На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 п.а.2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги

1. Затвердити Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги (додаються).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження клінічних протоколів, що додаються в діяльність лікувально-профілактичних закладів починаючи з 2004 року.

2.2. Організувати здійснення контролю надання акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до затверджених цим наказом клінічних протоколів.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я О.М.Орду.

Шифр МКХ-10: O80

Нормальні пологи - це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

Якщо пологи у вагітних високої групи ризику (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації даного клінічного протоколу, щодо ведення пологів у цієї групи жінок, за умови закінчення пологів без ускладнень - такі пологи вважаються нормальними.

Не є підставою для виключення з нормальних пологів:

- наявність передчасного розриву плодових оболонок;

- проведення амніотомії без наступної індукції пологів;

- розрив промежини 1 ступеня.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару з забезпеченням права роділлі залучення близьких до підтримки її при пологах.

Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпечності для жінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом:

- ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів;

- створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;

- проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень;

- впровадження та суворе дотримання принципів "теплового ланцюжка".

Принципи ведення нормальних пологів:

- визначення плану ведення пологів та обов'язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім'єю;

- заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

- моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів;

- використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об'єму втручань;

- широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;

- заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;

- оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту "шкіра-до-шкіри" між матір'ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу;

- профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів.

Діагностика та підтвердження пологів:

- у вагітної після 37 тижня з'являється переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;

- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;

- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне її укорочення та згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення діаметру просвіту шийки матки (вимірюється в сантиметрах);

- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні).

Діагностика періодів і фаз пологів:

Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів:

Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог:

- ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності. Звертає увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та дані гравідограми;

- з'ясовує скарги;

- для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;

- здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода;

- запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводять аускультацію серцебиття плода;

- проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

- встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з жінкою, що народжує.

Не рекомендується рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі (A).

Молодша медична сестра:

- пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності - лікарняну білизну); партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг (за відсутності - одноразовий комплект);

- роділлю та її партнера супроводжує в індивідуальну пологову палату.

Спостереження та допомога роділлі під час I періоду пологів

Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми (додаток 1).

Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань. Спостереження за станом роділлі і плода в I періоді пологів включає наступні рутинні процедури:

Оцінка стану плода:

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

- періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;

або

- за показаннями - шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія).

Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики:

- роділля знаходиться у положенні на боці;

- аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;

- аускультація триває щонайменше 60 секунд.

Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів.

В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-170 ударів за хвилину.

У разі зміни частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найбільш інтенсивної фази наступної перейми, дотримуючись вище описаної методики.

Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу (КТГ) показаний у наступних випадках:

- ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;

- базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи більше 170 ударів за хвилину;

- під час періодичної аускультації виявляються будь-які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;

- розпочато пологопідсилення окситоцином;

- вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм.

Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів (A)

Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплодових вод.

Оцінка загального стану матері:

Вимірювання температури тіла - кожні 4 години; визначення параметрів пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; кількість сечі визначають кожні 4 години.

Оцінка прогресування пологів:

З метою оцінки прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість перейм, а також наявність просування голівки плода у порожнину таза:

Розкриття шийки матки

Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години. Додаткове внутрішнє обстеження проводять за наявності показань:

- спонтанний розрив плодових оболонок;

- патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);

- випадіння пуповини;

- у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;

- затримки прогресу пологів;

- кровотечі (огляд в умовах операційної).

Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 години, від останнього.

Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми.

Розкриття шийки матки у латентній фазі

Латентна фаза триває до 8 годин. Нормальне прогресування пологів у латентній фазі першого періоду характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу у будь-який час протягом 8 годин спостереження.

Розкриття шийки матки 3 та > см свідчить про перехід в активну фазу I періоду пологів:

- Якщо протягом 8 годин спостереження періодичні скорочення матки зникають, або значно уповільнюються, слід зробити висновок щодо хибних пологів. У разі спонтанного припинення маткових скорочень немає необхідності у проведенні вагінального дослідження, якщо інші показання до його проведення відсутні.

- Якщо через 8 годин спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається менше 3 см, слід оцінити наявність структурних змін шийки матки:

- Якщо структурні зміни шийки матки відсутні, слід зробити висновок на користь удаваних перейм.

- Якщо відбуваються структурні зміни шийки матки (розм'якшення, згладження, розкриття), слід оцінити ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа.

- Якщо шийка матки "зріла" (6 або більше балів), робиться висновок на користь уповільненої латентної фази першого періоду пологів.

- Якщо шийка матки "незріла" (5 або менше балів), тактика ведення має відповідати веденню удаваних перейм.

Примітка:

0-2 бали - "шийка не зріла"

3-5 балів - "шийка недостатньо зріла"

>=-6 балів - "шийка зріла"

Розкриття шийки матки в активній фазі

Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год.

Якщо швидкість розкриття шийки матки становить менш, ніж 1 см/год. (графік розкриття шийки матки знаходиться справа від Лінії уваги на партограмі), це вказує на "пролонговану активну фазу", яка може бути пов'язана зі слабкістю пологової діяльності або клінічно вузьким тазом.

Швидкість розкриття шийки матки менш, ніж 1 см/год. за наявності цілого плідного міхура, є абсолютним показанням до проведення амніотоміі.

Рутинне проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі нормального перебігу пологів не рекомендується (A).

Частота та тривалість перейм

Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. Отримані дані заносять до партограми.

Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі - 3-5 перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40 секунд або більше.

Просування голівки плода

Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати заносять до партограми.

Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Умови забезпечення нормальних пологів:

- індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов;

- персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах;

- досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом;

- пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх проведення;

- підтримання доброзичливої атмосфери при розродженні;

- поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності;

- підтримування чистота роділлі та її оточення:

- заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів;

- перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою.

- забезпечують рухливість роділлі:

- жінку заохочують до активної поведінки під час пологів;

- допомагають вибрати положення для пологів.

- підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням.

Знеболювання пологів за погодженням жінки

Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболювання:

- максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;

- зміна положення тіла ( малюнок 1: заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих);

- локальні натискання на крижеву область: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап'ястям на крижеву область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять;

- подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м'язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;

- колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;

- гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37 град.C у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі.

Гідротерапію проводять обов'язково під наглядом медперсоналу!

- масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса.

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів.

Малюнок 1. Положення, що може прийняти жінка в пологах

Спостереження та допомога у II періоді пологів

Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ):

- Адекватна обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична в залежності від маніпуляції що планується) згідно діючих алгоритмів.

- Використання стерильних рукавичок під час проведення внутрішнього акушерського дослідження, прийняття пологів та оперативних втручань (епізіотомія тощо).

- Використання медичним персоналом для прийняття пологів чистого халату. У разі можливості оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого з водовідштовхуючого матеріалу.

- Використання засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щиток.

- Обережне використання гострого інструментарію.

Оцінка стану плода

Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин у ранню фазу другого періоду, та після кожної потуги у активну фазу.

Оцінка загального стану роділлі

Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу - кожні 15 хвилин.

Оцінка прогресування пологів

Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.

Рання фаза другого періоду пологів

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).

В ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.

В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, через те, що це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвим медичним втручанням.

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.

Слід надавати перевагу техніці "не регульованих фізіологічних потуг", коли жінка самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.

Допустима тривалість другого періоду пологів:

- у жінки, що народжує вперше, до 2 години;

- у жінки, що народжує повторно, до 1 години.

Положення жінки для народження дитини

Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.

Рутинне положення на спині ("літотомічна" позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов'язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці. (A)

Застосування епізіотомії не проводять при нормальних пологах

Показання до епізіотомії:

- ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);

- дистрес плода;

- рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.

Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням

Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання пуповини навкруг шиї. В разі тугого обвиття, пуповину необхідно перетнути між 2-х затискачів, при не тугому - послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. Не квапитись!

У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї ж потуги, під час якої народилась голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

Рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується (A)

Ведення III періоду пологів

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів

Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів.

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати добровільну письмову згоду на його проведення (додаток 2).

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

- введення утеротоніків;

- народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку;

- масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Відсутність одного з компонентів - виключає активне ведення III періоду пологів

Крок 1

Введення утеротоніків:

Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності - ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом'язово. Якщо в наявності немає окситоцину можна використати ергометрін - 0,2 мг внутрішньом'язово.

Не використовують ергометрін жінкам з гіпертензивними розладами!

Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.

У разі відсутності утеротоников не слід використовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому випадку слід застосовувати очікувальну тактику ведення третього періоду пологів.

Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину:

Крок 2

- перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;

Крок 3

- покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона;

- тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину).

Не тягніть за пуповину до початку скорочення матки, просто утримуйте пуповину в стані легкого натяжіння

Крок 4

- одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;

- під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона);

- якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука залишається над лоном, утримуючи матку;

- одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.

Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном!

Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки

Крок 5

- після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз; у разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичка та видаляють їх залишки;

- уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, це потребує відповідних заходів;

- при відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода під адекватним знеболенням. проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі - ручне відділення плаценти та виділення посліду має бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Крок 6

Масаж матки

- Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною. В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується (A).

Очікувальне ведення третього періоду пологів.

Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров'яних виділень.

При появі ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова), жінці пропонують "натужитись", що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводять ручне відділення плаценти та виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення посліду проводять негайно під адекватним знеболенням.

Огляд нижніх відділів пологових шляхів обережно проводять за допомогою тампонів після пологів. Показанням до огляду за допомогою вагінальних дзеркал є наявність кровотечі, оперативних вагінальних пологів, стрімких пологів, або пологів поза лікарняним закладом.

Оцінка стану новонародженого та послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною.

Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини, акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого).

Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.

За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері), акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого ( ф. 097/о).

Після проведення контакту матері і дитини "очі в очі" (але не пізніше першої години життя дитини), акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

Після завершення контакту "шкіра-до-шкіри" акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого

Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

Дитина разом з матір'ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Тепловий ланцюжок.

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25 град.C.

Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка.

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5-37,5 град.C при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

Десять кроків теплового ланцюжка.

1) Тепла пологова кімната (операційна) (B).

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25-28 град.C.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2) Негайне обсушування дитини (B).

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.

3) Контакт "шкіра-до-шкіри" (C).

Контакт "шкіра-до-шкіри" запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір'ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

4) Грудне вигодовування (A).

Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір'ю в контакті "шкіра-до-шкіри". Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

5) Відкласти зважування та купання (B).

Купання та зважування новонародженого відразу після народження призводить до втрат тепла (21), тому ці процедури треба відкласти.

Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту "шкіра-до-шкіри" перед переведенням в палату спільного перебування.

6) Правильно одягнути та загорнути дитину (A).

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи.

У зв'язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини (A)

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір'ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.

8) Транспортування в теплих умовах (B)

Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення (палату), медичні працівники зобов'язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір'ю.

При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

9) Реанімація в теплих умовах.

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв'язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.

10) Підвищення рівня підготовки та знань.

Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Члени сім'ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

Післяпологовий період - починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 8 тижнів.

Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній:

Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 години. В цей період породілля знаходиться у пологовому відділення, що пов'язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після великого навантаження під час вагітності та пологів.

Пізній післяпологовий період настає через 2 години після пологів і триває впродовж 8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотний розвиток всіх органів та систем, які змінилися у зв'язку з вагітністю та пологами.

Післяпологовий догляд

Основні принципи післяпологового догляду.

1. Забезпечення доброго самопочуття матері та дитини:

- Оцінка стану матері, вимірювання та реєстрація температури, артеріального тиску, визначення характеру та частоти пульсу. Звертають увага на молочні залози: визначають їх форму, можливе нагрубання, стан сосків, наявність тріщин на них.

- Постійний контроль за післяпологовими виділеннями (лохіями) та інволюцією матки.

Інтервали часу:

протягом перших двох годин - кожні 15 хвилин

протягом третьої години - кожні 30 хвилин

протягом наступних трьох годин - кожні 60 хвилин

протягом подальшого перебування в післяпологовому відділенні - один раз на добу.

- Виконання вправ післяпологової гімнастики.

2. Підтримка раннього грудного вигодовування:

- Контакт "шкіра до шкіри" та раннє прикладання новонародженого до грудей, цілодобове сумісне перебування матері та новонародженого, заохочення матері вибрати ту позицію при грудному вигодуванні, яка буде найбільш комфортною, як для неї, так і для дитини, сприяє тривалому та успішному вигодуванню. Це забезпечує емоційний контакт та надає породіллі можливість висловлювати свої материнські почуття.

- Захищає новонародженого від інфекцій.

3. Підтримка у матері відчуття впевненості в собі:

- Надання матері точної та вичерпної інформації протягом всього післяпологового періоду відносно її стану та стану новонародженого, придбані навички якісного догляду та спостереження за дитиною підвищать відчуття впевненості в собі, а також нададуть можливість своєчасно звернутись за допомогою в разі необхідності.

