На виконання п. 7 та п. 9 Плану реалізації заходів щодо недопущення проникнення на територію України вірусу свинячого грипу, затвердженого наказом МОЗ від 05.05.2009 р. N 304,

1. Затвердити Протокол діагностики та лікування нового грипу A(H1/N1) - Каліфорнія у дорослих (далі - Протокол) (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Донецької, Дніпропетровської, Івано-Франківської, Київської, Луганської, Львівської, Полтавської, Тернопільської та Харківської, Чернівецької, головних управлінь охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської та Черкаської, управлінь охорони здоров'я, Управління охорони здоров'я та курортів Вінницької обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити:

2.1. Впровадження Протоколу, затвердженого даним наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

2.2. Активізувати просвітницьку діяльність та санітарно-освітню роботу серед населення щодо методів запобігання захворюваності населення на новий грип A(H1/N1) - Каліфорнія, факторів ризику зараження, негативних наслідків пандемії грипу, безпечності продуктів харчування, поводження із тваринами тощо.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра В.В.Лазоришинця.

ключові слова:

грип, клінічна картина, критерії діагностики, лікування

Нозологічна форма

ШИФР МКХ-10:

J10.0, J10.1, J10.8, J11.1, J11.8

J10. Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу.

J10.0. Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований.

J10.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований.

J10.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований.

J11. Грип, вірус не ідентифікований.

J11.0. Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований.

J11.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу не ідентифікований.

J11.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу не ідентифікований.

Грип (Grippus, Influenza)- гостре інфекційне захворювання з аерозольним (повітряно-краплинним) шляхом передачі збудника, яке характеризується коротким інкубаційним періодом (від 10-12 годин до 7 діб), масовим поширенням, лихоманкою, симптомами інтоксикації та враженням респіраторних шляхів з великою частотою виникнення ускладнень.

Клінічна картина нового грипу A (H1/N1) - Каліфорнія.

Зареєстровані симптоми нового A (H1/N1) - Каліфорнія ("свинячого") грипу у людей проявляються, як типові симптоми звичайного грипу - підвищення температури, кашель, біль у горлі та міальгії-артралгії, головний біль, а також як симптоми гострого респіраторного захворювання (далі - ГРЗ).

Часом спостерігаються гастроентерологічні симптоми - біль у животі, нудота, блювання, діарея.

Грип може швидко ускладнюватись пневмонією (вірусною або вірусно-бактеріальної), підтвердженої рентгенологічно; зміни на рентгенограмі не є специфічними.

При важкому перебігу хвороби швидко розвивається дихальна недостатність, яка, не дивлячись на штучну вентиляцію легенів, протягом 1-2 тижнів від виникнення може призвести до летального наслідку.

Клінічна характеристика пандемічного грипу A (H1/N1) - Каліфорнія:

- інкубаційний період від 1 до 7 днів;

- раптовий підйом температури тіла більше 38 град.C (інколи захворювання може перебігати без значного підвищення температури);

- біль у горлі, головний біль;

- фарингіт;

- кашель;

- утруднене дихання;

- біль у м'язах;

- часом можуть бути блювота, діарея.

Остаточний діагноз встановлюється після лабораторного підтвердження вірусологічними методами (дивись нижче - чотириразове збільшення титрів антитіл до вірусу нового грипу A (H1/N1) - Каліфорнія; за допомогою молекулярно-генетичного метода - полімеразної ланцюгової реакції (далі - ПЛР); виділення позитивної вірусної культури на A (H1/N1)).

Клінічна картина може мати різні варіанти в залежності від віку хворих, їх преморбідного фону та стану імунної системи - з одного боку, типу вірусу, його вірулентності, інфікуючої дози, тощо - з другого боку.

Виділяють:

- неускладнений грип;

- ускладнений.

За тяжкістю перебігу:

- легкий перебіг;

- середньотяжкий перебіг;

- тяжкий перебіг.

Іноді виділяють блискавичний перебіг хвороби - надзвичайно тяжкі форми.

Тяжкість неускладненого грипу визначається вираженістю та тривалістю інтоксикації.

Особливості клінічного перебігу тяжких форм пандемічного грипу A (H1/N1) - Каліфорнія:

- Гострий раптовий початок хвороби з гіпертермією (підвищення температури тіла до 38-40 град.C) і загальноінтоксикаційними проявами (виражена слабкість, головний біль, іноді артралгії-міалгії, можливі нудота, блювання).

- Озноб, лихоманка, ціаноз або блідість шкірних покривів.

- Кашель спочатку помірний непродуктивний (сухий) з швидкою негативною динамікою з приєднанням задишки та респіраторної або дихальної недостатності (найчастіше з 3-5 дня захворювання).

