На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 п. а. 2 та з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги

1. Внести зміни до наказу МОЗ України від 15.12.2003 року N 582 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги", виклавши Розділ "Кесарів розтин" в редакції, що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити вивчення і впровадження Клінічного протоколу "Кесарів розтин" в діяльність підпорядкованих закладів охорони здоров'я, починаючи з 01.01.2012 року;

2.2. Організувати здійснення контролю за веденням вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, яких було розроджено шляхом кесаревого розтину у родопомічних закладах охорони здоров'я України у відповідності до Клінічного протоколу.

2.3. Забезпечити розробку локальних протоколів.

3. Ректорам закладів післядипломної освіти забезпечити використання Клінічного протоколу "Кесарів розтин" в навчальному процесі для лікарів-інтернів та лікарів-акушер-гінекологів, лікарів-анестезіологів, лікарів-неонатологів, лікарів загальної практики/сімейної медицини, медичних сестер.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р.О.

Використання клінічного протоколу в діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику, встановлення показань та протипоказань до виконання операції кесаревого розтину, надання анестезіологічної допомоги, техніки проведення оперативного втручання, ведення післяопераційного періоду та профілактики ускладнень, застосувати методики ведення з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це дасть можливість вагітним, роділлям та породіллям, яким проводитиметься кесарів розтин, отримувати обґрунтовані діагностику, показання, оперативне втручання, післяопераційний нагляд, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково-доказових засадах.

Загальні положення

Протягом останніх десятиріч частота кесаревого розтину (КР) зростала в розвинутих країнах та країнах, що розвиваються. Дослідження, проведене ВООЗ, показало (2005 р.), що збільшення частоти КР асоціюється із підвищенням частоти призначення антибіотиків в післяпологовому періоді, збільшенням частоти важкої материнської захворюваності та смертності. Збільшення частоти КР вище, ніж 15%, не рекомендовано ВООЗ, тому що не впливає на зниження показників перинатальної захворюваності та смертності серед дітей, які народились шляхом КР у порівнянні з таким серед немовлят, що народились природним шляхом.

Враховуючи частоту оперативного розродження, будь-яка спроба зменшити асоційовані з КР ризики буде мати суттєві переваги з точки зору як економічних витрат, так і покращення здоров'я жінок.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі

КР - кесарів розтин

ПС - перинатальна смертність

ПКР - плановий кесарів розтин

РДС - респіраторний дистрес синдром

КТГ - кардіотокографія

БДВ - без додаткових вказівок

ВРІТ - відділення реанімації та інтенсивної терапії

ВІТ - відділення інтенсивної терапії

ВД - вагінальне дослідження

ВООЗ -Всесвітня організація охорони здоров'я

ВП - вагінальні пологи

ЗОЗ - заклад охорони здоров'я

ЛПМД - локальний протокол медичної допомоги

УКПМД - уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

КН - клінічні настанови

СМД - стандарт медичної допомоги

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

ГСЗ - гнійно-септичні захворювання

А.1.1. Діагноз та термінологія для його формування

Визначення:

Кесарів розтин - метод оперативного розродження, при якому народження дитини відбувається через розріз передньої черевної стінки та матки

А.1.2. Коди стану та захворювання (КЛАСИФІКАЦІЯ за МКХ - Х)

О82.0 - проведення елективного кесаревого розтину

О82.1 - проведення термінового кесаревого розтину

О82.2 - проведення кесарева розтину з гістеректомією

О82.8 - інші одноплідні пологи шляхом кесарева розтину

О82.9 - пологи шляхом кесарева розтину неуточнені

Категорії ургентності:

1 категорія - існує значна загроза життю матері та/або плода (наприклад, дистрес плода, розрив матки тощо) (О82.1) - операцію має бути розпочато не пізніше, ніж через 15 хвилин від визначення показань (C);

2 категорія - стан матері та/або плода порушені, але безпосередньої загрози життю матері та/або плода немає (наприклад, аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану матері чи плода) (О82.1) - операцію має бути розпочато не пізніше 30 хвилин від визначення показань (C);

3 категорія - стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (наприклад, допологове злиття вод в разі запланованого КР; аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) (О82.1) - операцію має бути розпочато впродовж 75 хвилин (C);

4 категорія - за попереднім планом у запланований день та час.

А.1.3. Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):

Лікарі-акушери-гінекологи, сімейні лікарі, лікарі анестезіологи, лікарі-неонатологи, медичні сестри, акушерки, студенти медичних ВНЗів, лікарі-інтерни, організатори охорони здоров'я.

А.1.4. Мета протоколу: Надати користувачам доказові дані, застосування яких дозволить поліпшити якість допомоги жінкам, що потребують розродження шляхом кесарева розтину. Уніфікувати показання до КР, методику виконання операції, принципи до-, інтра- та післяопераційного ведення, впровадити індикатори якості. В остаточному підсумку очікується зниження кількості необґрунтованих КР, асоційованої з КР материнської та неонатальної захворюваності та смертності.

А.1.5. Дата складання протоколу: 2011

А.1.6. Дата перегляду протоколу: 2016

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Рецензенти

Венцковський Б.М. - чл. - кор. НАМН України, завідувач кафедрою акушерства і гінекології N 1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Донець В.Е. - головний акушер-гінеколог управління охорони здоров'я Житомирської ОДА

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - 2011

МОЗ - 2011

А.1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Частота КР в Україні постійно зростає (з 9,58% у 1999 до 16,10% у 2009), що збільшує ризик материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Рис. 1 Частота кесарева розтину (КР), рівень перинатальної смертності (ПС) (на 1000 народжених живими і мертвими), та летальність в разі КР в Україні за даними Держкомстату та ЦМС МОЗ України, 1998 - 2009 р.р.

З 2006 року в Україні спостерігається підвищення ПС водночас із підвищенням частоти розродження шляхом КР вище 14% та збільшення летальності серед жінок, яких було розроджено оперативним шляхом.

Показник материнської смертності, асоційованої із КР (близько 40 на 100000 живонароджених) в 4 рази вище, ніж для всіх типів вагінальних пологів (10 на 100000 живонароджених), та в 8 разів вище, ніж для нормальних вагінальних пологів (5 на 100000).

КР збільшує ризик серйозних ускладнень при наступній вагітності. Збільшення частоти абдомінального розродження створює проблему ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці, що стає показанням до повторного оперативного розродження в 15 - 23%, а частота інтраопераційних ускладнень під час повторного КР в 5 разів перевищує аналогічну при першому КР. Все це потребує збільшення моральних та матеріальних витрат на їх подолання. Тому діяльність акушерської служби має бути спрямована на збільшення безпеки абдомінального розродження та зменшення частоти не обґрунтованого оперативного втручання.

А.2. Загальна частина

Протокол базується на даних клінічних настанов, висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності діагностичних та лікувальних втручань. У якості прототипу використано протокол Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія). Дана настанова відповідає рекомендаціям ВООЗ та визначає порядок здійснення операції КР для всіх закладів охорони здоров'я (ЗОЗ), незалежно від їх форми власності і підпорядкування; встановлює форми облікової документації, інструкції щодо їх заповнення.

А.2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

А.2.3. Для установ, що надають вторинну (третинну) стаціонарну медичну допомогу

А.3.1. Консультування вагітної перед операцією КР

При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:

1. Кесарів розтин - це хірургічна операція, під час якої лікар акушер-гінеколог вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи поперечні. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини і додаткові ризики.

2. Жінку необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, ризики, переваги та можливі ускладнення.

3. Перед операцією здійснюється катетеризація периферичної вени і сечового міхура (D), обробка антисептиками передньої черевної стінки.

4. Серйозні ризики, що пов'язані з операцією кесарева розтину:

Для матері:

- гістеректомія (7 - 8 на 1000)

- повторні хірургічні втручання (5 на 1000)

- перебування у відділенні інтенсивного спостереження (залежить від причини операції) (9 на 1000)

- тромбоемболічні ускладнення (4 - 16 на 10000)

- пошкодження сечового міхура (1 на 1000)

- пошкодження сечоводу (3 на 10000)

- смерть (1 на 12000)

Для наступних вагітностей:

- розрив матки під час наступних пологів (2 - 7 на 1000)

- ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000)

- передлежання та прирощення плаценти (4 - 8 на 1000)

5. Часті явища та можливі ускладнення:

з боку матері:

- біль внизу живота у перші дні після операції

- абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100),

- повторний КР при наступній вагітності (1 з 4)

- повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100),

- підвищена крововтрата у порівняні з вагінальними пологами: кровотеча - 5 на 1000, приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові

- інфекція (6 на 100).

З боку плода:

- пошкодження шкіри (2 на 100)

- дихальні розлади (35 на 1000) (C)

У жінок з ожирінням, тяжкою соматичною патологією, з оперативними (абдомінальними) втручаннями в анамнезі ризик ускладнень збільшується.

Додаткова інформація:

- знаходження у лікарні після операції триватиме на 2 - 3 доби більше, ніж після вагінальних пологів

- рання ініціація грудного вигодовування

- доцільно здійснювати контакт "шкіра до шкіри" батька та малюка

Результатом проведення консультування повинно бути підписання жінкою поінформованої згоди на медичне втручання (Додаток 1).

Консультування з питань планування сім'ї в разі КР:

Жінка, якій пропонується КР має бути проінформована, що:

- Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (у 1,5 рази за наявності одного КР в анамнезі, та у 2 рази за наявності двох КР в анамнезі), відшарування плаценти (у 1,3 рази) у порівнянні з повторною вагітністю після попередніх вагінальних пологів (B)1, а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів після КР (B). Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі виникнення вагітності протягом першого року після КР.

- Повторна вагітність протягом 2-х років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.

- Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.

- В разі запланованого КР до оперативного втручання з жінкою потрібно обговорити методи контрацепції, які вона планує застосувати у майбутньому. В разі бажання жінки провести хірургічну стерилізацію під час КР, додаткове консультування та отримання поінформованої згоди на розширення оперативного втручання є обов'язковим. В разі ургентного КР (категорії ургентності 1,2) питання про хірургічну стерилізацію є недоцільним, тому що жінка не має достатнього часу для прийняття рішення щодо втручання яке призводить до необоротної втрати фертильності.

- Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім'ї.

Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.

А.3.2. Плановий кесарів розтин

А.3.2.1. Показання до планового кесарева розтину

1. Передлежання плаценти, підтверджене при ультразвуковому дослідженні після 36 тижнів (край плаценти менше ніж на 2 см від внутрішнього вічка) (D)

2. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів

- Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів

- Попередній корпоральний КР

- Попередній Т та J-подібний розріз на матці (B)

- Розрив матки в анамнезі

- Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у порожнину матки в анамнезі (C), лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом (D)

- Більше одного КР в анамнезі (серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби вагінальних пологів після КР, тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи (ВП)).

- Відмова жінки від спроби ВП.

3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів, за наявності протипоказань до нього (A) чи за наполяганням жінки (D).

4. Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності (D)

5. Поперечне положення плода

6. Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після проведення профілактики РДС), у ЗОЗ III рівня

7. Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності

8. ВІЛ-інфіковані:

- Жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження більше 50 копій в 1 мл (A);

- Жінки, які приймають монотерапію зидовудином (A);

- Ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом C (D).

Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку пологової діяльності та/або розриву навколоплідних оболонок.

9. Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів (B).

10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):

- кардіологічна - артеріальна гіпертензія III стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, констриктивний перикардит;

- офтальмологічна - геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, "свіжий" опік (інша, окрім вищеперерахованої, патологія органу зору не є показанням до КР);

- пульмонологічна - захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;

- органів травлення - портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунку, спленомегалія, діафрагмальна кила;

- неврологічна - гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні мальформації мозку (D).

11. Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини (D).

12. Рак шийки матки (D).

13. Стани після розриву промежини III ступеню або пластичних операцій на промежині (D).

14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D)

15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома у плода, зрощення близнюків - за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D).

КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.

У разі відмови жінки від показаної операції вона має власноручно підписати поінформовану відмову (D).

За відмови пацієнтки від документування власного рішення, даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.

Терміни виконання планового кесаревого розтину

- Плановий елективний КР виконують після повних 39 тижнів вагітності.

- У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тижнів.

- З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері у 38 тижнів вагітності до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.

- У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана у терміні 32 тижні після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ III рівня.

А.3.2.2. Ургентний кесарів розтин

Ургентний КР виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.

Показання до операції ургентного кесарева розтину (D)

1. Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи.

2. Розрив матки, що загрожує або почався.

3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.

4. Дистрес плода, підтверджений об'єктивними методами обстеження (КТГ, pH передлежачої частини, фетальна пульсоксиметрія за наявності умов, доплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

6. Обструктивні пологи:

- Асинклітичні вставлення голівки плода (задній асинклітизм)

- Поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплідних вод

- Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового)

- Клінічно вузький таз.

7. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, які не піддаються медикаментозній корекції.

8. Невдала спроба індукції пологів.

9. Агональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.

Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР

- Психологічна підтримка жінки під час пологів (A)

- Індукція пологової діяльності по досягненні терміну 41 тиждень вагітності (A)

- Використання партограми для моніторингу прогресу пологів (A)

- Прийняття рішення щодо КР консиліумом (C)

- Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення pH зі шкіри передлежачої голівки та фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг (який ізольовано асоціюється з підвищенням частоти КР) (B).

- Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).

А.3.2.3. Передопераційне обстеження та підготовка:

Обстеження:

1. Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцію КР 2,3 ступеню ургентності (C). У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції (D);

2. Група крові та резус-фактор

3. Додаткове клініко-лабораторне обстеження проводяться лише за наявності показань;

Підготовка до КР:

1. Катетеризація периферичної вени.

2. Катетеризація сечового міхура за показаннями.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

А.3.3.1. Профілактика інфекції

- Усі жінки, яким роблять плановий чи ургентний КР, повинні отримати антибіотикопрофілактику (A).

- Препаратом вибору є ампіцилін або цефалоспорини першого покоління, які вводять одноразово внутрішньовенно у середній терапевтичній дозі. Необхідно враховувати рівень контамінації родових шляхів та фоновий рівень контамінації стаціонару, зокрема при тривалому знаходженні жінки в даному стаціонарі

- Немає необхідності рутинно застосовувати антибіотики більш широкого спектру дії та призначати повторні дози препаратів (A).

- В разі алергії на бета-лактамні антибіотики, можуть застосовуватись кліндаміцин або еритроміцин внутрішньовенно (A)

- Антибіотикопрофілактику потрібно проводити за 15 - 60 хвилин до розрізу шкіри (A).

- В разі, якщо оперативне втручання продовжується більше 3 годин або крововтрата перевищує 1500 мл, додаткова доза профілактичного антибіотика може бути призначена через 3 - 4 години після початкової дози (D).

- В разі ожиріння (ІМТ більше 35), наявності ризику реалізації інфікування в післяопераційному періоді (хронічні запальні процеси,) антибактеріальна терапія має бути розширена

- Проводиться санація піхви повідон-йодом безпосередньо перед КР, що знижує ризик післяопераційного ендометриту, зокрема у жінок, яким КР проводиться після розриву плодових оболонок (A).

А.3.3.2. Профілактика аспіраційного пневмоніту

За 6 - 8 годин перед плановою операцією необхідно обмежити вживання їжі, а за 2 години - рідини (води, спортивних напоїв, соків без м'якоті тощо). Однак, у пацієнток з підвищеним ризиком аспірації (ожиріння, цукровий діабет, складні дихальні шляхи), необхідно обмежувати і вживання рідини. Вживання рідини під час пологів не підвищує ризик материнських ускладнень, а вживання їжі під час пологів - підвищує (B).

Доцільно призначати протиблювотні засоби з метою зменшення виразності нудоти та блювоти (A).

А.3.3.3. Профілактика тромбоемболії

В усіх випадках, коли прийнято рішення про виконання КР, слід провести оцінку ризику легеневої тромбоемболії згідно з діючими нормативними документами. Для профілактики цього ускладнення застосовують механічні методи (еластична компресія нижніх кінцівок, рання післяопераційна активізація жінки) та, залежно від ступеня ризику, НМГ у відповідному режимі (D).

А.3.3.4. Профілактика гіпотензії у матері

1. Положення жінки на операційному столі з нахилом у лівий бік у 15 град.C (A).

2. Передопераційна інфузія кристалоїдів, використання ефедрину чи фенілефрину при застосуванні регіональної анестезії (A).

А.3.3.5. Анестезіологічне забезпечення кесарева розтину

Анестезіолог повинен провести передопераційний огляд вагітної, основною метою якого є оцінка загального статусу пацієнтки та визначення ступеню анестезіологічного ризику. Крім з'ясування загального стану жінки анестезіолог має визначити можливість розвитку аортокавального і аспіраційного синдрому та оцінити наявність ознак складної інтубації.

Жодна з існуючих класифікацій операційно-анестезіологічного ризику не враховує стан внутрішньоутробного плода, наявність у жінки небезпечної для життя її та плода патології (передлежання плаценти).

Жінці необхідно пояснити яку анестезію планується проводити та отримати інформовану згоду на її проведення. У разі високого анестезіологічного ризику оперативного втручання необхідно заздалегідь пояснити це жінці та її сім'ї.

Вибір методу анестезіологічного забезпечення ( додаток 3, додаток 4).

Кесарів розтин може бути виконаний під загальною, регіональною (спінальною, епідуральною) або комбінованою (спінально-епідуральною) чи місцевою інфільтраційною анестезією.