В зв'язку з впровадженням в роботу лікувально-профілактичних закладів перезатверджених медичних облікових форм

1. Затвердити типові інструкції щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів (додаються).

2. Вважати таким, що втратив чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.1980 р. N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації".

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я Київської міської держадміністрацій, забезпечити заповнення лікувальними закладами облікових форм згідно типових інструкцій.

4. В.о. Начальника Центру медичної статистики (Голубчикову М.В.) забезпечити лікувально-профілактичні заклади зразками типових інструкцій.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра А.П. Картиша.

Журнал служить для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар. Записи в журналі дають можливість проводити аналіз даних щодо хворих, які надійшли в стаціонар.

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар ведеться в усіх приймальних відділеннях лікарні.

Інфекційні відділення лікарні ведуть самостійні журнали прийому хворих в тих випадках, коли інфекційні хворі поступають безпосередньо в дані відділення і не повинні дублюватись з "Журналом обліку прийому хворих в стаціонар" (форма N 001/о) приймального відділення лікарні.

В пологових будинках і пологових відділеннях журнал за формою N 001/о заповнюється тільки на гінекологічних хворих та жінок, які госпіталізуються для переривання вагітності, з терміном до 12 тижнів; при перериванні вагітності після 12 тижнів, - заповнюється форма N 002/о.

В журнал записується кожний хворий, який звернувся в приймальне відділення з приводу госпіталізації і госпіталізований в стаціонар.

Графи 4-7, 10 заповнюються на підставі "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о, якщо хворий направлений поліклінічним відділенням даної лікарні або з "Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" (форма N 027/о, якщо хворий був направлений іншим лікувальним закладом.

Графи 11 - 13 заповнюються на підставі "Медичної карти стаціонарного хворого" при виписці або в випадку смерті хворого.

Всі графи журналу заповнюються тільки в випадку повного визначення щодо госпіталізації хворого.

Термін зберігання - 25 років.

"Журнал відмовлень в госпіталізації" (форма N 001-1/о) служить для реєстрації хворих, які звернулись в приймальне відділення з приводу госпіталізації з направленням, але за тими чи іншими причинами їм в госпіталізації відмовлено.

Записи в журналі дозволяють розробляти дані про частоту і причини відмовлень в госпіталізації.

Журнал заповнюється в приймальному відділенні лікарні, де записуються всі відомості про хворих, які госпіталізуються.

В графах 2 - 6 вказуються дата і час звернення хворого, паспортні дані і адреса.

Графи 7 - 9 заповнюються на підставі направлення на госпіталізацію, а також вказується діагноз, встановлений в приймальному відділенні.

В графі 10 зазначається причина відмовлення в госпіталізації та прийняті заходи: (надана амбулаторна допомога, направлений в інший стаціонар тощо).

Відмовленням в госпіталізації рахуються всі випадки, коли хворий, який прибув в стаціонар з направленням на госпіталізацію, не госпіталізується в даному стаціонарі.

Якщо хворому з приводу одного і того ж захворювання було відмовлено в госпіталізації декілька разів, то кожна відмова в журналі реєструється окремо.

Журнал відмовлень в госпіталізації (форма N 001-1/о) ведеться один на приймальне відділення, якщо хворі поступають безпосередньо в дані відділення.

Примітка: якщо хворому необхідна госпіталізація, але хворий відмовився сам, то відомості про такого хворого також вносяться в журнал.

Термін зберігання - 15 років.

"Журнал обліку хворих, яким надана лікувальна відпустка" (форма N 001-2/о) ведеться старшими медичними сестрами в туберкульозних, психоневрологічних лікарнях, диспансерах, санаторіях, а також в лікувально-профілактичних закладах, в складі яких є психіатричні, психоневрологічні та туберкульозні відділення.

Журнал ведеться окремо в зазначених закладах в кожному із відділень. В журналі реєструється кожний випадок надання хворому лікувальної відпустки. Графи 1 - 6 заповнюються на хворого, якому надається відпустка на підставі даних "Медичної карти стаціонарного хворого".

День виходу в лікувальну відпустку і день повернення хворого в лікувальний заклад вважається як один день відпустки. При цьому, якщо дані графи 8 - "Число днів, годин перебування хворого у відпустці" не відповідає даним графи 4 - "Строк лікувальної відпустки, який встановлений лікуючим лікарем", то в графі 10 - "Примітка" необхідно вказати причину невідповідності.

Хворі, яким надана відпустка, не виписуються з лікувального закладу, а медична карта стаціонарного хворого залишається у відділенні до остаточної виписки. В медичній карті стаціонарного хворого зазначається стан хворого, причини і тривалість наданої відпустки. Рішення про надання лікувальної відпустки приймається ЛКК закладу у складі завідуючого відділенням, лікуючого лікаря і ще одного лікаря - члена ЛКК.

В "Журналі обліку прийому хворих в стаціонар" (форма N 001/о) відмітка про те, що хворий вибув у відпустку та про повернення його з відпустки не робиться.

Якщо хворий своєчасно не повернувся в лікувальний заклад - його виписують. При цьому, датою виписки вважають зазначену лікарем дату закінчення відпустки, а в разі смерті хворого під час відпустки - дату смерті.

На час відпустки: хворого знімають з харчування, а в формі N 007/о "Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару" на зворотному боці вказують прізвище, ім'я, по батькові хворого, який перебуває у тимчасовій відпустці.

У формі N 007/о відомості про таких хворих в число виписаних (графа 11) і хворих, які знову поступили (графа 6) не вказуються. Дані про них зазначаються окремо додатковим рядком, але не виключаються із загального числа хворих, які перебувають в стаціонарі на початку поточного дня при підрахунку ліжко-днів. Тобто, дні перебування хворих у відпустці враховуються при розрахунку середньої тривалості перебування хворого на ліжку, зайнятості і оберту ліжка.

Термін зберігання - 1 рік.

"Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль" (форма N 002/о ведеться в пологових будинках і лікарнях, які мають відділення (палати) для вагітних і роділь. В цьому журналі, крім вагітних і роділь, - записуються породіллі, які поступили в стаціонар після пологів (вдома, в дорозі), а також, які переведені з інших стаціонарів.

Графи 1 - 7: дата і час госпіталізації, прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання, яким закладом направлена жінка, діагноз при госпіталізації, а також відділення, в яке направлена вагітна, роділля, породілля, заповнюються в період, коли жінка поступає в стаціонар на підставі запису в "Обмінній карті..." - (форма N 113/о), яку вона отримує в жіночій консультації.

Графи 8 - 12: дані про пологи і новонароджених заповнюються після закінчення пологів на підставі даних "Історії пологів" - (форма N 096/о).

Графи 13 - 16: заключний діагноз, результат перебування вагітної, роділлі, породіллі в стаціонарі, відмітка про реєстрацію в органах РАГС перинатального свідоцтва про смерть - заповнюються при виписці жінки із стаціонару.

Інформування та реєстрація в органах РАГС випадків щодо мертвонародження та смерті дитини на першому тижні життя покладається на керівника закладу охорони здоров'я, в якому перебувала мати під час пологів або помер новонароджений, чи закладу, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома або встановили смерть новонародженого вдома.

При народженні двох і більше дітей відомості про новонароджених заповнюються на кожну дитину окремо.

В журналі на кожну вагітну, роділлю, породіллю, яка поступає в стаціонар, відводиться не менше 4 - 5 рядків.

Журнал використовується при складанні звітних даних про жінок, які поступили в пологові будинки, відділення (палати) для вагітних і роділь, в тому числі про породіль, в яких пологи відбулися поза лікувальним закладом, а також про переведених в інші стаціонари.

Термін зберігання - 50 років.

"Медична карта стаціонарного хворого" (форма N 003/о) являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних обстежень та призначень.

Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні.

Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок "Запис лікаря приймального відділення", в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об'єктивний стан хворого.

Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.

Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці медичної карти стаціонарного хворого вказується дата (місяць, число, години) операції, її назва, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис операції проводиться в "Журналі запису оперативних втручань в стаціонарі" (форма N 008/о.

При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форми N 003/о про стан здоров'я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма N 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

В разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатомом заповнюється "Виписка з протоколу патолого-анатомічного обстеження".

Виписний або посмертний епікризи підписуються лікуючим лікарем.

Основний клінічний та патолого-анатомічний діагнози повинні бути закодовані лікуючим лікарем.

Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається "Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару" - (форма N 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Примітка: при наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов'язково зазначити результат побічної дії в формі N 003/о як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого аналогічний запис зробити в формі N 066/о "Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару".

Термін зберігання - 25 років.

"Медична карта переривання вагітності" (форма N 003-1/о заповнюється в закладах, які мають відділення (палати, ліжка) для проведення абортів, на жінок, які госпіталізовані в стаціонар для штучного переривання вагітності у терміні до 12 тижнів або з приводу самовільного аборту. При перериванні вагітності за медичними показаннями (при завмерлій вагітності і при наявності тяжких супутніх захворювань) заповнюється "Медична карта стаціонарного хворого" (форма N 003/о). У випадку ускладнень, що виникають під час або після операції аборту, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше трьох днів, - записи проводяться на вкладному листку до форми N 003/о.

Відповіді на всі зазначені в карті запитання повинні бути дані шляхом підкреслювання у випадках декількох можливих відповідей або вписування того, що не вистачає.

Примітка: на жінок, які госпіталізовані для переривання вагітності з терміном після 22 тижнів, заповнюється форма N 096/о "Історія пологів".

Після виписки форма N 003-1/о подається до кабінету статистики, обробляється і надсилається до архіву.

Термін зберігання - 5 років.

Форма є одним із основних документів відділень хірургічного профілю. Включає в себе первинний огляд анестезіолога (стор. 1) та протокол загального знеболювання (сторінки 2 - 3).

Первинний огляд анестезіолога заповнюється лікарем-анестезіологом за добу до призначеного оперативного втручання. Містить в собі паспортні дані хворого, дані анамнезу життя, захворювання, алергологічного анамнезу, наявність шкідливих звичок, хронічного прийому деяких медикаментів.

Графа описання об'єктивного статусу включає відображення функції всіх органів та систем хворого, дані лабораторних та допоміжних методів досліджень.

Висновок включає рекомендації щодо підготовки до операції, премедикації, наміченого знеболювання та ступеня операційного ризику.

Протокол загального знеболювання включає відомості про перебіг наркозу, особливості надання анестезіологічної допомоги та рекомендації анестезіолога щодо подальшого інтенсивного нагляду за хворим.

Форма N 003-3/о після її заповнення вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого", де зберігається протягом 25 років.

"Листок лікарських призначень" (форма N 003-4/о являється оперативним документом, що призначається для реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур.

Заповнюється лікуючим лікарем в день госпіталізації хворого в стаціонар з внесенням необхідних корективів протягом лікування хворого.

Записи (назви препаратів, процедур, місцевого лікування тощо) ведуться на українській мові, розбірливо.

Для зберігання листків лікарських призначень на період лікування хворих в стаціонарі ведеться спеціальна папка у кожному відділенні.

Щоденно середні медичні працівники роблять відмітки щодо виконання призначень.

Після виписки хворого з стаціонару листок лікарських призначень підклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" (форма N 003/о) і зберігається разом з нею.

"Протокол переливання крові та її компонентів" - (форма N 003-5/о) заповнюється лікарем, відповідальним за призначення і переливання крові та її компонентів. Паспортна частина протоколу та його відривний талон може заповнюватися медичною сестрою.

Передтрансфузійний епікриз: гемотрансфузійний, акушерський анамнез, об'єктивні дані пацієнта (загальний стан, шкіра, тони серця, слизові оболонки, АТ, пульс), показання, мету та методи переливання заповнює і визначає лікар, відповідальний за гемотрансфузію.

Післятрансфузійний нагляд проводить і заповнює медична сестра під контролем лікаря за станом хворого.

Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічні проби, що також має відображатись в протоколі.

Документ завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем і медичною сестрою).

Після нумерації протоколу в закладі відривний талон передається для автоматизованого обліку.

Протокол зберігається разом з медичною картою стаціонарного хворого, де повинна бути відмітка про проведення трансфузії з визначенням дати та номером протоколу.

Термін зберігання - 25 років.

"Температурний листок" - форма N 004/о являється оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, які характеризують стан здоров'я хворого: пульс, артеріальний тиск, температура тощо.

Щоденно лікуючий лікар записує в медичній карті стаціонарного хворого (історії пологів, карті розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників.

Крім того, в температурний листок заноситься частота дихання, вага, кількість випитої рідини, добова кількість сечі, випорожнення, число ванн.

Після виписки (смерті) хворого з стаціонару температурний листок підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма N 003/о і зберігається разом з нею протягом 25 років.

"Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 005/о застосовується для реєстрації кожного переливання трансфузійних рідин (крові, її компонентів і препаратів, кровозамінників), яке проводиться хворому, а також включає відомості щодо реакцій і ускладнень після трансфузії.

Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічної проби.

Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин вклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма N 003/о).

Заповнюється лікарем, який проводив трансфузію, на підставі даних "Журналу реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 009/о).

При реєстрації кожної трансфузії заповнюються всі графи форми.

Термін зберігання - 25 років.

Журнал ведеться в пологових будинках та лікувальних закладах, де є пологові відділення, і служить для реєстрації збору ретроплацентарної крові.

Ретроплацентарна кров збирається від здорових жінок, які народили здорових дітей.

Збір крові дозволяється робити при пологах з пуповини через 2 - 3 хвилини після народження дитини, якщо є письмовий дозвіл лікаря акушер-гінеколога.

Дата збору крові, номер історії пологів, прізвище, ім'я та по батькові роділлі відмічається в графах 1 - 3 цього журналу.

В графі 4 відмічаються прізвища членів бригади (лікаря, акушерки, санітарки), які несуть відповідальність за правильну організацію збору та зберігання крові в лікувальних закладах.

Зібрану від роділь кров переливають в стерильні пробірки з пробками місткістю від 200 до 300 мл.

На пробірках наклеюються етикетки із зазначенням лікувального закладу, дати забору крові, номеру історії пологів, кількості зібраної крові та сироватки і відразу ж ставлять для зберігання в холодильник.

Дані про кількість пробірок, кількість крові і сироватки в них зазначається в графах 5 - 7.

Термін зберігання - 5 років.

"Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару" (форма N 007/о) є первинним обліковим документом, на підставі якого ведеться щоденний облік руху хворих і використання ліжкового фонду в стаціонарі. Поряд з цим він забезпечує можливість регулювати прийом хворих у стаціонар, так як в ньому вказується кількість вільних місць.

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару (форма N 007/о), заповнюється старшою медичною сестрою в кожному відділенні, який виділений в складі лікарні відповідно з кошторисом і наказом вищестоящого органу охорони здоров'я.

У відділеннях, які мають в своєму складі виділені наказом в лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділення тощо), в листку записується першим рядком відомість про число ліжок і рух хворих в цілому в відділенні, включаючи і відомості про ліжка з вузьких спеціальностей; в наступні рядки виділяються дані про ліжка і рух хворих з вузьких спеціальностей.

При заповненні рядків, які відносяться до ліжок вузьких спеціальностей, що виділені в складі якого-небудь відділення, вказується рух хворих з захворюваннями, відповідними профілю ліжок, які виділені в даному відділенні, незалежно від того, на яких ліжках даного відділення перебували хворі.

Наприклад, в складі хірургічного відділення виділені наказом в лікарні 3 ліжка для урологічних хворих; фактично в окремі дні у відділенні знаходилось не 3, а 5 і більше урологічних хворих - рух цих хворих показується на урологічних ліжках. В той же час хворі з урологічними захворюваннями можуть бути госпіталізовані і в інші відділення, в складі яких урологічні ліжка не виділені. Відомості про таких хворих показуються за ліжками того відділення, в яке їх було госпіталізовано, і не включаються сумарно в відомості про урологічних хворих, які лежать у відділенні, що має урологічні ліжка.

Для одержання підсумкових даних в лікарні в цілому - заповнені листки відділень передаються кожний день статистику, що відповідає за облік в стаціонарі, і перевірені дані форми N 007/о вносяться в зведену форму N 007/о обліку хворих і ліжкового фонду, який ведеться в лікарні в цілому.

В графі 3 листка вказуються фактично розгорнуті в межах кошторису ліжка та ліжка, що тимчасово згорнуті на ремонт і ті, що тимчасово не працюють з інших причин, в тому числі із-за відсутності фінансування. В графу 3 не включаються тимчасові приставні ліжка, які розгорнуті в палатах, коридорах і в зв'язку з перевантаженням відділення.

Із числа ліжок, зазначених в графі 3, в графі 4 виділяються ліжка, тимчасово згорнуті в зв'язку з ремонтом, карантином та з інших причин.

В графах 5 - 13 зазначаються відомості про рух хворих за минулу добу з 9-ої години ранку попередньої до 9-ої години ранку поточного дня: про число хворих, які поступили у відділення; число переведених із відділення у відділення, виписаних і померлих; в графах 14 і 15 - про число хворих, які були у відділенні на 9-ту годину ранку поточного дня.

Число хворих, яке зазначене в графі 14 попереднього дня, повинно бути переписано в графу 5 поточного дня. Необхідно щоденно вести контроль за балансом числа хворих за відповідними графами, тобто, щоб число хворих, яке зазначено на початок поточного дня (графа 14), повинно дорівнювати сумі чисел хворих, які знаходились на початок попереднього дня (графа 5), плюс які поступили - (графа 6) ,плюс переведені із інших відділень (графа 9) за мінусом числа хворих, які переведені в інші відділення (графа 10), виписані (графа 11) і померлі (графа 13). Тобто, графа 14 дорівнює сумі даних граф 5, 6, 9 за мінусом даних граф 10, 11, 13.

У формі N 007/о відомості про хворих, які перебувають у тимчасовій відпустці, зазначаються окремим рядком. При цьому хворі, які перебувають у відпустці за минулу добу, показуються в графі 11, ті, що перебувають у відпустці на початок і на кінець доби, - вказуються в графах 5, 14 і 15, а ті, що повернулися, - в графі 6.

При підрахунку загального числа хворих в графі 14 для складання заявки на харчування, необхідно виключити хворих, які перебувають у відпустці, зазначених в графі 14 додатковим рядком.

Відомості про кількість хворих, які перебувають у відпустці і зазначені в графах 14 і 15 додатковим рядком, повинні відповідати списку цих хворих на зворотному боці форми N 007/о.

У кінці місяця на підставі даних щоденних листків з кожного із профілей ліжок і в лікарні в цілому складаються підсумкові дані, які є підставою для заповнення щомісячної облікової форми N 016/о "Зведеної відомості обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок".

Примітка: В графі 8 "Поступило дітей" у знаменнику необхідно зазначити "в тому числі кількість дітей сільських жителів місцевості".

Термін зберігання - 1 рік після звітного року.

"Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі" (форма N 008/о) заповнюється лікарем-хірургом розбірливо, на українській мові, після завершення оперативного втручання.

В журналі реєструються всі оперативні втручання, які проведені в стаціонарі. На кожне оперативне втручання відводиться окремий листок, в якому детально описується хід операції, вказується вид знеболювання, доза наркотичного препарату, відмічається тривалість операції, стан хворого під час оперативного втручання, а також вказуються лікувальні заходи, які проводились в період операції (ін'єкції препаратів, дача кисню тощо). Крім того, записуються: прізвище та ініціали лікарів-хірургів, анестезіолога, асистентів і обов'язково результат операції.

Журнал зберігається в операційній, заповнюється лікарем; якщо в лікарні декілька операційних (для чистих, гнійних операцій), то в кожній із них ведеться свій окремий журнал.

Термін зберігання - 50 років.

"Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин" - (форма N 009/о) - надалі журнал, застосовується для реєстрації всіх переливань трансфузійних рідин, які проводяться в лікувально-профілактичних закладах. Журнал заповнюється в кожному підрозділі, що займається переливанням трансфузійних рідин.

У великих закладах на окремі види трансфузійних рідин можна вести окремі журнали: на кров, її компоненти, препарати, кровозамінники.

Журнал заповнюється лікарем, який проводить трансфузію.

Кожна трансфузія, крім журналу, повинна бути зафіксована в "Листку реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 005/о), який вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" - форма N 003/о.

В журналі реєструються також трансфузійні реакції (графа 17) та ускладнення (графа 18), які спостерігались у хворого під час проведення трансфузії.

