Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям "Грип" та Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим та дітям "Гострі респіраторні інфекції", що додаються.

2. Департаменту медичної допомоги (А. Терещенко) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше травня 2017 року.

3. Керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних (міських) державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Визнати такими, що втратили чинність:

1) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 20 травня 2009 року № 189-Адм "Про затвердження Протоколу діагностики та лікування нового грипу A (H1/N1) - Каліфорнія у дорослих";

2) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 12 серпня 2009 року № 590 "Про затвердження методичних рекомендацій "Принципи діагностики та лікування хворих на гострі респіраторні вірусні захворювання";

3) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 10 листопада 2009 року № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (A H1/N1 Каліфорнія)";

4) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 11 листопада 2009 року № 813 "Про затвердження Алгоритму надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (A H1/N1 Каліфорнія)";

5) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 18 листопада 2009 року № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 20.05.2009 № 189-Адм "Про затвердження Протоколу діагностики та лікування нового грипу (A H1/N1 Каліфорнія) у дорослих".

6. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) позицію 19 в частині "II рівень надання медичної допомоги", позицію 62 в частині "III та IV рівні надання медичної допомоги" розділу 5 "Інфекційні хвороби" Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити;

2) таблиці "Шифр за МКХ-10: I11 Назва нозологічної форми: Грип - легке, середньоважке протікання, неускладнений", "Фармакотерапія. Шифр МКХ-10: Назва нозологічної форми: Грип", "Шифр МКХ-10: I06.9 Назва нозологічної форми: Гострі респіраторні захворювання неускладнені легкого та середньоважкого перебігу", "Фармакотерапія Шифр МКХ-10: Назва нозологічної форми: ГРВІ" нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю "інфекційні хвороби", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року № 507, виключити;

3) таблиці "Шифр МКХ 10 Назва нозологічної форми: Гострий синусит: гайморит, фронтит, етмоїдит", "Шифр МКХ-10 J 04.0 Назва нозологічної форми: Гострий ларингіт", "Шифр МКХ 10 J 02 Назва нозологічної форми: Гострий фарингіт", "Шифр МКХ 10 J 03 Назва нозологічної форми: Гострий тонзиліт, в т. ч. катаральна, фолікулярна, лакунарна ангіна" Тимчасових державних соціальних нормативів за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 05 травня 2003 року № 191, виключити;

4) протокол діагностики та лікування грипу у дітей та протокол діагностики та лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, затверджені пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 09 липня 2004 року № 354 "Про затвердження протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей", виключити;

5) підпункти 1.2, 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 13 січня 2005 року № 18 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія" виключити.

7. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Р. Салютіна.

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики хвороб з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям (УКПМД) "Грип" за своєю формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини розроблено відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 року "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 року за № 2001/22313.

В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з грипом.

Використання викладених підходів до діагностики грипу та лікування пацієнтів рекомендується клінічними настановами:

1. "Seasonal Influenza in Adults and Children - Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America" (2009);

2. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H 1N 1) 2009 and other Influenza Viruses" (2010);

3. ВОЗ "Клинические методы ведения больных, инфицированных новым вирусом гриппа A (H 1N 1): предварительное руководство" (2009);

4. WHO Regionaloffice for Europe "Сезонний грип: ключові аспекти клінічного ведення тяжких форм хвороби (2011)" (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file0007/154888/flu_case_management_rus.pdf).

1.1 Діагноз: грип

1.2 Коди хвороб за МКХ-10

J 10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу

J 10.0 Гострий із пневмонією, вірус грипу ідентифікований

J 10.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований

J 10.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований

J 11 Грип, вірус не ідентифікований

J 11.0 Грип із пневмонією, вірус не ідентифікований

J 11.1 Грип із іншими респіраторними проявами, вірус не ідентифікований

J 11.8 Грип із іншими проявами, вірус не ідентифікований

1.3 Для кого призначений протокол

Протокол призначений для керівників ЗОЗ та їх заступників, керівників структурних підрозділів ЗОЗ, лікарів спеціалістів (лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий, лікар-отоларинголог, лікар-отоларинголог дитячий, лікар приймальної палати (відділення), лікар-пульмонолог, лікар-пульмонолог дитячий, лікар пункту охорони здоров'я, лікар невідкладної медичної допомоги, лікар-судновий, лікар-терапевт, лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий, лікар-педіатр, лікар-педіатр дільничний), середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги, пацієнтів з грипом віком від 6 місяців.

В період епідемії цей УКПМД призначений для використання лікарями всіх медичних спеціальностей, які залучені до надання медичної допомоги пацієнтам, оскільки інфекція вірусу грипу поширюється в громаді під час грипу і з нею можуть стикатися лікарі-практики, які надають допомогу широкому колу пацієнтів.

1.4 Мета протоколу

Мета протоколу: забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтів на основі доказів ефективності медичних втручань; даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих відповідно до положень клінічних настанов, що розроблені на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення ЗОЗ для надання медичної допомоги при грипі (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в ЗОЗ.

1.5 Дата складання протоколу: травень 2014 р.

1.6 Дата перегляду протоколу: травень 2017 р.

1.7 Розробники протоколу

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ, електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html

1.8 Коротка епідеміологічна інформація

Нині грип є найпоширенішою інфекційною хворобою на земній кулі. За своє життя на нього декілька раз хворіє майже кожна людина. Під час епідемічних спалахів хворіє до 30 - 50 % населення ураженого регіону, що призводить до великих економічних збитків.

На сьогоднішній день грип залишається практично неконтрольованою і малокерованою інфекцією. Попри те, що показник смертності від неускладненого грипу невисокий і становить 0,01 - 0,2 %, він різко збільшується у разі виникнення хвороби у старих і ослаблених хронічними серцево-судинними й легеневими хворобами осіб, а також у вагітних жінок і дітей раннього віку. Окрім цього, нові пандемічні штами грипу мають властивість уражати найбільш молоді верстви населення та спричиняти значно більшу летальність - до 10 %.