4. Проведення консультування з питань планування сім'ї та догляду за дитиною після виписки.

Виписка породіллі зі стаціонару проводиться після:

- Об'єктивної оцінки стану матері:

- відсутність скарг;

- стабільні показники гемодинаміки;

- відсутність кровотечі;

- відсутність ознак інфікування.

Не існує доказів на користь необхідності рутинного ультразвукового обстеження органів малого тазу жінок в післяпологовому періоді.

- Коли мати навчена догляду та нагляду за дитиною.

При відсутності відхилень від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому.

- Коли мати проконсультована з питань вигодування новонародженого, післяпологової контрацепції та основним загрозливим симптомам післяпологового періоду.

Загрозливі симптоми у жінок в післяпологовому періоді:

Загрозливі симптоми у жінок в післяпологовому періоді:

- вагінальна кровотеча; (використання 2-3 прокладок за 30 хв.);

- підвищення температури тіла;

- утруднення дихання;

- біль у животі;

- біль молочних залоз та сосків;

- біль у промежині;

- нетримання сечі, біль/утруднення при сечовиділенні;

- гнійні/з неприємним запахом виділення з піхви.

Загрозливі стани дитини, при яких потрібна допомога:

- дитина погано смокче груди;

- дитина млява або збудлива;

- у дитини виникли судоми;

- у дитини порушення дихання;

- у дитини гіпертермія, або гіпотермія;

- визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;

- у дитини блювота або діарея.

Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода.

Результати проведеного ВООЗ мультицентрового дослідження ефективності партограми для ведення пологів (1990-1991 роки), у якому прийняли участь більш, ніж 35000 жінок, надали можливість зробити наступні висновки:

Впровадження та правильне використання партограми значно покращує якість спостереження за роділею та результати пологів. Використання партограми дозволяє:

- рано виявити незадовільний прогрес у пологах;

- попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 годин);

- рано виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз);

- своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів;

- визначити обсяг необхідних втручань;

- знизити частоту кесарського розтину та полого-підсилення окситоцином;

- зменшити частоту інтранатальної загибелі плода.

Використання партограми є обов'язковим на всіх рівнях надання акушерської допомоги та виключає одночасні записи в історії пологів.

Правила використання партограми

- Партограма використовується під час першого періоду пологів.

- Ведення партограми слід розпочати за наявності наступних умов:

- дві або більше перейми протягом 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше;

- відсутні ускладнення вагітності та пологів, які вимагають термінових лікувальних заходів або екстреного розродження.

- Партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення;

- Партограма має знаходитись у пологовій кімнаті;

- Заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка);

- Ведення партограми припиняється, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження і подальші записи ведуть в історії пологів.

Складові частини партограми

Партограма складається з трьох основних компонентів:

I - стан плода - частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколоплідних вод, конфігурація голівки.

II - перебіг пологів - темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки.

III - стан жінки - пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об'єм, білок, ацетон), режим введення окситоцину та ліки, що вводяться під час пологів.

Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім'я та по батькові роділлі, порядковий номер вагітності, кількість пологів в анамнезі, дату та час надходження до пологової палати, тривалість безводного проміжку на момент надходження до пологової палати (якщо плідний міхур цілий, ставлять прочерк), N історії пологів.

Шкала "Час" відображає реальній час (годин/хвилин) з моменту надходження до пологової палати та протягом пологів.

Кожна з 24 клітин представляє собою проміжок часу в 1 годину.

Значення часу відображається зліва від вертикалі, якій це значення відповідає.

Відповідно до цієї шкали здійснюються всі записи на партограмі у графах, що розташовані вище та нижче шкали "Час" (дивись Рис 2).

I - Стан плода

Частота серцевих скорочень

Вертикальна вісь графи відображає частоту серцевих скорочень плода за хвилину. Більш темні горизонтальні лінії, що відповідають 110 та 170 уд./хв. нагадують про межі нормальної ЧСС плоду. Кожна клітина по горизонталі представляє собою проміжок часу в 15 хв. Ділянки графи нижче 100 уд. хв. та вище 180 уд./хв. вказують на "тяжку брадикардію" та "тяжку тахікардію" відповідно, які, в свою чергу, є ознаками дистресу плода.

Підрахування частоти серцевих скорочень плода шляхом періодичної аускультації здійснюється за допомогою акушерського стетоскопа або ручного доплерівського аналізатору серцевої діяльності плоду.

Частоту серцевих скорочень плода підраховують і заносять до партограми кожні 15 хвилин.

Починати аускультацію слід одразу після закінчення фази найбільш інтенсивного скорочення матки під час перейми та здійснювати впродовж не менш ніж 60 секунд, жінка при цьому лежить на боці.

Відображається у вигляді позначки (), яка наноситься на перехрестя між горизонталлю, що відповідає значенню ЧСС плоду, та вертикаллю, що відповідає реальному часу на момент реєстрації ЧСС. Всі позначки з'єднуються лініями, утворюють графік. ( Рис. 2

Навколоплідні води

Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв.

Стан плідного міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Стан навколоплідних вод оцінюють та записують при розриві плодових оболонок, а далі під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Запис здійснюється наступним чином:

- Якщо плідний міхур цілий - літера "Ц" (Цілий);

- Навколоплідні води прозорі - літера "П" (Прозорі);

- Меконіальне забарвлення вод - літера "М" (Меконій);

- Води, забарвлені кров'ю - літера "К" (Кров)

Слід пам'ятати, що літера має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали "Час" ( Рис. 2

Конфігурація голівки плода

Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв.

Ступінь конфігурації голівки плоду оцінюють та записують під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Запис здійснюють наступним чином:

- Кістки черепа роз'єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються, конфігурація голівки плода відсутня "0";

- Кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) "+";

- Кістки находять одна на другу (конфігурація II ст.) "++" або "2+";

- Кістки значно находять одна на другу (конфігурація III ст.) "+++" або "3+".

Слід пам'ятати, що позначка має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали "Час" ( Рис. 2).

Конфігурація голівки III ступеня у поєднанні із призупиненням розкриття шийки матки та/або відсутністю опускання голівки плода на фоні активної пологової діяльності є ознакою клінічно вузького тазу.

II - Перебіг пологів

Розкриття шийки матки

Вертикальна вісь графи відображає розкриття шийки матки в сантиметрах від 0 до 10. Горизонтальна вісь - шкала часу.

Графа розподілена на латентну та активну фази.

Латентна фаза - це період, коли розкриття шийки матки становить менш, ніж 3 см.

Більш темна горизонтальна лінія, що відповідає 3 см розкриття шийки матки та вертикальна, що відповідає восьмій годині шкали часу, відокремлюють латентну фазу першого періоду пологів від активної.

В нормі тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин.

Активна фаза - це період розкриття шийки матки від 3 до 9 сантиметрів. Тривалість активної фази залежить від темпу розкриття шийки матки.

Частина графи, що відповідає активній фазі, має дві більш темні похилі лінії - Лінію уваги та Лінію дії.

Лінія уваги - починається у точці, що відповідає розкриттю 3 см, і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки.

Лінія уваги відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год.

Швидкість розкриття шийки матки 1 см/год. в активну фазу першого періоду пологів є мінімальною нормальною як для жінок, що народжують вперше, так й для жінок, що народжують повторно.

Лінія дії - проходить паралельно лінії уваги, відступи від неї на 4 години вправо.

Значення розкриття шийки матки визначається під час кожного внутрішнього акушерського дослідження,

Результати оцінки розкриття шийки матки відмічають на партограмі позначкою (X), що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає значенню розкриття шийки матки, та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження.

Позначки (X) з'єднують безперервною лінією (крім випадку, коли виконується перенос - див нижче), створюючи графік розкриття шийки матки ( Рис. 2.

Особливості нанесення розкриття шийки матки

- Якщо жінка надходить до пологової палати у латентній фазі першого періоду пологів, розкриття шийки матки (X) наносять на вертикальну вісь графи у місці, що відповідає значенню розкриття.

Через 4 години проводять наступне внутрішнє акушерське дослідження та отримані результати заносять до партограми. Позначки (X) з'єднують безперервною лінією.

Можливі наступні варіанти:

Варіант 1:

Розкриття шийки матки під час другого внутрішнього акушерського дослідження менш ніж 3 см - X буде розташовано нижче темної горизонтальної лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки;

Варіант 2:

Розкриття шийки матки 3 см та більше - X буде розташовано безпосередньо на темній горизонтальній лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки (якщо розкриття дорівнює 3 см) або вище (у разі наявності розкриття більш ніж 3 см). Позначки (X) з'єднують безперервною лінією.

Варіант 2 свідчить про те, що пологи перейшли в активну фазу першого періоду.

Якщо пологи перейшли в активну фазу першого періоду X має бути перенесено безпосередньо на Лінію уваги.

Для цього знайдіть місце, у якому перехрещуються горизонтальна лінія, що відповідає значенню розкриття шийки матки, та Лінія уваги. На це місце слід поставити X. З'єднайте обидва X, що знаходяться на одній горизонталі дугоподібною переривистою лінією, яка символізує перенос ( Рис 2).

Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, слід також перенести та розташувати зліва від вертикалі на якій знаходиться перенесений на Лінію уваги X.

Відносно часу, який перенесено виконують перенос всіх показників прогресування пологів (перейми за 10 хвилин, опускання голівки плода), стану матері (пульс, артеріальний тиск, температура, сеча) та плода (ЧСС, стан навколоплідних вод, конфігурація голівки плода) на даний час.

Запис показників подальшого моніторингу надалі здійснюється від часу який перенесено ( Рис. 2

- Якщо жінка надходить до пологової зали в активній фазі I періоду пологів, значення розкриття шийки матки наноситься зразу безпосередньо на Лінію уваги.

Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження відмічається зліва від вертикалі на якій знаходиться нанесений на Лінію уваги X. Запис всіх показників прогресування пологів, стану матері та плода надалі здійснюють від цього часу.

Інтерпретація

- Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться зліва від Лінії уваги, це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки більше 1 см/год. Такий перебіг першого періоду пологів вважається нормальним. Проводиться спостереження.

- Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться безпосередньо на Лінії уваги, це свідчить про те що темп розкриття шийки матки дорівнює 1 см/год. Слід пам'ятати, що це мінімальна нормальна швидкість розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів як для жінок, які народжують вперше, так і для жінок, які народжували. Проводиться ретельне спостереження, втручання у перебіг пологів не показані.

- Якщо графік розкриття шийки матки заходить вправо за Лінію уваги, але не досягає Лінії дії, це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки менш ніж 1 см/год.

Цей стан носить назву "Пролонгована активна фаза" та може бути пов'язаний зі слабкістю пологової діяльності, клінічно вузьким тазом або неправильним вставленням голівки плода.

У цьому випадку проводять ретельну оцінка акушерської ситуації з метою з'ясування причини затримки розкриття шийки матки та приймають рішення щодо необхідного лікування такого стану.

Відхилення графіка розкриття шийки матки вправо за Лінію уваги за наявністю цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотоміі.

- Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії необхідно вжити наступні заходи:

- повна оцінка стану матері, плода та акушерської ситуації;

- за наявністю показань (дистрес плода, клінічно вузький таз, неефективне пологопідсилення) - кесарів розтин;

- у разі продовження консервативного ведення пологів - пологопідсилення окситоцином, якщо це не було зроблено раніше. Внутрішнє акушерське дослідження проводять через кожні дві години. Якщо не вдалося досягти темпу розкриття шийки матки 1 см/год. між будь-якими з цих досліджень (тобто графік розкриття шийки матки не є паралельним Лінії дії) - розродження шляхом кесарева розтину.

Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії ризик інтранатальної загибелі плода підвищується у 10 разів.

Опускання голівки плода

Опускання голівки плода може бути визначено за допомогою абдомінальної пальпації та внутрішнього акушерського дослідження.

На партограмі відмічається опускання голівки, визначене шляхом абдомінальної пальпації.

Для визначення положення голівки над краєм таза шляхом абдомінальної пальпації використовують ширину 5 пальців.

Наприклад, голівка плода визначається над симфізом на ширину 5 пальців акушера - 5/5. По мірі того як голівка опускається в порожнину таза вона визначається меншою кількістю пальців над симфізом: 4/5 - ширина 4 пальців акушера, 3/5 - ширина 3 пальців акушера, 2/5 - ширина 2 пальців акушера, 1/5 - ширина 1 пальця, 0/5 - голівка не визначається над симфізом. ( Рис. 1

Абдомінальна пальпація дає можливість запобігти помилок у випадках, коли під час внутрішнього акушерського дослідження важко відрізнити опускання голівки від значного посилення набряку передлежачої частини.

Коли голівка пальпується на 2/5 над верхнім краєм симфізу це означає, що голівка великим сегментом пройшла площину входу в таз;

Коли голівка пальпується менш ніж на 2/5 найчастіше означає що голівка знаходиться у порожнині таза.