В кінці звітного року за даними граф 3, 9 - 13, 17 - 18 підводяться підсумки, на підставі яких заповнюється таблиця 3300 "Переливання крові, її компонентів та препаратів і кровозамінних рідин", розділу III, форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

Термін зберігання - 5 років.

"Журнал запису пологів в стаціонарі" - форма N 010/о є одним із основних документів пологового будинку (відділення) і містить відомості про пологи, проведені в стаціонарі в термін вагітності з 22 тижнів і більше, про знеболювання пологів, про ускладнення у вагітних в пологах (екстрагенітальні захворювання), допомогу, яка надана під час пологів, операції, а також дані про новонароджених (живий, мертвий, стать, вага, зріст).

Журнал ведеться в пологовій кімнаті акушеркою під контролем лікаря. При реєстрації багатоплідних пологів відомості про новонароджених (графи 10 - 14) заповнюються окремими рядками на кожного із новонароджених. В даний журнал заносяться і всі відомості про породіль, які доставлені в акушерський стаціонар в III-ому періоді пологів (з відміткою в журналі про те, що жінка госпіталізована після народження дитини з невідділеним послідом)*.

* Породілля, яка доставлена в стаціонар після народження дитини з відділеним послідом, в журналі запису пологів в стаціонарі (ф. N 010/о не враховується. Дані про госпіталізацію такої породіллі заносяться в "Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль" (ф. N 002/о.

Журнал запису пологів може використовуватись при складанні звітної форми N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям".

Термін зберігання 25 років.

"Листок основних показників стану хворого" - форма N 011/о призначена для відображення стану хворого, що перебуває в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії.

Містить відомості про діагноз, симптоми, призначене лікування, реанімаційні заходи, дані лабораторних досліджень.

Заповнюється лікарем відділення інтенсивної терапії протягом доби нагляду за хворим.

Після переведення хворого в інше відділення або в випадку смерті хворого - форма N 011/о вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" - (форма N 003/о).

Зберігається протягом 25 років.

"Акт констатації смерті на підставі смерті мозку" є формою медичної документації, що заповнюється лікуючим лікарем відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Включає: паспортні дані хворого, номер медичної карти стаціонарного хворого, найменування лікувального закладу з зазначенням діагнозу захворювання, яке призвело до смерті мозку.

Констатація смерті мозку виконується комісією у складі лікаря анестезіолога-реаніматолога, невропатолога, лікаря-спеціаліста на підставі клінічних даних, результатів специфічних тестів та даних додаткових досліджень з урахуванням вибраного режиму нагляду за хворим.

Заповнений акт констатації смерті на підставі смерті мозку з зазначенням дати та часу підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого і зберігається протягом 25 років.

"Протокол (карта) патолого-анатомічного дослідження" - форма N 013/о (надалі - протокол) заповнюється чітким почерком (печатним шрифтом) чи машинописним текстом; чорним, фіолетовим, синім, блакитним чорнилом чи пастою.

Перший листок протоколу в залежності від форм ведення їх обліку заповнюється в трьох примірниках: перший - зберігається в патолого-анатомічному відділенні (бюро) з текстовою частиною протоколу, другий - підклеюється в клінічну документацію на померлого (мертвонародженого, викидня), третій - (секційна карта).

Номер протоколу відповідає порядковому номеру проведеного патолого-анатомічного розтину.

Паспортна частина протоколу (перша сторінка) заповнюється на підставі медичної карти стаціонарного хворого.

В заключному діагнозі чітко виділяється основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання.

Необхідні клінічні дані та результати обстежень, як витяг з медичної карти стаціонарного хворого, оформляється на додатку в довільній формі.

Друга сторінка заповнюється патологоанатомом за результатами проведеного розтину.

В пункті 17 патолого-анатомічний діагноз чітко розподіляється на основне захворювання, його ускладнення та супутню патологію. Патолого-анатомічний діагноз формується за етіопатогеничними принципами з урахуванням існуючих нормативних документів МОЗ України та вимог МКХ-10.

У випадку комбінованого основного захворювання чітко вказується його вид та номери складових. У такому разі, шифр за МКХ-10 визначається за вказаним першим захворюванням.

Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності, з урахуванням взаємного патогенетичного зв'язку.

Хвороби, які етіологічно та патогенетично не пов'язані з основним захворюванням чи ускладненням, виносяться в графу супутньої патології.

Слід зазначити, що у випадках смерті від онкологічної патології чітко вказується вид пухлини за ступенем зрілості та локалізації.

При інфекційній патології - результати бактеріологічного дослідження.

Пункт 18 "Помилки клінічної діагностики" (підкреслити, вписати категорію) - проти відповідного розділу діагнозу.

В графі "Пізня діагностика" - відповідне підкреслюється, як і причина помилкової діагностики.

Порядковий номер останньої - вноситься в клітинку.

Пункт 19 заповнюється відповідно заповненого лікарського свідоцтва про смерть чи свідоцтва про перинатальну смерть з зазначенням його номера, а поряд з основним захворюванням - шифр згідно МКХ-10.

Пункт 20. В клінічно-патолого-анатомічному епікризі відображається клініко-морфологічний аналіз випадку, результати порівняння клінічного та патолого-анатомічного діагнозів. У лаконічній формі в ньому подається етіо-, пато- та танатогенез. Вказується безпосередня причина смерті. У випадках, коли не заповнюються стандартні бланки листка форми N 013/о, в пункті 20 вказуються також розбіжності діагнозів, їх категорія та причина помилки, пізня діагностика.

Під епікризом вказується кількість сторінок протоколу, прізвище та особистий підпис патологоанатома та завідуючого відділенням з зазначенням дати закінчення роботи над протоколом та перевірки його завідуючим.

На сторінці третій протоколу вказується номер та дата проведення розтину, що відповідає пункту 9 сторінки один.

В таблицю вносяться результати антропометричних даних (для плодів, мертвонароджених), а при необхідності в інших випадках необхідні дані слід записувати за текстом).

Під таблицею вказується: скільки шматочків взято на дослідження, скільки виготовлено блоків, які додаткові методи дослідження використовуються (бактеріологічне, вірусологічне тощо). В текстовій частині протоколу патолого-анатомічного дослідження докладно, послідовно та об'єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спочатку описується склад тіла, колір шкірного покрову та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їх довжина, напрямок у відповідності з анатомічними даними, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів, випускників тощо. При описуванні порожнини трупа відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів в тексті протоколу слід проводити за системами в такій послідовності: головний та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м'язова система.

Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об'єктивно, без нав'язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидностями кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливість трактувань, що суперечать одне одному.

При описуванні внутрішніх органів, які практично без змін, вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються - вказують причину.

У випадку смерті хворого після операції, що супроводжувалась видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв'язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та інше.

В розділі "Результати гістологічного дослідження" проводиться опис наявних змін із висновками, окремо за органами вказується патологія.

Вказується дата гістологічних досліджень.

Арабськими цифрами зазначається кількість додаткових до форми аркушів (тексту, гістологічного дослідження, клінічних даних тощо); кількість схем, таблиць, малюнків, бланків - результатів аналізів.

У випадках обговорення на конференціях - дата її проведення.

Чітко вказується прізвище патологоанатома та його особистий підпис.

Форма N 013/о використовується при складанні звіту за формою N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", таблиці 4500 "Діяльність патолого-анатомічного бюро (відділення)".

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Направлення на патолого-гістологічне дослідження" - форма N 014/о - (надалі - направлення) є обов'язковим супроводжуючим документом до любого видаленого матеріалу, який взятий під час операції чи діагностичних втручаннях, і який підлягає обов'язковому гістологічному дослідженню.

Залежно від форми реєстрації в патолого-анатомічному відділенні (бюро), згідно наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81 - може вестись книга реєстрації методом брошурування копій: заповнюються один чи два примірника направлення.

Всі графи направлення заповнюються пастою чи чорнилом фіолетового, синього, блакитного чи чорного кольору чітким почерком (або печатним шрифтом) чи машинописним текстом.

Перша сторінка заповнюється лікуючим лікарем в одному примірнику. На кожний випадок (або окремо взятий матеріал у одного хворого) заповнюється бланк-направлення на дослідження, яке доставляється в патолого-анатомічне бюро (відділення). Всі графи направлення мають бути заповнені лікарем-клініцистом досить детально так, щоб патологоанатом, який буде проводити дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей при оцінці виявлених морфологічних змін. Крім клініки захворювання на бланку мають бути наведені також короткі дані анамнезу та лікування, яке проводилося: (загальна кількість введених цитостатичних та гормональних препаратів, характер променевої терапії тощо) і макроскопічний опис препарату.

Якщо бланк-направлення заповнений недбало і в ньому відсутні необхідні дані, завідуючий відділенням патолого-анатомічного бюро повідомляє про це завідуючому клінічним відділенням, звідки доставлений біопсійний матеріал; при повторних випадках доповідає головному лікарю (директору інституту), його заступнику з лікувальної роботи.

В патолого-анатомічному відділенні (бюро) при веденні медичної документації методом брошурування з направлення на такому ж бланку знімається копія і подальше оформлення другої сторінки ведеться під копірку, бажано, на друкарській машинці або чітким почерком чи печатним шрифтом, пастою чи чорнилом чорного, синього, фіолетового кольорів.

При прийомі матеріалу лаборантом вказується його дата і час надходження.

Номер патолого-гістологічного дослідження вказується при одержанні матеріалу. Його кількість, характер біопсії, кількість шматочків, блоків, методи забарвлень визначає лікар-патологоанатом. Лікарем-патологоанатомом вказується макроопис матеріалу і під диктовку дані вносяться лаборантом у відповідні графи. При цьому вказуються номери конкретно взятих органів. Після виготовлення гістологічних препаратів лаборант видає їх лікарю разом з направленням, яке підписує і проставляє дату виготовлення навпроти свого прізвища. При проведенні мікроскопічного дослідження лікар сам чи під диктовку робить опис мікроскопічної картини і висновки щодо даного матеріалу. Вказує дату дослідження, своє прізвище та особистий підпис.

Прізвище патологоанатома та лаборанта при веденні книги реєстрації може вписувати і особа, яка її проводить (лаборант, медреєстратор).

Висновок під розписку в журналі чи спеціальному журналі, медперсоналом чи посильним, передається у відповідальний клінічний заклад.

Родичам та самим пацієнтам висновок не видається.

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81.

Форма N 014/о використовується при складанні звіту за формою N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", розділу "Діяльність патолого-анатомічного бюро (відділення)", таблиця 4501.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Журнал реєстрації надходження і видачі трупів" - форма N 015/о заповнюється в патолого-анатомічних відділеннях (бюро).

Реєстрація померлих проводиться санітаром патолого-анатомічного відділення (бюро), який робить запис в журналі згідно даних супровідної бірки, котра оформляється в відділенні, де помер хворий і прикріплюється до тіла померлого.

Запис робиться чітким почерком або печатним шрифтом із заповненням відповідних граф. Відповідний порядковий номер пишеться пастою на плечі чи стегні померлого. Нумерація в журналі ведеться послідовно протягом календарного року.

В графі 2 вказується число та місяць надходження трупа.

В графі 3 - повністю прізвище, ім'я та по батькові померлого та його вік.

В графі 4 - найменування відділення даної лікарні і обов'язково - лікарню, звідки надійшов труп.

В графі 5 - номер медичної карти стаціонарного хворого.

Графа 6 - "Діагноз при розтині" заповнюється патологоанатом на підставі розтину трупа.

В графі 7 - місце поховання вписується із слів тих, хто забирає померлого.

В графі 8 зазначається дата (число і місяць) видачі або захоронення трупа медичним закладом.

В графі 9 вказується з чийого розпорядження труп виданий без розтину або про факт передачі трупа на судово-медичне дослідження.

В пункті 10 вказується кому виданий померлий, ким він йому приходиться, особистий підпис та номер паспорта особи, яка забирає померлого.

За межами граф у вигляді примітки слід робити запис щодо наявності коштовностей та зубів з кольорових металів.

Антропометричні дані на пізні викидні, незалежно від їх маси, можуть вказуватись у вигляді примітки або під стрічкою запису плоду.

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу МОЗ України від 12.05.92 р. N 81.

Термін зберігання - 5 років.

"Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок" - форма N 016/о заповнюється в лікарнях всіх профілів, стаціонарах диспансерів і НДІ, клініках медичних інститутів, госпіталях для ІВВ. Служить для проведення щомісячних і річних звітів руху хворих і використання ліжок за відділеннями, профілем ліжок в стаціонарі в цілому.

Зведена відомість обліку хворих і ліжкового фонду в стаціонарі заповнюється щомісячно в кожному із відділень стаціонару, за кожним профілем ліжок в стаціонарі і в цілому на підставі підрахунку даних за всі дні місяця із форми N 007/о "Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару".

В графі 2 щомісячно вказується число середньомісячних ліжок, які підраховуються за місяць, із графи 3, форми N 007/о і одержана сума ділиться на число календарних днів місяця; для визначення числа середньорічних ліжок підсумовуються дані графи 1, форми N 016/о і одержана сума ділиться на 12.

Число проведених хворими ліжко-днів одержується шляхом підрахунку даних графи 14 і 15 форми N 007/о; число ліжко-днів закриття - із графи 4, форми N 007/о; число ліжко-днів, які проведені матерями при хворих дітях - із графи 16, форми N 007/о.

Дані форми N 016/о служать для складання III розділу форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу" "Ліжковий фонд та його використання".

Примітка: В графі 6 "Поступило дітей" в знаменнику вказується кількість дітей сільських жителів.

Термін зберігання - 5 років.

"Акт констатації біологічної смерті" - форма N 017/о містить в собі паспортні дані померлого, номер медичної карти стаціонарного хворого, найменування лікувального закладу, де проводилась констатація факту біологічної смерті.

Констатація біологічної смерті проводиться комісією у складі завідуючого реанімаційним відділенням, лікаря-реаніматолога та лікаря судово-медичного експерта з зазначенням дати та часу смерті померлого.

Заповнений акт обов'язково підписується членами комісії, проставляється дата складання і підклеюється (підшивається) в "Медичну карту стаціонарного хворого" померлого.

Термін зберігання - 25 років.

"Карта обліку вилучення тканини" - (форма N 018/о) заповнюється в медичному закладі, лікувальному закладі чи відділенні, діяльність яких пов'язана з вилученням тканини у донора з метою її подальшої трансплантації.

Карта містить в собі інформацію про донора, стан трупа на час вилучення тканини та опис тканини, яка була вилучена.

Крім того, в карту обліку вносяться всі дані щодо лабораторних досліджень, які в обов'язковому порядку повинні бути проведені, якщо тканину планується використати для подальшої трансплантації.

Карту заповнює лікар, відповідальний за вилучення тканини.

Паспортні дані заповнюються на підставі документа, який засвідчує особу донора; номер документа фіксується; окремо записується вік померлого(ої).

В розділі "Діагноз" лікар вказує діагноз, який став безпосередньо причиною смерті.

Дата, година смерті та час надходження трупа вказується окремим рядком.

Опис стану трупа проводиться згідно вимог та за схемою ведення протоколу розтину.

Більш детально стан трупа описується в випадку, коли він до розтину деякий час зберігався, при цьому також вказуються умови зберігання.

Окремим рядком вносяться номер акта розтину після закінчення вилучення тканини.

В графі "Найменування взятих тканин" чітко підкреслюється вид тканини та її кількість (в кв.см та см).

Лабораторні дані вносяться в таблицю та є обов'язковими для заповнення, якщо тканину планується використати для подальшої трансплантації.

Ці обов'язкові дослідження в себе включають: групу та резус-приналежність крові донора; реакція Вассермана; бакпосів на мікобактерії туберкульозу; білірубін; дослідження на ВІЛ хворобу, антитіла до ВІЛ-інфекції; сифіліс, антитіла, кардіоліпіновий Ag - VDRL; вірусний гепатит A, антитіла Lg до HAV; вірусний гепатит B, HBsAg або HbeAg, антитіла до HBsAg або до HBtAg ; вірусний гепатит C, антитіла до HCV - Cor NS4, NS5; вірусний гепатит D, антитіла збудника HDV; цитомегаловірусна інфекція LgG до CMV або LgM до CMV; Cross-march; бактеріологічні дослідження для трансплантації тканини.

Після заповнення карти обліку в неї вносяться прізвища та посади співробітників, які проводили вилучення тканини, та їх підписи.

Форма застосовується у відділенні довгострокового зберігання замороженого кісткового мозку і заповнюється техніком, який обслуговує кріобіологічне оснащення відділення.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Облікова форма заповнюється безпосередньо лікарем, який здійснював заготівлю кісткового мозку.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Форма заповнюється лікарем, який здійснював консервування кісткового мозку.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Заповнення та складання Акта проводиться в лікувальних закладах (відділеннях), де проводяться операції з приводу вилучення органів і тканин з метою їх подальшої трансплантації.

Акт складається безпосередньо після закінчення операції лікарем-хірургом, відповідальним за її проведення, після узгодження з іншими членами хірургічної бригади, а також особами, які повинні бути присутніми при операції, а саме: судово-медичний експерт та лікар-реаніматолог.

В першому пункті Акта чітко вказується назва органу чи тканини, які були вилучені в донора-трупа, та вказується посада, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи, яка надає юридичний дозвіл на вилучення органів та тканин для подальшої їх трансплантації.

У пункті 2 вказується прізвище, ім'я, по батькові, посада, назва закладу, членів лікарської хірургічної бригади, яка проводила вилучення органів та тканин.

У пункті 3 згідно стандартів схем проводиться опис інструментально-втручальної операції.

В пункті 4 перераховуються всі присутні при вилученні фахівці, які не входять безпосередньо в хірургічну бригаду, але зобов'язані знаходитись при вилученні органів та тканин, а саме: судово-медичний експерт та лікар-реаніматолог.

У пункті 5 чітко зазначається заклад чи організація, куди буде передано донорські органи та тканини, і також особа, яка прийняла їх.

В пункті 6,7 чітко (години та хвилини) вказується час початку та закінчення операції.

Акт вилучення органів та тканин у донора-трупа підписується в обов'язковому порядку лікарем-реаніматологом, судово-медичним експертом та членами хірургічної бригади, які безпосередньо проводили вилучення.

Термін зберігання - 25 років.

"Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару" - (форма 066/о складається на підставі "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. N 003/о) і являється статистичним документом, який містить відомості про хворого, що вибув із стаціонару (виписаного або померлого).

В карті обов'язково заповнюється кожний пункт. Винятком є пункт 18, що заповнюється на померлих, та пункт 21 щодо інвалідів, учасників війни та потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС.

Адресна частина статистичної карти хворого, який вибув із стаціонару (пункти 1 - 13, пункт 21), заповнюється медичною сестрою приймального відділення одночасно з заповненням "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. 003/о, після чого ф. 066/о вкладається в медичну карту і зберігається у відділенні до виписки чи смерті хворого.

Карта заповнюється одночасно з записом епікризу в медичній карті стаціонарного хворого лікуючим лікарем на всіх хворих, які вибули із стаціонару (виписаних або померлих), в тому числі і на породіль, які виписані після нормальних пологів. Форма N 066/о заповнюється також на новонароджених, які вибули із стаціонару, що народились хворими або захворіли в стаціонарі.

В карті відображаються основні відомості про тривалість лікування хворого в стаціонарі, діагноз основного і супровідних захворювань, термін, характер і ефективність хірургічної допомоги, результати лікування тощо.

При переведенні хворого із одного відділення в інше цієї ж лікарні - карта хворого, який вибув із стаціонару заповнюється в відділенні, із якого хворий вибув.

В тих випадках, коли в карті зазначено декілька діагнозів захворювань - в звіті дані щодо хворого будуть зазначені по одному із захворювань, яке послужило основною причиною госпіталізації.

На картах хворих, яких госпіталізовано з приводу травм та отруєнь, повинна бути зроблена помітка щодо виду травми: виробнича, побутова, дорожньо-транспортна, шкільна, спортивна тощо. "Карта хворого, який вибув із стаціонару" повинна бути підписана лікуючим лікарем (прізвище повністю, розбірливо).

На підставі "Карти хворого, який вибув із стаціонару" заповнюються відповідні розділи звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

Форма N 066/о не заповнюється на хворих, що переведені в інші стаціонари.