Значущість проблеми грипу суттєво посилюється здатністю цього збудника обмінюватися генетичною інформацією з вірусами грипу тварин і птахів, що веде до утворення багаторазових реасортантів - мутантів, наділених новими патогенними властивостями й вірулентністю.

Сприйнятливість населення до грипу дуже висока у людей всіх вікових груп, але найбільша захворюваність спостерігається у дітей віком від 1 до 14 років, що в 4 рази вище, ніж у літніх осіб. Відносно рідкісними є випадки грипу тільки серед дітей перших місяців життя, які одержали пасивний імунітет від матері. Із 6-місячного віку діти можуть легко інфікуватися.

Тривалість епідемії грипу зазвичай становить 3 - 6 тижнів. Епідемії в Північній півкулі трапляються, як правило, восени або взимку. Під час епідемії хворіє 25 - 40 % населення, охопленого грипом регіону, особливо висока захворюваність серед дітей. Під час пандемій захворюваність може бути ще вищою. Епідемії грипу, спричинені вірусом грипу типу A, трапляються кожні 1 - 2 роки, типу B - кожні 3 - 4 роки.

1.9 Епідемічна інформація

Вірус грипу належить до родини ортоміксовірусів. Ядро вібріону представлене рибонуклеїновою кислотою. Існують A, B та C серотипи вірусу грипу. Оболонка вірусу містить такі поверхневі антигени: гемаглютиніни (H) та нейрамінідази (№). Нейрамінідаза визначає ферментативну активність вірусу, а гемаглютинін (має високу мінливість та імуногенність) здатен гемолізувати еритроцити. Гемаглютинін та нейрамінідаза є факторами агресії вірусу грипу. Обидва поверхневих антигени дуже мінливі, що є причиною появи нових антигенних варіантів вірусу. За даними ВООЗ (1980), вірус грипу має 12 типів гемаглютинінів та 9 типів нейрамінідази. Гемаглютиніни 1, 2, 3 типів та нейрамінідази 1, 2 типів містять віруси, що вражають людину. Інші антигени характерні для вірусів грипу тварин.

Мінливість найбільш характерна для вірусу грипу A. Вірус грипу B більш стабільний, а вірус грипу C взагалі не змінюється.

Віруси грипу малостійкі в зовнішньому середовищі. Під дією дезінфікуючих засобів вони гинуть. Нагрівання до 50 - 60° C інактивує віруси впродовж декількох хвилин.

Резервуаром вірусу і джерелом інфекції при грипі є хвора людина, а в окремих випадках, ще й тварини, особливо в періоді гарячки з вираженим катаральним синдромом.

Епідеміологічну небезпеку інфікованої вірусом грипу людини визначають два фактори: кількість вірусу в слизу верхніх дихальних шляхів і виразність катарального синдрому. Інфікувальна доза вірусу для людини становить близько 0,0001 мл носоглоткового секрету. В інкубаційному періоді віруси грипу виділяються в одиничних випадках, у розпал хвороби - досить інтенсивно. Інтенсивне виділення вірусу зберігається й у періоді реконвалесценції після нормалізації температури, за наявності залишкових катаральних явищ у дихальних шляхах, воно більш тривале у дітей, ніж у дорослих. Описані окремі випадки виявлення вірусу з дихальних шляхів через 20 - 40 і навіть 150 - 180 днів після початку хвороби.

Механізм передачі збудника - повітряно-крапельний. Інфікування відбувається під час вдихання дрібних крапель слизу, що містять віруси грипу. Ці краплі слизу потрапляють в оточуюче середовище (повітря, посуд, предмети побуту) під час кашлю і чхання хворих.

Протокол розглядає питання діагностики, лікування та хіміопрофілактики противірусними препаратами, а також питання, пов'язані з веденням спалаху сезонного (міжпандемічного) грипу в закладах закритого типу.

У протоколі наведені методи раннього (своєчасного) виявлення хвороби та наводяться рекомендації щодо профілактики, що дозволяє суттєво поліпшити стан пацієнта та зменшити ризик інфікування чи витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі відіграють ключову роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні, профілактиці та лікуванні грипу. В протоколі наводиться класична клінічна симптоматика грипу, що дозволить сімейним лікарям виставляти діагноз грипу, спираючись клінічну картину. Це, в свою чергу, дозволяє якомога швидше призначити противірусне лікування, а в деяких випадках і антибактеріальну терапію.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з грипом у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені ЛПМД, у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають первинну і вторинну медичну допомогу, повинна бути визначена відповідним наказом структурного підрозділу з питань охорони здоров'я органу місцевого самоврядування.

3.1 Для закладів, що надають первинну медичну допомогу

3.1.1 Профілактика

Обґрунтування

Доведено, що основними заходами профілактики грипу є щорічні щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більші шанси не захворіти на грип або перенести його в легшій формі.

Хіміопрофілактика також попереджає захворювання на грип. Противірусна хіміопрофілактика проводиться всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або для яких вакцина протипоказана, або якщо антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють в громаді в даний період.

Своєчасне встановлення діагнозу дозволяє якомога раніше розпочати лікування, що попередить поширення вірусу серед населення.

Хворий на ГРІ (в тому числі грип) медперсонал, який безпосередньо контактує з пацієнтами, є джерелом поширення вірусів в громаді.

Необхідні дії адміністрації:

А). Обов'язкові.

1). Впродовж сезону грипу розмежувати години прийому хворих пацієнтів та здорових (наприклад, дітей до року).

2). Адміністрації ЗОЗ перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїх медичних працівників.

3). Адміністрації ЗОЗ в період спалаху грипу забезпечити можливість отримання противірусної хіміопрофілактики своїм медичним працівникам, які не отримали щеплення проти грипу в цьому році.

4). При збільшенні кількості хворих на грип та ГРІ в громаді вносити зміни в план роботи шляхом організації телефонного моніторингу стану здоров'я дітей раннього віку, вагітних, матерів-годувальниць, пацієнтів, які відносяться до груп ризику; пацієнтів, що знаходяться на тривалому лікуванні ацетилсаліциловою кислотою, імуносупресантами; осіб з підвищеною вагою - понад 30 % від норми, в т. ч. з великою м'язовою масою, пацієнтів на гемодіалізі.

