На виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. N 1-1/152

1. Затвердити Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах починаючи з 1 жовтня 2004 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча анестезіологія".

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям раз в три роки переглядати та вносити пропозиції щодо зміни до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча анестезіологія".

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Білого В.Я.

Перелік синдромів включених до складу протоколів:

1. Анафілактичний шок (Белебезьєв Г.І., КМАПО)

2. Респіраторний дістресс-синдром дорослих (РДСД) (Белебезьєв Г.І., КМАПО, Снисарь В.І., ДМУ )

3. Гостре порушення церебрального гомеостазу (Белебезьєв Г.І., КМАПО, Снісарь В.І., ДМУ)

5. Геморагічний шок (Белебезьєв Г.І., Чухрай Т.Г., КМАПО)

6. Гіповолемічний шок з переважною втратою плазматичного об'єму крові (Белебезьєв Г.І., Чухрай Т.Г., КМАПО)

7. Гострий набряк легень (Белебезьєв Г.І., КМАПО)

8. Стеноз підзв'язкового простору (Дмітрієва М.Б., КМАПО)

9. Інфекційно-токсичний шок (Георгіянц М.А., ХМАПО)

10. Надання невідкладної допомоги дітям на догоспитальному етапі (Белебезьєв Г.І., КМАПО. Постернак, М.Ю. Ткачова, Л.М. Белецька, І.Ф. Вільний, Луганський медичний університет)

Перелік скорочувань:

АТ - артеріальний тиск

ВЧТ - внутрічерепний тиск

ГДН - гостра дихальна недостатність

ЕКГ - електрокардіограма

КОС - кислотно-основний стан

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ПТКВ - позитивний тиск в кінці видоху

ТДБ - трахео-бронхіальне дерево

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЧД - частота дихання

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ШМД - швидка медична допомога

Шифр МКХ 10 - Т 78.2

Анафілактичний шок є перерозподільним типом шоку и має розвиток у дітей с несприятливим алергічним анамнезом та атопічними захворюваннями и визначається як збочена імунна реакція швидкого типу.

Діагностичні критерії

Спочатку може бути локалізоване або тотальне свербіння шкіри, паління язика, долоней, підошви ніг, потім генералізована кропивниця, набряк Квінке. Швидке падіння артеріального тиску навіть до його відсутності, надмірна тахікардія або брадікардія., порушення свідомості, різка блідість шкіри та слизових оболонок, серцебиття до 200 і більше скорочень за 1 хв. або брадікардія, глухі тони. Порушення дихання, бронхоспазм, набряк гортані, можливі судоми із зупинкою дихання. Може розвинутися синдром "Гострого неефективного серця", макульозно-папульозній висип (з'являється при экспозиції аллергена от 30 хв. і більше).

Критерії інструментального та лабораторного обстеження.

1. Вимірювання АТ і ЧСС.

3. Вимірювання частоти дихання.

4. Аускультація легень і серця.

5. Поширений клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту.

6. Загальний аналіз мочи.

7. Біохімічні параметри крові (калій, натрій, гази крові, кальцій, білок та його фракції, коагулограма, глюкоза, білірубін, мочевина, альфа-амілаза крові).

8. Електрокардіограма.

Лікування:

1. При відсутності серцевої діяльності або її не ефективності - закритий масаж серця і штучне дихання.

2. Дихання 100% киснем.

3. В/венно адреналін 5 мкг/кг с наступною підтримуючою тривалою в/веннойю инфузієй розчину адреналіну в дозі 0,5-1 мкг/кг/хв, до стабілізації АТ.

4. В/венна ін фузія осмотично-активних колоідно-крісталоідних розчинів (поєднування реополіглюкину, глюкози і розчину натрію хлориду).

5. Дімедрол - 1-2 мг/кг ваги тіла в/венно.

6. Эуфілін або його аналоги в/венно 5 мг/кг/ваги тіла.

7. Норадреналін 1-5 мкг/кг в/венно при зберігаючийся гипотензії

8. Симптоматичні засоби при наявності показів: глюкокортикоіды - 5 мг/кг/веса тіла по преднізолону в/венно, атропін, новодрін, допамін

9. Цілодобовий контроль всіх фізіологічних параметрів - кардіомоніторінг, пульсоксіметрія.

10. Апаратна ШВЛ при неефективності дихання, кровообігу.

При необхідності проводиться комплекс міроприємств із серцево-легеневої і церебральної реанімації, від своєчасності початку яких залежить рятування життя постраждалих. Обов'язкова госпіталізація усіх дітей с анафілактичним шоком в відділення інтенсивного лікування.

Ускладнення шоку: (див. відповідні протоколи)

- респіраторний дістрес-синдром;

- набряку головного мозку;

- гостра ниркова недостатність;

- порушення ритму серцевої діяльності;

Консультації спеціалістів за показами (алерголог, невролог, кардиолог, нефролог). На всіх этапах надання допомоги дитині обов'язкова регістрація у медичній документації всіх фізіологічних параметрів, даних лабораторних та інструментальних досліджень, терапевтичних міроприємств.

Шифр МКХ 10 - J 80

Синонімами РДСД є шокове легке, вологе легке, легке після масивних гемотрансфузій, синдром гіалінових мембран, синдром ригідного легкого, некардіогенний набряк легень. Причини, які приводять до розвитку синдрому можуть бути пов'язані з безпосереднім пошкодженням легень з боку дихальних шляхів (респіраторні інфекції, вдихання агресивних газів, утоплення в морської і прісної воді, контузія легкого) так і з боку крові - шок, сепсис, політравма, підвищений внутрішньочерепний тиск, важкі метаболічні розлади. Невважаючи на численні этіологічні фактори, у ГДН такого типу, основне значення у механізмі її розвитку є порушення трансмембранного транспорту газів. Синдром відноситься до паренхіматозного типу ГДН летальність у дітей складає біля 60%.

Критерії діагностики

Клінічні і параклінічні:

Клінічну картину ГДН відрізняють дві характерні риси:

- Дісемінована двостороння інфільтрація легень, що підтверджується рентгенологічно з симптомами затруднення вдиху, "надривне" дихання. Хоча на клінічну картину РДСД впливає основна патологія, що викликає синдром, але дві вищевказані основні риси є завжди.

В своєму розвитку синдром проходить 4 стадії:

1. Гострого пошкодження.

2. Латентну (через 6-48 год.)

3. Гострої дихальної недостатності.

4. Важких фізіологічних порушень.

В перших двох стадіях типова симптоматика, яка б могла свідчить про можливість розвитку синдрому, відсутня.

Третя стадія - гострої дихальної недостатності, розвивається раптово і супроводжується значним збільшенням частоти дихання, цианозом, притупленням перкуторного тону над легенями, ослабленням дихання при аускультації, дрібнопузирчастими хрипами. Іноді відокремлюється рідке, піністе, забарвлене кров'ю харкотиння. Чітко видно, як перенапружуються м'язи хворого для забезпечення необхідного об'єму, працюють крила носа, допоміжна мускулатура. Різко знижуються життєва ємкість легень (до 1/3 від норми) і напруга кисню в артеріальній крові. Альвеоло-артеріальна різниця по кисню зростає, а альвеолярний шунт складає біля 20% серцевого викиду. Виникає метаболічний ацидоз. Рентгенологічно з'являються численні плями над усіма полями легень. Гіпоксемія, яка толерантна до оксігенотерапії.

Для четвертої стадії характерні важкі фізіологічні порушення пов'язані з фіброзом легеневої паренхіми і скороченням дихальної поверхні легень.

Лікування:

1. Негайне усунення гострої гіпоксемії:

2. При відсутності ефекту - переведення дитини на ШВЛ в режимі ПТКВ.

- Вибір оптимальних параметрів вентиляції (бажано зменшений об'єм вдиху з підвищеною частотою дихання).

- Кінетична дихальна терапія - вентиляція хворого навперемінно в положенні на боку і животі, віброперкусія грудної клітини.

3. Антибактеріальна терапія антибіотиками розширеного спектру дії.

4. Рентгенологічне обстеження легень

5. Вимірювання газів крові

6. Використання штучного сурфактанту, якщо дитина в віці новонародженості.

