На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 "До доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252" щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим на:

1.1. анкілозивний спондилоартрит (додається);

1.2. васкуліт Шенлейн-Геноха (додається);

1.3. вузликовий поліартеріїт (додається);

1.4. гостру ревматичну лихоманку (додається);

1.5. облітеруючий тромбангіїт (додається);

1.6. остеоартроз (додається);

1.7. остеопороз (додається);

1.8. подагру (додається);

1.9. реактивні артрити (додається);

1.10. синдром Рейтера (додається);

1.11. системний червоний вовчок (додається);

1.12. системну склеродермію (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Гайдаєва Ю.О.

Код МКХ 10: M45

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Анкілозивний спондилоартрит - хронічне системне запальне захворювання хребта та суглобів.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на АС, уперше виявлений або в періоді загострення захворювання, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на АС в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії можуть знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика

Римські критерії.

1. Біль у крижах - 3 місяці, у спокої постійна.

2. Біль і скутість у грудній клітці.

3. Обмеження рухливості поперекового відділу хребта.

4. Обмеження екскурсії грудної клітки.

5. Ірит гострий або в анамнезі.

6. Двосторонній сакроілеїт при рентгенологічному дослідженні.

При наявності 2-бічного сакроілеїта й одного з клінічних критеріїв чи наявності 4 з 5 критеріїв.

Модифіковані Нью-Йоркські критерії.

1. Біль у крижах протягом 3 місяців, що зменшується при фізичних вправах; у спокої - постійна.

2. Обмеження рухливості поперекового відділу хребта в сагітальній та фронтальній площинах.

3. Зменшення екскурсії грудної клітки відносно норми, що відповідає вікові та статі.

4. Рентгенологічні дані:

двосторонній сакроілеїт II-IV стадії або односторонній сакроілеїт III-IV стадії.

Достовірний АС - при наявності однобічного сакроілеїта III-IV стадії чи двобічного сакроілеїта II-IV стадії й одного з клінічних критеріїв.

Лікування

1. НПЗП.

2. Сульфаніламідні препарати.

3. Глюкокортикостероїди системно та локально.

4. Лікування м'язового спазму.

5. Системна ензимотерапія.

6. Лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури.

7. Хірургічне лікування:

- синовектомія - при неефективності консервативного лікування та збільшенні товщини синовіальної оболонки при УЗД понад 4 мм;

- ендопротезування суглобів, вертебротомія - при наявності деформації опорно-рухового апарату (III клініко-рентгенологічна стадія).

8. Санаторно-курортне лікування за показами.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1. Нормалізація або зниження клініко-лабораторних параметрів активності захворювання.

2. Зменшення (уповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.

Код МКХ 10: D69.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ВШГ - це геморагічний васкуліт з IgA-імунними депозитами, що уражає дрібні судини (капіляри, венули, артеріоли).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ВШГ, уперше виявлений чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ВШГ в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика *

1. Геморагічна висипка, яка палькується.

Геморагічна висипка, яка пальпується і не пов'язана з тромбоцитопенією.

2. Початок хвороби у віці до 20 років.

3. Ішемія кишечника.

Дифузні болі в животі, що посилюються після їжі, діарея геморагічного характеру.

4. Виявлення скупчень гранулоцитів у стінках артеріол та венул.

При наявності двох з чотирьох вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз геморагічного васкуліта Шенлейн-Геноха.

Чутливість становить 87,1%, специфічність - 87,7%.

Лікування

1. Прямі антикоагулянти (у поєднанні з антиагрегантами протягом 1-1,5 міс).

2. Антиагреганти (до півроку).

3. Переливання свіжозамороженої плазми.

4. Глюкокортикостероїди (при абдомінальному синдромі).

5. Імуносупресивні засоби (у поєднанні з антикоагулянтами й антиагрегантами і ГКС при нефротичному або змішаному варіанті гломерулонефрита).