Примітки:

1. В рядку 1 "Дата госпіталізації" крім числа, місяця, року необхідно зазначити "години та хвилини" надходження хворого в стаціонар.

2. При наявності у хворого побічної дії лікарського засобу лікуючий лікар зазначає в пункті 11 прояв побічної дії як "основне", "супутнє" або "ускладнення основного захворювання" і підкреслює червоним кольором.

При розробці таких 066/о форм статистик, як виняток, має проводити їх подвійне кодування, з метою отримання інформації щодо побічної дії ліків.

Термін зберігання - 5 років.

"Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару"

представляє собою документ, що характеризує госпіталізованого хворого: (стать, вік, діагноз при госпіталізації та виписці (смерті), тривалість госпіталізації тощо).

Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару заповнюється на всіх хворих, які вибули із стаціонару протягом звітного року (виписаних, померлих, переведених в інші стаціонари).

Форма N 066-1/о заповнюється у всіх психіатричних, психоневрологічних, наркологічних, психосоматичних лікарнях (відділеннях).

Заповнення "Статистичної карти хворого, який вибув із стаціонару" (адресна частина п. п. 1 - 21, п. п. Б і Е) повинно проводитись одночасно з заповненням "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. N 003/о, після чого вона вкладається в "Медичну карту" і зберігається в відділенні до моменту виписки (смерті) хворого. При виписці (смерті) хворого в статистичній карті на хворого, який вибув, заповнюються всі інші раніше не заповнені пункти.

У карті обов'язково заповнюється кожний пункт. Всередині пункту відмічається тільки один код. Негативні відповіді записуються нулями. Винятком є пункт 25, що заповнюється тільки на померлих. Код і діагноз захворювання, яке послужило причиною смерті, вказуються в пункті Г.

В пункті 10 проставляється число класів тільки при відсутності освіти, зазначеної в пунктах 12 - 16.

В пункті 12 дається позитивна відповідь, якщо хворий перебував на диспансерному обліку до теперішньої диспансеризації.

В пунктах 13, 14, 15, 16 враховуються госпіталізації тільки у психіатричні або наркологічні стаціонари (відділення).

У випадку переведення хворого із іншого психіатричного (наркологічного) стаціонару, госпіталізація у стаціонар, з якого він переведений, враховується в пунктах 13 - 15 як самостійна.

В пункті 19 відмічається основна причина госпіталізації і примусове лікування, експертиза: судова, військова, наркологічна, трудова, лікування соціально небезпечного хворого, лікування.

В пункті 21 записується і кодується діагноз, зазначений у формі N 114/о "Супровідний листок станції швидкої медичної допомоги", виданий швидкою допомогою, якщо остання направляла хворого.

Працездатність на момент виписки оцінюється незалежно від інвалідності. Перевага надається порушенню працездатності за психічним захворюванням.

Якщо хворий залишається в стаціонарі на 31 грудня поточного року, то в пункті 28 вказується код 6 даного пункту "не вибув на кінець року", а в пункті 6 - "дата вибуття" - проставляється 31 грудня поточного року.

В пункті 29 відмічається число днів внутрішньолікарняних відпусток тільки за дану госпіталізацію.

Пункти Б, В, Г, Д, Е, Ж заповнюються коротко довільним текстом.

Примітка.

При ручній розробці карти:

а) заповнюється п. А (проведено ліжко-днів);

б) в пункті 7 замість коду території вписується "місто" або "село" в залежності від проживання хворого.

Протягом звітного року "Карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару" зберігається в окремому місці (в відділенні), а після закінчення календарного року використовується при формуванні звітних форм N 10 і N 11.

Термін зберігання - 10 років.

"Історія пологів" - форма N 096/о є основним медичним документом пологового будинку (пологового відділення лікарні), який заповнюється на кожну вагітну, роділлю та породіллю, яка госпіталізована в стаціонар з терміном вагітності 22 та більше тижнів.

В історії пологів повинні знайти своє відображення характер перебігу пологів, а також всі діагностичні і лікувальні заходи, які проведені лікуючим лікарем або акушеркою і записані в їх послідовності.

Історія пологів повинна дати чітке уявлення про всю картину перебігу пологів без додаткових пояснень.

Всі необхідні в історії пологів виправлення робляться терміново, обговорюються і підписуються лікарем, який відповідає за ведення історії пологів, або записуються в рядок після перекреслення слів, які підлягають виправленню.

Змінювати виправлений текст не дозволяється, однаково як і не дозволяється внесення додаткових записів без відповідних пояснень.

За ведення історії пологів відповідає безпосередньо черговий лікар в частині, яка стосується перебігу пологів, а лікуючий лікар - в частині, що стосується перебігу вагітності або післяпологового періоду.

У випадках консультації з приводу стану жінки з головним лікарем, завідуючим відділенням або з спеціалістами, які запрошені іззовні, - в історії пологів записується висновок консиліума за підписом усіх консультантів.

Кожна операція вписується в історію пологів з зазначенням умов і показань до операції, послідовності її проведення, осіб, які проводили операцію: асистентів, операційної сестри, анестезіологів, а також щодо прийнятих наркотичних препаратів і їх кількості.

При виписці вагітної, роділлі і її дитини історія пологів підписується палатним лікарем, завідуючим відділенням. Після перегляду головним лікарем форма N 096/о передається в відділення статистики для статистичної розробки і обліку.

Історія пологів може видаватись на руки співробітникам пологового будинку чи лікарні або співробітникам інститутів для наукових розробок, згідно письмового дозволу головного лікаря, під розписку.

Примітка. На жінок, які госпіталізовані для переривання вагітності, заповнюється "Медична карта переривання вагітності" - (форма N 003-1/о; на гінекологічних хворих - "Медична карта стаціонарного хворого" - (форма N 003/о).

Термін зберігання - 25 років.

"Карта розвитку новонародженого" - форма N 097/о заповнюється на всіх новонароджених, які пройшли через стаціонар, як тих, що народились в стаціонарі, так і на новонароджених, які госпіталізовані після пологів вдома, в дорозі, а також на переведених із інших пологових будинків (відділень).

В цьому документі містяться всі необхідні відомості щодо медичного обслуговування новонароджених, включаючи відомості про матір, характер пологів, стан при народженні, наявність вад розвитку і пологової травми, докладний стан новонародженого під час перебування в пологовому будинку (відділенні), поточний нагляд і стан при виписці.

Карта розвитку новонароджених заповнюється безпосередньо в пологовому залі акушеркою та черговим лікарем (паспортна частина, гінекологічний і акушерський анамнез, оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар). В палаті новонародженого форма заповнюється лікарем-неонатологом та медичною сестрою.

Карта розвитку новонародженого заповнюється на всіх народжених живими та мертвими з масою тіла 500 г та більше при вагітності 22 тижні та більше.

Відомості "Карти розвитку новонародженого" служать для заповнення даних про новонароджених в "Журналі відділення (палати) новонароджених" (ф. N 102/о, а також для складання звіту за ф. N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям, породіллям".

Примітка: при переведенні новонародженого після 7 діб в дитячу лікарню - заповнюється форма 003/о "Медична карта стаціонарного хворого".

Термін зберігання - 25 років.

"Журнал відділення (палати) для новонароджених" - (форма N 102/о - надалі журнал, ведеться в фізіологічному і окремо в обсерваційному відділеннях для новонароджених, а також у відділенні інтенсивної терапії новонароджених і недоношених дітей медичною сестрою під наглядом завідуючого відділенням лікаря-неонатолога.

Відомості для заповнення журналу беруться із записів в "Карті розвитку новонародженого" - (форма N 097/о. Перші 11 граф журналу заповнюються при надходженні дитини у відділення на підставі записів в "Карті розвитку новонародженого", які зроблені в пологовому блоці, інші графи заповнюються при виписці (переведенні, смерті) дитини.

Особливо уважно повинна заповнюватись графа 12, в якій зазначається перебіг періоду новонародження та клінічний діагноз для дітей, які народились хворими.

В графі 17 відмічається передача телефонограми в дитячу поліклініку щодо виписки дитини.

В випадку смерті новонародженого в графі 18 "Примітка" необхідно робити відмітку щодо реєстрації смерті в органах РАГС.

Журнал використовується при складанні звітної форми N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям, породіллям".

В окремому журналі реєструються новонароджені з масою 500 - 999 гр. В журнал за формою N 102/о такі новонароджені вписуються після 168 годин (7 діб).

Термін зберігання - 5 років.

"Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома" (форма 003-2/о) ведеться в амбулаторно-поліклінічних закладах, де за штатним розписом передбачені денні стаціонари в поліклініці або вдома.

Заповнюється на кожного хворого, який поступає на лікування в денний стаціонар.

Паспортна частина карти заповнюється медичною сестрою з паспортних даних або зі слів хворого. В карті лікуючий лікар записує призначення, діагностичні дослідження, процедури, лікувально-оздоровчі заходи. Лікуючий лікар, лікарі-спеціалісти, які консультують хворого, середні медичні працівники, які виконують призначення лікарів, - проставляють дату огляду (виконаних призначень) і свої підписи.

Карта видається хворому на руки на період перебування його в денному стаціонарі в поліклініці (вдома).

Після закінчення лікування лікуючий лікар забирає карту у хворого, уточняє зроблені записи, відмічає результат лікування.

Після проведеного лікування карта передається в кабінет обліку і медичної статистики закладу, при якому організований денний стаціонар в поліклініці, стаціонар вдома. Карта служить для аналізу результатів лікування і оцінки діяльності денного стаціонару при поліклініці.

Термін зберігання карти визначається керівником закладу: можуть зберігатися в формах N 025/о або N 112/о або окремо - 3 роки після звітного періоду.

"Медична карта амбулаторного хворого" (форма N 025/о) являється основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на всіх хворих при першому зверненні за медичною допомогою в даний лікувальний заклад.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна медична карта незалежно від того, лікується він у одного чи декількох лікарів.

Карта заповнюється в усіх лікарських закладах, міських і сільських, включаючи лікарські здоровпункти, які ведуть амбулаторний прийом, загальний і спеціалізований.

Примітки:

1. Медична карта амбулаторного хворого заповнюється:

- в протитуберкульозних закладах - на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою, і консультативних хворих; на контингенти хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозним закладом, заповнюється "Медична карта хворого на туберкульоз" (ф. N 081/о);

- в шкірно-венерологічних закладах - на хворих шкірними хворобами і хворих, які направлені на консультацію; на хворих венеричними хворобами заповнюється "Медична карта хворого венеричним захворюванням" - (ф. N 065/о), на хворих шкірними грибковими захворюваннями - (ф. N 065-1/о);

- в жіночих консультаціях - на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності; на вагітних і породіль заповнюється "Індивідуальна карта вагітної та породіллі" (ф. N 111/о).

2. На фельдшерсько-акушерських пунктах і фельдшерських здоровпунктах замість медичної карти амбулаторного хворого ведеться "Журнал реєстрації амбулаторних хворих" (ф. N 074/о).

На титульному листку медичної карти амбулаторного хворого передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, з вказівкою дати, коли хворий був взятий або знятий з диспансерного обліку, і причини зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того ж захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга), на титульному листку він записується один раз спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов'язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то кожне з них виноситься на титульний листок.

Якщо у хворого змінюється характер захворювання (наприклад, до гіпертонічної хвороби приєднується ішемічна хвороба серця), то на титульний листок форми виноситься новий діагноз без дати взяття на облік, а старий запис закреслюється.

Листок "Сигнальні позначки" заповнюється лікарем любої спеціальності при наявності або виявленні ознак, які перелічені в даному листку. Внесені дані підтверджуються підписом лікаря і печаткою. В рядку "Непереносимість до лікарських препаратів" необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату з зазначенням назви препарату та дати його призначення.

Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вписувати як супровідні в ф. N 025-2/о, "Статистичний талон заключних (уточнених) діагнозів", "Талон амбулаторного пацієнта" (ф. N 025-6/о) з маркіровкою статистичних талонів і подальшим подвійним кодуванням останніх. Негативні (побічні дії) деяких лікарських засобів передбачені в окремих класах хвороб (рубрики: A00 - K95, T80.5.6, T88.2, T88.6 та інші.

Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками Y40 - Y59; побічна дія антибіотиків системної дії (Y40) тощо.

"Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся в даний заклад в звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, рахується вперше виявленим і відмічається в графі 3 знаком "+" (плюс). При цьому, якщо захворювання встановлено при звертанні з приводу захворювання, то знак "+" проставляється в графу 3; якщо виявлено при профілактичному огляді, то знак "+" проставляється в графу 4. Слід звернути увагу, що всі гострі захворювання: (грип, ГРВІ, ангіна, пневмонії, травми тощо) кожний раз реєструються із знаком "+" (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, - в випадку звернення з ними в звітному році - реєструється на "Листку заключних (уточнених) діагнозів" один раз протягом року при першому звертанні, але із знаком "-" (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, то на сторінках "Щоденника" вписується передбачуваний діагноз, а в "Листок заключних (уточнених) діагнозів" вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звертання з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на "Листок" діагноз замінюється на інший, тоді неправильний діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов'язані між собою, то всі захворювання виносяться на "Листок заключних (уточнених) діагнозів".

У випадку проведення хворому профілактичних щеплень - дані вносяться в листок "Відомості про щеплення", де необхідно заповнювати всі необхідні графи з зазначенням реакцій на щеплення.

"Листок профілактичного огляду" розрахований на 5 років і служить для реєстрації даних щодо цільових оглядів населення. Заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень (флюорографія, цитологічне дослідження), огляд гінеколога, хірурга (уролога) з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкопатологію. Кожний випадок тимчасової непрацездатності у хворого вписується в окремий листок "Строки тимчасової непрацездатності", де вказується номер листка непрацездатності; дата видачі листка непрацездатності; заключний (уточнений) діагноз і підпис лікаря.

Дані про госпіталізацію хворого протягом року вносяться в листок "Інформація про госпіталізацію".

Вкладний листок N 1 до ф. 025/о "Дані профілактичного огляду пацієнта" розрахований на 1 рік і заповнюється при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням і вклеюється в ф. 025/о перед розділом "Щоденник". В розділі "Обстеження інших спеціалістів" після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис: визнаний здоровим або практично здоровим".

У цьому розділі, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка "Віднесений до групи ризику в зв'язку з ...".

Вкладний листок N 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого" використовується для диспансерної групи хворих, де коротко вписуються дані про стан здоров'я диспансерного хворого протягом звітного року; вписується основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх ефективність.

У випадку переведення хворого на групу інвалідності - зазначається рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, в "Щорічному епікризі" вписується план спостереження хворого на наступний рік: огляд необхідними спеціалістами; лабораторні, функціональні та інші дослідження; медикаментозне лікування; реабілітація тощо.

Щорічний епікриз підписує лікар, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з ф. 030/о в кабінеті лікаря протягом 2-х років.

У випадку госпіталізації хворого в стаціонар, що об'єднаний з поліклінікою, медична карта амбулаторного хворого передається в стаціонар і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого із стаціонару або його смерті медична карта амбулаторного хворого з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

У випадку смерті хворого, одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть в карті проводиться запис про дату і причину смерті.

Медичні карти на померлих виймаються із картотеки і передаються в архів лікувального закладу.

Медична карта амбулаторного хворого повинна обов'язково зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

Якщо медична карта амбулаторного хворого стає об'ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно завести нову ф. 025/о, в якій на листок заключних (уточнених) діагнозів внести всі діагнози хворого з (+) плюсом та (-) мінусом, а використану амбулаторну карту слід здати в архів.

Термін зберігання - 5 років.

"Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" - (ф. N 025-1/о) заповнюється при періодичних оглядах підлітків у віці 15 - 17 років включно, які проводяться лікувально-профілактичними закладами, що обслуговують підлітків: студентів різних рівнів акредитації, учнів системи профтехосвіти, загальноосвітніх закладів.

Вкладний листок складається із паспортної частини, що включає відомості про підлітка: прізвище, ім'я по батькові, адресу, місце роботи (навчання), спеціальність, перенесені захворювання, хвороби батьків.

У розділі "Дані медичних обстежень" передбачено місце для запису трьох обстежень. При обстеженні повинні бути зазначені: стан шкіри, кістково-м'язової системи, лімфатичних вузлів, порожнини рота, органів травлення і інших органів.

У розділі "Оздоровчі заходи" лікар записує призначені заходи, дати призначення і їх виконання.

Вкладний листок використовується при складанні звіту (за ф. N 20) "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

"Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" - форма N 025-2/о заповнюється в поліклініках (амбулаторіях) міських та сільських для дорослих і дітей та жіночих консультаціях.

Примітка: в спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитуберкульозних диспансерах) статистичний талон не заповнюється, а облік захворюваності в даних закладах проводиться за повідомленнями (ф. 089/о, 090/о і на підставі "Контрольних карт диспансерного обліку" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о. В шкірно-венерологічних закладах ф. 025-2/о ведеться тільки на хворих з шкірними захворюваннями.

В жіночих консультаціях статистичні талони заповнюються на всі гінекологічні захворювання та ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Стоматологічні заклади, відділення, кабінети заповнюють статистичні талони на захворювання слизової оболонки порожнини рота та губ.

Не заповнюється статистичний талон в консультативних поліклініках, діагностичних центрах, так як облік захворюваності ведеться за місцем проживання хворого.

Статистичний талон заповнюється на підставі записів в "Листку заключних (уточнених) діагнозів", "Медичної карти амбулаторного хворого" форми 025/о на всі захворювання і травми, окрім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленнями - (ф. 058/о. Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов'язково заповнюється форма 025-2/о. В залежності від системи організації роботи в поліклініці - талон заповнюється після закінчення прийому лікарями або медичними сестрами за вказівкою лікаря або централізовано, коли статистичні талони заповнюються статистиком на підставі запису в "Медичній карті амбулаторного хворого".

На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, ГРВІ, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання в даному звітному році статистичні талони виписуються тільки із знаком плюс (+); якщо у хворого діагностовано одноразово декілька захворювань, то на кожне із захворювань статистичний талон заповнюється окремо.

На хронічні захворювання, зареєстровані в попередні роки, статистичний талон заповнюється при першому звертанні хворого в даному звітному році із знаком мінус (-) один раз на рік.

Пункт 10 підпункту 2 статистичного талона "Виявлено при профогляді" заповнюється лише в тому разі, якщо захворювання при профогляді виявлено вперше в житті.

Статистичні талони на хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу, зберігаються за лікарськими дільницями: терапевтичними, педіатричними. В середині дільниці статистичний талон розміщується за класами хвороб та окремими нозологіями (при ручній обробці).

На підставі статистичних талонів щоквартально заповнюється "Зведена відомість обліку захворювань, зареєстрованих в даному лікувальному закладі для дорослого і дитячого населення" (ф. 071/о, 071-1/о і "Зведена відомість вперше виявлених випадків травм та отруєнь" (ф. 071-2/о).

Форма 025-2/о зберігається один рік після звітного року.

"Медична карта студента" - (форма 025-3/о) заповнюється в студентських поліклініках, до яких прикріплені для надання медичної допомоги вищі і середні спеціальні навчальні заклади. Карта заповнюється на кожного студента (учня) при проведенні першого профілактичного огляду в навчальному закладі або при першому звертанні студента в дану поліклініку за медичною допомогою.

Зберігається карта в реєстратурі за типами навчальних закладів окремо і ведеться замість медичної карти амбулаторного хворого.

В карті передбачені листки: для запису результатів профілактичних оглядів, розраховані на запис чотирьох оглядів: на першому, другому і передостанніх курсах та огляду перед від'їздом в СБТ (студентські будівельні табори); для запису вакцинацій і ревакцинацій, поточного нагляду при зверненні за медичною допомогою.

Як і в медичній карті амбулаторного хворого, в карті відведено місце для запису заключних (уточнених) діагнозів, куди в календарній послідовності заносяться відомості про виявлені захворювання. Сюди вносяться дані про захворювання, що виявлені при профілактичних оглядах і при звертаннях за медичною допомогою, в тому числі і звернення, які зареєстровані в довідці за ф. N 095/о. Захворювання, які виявлені вперше в житті, відмічаються знаком "+".

В випадку взяття студента під диспансерний нагляд - робиться відмітка в спеціально відведеному місці на титульному листку, одночасно заповнюється "Контрольна карта диспансерного нагляду" - ф. N 030/о.

