

- новокаїнова сіль пеніциліну по 1 млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 21 доби;

- прокаїн пеніцилін G 3 млн. ОД 1 раз на добу, 21 доба;

- 1-й день новокаїнова сіль пеніциліну по 1 млн. 200 тис. ОД двічі на добу; з 2-го дня біциліни -1, -3, -5 по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно, двічі на тиждень, чотири тижні;

- пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньом'язово по 2 млн. ОД кожні 8 годин, 21 доба.

Набутий сифіліс з строком зараження більше 1 року (вторинний рецидивний, неуточнений, або пізній прихований), а також ранній сифіліс (до 1 року) зі злоякісним перебігом та вісцеральними або неврологічними ураженнями, природжений сифіліс у дорослих (лікування проводиться в умовах стаціонару):

- натрієва сіль бензилпеніциліну по 1 млн. ОД кожні три години протягом 18 діб - два курси з інтервалом 1 місяць. При необхідності може бути проведено третій курс;

- пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньом'язово по 2 мл. ОД тричі на добу, 16 діб - два курси з інтервалом 1 місяць;

- пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньовенно (3) по 2-4 мл. ОД двічі на добу, 14 діб - два курси з інтервалом 1 місяць;

- новокаїнова сіль пеніциліну по 1 млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 18 діб - два курси з інтервалом 1 місяць;

- прокаїн-пеніцилін G 3 млн. ОД 1 раз на добу, 18 днів - два курси з інтервалом 1 місяць.

(3) Розводиться водою для ін'єкцій з розрахунку отримати ізонічний розчин у відповідності з методикою виробника перпарату.

Хворим на прихований сифіліс та активний сифіліс зі строком зараження більше 1 року, або з невстановленим строком показане лікворологічне обстеження. При наявності раннього нейросифілісу перевага надається внутрішньовенному введенню пеніциліну. Паралельно зі специфічною терапією слід проводити неспецифічну патогенетичну терапію з урахуванням рекомендацій терапевта, невропатолога, окуліста та ін.

1.3. Лікування дітей

Всі діти до 3-х років, які перебували в контакті з хворим на заразний сифіліс, обов'язково підлягають лікуванню, якщо з моменту останнього контакту минуло не більше 3-х місяців. Питання про проведення лікування дітей віком старше 3 років вирішується індивідуально. Лікування сифілісу у дітей здійснюється за тими ж принципами, що лікування дорослих, але з урахуванням маси тіла і фізіологічних особливостей дитячого організму. Способи лікування дітей, хворих на набутий або природжений сифіліс, визначаються формою захворювання, віком дитини та індивідуальними особливостями даного випадку. Пропонуються такі методики:

Профілактичне лікування

Новонароджені (вік до 7 діб):

- натрієва сіль бензилпеніциліну або пеніцилін G (натрієва сіль) - разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньом'язово, кожні 12 год. 8 діб.

Вік від 7 до 30 діб:

- натрієва сіль бензилпеніциліну або пеніцилін G (натрієва сіль) - разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньом'язово, кожні 8 год. 8 діб.

Превентивне лікування

Вік від 1 до 6 місяців:

- натрієва сіль бензилпеніциліну - разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньом'язово, кожні 6 год. (чотири рази на добу) 8 діб;

- пеніцилін G (натрієва сіль), доза 50 000 ОД/кг внутрішньом'язово, кожні 8 год. (три рази на добу), 8 діб;

- бензатин-бензилпеніцилін - 100 000 ОД/кг внутрішньом'язово, одноразово (доза ділиться навпіл і уводиться в обидві сідниці).

Вік більше 6 місяців:

- натрієва сіль бензилпеніциліну - разова доза 25 000 ОД/кг, внутрішньом'язово, кожні 4 год, 8 діб;

- пеніцилін G (натрієвая сіль), доза 50 000 ОД/кг внутрішньом'язово, кожні 8 год., 8 діб;

- бензатин-бензилпеніцилін, доза 60 000 ОД/кг, внутрішньом'язово, одноразово (доза ділиться навпіл та уводиться в обидві сідниці);

- біциліни -1, -3, -5 по 60 000 ОД/кг, кожних 2 дні, внутрішньом'язово чотири ін'єкції, доза ділиться навпіл і уводиться в обидві сідниці;

- новокаїнова сіль пеніциліну 60 000 ОД/кг внутрішньом'язово 2 рази на добу протягом 8 діб;

- прокаїн-пеніцилін G, доза 100 000 ОД/кг, внутрішньом'язово, (1 раз на добу), 8 діб.

Специфічне лікування

Новонароджені (вік до 7 діб):

- натрієва сіль бензилпеніциліну або пеніцилін G (натрієва сіль) разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньом'язово кожні 12 год. 1-й тиждень, потім два тижні по 50 000 ОД/кг кожні 8 годин;

- пеніцилін G (натрієвая сіль), разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньовенно, кожні 12 год, 1-й тиждень, потім два тижні кожні 8 годин.

Вік від 7 до 30 діб:

- натрієва сіль бензилпеніциліну або пеніцилін G (натрієва сіль) разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньом'язово, кожні 8 год.:

- природжений - 3-4 тижні;

- набутий - 2 тижні.

- пеніцилін G (натрієва сіль), разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньовенно, кожні 12 год.:

- природжений - 3-4 тижні;

- набутий - 2 тижні.

Вік від 1 до 6 місяців:

1.4. Лікування вагітних

Пеніциліни є не тільки препаратами вибору, але єдиним адекватним засобом лікування вагітних, хворих на сифіліс. Альтернативою можуть слугувати тільки макроліди, застосування яких виправдане виключно нестерпністю пеніцилінів, коли специфічна десенсибілізація неможлива. Еритроміцин погано проникає крізь плаценту і не може призначатись для лікування вагітних після 18 тижнів. Кларитроміцин, спіраміцин, мають високу біодоступність і добре проникають крізь плацентарний бар'єр.

Для жінок в другій половині вагітності необхідні ефективні та водночас зручні схеми лікування сифілісу, які відповідають наступним вимогам:

- профілактика природженого сифілісу при вчасно початому лікуванні;

- гарантія трепонемоцидної (трепонемостатичної) концентрації в усіх тканинах матері та плоду від 2 до 4 тижнів (в залежності від форми захворювання);

- максимальне скорочення перебування в стаціонарі, можливість лікування в умовах денного стаціонару;

- добра переносимість і відсутність негативного впливу на плід.

Основні методики

Методики лікування сифілісу у вагітних залежать від форми захворювання і строку вагітності.

Профілактичне лікування вагітних жінок у першій половині вагітності (до 19-20 тижнів) проводиться за однією з таких методик:

- натрієва сіль бензилпеніциліну по 500 тис. ОД кожні три години протягом 15 діб;

- бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД один раз на тиждень, дві-три ін'єкції;

- біциліни -1, -3, -5 по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно, двічі на тиждень, на курс 7 ін'єкцій;

- прокаїн-пеніцилін G 1,5 млн. ОД 1 раз на добу 15 діб;

- новокаїнова сіль пеніциліну по 600 тис. ОД двічі на добу протягом 15 діб;

- пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньом'язово по 1 мл. ОД три рази на добу 15 діб.

Превентивне і специфічне лікування жінок у першій половині вагітності (до 19-20 тижнів) проводиться методами, аналогічними тим, що застосовуються при лікуванні дорослих.

Лікування жінок у другій половині вагітності засновано на комбінації водорозчинного пеніциліну G (натрієва сіль), який вводиться внутрішньовенно та бензатин-бензилпеніциліну, який вводиться внутрішньом'язово. З метою профілактики реакції Jarisch-Herxheimer, при якій можливе токсичне ураження плоду, перед початком лікування вводиться 30 мг преднізолону одноразово. Лікування проводяться в умовах стаціонару.

Схеми специфічного лікування різних форм сифілісу у жінок в другій половині вагітності.

Пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньовенно 2 млн. ОД, два рази на добу, кожні 12 годин (перша ін'єкція - 500 тис. ОД, друга - 1 млн. ОД):

- превентивне, профілактичне - 8 діб (16 ін'єкцій);

- сифіліс первинний - 10 діб (20 ін'єкцій);

- сифіліс вторинний свіжий і прихований ранній з строком зараження до 6 місяців - 12 діб (24 ін'єкції);

- сифіліс вторинний рецидивний і ранній прихований з строком зараження від 6 місяців до 1 року - 14 діб (24 ін'єкції);

При всіх формах сифілісу через 12 годин після останньої внутрішньовенної ін'єкції одноразово вводиться бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД (по 1,2 млн. ОД в обидві сідниці). При прихованому неуточненому сифілісі лікування проводять двома курсам по 14 діб пеніциліну G внутрішньовенно по 2 млн. ОД два рази на добу плюс бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД одноразово. Другий курс проводиться через 3-4 тижні після першого.