Б). Бажані.

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на вірус грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед громади.

2). Рекомендувати пацієнтам робити щеплення проти грипу.

3). Впродовж сезону грипу дотримуватися протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо).

Б). Бажані.

1). Перед та впродовж сезону грипу надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді не хворим на грип пацієнтам (Додаток 2).

2). Впродовж сезону грипу надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді хворим на грип пацієнтам (Додаток 1).

3). Обстежувати пацієнтів з проявами ГРІ на грип в будь-яку пору року.

3.1.2 Діагностика

Обґрунтування

Рання діагностика дозволяє своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби та попередить поширення вірусу в громаді.

Відібрані протягом п'яти днів від початку захворювання зразки з великою імовірністю дадуть правильний результат.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Збір анамнезу.

2). Фізикальний огляд.

3). Методи обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, ЕКГ тощо) проводяться з обґрунтуванням в медичній документації.

4). Проведення диференційної діагностики з іншими ГРІ.

Б). Бажані.

1). Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в даній місцевості в даний час.

2). Проведення специфічної діагностики та інтерпретації тестів у відповідності до пункту 4.4.

3.1.3 Лікування

Обґрунтування

Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.

В залежності від клінічної ситуації, потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні) лікування.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Призначити ліжковий режим впродовж гострого періоду.

2). Призначити вживання великої кількості рідини.

3). Призначати противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази).

4). Призначати лікування патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне [наприклад, при гарячці - жарознижувальні (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі - протикашльові, при вологому кашлі - відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежиті - деконгестанти та сольові розчини для носа тощо] (див. 4.5.2).

5). Пацієнтам з тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати і негайно направити пацієнта на госпіталізацію.

3.1.4 Проведення противірусної хіміопрофілактики

Обґрунтування

У випадках, коли не проводилось щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у даного пацієнта ще не виробився захисний титр антитіл після щеплення, має проводитися противірусна хіміопрофілактика.

Необхідні дії адміністрації

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до пункту 4.6.2.

Необхідні дії лікаря

А) Обов'язкові.

1). Пацієнтам, які мають підвищений ризик захворіти на грип в період спалаху грипу, призначати противірусну хіміопрофілактику відповідно до пунктів 4.6.2.

3.1.5 Направлення в стаціонар

Обґрунтування

Пацієнти з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби (див. 4.1), мають лікуватися в стаціонарі.

Необхідні дії лікаря

А) Обов'язкові.

1). Організувати госпіталізацію пацієнтів з тяжким перебігом хвороби в стаціонар.

2). В медичній документації відмітити шлях госпіталізації пацієнта в стаціонар (виклик карети швидкої допомоги, власним транспортом, іншим способом).

3.2 Для закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

3.2.1 Профілактика

Обґрунтування

Доведено, що основними заходами профілактики грипу є щорічні щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більші шанси не захворіти на грип або перенести його в легшій формі.

Хіміопрофілактика також попереджає захворювання на грип. Противірусна хіміопрофілактика проводиться всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або для яких вакцина протипоказана, або якщо антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють в громаді в даний період.

Своєчасне встановлення діагнозу дозволяє якомога раніше розпочати лікування, що попередить поширення вірусу серед населення.

Хворий на ГРІ медперсонал, який безпосередньо контактує з пацієнтами, є джерелом поширення вірусів в громаді.

Необхідні дії адміністрації

А). Обов'язкові.

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на вірус грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.

2). Адміністрації ЗОЗ перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїх медичних працівників.

3). Адміністрації ЗОЗ в період спалаху грипу забезпечити можливість отримання противірусної хіміопрофілактики своїм медичним працівникам, які не отримали щеплення проти грипу в поточному році.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Впродовж сезону грипу дотримуватися протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо).

2). Щорічно робити собі щеплення проти грипу відповідно до календаря профілактичних щеплень в Україні.

3). В разі епідемії грипу, якщо лікар не був щеплений проти грипу в поточному році, дотримуватися хіміопрофілактики відповідно до пункту 4.6.2.

Б). Бажані.

1). Впродовж сезону грипу надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді хворим на ГРІ (Додаток 1).

2). Обстежувати пацієнтів з проявами ГРІ на грип в будь-яку пору року.

3.2.2 Діагностика

Обґрунтування

Рання діагностика дозволяє своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби та попередить поширення вірусу в громаді.

Відібраний протягом п'яти днів від початку захворювання матеріал для вірусологічного дослідження з великою імовірністю надасть правильний результат.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Збір анамнезу.

2). Фізикальний огляд.

3). Методи обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, ЕКГ тощо) проводяться з обґрунтуванням в медичній документації.

4). Проводити диференційну діагностику з іншими ГРІ.

Б). Бажані.

1). Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в даній місцевості в даний час.

2). Проводити специфічну діагностику та інтерпретацію тестів (див. 4.4).

3.2.3 Лікування

Обґрунтування

Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.

В залежності від клінічної ситуації, потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні) лікування.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Призначити ліжковий режим впродовж гострого періоду.

2). Призначити вживання великої кількості рідини.

3). Призначати противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази).

4). Призначати лікування патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, при гарячці - жарознижувальні (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі - протикашльові, при вологому кашлі - відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежиті - деконгестанти та сольові розчини для носа тощо) (див. 4.5.2).

5). Пацієнтам з тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати і негайно направити пацієнта на госпіталізацію.

3.2.4 Проведення противірусної хіміопрофілактики

Обґрунтування

У випадках, коли не проводилось щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у даного пацієнта ще не виробився захисний титр антитіл після щеплення, має проводитися противірусна хіміопрофілактика.

Необхідні дії адміністрації

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до пункту 4.6.2.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Пацієнтам, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу в період спалаху грипу призначати противірусну хіміопрофілактику відповідно до пункту 4.6.2.

3.2.5 Направлення в стаціонар

Обґрунтування

Пацієнти з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби (див. 4.1) мають лікуватися в стаціонарі.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Пацієнтів з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби, направляти в стаціонар.