6. НПЗП (при ураженні суглобів та шкіри).

7. Амінохінолонові препарати (при легких формах захворювання, при шкірно-суглобовому синдромі, латентному гломерулонефриті з помірною протеїнурією та гематурією).

8. Вітаміни та інші засоби, які зменшують проникність та ламкість капілярів.

9. Антибіотики (при наявності прямих показань, а також для санації хронічних вогнищ інфекції в період ремісії).

10. Екстракорпоральна терапія: плазмаферез.

11. Препарати системної ензимотерапії в комбінованих програмах лікування.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Нормалізація клінічних симптомів геморагічного васкуліту, нормалізація або позитивна динаміка лабораторних показників (ШОЕ, лейкоцитів, протеїнів).

Код МКХ 10: M30.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ВП - некротизуюче запалення середніх і дрібних артерій без гломерулонефрита або васкуліта артеріол, капілярів і венул.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ВП, уперше виявлений чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ВП в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика *

1. Втрата 4 кг маси тіла і більше з початку захворювання, не пов'язане з дотриманням дієти або з іншими факторами.

2. Сітчасте ліведо. Сотовий малюнок шкіри тулуба і кінцівок.

3. Біль або підвищена чутливість у яєчках, не пов'язана з інфекцією, травмою або іншими причинами.

4. Дифузна міалгія (за винятком м'язів плечового та тазового поясів), м'язова слабість, підвищена чутливість м'язів гомілок.

5. Мононевропатії або поліневропатія.

6. Діастолічний артеріальний тиск >= 90 мм рт. ст. Розвиток гіпертензії з діастолічним артеріальним тиском >= 90мм рт. ст.

7. Підвищення рівня сечовини > 40 мг/дл або креатиніна > 1,5 мг/дл у крові, не пов'язане з дегідратацією або обструкцією.

8. Вірус гепатиту В. Наявність у сироватці крові поверхневого антигену вірусу гепатиту В або антитіл до нього.

9. Артеріографічні зміни. Виявлення на артеріограмі аневризм або оклюзій вісцеральних артерій, не пов'язаних з артеріосклерозом, фібромускулярною дисплазією або іншими незапальними причинами.

10. Виявлення при біопсії дрібних або середніх артерій поліморфно-ядерних лейкоцитів.

При наявності трьох або більше з вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз ВП.

Чутливість становить 82,2%, специфічність - 86,6%.

Лікування

1. Глюкокортикостероїди

2. Імуносупресори

3. Пульс-терапія при фульмінантному перебігу ВП і швидкопрогресуючому гломерулонефриті.

Найбільш доцільна комбінована терапія глюкокортикоїдами і цитостатиками.

3. Еферентна терапія: плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція.

4. Антикоагулянти.

5. Антиагреганти.

6. НПЗП.

7. Амінохінолонові препарати.

8. Ангіопротектори.

9. Системна ензимотерапія в програмах комбінованого лікування з кортикостероїдами і цитостатиками.

10. При виявленні маркерів активної реплікації вірусу гепатиту В - противірусні препарати.

11. Симптоматичне лікування (лікування артеріальної гіпертензії, поліневриту, ХНН та ін.).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Позитивна динаміка клінічних проявів, нормалізація лабораторних і імунологічних показників активності запального процесу (лейкоцити, імуноглобуліни, антинуклеарний фактор, ЦІК), морфологічних змін у судинах.

Код МКХ 10: I00-I02

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) - гостре запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у зв'язку з гострою інфекцією, викликаною бета-гемолітичним стрептококом групи А у схильних осіб, переважно у дітей і підлітків 7-15 років.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ГРЛ, уперше виявлену чи в період рецидиву, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних чи кардіологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ГРЛ в неактивний період захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під диспансерним наглядом лікарів кардіолога, ревматолога в районних поліклініках за місцем проживання.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика *

ВЕЛИКІ КРИТЕРІЇ:

1. Кардит.

2. Поліартрит.