Вертикальна вісь графи "Опускання голівки плода" відображає кількість пальців (від 0 до 5) на ширину яких голівка плода пальпується над краєм симфізу. Горизонтальна вісь - шкала часу.

Опускання голівки плода визначають та відмічають на партограмі безпосередньо перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням.

Результати оцінки опускання голівки плода відмічають на партограмі позначкою (O), що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає кількості пальців, на ширину яких голівку пальпують над краєм симфізу та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження.

Позначки (O) з'єднують безперервною лінією, створюючи графік опускання голівки плода. У випадку, коли виконується перенос, позначки (O) не з'єднуються ( Рис. 2.

Позначка (O) та позначка (X) завжди знаходяться на однієї вертикалі.

Якщо значення розкриття шийки матки (наприклад 4 см) співпадає з кількістю пальців на ширину яких голівка пальпується над краєм симфізу (наприклад 4/5) то на партограмі X буде співпадати з O, тобто позначку (X) буде вписано у позначку (O).

Опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Перейми за 10 хвилин

Кожен квадрат по вертикалі відповідає 1 переймі за 10 хвилин. По горизонталі кожен квадрат відповідає 30 хвилинам.

Кількість та тривалість перейм підраховують протягом 10 хвилин.

Кількість перейм за 10 хвилин - це кількість квадратиків, які мають бути заштриховані по вертикалі відповідно часу обстеження. Вид штриховки залежить від тривалості перейми в секундах.

Кількість та тривалість перейм визначають та відмічають на партограмі щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі.

Штриховка завжди здійснюється справа від вертикалі яка відповідає певному значенню часу ( Рис. 2).

III - Стан жінки

Пульс та артеріальний тиск

Вертикальна вісь графи одночасно відображає артеріальний тиск та частоту пульсу.

Артеріальний тиск та частоту пульсу визначають та відмічають на партограмі кожні 2 години.

Артеріальний тиск відмічають на партограмі двобічною стрілкою (показана зліва від вертикальної вісі графи) яка зверху досягає горизонталі, що відповідає значенню систолічного тиску, а знизу - горизонталі, що відповідає значенню діастолічного тиску.

Двобічна стрілка має бути розташована справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Частоту пульсу відмічають на партограмі позначкою (), яка має бути розташована на перехресті між горизонталлю, що відповідає значенню частоти пульсу, та вертикаллю, що відповідає значенню часу. ( Рис. 2

Температуру тіла визначають та відмічають на партограмі кожні 4 години (або частіше у разі наявності показань) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Об'єм виділеної сечі визначають та відмічають на партограмі після кожного сечовипускання (нагадуйте жінці про необхідність сечовипускань кожні 2-4 години) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Білок та ацетон сечі визначаються за показаннями.

Окситоцин

Заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності.

Верхній рядок графи призначений для запису дози окситоцину, у розрахунку на 1 літр фізіологічного розчину.

Нижній рядок графи призначений для запису швидкості інфузії розчину окситоцину. Кількість крапель окситоцину за хвилину записується кожні 30 хвилин.

Призначені ліки

Заповнюють у разі застосування медикаментів.

Рисунок 1. Визначення опускання голівки плода шляхом абдомінальної пальпації

Рисунок 2. Приклад відображення на партограмі показників пологів

Рис 3. Партограма

Весь процес пологів складається з трьох періодів:

I-й період розкриття шийки матки

II-й період народження дитини

III-й період народження дитячого місця (посліду); він ще називається - послідовий період. Існує два способи ведення цього періоду: очікувальний та активний.

ФІЗІОЛОГІЧНЕ ВЕДЕННЯ III ПЕРІОДУ (очікувальне) - самостійне відшарування плаценти від стінки матки за рахунок самостійного скорочення матки і Вашої допомоги - натуг (ми просимо Вас" натужитись"). Триває III період від 5 хвилин до 2 годин і при цьому втрачається приблизно від 100 до 500 мл крові.

АКТИВНЕ ВЕДЕННЯ III ПЕРІОДУ - Вам роблять внутрішньом'язеву ін'єкцію препарату, який скорочує матку (це може бути окситоцин, ергометрин) на першій хвилині після народження дитини.

Через декілька хвилин після введення препарату відбудеться відділення плаценти від стінок матки, і акушерка з вашою допомогою (просимо Вас "натужитись") шляхом легкого підтягування за пуповину допоможе посліду народитись.

Препарати, що використовують для скорочення матки, можуть підвищити кров'яний тиск, викликати нудоту і блювоту, болючість у ділянці ін'єкції і болючі скорочення матки, але це не є обов'язковим.

Під час пологів ми Вас інформуємо про це і просимо Вашої згоди на активне ведення послідового періоду.

У випадку, коли пацієнтка недієздатна, згоду дає опікун.

Розрив матки

Шифр МКХ-10 - O71.0 - розрив матки до початку пологів

O71.1 - розрив матки під час пологів

Розрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів.

Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984).

I. За патогенезом:

1. Спонтанний розрив матки:

- при морфологічних змінах міометрію;

- при механічній перешкоді народження плоду;

- при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плоду.

2. Примусовий розрив матки:

- чистий (при пологорозроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);

- змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плоду).

II. За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

III. За характером пошкодження:

1. Неповний розрив матки (не проникаючий в черевну порожнину).

2. Повний розрив матки (проникаючий в черевну порожнину).

IV. За локалізацією:

1. Розрив в нижньому сегменті матки:

- розрив передньої стінки;

- боковий розрив;

- розрив задньої стінки;

- відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив в тілі матки:

- розрив передньої стінки;

- розрив задньої стінки.

3. Розрив в дні матки.

Діагностичні критерії

До групи вагітних, у кого можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:

- вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної, трубної вагітності;

- вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;

- вагітні, що народили багато разів.

До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать:

- перелічені в попередньому пункті;

- вагітні з плодом великої маси;

- при патологічному вставленні голівки (лобному, високому прямому стоянні голівки);

- при патологічному положенні плода (поперечному, косому);

- при звуженому (вузькому) тазі роділлі;

- при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;

- при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів;

- при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій;

- при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.

Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, обов'язковою є ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері:

1. Надмірна пологова діяльність.

2. Недостатнє розслаблення матки після переймів.

3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки.

4. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки.

5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.

6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).

7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку.

8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті маточного зіва, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.

9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.

10. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.

11. Утруднене сечопускання; при тривалому перебігу пологів - поява крові у сечі.

12. Матка у вигляді "пісочного годинника".

13. Погіршення стану плода.

14. Кров'яні виділення з порожнини матки.

15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.

Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, "мовчазною" течією.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):

1. Патологічний "прелімінарний" період.

2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.

3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.

4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів в ділянці рубця на матці або нижнього сегменту, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають в крижі; частіше - відсутність насторожуючого болю.

5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку.

6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит)

7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.

Клінічні симптоми розриву матки:

1. Припинення пологової діяльності.

2. Зміна контурів та форми матки.

3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті перейм, потуги, на тлі тривалих непродуктивних потуг при повному розкритті маткового зіву, при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).

4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття.

5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.

6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома).

7. Симптом "перекритого дна" матки.

8. Народження плода в черевну порожнину - пальпація його частин через черевну стінку.

9. Симптоми подразнення очеревини.

10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.

11. Зростання симптомів геморагічного шоку.

12. Внутрішньоутробна загибель плода.

Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.

2. Інколи відсутні признаки відділення плаценти.

3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.

4. Можливо здуття живота, нудота, блювання.

5. Дно матки не контурується (симптом "перекритого дна матки"), так як перекрите здутими петлями кишківника.

6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.

7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).

8. Гіпертермія.

Лікування

У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи).

При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:

- показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються;

- в анамнезі один кесарський розтин;

- попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;

- в анамнезі - попередні пологи через природні пологові шляхи;

- нормальне потиличне передлежання плода;

- при пальпації через переднє піхвове склепіння ділянка нижнього сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною;

- при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію;

- можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень;

- можливість проведення моніторування пологів;

- отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.

Пологи у таких жінок проводяться при дуже ретельному спостереженні за станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію).

У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні при "зрілих" пологових шляхах.

Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:

- відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;

- біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);

- при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма.

Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:

- при поєднанні вузького тазу I-II ст. та великої маси плоду (3800 і більше);

- при лобному вставлянні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;

- при поперечному, косому положенні плода;

- при вузькому тазі III-IV ст.;

- при блокуванні пологових шляхів пухлинами;

- при рубцевих змінах шийки матки, піхви.

У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження.

При ознаках загрожуючого розриву матки:

- припинити пологову діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), транспортувати вагітну в операційну;

- негайно завершити пологи оперативним шляхом:

1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином;

2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) у площину вузької частини тазу або виходу з тазу передлеглої частини плода можливе розродження через природні шляхи.

Особливості кесарського розтину: обов'язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок.

Лікування розриву матки, що відбувся:

- роділля негайно транспортується в операційну, якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;

- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;

- здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;

- забезпечується адекватна розміру крововтрати інфузійно-трансфузійна терапія та корекція порушень гемокоагуляції.

Оперативне втручання проводиться в наступному об'ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об'єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показання до органозберігаючої операції:

- неповний розрив матки;

- невеликий повний розрив;

- лінійний розрив з чіткими краями;

- відсутність ознак інфекції;

- невеликий безводний проміжок;

- збережена скоротлива спроможність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки:

- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.

Показання до екстирпації матки:

- розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;

- травма судинного пучка;

- неможливість визначення нижнього кута рани;

- розрив шийки матки з переходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами:

- попередні при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);

- при проявах хоріоамніоніту, ендометриту;

- наявності хронічної інфекції.

У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції обов'язково проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів.

При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур ввести 200 мл, бажано підфарбленого, розчину з метою визначення надходження його у рану, контролювати кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі - 200 мл).

При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно ввести метиленовий синій та простежити його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.

При масивній крововтраті виконується перев'язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев'язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об'єму операції.

За умови відсутності досвідченого спеціаліста, що може виконати перев'язку внутрішніх клубових артерій і для цього необхідний певний час, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:

- при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування.

- у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Розриви промежини

Шифр МКХ-10 - O70 - розрив промежини при розродженні

O70.0 - розрив промежини I ступеня під час розродження

O70.1 - розрив промежини II ступеня під час розродження

O70.2 - розрив промежини III ступеня під час розродження

O70.3 - розрив промежини IV ступеня під час розродження

O70.9 - розрив промежини під час розродження, неуточнений

Ступені розриву промежини:

I ступінь - розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м'язи промежини лишаються цілими.

II ступінь - ушкодження шкіри промежини, стінки піхви та м'язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими.

III ступінь - крім розривів шкіри та м'язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки - повний розрив III ступеня.

Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.

Діагностичні критерії загрози розриву промежини.

- синюшність шкіри промежини;

- набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри.

Діагностичні критерії розриву промежини.

- дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.

Лікування:

- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов'язковим знеболенням);

- розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);

- при накладанні швів на м'язи, клітковину та слизову оболонку піхви застосовують розсмоктуючі нитки, на шкіру промежини - шовк, капрон, тощо.

- розриви III ступеня зашивають під наркозом;

- стінку прямої кишки ушивають лавсаном або кетгутом вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервним кетгутовими швами ушивають задню стінку піхви, окремими кетгутовими швами - ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці - окремі шовкові шви на шкіру промежини;

- післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном і змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Шкірні шви з промежини знімають на 5-й день, перед їх зняттям рекомендується призначення препаратів, які мають діарейний ефект. Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів.

- при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;

- при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції, для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.

Розриви шийки матки

Шифр МКХ-10 - O71.3 - акушерський розрив шийки матки.

Класифікація розривів шийки матки:

I ступінь - розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см;

II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви;

III ступінь - розрив шийки матки до склепіння піхви, або який переходить на верхній відділ піхви.

Діагностичні критерії

- постійна кровотеча із статевих шляхів;

- діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах - дефект, розрив тканин шийки матки.

Лікування

Ушивання розривів шийки матки вузлуватими кетгутовими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I - слизово-м'язовий із занурюванням у цервікальний канал, II - слизово-м'язовий вузлуватий, що звернений у вагіну.

У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7 день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.

Розриви піхви

Шифр МКХ-10 - O71.4 - акушерський розрив тільки верхнього відділу піхви.

Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову клітковину.

Діагностичні критерії

- кровотеча із статевих шляхів;

- діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера.

Лікування

Зашивають розриви піхви окремими або безперервними кетгутовими швами за правилами хірургічного лікування ран.

Гематома зовнішніх статевих органів та піхви

Шифр МКХ-10 - O71.7 - акушерська гематома тазу

O71.8 - інша уточнена акушерська травма

Діагностичні критерії

- при огляді - пухлиноподібне утворення синьо-багрового забарвлення;

- при гематомі вульви великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;

- гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;

- найчастіше являється симптомом не діагностованого у пологах розриву матки;

- при невеликих за розміром гематомах немає суб'єктивних відчуттів;

- при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з'являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні - ознаки анемії;

- при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.

