На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 п. а. 2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги

1. Затвердити Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги:

1.1. Анемія у вагітних.

1.2. Затримка росту плода.

1.3. Передчасний розрив плодових оболонок.

1.4. Клінічно вузький таз.

1.5. Медичний аборт.

2. У п. 2 підрозділу "Умови операції протоколу "Кесарів розтин", затвердженого наказом МОЗ України від 15.12.2003 N 582, "Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин" цифру 12 замінити на 24.

3. Вважати таким, що втратив чинність, клінічний протокол "Геморагічний шок в акушерстві", затверджений наказом МОЗ України від 31.12.2004 N 676.

4. Вважати таким, що втратив чинність, клінічний протокол "Медичний аборт" , затверджений наказом МОЗ України від 15.12.2003 N 582.

4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам регіональних органів охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:

4.1. Забезпечити впровадження Клінічних протоколів, що додаються, в діяльність лікувально-профілактичних закладів починаючи з 2006 року.

4.2. Організувати здійснення контролю надання акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до затверджених цим наказом клінічних протоколів.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Ю.О. Гайдаєва.

Клінічні протоколи, затверджені цим наказом, розроблені відповідно до чинних нормативів надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

Використання клінічних протоколів в практичній діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і лікування, застосовувати методики лікування з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це дасть можливість пацієнтам отримувати обґрунтовані діагностику та лікування, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково-доказових засадах.

Клінічні протоколи розроблені на основі науково-доказової медицини.

Науково-доказова медицина (НДМ) визначається як новітня технологія збору, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, яка дозволяє приймати оптимальні клінічні рішення як з погляду допомоги хворому, так і з економічної ефективності. НДМ базується на достовірних доведеннях, передбачає пошук, порівняння, узагальнення та широке поширення доказів з метою використання в інтересах хворого.

Метод узагальнення результатів декількох досліджень для потреб практичної охорони здоров'я отримав назву мета-аналізу, який дозволив вирішити клінічну проблему: порівняння стандарту для оцінки результатів лікування.

Одним із досягнень методології контрольованих досліджень стала розробка та послідовне застосування методів рандомізації (випадковий розподіл пацієнтів у групах порівняння).

Рівні доказовості:

1. Докази, що отримані у результаті рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або мета-аналізу, мають самий високий рівень - A.

2. Дослідження із застосуванням методу "випадок-контроль" або когортного дослідження чи добре спланованого контрольного дослідження без рандомізації - рівень B.

3. Дослідження, отримані у результаті експертної оцінки або клінічного досвіду, - рівень C.

При організації надання діагностично-лікувальної акушерсько-гінекологічної допомоги використовуються методики та технології усіх рівнів з урахуванням поінформованої можливості пацієнта.

АНЕМІЯ У ВАГІТНИХ

Шифри МКХ-10: D50-D64

Анемія - патологічний стан, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові.

Класифікація

1. За етіологією (ВООЗ, 1992)

Анемії, пов'язані з харчуванням:

- Залізодефіцитна (D50)

- Фолієводефіцитна (D52)

- Інші, пов'язані з харчуванням (D53)

Гемолітичні анемії:

- Внаслідок ферментних порушень (D55)

- Таласемія (D56)

- Серпоподібні порушення (D57)

- Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)

- Набута гемолітична анемія (D59)

Апластичні анемії:

- Набута чиста червоноклітинна аплазія (еритробластопенія) (D60)

- Інші апластичні анемії (D61)

- Гостра постгеморагічна анемія (D62)

Анемії при хронічних хворобах (D63)

- новоутвореннях (D63.0)

- інших хронічних хворобах (D63.8)

Інші анемії (D64)

2. За ступенем тяжкості * (ВООЗ, 1991)

Переважна більшість випадків анемії у вагітних - це залізодефіцитна анемія (90%), половина з них має поєднаний залізо- і фолієводефіцитний генез. Решта видів анемії зустрічається у вагітних відносно рідко.

Фолієводефіцитна анемія

1. Преконцепційна підготовка.

1.1. Повноцінне харчування з достатнім вмістом зелених овочів.

1.2. Призначення жінці, що планує вагітність, фолієвої кислоти 0,4 мг/добу у другій половині кожного менструального циклу.

2. Чинники ризику.

2.1. Гемоліз будь-якого генезу.

2.2. Багатопліддя.

2.3. Постійний прийом протисудомних препаратів.

2.4. Стан після резекції значної частини тонкого кишечнику.

3. Профілактика.

3.1. Додатковий прийом фолієвої кислоти по 0,4 мг/добу показаний усім вагітним, починаючи з самих ранніх термінів (А).

3.2. Вживання достатньої кількості фруктів та овочів, багатих на фолієву кислоту (шпинат, спаржа, салат, брокколі, капуста, картопля, помаранчі, диня тощо) у сирому вигляді (оскільки під час термічної обробки більша частина фолатів втрачається).