Після закінчення навчального закладу "Медична карта студента" здається в архів, де зберігається протягом п'яти років.

"Талон на прийом до лікаря" - (форма 025-4/о) є оперативним документом, який дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

В талоні (ф. N 025-4/о) на лицьовій стороні вказується прізвище, ім'я, по батькові хворого, його адреса, N медичної карти амбулаторного хворого, N кабінету, години явки до лікаря, прізвище лікаря.

Дані відомості заповнюються в реєстратурі або самим пацієнтом, якщо в поліклініці введена система самозапису хворих до лікаря.

На зворотній стороні талона шляхом підкреслення зазначається вік хворого та причина звернення: захворювання, профогляд, щеплення, за довідкою, з інших причин.

Дану частину талона заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом з лікарем на амбулаторному прийомі.

Правильність заповнення талона підтверджується підписом лікаря.

Талон на прийом до лікаря служить підставою для заповнення "Відомості обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома" (ф. N 039/о.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Талон амбулаторного пацієнта" - (форма N 025-6/о) заповнюють в поліклініках (амбулаторіях) міських і сільських для дорослих і дітей, в жіночих консультаціях. Форма 025-6/о використовується тільки при автоматизованій обробці і містить в собі інформацію: про число відвідувань (в поліклініці, вдома, всього); мету кожного випадку обслуговування, число зареєстрованих захворювань, в тому числі травм (п. 12, 13), дані про оперативні втручання (п. 14), диспансеризацію (п. 15), інвалідність (п. 16); дані про тимчасову непрацездатність (п. 17).

Талон заповнюють лікуючі лікарі на кожний випадок поліклінічного обслуговування. Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра або реєстратор. Випадок поліклінічного обслуговування є сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.

Талон служить і для реєстрації всіх випадків захворюваності, крім гострих інфекційних захворювань, які враховуються на підставі термінових повідомлень (за ф. 058/о в спеціалізованих закладах психоневрологічних протитуберкульозних, онкологічних, де ведуться відповідні "Контрольні карти диспансерного нагляду" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о, і повідомлення (ф. 089/о, 090/о. Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов'язково заповнюється талон амбулаторного пацієнта. Талон амбулаторного пацієнта (ф. 025-6/о) заповнюється в зазначених вище амбулаторно-поліклінічних закладах, замість статистичного талона заключних (уточнених) діагнозів (ф. 025-2/о.

Пункти 1 і 20. Проставляються коди лікарів. Кодовий номер лікаря рекомендується формувати із чотирьох знаків, де перші два - код його спеціальності; два останніх - порядковий номер лікаря за табельним списком закладу.

В пункті 1 вписується код лікаря, який розпочав лікування, в пункті 20 - код лікаря, який закінчив лікування. Так, хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а потім з приводу даного випадку - до свого дільничного лікаря терапевта. Це правило поширюється тільки на лікарів однієї і тієї ж спеціальності і не торкається лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою в період звертання може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - окуліст, невропатолог. В даному випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати окремий талон.

Пункт 2 - код особи - повинен бути шестизначним. При цьому перші два знаки - номер дільниці; інші чотири - номер особи.

Пункт 3. Вписується прізвище і ініціали пацієнта (в кожну клітинку вписується по одній букві).

В пункті 4 зазначається стать пацієнта і вноситься в квадрат 1 - чоловіча стать, або 2 - жіноча стать.

Пункт 5 - вписується число, місяць і рік народження. Дані заповнюються з "Медичної карти амбулаторного хворого" або уточнюються в пацієнта.

В перші дві графи вписується дата народження; в інші дві - порядковий номер місяця народження; в дві останні - дві останні цифри року.

В пункті 6 необхідно вписати адресу постійного місця проживання пацієнта; в пункті 7 - відмічається працює чи ні і в пункті 8 - необхідно відмітити до якого типу із зазначених контингентів (інвалідів війни, учасників бойових дій тощо) відноситься пацієнт; в пункті 9 в клітинці заповнюється мета обслуговування (лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3 тощо).

В пункті 10 заповнюється випадок обслуговування - первинний або повторний.

Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший в даному календарному році випадок обслуговування з даною метою.

При цьому необхідно пам'ятати, що випадок обслуговування, пов'язаний з гострими захворюваннями, завжди враховується як первинний.

В осіб, які звернулись з приводу хронічних захворювань, можуть бути як первинні так і повторні випадки обслуговування (захворювання записується одне, а випадків обслуговування може бути декілька).

При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговування необхідно приймати до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.

В пункті 11 записуються дати відвідувань в поліклініці і вдома і загальне їх число. В пункті 12 записується діагноз основного захворювання та супутніх захворювань. Для кожного діагнозу в перші чотири - п'ять графоклітинок записується код захворювання згідно МКХ-10. Шостим знаком вказується характер кожного захворювання: гостре захворювання - 1; вперше в житті зареєстроване хронічне - 2; відоме раніше хронічне - 3; загострення хронічного - 8.

При записуванні діагнозів необхідно дотримуватись таких правил:

- основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною даного звертання пацієнта;

- основний діагноз вписується при останньому відвідуванні пацієнта за даним зверненням;

- якщо діагноз при профілактичному огляді не встановлений - необхідно вписати "здоровий" (0000);

- в супутні захворювання не слід вносити симптоми або синдроми;

- якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення, необхідно рахувати гостре захворювання.

В пункті 13 окремо виділено кількість травм за їх видами: пов'язані виробництвом в промисловості - 1; 2 - в сільському господарстві; дорожньо-транспортні - 3 тощо.

В пункті 14 вказується оперативна допомога хворим на амбулаторному прийомі.

Пункт 15, рядок I (перебуває на диспансерному обліку) заповнюється тільки у випадку, коли хворого викликають на диспансерний нагляд з приводу того чи іншого захворювання. При цьому слід пам'ятати, що хворий може перебувати під наглядом у декількох спеціалістів. Лікар, який заповнює талон, повинен вносити відомості із своєї спеціальності.

Пункт 16 - інвалідність. Заповнюється на осіб, у яких встановлена група інвалідності або група інвалідності підтверджена.

В пункті 17 зазначається дата видачі і закриття документа про тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка). Необхідно записати дві останні цифри року, порядковий номер місяця і дату видачі (закриття документа).

Пункт 18 відображає результат лікування (одужання - 1; поліпшення - 2; без змін - 3; госпіталізація в стаціонар - 4 тощо).

Пункт 19 - випадок обслуговування (закінчений, незакінчений) заповнюється обов'язково. Закінченим вважається такий випадок, коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування; хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що не потребує звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.

Талони з відміткою в пункті 19 про закінченість випадку підписуються лікарем і передаються в кабінет медичної статистики для їх розробки. Інші талони зберігаються в кабінеті лікаря протягом 21 дня; а з ряду онкологічних, серцево-судинних захворювань і травм навіть більш тривалий період. За даний період необхідно зробити все, щоб випадок обслуговування був закінченим: повторно викликати хворого, організувати консультацію, госпіталізацію тощо.

Примітка відносно побічної дії лікарських засобів - в рядок основний або супутній.

"Талон амбулаторного пацієнта" - ф. N 025-7/о (скорочений варіант для ручної обробки) - служить для реєстрації захворювань та числа відвідувань в амбулаторно-поліклінічних закладах.

В талоні міститься інформація про пацієнта, лікаря, мету обслуговування пацієнта, випадок поліклінічного обслуговування; діагноз захворювання (основний, супутній) і тимчасову непрацездатність.

Талон амбулаторного пацієнта заповнюється в поліклініках (амбулаторіях) міських та сільських для дорослих та дітей; в жіночих консультаціях у випадку, коли в зазначених лікувальних закладах не ведеться "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф. N 025-2/о. Не заповнюється форма N 025-7/о на гострі інфекційні захворювання, облік яких проводиться за повідомленнями (ф. 058/о, 098/о), крім грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій та в спеціалізованих закладах: психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних, де ведуться відповідні "Контрольні карти диспансерного нагляду" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о і повідомлення (ф. 089/о, 090/о.

Талони заповнюють лікуючі лікарі, які ведуть амбулаторний прийом пацієнтів, на кожний випадок поліклінічного обслуговування і зберігаються в кабінеті лікаря до тих пір, поки випадок поліклінічного обслуговування не буде закінченим. Випадок поліклінічного обслуговування представляє собою сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта. Паспортну частину талона може заповнювати реєстратор або медична сестра.

Пункти 1 і 14. Проставляються коди лікарів. Кодовий номер лікаря рекомендується формувати із 4-ох знаків: де перші два - код його спеціальності; два останніх - порядковий номер лікаря за табельним списком закладу. В пункті 1 вписується код лікаря, який розпочав лікування, а в пункті 14 - код лікаря, який закінчив лікування.

Наприклад, хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а наступне - до свого дільничного лікаря. Це правило поширюється лише на лікарів однієї і тієї ж спеціальності і не відноситься до лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою при зверненні може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - невропатолог, окуліст. В даному випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати талон.

Пункт 2 - код особи - шестизначний: перші два знаки - номер дільниці; інші чотири - номер особи.

Пункт 3 - вписується прізвище та ініціали пацієнта (в кожну клітинку по одній букві).

Пункт 4 - відмічається стать пацієнта.

В пункт 5 - вписується рік, місяць і число народження. В перші графи вносять дві останні цифри року; в інші дві - порядковий номер місяця народження; в дві останні - дату його народження.

В пункті 6 необхідно вносити адресу постійного місця проживання пацієнта.

В пункті 7 відмічають: працює пацієнт чи ні.

В пункті 8 - слід зазначити мету обслуговування: лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3; профогляд - 4; медико-соціальна - 5, інша - 6.

В пункті 9 - вказується випадок обслуговування: первинний чи повторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший в даному календарному році випадок обслуговування з даною метою.

При цьому слід пам'ятати, що випадки обслуговування, які пов'язані з гострими захворюваннями, завжди будуть первинними.

В пункт 10 - вписується дата відвідувань в поліклініці і вдома і загальна їх кількість.

В пункті 11 необхідно вписати уточнений діагноз основного захворювання, з приводу якого хворий звернувся за медичною допомогою, і супутні захворювання. Для кожного діагнозу в перші чотири графоклітинки вноситься код основного захворювання згідно МКХ-10, а в п'яту - характер захворювання (гостре - 1, вперше зареєстроване хронічне - 2, загострення хронічного - 8).

В пункті 12 зазначається дата видачі і закриття документа про тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка).

Пункт 13 заповнюється обов'язково. Закінченим вважається випадок поліклінічного обслуговування, коли мета звернення досягнена.

При використанні скороченого варіанту "Талона амбулаторного пацієнта" не заповнюється:

- "Статистичний талон для реєстрації заключного (уточненого) діагнозу" (ф. 025-2/о;

- "Талон на прийом до лікаря" (ф. 025-4/о).

Талони з відміткою в пункті 13 про закінчений випадок поліклінічного обслуговування підписуються лікарем і передаються в кабінет медичної статистики для їх розробки.

Медична карта дитини (форма N 026/о) заповнюється на кожну дитину, яка перебуває в учбово-виховному закладі і дає уяву про стан здоров'я, а також відображає всі лікувально-профілактичні заходи, які проводились по відношенню її в період перебування в дитячому садку, школі, школі-ліцею, дитячому будинку, школі-інтернаті.

Паспортна частина медичної карти дитини і анамнестичні дані на дітей, які поступили в перший клас школи, заповнюються на підставі записів в "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о) медичними працівниками дитячої поліклініки, ФАПу, при проведенні поглибленого огляду цих дітей. На дітей, які поступили в дитячі садки і дитячі будинки, ф. N 026/о заповнюється на підставі виписки із ф. N 112/о, яка видається поліклінікою, або при опитуванні батьків.

Надалі всі записи в медичній карті роблять медичні працівники учбово-виховних закладів в порядку поточних наглядів, при проведенні періодичних оглядів і протиепідеміологічних заходів.

Форма вміщає спеціальний розділ "Відомості про госпіталізацію" "Пропуски через санаторно-курортне лікування" для реєстрації причин пропусків через хвороби протягом всього періоду перебування дитини в дошкільному закладі, школі, дитячому будинку. Заповнюється даний розділ на підставі довідки (ф. N 095/о).

Для дітей, які перебувають під диспансерним наглядом, в медичній карті дитини є спеціальний розділ "Відомості про диспансерне спостереження", який включає контроль за явками до спеціаліста і дані періодичних спеціалізованих оглядів.

Результати медичних оглядів виділені в медичній карті в спеціальний розділ "Дані поглибленого медичного огляду", де відмічаються дані про огляди спеціалістів, оцінку фізичного розвитку, висновок про стан здоров'я, рекомендації спеціалістів. Спеціально виділений розділ "Профілактичні щеплення", де зазначені результати проведених всіх необхідних щеплень.

При переведенні дитини із дитячого садка в школу, із однієї школи в іншу карта передається разом з особистою справою дитини (учня).

На підставі розробки "Медичної карти дитини" складаються певні розділи звітної форми N 31-здоров "Звіт про медичну допомогу дітям".

"Контрольна карта диспансерного нагляду" - (форма N 030/о) заповнюється всіма амбулаторно-поліклінічними закладами, крім протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних і наркологічних закладів, для яких ведуться спеціальні карти диспансерного нагляду.

Форма N 030/о є основним документом для обліку диспансерних хворих та забезпечення оперативного контролю за систематичністю нагляду.

У шкірно-венерологічних закладах форма N 030/о заповнюється тільки на взятих під диспансерний нагляд хворих шкірними хворобами і трихомоніазом; на хворих венерологічними і грибковими шкірними хворобами дана карта не заповнюється; в онкологічних закладах форма 030/о заповнюється на хворих з передпухлинними захворюваннями. Форма N 030/о заповнюється також на інфекційних хворих та реконвалесцентів, які взяті під диспансерний нагляд лікарями кабінетів інфекційних захворювань.

Карти диспансерного нагляду заповнюються на всіх хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань: діагноз захворювань вказується з правого боку титульної частини карти. Там же відмічається дата встановлення діагнозу і метод його виявлення: при зверненні за лікуванням, при профілактичному огляді.

Контрольні карти використовуються для контролю за систематичністю нагляду диспансерних хворих, тому в пункті 7 відмічаються дати призначеної і фактичної явки хворого до лікаря.

Спеціально відведене місце для запису ускладнень, що виникають, супровідних захворювань, зміни діагнозу і для запису найбільш важливих лікувально-профілактичних заходів: госпіталізація, санаторно-курортне лікування, переведення на інвалідність тощо.

На хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу двох і більше захворювань, які етіологічно між собою не пов'язані, контрольні карти заповнюються окремо.

Карти зберігаються в картотеці у кожного лікаря, який має хворих, що перебувають під диспансерним наглядом. Карти рекомендується зберігати за місяцями призначеної явки до лікаря (в цілому або за нозологічними формами захворювань), що дозволяє вести контроль за систематичністю відвідувань, приймати заходи відносно хворих, які пропустили термін явки.

Форма N 030/о використовується при складанні звіту за формою N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані в районі обслуговування даного лікувального закладу".

"Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин" (форма N 030-1/о) включає відомості про хворого, який перебуває під диспансерним наглядом, і використовується для амбулаторного нагляду і контролю відвідувань психічних і наркологічних хворих. Карта заповнюється на кожного хворого, який взятий на облік психоневрологічними і наркологічними амбулаторними закладами: психоневрологічними і наркологічними диспансерами, диспансерними відділеннями психіатричних, психоневрологічних і наркологічних лікарень, психоневрологічними і наркологічними кабінетами при загальносоматичних лікарнях і поліклініках, наркологічними кабінетами при промислових підприємствах.

Контрольна карта має відривний талон, який включає відомості про хворого, що зазначений в контрольній карті і являється формалізованим документом для механізованої обробки.

Заповнення контрольної карти на хворого, якого беруть на облік, і відривного талона проводиться при прийомі хворого на підставі опитування і записів в "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма N 025/о). Заповнені контрольні карти залишаються в психоневрологічному закладі, зберігаються в картотеці у кожного лікаря, який лікує: за дільницями і термінами призначеного відвідування.

Форма N 030-1/о використовується лікарями - психіатрами, наркологами для оперативної роботи і для контролю за систематичністю нагляду.

При знятті з тієї чи іншої причини хворого з диспансерного обліку в контрольній карті робляться відповідні позначки і одночасно на нього заповнюється "Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного обліку психоневрологічного закладу" (форма N 030-2/о).

Контрольні карти диспансерного нагляду на хворих, які зняті з обліку, до кінця звітного року повинні зберігатись окремо, а після використання їх при складанні звіту за формою N 10, формою N 11 - здаються в архів.

Форма N 030-1/о (відривні талони) і "Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного обліку психоневрологічного закладу" (форма N 030-2/о) після заповнення в диспансерах і кабінетах пересилаються в оргметодвідділ обласного психоневрологічного диспансеру (обласної психіатричної лікарні).

Інструкції щодо заповнення форм 030-1/о; 030-2/о є на бланках зазначених форм.

"Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного, наркологічного закладу" - (форма N 030-2/о) заповнюється на всіх осіб, стосовно яких припинено диспансерний психоневрологічний (наркологічний) нагляд, незалежно від причин його припинення.

Талон заповнюється на підставі даних, що є в "Контрольній карті диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин" (форма 030-1/о).

Статистичний талон на хворих, які зняті з диспансерного нагляду психоневрологічного, наркологічного закладу, являється формалізованим документом і після його заповнення пересилається щомісячно в інформаційно-аналітичний відділ обласного (міського) психоневрологічного (наркологічного) закладу.

Детальна інструкція щодо заповнення форми 030-2/о є на зворотному боці самої форми.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

Форма первинного обліку N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз" (далі - форма N 030-4/о) заповнюється у всіх протитуберкульозних закладах, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульозних диспансерах, туберкульозних лікарнях) на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом, незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які перебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу (5.2 група диспансерного обліку).

Форма N 030-4/о заповнюється також на померлих від туберкульозу або його віддалених наслідків, які при житті не перебували на обліку протитуберкульозних закладів.

При наявності у хворих відкритої форми туберкульозу контрольну карту заповнюють і на осіб, які мали з хворими сімейний контакт.

У верхньому лівому куті форми вказується найменування закладу, відповідальні особи якого заповнили облікову форму, його поштова адреса.

Форма N 030-4/о маркується певним кольором, який встановлюється обласним диспансером, про наявність бактеріовиділення, деструкції, інвалідності у хворого.

У пункті 1 вказується код контрольної карти. Розподіл кодів між протитуберкульозними закладами здійснюють обласні диспансери.

В пункті 2 вказують назву протитуберкульозного закладу та його код, який встановлений обласним диспансером.

У пункті 3 вказують дату відправлення облікової форми N 058/о "Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре інфекційне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення" в санепідстанцію за місцем проживання хворого.

В пункті 4 вказується районний реєстраційний номер для місцевості з районним розподілом.

У пункті 5 вказується прізвище, ім'я та по батькові хворого.

В пункті 6 вказується стать хворого.

В пункті 7 вказується число, місяць, рік народження хворого.

В пункті 8 вказується поштова адреса проживання хворого. Якщо хворий не має постійного місця проживання, вказується місце його реєстрації, або вказується "не має постійного місця проживання" (БПМП).

У пункті 9 вказується, чи являється хворий міським або сільським жителем.

У пункті 10 вказується місце роботи або навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дитячий дошкільний заклад, вказується адреса цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, в цьому пункті проставляється прочерк.

У пункті 11 вказується професія, яку має хворий на момент заповнення контрольної карти.

У пункті 12 вказують групи ризику за соціальним статусом (БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув'язнений, прибулий з місць позбавлення волі) та за медичними показниками (хворі на СНІД - В20, хворі з розладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю - F10.2 та внаслідок вживання опіоїдів - F11.2, хворі на цукровий діабет - Е10-Е14, хворі з туберкульозного контакту).

У пункті 13 вказують категорії населення, а саме: медпрацівник, інвалід війни, учень, студент, потерпілий внаслідок аварії на ЧАЕС.

У пункті 14 вказують дати призначеної та фактичної явки до лікаря, а також відвідування лікарями хворих вдома.

У пункті 15 у цифровій формі зазначаються число, місяць та рік встановлення діагнозу.