Лікування

При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування:

- ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом кетгутовим безперервним швом, антибактеріальна терапія.

При великих за розміром гематомах:

- стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах.

- при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев'язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Не доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми - розтинання, дренування, призначення антибіотиків.

Гіпертензія, викликана вагітністю (прееклампсія) - загальна назва станів, викликаних вагітністю, які характеризуються розвитком гіпертензії з протеїнурією чи набряками, або тим і іншим, а при тяжких формах - набряком мозку і судомами, що проявляються переважно у другій половині вагітності або протягом першого тижня після пологів (переважно перших 48 годин).

Класифікація МКХ-10:

O13 Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія без значної протеїнурії

- спричинена вагітністю гіпертензія

- прееклампсія легкого ступеня

O14 Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія зі значною протеїнурією

O14.0 Прееклампсія (нефропатія) середньої тяжкості

O14.1 Тяжка прееклампсія

O14.9 Прееклампсія не уточнена

O15 Еклампсія

O15.0 Еклампсія під час вагітності

O15.1 Еклампсія під час пологів

O15.2 Еклампсія в післяпологовому періоді

O15.9 Еклампсія не уточнена за терміном, еклампсія БДВ (без додаткових вказівок).

Визначають атипові форми прееклампсії - сполучені прееклампсії, які виникають при наявності екстрагенітальної патології у вагітних, HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз, котрі спричинюють значний ризик для плода та вагітної і потребують негайних адекватних заходів.

Критерії прееклампсії різних ступенів тяжкості:

1. Прееклампсія легкого ступеня (гіпертензія, викликана вагітністю, без значної протеїнурії):

Підвищення систолічного тиску більше ніж на 30 мм.рт.ст., діастолічного - більше ніж на 15 мм.рт.ст. від вихідного рівня (до вагітності або до 16 тижнів гестації). Артеріальний тиск вищий чи рівний 130/90 мм.рт.ст., але не вищий за 150/100 мм.рт.ст. Добова протеїнурія менше 0,3 г/л, в разовій порції сечі - до 1 г/л. Набряки тільки на ногах, немає набряків обличчя і рук.

2. Прееклампсія середнього ступеня тяжкості (гіпертензія, викликана вагітністю, із значною протеїнурією):

Артеріальний тиск вищий чи рівний 150/100 мм.рт.ст., але не вищий за 170/110 мм.рт.ст. Діастолічний тиск > 90 мм рт.ст., але < 110 мм.рт.ст. Протеїнурія добова більше 0,3 г/л, але менше 1,0 г/л, в разовій порції сечі - від 1,0 до 3,0 г/л. Набряки на ногах, обличчі, руках.

3. Тяжка прееклампсія (гіпертензія, викликана вагітністю, із значною протеїнурією):

Артеріальний тиск вищий чи рівний 170/110 мм.рт.ст., діастолічний тиск рівний або вищий за 110 мм.рт.ст. Протеїнурія добова більше чи рівна 1,0 г/л, у разовій порції сечі - більше 3,0 г/л. Генералізовані набряки.

4. Еклампсія:

Поява одного чи більше судомних припадків на фоні прееклампсії.

Лікування

1. Жіноча консультація

1.1. Оцінка стану вагітної, встановлення діагнозу.

1.2. Розробка плану обстеження та ведення вагітності, оцінка ступеня ризику вагітності для матері і плода.

У разі виявлення гіпертензії, яка викликана вагітністю, - визначення наявності або відсутності протеїнурії, набряків. Вагітна оглядається лікарем-терапевтом з метою виключення сполученої прееклампсії, уточнюється ступінь тяжкості гіпертензії.

Навіть при легкій прееклампсії вагітна госпіталізується для додаткового обстеження параметрів гомеостазу та стану плода. Лікування проводиться виключно в умовах стаціонару.

При категоричній поінформованій відмові від госпіталізації вагітної та її родини при прееклампсії легкого ступеня доцільно проведення лікувально-профілактичних заходів в умовах денного стаціонару або стаціонару на дому зі щоденним оглядом лікарем акушером-гінекологом, вимірюванням АТ, маси тіла та контролем загального аналізу сечі.

При найменшому погіршенні стану вагітної вона негайно госпіталізується у відділення патології вагітних акушерського стаціонару.

2. Відділення патології вагітності акушерського стаціонару.

2.1. Алгоритм допомоги при легкій прееклампсії:

Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках 2 рази на добу, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).

Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 2 годин на день з почерговою зміною положення тіла вагітної - на правому, лівому боках, в колінно-ліктьовому положенні, на спині з піднятим тазовим відділом.

Раціональне харчування (кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з підвищеним вмістом білків та вітамінів). Не доцільне обмеження солі та води;

- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень.

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі; визначення добової протеїнурії;

- один раз на тиждень - загальний аналіз крові (визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів);

- біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, коагулограмма;

- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 2 тижні лікування;

- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення, а далі за показаннями;

- консультація окуліста, консультація невропатолога.

Медикаментозні засоби:

- призначення комплексних вітамінних препаратів для вагітних (прегнавіт, матерна); спазмолітиків (но-шпа 0,08 мг, або папаверин 1 т. тричі на добу), м'яких рослинних транквілізаторів (валеріана або Ново-пасит);

- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень;

- гіпотензивні препарати із спазмолітичним ефектом (дібазол 1-2 таб. або 3-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово) при необхідності;

- в залежності від динаміки стану вагітної, відповідно до ступеня тяжкості прееклампсії, визначається план розродження.

Діуретики не використовуються!

2.2. Алгоритм допомоги при прееклампсії середнього ступеня тяжкості (допомога надається в палаті інтенсивної терапії або у відділенні акушерської реанімації):

Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках кожні 3 години, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).

Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 30 хвилин в день.

Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не проводиться.

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми;

- двічі на тиждень - загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограмма;

- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 1 тиждень лікування або при необхідності - частіше;

- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення та в динаміці;

- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні до відділення та при необхідності - в динаміці;

- консультація, консультація невропатолога.

Лікування:

1) вітаміни - прегнавіт або матерна;

2) гіпотензивні препарати: дібазол 1% по 4-5 мл та папаверина гідрохлорид 2% 2 мл тричі на день; допегіт по 1 таб. (0,5 г) 3-4 рази на добу, або ніфедипін (коринфар) по 1 драже 2-3 рази на добу, або адалат по 1 капсулі (10 мг) тричі на день, або кордафен 1 таб. (10 мг) тричі на день; сульфат магнію 25% 20 мл внутрішньовенно двічі на добу в 200 мл 5%-го розчину глюкози

3) спазмолітичні засоби (при необхідності): но-шпа по 2-4 мл внутрішньом'язово, папаверин 2% по 2 мл внутрішньом'язово, платифілін 0,2% 1-2 мл двічі на день під шкіру;

4) седативні засоби (валеріана, Ново-пасит);

5) препарати, які покращують мікроциркуляцію та впливають на внутрішньоклітинний метаболізм (трентал по 1 драже тричі на день, актовегін по 80-160 мг (2-4 мл) внутрішньовенно в 200 мл 5%-го розчину глюкози);

6) препарати, що покращують функцію печінки та стабілізують функціонування клітинних мембран (ессенціале 2 капсули тричі на день або 5 мл розчину внутрішньовенно на аутокрові, хофітол по 2 драже тричі на день два тижні або 5 мл внутрішньовенно на 20 мл 0,9% NaCl на протязі 5 діб);

7) ентеросорбенти;

8) оксигенотерапія.

Діуретики не призначають!

Сульфат магнію використовується як препарат вибору при лікуванні прееклампсії та еклампсії. Внутрішньовенне введення сульфату магнію при лікуванні прееклампсії є профілактикою судом!

Використання зазначених лікарських засобів спрямовано також на лікування фетоплацентарної недостатності, яка обов'язково розвивається при прееклампсії.

При терміні вагітності менше 37 тижнів, незрілому плоді, стан якого є стабільним, задовільному стані вагітної, лікування та нагляд за вагітною проводять до закінчення вагітності з паралельною підготовкою до пологів, які проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах, для чого найбільш раціональним є закис азоту.

При прогресуванні симптомів прееклампсії або відсутності ефекту від лікування протягом 5-7 днів розпочинається підготовка до дострокового розродження, в тому числі призначення кортикостероїдів для прискоренні дозрівання легенів плода (дексаметазон 4 мг двічі внутрішньом'язово через 24 години). При "готових" пологових шляхах розродження проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах закисом азоту, при недостатній "готовності" родових шляхів проводять підготовку з використанням Pg E2, при "неготових" пологових шляхах - розродження шляхом операції кесаревого розтину.

2.3. Алгоритм допомоги при тяжкій прееклампсії

Лікування та нагляд проводять в палаті інтенсивної терапії або відділенні акушерської реанімації та інтенсивної терапії.

При наданні допомоги у разі розвитку тяжкої прееклампсії основним завданням є підготовка вагітної до розродження.

З моменту госпіталізації необхідно почати інтенсивне спостереження, інтенсивну терапію і готувати вагітну до пологів:

Визначення терміну вагітності та "готовності" пологових шляхів: якщо пологові шляхи не готові, призначають фолікулін по 10 тис. МО на добу внутрішньом'язово, Pg E2 - місцево.

Оцінка стану вагітної (наявність скарг на головний біль, двоїння та "мерехтіння мушок" в очах, біль в епігастрії, порушення свідомості, об'єм набряків, рівень АТ, ЧСС).

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль почасового та добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми, загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограми;

- УЗД з доплерометрією кровообігу в плаценті та судинах пуповини і мозку плода, КТГ плода - щоденно;

- консультація терапевта, ЕКГ - щоденно;

- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні у відділення та при необхідності;

- консультація окуліста для обстеження очного дна, консультація невропатолога;

Охоронний режим - суворий постільний з виключенням фізичної та психічної напруги;

Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не потрібне;

Лікування:

Інтенсивна терапія розробляється спільно з лікарем ВРІТ з почасовим розкладом під контролем життєвих показників матері (АТ, ЧСС, почасовий діурез, ЦВТ) та плода (КТГ, УЗД, доплерометрія) і повинна включати:

1) седацію (малі транквілізатори - сібазон, нозепам; антигістамінні препарати - димедрол, піпольфен, супрастин;

2) при судомній готовності - магнію сульфат (дозування залежно від середнього АТ - див. таблицю 2); дроперідол, діазепам, короткочасний масочний закисно-фторотановий наркоз;

3) корекцію судинного спазму (гіпотензивні препарати - дібазол, папаверин, платифілін, допегіт, коринфар, адалат, кордафен;

4) при необхідності - гангліоблокатори - пентамін, гігроній, спазмолітичні препарати - но-шпа, папаверин, платифілін);

5) корекція гіповолемії - інфузійна терапія: об'єм інфузійної терапії за добу не повинен перевищувати 1000-1500 мл рідини. Для інфузійної терапії більш доцільно використовувати 10-20% розчин глюкози та/чи препарати оксиетильованого крохмалю. Обов'язково при інфузії розчину глюкози додатково вводити інсулін із розрахунку одна одиниця на 5 г сухої речовини. При дефіциті білка вводять альбумін 20% - 100 мл або суху плазму 100-150 мл. При великих набряках та наявності клітинної гіпергідратаціїї, тільки після ліквідації гіповолемії проводять збалансований діурез з використанням осмодіуретиків (манітол 20% - 200-250 мл) або салуретиків (лазікс 20-40 мг);

6) лікування тканинної гіпоксії та фетоплацентарної недостатності (актовегін 80-160 мг, хофітол 5 мл, ессенціале, трентал 150 мг, кокарбоксілаза, рібоксин, вітаміни, реополіглюкин).

7) Магнезіальна терапія є обов'язковим компонентом лікування тяжкої прееклампсії, оскільки сульфат магнію має гіпотензивний, спазмолітичних, протисудомний, сечогінний, легкий наркотичний ефекти та здатен знижувати внутрішньочерепний тиск. Дозування сульфату магнію залежить від рівня середнього АТ (САТ=(АТ сист. + 2 АТ діаст.) :3) та складає в середньому 1-2-3 г/годину (добова доза не більше 10-12 г). Оптимальний шлях введення - перфузатором під час проведення інфузійної терапії або внутрішньвенно дуже повільно чи крапельно, у зв'язку з можливістю виникнення значного подразнення в стінці вени.

8) при наявності умов - гіпербарична оксигенація в барокамері при тиску 1,5 атмосфери протягом години щодня (5-7 сеансів)

9) при наявності умов - використання екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез).

10) ентеросорбенти (активоване вугілля, СКН-3м по 1 ст. л. тричі на день).

Терапія тяжких форм прееклампсії повинна продовжуватись не більше 24 годин (1 доби) паралельно з підготовкою вагітних до пологів. При позитивному ефекті від терапії вагітність можна пролонгувати, при відсутності позитивного ефекту - родорозрішення. При погіршені стану - термінове родорозрішення.

