Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , абзацу п'ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при аномальних маткових кровотечах

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Аномальні маткові кровотечі" (далі - Уніфікований клінічний протокол), що додається.

2. Медичному департаменту (Кравченко В.В.) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше січня 2019 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, лікарям, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи - підприємці, забезпечити:

1) розробку локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на підставі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Талаєва Т.В.) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) розділ "Післяпологові маткові кровотечі" Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 31 серпня 2004 року № 437 "Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах", виключити;

2) підпункт 1.5.7 підпункту 1.5 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12 травня 2008 року № 242 "Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією" виключити;

у зв'язку із цим підпункт 1.5.8 підпункту 1.5 пункту 1 вважати відповідно підпунктом 1.5.7 підпункту 1.5 пункту 1;

3) розділ "Клінічний протокол санаторно-курортного лікування ювенільних кровотеч" Клінічного протоколу санаторно-курортного лікування дівчат із патологією статевого дозрівання і хворих на гінекологічні захворювання, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 травня 2009 року № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України", виключити.

6. Затвердити Зміни до Нормативів надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15 липня 2011 року № 417 "Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні", що додаються.

7. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Шафранського В.В.

Протягом останніх років накопичено багато нових доказових даних, що призвело до перегляду діагностичних підходів і схем лікування при маткових кровотечах у жінок різних вікових груп. В уніфікованому клінічному протоколі представлений огляд існуючих методів діагностики та лікування аномальних маткових кровотеч (АМК) та запропоновані алгоритми діагностики і лікування даної патології в Україні.

Уніфікований клінічний протокол етапного надання медичної допомоги при АМК розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, основна мета якої - розглянути та перевірити наявні свідчення, враховуючи думки та інтереси жінок і медичних спеціалістів.

Аномальна маткова кровотеча - це узагальнююче поняття для будь-якого відхилення менструального циклу від норми, що включає зміни регулярності і частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості крові, що втрачається.

Тяжку менструальну кровотечу визначають як "надмірну менструальну крововтрату, що порушує фізичний стан, соціальні, емоційні та/або матеріальні умови життя жінки".

Тяжкі менструальні кровотечі (ТМК) справляють негативний вплив на якість життя жінок. Велика кількість жінок звертається за допомогою до лікарів-терапевтів з приводу зазначеної патології, що також є причиною направлення пацієнток до спеціалізованих установ.

Протокол засновано на підставі наступних клінічних настанов:

1. NICE guidelines [CG44] Heavy menstrual bleeding: assessment and management, 2007;

2. SOGC Clinical Practice Guidelines Abnormal uterine bleeding in premenopausal women, 2013;

3. SEGO SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE (SMA), 2013;

4. ACOG Opinion Committee Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women, 2015.

1.1. Діагноз: Аномальна маткова кровотеча

1.2. Код за МКХ-10:

N 92. Надмірна, часта та нерегулярна менструація

N 92.0 Надмірна і часта менструація з регулярним циклом

N 92.1 Надмірна і часта менструація з нерегулярним циклом

N 92.2 Надмірна менструація в період статевого дозрівання

N 92.3 Овуляційна кровотеча

N 92.8 Дисфункціональна маткова кровотеча.

1.3. Для кого призначений протокол

Протокол призначений для керівників закладів охорони здоров'я та їх заступників, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів акушерів-гінекологів, лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку, лікарів-гінекологів-онкологів, лікарів-педіатрів, дільничних педіатрів, лікарів-терапевтів, дільничних терапевтів, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи - підприємці, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги жінкам (дівчатам та жінкам репродуктивного віку) з аномальними матковими кровотечами.

1.4. Мета протоколу

Мета протоколу: забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнток на основі доказів ефективності медичних втручань; забезпечити організацію мультидисциплінарного надання медичної допомоги пацієнткам із аномальними матковими кровотечами на всіх етапах надання медичної допомоги; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування пацієнток із аномальними матковими кровотечами відповідно до положень адаптованої клінічної настанови, що розроблена на підставі наявних фактичних даних; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення закладів охорони здоров'я для надання медичної допомоги пацієнткам із аномальними матковими кровотечами (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в закладах охорони здоров'я.

1.5. Дата складання протоколу: лютий 2016 року.

1.6. Дата перегляду протоколу: лютий 2019 року.

1.7. Розробники протоколу

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ, електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров'я (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, що розміщений на сайті Державного експертного центру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua).

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

За даними Центру медичної статистики МОЗ України, у 2013 р. на розлади менструального циклу вперше захворіло 116182 жінок репродуктивного віку або 11,02 на 1000 жінок репродуктивного віку і 17833 дівчат (15 - 17 років) або 29,11 на 1000 дівчат.

За період 2008 - 2013 рр. захворюваність на розлади менструальної функції у жінок репродуктивного віку збільшилась на 4,5% (2008 р. - 10,52, 2013 р. - 11,02).

Однак остаточні дані про захворюваність та поширеність ТМК В Україні відсутні. В офіційній статистиці обліковуються загальні дані про порушення менструального циклу, що певною мірою відображають проблему аномальних маткових кровотеч.

Робочою групою з порушень менструального циклу Міжнародної федерації гінекологів і акушерів (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) розроблені нові підходи до термінології, пов'язаної з АМК. Запропонована номенклатура АМК спрямована на спрощення опису клінічної картини і заміщення таких застарілих термінів, як "менорагія", "метрорагія", "поліменорея" і "дисфункціональні маткові кровотечі".

Аномальна маткова кровотеча (АМК) - будь-яке відхилення менструального циклу від норми, що включає зміну регулярності та частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості втраченої крові.

Гострі АМК - це епізоди кровотеч у невагітних жінок репродуктивного віку, інтенсивність яких вимагає негайного втручання з метою попередження подальшої втрати крові.

Хронічні АМК - це кровотечі з відхиленнями від норми за тривалістю, об'ємом та/або частотою, які виникають впродовж більшої частини останніх 6 місяців.

Тяжка менструальна кровотеча (ТМК) - надмірна менструальна крововтрата, що негативно впливає на фізичний стан жінки, соціальні, емоційні та/або матеріальні аспекти її життя. ТМК може проявлятись самостійно або в поєднанні з іншими симптомами.

3.1. Організація медичної допомоги пацієнткам з аномальними матковими кровотечами (АМК)

4.1. Фактори ризику аномальних маткових кровотеч

Згідно з наявними доказами, наявність лейоміоми матки та старший вік пов'язані з ймовірністю розвитку ТМК у жінок (хоча не виключений зв'язок цих факторів між собою). Вплив на збільшення обсягу МК мають спадкові захворювання крові, такі як хвороба Фон Віллебранда (ХфВ), наявність ендометріозу, ожиріння, велика кількість пологів та шкідливі звички, зокрема тютюнопаління. Докази також свідчать про те, що фактори психологічного благополуччя можуть пом'якшувати реакцію жінки на МК.

4.2. Діагностика

4.2.1. Анамнез

Збір анамнезу та фізикальне обстеження допомагають встановити причину АМК, скерувати жінку на подальше обстеження, визначити/уточнити тактику ведення пацієнтки.

Анамнез включає такі відомості:

• сексуальний і репродуктивний анамнез (метод контрацепції, ймовірність вагітності та інфекцій, які передаються статевим шляхом, планування майбутньої вагітності, наявність неплідності, проходження жінкою цервікального скринінгу);

• прояви хвороб, які вказують на системні причини кровотечі (гіпотиреоз, гіперпролактинемія, порушення згортання крові, синдром полікістозних яєчників);

• сімейний анамнез і наявність спадкових захворювань.

У разі гострої кровотечі додаткові методи виявлення АМК не потрібні, оскільки жінка переважно сама змушена звернутися до лікаря по допомогу. Однак у разі хронічного перебігу АМК пацієнтки рідко звертають увагу на характер менструальних кровотеч і не завжди вважають за необхідне обговорювати це питання з лікарем, часто звертаються за медичною допомогою через інші проблеми (анемію або інші захворювання). Ці обставини потребують впровадження чітких нормативно детермінованих рекомендацій щодо опитування пацієнтки з метою виявлення АМК.

В ході збору анамнезу жінці задають наступні питання:

• Чи впливає менструація на Вашу щоденну активність (роботу, заняття спортом, спілкування з родиною)?

• Чи доводиться Вам міняти засоби гігієни вночі?

• Чи знаходяться у виділеннях великі згустки крові (більше 1 см)?

• Чи відчуваєте Ви слабкість, задишку, підвищену стомлюваність або Вам ставили коли-небудь діагноз анемії?

Даний опитувальник рекомендується використовувати на прийомі у лікарів загальної практики/сімейного лікаря, педіатра при зверненні пацієнток з приводу симптомів анемії, а також на прийомі в акушера-гінеколога, навіть якщо пацієнтка не висуває активних скарг на рясні менструації.

Доцільно з'ясовувати параметри порушень у відповідності до параметрів нормальної менструації.

З метою діагностики, оцінки ефективності лікування, а також як інструмент самодіагностики можливе оцінювання обсягу менструальної крововтрати візуально-аналоговим методом (за допомогою піктограми, табл. 2).

4.2.2. Фізикальне обстеження

У ході фізикального огляду необхідно звертати увагу на прояви системних захворювань, які можуть викликати АМК, а також потрібно оцінювати стан статевих шляхів та органів малого тазу, щоб виявити джерело кровотечі і виключити його анатомічні причини, такі як лейоміома, поліпи матки та ін. Важливе значення має рутинне визначення індексу маси тіла (ІМТ), оскільки ожиріння є фактором ризику багатьох захворювань, у тому числі асоційованих із порушеннями менструального циклу.

4.2.3. Лабораторна діагностика

Після фізикальної оцінки стану пацієнтки виконується експрес-тест на вагітність; мазок за Папаніколау за показаннями; при підозрі на інфекції, що передаються статевим шляхом, обстеження згідно відповідного протоколу.

Для виявлення захворювання, що спричинило або могло спричинити розвиток АМК, досліджується:

- загальний аналіз крові (скринінг анемії), при нормальному вмісті гемоглобіну - визначення рівня феритину (стан депо заліза);

- хоріонічний гонадотропін людини (b-субодиниця) в сироватці або сечі експрес-тест на вагітність;

- тиреотропний гормон (ТТГ) і вільний тироксин (Т4 віл.), пролактин (виявлення субклінічного гіпотиреозу і гіперпролактинемії);

- у разі наявності в анамнезі тяжких кровотеч, починаючи з менархе; післяпологових кровотеч або кровотеч після видалення зубів; інших видів кровотеч або ознак порушення коагуляції в сімейному анамнезі - визначення протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу, феритину, а також тесту на наявність хвороби Віллебранда; консультація гематолога.

4.2.4. Інструментальні методи обстеження

Призначаються при підозрі на наявність структурних причин кровотечі; неефективності консервативного лікування.

Трансвагінальне (трансректальне) ультразвукове дослідження (УЗД) є "золотим стандартом" діагностики, що дозволяє детально оцінити анатомічні особливості матки та ендометрія, а також виявити структурну патологію міометрія, шийки матки, маткових труб і яєчників. Цей метод дослідження може допомогти в діагностиці поліпів ендометрія, аденоміозу, лейоміоми матки, потовщення ендометрія, пов'язаного з гіперплазією і злоякісними новоутвореннями.

При непереконливих результатах УЗД, а також за наявності ризику злоякісного процесу необхідно проведення гістероскопії з гістологічним дослідженням ендометрія. Сліпа аспіраційна біопсія може бути методом вибору.

Стани, при яких слід надавати перевагу гістероскопії з біопсією ендометрія у жінок з АМК по відношенню до сліпої біопсії:

• вік > 40 років;

• фактори ризику розвитку раку ендометрія (ожиріння, відсутність пологів в анамнезі, цукровий діабет, синдром полікістозних яєчників, колоректальний рак у сімейному анамнезі);

• попереднє неефективне лікування АМК;

• міжменструальні кровотечі.

Метод дилатації і вишкрібання нині не є стандартом діагностики стану ендометрія. Це "сліпа" процедура, ризик ускладнень якої є ідентичним до ризику при гістероскопії. Застосовувати даний метод з метою оцінки стану ендометрія необхідно лише за відсутності інших діагностичних можливостей.

4.3. Формулювання діагнозу

У зв'язку з необґрунтованістю і суперечливістю багатьох причин АМК, деякі з яких можуть поєднуватись у однієї і тієї ж жінки, FIGO прийняла нову систему класифікації (PALM - COEIN) для визначення причин АМК, не пов'язаних з вагітністю.

Категорія лейоміома (L) розділяється на два підтипи:

• LSM для пацієнток з, принаймні, однією підслизовою міомою;

• LO для пацієнток, у яких міоми не змінюють порожнину матки "N" відповідає категорії ("некласифіковані"), яка дозволяє відкрити нові причини під час майбутніх досліджень.

Після виключення органічних причин, більшість випадків АМК зумовлені порушенням гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. При хронічних порушеннях овуляції ендометрій зазнає тривалого естрогенного стимулювання без належної протидії прогестерону, що зумовлює неконтрольований (збільшення залоз і утворення кровоносних судин) і погано структурований ріст. Згідно з цією точкою зору АМК, викликана порушеннями овуляції, також супроводжується структурними аномаліями ендометрію.

Приклад формулювання діагнозу: АМКЕ - аномальна маткова кровотеча на тлі дисфункції ендометрія, зокрема недостатності лютеїнової фази менструального циклу; АМКО - аномальна маткова кровотеча в результаті порушення овуляції.

4.4. Диференційна діагностика

При визначенні діагнозу ТМК необхідно виключити наявність структурних патологій, а також кровотечу, пов'язану з вагітністю.

Діагностування і лікування аномальних маткових кровотеч органічного походження мають свою специфіку і описані у відповідних протоколах.

В підлітковому віці причиною аномальних маткових кровотеч переважно виступають розлади овуляції, пов'язані з незрілістю гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції (АМК-О). Особливу увагу у пацієнток даної категорії необхідно звернути на виключення АМК, спричинених соматичною патологією (коагулопатія та ін.) та кровотеч внаслідок артеріо-венозних мальформацій матки.

4.5. Лікування

4.5.1. Схеми лікування

4.5.1.1. Гостра АМК

В разі гострої АМК за умови порушення вітальних функцій проводиться стабілізація їх показників (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, температура, когнітивні функції) та ліквідація гіповолемії - дивись відповідні чинні медико-технологічні документи.

Медикаментозне лікування є терапією вибору у більшості пацієнток (якщо дозволяють клінічні обставини). Метод лікування обирається з урахуванням тяжкості стану, анамнезу, супутньої патології і наявності протипоказань. Для лікування гострих АМК може бути використаний один з наступних лікарських засобів: транексамова кислота, комбінований оральний контрацептив, пероральні прогестагени. При застосуванні гемостазу комбінованими оральними контрацептивами враховується ризик тромбоемболічних ускладнень.

Вибір на користь хірургічного лікування розглядається у разі:

• нестабільності клінічного стану жінки,

• наявності протипоказань до медикаментозного лікування,

• відсутності ефекту від медикаментозного лікування.

Серед хірургічних методів при лікуванні гострої АМК залежно від клінічної ситуації та технічних можливостей ЗОЗ застосовуються: абляція/резекція ендометрію, емболізація маткових артерій, гістеректомія, специфічне хірургічне лікування при виявленні структурної патології (згідно відповідних протоколів).

Дилатація та кюретаж не є методом вибору, за винятком випадків тяжкого стану, зумовленого гострою АМК, що не піддається контролю за допомогою медикаментозної терапії і відсутня можливість проведення інших методів хірургічного втручання.

4.5.1.2. Хронічна АМК

Якщо причиною маткових кровотеч є системне захворювання, необхідно проводити його специфічне лікування у профільного спеціаліста.

При виявленні структурної патології органів малого тазу лікування повинно здійснюватися згідно відповідних клінічних протоколів.

Після виключення структурної патології органів малого тазу в якості першої лінії терапії АМК слід розглядати медикаментозне лікування.

Лікування ставить за мету наступне:

• зменшення обсягу крововтрати при менструації,

• профілактика рецидивів,

• корекція анемії,

• підвищення якості життя.

Жінки з анемією повинні негайно почати прийом препаратів заліза відповідно медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії.

Медикаментозне лікування залізодефіцитної анемії проводиться оральними формами препаратів заліза (таблетки, рідкі форми). В разі гострої АМК можуть бути застосовані препарати внутрішньовенного заліза.

Про ефективність медикаментозного лікування свідчить збільшення рівнів гемоглобіну через 21 день на 20 г/л від початку медикаментозного лікування. Якщо реакція на лікування позитивна - лікування триває; щомісяця робиться загальний аналіз крові; лікування триває протягом 3 місяців після нормалізації рівня гемоглобіну і феритину (протокол ведення хворих із залізодефіцитною анемією).

Слід зазначити, що особливо у пацієнток з гіперпроліферативними процесами ендометрія важливо уникати гіпоксії та оксидативного стресу, які спричинені анемією.

4.5.2. Медикаментозне лікування АМК

Перед призначенням лікування з'ясовуються репродуктивні плани жінки та потреба в гормональній контрацепції.

Для медикаментозного лікування АМК не застосовується етамзилат.

Питання щодо застосування хірургічного лікування розглядається лише після неефективного використання зазначених методів консервативної терапії або у разі виникнення клінічної ситуації, що потребує хірургічного втручання.

У разі призначення для лікування АМК лікарського засобу, в інструкції якого не зазначене згадане показання, лікар надає відповідну інформацію жінці (або батькам дитини).

4.5.2.1. Гормональні методи лікування

При відсутності протипоказань та за схвалення жінкою цього методу лікування призначаються наступні гормональні лікарські засоби: внутрішньоматкова система з прогестагеном чи комбінація естрадіолу валерату з дієногестом у режимі динамічного дозування; комбіновані оральні контрацептиви; препарати пероральних гестагенів або ін'єкції прогестагенів тривалої дії.

Внутрішньоматкова система з прогестином

Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) за відсутності значної структурної патології істотно знижує менструальні крововтрати, сприяє підвищенню рівней гемоглобіну та феритину.

Комбіновані оральні контрацептиви

Єдиною комбінацією естрогену і прогестину, в показаннях якої зазначене лікування АМК, є естрадіолу валерат + дієногест у режимі динамічного дозування.

Комбіновані оральні контрацептиви, що містять етинілестрадіол, можуть застосуватись при лікуванні хронічної АМК як в циклічному, так і переважно - в безперервному режимах, з урахуванням тромботичних ризиків.

Пероральні прогестини. Застосування прогестинів в режимі з 5-го до 25-го дня менструального циклу (не менше 20 днів у циклі) супроводжується скороченням обсягів менструальної крововтрати. Застосування прогестинів лише в лютеїнову фазу циклу не є ефективним засобом для лікування АМК.

Контрацептивні пластирі та вагінальні кільця не вивчалися спеціально як засоби для лікування АМК, але було встановлено, що вони здатні зменшити обсяг менструальної крововтрати.

Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону. Призначення агоністів гонадотропін-рилізинг гормону розглядається, коли всі інші методи лікування протипоказані або пов'язані з високим ризиком ускладнень або пацієнтка відмовляється від їх застосування.

4.5.2.2. Негормональні методи лікування

Якщо АМК супроводжується дисменореєю, то перевага надається нестероїдним протизапальним лікарським засобам (НПЗП), а не транексамовій кислоті.

НПЗП пригнічують синтез простагландинів, змінюючи співвідношення між простагландинами і тромбоксаном, що сприяє вазоконстрикції в матці. У плановому порядку терапію НПЗП слід починати за день до менструації і продовжувати до припинення кровотечі (3 - 5 днів). Істотні відмінності ефективності між різними НПЗП не виявлені.