- Часте приєднання геморагічного компоненту, особливо кровохаркання.

- Блискавичний перебіг з швидким прогресуванням фізикально-рентгенологічної картини і стрімким розвитком пневмонії з явищами геморагічного альвеоліту.

- Катаральні явища досить помірні і можуть "запізнюватись" від початку хвороби.

- При рентгенологічному дослідженні: обширна (тотальна) однобічна або двобічна пневмонія (найчастіше з 5 дня захворювання).

- В загальному аналізі крові: тенденція до помірної анемії, в перших аналізах - лейкопенія, лімфоцитоз, в наступних аналізах через кілька днів лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, підвищення ШОЕ, особливо при приєднанні бактеріальної інфекції.

- Пізнє звернення - після 4-5 днів хвороби призводить до незворотних змін в легенях з потребою в оксигенації, штучної вентиляції легень (ТІТВЛ), проведенні бронхоскопії і підвищують ризик до незворотних летальних наслідків.

- За моніторингом хворих, які схильні до більш важкого ускладненого перебігу хвороби, наявність попередньої супутньої патології: серцево-судинної системи в стадії декомпенсації, органів дихання (особливо бронхіальної астми), ендокринної системи (цукровий діабет, ожиріння, зайва вага), ознаки імунної дисфункції або імунодефіцитного стану будь-якої етіології, онкогематологічна патологія.

Клінічні критерії діагностики нового грипу A (H1/N1) - Каліфорнія.

Первинна діагностика здійснюється на основі клінічних даних та епідеміологічного анамнезу:

1. Підвищення температури тіла понад 38 град.C у поєднанні з катаром слизових оболонок або утрудненим диханням, кашлем - симптомами ГРЗ або пневмонії.

2. Контакт з хворим, у якого підтверджено інфікування вірусом нового грипу A (H1/N1) - Каліфорнія, за 7 днів до появи перших клінічних ознак захворювання.

3. Контакт з хворим на гостре респіраторне захворювання нез'ясованої етіології, яке закінчилося летальним наслідком через 7-14 днів після появи перших клінічних симптомів захворювання.

Діагностика легких неускладнених форм нового грипу A(H1/N1) - Каліфорнія:

Фаза: немає

Стадія: немає

Ускладнення: без ускладнень

Клінічна діагностика нового грипу A (H1/N1) - Каліфорнія:

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові.

У неускладнених випадках грипу спостерігаються: тенденція до помірної анемії, в перших аналізах - лейкопенія, лімфопенія, моноцитоз; в ускладнених випадках в наступних аналізах через кілька днів може заявлятися лейкоцитоз-нейтроцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, підвищення ШОЕ.

2. Флюорографія (застосовується в певних випадках на амбулаторно-поліклінічному рівні), рентгеноскопія/графія легенів.

3. Загальний аналіз сечі в динаміці.

У неускладнених випадках можливі сліди білку без інших змін; в ускладнених випадках - протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, можлива гематурія та інші зміни.

4. Біохімічні тести, моніторинг креатиніну в динаміці у всіх стаціонарних хворих.

5. Бактеріологічні дослідження (особливо мокроти).

6. Огляд пульмонолога.

7. Огляд лікаря-отоларинголога - за показами.

8. Огляд невролога - за показаннями.

9. Консультація імунолога з індивідуальною корекцією стану імунної системи, згідно затверджених протоколів МОЗ України.

10. Електрокардіограма.

11. Ехокардіограма - за показами.

12. Вірусологічні методи діагностики грипу.

Вірусологічні методи діагностики нового грипу A (H1/N1) - Каліфорнія.

- 1. Для швидкої вірусологічної діагностики застосовуються:

1.1. Експрес-метод імунофлюоресценції (за допомогою специфічних флюоресцуючих антитіл) визначають антигени вірусу грипу в мазках і відбитках з носу.

Матеріал для дослідження беруть з носу в перші дні хвороби. Приготовані з нього мазки обробляють специфічними грипозними флюоресцуючими сироватками. Утворений комплекс антиген-антитіло яскраво світиться в цитоплазмі клітин циліндричного епітелію з носу хворих і чітко виявляється в люмінесцентному мікроскопі.

1.2. Імунохроматографічний експрес-метод. Не вимагає лабораторного оснащення, навчених фахівців, може застосовуватися безпосередньо біля ліжка хворого, результат отримується через 15-20 хв. Дозволяє встановити тип і серотип вірусу грипу. Використовується лише з метою диференційної діагностики в перші три дні захворювання.

Примітка. швидкі тести не є абсолютно точними, трактуються з обережністю.