У пункті 16 вказуються обставини, за яких виявлено захворювання: при профілактичному огляді, при зверненні зі скаргами, які підозрілі на туберкульоз, вписуються інші обставини.

У пункті 17 вказується метод виявлення захворювання, а саме: бактеріологічний, бактеріоскопічний, гістологічний.

У пункті 18 вказують дату первинного обліку хворого та назву лікувального закладу.

У пункті 19 вказують діагноз, категорію обліку, наявність деструкції та МБТ, метод підтвердження та результат лікування.

У пункті 20 вказують супутні захворювання та перенесені з приводу них операції.

У пункті 21 вказують групу інвалідності внаслідок туберкульозу та дату її встановлення.

У пункті 22 вказують відомості про профілактичну роботу у вогнищах, де знаходились хворі з бактеріовиділенням, а саме:

- дати профілактичних відвідувань вогнища лікарями та медичною сестрою;

- дати заключних дезінфекцій.

У пункті 23 вказують лікувально-профілактичні заходи та тимчасову непрацездатність внаслідок туберкульозу.

У пункті 24 вказують дату та назву операції з приводу туберкульозу.

У пункті 25 вказують рентгенологічні обстеження хворого.

У пункті 26 вказують мікробіологічні обстеження хворого на наявність МБТ.

У пунктах 27 та 28 вказують відомості про проведення туберкулінових проб та вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ.

У пунктах 29 та 30 вказують житлові умови хворого та їх зміни за період перебування останнього на диспансерному обліку.

У пункті 31 вказують дату зняття хворого з обліку та в пункті 32 вказують причину його зняття.

У пункті 33 вказують причину смерті хворого.

Форма N 030-4/о є основним обліковим документом для заповнення галузевої статистичної звітної форми N 33-здоров "Звіт про хворих на туберкульоз".

Форма N 030-4/о має бути заповнена чітко і розбірливо.

Заповнення пунктів 6, 9, 16, 17, 19, 24, 29, 32 та 33 здійснюється шляхом підкреслювання наведеної відповіді. Показники вказаних пунктів кодуються особою, яка заповнює контрольну карту. Кодування здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному вкінці вказаних пунктів відповідних кодів. Кодами є цифри, розміщені в кінці перекресленої відповіді.

Форма N 030-4/о зберігається протягом 5 років після зняття з диспансерного обліку. Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія.

"Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення" - (форма N 030-6/о - надалі "Реєстраційна карта" - є основним реєстраційним документом хворого на злоякісне новоутворення, а також документом для поточного контролю за динамікою стану здоров'я онкологічних хворих, характером проведеного лікування. Карта заповнюється на всіх хворих, які постійно проживають (прописані) в регіоні обслуговування онкологічного диспансеру. Основними джерелами інформації для заповнення "Реєстраційної карти" мають бути:

- "Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення" (форма N 090/о; та "Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (форма N 027-1/о.

- "Протокол на виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення" - (форма N 027-2/о ; дані патолого-анатомічного висновку; дані викопіювань з документів органів державної статистики ("Лікарське свідоцтво про смерть" - форма N 106/о; дані первинних медичних документів: "Медичної карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о та "Медичної карти амбулаторного хворого" (ф. N 025/о) служать як інші додаткові джерела інформації для внесення уточнень до форми 030-6/о.

У рядку "Назва лікувального закладу, що здійснює диспансерний нагляд" зазначається повна назва та адреса закладу, який здійснює диспансерне спостереження за хворим. На хворих, які взяті на облік посмертно, в цьому рядку зазначається "взятий посмертно".

Номер "Реєстраційної карти" має бути єдиним ідентифікаційним номером хворого. При комп'ютерній обробці даних він є складеним і включає рік, коли хворий був взятий під нагляд, та поточний номер хворого в цьому році. Наприклад: 98-00001 - це перший хворий, що був взятий на облік у 1998 році, 98-15342 - це 15342 хворий, взятий на облік у 1998 році. Якщо у хворого виявлено множинний рак, то в карту хворого вносяться нові діагнози.

Паспортні дані. Заповнюються для всіх категорій хворих (диспансерних та посмертно врахованих). У паспортні дані в пункти 1 - 6 реєстраційної карти вносяться: прізвище, ім'я, по батькові, стать, дата народження (число, місяць, рік); національність, адреса постійного проживання (область, район, населений пункт тощо), - на підставі паспорта хворого.

Відношення до Чорнобильської катастрофи зазначається у пункті 7 "Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС". У разі помітки "ліквідатор" необхідно реєструвати номер посвідчення ліквідатора. Якщо хворий не має відношення до Чорнобильської аварії, то необхідно обов'язково писати "не має відношення".

У пункті 8 зазначається число, місяць та рік зняття хворого з обліку, у пункті 9 - причину зняття з обліку: з приводу смерті, від ускладнень лікування, прогресування злоякісного новоутворення, нещасного випадку; переїзду хворого з території обслуговування, у випадку зняття діагнозу злоякісного новоутворення або його не підтвердження. У випадку зняття хворого з обліку необхідно вказувати реальну дату його смерті (число, місяць, рік) або від'їзду і поряд з нею дату реєстрації цієї події. Наприклад, якщо хворий помер 03.05.95, а про таку подію стало відомо під час звірки 15.04.98, то повинна бути зафіксована дата події (смерті) 03.05.95, а дата реєстрації зняття з обліку буде відповідно 15.04.98. Якщо хворий переїхав з одного району області до іншого, то з обліку в обласному реєстрі він не знімається. Такий хворий виключається з числа хворих в районі його попереднього проживання і включається до числа хворих теперішнього району проживання. При цьому вносяться зміни щодо адреси хворого.

Дані клінічного діагнозу. Для реєстрації клінічного діагнозу необхідно точно і докладно вказати локалізацію первинної пухлини, її морфологічний тип та код за МКХ-10, який при комп'ютерній обробці виставляється автоматично. Визначаються індекси TNM (класифікації діючого перегляду), а на їх підставі - стадія захворювання. При комп'ютерній обробці стадія захворювання виставляється автоматично на підставі індексів TNM.

Для уніфікації стадіювання злоякісних захворювань необхідно обов'язково враховувати групування індексів TNM за стадіями. Так, наприклад, для хворих на рак прямої кишки з розповсюдженням пухлин T4 N0 M0 на підставі діючої класифікації має бути виставлена друга стадія захворювання, а не 4A стадія, як визначалось на підставі раніше діючої класифікації (всесоюзної).

Далі вказується метод підтвердження діагнозу: гістологічний, цитологічний, рентгенологічний та інші, а також дата встановлення діагнозу і дата взяття на облік (місяць, рік); обставини виявлення захворювання: при зверненні, в оглядовому кабінеті, на профоглядах чи посмертно. При заповненні позиції "Де встановлено діагноз" реєструється назва відповідного лікувального закладу.

При множинних пухлинах слід встановити рейтинг захворювання, який визначається хворобою з найбільш тяжким перебігом. Пов'язано це з тим, що не існує коду МКХ для множинних пухлин і щоб віднести хворого до якоїсь із рубрик МКХ - вказується найтяжче захворювання. Зрозуміло, що не завжди можна однозначно виділити найбільш важку пухлину. Так, наприклад, у хворого 3 стадія раку шлунка і раку ободової кишки. Зробимо позначку, що більш важким вважається рак шлунка. У цьому випадку в контингенті такий хворий буде врахований як хворий на рак шлунка. Якщо після смерті хворого з'ясується, що причиною смерті був рак ободової кишки, тоді при аналізі смерті цей випадок буде внесено до графи "рак ободової кишки". Якщо при множинній пухлині один з діагнозів знято чи він не підтвердився, то необхідно зареєструвати дату і причину зняття діагнозу, а хворий при цьому залишається на обліку з приводу іншого онкологічного захворювання.

Для реєстрації кожного наступного діагнозу при множинних пухлинах у формі N 030-6/о передбачені окремі поля, тому заводити нову реєстраційну карту не потрібно.

Відомості про спеціальне лікування хворого. У цьому розділі реєструються відомості тільки про спеціальне лікування злоякісного захворювання. В першій графі вказується, як лікувався хворий - амбулаторно чи стаціонарно, а якщо не лікувався, то з якої причини: мав протипоказання до спеціального лікування, не підлягав спеціальному лікуванню чи відмовився від нього. Вказується дата початку лікування або відмови та назва закладу, де проводилося лікування.

Далі необхідно зазначити вид отриманого лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, гормоно- чи імунотерапія, а також характер лікування. На підставі відомостей про види лікування складаються такі поняття як комбіноване, комплексне, хіміопроменеве та самостійне (хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне) лікування.

У випадку множинного раку все лікування буде віднесено до того діагнозу, за яким зареєстровано хворого (за найважчим діагнозом). Наприклад, у хворого рак шкіри і рак нирки, а лікування проводилось з приводу раку шкіри. В цьому випадку лікування буде розцінено як лікування з приводу раку нирки, тому що цей хворий в контингенті зареєстрований як хворий на рак нирки.

Відомості про диспансерне спостереження за хворим. У цьому розділі реєструються дані щодо організації диспансерного нагляду за хворим та динаміка спостереження за змінами його стану. Тому для цього необхідно вказувати призначену дату контрольного огляду (патронажу), дату фактичного його проведення і те, які саме зміни в стані хворого було виявлено: рецидив первинної пухлини, регіонарний чи віддалений метастаз та інше або "рецидивів немає". Далі вказується дата, коли хворому необхідно з'явитися на огляд при потребі. В цьому розділі доцільно робити помітки про клінічну групу хворого та групу інвалідності.

Книга запису викликів лікарів додому заповнюється в лікувально-профілактичних закладах, які надають медичну допомогу вдома.

Книга служить для запису викликів лікарів додому і для контролю за їх виконанням.

У поліклініках, які мають терапевтичні або педіатричні дільниці, на кожну дільницю книги запису викликів додому ведуться окремо.

В амбулаторіях, спеціалізованих закладах, де об'єм допомоги вдома невеликий - одна форма N 031/о може вестись на весь заклад в цілому.

Примітка: книги можна використовувати і на фельдшерсько-акушерських пунктах для запису викликів додому середнього медперсоналу.

Книги ведуться реєстратором (медичною сестрою), який приймає виклики. Під час виклику заповнюються перші 8 граф книги.

В книгу записуються як первинні так і повторні виклики, а також відвідування хворих вдома з ініціативи лікаря (без виклику), в такому випадку в графі 7 книги відмічається активне відвідування.

На підставі викликів реєстратором підбираються медичні карти амбулаторних хворих і передаються лікарям, які будуть обслуговувати виклики. Після виконання виклику медичні карти повертаються в реєстратуру і на підставі даних, які є в формі N 025/о "Медичній карті амбулаторного хворого" лікарем заповнюються графи 9 - 13 книги запису.

"Журнал запису пологової допомоги вдома" - (форма N 032/о) призначений для обліку пологів (пізніх абортів), які відбулися поза межами пологового стаціонару (вдома, в машині швидкої медичної допомоги, іншому місці) при терміні вагітності з 22 тижнів і більше, незалежно від того, чи була в подальшому госпіталізована породілля і новонароджений (плід) в пологовий стаціонар чи ні.

Журнал ведеться фельдшерсько-акушерськими пунктами, сільськими лікарськими амбулаторіями, сільськими дільничними лікарнями, станціями (відділеннями, об'єднаннями, лікарнями) швидкої медичної допомоги, іншими медичними закладами, персонал яких приймав пологи або надавав медичну допомогу, проводив спостереження за породіллею в післяпологовому періоді. Ведеться журнал зазначеними вище закладами незалежно від кількості пологів поза пологовим стаціонаром.

На титульному листку журналу обов'язково вказується найменування медичного закладу, дата (число, місяць, рік) його початку та закінчення з дотриманням усіх вимог до журнальних форм обліку: (має бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом керівника та печаткою закладу).

Записи в журнал заносяться власноручно медичним персоналом, який надавав медичну допомогу безпосередньо під час пологів або надавав медичну допомогу в післяпологовому періоді (якщо пологи відбулися без присутності медичного персоналу); проводив вдома нагляд за породіллею та новонародженим (плодом) у випадках, коли вони не були госпіталізовані в пологовий стаціонар.

Якщо персонал станції (відділення, об'єднання, лікарні) швидкої медичної допомоги за викликом медичного персоналу іншого закладу тільки транспортував породіллю і новонародженого (плід) в пологовий стаціонар, а пологи були прийняті персоналом закладу, який викликав бригаду швидкої медичної допомоги, то запис в журналі проводиться лише персоналом цього закладу і не проводиться персоналом швидкої медичної допомоги.

Не включаються в журнал випадки пологів в стаціонарах фельдшерсько-акушерських пунктів (облікова форма N 098/о "Журнал обліку прийому хворих і породіль в стаціонарі фельдшерсько-акушерського пункту").

На кожний випадок пологів в журналі відводиться одна сторінка.

В графі 1 "N п/п" проставляється порядковий номер пологів, починаючи з першого дня від початку ведення журналу.

Графа 2 "Прізвище, ім'я, по батькові" і 3 - "Постійне місце проживання" заповнюються на підставі записів в паспорті роділлі (породіллі). У випадках, коли пологи проходять в місці, яке не співпадає з зазначеною в паспорті адресою проживання, тоді крім постійного місця проживання необхідно вказати повну адресу, за якою фактично проходили пологи.

У графі 4 - "Дата пологів (число, місяць, годин)" вказуються арабськими цифрами. Крім цього, повністю вказується рік, години та хвилини пологів.

В графі 5 необхідно вписати ким була надана допомога вдома: прізвище лікаря, акушерки, фельдшера тощо.

У графі 6 детально описується перебіг пологів та надання при них медичної допомоги.

В графі 7 робиться запис про пологи в залежності від строку вагітності:

- пізній аборт - (від 22 до 27 повних тижнів);

- передчасні пологи - (від 28 до 37 повних тижнів);

- у строк - (від 37 до 42 повних тижнів);

- запізнілі - (від 42 повних тижнів і більше).

При заповненні відомостей про новонародженого необхідно дотримуватися наступних вимог:

- в графу 8 вносяться дані про новонародженого: "жив." - живий, "мерт." - мертвий, "дон." - доношений, "недон." - недоношений, а також про його вагу при народженні (в грамах).

При трактуванні цих термінів слід користуватися визначеннями:

- народження живим - є повне зігнання або витягнення продукту зачаття з організму матері незалежно від тривалості вагітності, який після такого відділення дихає або виявляє ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини, наявність рухів вольових м'язів, незалежно від того, перерізана пуповина чи ні, чи відокремилась плацента;

- народження мертвим - є смерть продукту зачаття до його повного зігнання або витягнення з організму матері, незалежно від тривалості вагітності. На смерть вказує той факт, що після такого відділення плід не дихає чи не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або наявність рухів вольових м'язів;

- доношеними є діти, які народилися при терміні вагітності 38 тижнів (260 днів і більше), недоношеними - діти, які народилися при терміні вагітності до 37 повних тижнів (259 днів і менше).

У графі 9 вказується стать новонародженого (плоду): "чол." - чоловіча, "жін." - жіноча. В графі 10 вказується зріст новонародженого (плоду) в сантиметрах.

При багатоплідних пологах (двійня, трійня тощо) відомості про кожного новонародженого в графах 8 - 10 записуються окремими рядками.

У графі 11 зазначається проведення профілактики гонобленофеї; в графі 12 - відмічається проведення чи не проведення вакцинації проти туберкульозу; в графі 13 відмічаються дані щодо госпіталізації в лікарню, пологовий будинок (зазначити куди і вказати дату і години).

У 14 графі проводяться записи щодо відвідування вдома медичним персоналом породіллі, якщо вона взагалі в подальшому після пологів не була госпіталізована, а також у випадках, коли породілля була госпіталізована не в перший день пологів - до дня її перебування вдома після пологів, включаючи і день госпіталізації. Обов'язково вказуються число, місяць і години відвідування, дається оцінка стану породіллі.

Якщо породілля під час вагітності перебувала під наглядом акушерки фельдшерсько-акушерського пункту, то у вказаній графі відмічається тільки дата її відвідування вдома, а відомості про перебіг післяпологового періоду заносяться у форму N 075/о "Зошит запису вагітних, які знаходяться під наглядом фельдшерсько-акушерського пункту" на відведеній для неї при взятті на облік сторінці.

В останню графу записуються інші необхідні додаткові дані про породіллю та новонародженого, які не передбачені графами 1 - 14 (наприклад, дата смерті породіллі, новонародженого (плоду), дата і номер виданого "Медичного свідоцтва про народження" форма N 103/о-95 тощо).

Дані "Журналу запису пологової допомоги вдома" використовуються при складанні "Звіту лікувально-профілактичного закладу" - (форма N 20, таблиці 2400 і 2401) та "Звіту фельдшерсько-акушерського пункту" (форма N 24, таблиці 2200, 2300, 2400 і 2401).

Журнал зберігається в медичному закладі протягом 5 наступних календарних років після року, в якому закінчено його заповнення (зазначеного на титульній сторінці у відповідному рядку).

"Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" щоденно заповнюється лікарями-стоматологами та зубними лікарями, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний і змішаний прийоми у лікувально-профілактичних закладах усіх типів незалежно від підпорядкованості і форми власності, і які надають стоматологічну допомогу дорослим, підліткам та дітям.

"Листок" служить для обліку роботи, яка проводиться лікарями-стоматологами та зубними лікарями за один день.

В 1-й графі проставляється порядковий номер хворого, який звернувся за стоматологічною допомогою в цей день або здорового пацієнта (з приводу консультації, профогляду). Дані цієї графи використовуються для обліку загального числа прийнятих пацієнтів за робочий день.

В графі 2 вказується час прийому (години і хвилини), на які пацієнт призначається лікарем або час прийому хворого, направленого із реєстратури чи оглядового кабінету. Дані графи використовуються для планування часу роботи лікаря, для розподілу навантаження з обліком об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

В графі 3 - записують прізвище, ім'я по батькові пацієнта.

У графі 4 - кількість повних років.

У графі 5 - вказується порядковий номер відвідування даного хворого (первинний чи повторний).

Первинним вважається перше звертання за стоматологічною допомогою у звітному році, незалежно від характеру звертання. Первинний хворий (первинне звертання) позначається цифрою 1, усі послідуючі відвідування - відповідною цифрою.

В графу 6 - заноситься номер медичної карти стоматологічного хворого даного пацієнта.

В графі 7 реєструється місце проживання хворого: (житель міста, села).

В графі 8 вказуються групи населення, які зазначаються символами:

"ДГ" - декретована група: (діти та підлітки, інваліди, пенсіонери, учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни, потерпілі від аварії на ЧАЕС); "Ш" - школяр; "С" - студенти; "В" - вагітні; "Р" - робітники промислових підприємств; допризивний контингент - "ДПК".

Якщо даний хворий перебуває на диспансерному обліку - доповнюється символ "Д".

В графі 9 вписується діагноз, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря. Допускається запис із скороченнями з застосуванням умовних позначень і формули зубів (дивись медичну карту стоматологічного хворого). При наявності різних діагнозів - усі вони вписуються у дану графу умовними позначками через кому.

В графі 10 вписується проведення комплексного лікування чи його етап. В даній графі лікар методом скорочення, але розбірливо вписує фактично виконаний об'єм роботи. Скорочення запису проводиться з урахуванням найменувань граф форми N 039-2/о: запломбовано зубів з приводу карієсу (тимчасових, постійних); запломбовано зубів з приводу ускладненого карієсу і т. і. В даній графі лікар зазначає всі лікувально-профілактичні заходи, які проведені ним в період зняття зубних напластувань, ремінералізуюча терапія тощо, а також робить відмітки "раніше санований", "зуби інтактні", "потребує санації". В випадку неявки хворого на запланований час лікар в графі 10 робить відмітку "не з'явився".

В графі 11 вписується вид знеболювання: в чисельнику - місцеве, в знаменнику - загальне.

В графі 12 зазначається число санованих в порядку планової роботи за зверненнями: в чисельнику - сановано, в знаменнику - УОП.

В графі 13 із графи 12 - число санованих пацієнтів при плановій санації: в чисельнику - сановано; в знаменнику - УОП (умовних одиниць працеємкості).

Графа 14 - всього відпрацьовано УПО (згідно галузевому медико-економічному стандарту, класифікатора процедур).