Б). Бажані.

1). Інформацію про пацієнтів, яких було направлено на госпіталізацію, в кінці робочої зміни передавати АСМ за місцем проживання пацієнта.

3.3 Для закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

3.3.1 Профілактика

Обґрунтування

Основним способом профілактики захворювання на грип є щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більші шанси не захворіти на грип або перенести його в легшій формі.

Необхідні дії адміністрації

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на вірус грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.

2). Адміністрації ЗОЗ перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїх медичних працівників.

3). Адміністрації ЗОЗ забезпечити наявність лікарських засобів для проведення противірусної хіміопрофілактики своїм працівникам в період спалаху грипу, які не отримали щеплення проти грипу в цьому році.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Впродовж сезону грипу дотримуватися протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо).

Б). Бажані.

1). Обстежувати пацієнтів з проявами ГРІ на грип в будь-яку пору року.

3.3.2 Діагностика

Обґрунтування

Рання діагностика дозволяє своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби та попередить поширення вірусу в громаді. Відібраний протягом п'яти днів від початку захворювання матеріал для вірусологічного дослідження з великою імовірністю дасть правильний результат.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Збір анамнезу.

2). Фізикальний огляд.

3). Додаткові методи обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, ЕКГ тощо) проводяться з обґрунтуванням в медичній документації.

4). Проводити диференційну діагностику з іншими ГРІ.

5). Проводити специфічну діагностику та інтерпретацію тестів у відповідності до пункту 4.4.

Б). Бажані.

1). Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в даній місцевості в даний час.

3.3.3 Лікування

Обґрунтування

Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.

В залежності від клінічної ситуації, потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні) лікування.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Призначити ліжковий режим впродовж гострого періоду.

2). Призначити вживання великої кількості рідини.

3). Призначати противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази).

4). В залежності від ситуації, призначати патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, при гарячці - жарознижувальні (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі - протикашльові, при вологому кашлі - відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежиті - деконгестанти та сольові розчини для носа тощо) лікування враховуючи рекомендації, що наведені в пункті (4.5.2) даного протоколу.

5). Пацієнтам з тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати.

3.3.4 Проведення противірусної хіміопрофілактики

Обґрунтування

У випадках, коли не проводилось щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у даного пацієнта ще не виробився захисний титр антитіл після проведення щеплення, має проводитися противірусна хіміопрофілактика.

Необхідні дії адміністрації

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до пункту 4.6.2.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Пацієнтам, які мають підвищений ризик захворіти на грип в період спалаху грипу, призначати противірусну хіміопрофілактику.

4.1 Критерії грипу

Неускладнений грип

Симптоми: гарячка, кашель, подразнення слизової глотки (фарингіт), риніт, головний біль, біль в м'язах, загальне нездужання, без задишки та утрудненого дихання.

Шлунково-кишкові порушення, такі як діарея та/чи блювання, особливо у дітей, однак без ознак зневоднення.

Симптоми прогресуючої хвороби

Ознаки серцево-дихальної недостатності: задишка, утруднене дихання, кровохаркання чи забарвлене мокротиння, біль у грудях, артеріальна гіпотензія. У дітей на користь прогресуючої хвороби може свідчити прискорене чи утруднене дихання, без іншої симптоматики. Ознаки гіпоксії за даними пульсоксиметрії.

Симптоми, що свідчать про ураження з боку центральної нервової системи: порушення чи втрата свідомості, сонливість чи труднощі пробудження після сну; періодичні чи постійні судоми, різка м'язова слабкість чи паралічі.

Реплікацію вірусу, що триває, чи приєднання вторинної бактеріальної інфекції, що ґрунтується на результатах лабораторних досліджень чи на клінічних ознаках (наприклад, тривалість високої гарячки та іншої симптоматики більше ніж три дні, сепсис, стрімке погіршення загального стану).

Швидке зневоднення організму: зниження активності, головокружіння, зниження діурезу, психічна загальмованість.

Ускладнення чи тяжкі форми грипу

Найбільш часті прояви: задишка, утруднене дихання, гіпоксія, ціаноз, зміни з боку центральної нервової системи, рентгенологічні ознаки пневмонії, різке зневоднення чи ознаки вторинних ускладнень, таких як ниркова чи поліорганна недостатність, септичний шок.

Загострення супутніх хронічних захворювань, таких як астма, хронічне обструктивне захворювання (хвороба) легень, хронічний гепатит чи ниркова недостатність, діабет чи серцево-судинні порушення, може стати причиною тяжких ускладнень.

Діагноз грипу виставляється спираючись на клінічну симптоматику при наявності циркуляції вірусу грипу в громаді. Найбільш чутливим методом, що забезпечує точне та швидке виявлення інфекції, є зворотньо-транскриптазна полімеразна ланцюгова реакція (ЗТ-ПЛР). Експрес-тести на грип можуть давати швидкі результати впродовж 15 хвилин чи менше, однак має місце відсоток хибно-негативних тестів, що повинно враховуватися. Негативні результати експрес-тестів не повинні впливати на лікування та прийняття рішень щодо інфекційного контролю.

4.2 У кого слід розглядати діагноз грипу

4.2.1 Під час сезону грипу (визначається як період, коли є поширення вірусів у громаді) діагноз грипу слід розглядати, незалежно від статусу щеплення у таких пацієнтів:

• імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом (як дорослих, так і дітей), у тому числі медичних працівників, пацієнтів з гарячкою і гострим початком;

• осіб з гарячкою і загостренням хронічних хвороб легень;

• немовлят і маленьких дітей з гарячкою без інших ознак або симптомів;

• літніх людей із новими або погіршеними симптомами ураження респіраторної системи, у тому числі з загостренням застійної серцевої недостатності або зі змінами психічного стану, з гарячкою або без неї;

• тяжкохворих осіб з гарячкою або гіпотермією;

• госпіталізованих (дітей та дорослих), які поступили до стаціонару без гарячки і симптомів гострого ураження респіраторної системи, у яких згодом після госпіталізації гостро розвивається гарячка.