- 2. Серологічні методибільше придатні для ретроспективної діагностики грипу. Досліджують парні сироватки крові, взяті у хворих в гострий період хвороби (до 5-го дня від початку захворювання) і в період реконвалесценції - через 12-14 днів. Діагностичне значення має зростання титру антитіл в парних сироватках крові пацієнтів у 4 і більше рази. Найбільш інформативними в серологічній діагностиці є реакції імуноферментного аналізу, мікронейтралізації та реакція гальмування гемаглютинації (РГГА)

- 3. Культуральний метод- виділення вірусу з матеріалу від хворого шляхом зараження клітинних культур або курячих ембріонів з наступною ідентифікацією виділеного вірусу (позитивна вірусна культура).

- 4. Полімеразна ланцюгова реакція (далі - ПЛР) на РНК вірусу - найбільш сучасний і остаточний метод діагностики та ідентифікації грипу (A (H1/N1) - Каліфорнія).

Встановлення діагнозу звичайного грипу в період епідемічного спалаху не становить труднощів за умови наявності типових клінічних прояв і долі грипу серед усіх гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) біля 90%.

В міжепідемічний період, коли переважають атипові форми грипу, клінічно його складно відрізнити від інших гострих респіраторних інфекцій, оскільки доля грипу в цей час становить лише біля 3-5% від загальної кількості ГРЗ. В цей час діагноз грипу можна встановити тільки після спеціального лабораторного вірусологічного підтвердження (дивись вище "вірусологічна діагностика"). Диференційну діагностику грипу необхідно проводити як з ГРЗ, так і з рядом інших інфекцій, які починаються з температури, інтоксикації та катаральних явищ.

Грип та інші ГРЗ відрізняються за локалізацією ураження дихальних шляхів. Для грипу особливо характерний трахеїт, однак, можуть страждати всі відділи респіраторного тракту.

Етіотропне противірусне лікування (озельтамівір) застосовується переважно при середньотяжкому або тяжкому ускладненому перебігу грипу A (H1/N1) - Каліфорнія, а також у груп ризику при легких неускладнених формах - при наявності важкої супутньої патології, загострення якої може спричинити загрозу для життя пацієнта.

До груп ризику по пандемічному грипу A (H1/N1) - Каліфорнія серед дорослих відносяться хворі з грипоподібним синдромом при наявності наступної супутньої патології:

- вагітні жінки;

- хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма;

- ендокринологічна патологія - зайва вага понад 30% від маси тіла, тяжкі форми цукрового діабету;

- хворі з імунодефіцитами - первинні імунодефіцити, аспленія, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія,

- онко- та онкогематологічні захворювання;

- серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації;

- ниркова недостатність;

- гемолітичні анемії, гемоглобінопатії;

- хворі, які знаходяться на постійному лікуванні препаратами аспірину.

Особливості лікування дітей та вагітних дивись у відповідних протоколах та алгоритмі надання медичної допомоги.

10 кроків організації роботи на амбулаторному рівні

1. Скласти план роботи амбулаторії (підрозділу закладу первинної медичної допомоги) на 4 тижні роботи в умовах епідемії грипу

2. Переконатись, що у Вас є достатньо персоналу. Для кожного члена команди повинен бути заступник, щоб зміг його замінити на випадок хвороби. Кожний член команди повинен мати чітку інформацію щодо своїх функціональних обов'язків в умовах епідемії грипу.

3. Кожний член команди повинен чітко знати як убезпечити себе від захворювання. Кожний член команди повинен сам моніторувати стан власного здоров'я. Не дозволяйте хворим членам команди "виходити на робоче місце. Додатково навчіть помічників на випадок хвороби основного члена команди.

4. Забезпечте імунізацію проти грипу Вашого персоналу та членів вашої громади, враховуючи групи ризику та протипокази.

5. Захистіть ваше робоче місце, заклад шляхом чіткого дотримання санітарно-епідемічного режиму.

6. При появі великої кількості хворих на грип та ГРВІ на вашій дільниці (в громаді) внесіть зміни в план роботи шляхом організації телефонного моніторингу стану здоров'я дітей раннього віку, вагітних, жінок, що вигодовують дітей, пацієнтів, що відносяться до груп ризику: хронічні хвороби легень, в т.ч. професійні захворювання, бронхіальна астма; цукровий діабет; серцево-судинні захворювання; анемії різного генезу; хронічна хвороба нирок з наявністю ниркової недостатності; діагностовані імунодефіцити; пацієнтів, що знаходяться на тривалому лікуванні ацетилсаліциловою кислотою, імуносупресантами; осіб з підвищеною вагою - понад 30% від норми, в т.ч. з великою м'язовою масою, хворі на гемодіалізі.