При невідповідності часу роботи лікаря за графіком з фактично відпрацьованою кількістю годин - в "Листку" зазначається причина втрати часу: (хвороба, відсутність електроенергії, води тощо).

На підставі даних листка заповнюється "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) - ф. N 039-2/о.

Контроль за правильністю заповнення "Листка" проводить керівник, якому безпосередньо підлеглий лікар.

При проведенні контролю за правильністю ведення "Листка" - керівник повинен порівняти записи щоденника з медичною картою стоматологічного хворого (ф. N 043/о).

Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік (після звітного періоду).

"Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (форма N 037-1/о) заповнюється щоденно лікарями стоматологами-ортопедами, які надають стоматологічну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вузів, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів незалежно від підпорядкованості і форми власності.

"Листок" служить для обліку роботи, яка проводиться лікарями-стоматологами ортопедами за один день.

В графі 1 проставляється порядковий номер пацієнта, який звернувся за стоматологічною допомогою або здорового пацієнта (консультація, профогляд).

В графі 2 вказується час прийому (години і хвилини), на які пацієнт призначається лікарем або час прийому хворого, направленого із реєстратури чи оглядового кабінету. Дані графи використовуються для планування часу роботи лікаря, для розподілу навантаження з обліком об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

В графі 3 - записують прізвище, ім'я по батькові пацієнта.

В графі 4 - кількість повних років.

В графі 5 - вказується порядковий номер відвідування даного хворого (первинний чи повторний).

Первинним вважається перше звертання за стоматологічною допомогою у звітному році, незалежно від характеру звертання. Первинний хворий (первинне звертання) позначається цифрою 1, усі наступні відвідування - відповідною цифрою.

В графу 6 заноситься номер медичної карти стоматологічного хворого, N наряду.

В графі 7 реєструється місце проживання хворого: (житель міста, села).

В графі 8 вказуються відповідні групи населення, які зазначаються символами:

"ДГ" - декретована група: (діти та підлітки, інваліди, пенсіонери, учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни, потерпілі від аварії на ЧАЕС); "Ш" - школяр; "С" - студенти; "В" - вагітні; "Р" - робітники промислових підприємств; допризивний контингент - "ДПК".

Якщо даний хворий перебуває на диспансерному обліку - доповнюється символ "Д".

В графі 9 вписується діагноз, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря. Допускається запис із скороченням умовних позначень і формули зубів. Для прискорення і зручності запису вноситься відповідна римська цифра, яка характеризує шифр групової патології:

I - патологія твердих тканин зуба;

II - патологічне стирання зубів;

III - адентія часткова вторинна;

IV - адентія часткова вторинна, ускладнена деформацією зубних дуг;

V - адентія повна вторинна;

VI - пародонтит, пародонтоз;

VII - аномалії і деформації;

VIII - складна щелепно-лицьова патологія;

IX - хвороби скронево-нижньощелепного суглоба.

В цій графі можна ставити одну або декілька цифр, які характеризують поєднання ураження зубощелепної системи.

В графі 10 в скороченій формі записується лікувальний етап. Наприклад, припасування коронок на 4, 7, 5 зуби; визначення центральної оклюзії; зняття відбитків; консультація з іншим фахівцем і тощо.

В графі 11 записується вид знеболювання: в чисельнику - місцеве, в знаменнику - загальне.

В графі 12 - всього відпрацьовано УОП (згідно класифікатора процедур).

При невідповідності часу роботи лікаря за графіком з фактично відпрацьованою кількістю годин - адміністрація в "Листку" вказує причину втрати часу: (хвороба, відсутність електроенергії, води тощо).

На підставі даних листка заповнюється "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) - ф. N 039-4/о.

Контроль за правильністю заповнення "Листка" і "Щоденника" виконує керівник, якому безпосередньо підпорядкований лікар.

При проведенні контролю за правильністю ведення "Листка" керівник повинен порівняти записи "Щоденника" з медичною картою стоматологічного хворого (ф. N 043/о).

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік (після звітного періоду).

"Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" - (форма N 037-2/о) служить для щоденного обліку роботи лікарів стоматологів лікувально-профілактичних закладів, які надають стоматологічну (ортодонтичну) допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, як бюджетних так і госпрозрахункових.

Листок служить для обліку роботи, яка проводиться лікарями стоматологами-ортодонтами за один день.

В графі 1 проставляється порядковий номер пацієнта, який звернувся за стоматологічною допомогою в цей день.

В графі 2 вказуються години прийому пацієнта (хворого). Дані цієї графи використовуються для планування часу обліку об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

В графі 3 записується прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

В графі 4 - кількість повних років.

В графі 5 зазначається порядковий номер відвідування (первинний, вторинний). При заповненні листка необхідно враховувати, що первинним вважається перше звернення хворого за стоматологічною допомогою в звітному році, незалежно від причини звернення.

В графі 6 зазначається N медичної карти пацієнта, N наряду.

В графі 7 вписується місце проживання пацієнта (житель міста, села).

В графі 8 зазначається діагноз, з приводу якого зроблено відвідування. Допускається запис із скороченням, з застосуванням умовних позначень і формули зуба. При наявності різних діагнозів всі вони вписуються в дану графу умовними позначеннями через кому.

В графі 9 вписується комплекс виконаного лікування чи його етап, включаючи суміжні спеціальності.

В графі 10 - відмітка про закінчене лікування, консультацію тощо.

В графі 11 зазначається кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП) - згідно класифікатора процедур.

При невідповідності часу роботи лікаря за графіком фактично відпрацьованій кількості годин адміністрація в "Листку" вказує причину втрати часу (хвороба, відсутність електроенергії, води тощо).

На підставі даних листка заповнюється "Щоденник обліку лікаря стоматолога-ортодонта" (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) - форма N 039-3/о.

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта (ф. 037-2/о) має термін зберігання 1 місяць після звітного періоду.

"Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома" (форма N 039/о) заповнюється лікарями всіх спеціальностей, які ведуть амбулаторний прийом хворих в поліклініках (амбулаторіях), поліклінічних відділеннях лікарень всіх профілів (в тому числі психіатричних і наркологічних лікарень) міських і сільських, які обслуговують дорослих і дітей; диспансерів всіх профілів, жіночих консультацій пологових будинків та самостійних; диспансерних і поліклінічних відділеннях науково-дослідних інститутів, в госпіталях для ІВВ, на лікарських здоровпунктах.

Згідно зазначеної форми враховують свою роботу щодо амбулаторного прийому хворих консультанти, завідуючі відділеннями, лікарі денних стаціонарів в поліклініці і вдома.

Лікарі допоміжних відділень (кабінетів) враховують відвідування при призначенні процедур хворому і коли дослідження проводиться самим лікарем, є відповідний запис в "Медичній карті амбулаторного хворого" - форма N 025/о або у формі N 112/о "Історії розвитку дитини".

Форму N 039/о заповнюють також психотерапевти при проведенні групових занять: число відвідувань враховується за кількістю хворих, які перебувають в групі; обліку підлягають відвідування до лікарів, які надають медичну допомогу в спеціально виділений для амбулаторного прийому час: при виїздах в інші лікувально-профілактичні заклади (районні лікарні, дільничні лікарні і амбулаторії, фельдшерсько-акушерські пункти).

Примітки:

1. Відвідування, які зроблені хворим протягом дня до одного і того ж лікаря, враховуються як одне відвідування.

2. Профілактичні огляди дітей в дитячих дошкільних закладах, школах, профілактичні огляди населення, включаючи періодичні огляди робітників промислових підприємств, працівників установ та організацій Міністерства аграрної політики, наркологічні профілактичні огляди тощо враховуються в число відвідувань, незалежно від того, проведені профілактичні огляди в поліклініці чи безпосередньо на підприємствах (закладах), при наявності відповідного запису про проведену роботу в "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма N 25/о), "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о), "Медичній карті дитини" (форма N 026/о), "Журналі реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду" (форма N 140-1/о).

Не заповнюють форму N 039/о лікарі станцій (відділень) швидкої медичної допомоги, лікарі військкоматів.

Не враховуються в число відвідувань випадки надання медичної допомоги на заняттях фізкультурою, навчально-спортивних зборах; консультації лікарями поліклінік хворих, які перебувають на лікуванні в стаціонарі, консультації амбулаторних хворих лікарями стаціонарів; консультації і експертизи, які проводяться лікарсько-консультативними комісіями; відвідування в дитячих дошкільних закладах, школах.

Відомість обліку відвідувань - форму N 039/о не заповнюють стоматологи і зубні лікарі, які враховують свою роботу за спеціальними обліковими формами: N 039-2/о, N 039-3/о, N 039-4/о.

Форма N 039/о заповнюється на підставі "Талона на прийом до лікаря" (форма N 025-4/о), "Списків осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам" (форма N 122/о), "Талонів амбулаторного пацієнта" (форми N 025-6/о, N 025-7/о), "Книги запису викликів лікарів додому" (форма N 031/о), на підставі записів в "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма N 025/о), "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о), "Журналу обліку роботи кабінету інфекційних захворювань" (форма N 128/о), "Медичної карти хворого венеричним захворюванням" (форма N 065/о), "Медичної карти хворого грибковим захворюванням" (форма N 065-1/о), "Медичної карти хворого на туберкульоз" (форма N 081/о), "Індивідуальної карти вагітної і породіллі" (форма N 111/о), "Журналу реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду" (форма N 140-1/о).

Відвідування лікарів здоровпункту, приймального відділення стаціонару враховуються в "Журналі реєстрації амбулаторних хворих" - форма N 074/о.

Відповідно до чисел місяця в графах 1-12 зазначаються відомості про загальну кількість відвідувань до лікарів на амбулаторному прийомі, в графах 13-18 - число відвідувань лікарями вдома.

У графах 1-6 форми N 039/о зазначається загальна кількість відвідувань до лікарів, які ведуть амбулаторний прийом, як з приводу захворювань так і профілактичних. У графу 2 включається (у тому числі) загальна кількість відвідувань сільських жителів, в графу 3 - загальна кількість відвідувань дітей віком 0-14 років включно, в графу 5 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 4 і 6 - відповідно дітей 0-14 років включно та дітей підліткового віку 15-17 років включно сільських жителів.

У графах 7-12 (із граф 1-6) зазначається кількість відвідувань до лікарів з приводу захворювань відповідно за віковими групами: у графі 7 - дорослого населення 18-100 років, у графі 9 - дітей 0-14 років включно, у графі 11 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 8, 10, 12 виділяються відвідування сільських жителів: у графі 8 - дорослого населення 18-100 років, у графі 10 - дітей віком 0-14 років включно, у графі 12 - дітей підліткового віку 15-17 років включно.

До відвідувань лікарів з приводу захворювань відносяться також відвідування хворих, що звернулися з приводу закриття лікарняного листка, отримання після хвороби довідок про дозвіл відвідування дитячого закладу, школи; відвідування хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань (включаючи період ремісії). У число відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування хворими спеціалістів в порядку консультації за направленням лікуючого лікаря (при направленні на МСЕК), при заповненні санаторно-курортної карти тощо незалежно від того, чи знаходить даний спеціаліст патологію, чи ні.

У число відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування з приводу патології вагітності, абортів; направлення на аборт за медичними показаннями, відвідування після проведеного штучного аборту.

Відвідування з приводу аномалії рефракції і акомодації (крім звернень з приводу пресбіопії осіб у віці від 40 років і старші), аномалії мови і слуху враховуються, як відвідування, зроблені з приводу захворювань, і включаються в графи 1-6, в тому числі в графи 7-12.

У число профілактичних відвідувань, які зазначені в графах 1-6 включається число відвідувань з приводу індивідуальних і масових профілактичних оглядів, наркологічних профілактичних оглядів, з приводу профілактичних щеплень; відвідування за довідками перед влаштуванням на роботу, навчання, в будинки відпочинку; відвідування, які зроблені здоровим контингентом, що перебуває під диспансерним наглядом; відвідування вагітних при нормальній вагітності, відвідування жінок, які звернулись за направленням на аборт, з приводу контрацепції, підбір окулярів після 40 років тощо.

У випадку, коли у пацієнта, який звернувся на профілактичний огляд, виявлено захворювання, то відомості про нього слід зазначати відповідно у графах 1-6 і, в тому числі у графах 7-12, як з приводу захворювань.

У графу 13 включається загальна кількість відвідувань лікарями вдома - всього (дорослих 18-100 років, дітей 0-14 років включно та дітей підліткового віку 15-17 років включно), у графу 14 - у тому числі відвідування лікарями вдома сільських жителів. У графі 15 зазначаються відвідування дітей 0-14 років включно, у графі 17 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 16 і 18 включаються відвідування лікарями вдома сільських жителів: у графі 16 - дітей 0-14 років включно, у графі 18 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графу 19 зазначається число відвідувань вдома дітей до 14 років включно профілактичних і патронажних, зроблених лікарями до здорових дітей (із графи 13), у графі 20 виділені відвідування вдома до сільських жителів (із графи 14).

Дані відомостей підсумовуються за 12 місяців і є підставою для складання звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", табл. 2100. Таблиця N 2100 "Робота лікарів поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації, вдома" ф. N 20 заповнюється в такому порядку:

Термін зберігання форми N 039/о - 1 рік після звітного періоду.

"Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога" - форма N 039-2/о заповнюється лікарями стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Щоденник заповнюється лікарями-стоматологами і зубними лікарями, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний, а також змішані прийоми в закладах, розташованих в міських та сільських місцевостях.

Форма N 039-2/о є обов'язковою для обліку роботи лікарів-стоматологів за кожний день (місяць) всіх лікувальних закладів, які надають стоматологічну допомогу хворим, незалежно від форми власності та підпорядкування.

Щоденник являється основним обліковим документом для отримання відомостей про роботу лікаря-стоматолога за місяць: об'єм лікувальної та профілактичної роботи, яка проводиться лікарем на амбулаторному прийомі.

Форма N 039-2/о щоденно заповнюється на підставі облікової форми N 037/о "Листка щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога стоматологічної поліклініки".

В графі 1 вказується дата робочого дня лікаря; на підставі даної графи визначається кількість робочих днів, які відпрацьовані лікарем за місяць.

В графі 2 зазначається загальне число фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів (за 5-денним робочим тижнем), тобто: кількість годин необхідно розділити на 6,5 годин, отримуємо кількість днів. В дану графу включаються години, які виділяються лікарю-стоматологу для прийому хворих, включаючи профілактичні огляди, консультації тощо.

В графі 3 вказується загальна кількість відвідувань, які зроблені до лікаря як хворими так і практично здоровими особами, які були оглянуті в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів та з приводу консультацій чи інших причин. З них - в графах 4 і 5 виділяються первинні відвідування "Всього" і в т. ч. "до дітей 14 років включно". В графі 4 в чисельнику необхідно зазначати число первинних відвідувань - всього, в знаменнику - в т. ч. сільських жителів.

Первинним рахується перше звернення пацієнта до лікаря в поточному звітному році, незалежно від мети звернення (консультація, огляд, лікування тощо). Первинним хворий може бути тільки раз на рік.

Графа 6 заповнюється в разі звернення хворого за невідкладною допомогою. Якщо хворий лікується у лікаря надалі, то надання швидкої допомоги рахується як початок лікування і окремо від графи не показується.

В графі 7 зазначається кількість анестезій, зроблених для лікування зубів.

В графах 8 - 14, 17 зазначається кількість пломб, які поставлені пацієнту з приводу карієсу та його ускладнень як у постійних так і тимчасових зубах.

Графа 8 - запломбовано зубів - всього дорівнює сумі граф 9 + 10 + 11 + 12 + 13 + 14 + 17.

В графі 15 - із кількості зубів вилікуваних з приводу пульпіту - (гр. 11) виділяються зуби, які вилікувані вітальним хірургічним методом (під знесоленням), навіть якщо постійна пломба не була поставлена у це відвідування.

В графі 16 - із кількості зубів, які вилікувані з приводу періодонтиту (гр. 12 + 14) зазначається кількість зубів, канали в яких запломбовано в одне відвідування.

В графі 17 виділяються інтактні зуби, які було депульповано з метою протезування або ортодонтичною метою.

В графах 18 - 21 - всі поставлені пломби (із графи 8) розподіляються залежно від виду пломбувальних матеріалів.

В графі 22 - зазначається кількість хворих, яким було проведено лікування захворювань пародонту.

В графах 23 - 27 - зазначається обсяг лікарських втручань при лікуванні захворювань пародонту.

Наприклад: Хворий А: в одне відвідування були зняті зубні напластування та проведена лікувальна терапія.

Гр. 22-1, гр. 23-1, гр. 24-1, гр. 25, 26, 27 - (прочерки).

Хворий Б: були зняті зубні напластування, проведено кюретаж трьох ділянок пародонтиту, медикаментозна терапія протягом 5 сеансів та тимчасове шинування нижніх різців.

Гр. 22-1, гр. 23-1, гр. 24-5, гр. 25-3, гр. 26, гр. 27-1.

В графі 28 - зазначається кількість хворих, яким було проліковано захворювання слизової оболонки порожнини рота.

Графа 29 дорівнює сумі граф 30 + 31 + 32 + 33 + 34 + 35 - всього видалено зубів (тимчасових та постійних).

В графах 30 та 31 - вказується кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу ускладненого карієсу та пародонтиту.

В графі 32 - вказується кількість видалених постійних зубів у дітей (до 14 років включно) з приводу ускладненого карієсу.

В графі 33 зазначається кількість постійних зубів у дітей до 14 років включно, які видалені з ортодонтичною метою.

В графах 34 та 35 - вказується кількість видалених тимчасових зубів у дітей до 14 років як з приводу ускладненого карієсу, так і в зв'язку з фізіологічною зміною.

В графі 36 зазначається число всіх амбулаторних операцій і дорівнює сумі граф 37 + 38 + 39.

В графах 37 - 39 вказується причина та число амбулаторних оперативних втручань.

Графа 40 - відображає загальну кількість санованих хворих, як в порядку планової санації так і за самозверненням. В чисельнику - всього санованих, в знаменнику - відпрацьовано УОП.

Графа 41 - відображає кількість дорослих, які профілактично оглянуті лікарем в порядку планової санації із тих, що звернулись (із графи 4).

В графі 42 відображається кількість дорослих, які потребували санації, з тих, що оглянуті.

В графі 43 - кількість санованих дорослих - всього. В чисельнику - число санованих; в знаменнику - відпрацьовано УОП.

Графи 44 - 46 відображають планову санацію у дітей до 14 років.

Графа 44 - відображає кількість дітей, які профілактично оглянуті лікарем в порядку планової санації з тих, що звернулися (графа 5).

Примітка:

- профілактично оглянутим рахується хворий, якому зроблено онкопрофогляд, оглянуті зуби, слизова оболонка, м'які тканини, щелепно-лицьові ділянки, стан прикусу та складено план лікування;

- оглянутим як і санованим хворий може бути тільки один раз на рік. Повторні огляди у цих графах не фіксуються.

В графах 42 та 45 - вказується, яка кількість дорослих та дітей з тих, що оглянуті, потребувала санації (лікування).

В графі 43 та 46 - зазначається кількість санованих дорослих з тих, що потребували лікування, незалежно від того, за скільки сеансів досягнуто санації і число відпрацьованих умовних одиниць працеємності (УОП).

Графа 46 відображає кількість санованих дітей та відпрацювання умовних одиниць працеємності (УОП). В чисельнику - число санованих; в знаменнику - відпрацьовано УОП.

В графах 47 - 50 зазначаються проведені пацієнту профілактичні заходи: (гігієнічне навчання та виховання, герметизація фісур, професійне чищення зубів мінералізуючими розчинами).

Графа 47 - гігієнічне навчання та виховання включає: рекомендації щодо вибору засобів гігієни порожнини рота; навчання гігієні порожнини рота; навчання користування флосами, інтердентальними щітками та іншими засобами гігієни; рекомендації щодо догляду за ортодонтичними апаратами, змінним протезом, брекет-системою, шиною; проведення контролю щодо засвоєння навичок гігієни порожнини рота; гігієнічне навчання та виховання пацієнтів в організованих колективах.

В графі 48 - герметизація фісур: зазначається застосування герметики хімічної і світлової полімеризації.

Графа 49 - професійне гігієнічне чищення зубів передбачає видалення лікарем-стоматологом м'яких зубних відкладань, зубного каменю з подальшим поліруванням поверхонь зубів, а також навчання пацієнтів раціональному застосуванню засобів і методів гігієни порожнини рота.