Тактика ведення пологів

В терміні вагітності 37 тижнів і більше необхідно провести розродження: при готових пологових шляхах провести амніотомію, якщо протягом 2-3 годин не розвилась спонтанна пологова діяльність, проводять родозбудження окситоцином; при недостатній готовності пологових шляхів з терміну початку лікування преклампсії призначають фолікулін по 10 тис. МО внутрішньом'язово та/або препарати Pg E2 (препіділ-гель).

При терміні гестації менше 37 тижнів додатково призначають профілактику респіраторного дистрес-синдрому плода (дексаметазон 4 мг внутрішньом'язево 1-3 дні).

Розродження проводити з урахуванням акушерської ситуації. Переважно - через природні пологові шляхи, на фоні адекватного знеболення (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). Але при відсутності ефекту від підготовки шийки матки та/чи прогресуванні симптомів гіпертензії, погіршенні стану плода розродження провести шляхом операції кесаревого розтину.

При погіршенні стану вагітної або плода в другому періоді пологів - акушерські щипці.

В третьому періоді пологів: скорочувальна терапія (окситоцин внутрішньовенно крапельно). Вишкрібання стінок порожнини матки є обов'язковим!

Лікування прееклампсії продовжується і після пологів в залежності від стану жінки та клінічної симптоматики і лабораторних показників.

2.4. Алгоритм допомоги при еклампсії

Еклампсія - судоми чи їхні еквіваленти на тлі прееклампсії будь-якого ступеня тяжкості.

Клініка, що свідчить про високий ризик розвитку судом: головний біль, дуже високий АТ, нудота або блювота, порушення зору, біль в епігастрії.

1. Лікування у разі появи судом розпочинається на місці.

2. Після купування судом хвора переводиться до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

3. Лікування проводиться спільно лікарями акушером-гінекологом та анестезіологом-реаніматологом ВРІТ.

4. Купування судом: положення хворої в ліжку на лівому боці, звільнення дихальних шляхів (роторозширювач, язикотримач), подача кисню, антисудомна терапія (фентаніл, реланіум, дроперідол внутрішньовенно, сульфат магнію 25% - 20,0 внутрішньовенно повільно). Проводиться катетеризація магістральних вен, сечового міхура (для оцінки погодинного діурезу), введення трансназального зонду у шлунок.

5. Оцінка клінічних ознак та симптомів прееклампсії проводиться кожну годину та документується.

6. Лабораторні аналізи, консультація невропатолога здійснюється після приступу: повний аналіз крові з визначенням швидкості згортання крові, кількості тромбоцитів, гемоглобіну, гематокриту, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня білку, цукру, сечовини, креатініну, трансаміназ та електролітів, рівня кальцію та магнію, коагулограма, аналіз сечі, визначення кліренсу креатиніну.

7. Оцінка статусу плода (КТГ, УЗД, доплерометрія).

8. Якщо приступ судом продовжується, розпочинають штучну вентиляцію легень. Показане термінове розродження в залежності від акушерської ситуації.

9. Лікування продовжується і після пологів відповідно до стану хворої.

2.5. Алгоритм допомоги породіллям з прееклампсією, встановленою одразу після пологів:

1. Охоронний режим, контроль АТ.

2. Збалансоване харчування.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (включаючи гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (печінкові ферменти, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.

4. Лікування: гіпотензивні, спазмолітичні препарати, сульфат магнію за показаннями відповідно рівню АТ (контроль скоротливої функції матки та кровотечі), полівітаміни, седативні засоби (залежно від стану хворої);

5. Виписка із пологового будинку проводиться після нормалізації стану хворої. При відсутності стабілізації стану жінка переводиться до терапевтичного відділення.

6. При виписці лікар акушер-гінеколог проводить бесіду з питань раціонального харчування, режиму, питань контрацепції та планування наступної вагітності.

2.6. Спостереження за жінкою, що перенесла тяжку або середнього ступеня прееклампсію після виписки із пологового будинку.

В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводиться спостереження за жінкою: при нормальному рівні АТ - патронаж на дому після виписки із пологового будинку, консультації суміжних спеціалістів (при необхідності), обстеження через 6 тижнів після пологів; жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки із пологового будинку повинні проходити огляд щотижня з обов'язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії і креатиніну в плазмі крові.

При гіпертензії, яка зберігається протягом 3 тижнів після пологів, показана госпіталізація в терапевтичний стаціонар.

Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної тяжкої або середнього ступеня прееклампсії - 1 рік.

Об'єм і терміни обстеження:

- загальний аналіз сечі - через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;

- загальний аналіз крові - через 1 і 3 місяці;

- офтальмоскопія - через 1, 3 і 12 місяців;

- ЕКГ - через 1 місяць, при необхідності - далі за призначенням терапевта;

- Вимірювання АТ при кожній явці до лікаря будь-якого профіля.

Шифр МКХ-10 E.10-E.14

Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.

Класифікація:

1. Тип:

- тип 1;

- тип 2.

2. Ступінь тяжкості:

- легкий;

- середній;

- тяжкий.

3. Стан компенсації:

- компенсація;

- субкомпенсація;

- декомпенсація.

4. Ускладнення:

4.1. Гострі:

- кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- лактацидемічна кома;

- гіпоглікемічна кома.

4.2. Хронічні (пізні):

Мікроангіопатії:

- нефропатія;

- ретинопатія;

- мікроангіопатія нижніх кінцівок.

Макроангіопатії:

- ішемічна хвороба серця;

- ішемічна хвороба мозку;

- макроангіопатія нижніх кінцівок;

- інші.

Нейропатії.

Ураження інших органів:

- діабетична катаракта;

- гепатопатія;

- ентеропатія;

- остеоартропатія;

- інше.

Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Спеціалізована медична допомога:

1. У першому триместрі вагітності.

1.1. Детально ознайомитися з історією хвороби, провести спільно з ендокринологом огляд хворої, призначити комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С; показники функції нирок, огляд очного дна.

1.2. Вирішити питання щодо можливості виношування вагітності.

1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;

- клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок);

- кома або прекоматозний стан у I триместрі;

- концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С у I триместрі >10%.

1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відмінити пероральні цукрознижуючі засоби і призначити людський інсулін у картриджній формі.

1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 "перевести" з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, провести корекцію (зазвичай, зменшення) дози.

1.5. Провести УЗД у 10-12 тижнів.

2. У другому триместрі (див. алгоритм).

2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:

- нормоглікемія натще (3,3-5,6 ммоль/л);

- нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);

- відсутність гіпоглікемій;

- відсутність ацидозу.

2.2. Планова госпіталізація у 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки утробного розвитку або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень.

2.3. Показання до негайної госпіталізації:

- декомпенсація вуглеводного метаболізму;

- прогресування судинних ускладнень;

- артеріальна гіпертензія;

- ниркова недостатність;

- ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія);

- порушення стану плода.

2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;

- підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.

3. У третьому триместрі (див. алгоритм).

3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.

3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:

- подвійний контур голівки;

- подвійний контур тулуба;

- багатоводдя;

- макросомія (при нормальних розмірах голівки).

3.3. Ознаки гіпоксії плода:

- зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%;

- дихальні рухи за типом "задуха", "гикавкоподібні" рухи, періоди апное (> 100 с);

- прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);

- базальна брадикардія;

- ареактивний тип кардіотокограми;

- спонтанні децелерації великої амплітуди;

- подовжені децелерації;

- зменшення у динаміці кількості рухів плода на п'ять і більше щодня за даними актографії.

3.4. Оцінку зрілості легенів плода проводять за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.

3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:

- співвідношення лецитин/сфінгомієлін тау 3:1;

- співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота тау 4,5:1;

- фосфатидилгліцерин присутній.

3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:

- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III триместрі (А);

- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);

- фосфатидилхолінові ліпосоми 10-15 мг/кг внутрішньовенно повільно або краплинно 10 днів (С);

- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно краплинно (40-45 крап./хв.) 5 днів (С).

3.6. Підготовку шийки матки за необхідності проводять лише препаратами простагландину Е2 (динопростон).

Розродження

1. Показання до планового кесаревого розтину:

- "свіжі" крововиливи у сітківку;

- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;

- гіпоксія плода;

- тазове передлежання;

- маса плода > 4000 г.

2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.

3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починають з амніотомії і проводять внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5% глюкози.

4. Контроль глікемії під час родів проводять щогодини.

5. Контроль стану плода здійснюють моніторним спостереженням.

6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія.

7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.

8. Виведення голівки проводять в інтервалі між потугами, аби народження плечового поясу співпало з наступною потугою.

9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішують питання про закінчення родів шляхом кесаревого розтину.

Лікування.

1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності - максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

2. Критерії ефективності лікування - див. п. 4.2.1.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі - до 8,5 ммоль/л.

3. Дієта:

3.1. Добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла.

3.2. Якісний склад добового раціону:

- білки - 25-30% калорійності;

- вуглеводи - 45-50%;

- жири - 30%.

Легкозасвоювані вуглеводи виключають.

3.3. Їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години.

4. Інсулінотерапія:

4.1. Середня добова доза:

I триместр 0,5-0,6 ОД/кг,

II триместр 0,7 ОД/кг,

III триместр 0,8 ОД/кг.

4.2. Режими інсулінотерапії.

4.2.1. Інтенсифікований - використовується лише інсулін короткої дії 4-5 разів на добу за умови обов'язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.

4.2.2. Базис-болюсний - інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20-30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) - перед сніданком та ввечері перед сном.

- 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) - простим.

- 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 - ввечері.

Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:

сніданок 5:1

обід 7:1

вечеря 7:1.

4.3. Мета інсулінотерапії під час родів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л.

4.4. Для корекції глікемії під час родів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5% або 10% глюкози.

Шифр МКХ-10 O.24.4

1. Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.

2. Діагностика (див. алгоритм).

2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (А):

- діабет у родичів першого ступеня;

- гестаційний діабет за попередньої вагітності;

- ожиріння (>120% від ідеальної маси тіла);

- багатоводдя;

- обтяжений акушерський анамнез:

- крупний плід (> 4000 г);

- мертвонародження;

- вроджені вади розвитку плода.

- глюкозурія (встановлена двічі або більше)

2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові тау 5,0 ммоль/л (А).

2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час, необов'язково натще, вагітній дають випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначають глікемію у плазмі венозної крові.

2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюють катетер і беруть кров для визначення глікемії, дають випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.

2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (А):

натще < 5,83;

1 год. < 10,55;

2 год. < 9,16;

3 год. < 8,05.

3. Лікування (див. алгоритм).

3.1. Дієтотерапія (А).

3.1.1. Калорійність добового раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси (2000-2400 ккал/доб).

3.1.2. У разі ожиріння (>120% ідеальної маси тіла) - 25 ккал/кг/доб, при недостатній масі (< 80%) - 40 ккал/кг/доб.

3.1.3. Якісний склад харчового раціону:

- вуглеводи - 45-50% добового калоражу;

- білки - 20-30%;

- жири - 25-30%.

3.1.4. Повністю виключають легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендують вживання продуктів, багатих на клітковину.

3.1.5. Режим харчування:

- сніданок - 25% добового калоражу;

- другий сніданок 25%;

- обід 35%;

- вечеря 15%.

Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначають один-два малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.

3.2. Інсулінотерапія (С).

3.2.1. Призначення здійснюють лише в стаціонарі.

3.2.2. використовують лише людський інсулін у картриджній формі (вводять шприц-ручкою).

3.2.3. До першого введення проводять внутрішньошкірну пробу.

3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.

3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2-4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові тау 5,0 ммоль/л), призначають додатково ін'єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.

3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору слід госпіталізувати до ендокринологічного відділення.

4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.

4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю.

4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.

4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини.

4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів слід проводити оцінку зрілості легенів плода.

4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це слід проводити за допомогою препаратів простагландину Е2 місцево.

Вступ

Використання клінічного протоколу в діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику, встановлення показань та протипоказань до виконання операції кесаревого розтину, надання анестезіологічної допомоги, техніки проведення оперативного втручання, ведення післяопераційного періоду та профілактики ускладнень, застосувати методики ведення з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це дасть можливість вагітним, роділлям та породіллям, яким проводитиметься кесарів розтин, отримувати обґрунтовані діагностику, показання, оперативне втручання, післяопераційний нагляд, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково-доказових засадах.

Загальні положення

Протягом останніх десятиріч частота кесаревого розтину (КР) зростала в розвинутих країнах та країнах, що розвиваються. Дослідження, проведене ВООЗ, показало (2005 р.), що збільшення частоти КР асоціюється із підвищенням частоти призначення антибіотиків в післяпологовому періоді, збільшенням частоти важкої материнської захворюваності та смертності. Збільшення частоти КР вище, ніж 15%, не рекомендовано ВООЗ, тому що не впливає на зниження показників перинатальної захворюваності та смертності серед дітей, які народились шляхом КР у порівнянні з таким серед немовлят, що народились природним шляхом.

