1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, №_____" (далі - форма № 066/о).

2. Форма № 066/о складається на підставі форм первинної облікової документації: № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29) (далі - форма № 003/о), № 003-1/о "Медична карта переривання вагітності № ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 24 травня 2013 року № 423, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 27 червня 2013 року за № 1095/23627 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29) (далі - форма № 003-1/о), № 096/о "Історія вагітності та пологів № ___" (далі - форма № 096/о), № 097/о "Карта розвитку новонародженого № ___" (далі - форма № 097/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29, і є документом, який містить відомості щодо хворого, який вибув із стаціонару (виписаного або померлого).

3. Форма № 066/о заповнюється лікуючим лікарем одночасно із здійсненням запису епікризу у первинній обліковій документації, зазначеній у пункті 2 цієї Інструкції, на всіх пацієнтів, які вибули зі стаціонару (виписаних або померлих).

4. У формі № 066/о обов'язково заповнюється кожний пункт. Винятками є пункт 7 та підпункт 7.1, які заповнюються виключно за згодою пацієнта.

5. У формі № 066/о вказується номер відповідної форми стаціонарного хворого: № 003/о, № 003-1/о, № 096/о, № 097/о (форма відмічається шляхом підкреслення).

6. Пункти 1-11 форми № 066/о заповнюються медичним персоналом приймального відділення одночасно із заповненням форми № 003/о (№ 003-1/о, № 096/о, № 097/о), після чого форма № 066/о додається до однієї із зазначених вище форм і зберігається у відділенні до виписки/смерті пацієнта.

7. У пунктах 1, 2 зазначаються дата та час (години, хвилини) госпіталізації, прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

8. Пункти 3-6 містять інформацію щодо статі пацієнта (чоловіча, жіноча), дати народження (число, місяць, рік), віку (кількість повних років, для дітей: до 1-го року - місяців; до 1-го місяця - днів) та коду країни, громадянином якої є пацієнт (код країни зазначається згідно з Класифікацією країн світу, затвердженою наказом Державної служби статистики України від 30 грудня 2013 року № 426).

9. У пунктах 8, 9 вказуються постійне місце проживання/перебування пацієнта (місто/село, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира) та поштовий індекс.

10. У пункті 10 зазначаються місце роботи та посада пацієнта (для дітей, учнів, студентів вказується найменування навчального закладу).

11. У пункті 11 зазначаються найменування та код закладу охорони здоров'я, який направив пацієнта на госпіталізацію, відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України.

12. У пункті 12 зазначаються діагноз при госпіталізації та код захворювання згідно з чинною Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).