Графа 50 - обробка зубів мінералізуючими речовинами (препаратами кальцію; ремодент "Профокар"; препарати фтору; фторовмісткими лаками, гелями).

В графі 51 вказується кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день, згідно класифікатора процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку та "Галузевого медико-економічного стандарту надання стоматологічної допомоги". Заповнюється за даними графи 14 "Листка щоденного обліку ...". Після заповнення щоденника підводиться підсумок за днями місяця в кожній графі.

В стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають допомогу тільки дорослому населенню або тільки дитячому, - дані про роботу лікаря заповнюються в один "Щоденник", так як у цих випадках виключається необхідність диференціації прийому дорослих і дітей.

В стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, на кожного лікаря ведуться два "Щоденника". В одному фіксуються загальні дані, в іншому - дані про дітей.

Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік після складання звіту.

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми облікової медичної документації N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" (далі - Щоденник).

1. Щоденник призначений для обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта, який проводить амбулаторний прийом в бюджетних і госпрозрахункових закладах для обслуговування дорослого та дитячого населення.

2. Щоденник заповнюється щоденно лікарем стоматологом-ортодонтом на підставі запису у "Листку щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" (форма N 037-2/о) і служить для отримання даних за день і в сумі за місяць роботи.

3. У графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На підставі даних цієї графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.

4. У графі 2 зазначається кількість фактично відпрацьованих годин за графіком. При невідповідності кількості годин роботи за графіком - зазначається причина.

5. У графі 3 вказується загальне число відвідувань, які зроблені до лікаря стоматолога-ортодонта як хворими, так і практично здоровими пацієнтами, оглянутими в порядку індивідуальних і масових профілактичних оглядів.

6. У графах 4-5 зазначається кількість первинних відвідувань до лікаря ортодонта - всього, з них сільських жителів, в тому числі дітьми віком 17 років включно.

7. У графах 6-9 вписується кількість всіх пацієнтів, взятих на апаратурне лікування: графа 6 - з аномаліями прикусу; графа 7 - з аномаліями зубних рядів; графа 8 - з аномаліями окремих зубів; графа 9 - з дефектами зубних рядів та зубів.

8. У графі 10 зазначається кількість пацієнтів, взятих на профілактичні заходи.

9. У графі 11 - кількість пацієнтів, взятих на диспансерний облік.

10. У графах з 12 по 23 вписується об'єм виконаної роботи.

11. У графах 17-23 вказується кількість зданих ортодонтичних апаратів: знімних - графа 17, незнімних - графа 18, коронок, кілець, брикетів - графа 19, профілактичних апаратів - графа 20, ретенційних - графа 21. У графах 22 - 23 зазначається кількість незнімних (графа 22) і знімних (графа 23) протезів.

12. У графах 24-29 зазначається кількість пацієнтів, які закінчили лікування: у графі 24 - всього; у графі 25 - у тому числі діти віком 0-17 років включно; у графі 26 - з аномаліями прикусу; у графі 27 - з аномаліями зубних рядів; у графі 28 - з аномаліями окремих зубів; у графі 29 - з дефектами зубних рядів та зубів.

13. У графі 30 вказується кількість пацієнтів, знятих з диспансерного обліку.

14. У графах 31-34 зазначається проведена профілактична робота: у графі 31 - оглянуто дітей; з числа оглянутих: у графі 32 - мали зубощелепні аномалії та фактори ризику; у графі 33 - з'явились на ортодонтичне лікування; у графі 34 - проведені лікувально-профілактичні заходи пацієнтам.

15. У графі 35 зазначається кількість умовних одиниць праці (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день, згідно класифікатора процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку та Галузевого медико-економічного стандарту надання стоматологічної допомоги.

Щоденник є підставою для складання таблиці N 2702 форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

"Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" заповнюється лікарями стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, ВУЗів, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів, які надають ортопедичну стоматологічну допомогу населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Форма N 039-4/о є обов'язковою для обліку роботи лікарів стоматологів-ортопедів за кожний день (місяць) всіх лікувальних закладів, які надають ортопедичну допомогу хворим, незалежно від форми власності та підпорядкування.

Підставою для заповнення форми N 039-4/о є "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (ф. 037-1/о) і служить для заповнення таблиці 2701 звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

В графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На підставі даної графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.

В графі 2 зазначається загальне число фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів за 5-денним робочим тижнем, тобто: кількість годин, поділена на 6,5, дорівнює кількості робочих днів. В дану графу включаються години, які виділені лікарю-стоматологу для прийому хворих, включаючи консультації.

В графі 3 зазначається загальна кількість відвідувань, зроблених до лікаря як хворими так і практично здоровими пацієнтами, оглянутими в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів тощо; в графах 4 і 5 - з них число первинних - всього (графа 4) і в тому числі у сільських жителів (графа 5).

Первинним (графа 4) рахується перше звертання до лікаря пацієнта в поточному звітному році, незалежно від характеру звертання (консультації, лікування та інше); в графі 5 - з них сільських жителів.

В графах з 6 по 63 зазначається обсяг ортопедичної допомоги.

В графах 6 - 9 вказуються всі види вкладок, які виготовив лікар, з розподілом їх за матеріалами (металеві, пластикові, світлополімерні, порцелянові).

З 10 по 20 графи враховуються одиночні коронки або спаяні між собою.

В графі 10 відмічається кількість напівкоронок.

В графі 11 - кількість екваторних коронок.

В графі 12 відмічається кількість штампованих металевих коронок.

В графі 13 - кількість штампованих комбінованих коронок.

В графі 14 відмічають кількість литих металевих коронок.

В графі 15 - кількість литих облицьованих пластмасою коронок.

В графі 16 зазначається кількість облицьованих керамікою коронок.

В графі 17 - кількість облицьованих світлополімерних коронок.

В графі 18 - кількість штучних одиночних пластмасових коронок.

В графі 19 відмічається кількість штучних одиночних порцелянових коронок.

В графі 20 зазначається кількість штучних одиночних світлополімерних коронок.

В графах з 21 по 24 відмічається кількість штифових зубів (світлополімерних, суцільнолитих, з культею з хіміокомпозитів).

З 25 по 39 графи враховуються складові елементи мостовидного протеза - кількість коронок і зубів.

В графах 25 - 26 вноситься кількість штампованих коронок в мостовидних протезах (металевих та комбінованих).

В графі 27 вноситься кількість пластмасових коронок в мостовидних протезах.

В графі 28 - кількість світлополімерних коронок.

В графах з 29 по 32 зазначається кількість литих коронок в мостовидних протезах (металевих, облицьованих пластмасою, керамікою, світлополімерних).

В графі 33 вноситься кількість литих зубів в мостовидних протезах.

В графі 34 - кількість фасеток в мостовидних протезах.

В графах з 35 по 39 зазначається кількість зубів в мостовидних протезах (облицьованих пластмасою, керамікою, світлополімерних).

В графі 40 відмічається загальна кількість виготовлених мостовидних протезів: в чисельнику - кількість всього мостовидних протезів; в знаменнику - всього суцільнолитих.

В графі 41 - 42 вказується загальна кількість виготовлених індивідуальних ложок: (одномоментного та лабораторного виготовлення).

В графах з 43 по 49 відмічається кількість пластиночних знімних протезів часткових (графи 43 - 46) і повних (графи 47 - 49).

В графах з 50 по 55 відмічається кількість бюгельних протезів: паяних (графи 50 - 52) і суцільнолитих (графи 53 - 55).

В графі 56 вказується кількість виготовлених лікувальних ортодонтичних апаратів.

В графі 57 - кількість перебазувань та корекцій протезів.

В графах 58 - 59 проставляється кількість виготовлених шин та шинопротезів незнімних усіх видів та знімних (в графі 59), а їх конструктивні елементи вказуються у відповідних графах.

В графі 60 відмічається вибіркове пришліфування зубів та вказують кількість зубів.

В графі 61 вказується кількість складних щелепно-лицьових протезів, а їх елементи у відповідних розділах.

В графі 62 відмічається кількість зроблених починок усіх протезів.

В графі 63 зазначається кількість знятих штучних коронок з метою лікування зубів або підготовки до нового протезування - всього.

В графі 64 відмічається кількість осіб, які отримали зубні протези, тобто закінчили зубне протезування.

В графі 65 відмічається кількість проведених консультацій пацієнту.

В графах 66 - 71 зазначається кількість осіб різних категорій, які одержали зубні протези безкоштовно згідно законам України та рішення місцевих рад.

В графі 72 відмічається кількість осіб, що одержали протези із золота та інших дорогоцінних металів.

В графі 73 відмічається кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП) згідно з класифікатором процедур в ортопедичній стоматології.

Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік після складання звіту.

Карточка попереднього запису на прийом до лікаря (форма N 040/о) призначена для забезпечення:

- чіткого регулювання інтенсивності потоків населення при його звертанні на прийом до лікарів амбулаторно-поліклінічних закладів шляхом надання можливості попереднього самозапису пацієнту на зручний для нього день і час;

- значного скорочення часу очікування пацієнтом на прийом до лікаря в результаті створення рівномірного навантаження на кожного лікаря поліклініки і розподілу цього навантаження за видами допомоги, що надаються спеціалістами конкретного амбулаторно-поліклінічного закладу;

- гарантованого законодавчими актами України кожному пацієнту права на вибір ним лікаря за власним бажанням.

Ведеться карточка в багатопрофільних амбулаторно-поліклінічних закладах (з рівня районної, центральної районної, міської поліклініки, МСЧ та інших) за рішенням їх адміністрацій.

Карточка може використовуватись при двох з трьох існуючих методів організації запису відвідувачів на прийом до лікаря:

- система самозапису всіх хворих;

- комбінований метод.

Карточки виставляються у папках на спеціально обладнаному "Столі самозапису" в доступному для відвідувачів поліклініки місці (холі) біля реєстратури, стола довідок. На папках, в яких зберігаються карточки, повинні бути зроблені надписи про посаду лікаря, його прізвище, ім'я та по батькові, N кабінету, в якому він веде прийом, а для дільничних терапевтів, педіатрів, акушерів-гінекологів - крім того номер відповідної дільниці.

В кожній папці має бути не менше 7 карточок, виходячи з розрахунку по одній на кожний наступний за поточним робочий день. Вміст папок оновлюється щоденно під кінець робочої зміни (дня) відповідальним медичним реєстратором (вилучається карточка на наступний день і добавляється нова на 7 від поточної дати робочий день).

На кожній карточці вказується дата, місяць та рік, на який проводиться попередній запис на прийом до лікаря, найменування спеціальності і прізвище лікаря та N кабінету, в якому ним ведеться прийом.

Перші дві графи ("Черговий N" і "Години прийому") заповнюються медичними реєстраторами згідно затверджених головним лікарем поліклініки (заступником головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної роботи, завідуючим поліклінікою) графіків, які передбачають для кожного конкретного фахівця спеціально виділені йому для прийому первинних хворих часові межі та кількість таких прийомів на кожний робочий день тижня (вказується N черги, година і хвилина початку прийому). Вони переносяться медичними реєстраторами у карточки попереднього запису на прийом до лікаря в ідентичному черговому та часовому вимірі.

На "Столі самозапису" в окремому контейнері виставляються бланки "Талону на прийом до лікаря" (форма N 025-4/о). Спеціально розробленою, затвердженою керівником закладу і доступною для відвідувачів поліклініки інструкцією про "Порядок самозапису" має бути регламентований для пацієнта порядок заповнення ним як "Карточки попереднього запису на прийом до лікаря" (графи "Прізвище, ім'я, по батькові хворого", "Адреса", так і "Талона на прийом до лікаря" (пункти 1 - 5). Інструкція повинна передбачати також за бажанням пацієнта можливість заповнення "Талона на прийом до лікаря" медичним реєстратором. Пацієнт отримує на руки "Талон на прийом до лікаря" в день самозапису (незалежно від того, ким він був заповнений - самим пацієнтом, чи медичним реєстратором).

Медичний реєстратор на підставі "Карточки запису на прийом до лікаря" в кінці робочої зміни відбирає з картотеки реєстратури "Медичні карти амбулаторного хворого" на наступний день і передає їх особисто перед початком прийому у відповідні кабінети лікарів.

"Карточки попереднього запису на прийом до лікаря" являється проміжним обліковим документом і не є основою для заповнення будь-яких інших облікових чи звітних форм, крім формування за її даними "Талона на прийом до лікаря" форма N 025-4/о.

Карточки зберігаються згрупованими по наростанню дат та конкретному лікарю в архіві протягом одного року, наступного за тим, на які вони були заповнені.

"Медична карта стоматологічного хворого" - (форма N 043/о) заповнюється при первинному зверненні пацієнта в поліклініку.

Паспортні дані: прізвище, ім'я, по батькові, стать, адреса, рік народження хворого заповнюється медичною сестрою або реєстратором.

Діагноз і всі наступні розділи карти заповнюються безпосередньо лікуючим лікарем. Залежно від скарг та первинного клінічного діагнозу лікар повинен направити хворого на лабораторне дослідження, рентгенографію, отримання висновків фахівців відповідного профілю, в тому числі загальносоматичних, із поданням виписки із карти стоматологічного хворого, аналізів та іншої медичної документації. Згадану документацію вписують або вклеюють в медичну карту в розділ "Дані рентгенологічних та лабораторних досліджень".

Припускається наступне уточнення діагнозу, розширення або навіть заміна з обов'язковою вказівкою дати. Діагноз повинен бути розгорнутим, описувати слід тільки стоматологічні захворювання.

Рядок "Скарги" записують зі слів пацієнта або родичів. Вписуються скарги, які найбільш точно відбивають стоматологічний стан пацієнта.

В рядок "Перенесені та супутні захворювання" вносяться дані як зі слів хворого (на що необхідно послатися), а також дані, підтверджені фахівцями інших лікувальних закладів. Необхідно обов'язково вказати, чи перебуває хворий під диспансерним наглядом та з приводу якого захворювання.

В рядку "Розвиток теперішнього захворювання" зазначається час появи перших симптомів цього захворювання, з чим хворий їх пов'язує, характер перебігу хвороби та раніше проведене лікування і його ефективність.

В рядку "Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд та стан зубів" проводиться опис даних зовнішнього огляду, який включає стан шкірних покровів, кісткового скелета обличчя, червоної кайми губів тощо. Тут же необхідно вказати результати пальпації скронево-нижньощелепного суглоба, підщелепних, привушних слинних залоз. Запис даних огляду ротової порожнини розпочинають із визначення стану твердих тканин зубів та тканини пародонту. Перший ряд над розташованими схематично зубами і під ними відведений для внесення стану коронкової частини зуба з умовними позначеннями, включаючи наявність різних конструкцій зубних протезів.

В чисельнику - стан на час огляду, в знаменнику - стан після проведеного лікування. Над другим рядом схематично зображених зубів і під ним вносять дані об'єктивного дослідження стану пародонту, його норму (N), ступінь атрофії - 1/4, 1/2, 3/4 та ступінь рухомості зубів - I, II, III.

Під таблицею схематично розташованих зубів в письмовому вигляді відображають додаткові дані відносно зубів, кісткових тканин альвеолярних відростків (зміна їх форми, положення тощо).

В рядку "Прикус" відмічають тип взаємовідношення зубних рядів в нормі, при аномаліях, патологічному стані, а також характер взаємовідношення альвеолярних відростків щелеп при відсутності антагонуючих зубів або їх повній відсутності, орієнтуючись на їх співвідношення в стані відносного спокою.

В рядку "Дата навчання навичкам гігієни ротової порожнини" необхідно зазначити дату, коли проведена бесіда відповідно правильної чистки зубів, інших навиків гігієни порожнини рота.

В рядку "Дата контролю гігієни ротової порожнини" проставляється дата після оцінки гігієнічного стану ротової порожнини за методикою, що описана Ю.А. Федоровим та В.В. Володкіною (1970).

В рядку "Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки ротової порожнини, ясен, альвеолярних відростків піднебіння" проводиться опис стану слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження, гігієнічного індексу (ГІ), а також визначається папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), який служить показником для оцінки проявів гінгівіта та пародонтальний індекс (РІ), спрямований на виявлення розвинутих форм патології.

В рядку "Колір за шкалою Віта" зазначають відповідність кольорової гами застосованого матеріалу кольору коронок зубів пацієнта.

Спеціальний розділ карти відводиться для складання плану обстеження, плану лікування даного хворого з відмітками про проведені в необхідних випадках консультації суміжними фахівцями. Для запису наступних звернень пацієнта з даним захворюванням, а також у випадку звернення з новими захворюваннями служить розділ карти, який називається "Щоденник", де вписуються відповідні дані. Завершує його епікриз - стислий опис результатів лікування та рекомендовані лікарем практичні заходи. Після лікування ставиться підпис лікаря, який провів лікування та завідуючого відділенням, а після закінчення окремих етапів лікування ставиться підпис лікаря, який безпосередньо лікує хворого.

В стоматологічній поліклініці, відділенні, або кабінеті на хворого заводять одну медичну карту стоматологічного хворого.

При наступних зверненнях до фахівців любого профілю може виникнути необхідність додатка (титульного листа медичної карти, який повинен мати той же номер, що карта, і прикріплюватись до раніше заповненої карти, де має відображатись весь стоматологічний статус пацієнта).

Медична карта стоматологічного хворого, як юридичний документ, зберігається в реєстратурі протягом 5 років, після чого здається в архів.

"Карта звернення за антирабічною допомогою" (форма N 045/о) заповнюється на кожного пацієнта, незалежно від місця його постійного проживання, який звернувся в медичний заклад, що згідно отриманого сертифіката за підсумками державної акредитації має право надання антирабічної допомоги.

Карта складається в 2-х примірниках, один з яких після закінчення курсу передбачених щеплень та нагляду за твариною, яка вкусила, подряпала або ослюнила потерпілого, надсилається в територіальну санітарно-епідеміологічну станцію, а другий залишається в закладі, що надавав антирабічну допомогу. Виняток становлять випадки, коли пацієнт за згаданим видом допомоги звернувся безпосередньо в антирабічні відділення (кабінети) регіональних СЕС: (в цьому випадку карта ними складається в одному примірнику, який залишається в згаданій СЕС).

Лікувально-профілактичний заклад, окрім заповнення карти, зобов'язаний терміново, в день звернення пацієнта, по телефону повідомити черговий персонал територіальної СЕС про кожний випадок звернення за антирабічною допомогою.

Всі пункти карти заповнюються медичним персоналом закладу, в який звернувся потерпілий за отриманням допомоги.

Пункти 1 - 3 заповнюються на підставі паспортних даних (для дітей - свідоцтва про народження).

Пункт 4 заповнюється зі слів потерпілого.

В пункті 5 вказується повна дата (число, місяць, рік, години і хвилини) і підкреслюється вид травми (укус, подряпання, ослюнення), чи їх комбінація.

В пункті 6 вписується найменування лікувального закладу і число, місяць, рік, години і хвилини звернення.

В пункті 7 дається опис отриманих пошкоджень з вказівкою їх локалізації.

В пункті 8 вносяться відомості про тварину (назва, домашня адреса, бродяча тощо), якою нанесені травми.

Пункт 9 передбачає детальний запис місця та обставин, при яких нанесені потерпілому пошкодження.

В пункт 10 вносяться дані у випадках підтвердження ветеринарним лікарем діагнозу сказу у тварини, яка нанесла пошкодження потерпілому, та методи діагностики, якими діагноз був підтверджений.

У випадках, коли тварина після нанесення травм здохла або була вбита, в пункті 11 вказується дата її загибелі.

На підставі анамнезу заповнюється пункт 12 карти.

В пунктах 13 - 20 вказуються всі призначення (дата щеплень, доза і серія вакцини), реакція на них потерпілого, ускладнення, виконання курсу щеплень.

Потерпілий перед початком щеплень повинен бути ознайомлений з правилами поведінки під час проведення курсу щеплень, про що він розписується у відведеному місці карти.

Персонал закладу, яким була надана антирабічна допомога, зобов'язаний внести розбірливі дані у всі передбачені картою пункти згідно з поставленими в ній питаннями.

Карти зберігаються в архіві закладу три роки після закінчення року, в якому вони були заповнені.

"Журнал обліку профілактичної роботи лікаря стоматолога" (форма N 049/о) заповнюється лікарем стоматологічної клініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, клінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, які надають стоматологічну допомогу дитячому населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Журнал обліку профілактичної роботи лікаря стоматолога (ф. 049/о) заповнюється лікарями-стоматологами, які ведуть амбулаторний, терапевтичний, а також змішані прийоми в закладах, розташованих в міських та сільських місцевостях.

Форма 049/о ведеться з метою обліку профілактичних заходів у пацієнтів віком 0 - 14 років включно і заповнюється щоденно дитячим лікарем-стоматологом.

В графі 1 - "N п/п" вказується порядковий номер пацієнта, в графі 2 - зазначається прізвище, ім'я по батькові пацієнта, в графі 3 - вказується повний вік дитини.

В графі 4 - словом "здоровий" зазначаються стоматологічно здорові діти віком 0 - 14 років включно, якщо вони мають здорові зуби та тканини пародонту, відсутні захворювання оболонки порожнини рота. Графа 4 не заповнюється при наявності каріозних та пломбованих зубів, патологічних змінах тканин пародонту та слизової оболонки порожнини рота.

В графах 5 - 7 зазначаються індекси карієсу.

У п'ятій графі проставляється цифра, яка відповідає сумі каріозних та пломбованих тимчасових зубів (КП). У графі 6 - цифра, що відповідає сумі каріозних тимчасових зубів та каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів (КП + КПВ). В графі 7 - зазначається сума каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів (для постійного прикусу) та кількість каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів у дітей із змінним прикусом.

У графі 8 - проставляється цифрове значення індексу гігієни порожнини рота згідно ВООЗ за Гріном-Вермільоном (OHI-S).

Для визначення індексу фарбують вестибулярні поверхні !!! і язикові поверхні зубів !!! розчином Шіллєра-Писарєва або іншим йодовмісним розчином.

Формула для обчислення:

де OHI-S - сума значень; зн - зубний наліт; зк - зубний камінь; n - кількість обстежень зубів.

Інтеграція результатів.

У графі 9 - проставляється цифра, що відповідає значенню індексу РМА у відсотках. Цей індекс використовується для оцінки запального процесу ясен. Запалення ясенного сосочка (Р) біля одного зуба оцінюється в 1 бал; запалення краю ясен (М) - у 2 бали, запалення коміркових (альвеолярних) ясен (А) - у 3 бали.

Сума балів визначається додаванням усіх найвищих показників стану тканини пародонту біля кожного зуба. Число зубів у віці 6 - 11 років - 24, 12 - 14 р. - 28, 15 років та старше - 30. У період тимчасового прикусу, тобто до 6 років? є 20 зубів.

Критерії оцінки індексу РМА:

до 25% - легкий ступінь гінгівіту;

25 - 50% - середній ступінь гінгівіту;

вище 52% - тяжкий ступінь гінгівіту.

У графах 10 та 11 перераховуються рекомендовані даній дитині засоби відповідно ендогенної та екзогенної профілактики. До 10-ої графи рекомендовано заносити: призначення препаратів кальцію та фосфору (кальцію лактату, кальцію глюконату, кальцію гліцерофосфату; призначення препаратів фтору: ("Вітафтор", "Fluovetten law", "Fluovetten fovte", "Fluorid"; призначення препаратів вітамінів D, A, B, C ("Відеїн-3", "Відехол", ергокальциферол, комплексні вітамінні препарати); призначення препаратів, що містять мікроелементи (комплексні препарати макрота мікроелементів, laminaria saccharinas); рекомендації раціонального харчування з обмеженим вживанням вуглеводів; консультації у спеціалістів з приводу лікування захворювань внутрішніх органів та систем.

В графу 11 - "екзогенна профілактика" записуються призначені: аплікації (полоскання, електрофорез) препаратів Ca, P (розчини 10% глюконату кальцію, 5 - 10% підкисленого фосфору кальцію, 2,5% гліцерофосфату кальцію), F (фторит натрію - у вигляді розчинників, гелів, лаків), комплексних ремінералізуючих розчинів ("Ремодент"); рекомендації з раціональної гігієни порожнини рота (вибір засобів гігієни порожнини рота в залежності від стоматологічного статусу, проведення контрольованого чищення зубів); проведення професійної гігієни порожнини рота.

В графі 12 - вказуються зуби (клінічна формула), на яких проведена герметизація фісур та найменування герметизуючого засобу. Показниками для проведення цього методу є: глибокі, вузькі фісури та ямки; зуб, що прорізався більше, ніж 4 роки тому; можливий фісурний карієс в інших зубах, апроксимальні поверхні майже не уражені; наявність карієсогенної ситуації в порожнині рота; отримання пацієнтом відповідної системної і (або) місцевої профілактики фторидами.

Карта ведеться всіма лікувально-профілактичними закладами, які мають флюорографи (стаціонарні або пересувні) і які проводять профілактичні огляди населення з метою виявлення хворих на туберкульоз.

Карта використовується для записів результатів флюорографічних досліджень і являється основним реєстраційним документом при формуванні картотеки осіб, які підлягали оглядам з метою раннього виявлення хворих на туберкульоз.

Особливу увагу необхідно звернути при заповненні наступних пунктів:

1. В першому рядку відмічаються особи, які довгий період (3 і більше років) не були оглянуті флюорографічно (різниця між датою заведення карти і датою першого обстеження або різниця між датами останнього і попереднього обстеження) і які складають групу підвищеного ризику захворювання.

2. В правій стороні карти вписуються хронічні захворювання, якими страждає особа, що підлягає огляду, і шляхом підкреслення або вписування в квадрати зазначається група населення, до якої вона відноситься.

3. Графа 5 таблиці служить для запису заключного діагнозу за результатами двох читань флюорограми.

4. На звороті карти в нижній її частині розміщена таблиця для запису дати, методу і результатів рентгенологічного дообстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії).

Карти зберігаються в картотеці флюорографічного кабінету за групами населення і за датами (місяцями) наступної флюорографії: для груп підвищеного ризику, або при наявності у обстежуваних змін, що потребують динамічного нагляду або дообстеження.

Результат флюорографічного дослідження повинен бути зафіксований на спеціальному бланку і протягом 48 годин передаватись в лікувально-профілактичний заклад за місцем проживання або роботи пацієнта, де повинен знаходитись в медичній карті амбулаторного хворого. Термін зберігання ф. 052/о - 3 роки.

Лікувальні карти призовників та відрізні талони до них формуються у вигляді брошур по 100 примірників в кожній (прошиваються, нумеруються, скріплюються підписом керівника та печаткою лікувального закладу). Брошури зберігаються у керівника закладу або у призначеного наказом відповідального фахівця поліклініки.

Заповнюється виключно на призовників у випадках отримання від районного (міського) воєнного комісара форми N 054/о "Іменного списку призовників", направленого ним для систематичного амбулаторно-поліклінічного лікування в конкретному медичному закладі.

Кожний бланк карти та відрізного талона повинні мати ідентичні порядкові номери. Порядок нумерації повинен виключати наявність однакових номерів у поточному році.

Пункти 1 - 4, 6, частково 7 заповнюються на підставі отриманої облікової форми N 054/о.

В пункті 5 необхідно вказати посаду для працюючих призовників. Для тих, хто навчається - студент, учень тощо, для непрацюючих - не працює.

Пункт 6 заповнюється згідно з графою 6 форми N 054/о (діагноз медичної комісії РВК*, МВК).

В пункті 7 в підпунктах "Призначено з'явитися" переноситься дата і місяць явки згідно з даними графи 7 форми N 054/о. У випадках, коли призовник не з'явився в призначену дату, - керівник медичного закладу зобов'язаний надіслати йому нагадування про явку, призначити конкретну дату явки, повторно, про що робиться запис у аналогічний підпункт (дата, місяць і рік). В підпункті "З'явився" вказується фактична дата, місяць і рік явки призовника на підставі графи 8, ф. 054/о.

Якщо призовник не з'явився і після нагадування про явку, в цьому підпункті проставляється "не з'явився". На таких призовників не заповнюються пункти 8 - 13 "Лікувальної карти призовника" і 8 - 17 "Відрізного талона лікувальної карти призовника". Вони підписуються лікарем, який згідно діагнозу РВК, МВК повинен був наглядати призовника за своїм фахом, та головним лікарем і завіряються печаткою лікувального закладу. "Відрізний талон лікувальної карти призовника" головним лікарем направляється районному (міському) воєнному комісаріату.

У випадках явки призовника в лікувальний заклад в підпункті пункту 7 "з'явився" вписується фактична дата, місяць і рік явки. В пункті 8 вказуються дата, місяць і рік, протягом яких призовник перебував під наглядом лікаря (з якої і до якої дати). Пункти 9 - 13 "Лікувальної карти призовника" і 9 - 17 "Відрізного талона лікувальної карти призовника" заповнюються на підставі відповідних даних з "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о) і "Вкладного листка на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025-1/о). Лікар, під наглядом якого перебував призовник, несе персональну відповідальність за якість заповнення даних форми N 053/о та їх відповідність даним об'єктивного обстеження, рентгенологічного, лабораторного, інших досліджень, проведеного лікування і його результату, попереднього висновку про стан здоров'я і придатність до військової служби призовника після зняття його з обліку, відображених в облікових формах N 025/о і 025-1/о.

Заповнені "Лікувальна карта призовника" та "Відрізний талон лікувальної карти призовника" підписуються лікуючим лікарем і головним лікарем закладу, завіряються печаткою лікувального закладу. Після цього "Відрізний талон лікувальної карти призовника" головним лікарем направляється районному (міському) воєнному комісару. За даними пункту 7 "Лікувальної карти призовника" та "Відрізного талона лікувальної карти призовника" заповнюється графа 8 "з'явився" (місяць, число) "Іменного списку призовників" (форма N 054/о).

На підставі даних "Лікувальної карти призовника" (форма N 053/о) заповнюється "Звіт про лікування призовників" (форма N 36-здоров, графи 3, 4 і 5).

"Лікувальна карта призовника" (форма N 053/о) зберігається в архіві лікувального закладу протягом 5 років після закінчення року, в якому були зняті з обліку лікувального закладу призовники.

"Іменний список призовників" - (форма N 054/о) являється обов'язковим медичним документом, який є для лікувального закладу підставою для проведення систематичного амбулаторного лікування юнаків призовного віку.

Список (графи 1 - 7) складається воєнними комісаріатами, підписується районним (міським) воєнним комісаром, після чого надсилається головному лікарю лікувального закладу.

На підставі іменного списку призовників лікувальним закладом заповнюється і формується "Лікувальна карта призовника" та "Відрізний талон лікувальної карти призовника" форма N 053/о.

Персоналом лікувального закладу заповнюється тільки графа 8 "з'явився" (місяць, число). Якщо призовник не з'явився у встановлений воєнним комісаріатом строк, або у строк про явку, встановлений нагадуванням головного лікаря, то в графі проставляється "не з'явився".

Згідно примітки до форми вона може використовуватися для складання лікувальним закладом "Іменного списку призовників", які не з'явилися для систематичного лікування, шляхом внесення відповідних змін, зазначених у примітці. Такий варіант використання можливий, коли за письмовим погодженням лікувального закладу з районним (міським) воєнним комісаром на призовників, які не з'явилися на лікування, лікувальним закладом не складається і не направляється у воєнний комісаріат "Відрізний талон лікувальної карти призовника" (частина форми N 053/о).

На підставі "Іменного списку призовників" - форми N 054/о складається відповідна частина "Звіту про лікування призовників" (форма N 36-здоров, графа 2).

Іменний список призовників зберігається в архіві лікувального закладу 5 наступних років, не враховуючи року, коли вони були отримані від воєнного комісара.

Незвичайними (ускладненими) реакціями на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ вважаються: підшкірні холодні абсцеси, виразки величиною 10 мм і більше в діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ, лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (підпахвові, шийні, над- і підключичні) при збільшенні вузла до 1,5 см і більше в фазі інфільтрації; абсцедування і кальцинації; келоїдні рубці розміром 10 мм і більше в діаметрі на місці прищеплювальної реакції; вовчак або екзема поблизу прищеплювальної реакції; остеомієліт, що підтверджений мікробіологічним методом. Досить рідко у дітей з імунодефіцитом може бути генералізований мікобактеріоз БЦЖ.

Пункти з 1 по 7 карти заповнюються дитячими поліклініками (або медичним персоналом дитячих закладів і дитячих садків, шкіл району обслуговування даної поліклініки), які виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ.

Пункти з 8 по 15 карти заповнюють протитуберкульозні диспансери, які спостерігають за дітьми з незвичайною реакцією і при наявності показань - проводять лікування дітей з зазначеною реакцією.

Карта підписується дільничним лікарем-педіатром, педіатром-фтизіатром; медичною сестрою, яка проводила щеплення, епідеміологом.

Карта заповнюється в лікарсько-фізкультурних диспансерах і лікувально-профілактичних закладах, які мають в своєму складі кабінети нагляду над особами, які займаються фізкультурою і спортом.

Складається на осіб, які проходять обстеження для допуску до занять фізичною культурою і спортом.

Зберігання карти в картотеці рекомендується в організаціях (ДЮСШ, спортивних колективах), які направляють осіб на обстеження.

Використовується при складанні звіту за ф. N 52-здоров "Звіт про медичне спостереження за особами, які займаються фізичною культурою та спортом".

"Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена" - форма N 062/о заповнюється в лікарсько-фізкультурних диспансерах і лікувально-профілактичних закладах, в складі яких є кабінети щодо контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом.

Заповнюється на спортсменів, які перебувають під диспансерним наглядом (спортсменів збірних команд, спортсменів-розрядників, майстрів і кандидатів у майстри спорту, учнів ДЮСШ).

Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена включає: розділ I - "Загальні відомості", де заповнюється: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, адреса, освіта, місце роботи, житлові умови, перенесені захворювання, спостереження; розділ II - "Загальні дані спортивного анамнезу": з якого віку займається спортом, вид спорту, динаміка спортивної кваліфікації, динаміка спортивних результатів, участь в змаганнях, спортивні травми; розділ III - "Найближчі дані спортивного анамнезу": антропометричні дані, зовнішній огляд, дані обстеження внутрішніх органів, перенесені захворювання, спортивні травми, дані лабораторних, рентгенологічних і функціональних обстежень та висновок щодо диспансерного обстеження.

Карта розрахована на чотири поглиблених обстеження.

Термін обстеження - 5 років.

"Медична карта хворого венеричними захворюваннями" (ф. N 065/о) (надалі - медична карта) заповнюється лікарем дерматовенерологом, який працює в шкірно-венерологічному диспансері (кабінеті) на всіх хворих, у яких виявлено венеричне захворювання.

При складанні медичної карти повинні бути заповнені всі пункти. Особливо досконально повинні бути зроблені записи лікаря: всі відомості (прізвище, ім'я, по батькові, адреса), дані про осіб, які названі як джерело зараження, про членів сімей і контакти, так як ці дані служать для оперативної роботи венерологічного закладу.

Примітка: якщо джерело зараження не було відразу назване хворим, а було виявлене лише при огляді контактів, то відомості про нього повинні бути викреслені із п. 22 і переписані в п. 21 медичної карти.

Медична карта хворих венеричними захворюваннями, які отримують систематичний курс лікування і які перебувають під наглядом після закінчення лікування, зберігаються в кабінеті лікуючого лікаря до зняття хворого з обліку. Карти хворих, які приймають курсове лікування, розміщуються в картотеці лікаря за датами явки. При такому зберіганні медичний персонал легко підбирає для лікаря карти хворих, які назначені на даний день, а після закінчення прийому виявляють хворих, які не з'явились на прийом і підлягають виклику.

Карта являється оперативним документом і одночасно використовується як статистичний документ для складання звіту за ф. N 34-здоров "Звіт про контингенти хворих сифілісом, гонококовою інфекцією".

"Медична карта хворого грибковими захворюваннями" (ф. N 065-1/о) (надалі - медична карта) заповнюється лікарем дерматовенерологом при виявленні у хворого грибкового захворювання.

Особливо детально повинні бути записані лікарем відомості про джерело зараження (людина, тварина), про членів сім'ї і контакти (в квартирі, гуртожитку, дитячому закладі тощо), так як на підставі цих даних проводиться оперативна робота і профілактичні заходи дерматологічною службою.

Медична карта хворих грибковими захворюваннями, які приймають лікування і перебувають під контролем: (контрольні лабораторні аналізи після лікування, проведення заключної дезінфекції і інші заходи, які проводять до зняття з обліку), зберігаються в кабінеті у лікуючого лікаря в спеціальній картотеці.

Карта являється одночасно оперативним і статистичним документом.

На підставі даних карти складається "Звіт про контингенти хворих сифілісом, гонококовою інфекцією, грибковими шкірними хворобами" (ф. 34-здоров).

Журнал заповнюється медичним персоналом (лікарем, фельдшером) лікарсько-фізкультурного диспансеру, кабінету лікарського контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом, які забезпечують медичну допомогу при спортивно-масових заходах (тренувальних заняттях, навчально-тренувальних зборах, змаганнях).

В журналі записуються всі, хто звернувся за медичною допомогою як з приводу спортивних травм, так і з приводу захворювань.

Журнал включає 17 граф, де є інформація про потерпілого, який звернувся за медичною допомогою з приводу спортивних травм і захворювань (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, стать, адреса); в графі 7 - вказується організація чи фізкультурний колектив, куди відноситься постраждалий; в графі 8 - зазначається місце ушкодження; в графах 9 - 10 вказується вид спорту, стаж з даного виду спорту, спортивний розряд; в графах 12 - 14 зазначається характер ушкодження (діагноз захворювання, травми), причина ушкодження, первинна чи повторна; в графі 15 зазначається надання медичної допомоги; в графі 16 - прізвище і посада того, хто надав медичну допомогу.

Дані журналу використовуються при заповненні "Журналу медичного обслуговування фізкультурних заходів" (ф. N 068/о).

Журнал ведеться в лікарсько-фізкультурних диспансерах і кабінетах лікарського контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом.

В журналі в поточному порядку записуються відомості про всі спортивно-масові заходи, обслуговування яких здійснювалось медичними працівниками диспансеру (кабінету).

Відомості для заповнення граф 9 - 14 беруться із "Журналу реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах" (форма N 067/о).

Журнал заповнюється лікарем-хірургом, зберігається в операційній.

В журналі реєструються всі хірургічні втручання, проведені в амбулаторно-поліклінічних закладах. При цьому, досить коротко описується хід операції, метод знеболювання; записується прізвище хірурга, який проводив операцію, та прізвище операційної медичної сестри.

Журнал дає можливість в оперативному порядку проводити аналіз числа і характеру оперативних втручань; застосованих методів знеболювання; вивчати навантаження окремих хірургів.

Форма N 069/о служить підставою для заповнення звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", таблиці 2800 "Хірургічна робота амбулаторно-поліклінічного закладу".

Примітка. Оперативні втручання лікарів-стоматологів в амбулаторно-поліклінічних закладах фіксуються в формі 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

1. Форма N 070/о заповнюється особою, відповідальною за її видачу.

2. У пункті 1 вказується прізвище, ім'я, по-батькові особи, якій надається довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування.

3. У пункті 2 зазначається стать: чоловіча - 2.1, жіноча - 2.2 (підкреслити).

У пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць рік).

У пункті 4 зазначається адреса проживання хворого.

У пункті 5 зазначається захворювання, з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування, код основного діагнозу згідно МКХ-10.

У пункті 5.1 зазначаються супутні захворювання.

У пункті 6 вказується відсутність у хворого загальних протипоказань до санаторно-курортного лікування, що засвідчується підписом лікуючого лікаря.

У пункті 7 підкреслюванням зазначається рекомендоване лікування з указанням профілю санаторно-курортного закладу:

7.1 - санаторно-курортне; 7.2 - амбулаторно-курортне.

У пункті 8 вказується рекомендоване для лікування хворого місце лікування: у місцевому санаторії з зазначенням його назви та профілю або зазначається декілька курортів, де хворому рекомендовано лікування.

У пункті 9 зазначається пора року, коли хворому рекомендовано санаторне лікування.

Довідка має бути підписана лікуючим лікарем (пункт 10), завідувачем відділення (пункт 11), головою ЛКК закладу охорони здоров'я (пункт 12).

У кінці форми ставиться дата видачі довідки.