Враховуючи частоту оперативного розродження, будь-яка спроба зменшити асоційовані з КР ризики буде мати суттєві переваги з точки зору як економічних витрат, так і покращення здоров'я жінок.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі

КР - кесарів розтин

ПС - перинатальна смертність

ПКР - плановий кесарів розтин

РДС - респіраторний дистрес синдром

КТГ - кардіотокографія

БДВ - без додаткових вказівок

ВРІТ - відділення реанімації та інтенсивної терапії

ВІТ - відділення інтенсивної терапії

ВД - вагінальне дослідження

ВООЗ -Всесвітня організація охорони здоров'я

ВП - вагінальні пологи

ЗОЗ - заклад охорони здоров'я

ЛПМД - локальний протокол медичної допомоги

УКПМД - уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

КН - клінічні настанови

СМД - стандарт медичної допомоги

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

ГСЗ - гнійно-септичні захворювання

А.1.1. Діагноз та термінологія для його формування

Визначення:

Кесарів розтин - метод оперативного розродження, при якому народження дитини відбувається через розріз передньої черевної стінки та матки

А.1.2. Коди стану та захворювання (КЛАСИФІКАЦІЯ за МКХ - Х)

О82.0 - проведення елективного кесаревого розтину

О82.1 - проведення термінового кесаревого розтину

О82.2 - проведення кесарева розтину з гістеректомією

О82.8 - інші одноплідні пологи шляхом кесарева розтину

О82.9 - пологи шляхом кесарева розтину неуточнені

Категорії ургентності:

1 категорія - існує значна загроза життю матері та/або плода (наприклад, дистрес плода, розрив матки тощо) (О82.1) - операцію має бути розпочато не пізніше, ніж через 15 хвилин від визначення показань (C);

2 категорія - стан матері та/або плода порушені, але безпосередньої загрози життю матері та/або плода немає (наприклад, аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану матері чи плода) (О82.1) - операцію має бути розпочато не пізніше 30 хвилин від визначення показань (C);

3 категорія - стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (наприклад, допологове злиття вод в разі запланованого КР; аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) (О82.1) - операцію має бути розпочато впродовж 75 хвилин (C);

4 категорія - за попереднім планом у запланований день та час.

А.1.3. Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):

Лікарі-акушери-гінекологи, сімейні лікарі, лікарі анестезіологи, лікарі-неонатологи, медичні сестри, акушерки, студенти медичних ВНЗів, лікарі-інтерни, організатори охорони здоров'я.

А.1.4. Мета протоколу: Надати користувачам доказові дані, застосування яких дозволить поліпшити якість допомоги жінкам, що потребують розродження шляхом кесарева розтину. Уніфікувати показання до КР, методику виконання операції, принципи до-, інтра- та післяопераційного ведення, впровадити індикатори якості. В остаточному підсумку очікується зниження кількості необґрунтованих КР, асоційованої з КР материнської та неонатальної захворюваності та смертності.

А.1.5. Дата складання протоколу: 2011

А.1.6. Дата перегляду протоколу: 2016

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Рецензенти

Венцковський Б.М. - чл. - кор. НАМН України, завідувач кафедрою акушерства і гінекології N 1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Донець В.Е. - головний акушер-гінеколог управління охорони здоров'я Житомирської ОДА

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - 2011

МОЗ - 2011

А.1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Частота КР в Україні постійно зростає (з 9,58% у 1999 до 16,10% у 2009), що збільшує ризик материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Рис. 1 Частота кесарева розтину (КР), рівень перинатальної смертності (ПС) (на 1000 народжених живими і мертвими), та летальність в разі КР в Україні за даними Держкомстату та ЦМС МОЗ України, 1998 - 2009 р.р.

З 2006 року в Україні спостерігається підвищення ПС водночас із підвищенням частоти розродження шляхом КР вище 14% та збільшення летальності серед жінок, яких було розроджено оперативним шляхом.

Показник материнської смертності, асоційованої із КР (близько 40 на 100000 живонароджених) в 4 рази вище, ніж для всіх типів вагінальних пологів (10 на 100000 живонароджених), та в 8 разів вище, ніж для нормальних вагінальних пологів (5 на 100000).

КР збільшує ризик серйозних ускладнень при наступній вагітності. Збільшення частоти абдомінального розродження створює проблему ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці, що стає показанням до повторного оперативного розродження в 15 - 23%, а частота інтраопераційних ускладнень під час повторного КР в 5 разів перевищує аналогічну при першому КР. Все це потребує збільшення моральних та матеріальних витрат на їх подолання. Тому діяльність акушерської служби має бути спрямована на збільшення безпеки абдомінального розродження та зменшення частоти не обґрунтованого оперативного втручання.

А.2. Загальна частина

Протокол базується на даних клінічних настанов, висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності діагностичних та лікувальних втручань. У якості прототипу використано протокол Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія). Дана настанова відповідає рекомендаціям ВООЗ та визначає порядок здійснення операції КР для всіх закладів охорони здоров'я (ЗОЗ), незалежно від їх форми власності і підпорядкування; встановлює форми облікової документації, інструкції щодо їх заповнення.

А.2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

А.2.3. Для установ, що надають вторинну (третинну) стаціонарну медичну допомогу

А.3.1. Консультування вагітної перед операцією КР

При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:

1. Кесарів розтин - це хірургічна операція, під час якої лікар акушер-гінеколог вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи поперечні. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини і додаткові ризики.

2. Жінку необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, ризики, переваги та можливі ускладнення.

3. Перед операцією здійснюється катетеризація периферичної вени і сечового міхура (D), обробка антисептиками передньої черевної стінки.

4. Серйозні ризики, що пов'язані з операцією кесарева розтину:

Для матері:

- гістеректомія (7 - 8 на 1000)

- повторні хірургічні втручання (5 на 1000)

- перебування у відділенні інтенсивного спостереження (залежить від причини операції) (9 на 1000)

- тромбоемболічні ускладнення (4 - 16 на 10000)

- пошкодження сечового міхура (1 на 1000)

- пошкодження сечоводу (3 на 10000)

- смерть (1 на 12000)

Для наступних вагітностей:

- розрив матки під час наступних пологів (2 - 7 на 1000)

- ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000)

- передлежання та прирощення плаценти (4 - 8 на 1000)

5. Часті явища та можливі ускладнення:

з боку матері:

- біль внизу живота у перші дні після операції

- абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100),

- повторний КР при наступній вагітності (1 з 4)

- повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100),

- підвищена крововтрата у порівняні з вагінальними пологами: кровотеча - 5 на 1000, приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові

- інфекція (6 на 100).

З боку плода:

- пошкодження шкіри (2 на 100)

- дихальні розлади (35 на 1000) (C)

У жінок з ожирінням, тяжкою соматичною патологією, з оперативними (абдомінальними) втручаннями в анамнезі ризик ускладнень збільшується.

Додаткова інформація:

- знаходження у лікарні після операції триватиме на 2 - 3 доби більше, ніж після вагінальних пологів

- рання ініціація грудного вигодовування

- доцільно здійснювати контакт "шкіра до шкіри" батька та малюка

Результатом проведення консультування повинно бути підписання жінкою поінформованої згоди на медичне втручання (Додаток 1).

Консультування з питань планування сім'ї в разі КР:

Жінка, якій пропонується КР має бути проінформована, що:

- Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (у 1,5 рази за наявності одного КР в анамнезі, та у 2 рази за наявності двох КР в анамнезі), відшарування плаценти (у 1,3 рази) у порівнянні з повторною вагітністю після попередніх вагінальних пологів (B)1, а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів після КР (B). Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі виникнення вагітності протягом першого року після КР.

- Повторна вагітність протягом 2-х років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.

- Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.

- В разі запланованого КР до оперативного втручання з жінкою потрібно обговорити методи контрацепції, які вона планує застосувати у майбутньому. В разі бажання жінки провести хірургічну стерилізацію під час КР, додаткове консультування та отримання поінформованої згоди на розширення оперативного втручання є обов'язковим. В разі ургентного КР (категорії ургентності 1,2) питання про хірургічну стерилізацію є недоцільним, тому що жінка не має достатнього часу для прийняття рішення щодо втручання яке призводить до необоротної втрати фертильності.

- Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім'ї.

Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.

А.3.2. Плановий кесарів розтин

А.3.2.1. Показання до планового кесарева розтину

1. Передлежання плаценти, підтверджене при ультразвуковому дослідженні після 36 тижнів (край плаценти менше ніж на 2 см від внутрішнього вічка) (D)

2. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів

- Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів

- Попередній корпоральний КР

- Попередній Т та J-подібний розріз на матці (B)

- Розрив матки в анамнезі

- Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у порожнину матки в анамнезі (C), лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом (D)

- Більше одного КР в анамнезі (серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби вагінальних пологів після КР, тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи (ВП)).

- Відмова жінки від спроби ВП.

3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів, за наявності протипоказань до нього (A) чи за наполяганням жінки (D).

4. Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності (D)

5. Поперечне положення плода

6. Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після проведення профілактики РДС), у ЗОЗ III рівня

7. Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності

8. ВІЛ-інфіковані:

- Жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження більше 50 копій в 1 мл (A);

- Жінки, які приймають монотерапію зидовудином (A);

- Ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом C (D).

Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку пологової діяльності та/або розриву навколоплідних оболонок.

9. Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів (B).

10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):

- кардіологічна - артеріальна гіпертензія III стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, констриктивний перикардит;

- офтальмологічна - геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, "свіжий" опік (інша, окрім вищеперерахованої, патологія органу зору не є показанням до КР);

- пульмонологічна - захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;

- органів травлення - портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунку, спленомегалія, діафрагмальна кила;

- неврологічна - гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні мальформації мозку (D).

11. Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини (D).

12. Рак шийки матки (D).

13. Стани після розриву промежини III ступеню або пластичних операцій на промежині (D).

14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D)

15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома у плода, зрощення близнюків - за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D).

КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.

У разі відмови жінки від показаної операції вона має власноручно підписати поінформовану відмову (D).

За відмови пацієнтки від документування власного рішення, даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.

Терміни виконання планового кесаревого розтину

- Плановий елективний КР виконують після повних 39 тижнів вагітності.

- У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тижнів.

- З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері у 38 тижнів вагітності до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.

- У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана у терміні 32 тижні після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ III рівня.

А.3.2.2. Ургентний кесарів розтин

Ургентний КР виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.

Показання до операції ургентного кесарева розтину (D)

1. Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи.

2. Розрив матки, що загрожує або почався.

3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.

4. Дистрес плода, підтверджений об'єктивними методами обстеження (КТГ, pH передлежачої частини, фетальна пульсоксиметрія за наявності умов, доплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

6. Обструктивні пологи:

- Асинклітичні вставлення голівки плода (задній асинклітизм)

- Поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплідних вод

- Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового)

- Клінічно вузький таз.

7. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, які не піддаються медикаментозній корекції.

8. Невдала спроба індукції пологів.

9. Агональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.

Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР

- Психологічна підтримка жінки під час пологів (A)

- Індукція пологової діяльності по досягненні терміну 41 тиждень вагітності (A)

- Використання партограми для моніторингу прогресу пологів (A)

- Прийняття рішення щодо КР консиліумом (C)

- Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення pH зі шкіри передлежачої голівки та фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг (який ізольовано асоціюється з підвищенням частоти КР) (B).

- Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).

А.3.2.3. Передопераційне обстеження та підготовка:

Обстеження:

1. Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцію КР 2,3 ступеню ургентності (C). У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції (D);

2. Група крові та резус-фактор

3. Додаткове клініко-лабораторне обстеження проводяться лише за наявності показань;

Підготовка до КР:

1. Катетеризація периферичної вени.

2. Катетеризація сечового міхура за показаннями.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

А.3.3.1. Профілактика інфекції

- Усі жінки, яким роблять плановий чи ургентний КР, повинні отримати антибіотикопрофілактику (A).

- Препаратом вибору є ампіцилін або цефалоспорини першого покоління, які вводять одноразово внутрішньовенно у середній терапевтичній дозі. Необхідно враховувати рівень контамінації родових шляхів та фоновий рівень контамінації стаціонару, зокрема при тривалому знаходженні жінки в даному стаціонарі

- Немає необхідності рутинно застосовувати антибіотики більш широкого спектру дії та призначати повторні дози препаратів (A).

- В разі алергії на бета-лактамні антибіотики, можуть застосовуватись кліндаміцин або еритроміцин внутрішньовенно (A)

- Антибіотикопрофілактику потрібно проводити за 15 - 60 хвилин до розрізу шкіри (A).

- В разі, якщо оперативне втручання продовжується більше 3 годин або крововтрата перевищує 1500 мл, додаткова доза профілактичного антибіотика може бути призначена через 3 - 4 години після початкової дози (D).