Шифр МКХ 10 - J 93.6

Причинами підвищеного внутричерепного тиску (ВЧТ) є об'ємні процеси, порушення циркуляції ліквору, підсилення мозкового кровообігу і набряк мозку. Останній має вирішальну роль в патофізіології гострої внутричерепної гіпертензії. Вазогенний набряк мозку зустрічається при черепно-мозковій травмі, внутричерепних крововиливах, емболії мозкових судин і пухлинах мозку. Запальні захворювання супроводжуються порушеннями ауторегуляції мозкового кровообігу, що приводить до набряку мозку. При порушеннях серцевої та дихальної діяльності, як наслідок аноксії виникає цитотоксичний набряк мозку, як проявлення глобального ураження всіх ділянок головного та хребтового мозку. Набряк мозку веде до структурних и біохімічних змін в паренхімі і порушенню функцій нервових клітин.

Діагностичні критерії:

Клінічні. С початку головний біль, застій або набряк дисків зорових нервів, можливі судоми. Пізніше - порушення свідомості, брадікардія, розлад дихання, у немовлят збільшення розміру голови, рухливість кісток при перкусії черепа, відкриття великого джерельця, ригідність м'язів потилиці розгинальні судоми. При прогресуючому набряку мозку розвинуються ознаки синдрому середнього мозку, бульбарного синдрому, що свідчить про претермінальне підвищення ВЧТ і супроводжується падінням артеріального тиску, зменшенням частоти серцевих скорочень, пониженням температури тіла, гіпотонією м'язів, арефлексією, двостороннім максимальним поширенням зіниць з відсутністю їх реакції на світло, порушенням та припиненням дихання.

Параклінічні дослідження:

Ультразвукове дослідження голови

Рентгеновскі знімки черепа у двох проекціях

Электроенцефалографія

Комп'ютерна томографія голови

Оцінка за шкалою ком Глазго з постійною перевіркою стану свідомості

При можливості - вимірювання внутрічерепного тиску

Неврологічне обстеження

Огляд очного дна

За допомогою доплерографії - оцінка мозкового кровообігу

Вимірювання частоти серцевих скорочень, температури тіла, середнього АТ, ЦВТ, параметрів КОС и водно-електролітного обміну, осмолярність крові

Додатково: загальний аналіз крові з підрахуванням числа тромбоцитів, коагулограма, рівень креатиніну и трансаміназ, білок і його фракції

Лікування

- Невідкладні міроприємства:

- При наявності показів - підтримка життєво важливих функцій щільно до серцево-легеневої реанімації (див. відповідний протокол);

- Підвищене положення верхньої частини тулуба під кутом 30 град., що зменшує внутрічерепний тиск на 10-15 мм рт. ст.;

- Забезпечення надійного доступу до венозного русла;

- Запобігання дій які можуть привести до підвищення ВЧТ, таких як струс тулуба і голови. Виконувати ретельний нагляд за хворим;

- Запобігання і термінове лікування судом (бензодіазепіни, барбітурати, діфенін), блювоти і нудоти (церукал), лікування больового синдрому.

- Корекція порушень водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, метаболічних розладів.

Подальші міроприємства:

Манітол в дозі 125 мг/кг виявляє свій антирадикальний ефект гальмуючи перекісний метаболізм.

Допамін (2-8 мкг/кг/хв) Препарат вибору. При тривалому використанню його ефективність може бути недостатньою. Допамін є природним медіатором головного мозку, секреція якого у новонарождених складає 10-50% по відношенню до дорослих, що є додатковим показом для використання препарату у малюків.

Дексаметазон - 0,5 мг/кг через 6 год. на протязі 3-х діб с послідуючим зниженням за рахунок подовження інтервалу введення через 8-12-24 год. на протязі наступних 6 діб. Єдиним виправданням лікування глюкокортикоідами, є їх раннє призначення, особливо, при вазогенному набряку мозку; при цитотоксичному вони неефективні. В такому разі має більшу доцільність 10% розчин гліцеріну в/венно в дозі 0,25-0,5 г/кг на протязі 15-30 хв.

Мідазолам - болюсна доза - 0,1-0,2 мг/кг маси тіла, перфузійна - 60 мкг/кг/хв Має найбільш короткий період напівроспаду (1 ч). Препарат вибору для седації

Пропофол - болюсна доза 1-3 мг/кг, перфузійна - 2-4 мг/кг/год. Показаний пацієнтам з підвищеним ВЧТ, снижує ВЧТ, викликає церебральну вазоконстрікцію. У малюків не бажаний для довготривалої седації (>6 ч) через важкі неврологічні ускладнення.

Барбітурати ультракороткої дії (тіопентал) Инфузійна доза - 1-2 мг/кг на 1 годину. Знижують метаболізм кисню мозком. Від'ємно впливають на системну гемодинаміку. Систематичне використання не показано. Високі дози приводять до гіпотензії і септичним ускладненням. Використання виправдано, якщо підвищення ВЧТ толерантно до терапії другими засобами.

Магній сірковокислий - 25% розчин. Призначають в дозі 0,3 мл/кг 3-4 рази на добу.

Кетамін в дозі 0,125 мг/кг Підтримує гемодінаміку стимуляцією викиду катехоламінів, блокує глютаматні NMDA-рецептори, запобігаючи вступу Ca++ в нейрони, зменшує ВЧТ.

Морфій - болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна - 4-5 мкг/кг/год. Депресія дихання и кашлю; використовується для адаптації пациєнта до аппарату ШВЛ. Має ризик кумуляції.

Фентаніл (болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна - 4,5 мкг/кг/год.

Суфентанил (болюсна доза 1 мкг/кг; перфузійна - 0,3 мкг/кг/год. Серед інших опіоїдних засобів суфентаніл має фармакокінетичні властивості найбільш пристосовані для довготривалого використання (сталість активністі, короткий період напівроспаду)

Міорелаксанти (векуроніум і атракуріум). Курарізація не повинна використатись при недостатньому седативному эфекті.

Лікувальна гіпотермія зменшує вільно-радикальне окислення і використання глюкози мозком. Помірна гіпотермія здатна забезпечити деякий захист мозку в розвитку ішемії і в постішемічному періоді. Доцільно зниження температури тіла до 32-33 град. C, а у новонарождених изольована краніо-церебральна гіпотермія зі збереженням загальної температури.

Трансфузія гемоглобіну, якщо він знижується до 100 г/л і нижче.

Додаткові міроприємства включають приназначення антагонистів альдостерону для компенсації електролітних порушень і також антацидів.

Лікування обов'язково повинно проводитись в відділенні інтенсивної терапії.

Шифр МКХ 10 - T 79.4

Геморагічний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. В патогенезі геморагічного шоку ведучім фактором є гостра гіповолемія, яка зменшує повернення венозної крові до серця і серцевий викид. Прогресуючий шок характеризується важкими розладами метаболізму і поліорганною недостатністю, які визначають летальний кінець.

Діагностичні критерії.

В діагностиці шоку ведучими факторами є визначення об'єму і швидкості втрати крові, які треба розглядати у взаємозв'язку з віком дитини, наявністю супутніх захворювань, можливістю ентерального засвоєння води. Діти раннього віку виявляють високу чутливість до дефіциту об'єма циркулюючої крові.

Визначення ступеню крововтрати на основі клінічних критеріїв:

Дефіцит ОЦК до 10% - клейкі слизові оболонки, тістоподібний тургор шкіри, знижений діурез, теплі кінцівки до кистей і стіп, нормальний психічний стан, симптом "блідої плями" не більш 2 с, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, частота дихання не змінена.

Дефіцит ОЦК до 20% у дитини відповідає компенсованої або декомпенсованої фазі шоку. Циркуляторні порушення спочатку характерізуються розвитком гиперкінетичного синдрому (тахікардія зі зниженням пульсового артеріального тиску), збільшенням центрально-періферічного температурного градієнту. Крім того характерні сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри, різко знижений діурез, дратівливість або тривога, симптом "блідої плями" більш 2 с, періферічний пульс ослаблений або відсутній, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, частота дихання не змінена, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів.

Дефіцит ОЦК до 30% і більш у дітей відповідає декомпенсованої фазі шоку з гіподінамічним типом кровообігу - зниженням систолічного і підвищенням діастолічного АТ, тахікардії, венозній гіпотензії, блідо-цианотичноі шкіри і слизових оболонок, порушенням дихання, значним збільшенням центрально-періферічного температурного градієнту, оліго-ануріей. Характерні сухі слизові оболонки, різко знижений тургор шкіри в "формі намету", кінцівки холодні на всьому протязі, непритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек., періферічний пульс слабкий або відсутній, частота дихання підвищена на 30-60% вікової норми;

Крововтрата до 40% ОЦК, як правило, відповідає агональному стану і характеризується прекомой або комой, патологічним типом дихання, артеріальной гіпотензієй, надмірной тахі- або брадікардієй, відсутністю періферічної пульсації, холодною и цианотичною шкірою, важким респіраторно-метаболічним ацидозом.