7. Інформуйте здорових членів вашої громади щодо дотримання правил безпеки під час епідемії грипу. Забезпечте інформацією хворих та членів їх родин шляхом проведення бесіди в родинах, роздачі листівок -інструкцій, наочних стінних листівок в амбулаторіях.

8. Зробіть скринінг пацієнтів по симптомам. Забезпечте маршрут пацієнтам з середньотяжкими і тяжкими формами захворювання на вторинний або третинний рівень медичної допомоги.

9. Координуйте Ваші дії з медичними закладами вищого рівня медичної допомоги.

10. Регулярно отримуйте інформацію щодо епідемічного стану у вашому регіоні.

Дайте поради здоровим членам вашої громади

1. Уникати місць скупчення людей, оскільки інфекція передається лише від хворої людини.

2. Запобігати тісного контакту з хворими, у яких є нежить, кашель, гарячка тощо.

3. Обмежити використання телефонних апаратів спільного користування, обробляти кожні дві години дезинфікуючими розчинами телефонні трубки та ручки дверей, уникати рукостискання та поцілунків.

4. Регулярно провітрювати помешкання, спати з відкритою кватиркою, уникати протягів.

5. Тепло одягатись.

6. Обов'язково використовувати маски в місцях скупчення людей (транспорт, магазини, тощо).

7. Періодично кожні 2-3 години мити руки з милом та обличчя, використовуючи одноразові рушники.

8. Періодично кожні 3-4 години промивати порожнину носа та рота використовуючи сольовий розчин, приготовлений в домашніх умовах (1 чайну ложку на 1 літр води), або фізіологічний розчин аптечного приготування.

9. Місцево змазувати порожнину носа оксоліновою маззю, рослинними оліями при виході з дому.

10. Повноцінне харчування.

11. Прийом комплексних вітамінних препаратів з мікроелементами.

12. При появі перших симптомів хвороби (лихоманка, біль у м'язах, сухий кашель) негайно викликати лікаря, а не відвідувати лікувальний заклад.

НЕ ЗАЙМАТИСЯ САМОЛІКУВАННЯМ!!!

НЕ ВИКОРИСТОВУВАТИ З ПРОФІЛАКТИЧНОЮ МЕТОЮ СПИРТНІ НАПОЇ!!!

Тактика ведення хворих:

1. В амбулаторних (домашніх) умовах проводиться лікування хворих з легким неускладненим перебігом грипу або інших ГРВІ.

2. Лікування проводиться під наглядом сімейного (або дільничного) лікаря.

3. Дайте наступні рекомендації пацієнту та родині пацієнта:

3.1. Ліжковий режим протягом гострого періоду; 24 год. після нормалізації температури - домашній режим.

3.1.1. Хворого розмістити в окремій кімнаті або огородити ширмою, створити комфортні умови, тепло вдягнути, при підвищеній пітливості часто змінювати білизну. Перед пранням білизну не струшувати в приміщенні. Прати білизну звичайними засобами та ретельно прасувати.

3.1.2. Виділити хворому індивідуальний посуд, рушник, предмети особистої гігієни.

3.1.3. Не перегрівати і не висушувати повітря в кімнаті де знаходиться пацієнт, дотримуватись температури в кімнаті 20-22 град.C, вологкості 50-75%. Кожні 2 години впродовж 15-20 хвилин проводити провітрювання кімнати.

3.1.4. Здійснювати вологе прибирання приміщення, протирання дверних ручок декілька разів на добу за допомогою засобів домашньої дезинфекції.

3.1.5. Хворі повинні дотримуватись "респіраторного етикету" (закривати серветкою рот і ніс при кашлі і чиханні), одноразову серветку після використання викинути в окрему закриту корзину.

3.1.6. Користуватись, по можливості, марлевою маскою, не торкатись руками носа, очей, рота.

3.1.7. Не допускати пересихання слизових порожнин рота і носа, зволожуючи їх сольовими розчинами - фізіологічний розчин, або розвести повну чайну ложку морської чи звичайної столової солі в 1 л. кип'яченої води.

3.1.8. Не допускати контакту хворого із здоровими членами сім'ї, окрім тих, хто доглядає за ним, бажано, щоб це був лише один з членів родини.

3.1.9. Особа, яка доглядає за хворим, повинна носити багаторазову чотирьохшарову марлеву пов'язку або разову маску, яку потрібно міняти кожні 2 години.

3.1.10. Пацієнт повинен приймати 2 рази на добу гігієнічний душ теплою водою 3 милом, або його необхідно обтирати 2 рази на добу серветкою, змоченою в розчині - 1 ч. л. 9% оцту на 1 л. теплої води.

3.1.11. Після кожного контакту з хворим, та предметами, які були в контакті з ним, необхідно ретельно мити руки з милом.

3.1.12. Сприяти спокійній психологічній атмосфері в сім'ї.