4.2.2 У будь-яку пору року грип слід розглядати у осіб (імунокомпетентних та з ослабленим імунітетом) з ГРІ та гарячкою, які епідемічно пов'язані зі спалахом грипу (наприклад, у персоналу ЗОЗ, мешканців або відвідувачів закладів, де є спалах грипу; при побутових та тісних контактах з людьми з підозрою на грип; мандрівників, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу; учасників міжнародних масових заходів, а також пасажирів круїзних суден).

4.3 Вагітність та грип

Вагітні, в разі захворювання на грип, мають підвищений ризик ускладнень. В зв'язку із цим вагітні повинні підлягати більш частому спостереженню та лікуванню противірусними препаратами.

4.4 Вірусологічна діагностика грипу

4.4.1 Кого обстежувати на підозрюваний грип

Тестування слід проводити, якщо результати можуть вплинути на клінічне ведення або процедури контролю інфекцій (див. табл. 1). Проте, при інтерпретації результатів клініцисти повинні враховувати чутливість діагностичних досліджень, клінічну картину у пацієнта і наявну інформацію про циркуляцію вірусу грипу в регіоні. Немовлята можуть поширювати віруси грипу впродовж 10 днів. Особи з ослабленим імунітетом можуть поширювати віруси впродовж декількох тижнів або місяців після зараження. Ідентифікація грипу у госпіталізованих пацієнтів або у пацієнтів з нозокоміальним грипом може сприяти впровадженню заходів контролю інфекції, щоб запобігти і контролювати поширення грипу в лікарнях. Виявлення грипу зменшує недоречне застосування антибіотиків, полегшує противірусне лікування і знижує тривалість візитів до ЗОЗ, зменшує використання інших лабораторних тестів і витрат на лікування. Проте, при наявності супутньої бактеріальної інфекції, тяжкому перебігу грипу, зумовленому дихальною чи поліорганною недостатністю, показана емпірична антибіотикотерапія.

4.4.2 Зразки, що використовуються для тестів на грип

В імунокомпетентних осіб зразки з дихальних шляхів беруть якнайшвидше з початку хвороби, бажано впродовж 5 днів з початку хвороби. Взяття зразків через >5 днів після початку хвороби може призвести до хибно-негативних результатів через суттєве ослаблення вірусу, особливо у дітей старшого віку і дорослих. Немовлята і маленькі діти часто поширюють вірус грипу протягом 1 тижня. У немовлят та дітей молодшого віку оптимальними зразками є носові аспірати і мазки. У дітей старшого віку і дорослих аспірати і мазки з носоглотки є переважними зразками. Зразки з ротоглотки (наприклад, мазки з горла) і зразки мокротиння можуть бути недостатніми для виявлення вірусів грипу людини, але все ще можуть давати позитивні результати.

Особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти вірус грипу від декількох тижнів до місяців, навіть без високої температури або симптомів ураження респіраторної системи. Тому взяття зразків з верхніх і нижніх дихальних шляхів (наприклад, за допомогою бронхоальвеолярного лаважу) протягом 5 днів з початку хвороби все ще може бути корисним для тестування цих осіб на грип.

Зразки з верхніх і нижніх дихальних шляхів слід брати у пацієнтів, які піддаються механічній вентиляції легень протягом 5 днів після початку хвороби, хоча результати аналізів можуть виявитися позитивними навіть після цього періоду. Зразки нижніх дихальних шляхів включають ендотрахеальні аспірати.

Зразки з дихальних шляхів повинні тестуватися на грип якомога швидше після взяття і повинні зберігатися в холодильнику (але не заморожені) в очікуванні результату тесту.

Зразки сироватки в гострій фазі не слід брати з метою діагностики. Для визначення титрів антитіл необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення, змиви, рідину бронхоальвеолярного лаважу.

4.4.3 Тести на грип

Для впливу на клінічне введення рекомендуються тести на грип, які забезпечують точні й своєчасні результати. ЗТ-ПЛР має високу чутливість і є надзвичайно точним для виявлення вірусу грипу A і B в клінічних зразках з дихальних шляхів, і може забезпечити результати протягом декількох годин, але в багатьох клінічних закладах своєчасні результати не можуть бути доступні. Мультиплексний ЗТ-ПЛР може бути використаний в деяких умовах для виявлення цілого спектра респіраторних вірусних патогенів.

Експрес-тести на антигени мають більш низьку точність для виявлення інфекції вірусу грипу в порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою; таким чином, негативні результати тестів може бути важко інтерпретувати, хоча ці тести можуть дати результати протягом від декількох хвилин до декількох годин. Імунофлуоресценція часто доступна в лабораторіях лікарень і має помірно високу чутливість і високу специфічність в порівнянні з вірусною культурою, але це вимагає хорошої техніки збору зразків, флуоресцентного мікроскопу і навченого клінічного персоналу лабораторії. Імунофлуоресцентне фарбування центрифугованих секрецій дихальних шляхів може забезпечити більш високу чутливість, ніж стандартні прямі флуоресцентні антитіла, непрямі антитіла або експрес-тести на грип. Імунофлуоресцентні респіраторні вірусні набори кількох антигенів, які доступні в деяких закладах, також виявляють віруси парагрипу 1 - 3, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус і людський метапневмовірус. Комерційно доступні швидкі тести для діагностики грипу широко доступні, прості у використанні, можуть використовуватися в якості тестів на місці спостереження за пацієнтом і можуть надати результати за 10 - 30 хв. Однак, не всі клінічні зразки підходять для експрес-тестів на грип і також слід дотримуватися інструкції виробника, вкладеної в упаковку. Крім того, хоча швидкі тести на грип мають допустимі особливості, їх чутливість варіюється від слабкої до середньої, у порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою. Ні експрес-тести на антиген, ні імунофлуоресцентні аналізи не визначають підтип вірусу грипу A. Найголовніше, слід враховувати обмеження інтерпретації результатів (див. 4.3.4). Традиційно, вірусна культура (в тому числі одношарова культура) вважається "золотим стандартом" для виявлення інфекції вірусу грипу в людини. Хоча вірусні культури не забезпечують своєчасні результати, вони важливі як джерело вірусологічних даних про характеристики штаму, такі як порівняння антигену з штамами вакцини грипу і чутливість до противірусних препаратів, які мають важливе значення для лікарів та охорони здоров'я. Результати можуть не бути корисними при прийнятті клінічних рішень, але можуть бути корисними для виявлення інфекції вірусу грипу, коли інші скринінг-тести дають хибно-негативні результати і як підтвердження ряду негативних результатів швидких тестів на грип, зокрема, в контексті інституційних спалахів. Характеристика і докладний аналіз вірусів грипу, виділених впродовж позасезонної активності, особливо важливі спостереження за здоров'ям громади (для моніторингу антигенного дрейфу, вибору вакцини для штаму грипу, ефективності вакцини проти грипу і появи нових штамів грипу) і можуть також надати можливість діагностування інших вірусів, що можуть мати особливе значення для людей з ослабленим імунітетом. Тестування противірусної чутливості, імовірно, матиме все більше значення з плином часу, але в даний час доступне лише в обмеженому числі референтних лабораторій. Результати тестування противірусної чутливості в даний час недоступні своєчасно, аби зробити свій внесок у клінічне лікування.