Лікування.

Базовими напрямками терапії шоку на догоспітальному і госпітальному етапах є усунення наявного джерела кровотечі і термінове усунення гіповолемії. За показниками проведення комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації. Складовими лікування також є:

- Забезпечення вільної прохідністі дихальних шляхів і інгаляція 100% кисню.

- Катетеризація магістральних судин.

- Інфузія плазмазамінних розчинів колоідів и кристалоідів - препаратів гідроксієтілкрохмалю, реополіглюкіну, альбуміну, плазми, розчину Рінгера и других полііонних розчинів. Для досягнення гемодінамічного эфекту корекційний об'єм колоїдів повинен бути вище об'єму крововтрати на 20%, а кристалоідних розцинів - на 300-400%, що визначає необхідність сполученого використання колоїдів і кристалоїдів. Швидкість введення колоїдів орієнтовно складає дозу 5-6 мл/кг зі швидкістю 0,75-1,2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ, потім - 0,1-0,5 мл/кг/хв. При неефективності - 7-7,5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю введення не менш чім за 2 хв.

- При необхідності - анестезіологічне забезпечення, краще кетамін (кеталар, каліпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

Інфузійна терапія и транспортування дитини з геморагічним шоком повинна здійснюватись в горизонтальному положенні пацієнта. На протязі всього догоспітального и госпітального етапів здійснюються теплосберігаючі умови і постійно проводиться інгаляція кисню.

Використання симпатоміметиків при гіпотензії може в деякої мірі попередити повну гемодінамічну нездатність і розвиток церебральних ушкоджень незворотного характеру. Частіше використовується норадреналін 0,1-5 мкг/кг разово. Повторне використання препарату небезпечно із-за можливого розвитку інтестинальних некрозів. Більш приємлива підтримка гемодінамики допаміном в діапазоні доз 1-10 мкг/кг/мин.

На госпитальному этапі проводиться хірургічна зупинка кровотечі і замісна терапія препаратами крові до досягнення корекції кисневотранспортної функції крові поряд з с симптоматичною терапією - знечуленням, коррекцієй ацидозу, електролітних порушень. Критичний рівень гемоглобіну для новонароджених складає біля 110 г/л, для дітей до року - 90 г/л.

Шифр МКХ 10 - T 79.4

Шок подібного типу може розвинуться при опіковій травмі, гострій хірургічній патології черевної порожнини (кишкова непрохідність, перітоніт), гострого діарейного синдрому різної етіології. У дітей раннього віку найбільш часта причина гіповолемічного шоку - кишковий токсикоз с ексікозом інфекційоної этіології. Основний этіопатогенетичний фактор шоку - сниження плазматичного об'єму і зменшення повернення венозної крові до серця. Ведучим звеном патогенеза, яке визначає важкість перебігу шоку є значні реологічні і коагулійні порушення в крові. Визначено, що важкі гемореологічні порушення виникають при гостром зменшенні плазматичного об'єму на 20-30%.

Критерії діагностики:

Перелік компонентів обстеження включає:

1. Огляд хворого

2. Вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, температури тіла.

3. Аускультацію серця

4. Клінічний аналіз крові, сечі.

5. Визначення гематокриту.

6. Біохімічне обстеження крові.

7. Електрокадіографію.

8. Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.

9. Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеінограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.)

10. Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

11. Дослідження імунологічного стану.

12. Консультації спеціалістів за необхідністю.

Діагноз визначається на основі анамнеза і характерних клінічних симптомів, які віддзеркалюють важкість гіповолемії и гемодінамічних порушень. Частіше виникає змішаний тип дегідратації, котрий характеризується одночасними втратами води і електролітів з супутньою гіпопротеінемієй и в кожному конкретному випадку потребує визначення рівня електролітів.

Цей симптомокомплекс є свідоцтвом дегідратації і гіповолемії, які потребують першочергової корекції. Дегідратацію будь-якого типу визначає універсальний склад симптомів, що відрізняються тільки ступенем їх відбиття - спрага, перебігаюча в анорексію, неспокій, який змінюється млявістю, адінамія, западіння джерельця і очних яблук, тахікардія і гіпотензія різного значення, сухість слизових оболонок і шкіра в вигляді "стоячей складки", олігурія або анурія.

Ступень дегідратації в значній мірі визначає гостра втрата маси тіла по дефіциту якої, можна з певною точністю прогнозувати розвиток і важкість шоку.

Втрата 5% ваги тіла відповідає першому ступеню ексікозу, 10% - другому ступню, 15% і більше відповідає третьому ступіню, що розглядається як гіповолемічний шок.

До переліку лікувальних заходів входять:

1. Реанімаційні міроприємства (при необхідності)

2. Інгаляція кисню.

3. Постановка назогастрального зонду.

4. Оральна регідратація.

5. Зігрівання дитини.

6. Госпіталізація в палату або у відділення інтенсивної терапії.

7. Моніторінг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, пульсоксіметрія.

8. Забезпечення надійного судинного доступу.

9. Визначення центрального венозного тиску.

10. Контроль діурезу.

11. ШВЛ при необхідності

12. Визначення ступеню компенсації гіповолемічного шоку.

13. Симпатоміметична підтримка кровообігу (допмін, добутрекс).

14. При необхідності застосування плазмаферезу.

В лікуванні гіповолемії важливе не тільки корекція втраченого об'єму, але і поновлення мікроциркуляції. Розрахунок об'єму волемічної терапії проводиться на основі вікової фізіологічної потреби в воді, попередніх її втрат, перспіраційних і подовжуючих втрат води.

На дошпитальному и шпитальному этапах лікування компенсованого шоку втрати рідини ліквідують призначенням суміші розчинів 5% глюкозы в 0,25 N розчині натрія хлориду. В загальному інфузійному об'ємі при компенсованому і субкомпенсованому видах шоку колоїдні розчини повинні складати 1/3 і кристалоїдні розчини 2/3 сумарного об'єму

При декомпенсованої формі шоку невідкладна корекція гемодінамічніх порушень здійснюється кристалоїдними розчинами в поєднанні з плазмарозширюючими препаратами з позитивним реологічним єфектом на основі декстранів и крохмалю. Загальний об'єм колоїдів має становити близько 50% від всього інфузійного об'єму. До кристалоїдної частини інфузійного об'єму мають входити глюкозо-сольови розчини натрію, гідроген карбонату.

Внутрівенну інфузію колоїдно-сольових розчинів треба проводити в обсязі 20-30 мл/кг ваги тіла на протязі 1 години. Продовжити внутрівенну інфузію рідини в обсязі 10 мл/кг/год до відновлення діурезу

Шифр МКХ 10 - J 81

Розвинується при невідповідності між фільтраційною здатністю капілярного русла і лімфовідтоком із легень, як наслідок гіпертензії в малому колі кровообігу. Безпосередніми причинами гіпертензії можуть бути пере навантаження лівих відділів серця і лівошлуночкова недостатність.

Діагностичні критерії.

Першими ознаками набряку легень можуть бути ядуха, рефлекторний кашель і клекотання дихання. Шкіра та слизові оболонки блідо-цианотичні, холодні, вологі. Аускультативно над легенями вислуховується велика кількість дрібно- і середньопузирчастих вологих хрипів, виділення з рота пеністої білої або геморагічної мокроти. Діферециювати треба з гострим респіраторним дістрес-синдромом.

При рентгенологічному обстеженні характерна поява облакоподібних тінєй розташованих симетрично, збільшення тіні серця. Аналіз газового складу артеріальної крові свідчить про гіпоксемію і гіперкапнію, які характерізують ступінь важкості вентіляційно-перфузійних порушень газообміну.

Перелік компонентів обстеження хворого включає:

1. Огляд хворого.

2. Вимірювання АТ, ЦВТ.

3. Визначення ритмічності пульсу.

4. Вимірювання частоти спонтанного дихання

5. Рентгенографію легень.

6. Електрокардіографію, ехокардіографію.

7. Лабораторні клінічні дослідження крові, сечі.

8. Біохімічні дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок).

9. Визначення гематокриту.

10. Гази крові, кислотно-лужний стан.

11. Погодинний контроль діурезу.

12. Консультації спеціалістів.

Лікування.