Резервні методики для лікування вагітних

При встановлені вузько специфічної нестерпності до пеніциліну лікування проводиться напівсинтетичними пеніцилінами (оксациліном або ампіциліном), які вводять внутрішньом'язово по 1 млн. ОД через 6 годин протягом 14-28 діб, залежно від стадії захворювання. У деяких пацієнтів, які мають алергію до всіх препаратів пеніцилінового ряду, ці препарати також викликають непереносимість. У цих випадках можна провести десенсибілізацію феноксіметилпеніциліну за відповідною схемою, або перейти на лікування макролідами - кларитроміцином або спіраміцином.

Призначають:

- по 0,5 г кларитроміцину (в 20 мл ізотонічного розчину) два рази на добу, внутрішньовенно, або

- 1,5 млн. МО спіраміцину (розчиняють у 4 мл води, а потім уводять в 100 мл. 5% глюкози), два рази на добу внутрішньовенно.

Тривалість терапії:

- при превентивному, профілактичному лікуванні - 8 діб (16 ін'єкцій);

- при сифілісі первинному - 10 діб (20 ін'єкцій);

- при сифілісі вторинному свіжому і ранньому прихованому з строком зараження до 6 місяців - 12 діб (24 ін'єкції);

- при сифілісі вторинному рецидивному і ранньому прихованому з строком зараження більше 6 місяців - 14 діб (28 ін'єкцій).

При всіх формах сифілісу через 12 годин після останньої ін'єкції призначають кларитроміцин по 0,5 г, або спіраміцин 3 млн. МО перорально, кожні 8 годин протягом 10 днів.

При всіх ранніх формах сифілісу (строк зараження не більше 1 року) лікування проводиться одним курсом. При пізньому і прихованому сифілісі з невстановленим строком зараження, а також при злоякісному перебігу захворювання лікування проводиться двома курсами: кларитроміцин або спіраміцин по 14 діб внутрішньовенно, з перервою між курсами 3-5 тижнів. При порушенні функції нирок і печінки метаболізм та елімінація препаратів затримується. При вмісті креатиніну в сироватці крові більше 10 мг% та його кліренсі менше 10 мл/хв, а також при підвищенні рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ, ЛДГ) більш ніж на 50%, разові дози пеніциліну, кларитроміцину, або спіраміцину знижують в 1,5-2 рази.

1.5. Сифіліс у поєднанні з іншими венеричними хворобами

Сифіліс, як моноінфекція трапляється не часто, приблизно в 1/3 випадків. Частіше діагностується змішана інфекція - сифіліс з хламідіозом, мікоплазмозом, та іншими статевими хворобами, приблизно в 2/3 випадків. З них сифіліс в поєднанні з однією урогенітальною інфекцією спостерігається у половини хворих, з двома - у 1/5. Виявлялись хворі з трьома і чотирма венеричними інфекціями окрім сифілісу. Наявність суб'єктивних скарг з боку сечостатевого тракту мають менше половини хворих на сифіліс і супутню хламідійну та мікоплазмену інфекцію. Об'єктивні симптоми і ознаки спостерігаються тільки у половини хворих на змішану інфекцію. Таким чином, інфекції урогенітального тракту у хворих на сифіліс часто перебігають без скарг і об'єктивних проявів.

Супутній хламідіоз і мікоплазмоз у хворих на сифіліс ускладнює лікування, тому що препарати пеніциліну не діють на Mycohlasmacea, а по відношенню до Chlamydiacea виявляють лише слабку активність. Оскільки для пригнічення цих збудників потрібні великі разові та курсові дози антибіотиків широкого спектру, то найбільш ефективним і безпечним засобом лікування хворих на сифіліс та хламідіоз/мікоплазмоз є спочатку лікування препаратами пеніциліну, а потім, через 3-4 тижні (час, необхідний для відновлення функцій печінки, нирок, мікрофлори кишок) - лікування супутньої інфекції. При наявності у хворого на сифіліс гонореї, трихомоніазу, гарднерельозу і кандидозу, лікування всіх інфекцій проводиться разом, одночасно.

1.6. Лікування сифілісу у осіб, хворих на СНІД та у ВІЛ-інфікованих

Кількість ВІЛ-інфікованих в Україні зростає. Певна частина з них заражаються також й сифілісом. Характер перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих на теперішній час не встановлено. Одні дослідники вказують, що клініка є типовою, другі - що має місце злоякісний перебіг. Безперечно встановлено, що стан імунодефіциту змінює клініку сифілісу і суттєво впливає на результати лікування. У ВІЛ-інфікованих рецидиви сифілісу після лікування трапляються досить часто. Вважається, що ВІЛ-інфіковані в разі зараження сифілісом мають підвищений ризик розвитку раннього нейросифілісу. Тому хворим на прихований сифіліс та активний сифіліс зі строком зараження більше 6 місяців, або з невстановленим строком, які також мають ВІЛ-інфекцію, показане обстеження ліквору.

Для лікування ВІЛ-інфікованих хворих на сифіліс можна рекомендувати підвищені курсові дози пеніциліну, які в 1,5-2 рази перевищують звичайні, та більш активне застосування неспецифічної (імунної) терапії. При наявності симптомів та ознак нейросифілісу у ВІЛ-інфікованих рекомендовано вводити пеніцилін у вену.

Лікування проводиться за однією зі схем для злоякісного сифілісу з вісцеральними або неврологічними ураженнями:

- натрієва сіль бензилпеніциліну по 1 млн. ОД кожні три години протягом 18 діб - два-три курси з інтервалом 1 місяць;

- пеніцилін G (натрієва сіль), вунутрішньом'язово по 2 млн. ОД тричі на добу, 21 днів - два-три курси з інтервалом 1 місяць;

- пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньовенно по 2,4 млн. ОД двічі на добу, 18 днів два-три курси з інтервалом 1 місяць;

- новокаїнова сіль пеніциліну по 1 млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 18 днів - два-три курси з інтервалом 1 місяць;

- прокаїн-пеніцилін G 3 млн. ОД 1 раз на добу, 18 днів - два-три курси з інтервалом 1 місяць.

1.7. Прискорені схеми амбулаторного лікування сифілісу

Епідеміологічні дослідження показують, що основним резервуаром сифілітичної інфекції є так звані групи підвищеного ризику. До цих груп звичайно відносять наркоманів, алкоголіків, повій, волоцюг, осіб без певних занять, біженців та ін. Перебуваючи в конфлікті з суспільними нормами поведінки, ці люди негативно ставляться до лікування венеричних хвороб в офіційно визнаних установах і досить часто ухиляються від лікування. В силу об'єктивних причин, ефективність диспансерної роботи серед таких контингентів вкрай низька. Найбільш дієві в даній ситуації схеми лікування сифілісу в умовах амбулаторії.

Наводяться схеми лікування із застосуванням бензилпеніцилінів пролонгованої дії - прокаїну і бензатину.

Схеми лікування

- превентивне лікування - бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД, одноразово;

- сифіліс первинний - прокаїн-пеніцилін 3 млн. ОД в одну сідницю, бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД в іншу сідницю одночасно;

- сифіліс вторинний свіжий - прокаїн-пеніцилін 3 млн. ОД в одну сідницю, бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД в іншу сідницю. Через 7 днів повторна ін'єкція 2,4 млн. ОД бензатин-бензилпеніциліну;

- сифіліс вторинний рецидивний, сифіліс ранній прихований - прокаїн-пеніцилін 3 млн. ОД в одну сідницю, бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД в іншу сідницю. Через 7 днів бензатин-бензилпеніцилін по 2,4 млн. ОД в обидві сідниці.

1.8. Резервні методи лікування хворих на сифіліс

Проблеми стійкості Treponema pallidum до специфічних препаратів вибору - пеніцилінів практично не існує. Не знайдено клінічних або мікробіологічних доказів того, що збудник сифілісу може мати бета-лактамази чи інші механізми, що знижують чутливість до антибіотиків. Тому поняття резервні методи лікування сифілісу пов'язане з непереносимістю пеніциліну з боку організму хворого. Оскільки токсичність пеніцилінів у порівнянні з багатьма іншими антибіотиками досить низька, тому мова йде про алергічні реакції на пеніцилін.

Перед початком пеніцилінотерапії пацієнт(ка) ретельно розпитується про лікарську непереносимість та інші алергічні реакції в анамнезі. На основі ретельного опитування всі хворі поділяються на дві групи:

Група А - без алергії на пеніцилін в анамнезі.

Група Б - з чітко встановленою наявністю алергії до пеніциліну в анамнезі.