4.4.4 Інтерпретація тестів на грип

На результати тестів впливають рівень активності грипу в популяції, що проходить тестування (тобто поширеність), характеристики тесту в порівнянні з "золотим стандартом", імовірність попереднього діагнозу, чи має людина ознаки і симптоми грипу, чи вірус грипу активно розмножується в людині, правильний збір та транспортування зразків і належні процедури тесту. Інтерпретація результатів тесту залежить від прогностичних значень тесту (тобто позитивні і негативні прогностичні значення) (див. табл. 2). Позитивна і негативна прогностична цінність знаходяться під впливом, насамперед, поширення вірусу грипу в протестованій популяції, чутливості та специфічності тесту в порівнянні із "золотим стандартом". Чутливість і специфічність тесту грипу є фіксованими параметрами, у той час як поширеність циркулюючих вірусів грипу з часом змінюється в будь-якому суспільстві (див. табл. 2). Хибно-позитивні і хибно-негативні результати можливі при існуючих скринінгових тестах, залежно від характеристик тесту, якості зразка, рівня активності грипу в популяції та інших факторів. Наприклад, хоча що особи, які отримують живі ослаблені вакцини, забажають тестування на грип незабаром після введення вакцини, особи, які отримують живі ослаблені вакцини проти грипу, можуть бути носіями вакцинних зразків вірусу у верхніх дихальних шляхах впродовж 7 днів після щеплення інтраназально і можуть дати позитивні результати на грип протягом цього періоду.

Де ППЗ - позитивне прогностичне значення, ПР - дійсно позитивний результат тесту, ХНР - хибно-негативний результат тесту.

-b Впливає чутливість скринінгового тесту, специфічність і поширеність грипу у досліджуваній популяції; припускається середня чутливість 70 - 75 %, а середня специфічність 90 - 95 %, в порівнянні з вірусною культурою або ЗТ-ПЛР. Чутливість у дітей (70 - 90 %) значно вища, ніж у дорослих (<40 % до 60 %).

-c Пропорція пацієнтів з негативними результатами тесту, серед всіх дійсно не хворих на грип. Визначається за формулою:

Де НПЗ - негативне прогностичне значення, НР - дійсно негативний результат тесту, ХПР - хибно-позитивний результат тесту.

4.5 Лікування грипу

4.5.1 Етіологічне лікування

На сьогоднішній день існує небагато лікарських засобів з доведеною противірусною ефективністю по відношенню до вірусів грипу. Це занамівір та озельтамивір.

Клініцисти повинні бути обізнані у тому, який штам циркулює на території їхньої громади протягом певного сезону. Отже, рекомендації щодо препарату вибору можуть змінюватися з кожним роком. Чутливість вірусів грипу залежить від штаму. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.moz.gov.ua та http://www.euro.who.int/ru

4.5.2 Симптоматичне та патогенетичне лікування

Особливості застосування жарознижувальних лікарських засобів

У дітей і підлітків (<18 років) з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід розпочинати лікування препаратами, які містять саліцилову кислоту, через ризик виникнення синдрому Рея (енцефалопатія і гостра жирова дистрофія печінки з гострим розвитком печінкової недостатності).

Киснева терапія

Необхідно контролювати ступінь насичення крові пацієнтів киснем за допомогою пульсоксиметра. З метою усунення гіпоксемії має проводитись оксигенотерапія. При пневмонії рекомендується використовувати кисневу терапію для підтримки рівня насичення киснем >90 %, але в деяких клінічних ситуаціях ця межа може сягати 92 % - 95 %, наприклад, впродовж вагітності. Для груп населення, що мешкають на висоті, необхідно застосовувати інші критерії діагностики гіпоксемії, але у випадку пневмонії чи гострого РДСД вони будуть також в більшій мірі чутливими до тяжкої гіпоксемії.

Пацієнтам із тяжкою гіпоксемією необхідний значний потік кисню (близько 10 л/хв.), що подається через маску. Деякі пацієнти, які мають утруднення з дотриманням цього призначення (наприклад, діти), можуть потребувати більш прицільної уваги з боку молодшого медперсоналу та членів родини. В тому випадку, якщо централізована система подачі кисню відсутня, необхідно передбачити наявність кисневих подушок. Кисневу терапію слід проводити відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Кортикостероїди

Пацієнтам, які мають тяжку або прогресуючу клінічну хворобу, включаючи вірусні пневмонії, дихальну недостатність і РДСД як ускладнення грипу, не слід призначати системні кортикостероїди, якщо немає інших показань.

Застосування кортикостероїдів для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу, не допускається. Застосування кортикостероїдів в малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком, які потребують судинозвужувальних препаратів та з підозрою на наднирникову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу, тривалий прийом кортикостероїдів або прийом у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи опортуністичну інфекцію та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу.