3. Хорея.

4. Кільцеподібна еритема.

5. Підшкірні вузлики.

МАЛІ КРИТЕРІЇ:

1. Клінічні дані:

- Артралгія.

- Лихоманка.

2. Лабораторні дані.

3. Зростання гострофазових реактантів: ШОЕ, СРБ.

4. Подовження інтервалу PQ.

Ознаки попередньої стрептококової інфекції:

- Зростання гемолітичного стрептокока при бактеріологічному дослідженні матеріалу із зіва.

- Високий титр або зростання титру антистрептококових антитіл.

Наявність 2 великих критеріїв і ознак попередньої стрептококової інфекції або 1 великого, 2 малих критеріїв і ознак попередньої стрептококової інфекції дає змогу поставити діагноз ГРЛ.

Лікування

1. Етіотропна терапія.

- Антибіотики пеніцилінового ряду, макролідні антибіотики, інші.

2. Протизапальна терапія.

а) НПЗП (курс лікування 1-1,5 міс., за необхідності 3-5 міс.).

б) глюкокортикостероїдні препарати (ГКС).

в) Амінохінолінові препарати.

Основу первинної профілактики складає антимікробна терапія гострої та хронічно-рецидивуючої інфекції верхніх дихальних шляхів (тонзиліт, фарингіт), викликаної (-гемолітичним стрептококом А.

Вторинна профілактика

Тривалість вторинної профілактики антибіотиками встановлюється індивідуально для кожного пацієнта:

- не менше 5 років - для хворих, які перенесли гостру ревматичну лихоманку без кардита (артрит, хорея);

- більше 5 років (або протягом всього життя) - для хворих, які перенесли первинну або вторинну атаку гострої ревматичної лихоманки з ураженням серця (особливо при наявності вади серця або її формуванні).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1. Відсутність кардіальних і артралгічних синдромів.

2. Нормалізація показників активності запального процесу.

3. Нормалізація титрів стрептококових антитіл.

4. Стабільність морфофункціональних показників по ехокардіографії з боку клапанів і камер серця.

Код МКХ 10: I73.1

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Облітеруючий тромбангіїт - це хронічне запальне захворювання артерій середнього та дрібного калібру, вен, з переважним залученням дистальних відділів судин верхніх і нижніх кінцівок, рідко - церебральних і вісцеральних, з наступним поширенням патологічного процесу на проксимальні зони судинного русла

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на облітеруючий тромбангіїт, уперше виявлений чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на облітеруючий тромбангіїт в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика

ВЕЛИКИЙ КРИТЕРІЙ:

Ішемія нижніх кінцівок у молодих, курців, що не мають гіперліпідемії і цукрового діабету, а також дифузних захворювань сполучної тканини, гемопатій і ембологенної патології в анамнезі.

МАЛІ КРИТЕРІЇ:

1. Рецидивуючі мігруючі тромбофлебіти.

2. Синдром Рейно.

3. Ішемія верхніх кінцівок.

Наявність у хворого одного великого критерію і двох малих дає змогу поставити діагноз хвороби Бюргера.

Лікування

1. Повне припинення паління (активного і пасивного).

2. При переважно периферичних формах хвороби використовуються:

а) антикоагуянти прямі та непрямі;

б) антиагреганти;

в) НПЗП.

3. При швидкопропрогресуючій вісцеральній патології і лабораторних ознаках активності до вищевикладеної терапії додають ГКС.

4. При неефективності ГКС призначають імуносупресори.

5. Простагландини.

6. Симпатектомія (ефективність 45-64%).

7. Оперативне лікування-ампутація кінцівки у випадку розвитку гангрени.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Позитивна динаміка клінічних симптомів, нормалізація або позитивна динаміка лейкоцитів, ШОЕ, протеїнограми. Позитивні зміни показників реовазографії, доплерографії.