- В разі ожиріння (ІМТ більше 35), наявності ризику реалізації інфікування в післяопераційному періоді (хронічні запальні процеси,) антибактеріальна терапія має бути розширена

- Проводиться санація піхви повідон-йодом безпосередньо перед КР, що знижує ризик післяопераційного ендометриту, зокрема у жінок, яким КР проводиться після розриву плодових оболонок (A).

А.3.3.2. Профілактика аспіраційного пневмоніту

За 6 - 8 годин перед плановою операцією необхідно обмежити вживання їжі, а за 2 години - рідини (води, спортивних напоїв, соків без м'якоті тощо). Однак, у пацієнток з підвищеним ризиком аспірації (ожиріння, цукровий діабет, складні дихальні шляхи), необхідно обмежувати і вживання рідини. Вживання рідини під час пологів не підвищує ризик материнських ускладнень, а вживання їжі під час пологів - підвищує (B).

Доцільно призначати протиблювотні засоби з метою зменшення виразності нудоти та блювоти (A).

А.3.3.3. Профілактика тромбоемболії

В усіх випадках, коли прийнято рішення про виконання КР, слід провести оцінку ризику легеневої тромбоемболії згідно з діючими нормативними документами. Для профілактики цього ускладнення застосовують механічні методи (еластична компресія нижніх кінцівок, рання післяопераційна активізація жінки) та, залежно від ступеня ризику, НМГ у відповідному режимі (D).

А.3.3.4. Профілактика гіпотензії у матері

1. Положення жінки на операційному столі з нахилом у лівий бік у 15 град.C (A).

2. Передопераційна інфузія кристалоїдів, використання ефедрину чи фенілефрину при застосуванні регіональної анестезії (A).

А.3.3.5. Анестезіологічне забезпечення кесарева розтину

Анестезіолог повинен провести передопераційний огляд вагітної, основною метою якого є оцінка загального статусу пацієнтки та визначення ступеню анестезіологічного ризику. Крім з'ясування загального стану жінки анестезіолог має визначити можливість розвитку аортокавального і аспіраційного синдрому та оцінити наявність ознак складної інтубації.

Жодна з існуючих класифікацій операційно-анестезіологічного ризику не враховує стан внутрішньоутробного плода, наявність у жінки небезпечної для життя її та плода патології (передлежання плаценти).

Жінці необхідно пояснити яку анестезію планується проводити та отримати інформовану згоду на її проведення. У разі високого анестезіологічного ризику оперативного втручання необхідно заздалегідь пояснити це жінці та її сім'ї.

Вибір методу анестезіологічного забезпечення ( додаток 3, додаток 4).

Кесарів розтин може бути виконаний під загальною, регіональною (спінальною, епідуральною) або комбінованою (спінально-епідуральною) чи місцевою інфільтраційною анестезією.

Вибір методу анестезії визначається багатьма факторами:

- ступенем терміновості операції (категорії ургентності)

- станом матері і плода

- досвідом, кваліфікацією анестезіолога та хірурга

- бажанням пацієнтки

При виборі методу анестезії необхідно враховувати розвиток тих чи інших потенційних ускладнень: складна інтубація (частота 1:300 анестезій), неадекватна аналгезія, розвиток артеріальної гіпотензіїї (частота значно вище при застосуванні спінальної чи епідуральної анестезії), респіраторна депресія, нудота, блювота, свербіння шкіри.

Жінкам, які потребують КР, слід запропонувати регіональну анестезію (за відсутності протипоказань), з метою підвищення безпеки, зниження материнської та перинатальної захворюваності (A). В разі спінальної анестезії може знадобитися лікування гіпотензії.

Не існує доказів переваг реґіонарної чи загальної анестезії з точки зору материнських та неонатальних наслідків (A). Загальна анестезія у порівнянні з регіонарною зменшує час до початку розрізу шкіри, однак знижує оцінки за шкалою Апгар на 1 та 5 хв. Спінальна анестезія у порівнянні з епідуральною скорочує час до початку операції і не має відмінностей у оцінках за шкалою Апгар та частоті розвитку гіпотензії.

У більшості випадків перевагу слід надавати нейроаксіальним методам анестезії, які дозволяють жінці бути більш активними та раніше контактувати з малюком.

При наявності тяжкої брадикардії у плода, розвитку геморагічного шоку (розрив матки, значне відшарування плаценти), екламптичних судом, алергії на місцеві анестетики, гіпокоагуляції, значних анатомічних аномалій хребта, генералізованої інфекції та відсутності обладнання для постійного моніторингу слід проводити загальну анестезію.

Післяопераційна аналгезія

Жінка має бути проінформована щодо різних типів післяопераційної аналгезії.

Адекватне знеболення після операції особливо важливо тому, що у породіль існує підвищений ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, а ефективна аналгезія дає можливість ранньої мобілізації і забезпечення догляду за новонародженою дитиною.

Додавання 3 - 4 мг морфіну у епідуральний простір забезпечує аналгезію впродовж 18 - 24 годин після операції. Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді в цих випадках необхідно додаткове введення нестероїдних протизапальних засобів.

Знеболення після операції, яка проводилася із застосуванням загальної або спінальної анестезії полягає у поєднаному введенні опіоїдів у комбінації з нестероїдними протизапальними засобами. Застосування самоконтрольованої аналгезії більш ефективне (C).

А.3.3.6. Техніка виконання КР

На сьогоднішній день в світі існують декілька технологій виконання операцій КР ( додатки 2, 8)

За останні роки впроваджена техніка операції, що ґрунтується на доказах ( додаток 2) .

Поперечний абдомінальний розріз асоціюється зі зменшенням післяопераційного болю, кращим косметичним ефектом у порівнянні з нижньосерединною лапаротомією (B).

Поперечний розріз за Джоел-Кохен у порівнянні з розрізом за Пфанненштилем має наступні переваги (A):

- На 65% знижує післяопераційну захворюваність

- На 45% зменшує потребу у використанні анальгетиків у післяопераційному періоді

- Зменшує час операції в середньому на 18,6 хвилини

- Зменшує час вилучення плода на 1,9 хвилини

- Зменшує крововтрату на 64 мл

- Зменшує тривалість перебування в стаціонарі на 1,5 дні

Не має різниці в частоті виникнення:

- лихоманки,

- інфекції рани,

- гемотрансфузії,

- фізичної сили м'язів через 3 місяці після операції.

За наявності розгорнутого нижнього сегменту перевагу слід надавати розведенню рани на матці тупим способом, який асоціюється із зменшенням крововтрати, частоти післяпологових кровотеч та потреби у гемотрансфузії (A).

Акушерські щипці можуть бути використані лише у разі утруднень при виведенні голівки (C).

Уведення 5 ОД окситоцину (внутрішньовенно повільно) після народження дитини дозволяє досягнути ефективних скорочень матки та зменшити крововтрату (C).

Перевагу слід надавати народженню плаценти шляхом тракції за пуповину, тому що рутинне ручне відокремлення плаценти та виділення посліду асоціюється з (A):

- достовірно більшим ризиком ендометриту (ВР 1.64, 95% ДІ 1.42 до 1.90; 4134 жінок, 13 досліджень);

- більшою крововтратою, в середньому на 94,4 мл (95% CI 17.19 до 171.64; 2001 жінка, 8 досліджень);

- більшою частотою крововтрати об'ємом > 1000 мл (ВР 1.81, 95% ДІ 1.44 до 2.28; 872 жінки, 2 дослідження);

- більш низьким рівнем гематокриту у післяпологовому періоді - в середньому на 1,5%:

- більшою тривалістю госпіталізації (на 0,39 доби, 95% ДІ 0,17 до 0,61; 546 жінок, 3 дослідження).

Рутинне виведення матки в рану з метою ушивання у порівнянні з відсутністю виведення не має достовірної різниці у більшості наслідків (A).

Однорядний шов у порівнянні з дворядним асоціюється з достовірним зниженням тривалості операції (на 7,43 хв.) та об'єму крововтрати на 70 мл; зменшує післяопераційний біль на 31% (A).

Однорядний шов у порівнянні з дворядним асоціюється з більшою імовірністю розриву матки у разі спроби вагінальних пологів після попереднього кесарева розтину (за даними різних авторів у 2,69 - 3,95 рази) (B).

Відмова від ушивання очеревини (парієтальної та вісцеральної) зменшує (A):

- час операції на 6 хвилин

- частоту лихоманки у післяопераційному періоді

- тривалість перебування в стаціонарі

- кількість доз анальгетиків у післяопераційному періоді

Рутинне дренування черевної порожнини не рекомендується (C).

Але необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається на розсуд хірурга.

Рутинне дренування підапоневротичного простору та підшкірної клітковини не рекомендується, оскільки не має переваг над відсутністю дренування з огляду на частоту інфікування рани, лихоманки та ендометриту (A). Але необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається на розсуд хірурга.

Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов'язковим за винятком випадків, коли її товщина більше 2 см (A).

Ушивання підшкірної клітковини знижує комплексний ризик ускладнень з боку післяопераційної рани (гематома, серома, інфекція рани, розходження країв рани) на 32% (A). Ризик виникнення гематоми та сероми у разі ушивання підшкірної клітковини на 48% менше у порівнянні з відсутністю ушивання (A).

Дані відносно того, яка техніка ушивання шкіри є оптимальною, наразі відсутні. Вибір методики ушивання шкіри залишається на розсуд хірурга.

Техніка оперативного втручання, рекомендована ВООЗ представлена у додатку 4. Можливо застосування окремих компонентнів зазначеної методики за вибором хірурга.

А.3.3.7. Доказова база післяопераційного догляду

Після закінчення КР здійснюється випорожнення сечового міхура (D).

Після КР породілля має доглядатись спеціально підготовленим персоналом. Протягом перших 30 хвилин після проведення оперативного втручання породілля має спостерігатися кожні 5 хвилин в операційній або в палаті інтенсивного нагляду. Необхідно здійснювати контроль за кардіо-респіраторною стабільністю (додаток 5).

Подальший нагляд здійснюється у палаті сумісного перебування за попереднім узгодженням пацієнтки з адміністрацією. Протягом двох годин кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, ЧСС, АТ, після цього періоду до 6 годин - кожну годину у разі стабільного стану жінки (додаток 5).

Якщо використовуються інтратекально опіоїди, необхідним є погодинне спостереження за частотою дихань, рівнем седації та болю протягом перших 24 години (морфін).

Жінкам, яким вводились опіоїди в епідуральний простір, контроль частоти дихань, рівню седації та болю має проводитись кожну годину та принаймні 2 години після закінчення введення.

Жінці має запропоновуватись морфін (0,15 - 0,25 мг інтратекально) для інтраопераційної та післяопераційної аналгезії, тому що це зменшує потребу у додатковій аналгезії після КР. Морфін 2,5 - 5,0 мг може пропонуватись альтернативно в епідуральний простір (A).

За відсутності протипоказань до застосування нестероїдних протизапальних засобів вони можуть призначатись в післяопераційному періоді, оскільки знижують необхідність в опіоїдних препаратах (A).

Жінкам в післяопераційному періоді за відсутності ускладнень пропонується вживання рідини та їжі за бажанням (A).

Видалення сечового катетеру проводиться після мобілізації жінки після регіональної анестезії не раніше ніж через 12 годин після останнього введення знеболюючих препаратів (D).

Догляд за післяопераційною раною: пов'язка знімається через 24 години після проведення КР, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла (D).

Тривалість госпіталізації в разі КР на 3 - 4 доби більш, ніж після ВП (1 - 2 доби) (A).

А.3.3.8. Догляд за дитиною, яка народилась шляхом операції кесаревого розтину

- Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться у відповідності до догляду за немовлям, яке народилось через природні пологові шляхи, але має деякі особливості.

- З метою профілактики анемії та внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених дітей доцільним є розтин пуповини не раніше ніж через 30 сек. після вилучення дитини (за відсутністю показань до проведення реанімаційних заходів). Дитина повинна знаходитися нижче рівня розрізу під час КР (A).

- У разі проведення операції кесарева розтину із застосуванням епідуральної анестезії, контакт "шкіра-до-шкіри" здійснюється в операційній за умови задовільного стану матері та дитини протягом 2 годин. У разі проведення операції КР під загальним знеболенням, або при відсутності умов з боку матері в разі епідуральної анестезії, контакт "шкіра-до-шкіри" дитини проводиться з батьком, або з одним із членів родини жінки протягом 2-х годин (B).

- У випадку застосування регіональної анестезії, перше прикладання дитини до грудей відбувається при появі у дитини ознак готовності до початку годування, незалежно від моменту закінчення оперативного втручання. Перше прикладання дитини до грудей у випадку загального знеболення жінки повинно відбуватися одразу після відновлення свідомості матері у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) або палаті спільного перебування. Акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей.

- Перед траспортуванням медичні працівники зобов'язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. У ВІТ або палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися на грудях у матері або в кювезі, чи в дитячому ліжечку з підігрівом, вкритий теплою ковдрою.

- Грудне вигодовування після оперативного втручання відбувається за вимогою дитини.