Хворим групи А проводиться провокаційна проба на переносимість (введення внутрішньошкірно 0,1 мл ізотонічного розчину, що містить пеніцилін 1 : 10 000 від терапевтичної концентрації). При позитивній внутрішньошкірній пробі, та при відсутності анафілактичних реакцій в анамнезі проводиться специфічна гіпосенсибилізація шляхом перорального призначення суспензії феноксіметілпеніциліну за відповідною схемою (стор. 15-16). Хворим групи Б провокаційні проби не проводяться, а призначається специфічний імунологічний тест (РАЛ - реакція агломерації лімфоцитів), яка дозволяє встановити сенсибілізацію in vitro. Хворим групи Б лікування проводиться лише в умовах стаціонару.

Слід пам'ятати, що відмовлятись від пеніцилінотерапії сифілісу треба лише за умови вираженої непереносимості, коли вживання цього антибіотика абсолютно небезпечне для хворого, незважаючи на специфічну десенсибілізацію. Є можливість розвитку анафілактичного шоку, синдрому Лайєла та інших подібних реакцій. У багатьох випадках, коли непереносимість проявляється лише висипом або незначним нездужанням, призначення антигістаміних препаратів, діуретиків, або кортикостероїдів дозволяє продовжити специфічну терапію. Конкретне рішення про відміну пеніциліну і перехід на резервні методи приймається за багатьох обставин (анамнез, клініка, стан організму, тощо). У практиці часто трапляються випадки, коли пеніцилін хворому на сифіліс не призначають тільки тому, що пацієнт вказав на непереносимість. Непереносимість повинна бути об'єктивно встановлена за допомогою специфічних імунологічних тестів - внутрішньошкірної проби та РАЛ з даною субстанцією. При наявності моноспецифічної позитивної реакції на пеніцилін рекомендовано спробувати провести специфічну десенсибілізацію, яка проводиться за відповідною методикою обов'язково в умовах стаціонару під наглядом алерголога.

Методика пероральної специфічної десенсибілізації у хворих з позитивною моноспецифічною шкірною пробою на пеніцилін.

Десенсибілізація проводиться шляхом перорального прийому наростаючих доз феноксиметилпеніциліну у формі водної суспензії (таблиця 2). Відповідна доза феноксиметилпеніциліну - 1,3 млн. ОД розводиться в 30 мл води для ін'єкцій та приймається перорально дрібними частинами кожні 15 хвилин у наростаючій кількості. Загальний час десенсибілізації - 3 години 45 хвилин.

Після закінчення процедури через 30 хвилин призначається перша парентеральна ін'єкція натрієвої солі бензилпеніциліну (пеніциліну G) 10 тис. ОД. Через 3-4 години вводиться 20 тис. ОД обов'язково в нижню третину плеча, а не в сідницю. Розчиняти треба у воді для ін'єкцій або в ізотонічному розчині. Через 30 хвилин, якщо стан пацієнта не змінюється, вводять 50 тис. ОД в сідницю, а через 4 години - 100 тис. ОД, потім переходять на необхідну разову дозу (в залежності від форми сифілісу). Увесь час потрібно уважно стежити за хворим: контролювати загальний стан та кров'яний тиск. Необхідно мати на поготові засоби протишокової терапії. Після проведення десенсибілізації лікування проводиться лише натрієвою сіллю бензилпеніциліну (пеніциліном G). Новокаїнова сіль та дюрантні препарати пеніциліну в цих випадках не призначаються!

Якщо нестерпність пеніциліну носить вузько специфічний характер, то можливо призначення напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, амоксіцилін). В залежності від фармакологічних властивостей цих препаратів вони призначаються дорослим в дозах від 500 тис до 1 млн. ОД кожні 4-8 годин. Термін лікування (від 8 до 21 днів) та кількість курсів залежить від форми сифілісу. Перевага надається парентеральному шляху введення.

При абсолютній нестерпності всіх препаратів пеніцилінового ряду застосовуються антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини. Їх терапевтична ефективність значно нижча за пеніцилін, тому вони повинні використовуватись лише при абсолютній неможливості лікування препаратами пеніцилінового ряду. При тривалому вживанні (а це необхідно при лікуванні сифілісу) мають місце токсичні, алергічні реакції. Багато з цих препаратів не можуть застосовуватись у вагітних, дітей та хворих з супутньою патологією.

Схеми лікування хворих на сифіліс антибіотиками резерву: (4)

- доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) 0,3 г на добу, 14-28 діб;

- еритроміцин - 2,0-2,5 г на добу, 14-28 діб;

- азітроміцин (сумамед) - 1,0 г на добу, 10-21 діб;

- спіраміцин (роваміцин) - 6-9 млн. МО на добу, 10-21 діб;

- кларитроміцин (фромілід, клацид) - 0,5 г на добу, 10-21 діб;

- цефтриаксон (роцефін, офрамакс, іфіцеф) (5) - 1,0 г на добу 8-14 діб;

- цефотаксим (клафоран) - 2,0 г на добу 8-14 діб;

- цефуроксим (зінацеф, зіннат) - 3,0 г на добу 8-14 діб;

- цефіксим - 0,4 г на добу 8-14 діб.

(4) Ритм, шлях уведення та разові дози визначаються індивідуально відповідно інструкції виробника.

(5) При застосуванні цефалоспоринів можуть спостерігатись перехресні реакції гіперчутливості з пеніцилінами.

У випадку сильної реакції загострення Jarisch-Herxheimer пеніцилінотерапія не припиняється, а вводиться преднізолон 0,5 мг на 1 кг ваги тіла. Якщо через 6 годин реакція не вщухає, то ін'єкцію преднізолону повторюють.

Лікування хворих на сифіліс антибіотиками резерву треба проводити кількома курсами, зокрема, при первинному серонегативному сифілісі - 1 курс, первинному серопозитивному - 3 курси, вторинному сифілісі та пізніх формах - 5 курсів.

1.9. Клініко-серологічний контроль результатів лікування.

Серорезистентність

Клініко-серологічний контроль проводиться за місцем диспансерного обліку хворого (ШВД за місцем мешкання, або інша спеціалізована установа дерматовенерологічного профілю). Контроль здійснюється шляхом ретельного клінічного обстеження і постановки серологічних реакцій:

- реакції зв'язування комплементу з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами плюс мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном (стандартний комплекс класичних серореакцій - КСР);

- реакція імунофлуоресценції (РІФ);

- реакція іммобілізації трепонем (РІТ);

- імуноферментний аналіз (ІФА) - вибірковий і той, що підтверджує діагноз.

Періодичність та обсяг серологічного обстеження при контролі після лікування залежить від форми сифілісу та від динаміки негативації. Якщо негативація КСР та вибіркового ІФА підтверджується результатами РІФ, контроль припиняється раніше встановленого терміну.

Серорезистентність - стан, коли після повноцінного лікування раннього сифілісу КСР залишаються позитивними більше ніж 1,5 роки для дорослих і більше ніж 9 місяців для дітей без тенденції до зниження титрів. Серорезистентість є лабораторною ознакою того, що остаточна санація організму від Treponema pallidum не настала і збудник залишився в організмі в неактивній формі без клінічних проявів. В цьому випадку призначається додаткове лікування. Позитивні серореакції після повноцінного лікування сифілісу зі строком зараження більше 2 років серорезистентністю не вважаються і не потребують додаткового специфічного лікування, якщо немає інших показань.

Лікування серорезистентності проводиться двома-трьома курсами з перервою 2-3 місяці за однією із запропонованих схем лікування сифілісу з строком зараження більше одного року (стор. 6), з обов'язковим неспецифічним (патогенетичним) лікуванням.

Хворі потребують ретельного обстеження для встановлення чинників, які могли призвести до серорезистентності:

імунодефіцити, супутні захворювання, ВІЛ-інфекція, наркоманії-токсикоманії, алкоголізм, професійні отруєння, погане харчування та умови життя, тощо. На підставі результатів обстеження призначається комплексне лікування, спрямоване на корекцію виявлених розладів.

При цьому часто призначаються:

- імуномодулятори, біостимулятори (тимоген, левамізол, метилурацил, пірацетам);

- вітаміни, ферменти, мікроелементи;

- гепатотропні заходи (гемодез, гепабене, ліпамід, есенціале, карсил, гліцерам);

- опромінювання крові ультрафіолетовим світлом та лазером, мікрохвильове опромінювання надниркових залоз, магнітотерапія.

Зняття з обліку хворих на сифіліс

По закінченні клініко-серологічного нагляду всі хворі незалежно від форми сифілісу підлягають обстеженню терапевта, невропатолога, окуліста, отоларинголога.

Всім хворим на сифіліс у разі початку лікування пізніше 6 місяців після зараження рекомендується лікворологічне обстеження.

Коротка клінічна характеристика

Інфекція, яка передається статевим шляхом (у дорослих), що проявляється уретритом, цервіцитом, сальпінгітом. Часто має безсимптомний перебіг. При тривалому перебігу вражає різні системи і органи, сечостатевий апарат.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виділення чистої культури типових грамнегативних оксидазопозитивних (або каталазопозитивних) диплококів (припустимо Neisseria gonorrhoeae) в клінічних зразках або

- виявлення Neisseria gonorrhoeae в клінічних зразках шляхом визначення антигену (методом ІФА або непрямої імунофлуоресценції - РНІФ) або виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції) * або

- виявлення грамнегативних внутрішньоклітинних диплококів в мазках з уретри у чоловіків.

Лікування гонореї

Neisseria gonorrhoeae є типовим представником грамнегативних кокових бактерій і чутлива до багатьох антибактеріальних препаратів. Але ступінь чутливості залежить від штаму (ауксотипу) гонококів і наявності плазмідних або хромосомних бета-лактамаз та інших ферментів, що розщеплюють антибіотики. Гонококи пристосувались уникати захисних сил макроорганізму та дії антимікробних препаратів. Перенесена інфекція викликає лише нестійкий штамоспецифічний імунітет, який не запобігає новому зараженню завдяки мінливості поверхневих антигенів гонокока.

В умовах практики не завжди доцільно проводити ретельні бактеріологічні дослідження з визначенням чутливості виділених штамів гонокока до антибіотиків. Тут потрібен емпіричний підхід, коли лікар обирає терапевтичний засіб з декількох запропонованих, а потім оцінює клінічний і мікробіологічний ефект лікування. Але у випадках тривалого торпідного перебігу гонореї та її рецидивах, підтверджених бактеріологічно, необхідно встановити спектр чутливості до антибактеріальних засобів.

Оскільки в Україні пеніциліностійкі штами гонокока виділяються рідко, пеніцилін та його похідні поки що можуть бути рекомендовані при гонококовій інфекції. Але препаратами вибору вважаються цефалосприни, аміноглікозиди та фторхінолони. Можна призначати також тетрацикліни, макроліди, монобактами.

Вагітні жінки та діти, у яких виявлено гонорею, лікуються за схемами ускладненої гонореї препаратами пеніцилінового ряду, цефалоспоринами та макролідами. Інші антибактеріальні препарати вагітним протипоказані. Дози для дітей визначаються за вагою тіла згідно з методиками для кожного препарату.

Імунотерапія вагітним не проводиться. Місцева терапія проводиться з обережністю.

Клініко-лабраторний контроль після лікування гонореї проводиться через 7-10 днів після закінчення лікування. Якщо існує можливість, то при цьому призначається не тільки бактеріоскопічне, а також й бактеріологічне обстеження. Повторний контроль проводиться через 1 місяць після першого, після чого хворий знімається з диспансерного обліку.

Коротка клінічна характеристика

Інфікування Chlamydia trachomatis викликає уретрит, епідидиміт, цервіцит, сальпінгіт та інші синдроми, що виникають при передачі інфекції в переважній більшості статевим шляхом. Можливий безсимптомний перебіг. Інші синдроми, викликані Chlamydia trachomatis включають лімфогранульоматоз венеричний і трахому.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виділення Chlamydia trachomatis при культуральному методі дослідження, або

- виявлення Chlamydia trachomatis в клінічних зразках шляхом визначення антигену (методом прямої і непрямої імунофлуоресценції), або

- виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції), або

- виявлення морфологічних структур Chlamydia trachomatis в мазках, пофарбованих за Романовським-Гімзою * та

виявлення IgG та IgA в сироватці крові методом ІФА.

Лікування хламідіозу

Chlamydia trachomatis - облігатний внутрішньоклітинний паразит, якому притаманна стійкість до багатьох антибіотиків. При сечостатевому хламідіозі застосовують етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Результати лікування залежать не тільки від своєчасності встановлення діагнозу захворювання, але й від ретельності та достатньої тривалості терапії. Вибір засобів терапії визначається наявністю ускладнень. Використовують ті засоби, які необхідні конкретному хворому, в залежності від локалізації запального процесу, характеру патологічних змін і загального стану організму. Найбільше значення в етіотропній терапії урогенітальної хламідійної інфекції мають антибіотики тетрациклінового ряду, макроліди, фторхінолони. Курс лікування триває 14-21 днів (при простатитах і хворобі Рейтера - до 1 місяця і більше). При необхідності курси лікування повторюють.

Хвороба Рейтера - хронічне захворювання, схильне до рецидивів, яке характеризується поєднаним ураженням сечостатевих органів (уретрит, простатит, вульвовагініт), суглобів (реактивний артрит), очей (кон'юнктивіт, увеїт, ірит), а також нерідко шкіри і слизових оболонок (баланіт, кератодермія, ерозії порожнини рота).

Лікувальні заходи при хворобі Рейтера можна умовно розділити на 3 основні напрямки:

1. Антитибактеріальна терапія.

2. Протизапальна терапія суглобового процесу.

3. Реабілітація.

Антибактеріальна терапія хламідійної і/або мікоплазменої інфекції проводиться препаратами, описаними у відповідних розділах. При хворобі Рейтера застосування цих препаратів повинне відповідати наступним принципам:

- максимальні добові дози;

- тривалість терапії 4-6 тижнів (визначається індивідуально для кожного хворого);

- переважно внутрішньовенне уведення лікарських препаратів.

Рекомендується призначення імуномодуляторів (тималін, левамізол), індукторів інтерферону (циклоферон, неовір), аутоультрафіолетового опромінення крові, внутрішньовенної і надвенної квантової терапії, а також адаптогенів. Для поліпшення проникнення антибіотика в зону запалення використовуються протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, вобензим).

Поряд з курсом протибактеріальної терапії необхідно застосування протигрибкових препаратів (ністатин, дифлюкан), гепатопротекторів, антигістаминих препаратів, транквілізаторів і полівітамінів.

Для пригнічення запальної активності суглобового процесу в основному використовуються препарати трьох наступних груп:

- нестероїдні протизапальні препарати;

- кортикостероїди (глюкокортикоїди);

- базисні препарати і цитостатики.

До групи нестероїдних протизапальних препаратів відносять індометацин, ібупрофен, диклофенак, піроксикам, кетопрофен та ін. Препарати цієї групи призначаються переважно у вигляді свічок або в таблетках. При значній вираженості запального процесу, особливо в гострій стадії можливе застосування ін'єкційних форм. З метою попередження резистентності рекомендується кожні 10 діб змінювати застосовувані препарати. Глюкокортикоїди (преднізолон, триамцінолон, гідрокортизон, дексаметазон, бетаметазон та ін. припустимо застосовувати в гострій стадії і фазі загострення короткими курсами протягом 5-7 днів з поступовим зниженням дози і переходом на нестероїдні протизапальні засоби. При цьому повинні строго враховуватися протипоказання до стероїдної терапії. Базисні препарати і цитостатики застосовуються при затяжних і хронічних формах хвороби Рейтера при недостатній ефективності перерахованих вище методів лікування. До них відносяться хінолінові похідні - делагіл, плаквеніл, Д-пеніциламін, солі золота, метотрексат, та ін. Призначаються фізіотерапевтичні процедури на уражені суглоби. Використовується фонофорез протеолітичних ферментів і кортикостероїдів, ультрависокі частоти, магнітне поле, інфрачервоний лазер, а також зігрівальні компреси з мазями знеболюючої дії. Реабілітаційні заходи повинні бути спрямовані на відновлення функції опорно-рухового апарата. Лікувальну фізкультуру призначають на найбільш ранніх етапах захворювання і її обсяг поступово збільшують у міру стихання запального процесу в суглобах. При м'язових атрофіях проводиться лікувальний масаж. Хворим показане санаторно-курортне лікування після зняття запального суглобового синдрому (радонові, сірководневі ванни, грязелікування)).

При лікуванні великими дозами антибіотиків широкого спектру дії необхідно враховувати можливість виникнення дисбактеріозу і кандидозу і призначати належне лікування. Хворим, які тривалий час одержують високі дози антибіотиків широкого спектру дії (тетрацикліни, хінолони, макроліди), рекомендовано прийом есенціале-Н у дозі 300-600 мг 3 рази на день, починаючи за 1 тиждень до і закінчуючи через 1 тиждень після антибіотикотерапії.

При протипоказаннях до застосування тетрациклінів, фторхінолонів (вагітні, матері, що годуть дітей, новонароджені, діти до 14 років) або при розвитку побічних явищ призначають макроліди.

Приблизні разові та курсові дози антибактеріальних засобів для лікування хламідіозу.