Код МКХ 10: M15-M19

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Остеоартроз - хронічне прогресуюче незапальне захворювання суглобів невідомої етіології, яке характеризується дегенерацією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а також явним або прихованим помірно вираженим синовітом.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на остеоартроз в періоді загострення захворювання, з вираженим синовітом, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на остеоартроз в період ремісії захворювання можуть знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 8-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика *

ОА кистей

1. Біль, ригідність або почуття скутості у кистях, найчастіше вдень протягом минулого місяця.

2. Щільне потовщення двох або більше суглобів (див. нижче *).

3. Менше 3-х припухлих п'ястнофалангових суглобів,

або

а) тверде потовщення двох чи більше дистальних міжфалангових суглобів,

або

б) неправильне положення одного або декількох суглобів (див. нижче *).

* II і III дистальні міжфалангові суглоби; II і III проксимальні міжфалангові суглоби; зап'ястно-п'ястковий суглоб на обох кистях.

Чутливість становить 93%, специфічність - 97%.

Коксартроз

Клінічні симптоми

1. Біль у кульшовому суглобі.

2. Внутрішня ротація менше 15 градусів

3. ШОЕ менше 45 мм/год (при відсутності ШОЕ замість згинання кульшового суглобу менше 115 градусів) або

4. а) внутрішня ротація менше 15 градусів;

б) біль при внутрішній ротації;

в) ранкова скутість менше 60 хвилин;

г) вік більше 50 років.

Чутливість становить 86%, специфічність - 75%.

Клінічні та рентгенологічні симптоми

Біль у кульшовому суглобі і, щонайменше, 2 з 3 наступних ознак:

- ШОЕ менше 20 мм/год;

- Рентгенологічно - остеофіти (голівка або вертлужна западина);

- Рентгенологічно - звуження суглобової щілини (угорі, латерально і/або медіально).

Чутливість становить 89%, специфічність - 91%.

Гонартроз

Клінічні симптоми

1. Біль у колінному суглобі.

2. а) крепітація протягом більшості днів попереднього місяця;

б) ранкова скутість при активному русі менше 30 хвилин;

в) вік понад 37 років або

3. а) крепітація;

б) ранкова скутість мінімум 30 хвилин;

в) кісткова деформація (здуття).

4. а) відсутність крепітації

б) кісткова деформація.

Чутливість становить 89%, специфічність - 88%.

Клінічні і рентгенологічні симптоми

1. Біль у колінному суглобі протягом попереднього місяця, найчастіше вдень.

2. Остеофіти або

3. а) типова для артроза синовіальна рідина (світла, в'язка, число клітин менше 2000/мл); (якщо немає зведень про синовіальну рідину, то замість цього враховується вік менше 40 років);

б) ранкова скутість щонайменше 30 хвилин;

в) крепітація при активних рухах.

Чутливість становить 94%, специфічність - 88%.

Лікування

1. Протизапальна й знеболююча терапія.

а) Анальгетики:

- ненаркотичні;

- наркотичні (лише у випадках неефективності або непереносності інших препаратів, нетривало);

б) НПЗП;

в) Препарати системної ензимотерапії;

г) Пролонговані форми глюкокортикостероїдів внутрішньосуглобово (при неефективності інших протизапальних препаратів не більше 4 ін'єкцій на рік).

2. Хондропротектори (препарати повільної дії):

а) пероральні;

б) парентеральні.

3. Місцеве застосування мазевих і гелевих форм НПЗП.

4. Препарати, що поліпшують мікро циркуляцію.

5. Ортопедичне лікування:

а) I-II рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

- коригуючі остеотомії при дисплазії або біомеханічні відхилення;

б) III-IV рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

- тотальне ендо протезування;

- артродез ураженого суглоба у функціонально вигідному положенні.

6. Лікувальна фізкультура.

7. Фізіотерапевтичні процедури.

8. Санаторно-курортне лікування.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1. Відсутність або істотне зменшення проявів суглобового синдрому, відсутність рецидивів синовіта.