- Якщо стан дитини не дозволяє прикладати до грудей акушерка допомагає матері розпочати зціджування грудного молока після становлення лактації

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Тривалість госпіталізації на 3 - 4 доби довша за ВП.

Критерії виписки: відсутність ознак післяопераційних ускладнень.

У жінок з тяжкою екстрагенітальної патологією час виписки узгоджується з терапевтом (профільним спеціалістом).

При необхідності мають бути виконані додаткові обстеження.

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.

Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією спостереження у профільного спеціаліста з виконанням його рекомендацій.

А.3.6. Алгоритм профілактики

Огляд акушером-гінекологом або сімейним лікарем в післяопераційному періоді.

Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією у разі необхідності проводиться профілактика ускладнень основного захворювання, узгоджена с профільним спеціалістом.

Дотримання принципів індивідуальної гігієни в післяопераційному періоді.

Дотримання ефективної контрацепції протягом 1 року після операції, включаючи метод лактаційної аменореї (МЛА).

А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1. Вимоги для установ, які надають амбулаторну медичну допомогу.

А.4.1.1 Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них).

Забезпечення медичним персоналом (лікар акушер-гінеколог, сімейний лікар, акушерка), який пройшов навчання і володіє медико-організаційними технологіями антенатального догляду за вагітними.

А.4.1.2 Матеріально-технічне забезпечення.

Наявність УПМД та ЛПМД з КР на електронних та паперових носіях.

Наявність бланків поінформованої згоди на КР.

Наявність обладнання, яке передбачено табелем оснащення для даного закладу.

А.4.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну допомогу.

А.4.2.1 Кадрові ресурси (кваліфікаційні вимоги).

Цілодобова наявність персоналу (акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, акушерка, медичні сестри, лаборант), який пройшов навчання і володіє технологіями виконання та анестезіологічного забезпечення КР, ведення післяопераційного періоду, надання екстреної акушерської та неонатальної допомоги.

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення.

Наявність УПМД та ЛПМД з КР на електронних та паперових носіях.

Наявність бланків поінформованої згоди на КР, епікризу КР.

Наявність лікувально-діагностичного обладнання згідно табелю оснащення, можливості для лабораторного обстеження, проведення КР, розширеного оперативного втручання, а також реанімації та інтенсивної терапії матері і новонародженої дитини.

Цілодобова доступність кровозамінників та препаратів крові у достатній кількості (C).

А.5. Індикатори якості медичної допомоги

Б. Бібліографія (адаптовані КН, СМД, чинні накази МОЗ України тощо)

В. Додатки:

Додаток 1. Інформована згода на КР.

Додаток 2. Методика операції КР, що ґрунтується на доказах .

Додаток 3. Показання і протипоказання до застосування різних видів анестезії при КР.

Додаток 4 Анестезія при КР.

Додаток 5. Спостереження за станом матері після операції КР.

Додаток 6. Епікриз після операції КР.

Додаток 7. Кесарів розтин (алгоритм).

Додаток 8. Типи розрізів та ушивання тканин при різних технологіях КР.

Для запобігання розвитку аспіраційного синдрому внутрішньовенно вводять метоклопрамід 10 мг або ранітидин 50 мг безпосередньо перед оперативним втручанням.

Пацієнтку вкладають на спину на операційний стіл з нахилом у лівий бік на 15 град.

Моніторинг: вимірювання АТ кожні 5 хв., ЧСС, Sp-2 та PETC-2 постійно. За необхідності - ЕКГ-моніторинг.

Необхідно забезпечити надійний доступ до венозного русла шляхом катетеризації периферичної, а при необхідності, і центральної вени. Катетери повинні мати широкий просвіт (G 16 - 14), тому що в будь-який момент може виникнути необхідність у проведенні масивної інфузійно-трансфузійної терапії.

Перевірка наявності всього необхідного комплексу медикаментів для проведення анестезії і реанімації та обладнання (наркозний апарат, ларингоскоп, відсмоктувач), роботу необхідно обов'язково перевірити перед початком анестезії.

Після виконання підготовчих заходів, приступають до проведення попередньої оксигенації шляхом інгаляції 100% кисню впродовж 3 хв. через носо-лицеву маску наркозного апарату або 5 - 6 глибоких вдихів 100% кисню.

Індукція в наркоз має бути швидкою із застосування прийому Селліка. Для індукції використовують тіопентал натрію (4 - 5 мг/кг). У пацієнток з нестабільною гемодинамікою та бронхіальною астмою слід застосовувати кетамін (1 - 1,5 мг/кг).

У випадках значної вихідної артеріальної гіпертензії (АТ > 190/130 мм рт.ст.) у вагітних з прееклампсією/еклампсією допускається застосування фентанілу 50 - 100 мкг до народження дитини. Міорелаксація забезпечується сукцинілхоліном (1,5 мг/кг).

У разі виникнення складної інтубації можливо альтернативне проведення ШВЛ через ларингеальну маску.

До вилучення плоду анестезію підтримують інгаляцією діазоту оксиду у комбінації з киснем 1:1. Можлива комбінація з енфлюраном (0,5 - 0,75 об %) або ізофлюраном (0,75 об %). У разі відсутності інгаляційних анестетиків можливо підтримання анестезії тим анестетиком, яким проводилася індукція. Сукцинілхолін вводять за необхідності підтримання міорелаксації не перевищуючи дозу у 500 мг.

ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції. Бажано уникати гіпервентиляції, яка порушує матково-плацентарний кровообіг (B).

Після перетискання пуповини підтримку анестезії проводять за загальними правилами, міорелаксації забезпечують введенням атракуріуму 0,5 мкг або верокуріуму 0,05 мг/кг. Після вилучення плаценти за необхідності вводять інші утеротонічні засоби (метилергометрин).

Положення жінки для спінальної або епідуральної пункції може бути сидячим або лежачи на лівому боці. Не доведено переваг використання тієї чи іншої позиції, тому її вибір залежить від преференцій анестезіолога.

Після виконання підготовчих заходів, приступають до інфузії кристалоїдних і/або колоїдних розчинів. Оптимальний об'єм преінфузії на сьогоднішній день не визначено, так само як і переваги інфузії колоїдів чи кристалоїдів у запобіганні розвитку артеріальної гіпотензії при виконанні регіонарної анестезії, хоча перевагу надають використанню колоїдів.

До проведення регіонарної анестезії слід підготувати вазопресори (фенілефрин або ефедрин).

Після розвитку анестезії у разі зниження вихідного систолічного АТ на 30% або нижче 90 мм рт.ст . необхідно збільшити темп інфузії та змістити матку у лівий бік. У випадках рефракторності АТ до проведених заходів внутрішньовенно вводять 5 - 15 мг ефедрину або 1 - 3 мг фенілефрину.

У разі розвитку недостатньої анестезії проводять додаткову седацію неінгаляційними анестетиками (наприклад, кетамін - 10 - 20 мг) і/або атарактиками (діазепам - 5 - 10 мг). Якщо анестезія залишається неадекватною, переходять до проведення загальної анестезії з ШВЛ.

Після розвитку анестезії проводять контроль її розповсюдження (не вище Th5) з обов'язковою відміткою у протоколі анестезії.

До народження дитини необхідно проведення інгаляції 100% киснем через носові канюлі або маску наркозного апарату, після народження - проведення оксигенотерапії бажано продовжити, якщо не має заперечень з боку пацієнтки. Проведення інгаляції кисню під час регіонарної анестезії зменшує частоту інтраопераційної нудоти та блювоти (C).

Після вилучення плода проводять внутрішньовенну інфузію окситоцину (ОД). Застосування метилергометрину асоціюється із збільшенням частоти інтраопераційної нудоти та блювоти.

Для запобігання розвитку інтра- та післяопераційної нудоти та блювоти бажано використання блокаторів 5-НТ рецепторів (ондасетрон).

Для спінальної пункції бажано використовувати голки розміром 25 - 26G карандашного (Sprotte чи Whitacre) або ріжучого типу (Quincke). Застосування голок карандашного типу асоціюється з меншою частотою постпункційної цефалгії.

Техніка спінальної пункції стандартна.

Для спінальної анестезії можливе застосування гіпербаричного бупівакаїну 0,5% 10 - 15 мг, в середньому 12,5 мг або лідокаїну 2 - 5% (60 - 80 мг). Використання лідокаїну 5% асоціюється з більшою частотою артеріальної гіпотензії та розвитком транзиторних неврологічних порушень.

Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 25 мкг фентанілу.

Техніка виконання пункції епідурального простору стандартна.

Після катетеризації епідурального простору обов'язкове виконання аспіраційної проби з відміткою у протоколі анестезії.

Для епідуральної анестезії використовують 18 - 20 мл розчинів місцевих анестетиків: бупівакаїн 0,5%, ропівакаїн 0,75% та лідокаїн 2%. Використання ропівакаїну більш безпечне ніж бупівакаїну.

Введення анестетика проводять переривчасто по 5 мл з паузами між введеннями до 1 хв та проведенням аспіраційної проби. За такої методики розвиток адекватної анестезії, як правило, наступає через 10 - 15 хв.

Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 100 мкг фентанілу, а після народження дитини для ефективної післяопераційної аналгезії можливо епідуральне введення - мг морфіну.

Примітка.

1. В принципі, можна писати як однорядний чи дворядний, так і одноповерховий та двоповерховий, однак в нашій літературі майже завжди мова йде про ряд шву (чи швів), а не про поверх. У російськомовному варіанті та ж система - однорядный или одноэтажный. Как мне кажется, говоря о швах, более корректно говорить о ряде, а не об этаже (С.Р.Галич).

2. Даже если в английском варианте вертикальный разрез назван традиционным, реалии таковы, что он уже давно традиционным не является на территории нашей страны. Считаю целесообразным опустить это слово, дабы не путать врачей. Уже несколько поколений взращены на поперечном разрезе, как традиционном.

Класифікація згідно з МКХ-10:

Загрозливий аборт O20.0

Спонтанний аборт O03:

Неповний аборт O03-O03.4

Повний аборт O03.5-O03.9

Звичний викидень N96

Передчасні пологи O60

Невиношування вагітності

- ранній спонтанний аборт - спонтанне (самовільне) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів;

- пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів;

- передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154-259 днів).

В структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:

I. Спонтанний аборт

Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) - вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

За стадіями розвитку виділяють:

- Загрозливий аборт;

- Аборт в ходу;

- Неповний аборт;

- Повний аборт.

Крім того виділяють:

- Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);

- Інфікований аборт.

Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок двох або більш вагітностей, що закінчились самовільним викиднем.

Діагностика спонтанного аборту.

Загальними проявами спонтанного аборту є кров'янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності.

Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис ( Алгоритм 1.

При наявності ознак геморрагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршення гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.

При відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту, викладені у відповідних розділах протоколу.

Загрозливий аборт

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Скудні або помірні кров'янисті виділення із статевих шляхів.

3. Затримка місячних.

Анамнез

1. Порушення менструального циклу.

2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.

3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Зовнішнє вічко закрито.

2. Скудні або помірні кров'янисті виділення.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.

2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.

УЗД: загальні ознаки:

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

3. Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.

Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.

Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу даної вагітності.

Тактика ведення загрозливого аборту.

Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов'язаних з використанням лікарських засобів.

Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про:

- високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;

- низьку ефективність будь-якої терапії.

Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті).

Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.

На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.

Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.

При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (Табл. 3).

Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл. 4).

Аборт в ходу

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості.

Анамнез

1. Тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.

2. Кров'янисті виділення у великій кількості.

3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.

4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності).

Бімануальне піхвове дослідження для визначення

1. Тонусу матки.

2. Розміру матки.

3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.

УЗД за необхідністю

1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).

2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Тактика ведення аборту в ходу.

Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних заходах, що плануються та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів

Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об'єму крововтрати. Обов'язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів

Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати.

У разі кровотечі під адекватним знеболенням:

1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати;

2. при відсутності умов - абдомінальне переривання вагітності.

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоників:

- для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину));

- у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоників:

- окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину;

- ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можливо повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не більше 1 мг);

- мізопростол 800 мкг ректально.

Профілактичне застосування антибіотиків є обов'язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено індивідуально.

Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу.

Неповний аборт

Скарги

1. Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота.

2. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості.

Анамнез

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується.

2. Експульсія плідного яйця.

3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито.

2. Кров'янисті виділення різного ступеня вираженості.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка м'якої консистенції.

2. Розміри матки менше терміну гестації.

3. Різний ступінь розкриття шийки матки.

УЗД

Порожнина матки розширена > 15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури

Тактика ведення неповного аборту

Пацієнтка обов'язково має бути поінформована щодо результатів обстеження та лікувальних заходах, що плануються.

Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

У разі неповного аборту обов'язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням.

За відсутності абсолютних показань до кюретажа або вакуум-аспірації рекомендується надання пацієнтці можливості вибору методу звільнення матки від залишків плідного яйця: хірургічний або медикаментозний.

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки