На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 п.а.2 та розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 N 244-р

"Про схвалення Концепції Державної програми "Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки" з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги

1. Затвердити клінічний протокол з акушерської допомоги "Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини" (далі - Клінічний протокол, додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я обласних Дніпропетровської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження Клінічного протоколу в діяльність підпорядкованих закладів охорони здоров'я.

2.2. Організувати здійснення контролю за наданням акушерсько-гінекологічної допомоги у підпорядкованих закладах охорони здоров'я у відповідності до Клінічного протоколу.

3. Уважати такими, що не застосовуються, клінічні протоколи "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини", затверджений наказом МОЗ України від 15.12.2003 N 582, та "Антиретровірусна терапія вагітних та роділь", затверджений наказом МОЗ України від 07.04.2006 N 206 "Про затвердження клінічних протоколів".

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я А.В. Мусієнка.

Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції у дорослих (ВООЗ, 2006):

Ефективність попередження передачі ВІЛ від матері до дитини в значній мірі залежить від кваліфікації проведення дотестового консультування, добровільного тестування на ВІЛ, післятестового консультування всіх вагітних, незалежно від репродуктивного вибору.

Обстеження вагітних:

Тестування на ВІЛ вагітної жінки проводиться шляхом забору крові, що направляється до лабораторії діагностики ВІЛ-інфекції.

Тестування на ВІЛ здійснюється усім вагітним за їх поінформованою добровільною згодою.

Стандартне тестування крові вагітної на ВІЛ здійснюється при взятті на облік. У разі встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція повторне обстеження не призначається, вагітній призначається медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ.

У разі отримання негативного результату методом імуноферментного аналізу (далі - ІФА) на ВІЛ при взятті на облік до 12 тижнів вагітності, повторне тестування проводиться у терміні вагітності 22-23 тижні. У разі встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція повторне обстеження не призначається, вагітній призначається медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ.

У разі отримання сумнівного результату обстеження методом імуноферментного аналізу (ІФА) до 23 тижнів вагітності, вагітній призначається повторне тестування з використанням імунного блоту.

У разі звернення вагітної на облік по вагітності пізніше 23 тижнів вагітності, їй призначається тестування крові на ВІЛ методом ІФА. За умови встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція повторне тестування не проводиться, вагітній призначається профілактика вертикальної передачі ВІЛ відповідно до даного протоколу. У разі отримання негативного результату необхідно здійснити повторне обстеження на ВІЛ не пізніше 32 тижня вагітності.

У разі звернення вагітної на облік пізніше 30 тижнів вагітності, їй призначається тестування на ВІЛ методом ІФА або експрес-методом. У разі отримання негативного результату, повторне обстеження проводиться експрес-методом у пологах.

У разі звернення вагітної у пологах без відомого ВІЛ-статусу, їй проводиться тестування експрес-методом. У разі отримання позитивного результату ВІЛ-інфікування, вагітній (новонародженому) призначається медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ.

У разі отримання сумнівного результату методом імуноферментного аналізу (ІФА) перед пологами або у пологах, повторне тестування проводиться двічі з інтервалом 15-20 хвилин експрес-методом у пологовому стаціонарі. Після отримання позитивного результату на ВІЛ, здійснюється медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ.

У разі звернення породіллі до пологового стаціонару після пологів, їй призначається двічі з інтервалом 15-20 хвилин тестування крові на ВІЛ експрес-методом. У разі отримання позитивного результату, проводиться медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ.

Результати проведених експрес-тестів у подальшому підтверджуються стандартним дослідженням крові на ВІЛ методом ІФА та імуноблотингу.

Відразу після народження зразок пуповинної крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою чи необстеженою на ВІЛ-інфекцію жінкою, направляється для обстеження на антитіла до ВІЛ методом ІФА.

Діагноз ВІЛ-інфекції у вагітних та дітей старше 18 міс. встановлюється амбулаторно або у стаціонарі на підставі:

- виявлення антитіл до ВІЛ методом імуноферментного аналізу або швидких тестів з підтвердженням результату у другому тесті (інша тест-система ІФА, інший швидкий тест, імунний блот)

або

- виявлення РНК ВІЛ або антигену p24 з підтвердженням результату за допомогою іншого вірусологічного тесту.

При встановленні позитивного статусу ВІЛ-інфікованій вагітній надається повна інформація стосовно:

- необхідності використання презервативів для профілактики передачі ВІЛ-інфекції та ІПСШ під час статевих контактів під час вагітності;

- ризиків передачі ВІЛ плоду/новонародженому та способи профілактики;

- переваг та ризиків АРВ-профілактики;

- ризиків перинатальної передачі вірусів гепатиту B і C та шляхи її зниження;

- впливу наркотиків на розвиток плода, включаючи розвиток абстинентного синдрому;

- інформування щодо програм зниження шкоди та лікування наркотичної залежності;

- впливу способу пологорозрішення на ризик передачі ВІЛ, у тому числі переваги та ризики операції кесаревого розтину;

- рекомендації з вигодовування новонародженого.

Після того, як ВІЛ-інфікованій жінці буде надана повноцінна і точна інформація про ймовірні ризики та можливість отримання медичної допомоги, вона повинна прийняти поінформоване рішення про збереження або переривання вагітності.

Передача ВІЛ від матері до дитини відбувається:

1. Під час вагітності: трансплацентарним, висхідним (через амніотичні оболонки та навколоплодові води) шляхами, а також при діагностичних інвазивних втручаннях.

2. Під час пологів при проходженні плода через природні пологові шляхи.

3. Після пологів у разі грудного вигодовування.

Фактори ризику, які підвищують частоту передачі ВІЛ від матері до дитини:

- Прогресуюча стадія ВІЛ-інфекції з високим вірусним навантаженням більше 100 00 копій/мл під час вагітності та пологів [A].

- Відсутність антиретровірусної терапії під час вагітності [A].

- Наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом [A].

- Тривалість безводного періоду більше 4 годин (кожна година безводного проміжку підвищує ризик трансмісії на 2%) [A].

- Пологи через природні пологові шляхи (у порівнянні з елективним кесаревим розтином). За відсутності ефективної АРТ збільшується ризик трансмісії на 50%) [A].

- Грудне вигодовування [A].

- Низький соціальний рівень жінки, недостатність харчування, незадовільні умови проживання [B].

- Шкідливі звички під час вагітності (прийом наркотичних речовин, тютюнопаління, вживання алкоголю) [B].

- Незадовільний антенатальний нагляд [B].

- Передчасні пологи [B].

- Штучний розрив навколоплідних оболонок (амніотомія) та індукція пологів [B].

- Рутинна епізіотомія, перинеотомія [B].

- Інвазивне моніторування внутрішньоутробного стану плода [B].

- Щипці, вакуумекстракція плода [B].

- Відсутність антиретровірусної терапії для роділлі, породіллі та новонародженого [B].

- Ускладнення перебігу вагітності, як розвиток плацентарної недостатності, затримка росту плода, маловоддя, загострення екстрагенітальних захворювань, низька прибавка маси тіла [C].

- Запізнілі пологи після 42 тижнів [C].

- Не обґрунтовані піхвові обстеження під час пологів [C].

- Тривалі пологи (більше 8-12 годин для роділь з повторними пологами та більше 16 годин для роділь з першими пологами) [C].

Основні принципи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини:

1. Кваліфікований антенатальний нагляд, визначення факторів ризику під час вагітності та їх усунення, своєчасне та обґрунтоване лікування.

2. Призначення антиретровірусної терапії жінці під час вагітності, пологів та новонародженому.

3. Раціональне ведення пологів.

4. Відмова від грудного вигодовування.

5. Лікування необхідно надавати відповідно до медичних показань з урахуванням періоду вагітності, пологів чи післяпологового періоду, а також прихильності до терапії (споживачів ін'єкційних наркотиків).

6. АРТ ВІЛ-інфікованих вагітних має особливості, пов'язані з виношуванням плода і включає лише антитератогенні антретровірусні препарати.

7. Індивідуальний підхід та оцінка готовності кожної пацієнтки дотримання режиму АРТ, а також надання психосоціальної підтримки дозволяє запобігати перешкодам у досягненні ефекту АРТ.

8. Своєчасність та ефективність АРТ у жінок, які планують народжувати, або вагітних, а також у післяпологовому періоді вимагає чіткої взаємодії амбулаторно-поліклінічних родопомічних, педіатричних закладів охорони здоров'я та Центрів профілактики і боротьби зі СНІД шляхом застосування методу подвійного нагляду.

9. Застосування АРВ препаратів, які пройшли прекваліфікацію ВООЗ.

Методика контролю прийому пацієнткою АРВ препаратів

Широко застосовується стандартизована методика, коли пацієнтка вказує частку правильно прийнятих доз препаратів за три дні, що передують візиту до ЗОЗ. Можна контролювати прийом препаратів, підраховуючи кількість таблеток, що залишилися в коробочці чи флаконі. Можна також попросити пацієнтку відібрати з решти таблеток і капсул ті, що входять у його режим лікування (оскільки усі вони розрізняються за формою і кольору).

Вагітній видається кількість АРВ препаратів у розрахунку кількості, достатнього до наступного відвідування, що відмічається в Індивідуальній картці вагітної і породіллі (ф. 111/о, затверджена затвердженої наказом МОЗ України від 27.12.99 N 302 і її особистим підписом.

Додатковою перевагою такого підходу є раннє виявлення пропусків прийому препаратів і значне зменшення ймовірності, що пацієнтка буде погано дотримуватись режиму лікування протягом тривалого часу. Таким чином, у пацієнтів, що спочатку недостатньо чітко дотримувались прийому АРВ препаратів, зменшується ризик появи резистентних штамів вірусу.

При лікуванні деяких груп населення, що проживають у соціальних установах, можна вжити додаткових заходів щодо поліпшення дотримання режиму прийому препаратів. Медичні працівники можуть безпосередньо контролювати прийом пацієнтами, кожної дози АРВ препаратів.

Якщо відомо, що прийом препаратів буде лише частково контролюватися, краще вибрати схему АРТ з однократним прийомом препаратів на добу і використовувати комбіновані лікарські форми, що містять два-три АРВ препарату.

Клінічні сценарії проведення ППМД:

1. ВІЛ-інфіковані вагітні, які на даний час не потребують лікування (ВААРТ) за станом здоров'я.

2. ВІЛ-інфіковані вагітні, які потребують ВААРТ за станом здоров'я.

3. ВІЛ-інфіковані вагітні, які розпочали ВААРТ до вагітності.

4. При визначенні ВІЛ-позитивного статусу безпосередньо перед, під час пологів або після пологів.

1. ВІЛ-інфіковані вагітні, які не потребують ВААРТ за станом здоров'я (CD4 більше 350 клітин/мкл)

1.1. Основний режим (вірусне навантаження (ВН) визначити неможливо або величина ВН складає > 10 000 копій/мл):

- З 24-26 тижня вагітності призначають зидовудин 300 мг + ламівудин 150 мг + лопінавір/ритонавір 400/100 мг або саквінавір/ритонавір 800/100 мг двічі на день до пологів. Рекомендується моніторинг рівня гемоглобіну кожні 2-3 тижні.

- У випадку анемії або непереносимості зидовудину його можна замінити на тенофовір або абакавір.

- Під час пологів продовжують вказаний вище режим АРТ.

- Після пологів АРТ припиняється.

- При розродженні шляхом елективного планового кесаревого розтину (ЕПКР) за 4 години перед операцією назначають ретровір 300 мг перорально або внутрішньовенне 2 мг/кг ваги в першу годину та 1 мг/кг ваги до перетинання пуповини.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг двічі на добу протягом 7 днів через 8 годин після народження.

- Якщо мати під час вагітності отримувала АРВ-профілактику менше 4 тижнів, новонароджена дитина повинна отримувати зидовудин протягом 4 тижнів.

- Недоношеним новонародженим зидовудин призначають у дозі 1,5 мг/кг в/в або 2,0 мг/кг всередину.

1.2. Альтернативний режим (ВН менше 10 000 копій/мл)

- З 24-26 тижня вагітності призначається зидовудин по 300 мг 2 рази на день до початку пологів. Рекомендується моніторинг рівня гемоглобіну кожні 2-3 тижні.

- У випадку анемії або непереносимості зидовудину його можна замінити на тенофовір або абакавір.

- Під час пологів продовжити прийом зидовудину по 300 мг кожні 3 години до розродження, одноразово з початком пологів дати ламівудин 150 мг та невірапін 200 мг.

- При розродженні шляхом елективного планового кесаревого розтину (ЕПКР) за 4 години перед операцією призначають зидовудин 300 мг перорально або внутрішньовенне 2 мг/кг ваги в першу годину та 1 мг/кг ваги до перетинання пуповини.

- Після пологів продовжити прийом зидовудину 300 мг та ламівудину 150 мг двічі на день протягом 7 днів.

- новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг + сироп ламівудину 2 мг/кг двічі на добу протягом 7 днів, одноразово невірапін 2 мг/кг (не пізніше 48-72 годин після пологів).

- Якщо мати під час вагітності отримувала АРВ-профілактику менше 4 тижнів, новонароджена дитина повинна отримувати зидовудин протягом 4 тижнів.

- Недоношеним новонародженим зидовудин призначають у дозі 1,5 мг/кг в/в або 2,0 мг/кг всередину.

2. ВІЛ-інфіковані вагітні, які потребують ВААРТ

2.1. Незалежно від терміну вагітності при кількості CD4 < 200 клітин/мкл призначають:

- незалежно від терміну вагітності призначають зидовудин 300 мг + ламівудин 150 мг + невірапін 200 мг двічі на день до пологів (у перші 2 тижні невірапін призначають у половинній дозі).

- У випадку анемії або непереносимості зидовудину його можна замінити на тенофовір або абакавір.

- Під час пологів та у післяпологовому періоді продовжити зазначену вище схему.

- Проводити контроль рівня гемоглобіну, ферментів печінки через 2 тижні після призначення схеми, далі кожні 4 тижні протягом лікування.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг ваги двічі на добу протягом 7 днів через 8 годин після народження.

- Якщо мати під час вагітності отримувала АРВ-профілактику менше 4 тижнів, новонароджена дитина повинна отримувати зидовудин протягом 4 тижнів.

- Недоношеним новонародженим зидовудин призначають у дозі 1,5 мг/кг в/в або 2,0 мг/кг всередину.

2.2. Незалежно від терміну вагітності при кількості CD4 200-350 клітин/мкл призначають:

- зидовудин 300 мг + ламівудин 150 мг + лопінавір/ритонавір 400/100 мг або саквінавір/ритонавір 800/100 мг двічі на день до пологів. Рекомендується моніторинг рівня гемоглобіну кожні 2-3 тижні.

- У випадку анемії або непереносимості зидовудину його можна замінити на тенофовір або абакавір.

- Під час пологів продовжують вказаний вище режим АРТ.

- Після пологів питання про подальше лікування вирішується спеціалістами центру СНІД після проведення додаткового обстеження. До часу проведення обстеження жінка продовжує отримувати призначену схему.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг ваги двічі на добу протягом 7 днів через 8 годин після народження.

- Якщо мати під час вагітності отримувала АРВ-профілактику менше 4 тижнів, новонароджена дитина повинна отримувати зидовудин протягом 4 тижнів.

- Недоношеним новонародженим зидовудин призначають у дозі 1,5 мг/кг в/в або 2,0 мг/кг всередину.

3. ВІЛ-інфіковані вагітні, які розпочали ВААРТ перед вагітністю

- Продовжити схему ВААРТ, якщо вона не містить іфавіренец.

- Якщо схема містить іфавіренец*, термін вагітності до 8 тижнів, замінити іфа-віренц на саквінавір 800 мг або невірапін 200 мг.

- Під час пологів та після пологів зазначений вище режим терапії продовжують.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг, починаючи через 8 годин після народження протягом 7 днів.

- Якщо мати під час вагітності отримувала АРВ-профілактику менше 4 тижнів, новонароджена дитина повинна отримувати зидовудин протягом 4 тижнів.

- У разі передчасних пологів сироп ретровіру призначається 1,5 мг або 2 мг/кг ваги протягом 7 днів.

4. ВІЛ-інфіковані вагітні, статус яких був встановлений під час пологів

- З початком пологів призначають зидовудин 300 мг кожні 3 години + ЗТС 150 мг з початком пологів та кожні 12 годин + невірапін 200 мг одноразово.

- Продовжити зидовудин 300 мг + ЗТС 150 мг протягом 7 днів після пологів.

- Подальша тактика АРТ та ведення жінок, у яких ВІЛ-інфекція виявлена під час пологів, буде залежати від кількості CD4, вірусного навантаження та результатів клінічного обстеження, яке необхідно провести через 12 год. після народження, а якщо мати не отримала АРВ-профілактику під час пологів, то якомога раніше після народження.

- Для недоношених новонароджених доза зидовудину складає 1,5 мг/кг в/в або 2,0 мг/кг всередину.

- Якщо мати не отримала невірапін або від моменту прийому невірапіну до народження дитини пройшло менше двох годин, одну дозу невірапіну необхідно дати дитині відразу після народження, а другу дозу - у віці 72 год.

- Якщо мати отримала профілактику зидовудином та ламівудином в пологах, новонародженому необхідно дати зидовудин та ламівудин між 8-12 год. після народження, а якщо мати не отримала АРВ-профілактику під час пологів, то якомога раніше після народження.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг + 3 ТС 2 мг/кг протягом 4 тижнів + невірапін 2 мг/кг одноразово у перші 48-72 години життя, протягом першого тижня після пологів.

Протипоказання у вагітних для антиретровірусної терапії:

1. ретровіру:

- виражена анемія у жінки - рівень гемоглобіну нижче 75 г/л, у дитини - анемія важкого ступеня;

- тромбоцитопенія - вміст тромбоцитів менше 100 х 10 /л;

- АлАТ і АсАТ перевищують норму в 2,5 рази;

- креатинін сироватки крові перевищує норму в 1,4 рази.

2. Невірапіну (вірамуну):

- пологи до 28 тижнів вагітності;

- вагітна раніше приймала невірапін або препарати ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази;

- гіперчутливість до даного препарату;

- порушення функції печінки, рівень АЛТ перевищує норму більше, ніж в 10 разів;

- неможливість забезпечення ентерального введення.

1. ВІЛ-інфікована вагітна, яка отримувала АРТ (профілактичну або ВААРТ) під час вагітності

1.1. Вірусне навантаження невідоме або > 1000 копій/мл у третьому триместрі вагітності

1) Елективний плановий кесарів розтин на 38 тижні вагітності до початку пологів та вилиття навколоплідних вод.

2) Продовжити АРТ під час пологів відповідно до клінічного сценарію.

3) Проводиться шкірний контакт дитини з матір'ю або батьком.

4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до клінічного сценарію.

5) Штучне вигодовування новонародженого.

1.2. Вірусне навантаження < 1000 копій/мл у третьому триместрі

1) Розродження через природні пологові шляхи відповідно до алгоритму безпечного консервативного розродження.

2) Продовжити АРТ під час пологів відповідно до протоколу.

3) Рекомендується шкірний контакт дитини з матір'ю або батьком.

4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до протоколу.

5) Штучне вигодовування новонародженого.

1.3. ВІЛ-інфікована жінка, яка не отримувала АРТ під час вагітності або ВІЛ-статус якої був визначений під час пологів:

1) Призначити АРТ відповідно до протоколу.

2) Рекомендується розродження через природні пологові шляхи відповідно до алгоритму безпечного консервативного розродження.

3) У випадку відсутності активної родової діяльності та цілісності плідних оболонок, можна запропонувати кесарів розтин при безводному проміжку до 4 годин.

4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до протоколу.

5) Штучне вигодовування новонародженого.

У випадку, коли після надання дотестового консультування на ВІЛ, жінка письмово відмовилась від тестування, необхідно забезпечити безпечне ведення пологів, рекомендувати штучне вигодовування дитини до отримання результату тестування пуповинної крові, надати інформацію, де можна пройти тестування на ВІЛ та отримати необхідну допомогу.

1.4. Передчасні пологи до 34 тижнів вагітності

1) За умови цілого навколоплідного міхура, відкритті шийки матки до 4 см, рекомендується токолітична терапія для проведення профілактики респіраторного дистресу плода (дексаметазон 24 мг за схемою).

2) При вилитті навколоплідних вод, безводному проміжку до 4 годин, терміні вагітності більше 28 тижнів - рекомендувати кесарів розтин.

3) При тривалому безводному проміжку (більше 4 годин) призначити антибактеріальну терапію, профілактику РДС плода, розродження через природні пологові шляхи.

4) Продовжити або призначити АРТ вагітній відповідно до клінічного сценарію.

5) Штучне вигодовування новонародженого.

6) Призначити АРТ новонародженому відповідно до клінічного сценарію.

1.5. Передчасні пологи 34-37 тижнів вагітності

1) розродження проводиться згідно наведеного вище алгоритму, як для термінових пологів.

При наявності акушерських показань розродження шляхом операції кесаревого розтину згідно з протоколом МОЗ України проводиться незалежно від вірусного навантаження.

Безпечне ведення пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних

1. Проводити моніторинг перебігу пологів за допомогою партограми.

2. Використовувати вільну позицію роділлі під час пологів.

3. Піхвове дослідження проводити за показаннями, уникати необґрунтованих оглядів.

4. Запобігати тривалому безводному проміжку (більше 4 годин).

5. Не рекомендується рутинне проведення амніотомії, епізіотомії, інвазивного моніторингу.

6. Не рекомендується накладання акушерських щипців, вакуум екстрактора.

7. Запобігати довготривалих пологів.

8. За необхідності призначається окситоцин, простагландіни.

9. При відсутності ознак зовнішніх інфекційних захворювань на шкірі (висипання, герпес, абсцеси, флегмони тощо) рекомендується шкірний контакт матері та дитини.

10. Продовжити або призначити антиретрвірусну терапію відповідно клінічного сценарію для матері та дитини.

11. Надати інформацію неонатологу про:

- ВІЛ-статус матері;

- клінічну та імунологічну стадію її хвороби;

- останніх даних вірусологічного тестування;

- фактори, які посилювали ризик передачі ВІЛ до дитини під час вагітності та операції або пологів;

- АРВ медикаменти, які жінка отримала чи продовжує отримувати.

Антиретровірусні препарати приймають за 4 години до розродження відповідно до клінічного сценарію. Розродження шляхом планового (елективного) кесаревого розтину з метою зниження вертикальної передачі ВІЛ рекомендується проводити на 37-38 тижнях вагітності без амніоцентезу за методикою М. Песарезі, при якому повністю виключається контакт дитини з материнською кров'ю, оскільки розтин на матці прошивається гемостатичним швом до народження плода. При розродженні шляхом гемостатичного кесаревого розтину разом із комбінованою АРТ, частота перинатальної трансмісії складає менше 2%.

Порядок проведення операції:

2) Використовується звичайний хірургічний набір та 4 зігнутих судинних зажими.

3) Розтин черевної порожнини - нижньо-серединний для зменшення крововтрати.

4) На матковому сегменті проводиться невеликий розтин для того, щоб обережно відділити навколоплідний міхур та розташувати два зігнутих зажими на відстані 2 см один від одного (зігнутою стороною доверху). Після чого розтин матки проводиться ножицями обережно. Додатково накладаються ще 2 зажими. На розтин накладається безперервний шов окремо на верхній та нижній краї розтину. Лігатури фіксуються за допомогою зажимів Кохера. Утворюється безкровне операційне поле з цілим навколоплідним міхуром.