3.3. Прийом великої дози фолієвої кислоти (3-5 мг/добу) упродовж усієї вагітності, якщо жінка постійно приймає антиконвульсанти або інші антифолієві засоби (сульфасалазин, тріамтерен, зидовудин, ін.).

4. Діагностика.

4.1. Виявлення макроцитів, анізо- та пойкілоцитозу у мазку крові.

4.2. Встановлення дефіциту фолієвої кислоти в еритроцитах.

5. Лікування.

Призначення фолієвої кислоти 1-5 мг/добу.

6. Прикінцеві положення.

- Потреба у фолієвій кислоті від самого початку вагітності зростає у 2,5-3 рази і сягає 0,6-0,8 мг/добу.

- Додатковий прийом фолієвої кислоти під час вагітності зменшує частоту дефіциту фолатів та анемії, але не впливає на перебіг вагітності, родів, стан плода і новонароджених (A).

- Додатковий прийом фолієвої кислоти жінками у преконцепційному періоді та у I триместрі вагітності веде до зниження частоти вроджених вад розвитку ЦНС у 3,5 рази у порівнянні з загальнопопуляційною (А). Прийом фолієвої кислоти, розпочатий після 7 тижнів вагітності, не впливає на частоту дефектів невральної трубки (А).

3. Лікування. Призначають ціанокобаламін і 1000 мкг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень упродовж 5-6 тижнів.

Таласемія

1. Спадково обумовлена (автосомно-рецисивний тип) кількісна недостатність синтезу альфа- або бета-ланцюга молекули гемоглобіну. В Україні зустрічається надзвичайно рідко.

2. У разі легкої форми альфа-таласемії вагітність перебігає без ускладнень, лікування не проводять. Тяжкі форми вимагають призначення препаратів заліза per os, нерідко трансфузії еритроцитарної маси.

3. Особлива форма альфа-таласемії, що розвивається за умови мутації усіх чотирьох альфа-глобінових генів, майже завжди призводить до водянки плода і зрештою до його внутрішньоматкової загибелі. Ця форма також асоціюється з частим розвитком прееклампсії.

4. Якщо альфа-таласемія супроводжується спленомегалією, розродження проводять шляхом кесаревого розтину, в усіх інших випадках - через природні родові шляхи.

5. Легкі форми бета-таласемії зазвичай не перешкоджають виношуванню вагітності. Остання перебігає без ускладнень. Лікування передбачає призначення фолієвої кислоти, інколи виникає необхідність у трансфузії еритроцитарної маси. Хворі з тяжкою бета-таласемією не доживають до дітородного віку.

Гемолітичні анемії

1. Зумовлені посиленим руйнуванням еритроцитів, яке не компенсується активацією еритропоезу. До них відносяться серпоподібноклітинна анемія, що є проявом спадково обумовленої структурної аномалії бета-ланцюга молекули гемоглобіну; спадковий мікросфероцитоз - аномалія структурного білка мембран еритроцитів - спектрину; анемії, обумовлені вродженими ферментативними порушеннями, найчастіше недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів.

2. Вагітні з гемолітичними анеміями в усіх випадках потребують кваліфікованого ведення спеціалістом гематологом. Рішення щодо можливості виношування вагітності, характеру лікування, терміну і способу розродження вирішує гематолог.

3. Призначення препаратів заліза протипоказане.

Апластична анемія

1. Трапляється у вагітних достатньо рідко, причина у більшості випадків залишається невідомою.

2. Діагноз встановлюють на підставі морфологічного дослідження пунктату кісткового мозку.

3. Вагітність протипоказана і підлягає перериванню як у ранньому, так і у пізньому терміні. У разі розвитку або виявлення апластичної анемії після 22 тижнів вагітності показане дострокове розродження.

4. Хворі складають групу високого ризику щодо геморагічних та септичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже часті випадки антенатальної загибелі плода.

ЗАТРИМКА РОСТУ ПЛОДА

Шифр МКХ-10 - P05

Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. Десята вагова перцентиль найбільш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10% дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса плода не обов'язково пов'язана з затримкою його росту.

Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну вагітності.

Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку) - рис. 1 або табл. (табл. 1).

Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну вагітності.

Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП:

1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;

2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційними розмірами різних органів плода.

Фактори ризику ЗРП:

1. Медичні:

- хронічна артеріальна гіпертензія;

- цукровий діабет;

- системні захворювання сполучної тканини;

- тромбофілії;

- захворювання нирок;

- прееклампсія вагітних;

- багатоплідна вагітність;

- крововтрата під час вагітності;

- аномалії пуповини та розташування плаценти;

- перинатальні інфекції;

- ЗРП в анамнезі;

- хромосомні та генетичні порушення;

- медикаменти (варфарин, фенітоїн).

2. Соціально-економічні:

- недостатнє харчування;

- тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків;

- забруднення навколишнього середовища;

- професійні шкідливості.

Діагностика.

Біометричні методи:

- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II-III триместрах вагітності на основі гравідограми ( рис. 2) . В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. - 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;

Рис. 2. Гравідограма

- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фотометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована маса плода.