Тетрацикліни:

- Тетрациклін 2-2,5 г на добу - 14-21 день, необхідність приймати препарат 4 рази на добу і погана переносимість хворими обмежує його застосування;

- Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) - 0,2-0,3 г на добу 14-21 день, внутрішньовенне введення підвищує ефективність, краще сприймається хворими;

Фторхінолони:

- Ципрофлокасцин (ципринол), офлоксацин (таривід, заноцин), пефлоксацин (пефлацин, абактал) 0,2-0,5 г всередину або в/в два рази на добу, 10-14 днів;

- Фторхінолони, які виводяться переважно з сечею, можуть призначатися тривалими курсами: норфлоксацин (ноліцин, уробацид) в добовій дозі 0,8 г можуть прийматись хворими до 5-8 тижнів та більше при хронічних простатитах та аднекситах.

Макроліди:

- Еритроміцин - 2,0-2,5 г на добу 14-21 день, необхідність приймати препарат 4 рази на добу і побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту обмежують його застосування;

- азітроміцин (сумамед) - 0,5-1,0 г на добу;

- джозаміцин (вільпрофен) - 1,2-1,5 г/добу;

- кларитроміцин (фромілід, клацид) - 0,5-1,0 г/добу;

- роксітроміцин (рулід) - 0,3-0,45 г/добу;

- спіраміцин (роваміцин) - 6-9 млн. МО/добу;

- мідекаміцин (макропен) - 1,2-1,6 г/добу.

- Антибіотики різних фармакологічних груп:

- Ріфампіцин - 0,9-1,2 г на добу протягом 3-5 тижнів.

- Кліндаміцин (далацин) - вунутрішньовенно, або перорально 0,6 г кожні 8 годин, курс лікування - 10-14 днів.

Терапія включає також підготовку імунної системи, фізіотерапевтичне і місцеве лікування, боротьбу з супутніми захворюваннями, конгестивними явищами в тазових органах, раціональний розпорядок життя, відповідну дієту (з забороною спиртних напоїв і прянощів).

Коротка клінічна характеристика

Сечостатевий мікоплазмоз - інфекція, що передається статевим шляхом і викликана генітальними мікоплазмами: Mycohlasma hominis, Mycohlasma genitalium і Ureaplasma urealiticum, які спричиняють уретрити, простатити, вагініти, цистити, сальпінгоофорити, аднексити, ендометрити, ураження заплідненого яйця, що в свою чергу викликає викидень, невиношування вагітності або формування внутрішньоутробної інфекції.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виділення чистої культури Ureaplasma urealyticum в клінічних зразках, або

- виявлення Mycoplasma hominis або Ureaplasma urealiticum в клінічних зразках шляхом визначення антигену (методом реакції прямої і непрямої імунофлуоресценції), або

- виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції).

Лікування мікоплазмозу

Терапія генітального мікоплазмозу повинна бути комплексною, патогенетично обґрунтованою і включати не тільки засоби впливу на збудник, але й підвищення захисних сил організму. Як і при інших запальних захворюваннях сечостатевих органів інфекційної природи, терапія повинна відповідати клінічному топічному діагнозу, стадії хвороби та особливостям патології у конкретного пацієнта. Необхідно ретельне вивчення анамнезу і всебічне обстеження хворого. Етіотропне лікування проводиться антибіотиками, активними щодо мікоплазм. Найбільш ефективні при лікуванні урогенітальних мікоплазмозів тетрациклін, його похідні, а також еритроміцин. З групи фторхінолонів найбільш ефективними при лікуванні мікоплазмозу є ципрофлоксацин, офлоксацин. Антибіотики призначають всередину або парентерально протягом 10-14 днів. Слід враховувати, що мікоплазмоз це багатовогнещеве захворювання і, отже, необхідно домагатися не тільки звільнення організму від мікоплазм, але й ліквідації наслідків їх впливу. Поряд з етіотропним лікуванням слід застосовувати заходи для підвищення захисних сил організму. Активне лікування урогенітального мікоплазмозу повинно поєднуватись з диспансерним наглядом: обстеженням і лікуванням осіб, які були в статевому контакті з хворим. У випадку стаціонарного лікування антибіотики застосовують також внутрішньом'язово або внутрішньовенно. При лікуванні хворих роблять інстиляції в уретру, сечовий міхур через катетер щодня протягом 10 днів розчину, що містить:

2% желатину - 50 мл;

олійного вітаміну А - 500 МО;

інсуліну - 200 ОД;

тетрацикліну - 1 млн. ОД.

Жінкам призначають піхвові ванночки з цього розчину щодня протягом 10-12 днів. При хронічному простатиті, везикуліті у чоловіків, а також ендометриті, сальпінгіті у жінок показані фонофорез з тетрацикліном, еритроміцином. Рекомендують також засоби місцевої терапії (бужування, масаж та ін.), фізіотерапії (діатермія, ультразвук, струми УВЧ та ін.), що застосовуються при хронічних урогенітальних інфекціях. При встановленні вилікуваності хворого на мікоплазмоз через 7-8 днів після закінчення лікування слід знову досліджувати виділення з різних осередків (уретра, парауретральні ходи, піхва, шийка матки ін.), в яких до лікування було виявлено мікоплазми, а також свіжовипущену сечу, секрет статевих залоз (передміхурової залози, сім'яних міхурців), еякулят. При повторному знайденні мікоплазм проводиться другий курс лікування. Він завершується лише тоді, коли за відсутності ознак запалення мікоплазми не виявляються. Звичайно достатньо 1-2 курси для пригнічення мікоплазменої інфекції, за умови, що статевий партнер також лікується. Особливе значення має спостереження за хворими після завершення лікування з приводу мікоплазмозу не менше 2-3 місяців.

Коротка клінічна характеристика

У людини паразитують 3 види трихомонад: Trichomonas tenax, що виявляється в порожнині рота; Trichomonas hominis - в шлунково-кишковому тракті, Trichomonas vaginalis - в сечостатевому тракті. З цих трьох патогенною є тільки T. vaginalis.

У жінок середовищем існування T. vaginalis є слизова оболонка піхви, у чоловіків - передміхурова залоза і сім'яні міхурці. Сечовипускний канал може уражатися у обох статей. У більшості чоловіків трихомоніаз перебігає безсимптомно. Лікуванню підлягають хворі на трихомоніаз як з наявністю запальних явищ, так і при відсутності таких. Обов'язкове лікування носіїв диктується тим, що вони можуть бути джерелами зараження. Ефективними засобами лікування трихомоніазу є препарати з групи нітроімідазолів - метронідазол, орнідазол (тіберал), тінідазол.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виділення чистої культури Trichomonas vaginalis в клінічних зразках, або

- виявлення Trichomonas vaginalis в нативному препараті, або

- виявлення Trichomonas vaginalis цитологічним методом (при фарбуванні за Романовським-Гімзою, метиленовим синім, акридиновим оранжевим), або

- виявлення Trichomonas vaginalis в клінічних зразках шляхом визначення антигену (методом реакції непрямої імунофлуоресценції), або

виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції).

Лікування трихомоніазу

Наводиться декілька методик лікування трихомоніазу метронідазолом:

- по 0,25 г 2 рази на добу протягом 10 діб;

- перші 4 доби по 0,25 г 3 рази на добу, наступніі 4 доби - по 0,25 г 2 рази на добу;

- 1-й день по 0,5 г 2 рази, 2-й - 0,25 г 3 рази, в наступні 4-й і 5-й дні - 0,25 г 2 рази на добу;

- по 0,5 г 4 рази на добу протягом 5-7 діб. Рекомендують при хронічному, ускладненому трихомоніазі;

- в 1-й день по 0,75-0,8 г 4 рази, в 2-й - 0,4-0,5 г 4 рази. Тривалість лікування 2 дні. Рекомендують при свіжому трихомоніазі, в т.ч. при змішаній інфекції (гонорея, сифіліс та ін.) з невеликою давниною захворювання;

- 100 мл розчину, що містить 500 мг метронідазолу, внутрішньовенно (крапельно) протягом 20 хвилин 3 рази на добу протягом 5-7 днів. Показаний при хронічному тривалому перебігу, частих рецидивах, що не піддаються лікуванню.

Хворим призначають також тінідазол (по 2 г одноразово). Тіберал призначається по 0,5 г 2 рази на день 5 днів. Антибіотики і сульфаніламідні препарати при трихомоніазі не дають терапевтичного ефекту. Вони показані лише за наявності змішаної інфекції. Етіологічне видужання спостерігається не у всіх пацієнтів. Окремі хворі потребують додаткового лікування.

Після стихання гострих запальних явищ можна проводити місцеве лікування (тільки після проведення уретроскопії і наявності показань) - промивання сечовипускного каналу метронідазолом (розчином для внутрішньовенного застосування), мірамістином, гібітаном (хлоргексидина біглюконатом), цидіполом, розчином срібла нітрату (1:1000-1:6000), ртуті оксицианіду (1:1000-1:6000), етакридіну лактату (1:2000) з наступними інстиляціями суспензії осарсолу з борною кислотою і глюкозою. Жінкам з вульвітом і вагінітом показані спринцювання, сидячі ванночки з настоєм квіток ромашки, трави шалфею. При бартолініті зазначені вище засоби вводять у вивідні протоки залоз. При змішаній інфекції призначають комбіновані препарати: софрадекс (фраміцидина сульфат, граміцидин та дексаметазон) і гаразон (гентаміцин та бетаметазон). Для місцевого лікування застосовують комбінований препарат тержинан, до складу якого входять тернідазол, ністатін, неоміцину сульфат, преднізолон, олія гвоздики та герані, а також комбінований препарат кліон D (0,5 г метронідазолу і 0,15 г нітрату міконазолу). Жінкам ці препарати призначають у вигляді піхвових таблеток 1 раз на день протягом 10 днів. Лікуванню підлягають обидва статевих партнери. Контроль вилікуваності проводять через 7-10 днів після лікування і після цього ще двічі з інтервалом 1 місяць. Лікування вагітних протитрихомонадними засобами рекомендується проводити в другому-третьому триместрі вагітності. Лікування новонароджених дівчаток полягає в механічному вилученні трихомонад шляхом промивання піхви через тонкий катетер настоями ромашки, шалфею, розчином фурациліну.

Коротка клінічна характеристика

Збудниками сечостатевих мікозів найбільш часто є дріжжеподібні гриби роду Candida: C. albicans, C. krusei, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, C. parapsilosis, а також різні сполучення грибкових агентів, зокрема, гриби роду Torulopsis (Torulopsis glabrata) у поєднанні з Candida. Дріжжеподібні гриби Candida і Torulopsis є умовно-патогенними мікроорганізмами. При відсутності патогенних чинників, що сприяють інфекції, і при нормальному функціонуванні імунної системи й неспецифічних факторів захисту вони займають свою "екологічну нішу" серед нормальної флори статевих органів і не спричинюють будь-яких патологічних змін. Пусковими механізмами є широке застосування антибіотиків і кортикостероїдів, ендокринні захворювання, нераціональне вживання протизаплідних засобів.

Можна виділити три клінічні форми обмеженого сечостатевого кандидозу:

- Неускладнений кандидоз без патологічного тла виникає не частіше 3 разів на рік у зв'язку з впливом екзогенних факторів. Характеризується м'яким перебігом з низькою інтенсивністю клінічних проявів. Добре піддається місцевому лікуванню препаратами імідазольної групи.

- Неускладнений кандидоз пов'язаний з ендогенними причинами: супутньою сечостатевою інфекцією (найчастіше хламідійною), ендокринною патологією, імунодефіцитом. Може мати хронічний перебіг з рецидивами, які супроводжуються вираженими клінічними проявами. Місцеве лікування викликає тимчасове поліпшення. Лікування без усунення патогенетичного тла неможливо.

Ускладнений висхідний урогенітальний кандидоз на тлі значного зниження захисних сил організму. Характеризується персистенцією і хронічним перебігом з тимчасовими поліпшеннями. Вимагає обов'язкового застосування.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виділення чистої культури Candida albicans в клінічних зразках, або

- виявлення Candida albicans при мікроскопії клінічних зразків, або

- виявлення нуклеїнової кислоти Candida albicans (методом полімеразної ланцюгової реакції), або

- виявлення антигену збудника імунофлуоресцентним методом.

Лікування кандидозу

В лікуванні хворих на генітальний кандидоз застосовуються місцеві засоби у вигляді вагінальних таблеток і кремів і системні препарати, що діють на дріжжеподібні гриби. Місцеве лікування включає антибіотики (ністатин) і похідні імідазолу: клотримазол (канестен, кандибене, гіно-лотримін), міконазол (гіно-дактарин, гінозол), кетоконазол (нізорал), еконазол (декалін, гіно-певаріл), ізоконазол (гіно-травоген), тіоконазол (гіно-трозид), омоміказол (мікогал) і їх комбінації (тержинан) (кліон D, гіналгін). Загальне лікування проводиться похідними триазолу: флуконазолом (дифлазон, дифлюкан, медофлюкон, мікосист) і інтраконазолом (орунгал).

Азольні похідні при вагітності застосовуються лише місцево в 2-3 триместрі!

Вагінальні таблетки ністатину по 100 тис. ОД призначаються на ніч 7-10 днів.

Вагінальні таблетки або супозиторії (звичайно містять 100-200 мг похідних імідазолу - клотримазолу, міконазолу, ізоконазолу). Застосовують також натаміцин (пімафуцин) у вигляді піхвових таблеток або свічок, що містять по 0,1 г препарату 1-2 рази на добу 3-6 днів. Призначають 3-6, іноді до 12 днів, на ніч. Таблетку потрібно ввести якнайглибше в піхву. Застосовують похідні імідазолу також у формі 1-2% кремів на гідрофільній основі. У формі кремів можна застосовувати екзодерил, тербінафін (ламізил). Креми застосовують на область вульви і на голівку статевого члена та препуціум. У випадках сполучення кандидозної інфекції з трихомонадною рекомендують тержинан або кліон-D. Препарати вводять у вигляді вагінальних таблеток високо в піхву 1 раз на день протягом 10 днів. Статеві партнери і хворі чоловіки застосовують кліон-D усередину протягом 10 днів.

До антифунгальних препаратів системної дії ставляться наступні вимоги:

- висока активність проти Candida і Torulopsis;

- відсутність побічних ефектів.

Призначають кетоконазол (нізорал) внутрішньо по 0,2 г два рази на добу під час їжі 2 тижні, потім 1 раз добу до досягнення клінічного ефекту (не більше 6 місяців).

Препарати флуконазол (діфлазон, медофлюкон і діфлюкан), ітраконазол (орунгал) швидко всмоктуються, мають мінімальну кількість побічних ефектів. Вони відносяться до пероральних протигрибкових засобів класу триазолів. В основі механізму їх антифунгальнї активності лежить гальмування синтезу ергостеролу шляхом взаємодії з цитохромом Р-450 грибкових клітин. Флуконазол застосовують одноразово в дозі 150-300 мг. Для запобігання рецидивів можна застосовувати по 150 мг в тиждень протягом тривалого часу (4-12 місяців). При торпідних формах генітального кандидозу приймають препарат всередину по 150-300 мг до 7 діб. Ітраконазол рекомендується хворим на гостру форму сечостатевого кандидозу в дозі 200 мг два рази в на добу протягом 1 дня, потім 200 мг один рази на добу протягом 3-х днів; на хронічну форму - по 200 мг один раз на добу протягом 6 днів, потім протягом трьох менструальних циклів по 100 мг один раз на день у перший день циклу. В якості резервного препарату для системного лікування хворих на хронічний генітальний кандидоз можне бути застосований тербінафін (ламізил), який окрім дерматофітів пригнічує також й дріжджеподібні гриби. Тербінафін призначають по 0,25-0,5 г (1-2 таблетки) 1 раз на добу 7-21 днів.

Для лікування кандидозу шкіри новонароджених рекомендується 1-2% водний розчин або 10% паста вікасолу або 1-2% водний розчин метиленового синього чи генцианвіолету.

При виявленні і встановленні джерела зараження і поширення кандидозу, своєчасному лікуванні статевих контактів нерідко можна попередити кандидозну інфекцію. Контроль вилікуваності проводиться триразовим обстеженням хворих протягом 3 міс. Боротьба з мікотичною інфекцією полягає в дотриманні правил особистої гігієни, ефективному лікуванні хворих і статевих контактів.

Коротка клінічна характеристика

Гарднерельоз займає певне місце серед хвороб, що виникають в результаті статевих контактів. Захворювання є результатом інфікування піхви гарднерелою (Gardnerella vaginalis), відомої раніше як Haemophilus vaginalis. Gardnerella vaginalis - нерухома грамнегативна паличка, вперше виділена від хворих на вагініт Гарднером і Дьюксоном в 1955 р. На теперішній час встановлено, що цей мікроорганізм є умовно патогенним, тобто зумовлює патологію тільки за певних умов і часто в асоціації з іншими мікробами: Prevotella bividisients, Bacteroides ureoliticus/levii, Fusobacterium nucleatum, Mobilincus species, Peptostreptococcus prevotii/anaerobicus, Mycohlasma hominis, Ureaplasma urealiticum.

Інфекція, що викликається гарднерелами, контагіозна. Збудник передається статевим шляхом. Гарднерельоз часто діагностують у жінок, що часто змінюють статевих партнерів. Один з проявів інфекції - бактеріальний вагіноз - стан, коли виникає дисбаланс бактеріальної флори піхви. Gardnerella vaginalis виділяється у 60% жінок з запальними захворюваннями сечостатевих органів. Частота виявлення цього мікроорганізму у чоловіків, що страждають на негонококові уретрити, від 2,5 до 3,5%. Відзначають змішане інфікування з хламідіями, мікоплазмами (уреаплазмами), гонококами, найпростішими (трихомонадами), грибами і анаеробними мікроорганізмами. Основними осередками інфекції є піхва, шийка матки, уретра. Існують дані про знаходження збудника в порожнині матки.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виявлення антигену Gardnerella vaginalis в клінічних зразках (методом реакції непрямої імунофлуоресценції), або

- виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції), або

- визначення ключових клітин анаеробної мікрофлори в нативних препаратах, або пофарбованих за Грамом; зміщення рН піхвового вмісту в лужний бік (4,5); позитивний результат амінотесту.

Лікування гарднерельозу

Лікування гарднерельозу найчастіше проводять метронідазолом або його аналогами. Призначають 0,5 г два-три рази на добу протягом 7 діб. Останніми роками препаратом вибору є кліндаміцин (далацин Ц) в дозах 0,3-0,6 г 4 рази на добу, 5-7 днів. При бактеріальному вагінозі застосовують 2% вагінальний крем. Вагітним призначають ампіцилін, макроліди в звичайних дозах. Існують данні про ефективність хелікоцину - комбінації амоксициліну (750 мг) і метронідазолу (500 мг). Призначають одну таблетку амоксициліну і одночасно одну таблетку метронідазолу три рази на день 6 днів. Для досягнення терапевтичного ефекту необхідно лікувати статевих партнерів.

Коротка клінічна характеристика

Аногенітальний герпес передається, як правило, статевим шляхом, можливий і побутовий шлях зараження через предмети особистої гігієни, характеризується періодичною появою на шкірі та слизових оболонках аногенітальної ділянки герпетичних елементів (згрупованих дрібних пухирців розмірами 2-3 мм, ерозій, кірочок), пахвинною лімфаденопатією, загальними симптомами (лихоманка, головний біль, нездужання). Перебіг захворювання може бути рецидивуючим.

Лабораторні критерії діагнозу:

- виділення вірусу простого герпесу в культурі клітин з клінічних зразків, або

- виявлення вірусного антигену в клінічних зразках (методом реакції непрямої імунофлуоресценції), або

- виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції), або

- виявлення багатоядерних гігантських епітеліальних клітин в мазках, виготовлених із зішкрябків з поверхні аногенітальних уражень і пофарбованих за Тцанком та

- визначення IgM та IgG в сироватці крові методом ІФА.

Лікування генітального герпесу

Більшість герпетичних уражень мають тенденцію до рецидивів та хронічного перебігу. Все це визначає комплексний підхід до лікування захворювань, зумовлених вірусом простого герпесу (ВПГ) з використанням етіотропних противірусних препаратів, імуностимуляторів, фізіотерапевтичних засобів. Таким ефективним препаратом для лікування геніального герпесу є ацикловір (зовіракс). Ацикловір призначають всередину, внутрішньовенно і місцево. Він добре проникає в клітини, має мінімальну токсичність, не викликає звикання, не накопичується в організмі, що дозволяє застосовувати його протягом тривалого часу. Оральні препарати ацикловіру показані для лікування герпетичних уражень шкіри і слизових оболонок. Вони застосовуються для попередження рецидивів і профілактики герпесвірусної інфекції (ГІ) у хворих з пригніченим імунітетом. Всередину препарат застосовують у вигляді таблеток по 200, 400 і 800 мг і суспензії по 200-400 мг ацикловіру на кожні 5 мл. Пацієнтам рекомендовано одну з цих доз 5 разів на день, приблизно через кожні 4 години, виключаючи нічну дозу. Лікування триває 5 днів, але у важких випадках курс лікування може бути подовжено до 7-10 діб. Лікування необхідно починати якомога раніше після появи герпетичних уражень. Ацикловір в ампулах для внутрішньовенного введення містить 250 мг ацикловіру. Необхідна доза повинна вводитись крапельно протягом однієї години у дорослих - 5 мг/кг кожні 8 годин протягом 5-10 днів. Пацієнтам з ускладненими формами ГІ, а також особам з імунодефіцитами, доза ацикловіру становить 10 мг/кг ваги кожні 8 годин. Тривалість курсу лікування - 5-10 днів.

При лікуванні вагітних жінок доза ацикловіру з розрахунку 5-10 мг/кг ваги вводиться внутрішньовенно, крапельно, протягом години, з інтервалом 8 годин, курс лікування 5-10 днів. У дітей віком від народження до 3 місяців доза ацикловіру для внутрішньовенного введення визначається виходячи з ваги тіла: 10 мг/кг ваги. Доза вводиться крапельно протягом години кожні 8 годин. При лікуванні інфекцій ВПГ у дітей віком до 2 років рекомендується половина дози ацикловіру для дорослих, а дітям віком від 2 років - в дозі, як для дорослих. Лікування триває 5 днів. Однак за показанням іноді продовжують до 7-10 днів. Дозування ацикловіру для внутрішньовенного введення у дітей віком від 3 місяців до 12 років можна визначити за допомогою площі поверхні тіла: 250 мг/кв. м поверхні тіла кожні 8 годин. Пацієнтам з герпетичним енцефалітом - 500 мг/кв. м поверхні тіла кожні 8 годин за умови нормального функціонування нирок.

У випадках змішаного інфікування герпес + хламідії, мікоплазми або трихомонади, антихламідійне, антимікоплазмене і протитрихомонадне лікування призначають до початку прийому ацикловіру.

Противірусний препарат - валацикловір (вальтрекс), призначається 500 мг 2 рази на день протягом 5-10 днів. Високу ефективність вальтрекс показав і в дозі 250 мг 3 рази на день при лікуванні хворих на геніальний герпес (ГГ), а також по 125 мг 2 рази на день для попередження рецидивів ГГ.

Ацикловір у формі крему (5%) наносять 5 разів на добу на осередки уражень відразу після появи ерозії, виразки або в продромальному періоді на місця, де передбачається виникнення висипу. Лікування продовжують 5-10 днів. Крем не слід наносити на слизові оболонки порожнини рота, ока, піхви. Для лікування хворих на герпетичний кон'юнктивіт використовують 3% (очну) мазь ацикловіру. Видавлену з тюбика смугу довжиною 10 мм закладають в нижній кон'юнктивальний мішок 5 разів на день через 4 години. Курс лікування - 3 дні після зникнення запальних явищ в кон'юнктиві ока. Після застосування мазі може виникнути відчуття слабкого паління.

Для закріплення терапевтичного ефекту у хворих з частими рецидивами захворювання проводять тривале лікування ацикловіром (3-18 місяців) в дозі 400 мг 2 рази на день або 200 мг 4 рази на день.

Поряд з противірусними засобами спрямованої дії застосовують препарати, які коригують імунну систему і спроможні блокувати реплікацію вірусів: гропринозин, циклоферон, неовір. Гропринозин пацієнти одержують по 500 мг 4 раз на день після їжі протягом 7 днів, після чого хворим призначають ацикловір. Через 8 днів гропринозин повторюють за тією ж схемою. Циклоферон випускається в ампулах по 2 мл (250 мг 12,5% розчину), вводиться вунутрішньом'язово і внутрішньовенно. Хворим призначають 2 мл (250 мг) циклоферону 1 раз на добу на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 10-й і 12-й день лікування. В гострому періоді захворювання призначається 1 внутрішньовенна ін'єкція (4 мл, 500 мг), далі внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Для закріплення терапевтичного ефекту можливо повторення курсу лікування.

Патогенетична і симптоматична терапія герпетичних уражень включає стимуляцію неспецифічної реактивності організму - (алое, аутогемотерапія), вітаміни групи В, аскорбінова кислота), антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, ебастін, лоратадин, фексофенадін). У випадках важкого перебігу ГІ з інтоксикаційним синдромом проводиться внутрішньовенна інфузійна дезінтоксикаційна терапія. Пацієнтам призначають глюкозо-інсуліновий коктель (глюкоза 5% - 400 мл, інсулін - 8 ОД, панангін - 10 мл) або гемодез по 200 мл внутрішньовенно. Інфузії цих препаратів проводять 1 раз на 2 дні, на курс лікування 3-5 інфузій.

Профілактика ГІ ускладнена спроможністю ВПГ зберігатися в організмі людини в лімфатичних вузлах та гангліях нервової системи. Слід уникати статевих або інших інтимних контактів в період загострення. Надійним засобом є особиста гігієна. Виправдана також первинна профілактика - попередження інфікування шляхом інформації про важливість дотримання здорового способу життя, що дозволяє уникнути чинників ризику зараження та виникнення рецидивів. Для успішної профілактики потрібно одночасне обстеження і лікування статевих партнерів, обов'язкова санація латентного осередку ГІ при первинному виявленні герпесу іншої локалізації, а також одночасне лікування супутніх захворювань. Загостренню захворювання сприяють різноманітні чинники: надмірне ультрафіолетове опромінення при тривалому перебуванні на сонці, надмірне охолодження, втома, менструація, стрес, депресія.

Коротка клінічна характеристика

Останніми роками в різних країнах світу спостерігається зростання цієї статевої інфекції. Група вірусів папіломи людини (далі ВПЛ) - це ДНК-вмісні віруси (Papovaviridae) розміром 40-50 нм, які виявляють тропність до багатошарового епітелію. Виділено близько 60 різновидів ВПЛ, що викликають різноманітну патологію, або паразитують в клітинах без будь-яких симптомів. Більше 20 типів ВПЛ можуть вражати слизові оболонки. Вони передаються здебільшого статевим шляхом.

Найбільш відомий клінічний прояв статевої інфекції, викликаної ВПЛ - гострокінцеві кондиломи (ГК), що являють собою доброякісні розростання епідермісу і сосочкового шару дерми. В ГК гіперплазований епідерміс зберігає типову будову, хоча ороговіння при цьому порушується (паракератоз). Звичайні ГК викликаються ВПЛ 6-11 типів і злоякісне переродження їх відбувається рідко. Однак, кондиломи можуть малігнізуватися при тривалому перебігу захворювання. Інші прояви ВПЛ інфекції геніталій - інтраепітеліальна неоплазія (піхви, шийки матки, статевого члена, анусу), папульоз Bowen, хвороба Buschke-Lowenstein, рак (вульви, цервіксу, статевого члена, анусу). Пухлини геніталий, як правило, викликаються типами ВПЛ 16, 18, 33. Ці віруси також передаються статевим шляхом.

Значно зростає частота ВПЛ-інфекції при вагітності - до 35% вагітних мають безсимптомну інфекцію. Часто гострокінцеві кондиломи, які виникли у вагітних, зникають після пологів самі, без лікування. Вірус папіломи людини може передаватися вертикально від матері дитині під час пологів або внутрішньоутроутрбно. Вірусна ДНК виявляється в амніотичній рідині у жінок з клінічними проявами ВПЛ-інфекції. Близько 50% дітей, народжених від матерів-носіїв ВПЛ-16 і 18, також були інфіковані. У таких немовлят дуже високий ризик розвитку ювенільних папілом гортані.

Лікування генітального папіломатозу

Терапія ВПЛ зводиться до симптоматичного лікування і спрямована на вилучення ділянок зміненого епітелію. Для цього застосовують фізичні методи: хірургію, електрокоагуляцію, кріотерапію, лазеротерапію; хімічні речовини: азотну, трихлороцтову та інші органічні кислоти, а також цитотоксичні препарати: подофілін, подофілотоксин. Відчутний ефект може мати імунотерапія - як специфічна (вакцини), так і неспецифічна (інтерферони). Часто застосовують комбіноване лікування.

Хірургічний метод найбільш інвазійний, він призначається при великих ГК з ознаками злоякісного переродження. Частіше застосовують електрохірургію. Метод потребує знеболювання. Висічення ГК за допомогою СО2-лазеру менше пошкоджує навколишні здорові тканини і не таке болісне як електрокоагуляція. Шляхом регуляції потужності лазера, часу експозиції та розміру плями можна контролювати глибину коагуляції. Лазеротерапія - метод вибору при лікуванні ГК у вагітних. Слід зауважити, що дим, який утворюється при коагуляції та вапоризації ГК не можна вдихати, бо він містить пари ДНК вірусу. Потрібно працювати в масці.

Досить безпечним та ефективним способом лікування хворих на ВПЛ-інфекцію є кріодеструкція рідким азотом, або двоокисом вуглецю. Найбільш оптимальним є ритм заморожування та розморожування від 30 до 90 секунд, що забезпечує мінімальне пошкодження здорової тканини. Кріотерапія знеболювання не потребує. Процедури кріодеструкції повторюють через 10-15 днів.

Колломак - розчин, що містить саліцилову і молочну кислоту та полідоканол. Препарат наноситься на папіломи 2 рази на день на протязі 5 днів. При змащуванні треба бути обережним, щоб розчин не потрапив на здорову шкіру, що може призвести до дерматиту.

Трихлороцтова кислота використовується в концентрації 80-90%. Процедуру проводять 1 раз на тиждень протягом 5-6 тижнів. Треба бути обережним, щоб кислота не потрапила на здорову шкіру.

Солкодерм - розчин, що містить органічні кислоти та нітрат міді - застосовується для вилучення аногенітальних папілом. Препарат у кількості 0,05-0,1 мл наносять на утворення за допомогою аплікатора після попередньої обробки спиртом або ефіром. Одноразово можна обробляти не більш 5 кв. см поверхні шкіри. Інколи проводять декілька сеансів з інтервалом 3-4 тижні.

Цитотоксичні препарати рослинного походження подофілін (далі ПФ) і подофілотоксин (далі ПФТ) найширше застосовуються в лікуванні аногеніального папіломатозу. Це складні смоли, які гальмують синтез ДНК: зв'язуються з апаратом мікротрубочок клітини та пригнічують транспорт нуклеїнових кислот, що запобігає поділу клітин. Встановлено, що основними діючими речовинами ПФ і ПФТ є два мутагенних флавоноїди - кверцетин і кемферол. ПФ (10-25% розчин в етанолі або бензоїні) наносять на утворення 2 рази на тиждень протягом до 5 тижнів. Оброблене місце не можна мочити водою 6 годин. Якщо гіперкератоз сильно виражений, то спочатку декілька днів застосовують кератолітичний препарат колломак (розчин) або кератолітичні мазі (3-5% саліцилову або молочну кислоту). При змащуванні треба бути обережним, щоб засіб не потрапив на здорову шкіру, що може призвести до дерматиту. ПФ не рекомендується при кондиломах піхви, уретри, цервікального каналу, ним не можна лікувати вагітних. ПФТ - найбільш активна фракція ПФ - випускається у вигляді 0,25; 0,3; і 0,5% розчинів або крему. Рекомендується призначати за такою схемою: 2 рази на день три дні, потім 4 дні перерва, потім знов 2 рази на день три дні і т.д. Курс лікування - 4-5 тижнів.

5-фторурацил (флуороурацил, accusite) - антагоніст піримідину, що порушує синтез клітинної та вірусної ДНК. Призначається у вигляді 5% мазі, крему, або гелю 1 раз на ніч протягом тижня, або 1-2 рази на тиждень декілька тижнів. Ефективний при уретральних та вагінальних кондиломах. Фторурацил можна застосовувати у пацієнтів з резистентними формами аногеніальних ГК після вилучення кондилом за допомогою кріотерапії та електрохірургії. Препарат протипоказано при вагітності.

При частих рецидивах ГК призначається імунотерапія. Interferon-@ (інтрон) уводиться в основу кондиломи 3 рази на тиждень протягом 3 тижнів в дозі не більше 15 млн. МО (розчин 10 млн. МО на 1 мл води для ін'єкцій). У випадках тяжкого перебігу ГК @-інтерферон уводиться підшкірно (1,5 млн. МО) 3 рази на тиждень, або внутрішньом'язово по 3 млн. МО через день протягом 4 тижнів.

Для обґрунтування діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом, використовуються результати досліджень, виконаних із застосуванням зареєстрованих МОЗ України тест-систем, інгредієнтів, медичних технологій в державних лабораторіях, лабораторіях комунальних лікувально-профілактичних закладів; відомчих, недержавних лабораторіях та лабораторіях навчальних та наукових закладів при наявності ліцензії та сертифікату акредитації Міністерства охорони здоров'я України.

Обов'язковою умовою є облік результатів досліджень лікарем-лаборантом, засвідчений підписом, штампом (або печаткою) закладу. Результати видаються на бланках, затверджених Міністерством охорони здоров'я України у 2001 році.

Результати лабораторних досліджень, які не відповідають одній із визначених умов, не можуть використовуватись для встановлення діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом.

Встановлення діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом без достатніх підстав, без дотримання вимог даної інструкції, а також її облік, є порушенням Закону про статистику та наказу Міністерства охорони здоров(я України N 59) від 16.03.1999 року.

Суспільна і особиста профілактика венеричних хвороб

Медично-суспільна профілактика венеричних хвороб передбачає:

- обов'язковий статистичний облік венеричних хворих;

- якнайшвидше лікування після встановлення діагнозу;

- обстеження всіх статевих, а при необхідності й побутових контактів хворого;

- клініко-лабораторний контроль після лікування;

- регулярне обстеження декретованих контингентів: донорів, працівників дитячих закладів, харчових підприємств різних форм власності, тощо;

- активний скринінг груп підвищеного ризику: повій, наркоманів, осіб без певного місця мешкання, пацієнтів витверезників;

- широке інформування населення через засоби масової інформації про способи запобігання венеричним хворобам, пропаганда презервативів та індивідуальних засобів профілактики;

- духовне та статеве виховання молоді.