Антибіотикотерапія

Хіміопрофілактика грипу антибіотиками неприпустима. Проте слід враховувати, що одне із загрозливих ускладнень грипу - пневмонія - потребує якнайшвидшого призначення антибактеріальних лікарських засобів. Медична допомога при пневмонії, зокрема призначення антибактеріальних лікарських засобів, повинна надаватись згідно з вимогами відповідних медико-технологічних документів.

Попередня штучна вентиляція легень

Лікування РДСД, асоційованого з грипом, має відповідати чинним медико-технологічним документам. Потрібно використовувати методи механічно захищеної вентиляції легень.

4.5.3 Екстрена допомога при грипі

Екстрена медична допомога при грипі надається відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України, який регламентує надання екстреної медичної допомоги при грипі.

4.6 Специфічна профілактика грипу

4.6.1 Щеплення

Щеплення проти грипу є основним інструментом для запобігання захворювання на грип і противірусна хіміопрофілактика не є альтернативою щепленню. Впродовж епідемії грипу, противірусну хіміопрофілактику рекомендується призначати особам з високим ступенем ризику розвитку ускладнень грипу впродовж 2-х тижнів після щеплення, перш ніж виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (впродовж 6-ти тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини).

Ефективність вакцини проти грипу залежить від віку, імунного статусу і відповідності між циркулюючим і вакцинним штамом вірусу. Оскільки вакцини проти грипу не є на 100 % ефективними, щеплені і нещеплені люди можуть мати грипоподібні симптоми як прояв грипу або одночасно циркулюючих негрипозних збудників (наприклад, риновірусів, аденовірусів, респіраторно-синцитіальних вірусів, парагрипозних вірусів, бокавірусів, коронавірусів, людських метапневмовірусів, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae та бактеріальних збудників негоспітальних пневмоній).

Прийом противірусних лікарських засобів проти грипу необхідно припинити за 48 год. до введення живих ослаблених вакцин проти грипу. Якщо це можливо, противірусні препарати не слід призначати протягом 2 тижнів після введення живих ослаблених вакцин проти грипу.

Існують докази, що щеплення медичних працівників знижує смертність у пацієнтів. Слід докладати зусиль для того, щоб весь медичний персонал отримував щеплення перед кожним сезоном грипу. Нещеплені медичні працівники можуть бути джерелом вірусу грипу в ЗОЗ.

Вакцина може мати знижену ефективність у осіб з ослабленим імунітетом або у випадках, коли вірус вакцини не співпадає з циркулюючим вірусом в популяції в даний час.

Якщо особа отримала щеплення в сезон грипу, рекомендовано впродовж 14 днів, поки не виробиться захисний титр антитіл, проводити хіміопрофілактику противірусними засобами.

Щеплення проти грипу проводяться відповідно до чинного календаря профілактичних щеплень в Україні.

4.6.2 Хіміопрофілактика

Хоча щеплення є основним способом профілактики, хіміопрофілактика також дозволяє попередити захворювання на грип. Противірусна хіміопрофілактика повинна проводитися всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або для яких вакцина протипоказана, або якщо антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють в громаді в даний період.

Особам, котрі мали контакт із хворим, але при низькій імовірності ускладнень інфекції, противірусна хіміопрофілактика призначатися не повинна.

Кому призначати противірусну хіміопрофілактику

Коли віруси грипу циркулюють у громаді, противірусну хіміопрофілактику можна призначати особам з високим ступенем ризику розвитку ускладнень грипу протягом 2 тижнів після щеплення, поки виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини).

Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне, або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом).

Противірусну хіміопрофілактику у поєднанні зі швидким введенням інактивованої вакцини слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу і ще не були щеплені, коли активність грипу вже виявлена у громаді. Щеплення рекомендованим особам повинно тривати до припинення поширення вірусу грипу у громаді.

Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для нещеплених дорослих, в тому числі медичних працівників, та для дітей віком від 1 року, які знаходяться в тісному контакті з особами з високим ризиком розвитку ускладнень грипу в періоди активності грипу. Хіміопрофілактика грипу припиняється через 2 тижні після щеплення (або через 6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини).

Противірусна хіміопрофілактика рекомендується для всіх мешканців (щеплених і нещеплених) закладів закритого типу, де виникають спалахи грипу.

Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, якщо вакцина проти грипу не доступна.

Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (див. табл. 3), контактним з імуносупресією та у ситуаціях, коли існує документальне підтвердження низької клінічної ефективності вакцини проти грипу через циркуляцію в громаді штамів вірусів грипу, що антигенно відрізняються від штамів вакцини.

В інших ситуаціях, коли ризик інфікування є причиною для занепокоєння, медичним працівникам рекомендовано вести моніторинг контактних пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень грипу на предмет ранніх ознак і симптомів ГРІ і грипоподібних захворювань. Таким пацієнтам з ранніми ознаками захворювання розпочинати противірусне лікування якомога швидше.

Коли розпочинати противірусну хіміопрофілактику

В разі відсутності вакцини проти грипу або неефективності вакцини (наприклад, при антигенно-відмінних циркулюючих штамах) противірусну хіміопрофілактику слід починати з початком стійкої активності грипу в громаді, визначеної структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих органів самоврядування.

Застосування противірусних засобів для хіміопрофілактики відповідних осіб у домашніх умовах слід розпочати, коли один з членів сім'ї має підозру на грип або підтверджений грип і будь-який інший член сім'ї має високий ризик розвитку ускладнень грипу в результаті інфекції, у тому числі діти віком <6 місяців. За таких умов всі неінфіковані члени сім'ї повинні проходити противірусну хіміопрофілактику. В ідеалі, в таких умовах всі члени сім'ї повинні бути щеплені, що робить непотрібною хіміопрофілактику.

Противірусну хіміопрофілактику слід розпочати в закладах закритого типу, коли виявлені спалахи грипу або коли є вагомі підстави для підозри на грип, але етіологія спалаху досі не визначена.

Тривалість хіміопрофілактики

Якщо вводиться інактивована грипозна вакцина, противірусна хіміопрофілактика може бути припинена через 2 тижні після щеплення осіб у неінституційних закладах. Діти віком <9 років, які отримали інактивовану грипозну вакцину в перший раз, потребують другої дози (вводиться принаймні через 4 тижні після першої дози) вакцини; пік імунної відповіді виникає через 2 тижні після отримання другої дози. Таким чином, необхідні мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4 тижнів після першої дози вакцини та додатково 2 тижні хіміопрофілактики після другої дози), залежно від тривалості затримки до введення другої дози вакцини.

Противірусну хіміопрофілактику членам сім'ї слід продовжувати впродовж 10 днів після встановлення діагнозу грипу одному з членів сім'ї.

В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), хіміопрофілактику слід продовжувати впродовж всього терміну циркуляції вірусу грипу в громаді під час сезону грипу.

Противірусні препарати для хіміопрофілактики

Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними щодо штамів грипу, що циркулює в громаді впродовж усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.moz.gov.ua та http://www.euro.who.int. Для хіміопрофілактики грипу A та B слід використовувати озельтамивір або занамівір.

4.7 Спалах грипу

Підозра на спалах грипу в закладі закритого типу

Під час сезону грипу, коли двоє мешканців закладу закритого типу проявляють ознаки і симптоми грипоподібних захворювань у проміжку 72 годин один від одного, необхідно провести тестування на грип. Коли віруси грипу циркулюють у громаді, навіть один позитивний лабораторний результат в поєднанні з іншими супутніми хворобами в закладі показує, що існує спалах грипу.

Роль тестування мешканців закладів закритого типу з грипоподібними захворюваннями після того, як діагноз грипу вже було встановлено в одного з мешканців

Після виявлення одного лабораторно підтвердженого випадку захворювання на грип серед мешканців закладу цілком імовірно, що подальші випадки тимчасово пов'язаних грипоподібних захворювань також можуть бути викликані вірусом грипу, хоча можуть виникнути змішані хвороби, спричинені іншими патогенними мікроорганізмами.

Особи зі схожими симптомами, що розвиваються більше ніж через 72 години після початку противірусної хіміопрофілактики, або серед осіб зі схожими симптомами, які проживають в раніше неінфікованих закладах, повинні бути перевірені на грип та інші респіраторні збудники. Позитивні результати тесту на грип, незважаючи на противірусне лікування, можуть свідчити про: циркуляцію медикаментозно-резистентного штаму вірусу; поширення грипу серед мешканців закладу, які не використовували противірусні лікарські засоби; повторне занесення грипу мешканцями закладу ззовні.

Кандидати на лікування противірусними препаратами під час спалахів

Під час задокументованих спалахів грипу в закладах закритого типу всі мешканці повинні отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу, незалежно від статусу щеплення проти грипу.

Після виявлення одного випадку підтвердженого лабораторно грипу в закладі, всі особи, у яких згодом розвиваються грипоподібні захворювання або інші ознаки або симптоми грипу (наприклад, ізольовані зміни психічного стану у літніх осіб), повинні лікуватися противірусними препаратами.

Медичні працівники, які повинні отримувати противірусну хіміопрофілактику під час спалахів

Противірусна хіміопрофілактика повинна проводитися всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або для яких вакцина протипоказана, або якщо вакцина буде неефективною (наприклад, у зв'язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини).

Тривалість противірусної хіміопрофілактики у мешканців і медичного персоналу під час спалахів

В умовах спалаху слід продовжувати противірусну хіміопрофілактику впродовж 14 днів або впродовж 7 днів після появи симптомів у останньої інфікованої людини, в залежності від того, що триває довше.

5.1. Вимоги для закладів, що надають первинну медичну допомогу

Кадрові ресурси: лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-педіатр дільничний, лікар-терапевт дільничний, лікар невідкладної медичної допомоги, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий, середній медичний персонал (медична сестра загальної практики - сімейної медицини, фельдшер, сестра медична). Під час епідемії список залучених до медичної допомоги визначає керівник ЗОЗ.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок лікарських засобів не впливає на порядок призначення): інгібітори нейрамінідази (занамівір, озельтамивір).

5.2. Вимоги для закладів, що надають вторинну медичну допомогу

Кадрові ресурси: лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий, лікар-отоларинголог, лікар-отоларинголог дитячий, лікар-педіатр, лікар приймальної палати (відділення), лікар-пульмонолог, лікар-пульмонолог дитячий, лікар пункту охорони здоров'я, лікар-терапевт, середній медичний персонал (фельдшер, сестра медична).

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок лікарських засобів не впливає на порядок призначення): інгібітори нейрамінідази (занамівір, озельтамивір).

Форма № 025/о - Медична карта амбулаторного хворого (Форма № 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974

Форма № 063/о - Карта профілактичних щеплень (Форма № 063/о), затверджена наказом МОЗ України від 10 січня 2006 року № 1 "Про затвердження Форм первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їх заповнення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 8 червня 2006 р. за № 686/12560

Форма № 025-10/о - Журнал обліку осіб, які прикріплені до лікаря, що надає первинну медичну допомогу (Форма № 025-10/о), затверджена наказом МОЗ України від 4 листопада 2011 року № 756 "Про затвердження Порядку вибору та зміни лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та форм первинної облікової документації", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 20 грудня 2011 року за № 1477/20215

Форма № 003/о - Медична карта стаціонарного хворого (Форма № 003/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974

Форма № 001/о - Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації (Форма № 001/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974

Форма № 1-ОМК - Особиста медична книжка (Форма № 1-ОМК), затверджена наказом МОЗ України від 23 липня 2002 року № 280 "Щодо організації проведення обов'язкових профілактичних медичних оглядів працівників окремих професій, виробництв і організацій, діяльність яких пов'язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 8 серпня 2002 р. за № 639/6927.

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з грипом.

6.1.2. Наявність у закладі охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнта з грипом.

6.1.3. Відсоток пацієнтів серед громади, які отримали щеплення проти грипу в звітному році.

6.1.4. Відсоток пацієнтів з лабораторно підтвердженим діагнозом грипу з числа госпіталізованих до спеціалізованого стаціонару з діагнозом "Грип".

6.1.5. Відсоток серед медичних працівників ЗОЗ, які отримали щеплення проти грипу в звітному році.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1. А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з грипом