Госпіталізація обов'язково у відділення інтенсивної терапії.

Невідкладна допомога включає:

1. Підвищення верхньої частини тулобу, накладання венозних джгутів на кінцівки на 20-30 хвилин, напівсидяче положення.

2. Спонтанне дихання або ШВЛ з ПТКВ і подачею кисню.

3. При вираженій дихальній недостатності - інтубація трахеї і ШВЛ з ПДКВ.

4. При задовільному системному АТ (середнє більше 70 мм рт.ст.) призначити нітрогліцерин або нітропрусід натрію. починаючи з дози 0,1 мкг/кг/хв.

5. При системному АТ - середнє нижче 70 мм рт.ст. і ЧСС рівної чи вище 120-140 за 1 хв. - призначити добутамін, починаючи в дозі 5-10 мкг/кг/хв., а при ЧСС менш 120 на 1 хв. - допамін починаючи з дози 2-3 мкг/кг/хв.

6. Дегідратація ( фуросемид 1-2 мг/кг маси тіла);

7. Дімедрол 1 мг/кг в/в або в/м.

8. Седативна терапія (діазепам 0,2-0,5 мг/кг; морфін в дозі 0,1-0,3 мг/кг).

9. Кортикостероїди (при порушенні цілості капілярної мембрани).

10. Дігіталізація на протязі 2-3 днів.

До додаткових міроприємств належать:

1. Усунення причини виникнення набряку легень.

2. Лікування основного захворювання.

3. Гемоультрафільтрація, гемодіаліз при розвитку гострої ниркової недостатності.

Шифр МКХ 10 - R 06.1

Діагностичні критерії

У 11-43% дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, парагрип, кір тощо) внаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв'язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке збільшення набряку у вказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, що виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані (закон Бернулі). Порушення дихання (іпспіраторна задишка) зумовлено опіром під час вдиху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої дихальної недостатності).

Стеноз підзв'язкового простору поділяють на I, II, II, IV ступінь. Ступінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, провідними з яких є характеристики параметрів дихання.

I ступінь стенозу характеризується такими ознаками: сиплий голос, гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка при фізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з'являтися при фізичному навантаженні та під час плачу. Показники кислотно-лужного стану крові в межах норми.

II ступінь стенозу характеризується неспокоєм дитини, постійно намагається знайти положення, при якому зменшиться опор під час вдиху. До ознак, що характерні для I ступеню стенозу приєднуються постійна наявність інспіраторної задишки. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, втягування слабких місць грудної клітини (над- та підключичні ділянки), міжреберні проміжки, грудина наближується до хребта. Ступінь прояву цих ознак може бути різним. Але постійно наявний "симптом гойдалки", який однаково виявляється при кожному вдихі. В легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний набряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання шумне, чутне на відстані. З'являється периферичний спазм судин, який супроводжується тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним повітрям. За даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз з дефіцитом основ. Під час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається "кавова гуща".

III ступінь стенозу. До вище перелічених ознак додаються порушення свідомість дитини (дитина реагує лише на сильний подразнюючий фактор-тактильні, звукові, світлові подразнювачи). З'являється апное, як наслідок виснаження дитини, оскільки подоланні опору під час вдиху є дуже енерговиснажливий процес. Зменшується "симптом гойдалки", але не зникає. Найбільше він виражений під час перших вдихів після апное. Перед апное "симптом гойдалки" максимально зменшується і навіть може з'явитися "лад'євидний живіт". Під час УЗД можна визначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Під час аускультації реєструються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень. Зберігається гіпертензія, тахікардія, з'являються екстрасистоли. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. В крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.

IV ступінь стенозу. Дитина втомлюється боротися з задухою. Зникають "симптом гойдалки", шум під час вдиху. Складається невірний висновок, що хвороба відступає, але свідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється на блідість. Можуть виникати судоми, мимовільна дефекація. Артеріальний тиск не визначається, з'являється брадикардія.

Диференційну діагностику треба проводити з травматичним стенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу гострої дихальної недостатності.

Особливо необхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортань ураженим надгортанником з летальним наслідком.

Лікування

При I ступеню стенозу проводиться місцева терапія, яка спрямована на покращення венозного відтоку і нормалізації лімфовідтоку. Сухе тепло па шию. Тепле дозоване питво. Інгаляції протинабряковою сумішшю, парові інгаляції.

Відволікаюча терапія сприяє перерозподілу кровоточу: зігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м'язів, п'ят. Повітря в приміщенні повинно зволожуватись. Дитині забезпечують емоціональний і фізичний комфорт.

З медикиментозна терапії доцільно призначити аскорутін та антигістамінні засоби у вікових дозах. Госпіталізація тільки у випадку наявності проблем у транспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування дитини.

Дитина з II ступенем стенозу повинна бути транспортована в стаціонар, де можливо проведення штучної вентиляції легень. Лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням в стаціонарі.

1. Інгаляція зволоженого і зігрітого кисню.

2. Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль.

3. Глюкокортикоїди 10 мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону. Доза розподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму.

4. Антигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол).

5. Ретельне лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, муколітики, терапія грудної клітини. При значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох годин.

6. Зменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу зі скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби. Санація трахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим введенням седативних препаратів.

До наведеної терапії, при III ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку)

Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).

Використовується інтубаційна трубка діаметром, менше за віковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою: Вік + 16 : 4.

Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.

Під контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися!

При IV ступеню стенозу проводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання головного мозку.

Шифр МКХ 10 - A 48.3

Найчастіши збудники позалікарняного септичного шоку у дітей старше 1 міс. без імунодефіциту є: менінгокок, пневмокок, Гемофільна паличка типу В.

При внутрішньолікарняному септичному шоці переважно це грамнегативні ентеробактерії, неферментуючі грамнегативні бактерії, стафілококи, ентерококи, гриби. Розвиток септичного шоку зумовлений активацією медіаторів системної запальної відповіді після контакту клітин імунної системи з ендотоксином грамнегативних ентеробактерії. Початково виникає гіпертермія, гіпердінамія кровообігу, тахікардія, вазодилятація, помірна артеріальна гіпотензія з високим рівнем доставки кисню. Подальший розвиток шоку призводе до зменшення серцевого внаслідок або гіповолемії (капілярний витік, екстравазація та депонування крові), або депресії міокарду, або сполучення цих факторів. Артеріальний тиск критично знижається, погіршується перфузія тканин, інколи зростає судинний опір, поглиблюється метаболічний лактат-ацидоз, розвиваються ознаки органної дисфункції (гострий респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, септичний гепатит та ін.)

Діагностичні критерії. Завдання об'єктивного обстеження:

1. Оцінка стану нервової системи (наявність розладів свідомості, вогнищної неврологічної симптоматики, ознак подразнення мозкових оболонок, ознак травматичного ушкодження)

2. Оцінка стану перфузії (час заповнення капілярів нігтьового ложа), інші ознаки розладів мікроциркуляції, темп сечовиділення.

3. Оцінка стану гідратації (стан шкіри та слизових, тургор тканин, стан великого тім'ячка, пульсація та випинання підшкірних вен).

4. Оцінка стану дихання (частота, патологічні типи дихання, тахіпное, діспное, гіперпное, фізикальні дані, що вказують на можливість інфекційного вогнища у легенях, плевральній порожнині, верхніх дихальних шляхах (заглотковий абсцес, епіглотіт) або розвиток респіраторного дистрес-синдрому).

5. Оцінка стану серцево-судинної системи (ЧСС, артеріальний тиск, межі серця, ознаки первинного ураження серцево-судинної системи).

6. Оцінка стану шлунково-кишкового такту (наявність парезу кишківника, ознак ентероінвазивної діареї, шлунково-кишкової кровотечі, розміри печінки, патологічні об'еми у черевній порожнині).

7. Оцінка стану лімфатичної системи (лімфоаденопатія, лімфаденіти, лімфангоїти, розміри селезінки, стан мигдаликів).

8. Оцінка стану сечо-статевої системи (вроджені вади, позитивний сиптом Пастернацкого, патологічні виділення з статевих органів).

9. Оцінка шкіри та слизових (екзантеми, енантеми, сухі некрози, піодермія, гангренозна ектіма, прояви кандидозу, опіки).

10. Оцінка стану кісток та суглобів (травми, біль у кістках, локальна гіперемія та набряки навколо суглобів, трубчатих кісток, інші ознаки артритів та остеомієлітів).

Параклінічне обстеження.

1. Розгорнутий клінічний аналіз крові (з підрахунком тромбоцитів та лейкоцитарної формули).

2. Клінічний аналіз сечі.

3. Визначення групи крові та резус-фактору.

4. Негайна бактеріоскопія патологічних секретів, що можуть містити збудника захворювання (кров, харкотиння та ін.)

5. Бактеріологічне обстеження (кров, ліквор, харкотиння, сеча, виділення з ран та ін.) з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.

6. Копрологічне дослідження.

7. Біохімічне дослідження крові (гематокрит, загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, коагулограма, печінковоспецифічні ферменти, білірубін, амілаза, осмолярність, електроліти сироватки: натрій, калій, кальцій, хлориди).

8. Імунологічне дослідження (показники клітинного та гуморального імунітету, фагоцитозу, циркулюючих імунних комплексів, комплементу).

9. Визначення газів крові та показників кислотно-основного стану у артеріальній (капілярній) та венозній крові (за можливістю).

10. Рентгенологічне обстеження (обов'язково органів грудної клітини) та інших систем, залежно від можливої локалізації джерела сепсису.

11. Ультрасонографія центральної нервової системи, внутрішніх органів, серцево-судинної системи з розрахунком показників центральної гемодинаміки.

12. Вимірювання частоти дихання, ЧСС, артеріального тиску з розрахунком середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску.

13. Електрокардіографія.

14. Огляди та консультації суміжних спеціалістів, залежно від можливої етіології сепсису (хірург, травматолог, отолярінголог, невролог, інфекціоніст та ін.)

Діагноз септичного шоку визначається при наявності двох або більше симптомів системної запальної відповіді а саме:

1. лихоманка (вище 37,2 град. С) або гіпотермія (нижче 35,2 град. С),

2. тахікардія (частота серцевих скорочень вище вікової норми)

3. тахіпное (частота дихання вище вікової норми),

4. лейкоцитоз (більш 12(109/л) або лейкопенія (менше 4(109/л)

5. "змоложення" лейкоцитарної формули - збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10%;

та наступних симптомів порушення гемодинаміки та перфузії:

1. АТ при двох вимірюваннях нижче вікової норми більш ніж на 1/3;

2. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами;

3. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами, необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (за виключенням дофаміна менш 5 мкг/кг/хв);

4. Сполучення гіпотонії із критеріями тяжкого сепсису (розлади свідомості, олігоурія).

Стандарти моніторингу під час інтенсивної терапії:

Моніторинг ЕКГ, ЧСС, систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску (інвазивний або неінвазивний),

Вимірювання центрального венозного тиску (4 рази на добу через 6 годин, або частіше при наявності показань),

Контроль маси тіла (4 рази на добу через 6 годин),

Термометрія (бажано - шкірно-ректальний градієнт),

Пульсоксиметрія,

Капнометрія,

Погодинний контроль діурезу,

Вищеозначені лабораторні дослідження не рідше ніж один раз на добу, або частіше, залежно від клінічної ситуації, характеру патологічних зрушень та динаміки стану хворого.

Лікування септичного шоку необхідно проводити лише у відділеннях інтенсивної терапії та анестезіології, але починати лікування потрібно там, де цей стан діагностовано (соматичне, хірургічне, інфекційне відділення, машина швидкої допомоги та ін.)

Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів;

Оксигенотерапія (за умов спеціалізованих бригад ШМД та наявності показань - забезпечення штучної вентиляції легень);

Забезпечення надійного венозного доступу, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин;

За умов відомої етіології сепсису (менінгококцемія) - внутрішньовенне введення цефтріаксону або цефотаксиму 50 мг/кг маси тіла;

Протисудомна терапія (за наявністю судом);

Введення симптоматичних препаратів (антипіретики, анальгетики).

1. Забезпечення прохідності верхних дихальних шляхів, оксигенотерапія зволоженим киснем;

3. Антибактеріальна терапія (діти у віці понад 1 місяць).

- Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з відсутністю ознак імунодефіцітного стану - інгібіторзахищені пеніціліни, цефалоспорини II генерації (цефуроксим), при ознаках нейроінфекції (менінгіт, менінгококцемія) - цефалоспорини III генерації (цефотаксим або цефтріаксон).

- Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з нейтропенією або іншими ознаками імунодефіцітного стану - карбапенеми (тієнам, або меронем) або комбінація цефтазидиму з антипсевдомонадним аміноглікозидом (тобраміцін, нетілміцин, амікацин).

- Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з аспленією - цефотаксим або цефтріаксон.

- Синдром стафілококового токсичного шоку - оксацилін або цефазолін.

- Синдром стрептококового токсичного шоку - бензилпеніцілін + кліндаміцін, або макролід/цефотаксим + кліндаміцін.

- Внутрішньолікарняний розвиток септичного шоку - вибір залежить від мікробіологічного пейзажу відділення. При наявності центрального венозного катетеру - ванкоміцин або тейкопланін, при опіках и нейтропенії - ванкоміцин або тейкопланін у комбінації з карбапенемами або цефалоспоринами III-IV генерації.

- Антибактеріальна терапія (діти у віці до 1 місяця) - Цефалоспорини III генерації (цефотаксим) + ампіцілін.

4. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки (усі препарати вводити бажано за допомогою дозуючих пристроїв - інфузійних насосів).

5. Починається після початку інфузійної терапії та відновлення переднавантаження.

6. Дофамін 5-25 мкг/кг/хв внутрішньовенно, дозу титрують залежно від потрібної дії (інотропна, або вазоконстрикторна) та отриманого ефекту.

7. При неефективності дофаміну (збереження гіпотонії) - норадреналін, бо адреналін 0,1-2 мкг/кг/хв внутрішньовенно, дозу титрують від меньшої до ефективної (збільшення артеріального тиску, діурезу).

8. При низькому серцевому викиді доцільно застосувати добутамін у дозі 5-20 мкг/кг/хв внутрішньовенно.

9. Можливе використання комбінації норадреналіну та добутаміну. Метою інотропної підтримке є забезпечення серцевого викиду на рівні 4-5 л/хв/кв. м та доставки кисню на рівні не меньше 600-700 мл/хв/кв. м; метою застосування симпатоміметиків є забезпечення достатнього середнього артеріального тиску та перфузії життєвоважливих органів, якщо це не вдається при збільшенні серцевого викиду.

10. При відсутності ефекту від симпатоміметиків доцільне застосування гідрокортизону по 50 мг кожні 6 годин внутрішньовенно, або преднізолону у еквівалентних дозах, корекція ацідозу та вмісту електролітів сироватки.

11. Відсутність ефекту від інфузійної, інотропної та антибактеріальної терапії на протязі 1-2 годин та розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому потребує перевода хворих на штучну вентиляцію легень.

12. При наявності вогнища інфекції, що спричинила розвиток септичного шоку (абсцес, флегмона, перітоніт, емпієма плеври та іньши відокремлені гнійні вогнища), на тлі розпочатої посиндромної терапії показано проведення невідкладного оперативного втручання з метою дренування та місцевої санації гнійних вогнищ.

13. Під час лікування септичного шоку треба намагатися зменьшити ураження слизової шлунково-кишкового такту (декомпресія, стимуляція моторики кишківника, введення гастроцитопротекторів - вентер).

14. За відсутності ефекту від запропонованого комплексу інтенсивної терапії можуть бути розглянуті альтернативні методи лікування (екстракорпоральні методи детоксикації та допоміжного кровообігу, імунокорекція, серцеві глікозиди та інші інотропні агенти, інгібітори протеаз, налоксон, та ін.)

АТ - артеріальний тиск

БШМД - бригада швидкої медичної допомоги

В/В - внутрівенний

ДШВЛ - допоміжна штучна вентиляція легень

В/М - внутрім'зовий

ВЧТ - внутрічерепний тиск

ГАМК - гаммааміномасляна кислота, оксибутірат натрію

ГЕК - гідроксиетілкрахмаль

ДЕ -догоспітальний етап

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ІГКС - інгаляційні глікокортикостероїди

ІТРАЗ - інтенсивна терапія і реанімаціонно-анестезіологічне забезпечення

ЛМ - ларінгеальна маска

ЛПУ - лікувально-профілактична установа

НЛА - нейролептаналгезія

ГДН - гостра дихальна недостатність

ОДШ - опік дихальних шляхів

ВІТ - відділення інтенсивної терапії

ГКН - гостра кишкова непрохідність

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ГНН - гостра ниркова недостатність

ПАР - психогенна афективна реакція

ПТКВ - підвищений тиск до кінця видиху

П/Ш - підшкірно

ПОН - синдром поліорганної недостатності

ПО - периферичний опір

ПСК - полііонні стабілізовані кристалоїди (гемокоректори)

ПШР - психогенна шокова реакція

СЛЦР - серцево-легенево-церебральна реанімація

ССН - серцево-судинна недостатність

ШМД - швидка медична допомога

ФОЗ - фосфорорганічне з'єднання

ХОБ - хронічний обструктивний бронхіт

ХОЗЛ - хронічні обструктивні захворювання легень

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЦНС - центральна нервова система

ЧЗП - частота зовнішнього подиху

ЧМТ - черепно-мозкова травма

ШІ - шоковий індекс

ЕІТ - електроімпульсна терапія

ЕКГ - електрокардіограма

ЕКС - електрокардіостимуляція

ЕМП - екстрена медична допомога

ЧСС - частота серцевих скорочень

Діагностичні критерії:

1. Відсутність пульсації на магістральних артеріях (серцева діяльність може зберігатися), відсутність спонтанного подиху (може бути агональний подих), втрата свідомості, розширення зіниць (рогівковий рефлекс збережений), тоніко-клонічні судороги, ціаноз шкіри в пологих ділянках тіла.

2. Констатацію клінічної смерті необхідно проводити не більш 5-10 секунд.

3. По можливості - ЕКГ-контроль або електромоніторінг вітальних функцій.

Медична допомога

1. Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів: положення на спині на твердій поверхні, окціпітальне розгинання шиї (підкласти під плечовий пояс щільний валик), виведення нижньої щелепи, витяг кінчика язика, санація ротоглотки, при необхідності - аспірація стороннього вмісту з трахео-бронхіальних шляхів, введення в ротову порожнину S-образного воздуховода або ларінгеальної маски.

2. Удар у прекардіальну область (якщо смерть наступила в присутності реаніматора) - ребром долоні в косому напрямку під мечоподібний відросток у напрямку до голови і лопаток.

3. ШВЛ під позитивним тиском методом "з рота до рота" або "з рота до носа", у дітей до 8-місячного віку - одночасне вдмухування в рот і ніс з частотою вікових норм:

4. Якщо спонтанний подих не з'являється:

- перевірити прохідність дихальних шляхів і можливість наявності стороннього тіла в дихальних шляхах,

- провести ще 5 вдмухувань, при відсутності ефекту і наявності центрального ціанозу - інтубація трахеї і перехід на апаратну ШВЛ 100% киснем.

5. Контроль ефективності ШВЛ: рівномірне підняття (розширення) грудної клітки під час вдмухування повітря.

6. Показання до проведення закритого масажу серця: відсутність пульсу на сонній артерії, ЧСС менше 60 і не підвищується більш 80 в 1 хв. при проведенні ефективної ШВЛ.

7. Техніка закритого масажу серця: у дітей до 1 року компресія проводиться вказівним і безіменним пальцями або великим пальцем, у дітей старше 1 року - однією долонею, у дітей старше 8 років - двома долонями.

8. Точка прикладення компресії - по подовжній осі грудини на рівні міжсоскової лінії, глибина компресії у дітей до 1 року складає 1.5-2.5 см, частота - 100 у 1 хвилину.

9. Співвідношення ШВЛ і компресій - 2 вдмухування і 15 натискань на грудину (близько 2 разів у секунду).

10. Контроль ефективності масажу - поява дикротичної хвилі на сонній артерії в момент компресії.

11. Ефективність СЛР - зникнення об'єктивних ознак клінічної смерті (у зворотній послідовності виникнення).

12. При недостатній ефективності проведених заходів - електрична або медикаментозна дефібриляція.

13. Електрична дефібриляція:

- перший розряд - 2 Дж/кг маси тіла дитини, закритий масаж серця, при неефективності - 4 Дж/кг, закритий масаж серця, при неефективності повторити дефібриляцію і закритий масаж серця на фоні ШВЛ до відновлення ефективного кровообігу або появи достовірних ознак біологічної смерті.

14. Медикаментозна дефібриляція:

- 0,1 мг/кг адреналіну (1:10000) з ізотонічним розчином натрію хлориду 1:1 внутрівенно або ендотрахеально (1:1000) (при неможливості венозного доступу), через 3-5 хвилин - повторити в тій же дозі при відсутності ефекту, вводити швидко, максимально - 0,2 мг/кг,

- при асистолії (вираженої брадісистолії) - 0,02 мг/кг атропіну внутрівенно або ендотрахеально, через 3-5 хвилин повторити, до максимальної дози 1-2 мг у дітей старшого віку, - при глибокій респіраторній депресії - налоксон 0,1 мг/кг внутрівенно або ендотрахеально, швидко, можна повторити,

- для попередження виникнення фібриляції - лідокаїн у дозі 1 мг/кг внутрівенно.

Примітка: при проведенні ШВЛ не слід надмірно розгинати шийний відділ хребта, тому що це може привести до порушення прохідності вузьких дихальних шляхів новонародженого і немовляти, достатнім виявиться підтягування підборіддя нагору;

- дефібриляція повинна робитися тільки на видиху, у перервах між повторними розрядами повинні проводитися ШВЛ і закритий масаж серця, під час нанесення розряду дитина повинна бути відключена від респіратора і діагностичної апаратури;

15. Катетеризація магістральних вен (не менш двох), інфузія ПСК 10 мг/кг або препаратів ГЕК (Рефортан, Рефортан плюс, Стабізол) 4-6 мл/кг з об'ємною швидкістю, що підтримує ефективний кровообіг.

16. Негайна госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. На догоспітальному етапі пологи можливі вдома, у салоні автомобіля ШМД, в амбулаторно-поліклінічних установах, у транспорті.

2. Позалікарняні пологи найчастіше відбуваються при недоношеній вагітності або доношеній у багатонароджувавших жінок.

3. Звичайно пологи поза стаціонаром є стрімкими або передчасними.

4. При передчасних пологах і пологах у багатонароджувавших схватки із самого початку мають інтенсивний характер, швидко відходять околоплідні води, народжується дитина і послід.

Медична допомога:

1. Необхідно вирішити питання про можливість і терміни госпіталізації породіллі до пологового будинку, при цьому необхідно оцінити період пологової діяльності.

2. При відсутності можливості транспортування породіллі до народження дитини - підготувати пологове укладання, що входить в оснащення бригад ШМП (див. - стерильність).

3. Ведення першого періоду пологів повинне бути вичікувальним.

4. Необхідно спостерігати за розвитком схваток (кожні 3-5 хвилин тривалістю 40-50 секунд), серцебиттям плоду (120-140 уд/хв, тони ясні і ритмічні) і просуванням передлежачої частини.

5. Очисна клізма.

6. Визначення висоти стояння дна матки.

7. Після відхождения околоплідних вод оцінка їхнього характеру у відношенні змісту меконія.

8. Збрити волосся на лобку, обмити зовнішні полові органи теплою водою з милом.

9. Перший період пологів закінчується до моменту повного розкриття маткового зева (10 см), у цей час відходять околоплідні води.

10. Повторно обмити піхву й область заднього проходу теплою водою з милом.

11. Обробити настойкою йоду зовнішні полові органи і закрити стерильною серветкою задній прохід.

12. Перемінити білизну на ліжку пропрасованими простирадлами, укласти породіллю поперек ліжка з піднятим тазом.

13. Після обробки рук приймаючого пологи милом і 0,5% спиртовим розчином хлоргексидіну, починається захист піхви шляхом легкого натиснення на неї в момент потуги, що затримує передчасне розгинання голівки плоду, сприяючи повільному виходу потилиці з-під симфізу.

14. При виході потиличної ямки і тім'яних бугрів приступають до виведення голівки: породіллі запропонувати не тужитися, долонею лівої руки охоплюють народжену частину голівки і повільно сприяють її розгинанню; правою рукою роблять виведення голівки поза періодом схваток щоб уникнути розриву піхви.

15. Народжена голівка робить зовнішній поворот до одному зі стегон породіллі і плечико виходить з-під лона.

16. Голівку плоду охоплюють обома руками і пропонують породіллі тужитися.

17. Голівку плоду обережно підіймають, створюючи можливість народження другого плічика і частини плоду, що залишився.

18. Одразу після народження дитини роблять аспірацію стороннього вмісту з ротоглотки і порожнини носу.

19. Після першого елементу новонароджену ділянку пуповини, відступивши на 2 см від пупочного кільця, обробляють спиртом і накладаються на пуповину 2 стерильні лігатури на відстані 2-3 см одна від одної, розсікають пуповину між лігатурами стерильними ножицями, куксу змазують 5% настойкою йоду і накладають на неї стерильну серветку.

20. Після народження посліду оглянути його цілісність.

21. Випустити породіллі сечу гумовим катетером.

22. Невідкладна госпіталізація до пологового будинку немовляти з породіллею і послідом.

23. При тазовому предлежанні або поперечному положенні плоду родоразрішення поза пологовим будинком неможливо, тому необхідна термінова госпіталізація до лікувальної установи. Проводять загальну інгаляційну анестезію або полікомпонентну внутрівенну анестезію (наприклад - промедол і барбітурати).

Діагностичні критерії:

1. При підозрі на обструкцію дихальних шляхів стороннім тілом необхідно швидкооцінити ступінь обструкції, наявність свідомості, адекватність газообміну.

2. При частковій обструкції (нормальний колір шкірних покривів, збережений кашель) втручання на догоспітальному етапі не показано.

3. При обструкції з порушенням дихання (слабість, неефективний кашель, хрипи, що свистять на вдиху, ціаноз, втягнення міжреберних проміжків) і швидкому наростанні гіпоксії необхідне термінове втручання; при обтурації (хворий не може говорити, кашляти, дихати) - також необхідно термінове втручання.

Медична допомога:

1.Видалення стороннього тіла в грудних дітей (молодше 1 року):

1.1. Укласти дитину на своє передпліччя животом униз, голова повинна бути нижче тулуба і нанести 5 ударів по спині між лопатками основою долоні.

1.2. Перевернути дитину на спину і зробити 5 поштовхів у грудну клітку на 1 палець нижче міжсоскової лінії по подовжній осі грудини.

1.3. Якщо стороннє тіло видне в ротоглотці і немає небезпеки проштовхнути його - роблять спробу видалення. Видалення стороннього тіла наосліп у маленьких дітей протипоказано через небезпеку збільшити обструкцію.

1.4. Забезпечити прохідність дихальних шляхів і провести ШВЛ.

1.5. У випадку неефективності ШВЛ - змінити положення голови і повторити спробу ШВЛ.

1.6. У випадку безуспішності заходів - повторити весь цикл спочатку.

У дітей 1-8 літнього віку:

2.1. Утримувати дитину на своєму стегні вниз головою, ударити 5 разів між лопатками.

2.2. Перевернути дитину на спину. Швидко натиснути на грудину на рівні міжсоскової лінії 5 разів.

2.3.Оглянути ротоглотку, спробувати видалити стороннє тіло. Після видалення - ШВЛ.

2.4. При безуспішності заходів - повторювати весь цикл до витягнення стороннього тіла.

3. У дітей старше 8 літнього віку:

3.1. Зробити прийом Геймліха: стати позад сидячої або стоячої дитини, обхопити її руками навколо талії, надавити на живіт і зробити різкий поштовх нагору по середній лінії живота між пупком і мечоподібним відростком.

3.2. Виконати кожен поштовх 5 разів.

3.3. Якщо хворий лежить - використовувати положення "вершника": зробити різкий поштовх проксимальною частиною нижньої долоні хрестоподібно складених рук між пупком і мечоподібним відростком, поштовхоподібно натискати в напрямку усередину і нагору 5 разів.

3.4. З появою стороннього тіла в ротоглотці спробувати його видалити і зробити ШВЛ.

3.5. При неефективності заходів - зробити 5 ударів між лопатками і 5 ударів по грудині, потім - ШВЛ.

3.6. Продовжувати прийом Геймліха до ліквідації обструкції, чергуючи зі ШВЛ.

3.7. Невідкладна госпіталізація до ЛОР-відділення.

Примітки: * при повній обтурації дихальних шляхів стороннім тілом варто вибирати метод, що виявиться ефективним, тому що він є актом життєзабезпечення;

- у дитини, що знаходиться у свідомості, вищенаведені прийоми проводяться в положенні стоячи або сидячи, у дитини без свідомості - лежачи на боці;

- у новонароджених і маленьких дітей маніпуляції проводять у положенні лицем вниз на стегні реаніматора, тиск на грудну клітку робиться двома пальцями, компресія живота не застосовується.

Діагностичні критерії:

1. Синдром ГСЛТБ виникає при гострому запаленні гортані і трахеї різної етіології, характеризується порушенням прохідності дихальних шляхів на рівні гортані. Етіологічними факторами ГСЛТБ є:

- набряк гортані незапального характеру при алергійних реакціях негайного типу до харчових продуктів, лікарських препаратів, пилкових рослин і ін.;

- набряк гортані як ускладнення захворювань порожнини рота, ЛОР-органів і ін.;

- поразки слизової оболонки гортані при дифтерії, корі і скарлатині;

- термічні, хімічні і механічні травми гортані, наслідки хірургічних втручань в області шиї;

- сторонні тіла верхнього відділу стравоходу;

- папілломатоз гортані;

2. ГСЛТБ незалежно від причини виникнення, характеризується "гавкаючим" кашлем, афонією і стридорозним подихом.

3. По ступеню звуження просвіту гортані розрізняють:

- стеноз II ступеню (субкомпенсований) - дитина збуджена, подих гучний, в акті подиху бере участь допоміжна мускулатура, виражене втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з'являється ціаноз, пульс частий і напружений, субкомпенсований метаболічний або змішаний ацидоз;

- стеноз III ступеню (декомпенсований) - дитина збуджена або загальмована, гучний, чутний на відстані, подих, ціаноз носо-губного трикутника, липкий холодний піт, тахікардія, розширення границь серця, ознаки застою в малому колі кровообігу, зіниці розширені, гавкаючий кашель, змішаний респіраторний і метаболічний ацидоз, гіпоксемія;

- стеноз IV ступеню (асфіктичний) - настає асфіксія і смерть від гіпоксичної коми.

Медична допомога:

1. Відволікаючі процедури: загальна гаряча ванна тривалістю 5-7 хв (температура води 38-39 град. С), при гіпертермії тіла вище 38 град. С ванну не застосовувати, можна застосувати гірчичники.

2. Десенсибілізуючі препарати.

3. Тепле лужне пиття.

4. При стенозі II-III ступеня - інгаляція з муколітичними препаратами, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно;

5. Седативна терапія: бензодіазепіни (діазепам, седуксен, реланіум, сибазон) 0,3-0,5 мг/кг, але не більш 10 мг на уведення внутрім'язово або внутрівенно.

6. Інгаляція 100% кисню.

7. При наростанні ГДН і неефективності вищенаведених заходів - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно інтубація трахеї або ургентна крикоконікотомія.

8. При стенозі I ступеня - госпіталізація до інфекційного відділення, при II-IV ступенях - до ВІТ.

Діагностичні критерії

1. Відзначається різке погіршення стану дитини на фоні гострої респіраторно-вірусної інфекції.

2. На фоні катаральних явищ з'являється наростаюча експіраторна задишка (утруднення і подовження видиху), сухий непродуктивний кашель, "свистячий" подих, перкуторно - коробковий звук над усією поверхнею легень, аускультативно - твердий подих, сухі "свистячі" хрипи по обидва боки.

3. Оцінка ЧЗП, ЧСС, АТ, пульсоксиметрії.

Медична допомога:

1. Напівсидяче положення, інгаляція 100% кисню.

2. Інгаляція муколітиків.

3. Преднізолон 3-5 мг/кг внутрівенно.

4. При відсутності ефекту і прогресуванні ДН - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї, ШВЛ.

5. Госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. Скарги на наявність приступів задишки або задухи, поява свистячих хрипів, кашлю, спонтанне припинення приступів або купіровання після медикаментозної терапії, зв'язок з факторами ризику.

2. В анамнезі - алергійні захворювання дитини або батьків, з'ясувати частоту виникнення приступів, з чим вони зв'язані, чи застосовувалися якісь медикаменти для купіровання приступу.

3. Клінічна картина: змушене положення, включення допоміжної мускулатури в акт подиху, експіраторна задишка, сухі свистячі хрипи, що чутні на відстані або при аускультації.

4. При наявності пікфлуометра - реєструється виражена бронхообструкція, швидкість і обсяг форсованого видиху (ПСВ або ОФВ1) знижуються більш 20% від належного нормативного показника (див. номограму в додатку).

5. Оцінка ступеня важкості загострення (або приступу) БА виробляється в такий спосіб:

* легкий ступінь важкості - задишка або задуха при фізичному навантаженні з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, помірна кількість сухих хрипів (звичайно наприкінці видиху), помірна тахікардія, фізична активність збережена або помірне знижена, ПСВ менш 80% від індивідуальної норми або кращих значень;

* средної важкості - задишка або задуха при розмові з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, розсіяні сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність обмежена, ПСВ 60-80% від індивідуальної норми або кращих значень, ефективність бета-2-агоністів знижена, потреба в них зросла в порівнянні з індивідуальною нормою;

* важка - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 45% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, розповсюджені сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ менш 60% від індивідуальної норми або кращих значень, бета-2-агоністи малоефективні, потрібно багаторазове їхнє застосування;

* украй важка з погрозою зупинки подиху - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 50% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, парадоксальний торакоабдомінальний подих, відсутність хрипів у легень, брадикардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ оцінити неможливо.

Медична допомога

1. При легкому ступені - відволікаючі процедури (розстебнути одяг, доступ свіжого повітря), інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2,5-5,0 мл усередину, інгаляція селективних бета-2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін) через мілкодисперсний інгалятор 2,5-5,0 мг, при недостатньому ефекті - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років.

2. При приступі середньої тяжкості - інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2,5-5,0 мл усередину, інгаляція мілкодисперсних аерозолей бета-2-агоністов через інгалятор (або спейсер), при відсутності ефекту - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років або 2,4% еуфілліна 1-3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно.

3. При важкому приступі - інгаляція 100% кисню, інгаляція комбінованих холінолітіков, при відсутності ефекту - інгаляційні глікокортікостероїди. Лазолван 0,5-2,0 мл внутрім'язово або внутрівенно повільно, внутрівенно 0,9% розчин натрію хлориду 5-10 мл/кг/година.

4. Госпіталізація в пульмонологічне відділення, при важкому плині - до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі - установлений діагноз бронхіальної астми, розвиткові статусу сприяють передозування інгаляційних адреноміметиков, різке зниження дози глюкокортикоїдів при гормонозалежній формі, приєднання або загострення процесу в бронхолегеневій системі.

2. Приступ задухи на тлі тотального бронхіолоспазма або тотальної бронхообструкції ("німа легеня"), припинення відділення мокротиння, резистентність до симпатоміметиков, синдром рикошету при їхньому застосуванні; гіперкапнія, гіпоксія, що виявляється задишкою і ціанозом; порушення реології крові внаслідок поліцитемії; психоемоційні порушення.

3. Оцінка ступеня тяжкості статусу:

* I стадія - відносної компенсації, трансформація тривалого приступу в статус: багаторазові приступи задухи, експіраторна задишка, неефективність бронхолітиков, змушене положення, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, достаток сухих "свистячих" і різнокаліберних вологих хрипів; ОДН із помірної гіпоксемією ("блідий ціаноз");

* II стадія - "німа легеня", що наростає ОДН унаслідок тотального бронхіолоспазму: постійна задуха, ціаноз, виражена задишка в спокої, повна відсутність хрипів при аускультації;

* III стадія - гіпоксична кома, що приводить до смерті.

Медична допомога:

1. Напівсидяче положення.

2. Інсуфляція зволоженого 100% кисню, при III стадії - після попередньої премедікації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно інтубація трахеї, переведення на ШВЛ.

3. Інгаляція сальбутамола (вентоліна) 2,0-5,0 мл, при недостатньому ефекті - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років, при недостатній ефективності - преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно.

4. При некупованому статусі або ДН III-IV ст. - після попередньої премедікації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, кетамін у дозі 5 мг/кг внутрівенно, при збереженому спонтанному подиху - 2-3 мг/кг внутрівенно, інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.

5. Нормалізація реології крові: інфузія сольових розчинів 10 мл/кг/година або ізотонічного розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година, лазолван 0,5-2,0 мл внутрівенно повільно.

6. Госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. Геморагічний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. Визначення ступеню крововтрати виробляється по клінічній картині:

- дефіцит ОЦК до 10% - слизові оболонки клейкі, тургор шкіри тістоподібний, діурез знижений, кінцівки до кистей і стіп теплі, психічний стан нормальний, симптом "блідої плями" не більш 2 сек, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, ЧВД не змінена;

- дефіцит ОЦК до 20% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез різко знижений, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів, дратівливість або тривога, симптом "блідої плями" більш 2 сек, периферичний пульс ослаблений або відсутнє, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, ЧВД не змінені;

- дефіцит ОЦК до 30% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез відсутній, кінцівки холодні на всьому протязі, напівнепритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек, периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижене, ЧСС підвищена на 30-40% щодо норми, ЧВД підвищена на 30-60% вікової норми;

- дефіцит ОЦК до 50% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез відсутній, кінцівки холодні на всьому протязі, напівнепритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек, периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижене, ЧСС підвищена на 30-40% щодо норми, ЧВД підвищена на 30-40% вікової норми.

Медична допомога:

1. За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.

2. Усунути причину кровотечі.

3. Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, інгаляція 100% кисню.

4. Катетеризація магістральних судин.

5. Інфузія колоїдних розчинів у дозі 5-6 мл/кг зі швидкістю 0,75-1,2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ, потім - 0,1-0,5 мл/кг/хв.

6. При неефективністі - в/венно 7-7,5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю 60-80 кап/хв або сольові розчини в дозі 20 мл/кг.

7. При необхідності - анестезіологічне забезпечення кетаміном (кеталар, каліпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

8. Екстрена госпіталізація в положенні Тренделенбурга до спеціалізованного стаціонару або відділення ІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі уточнити причину, характер і час впливу джерела травми і наявність супутніх ушкоджень.

2. Ступінь шокогенності опікової травми визначається площею і глибиною поразки тканин: великими опіками вважаються в немовлят і дітей до 1 року площею 5-7% поверхні тіла, у дітей старше 1 року - більш 10%.

3. Для визначення простору опікової поразки в педіатричній практиці застосовується діаграма Lund i Browder.

4. До найбільше шокогенних відносяться опіки:

- що супроводжуються опіком дихальних шляхів або іншими супутніми важкими травмами;

- повнослойні опіки кистей рук, стіп, обличчя, статевих органів, а також - циркулярні або кругові опіки кінцівок;

- полнослойні опіки, що займають більш 5% поверхні тіла, неповнослойні опіки, що займають більш 7-10% поверхні тіла.

5. Визначення Індексу Ваги Поразки (ІВП) виробляється в такий спосіб: 1% опіку I-II ст. - 1 од. ІВП, 1% опіку IIIА ст. - 2 од. ІВП, 1% опіку IIIБ ст. - 3 од. ІВП, 1% опіку IV ст. - 4 од. ІВП.

6. При ІВП до 10 од. - легкий ступінь травми, 10-15 од. - середній ступінь тяжкості, 15-30 од. - важкий ступінь, більш 30 од. - найважкий.

Медична допомога:

1. Припинити вплив фактора, що ушкоджує.

2. За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.

3. При можливості: фізичне охолодження опікової поверхні проточною холодною водою з температурою не менш 15 град. С протягом 15-25 хвилин.

4. Накласти суху асептичну пов'язку, при великих опіках - накрити стерильним простирадлом (з родового укладання), просоченої 0,5% розчином новокаїну.

5. При опіках середнього ступеня важкості проводиться анальгезія ненаркотичними анальгетиками із діазепамом або седуксеном в дозі 0,2-0,3 мг/кг внутрім'язово.

6. Опіки важкого ступеню знеболюють наркотичними анальгетиками - промедол 0,01 мг/кг або 1% розчин 0,1 мл/рік життя або кетаміном (кеталар, каліпсол) 1-3 мг/кг із діазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрівенно повільно.

7. При важких опікових ушкодженнях, під час транспортування більше 30 хвилин, необхідна катетеризація магістральних судин і інфузія сольових розчинів або 0,9% NaCl в обсязі 20-30 мл/кг/година, або 7-7,5% розчину натрію хлориду в обсязі 2-4 мл/кг/ за 20 хв., або препаратів гідроксиетілкрохмалю в дозі 4-8 мл/кг/ за годину.

8. При важких опікових ушкодженнях - внутрівенне введення глюкокортикоїдів: преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг.

9. При важких ступенях опікової травми - треба встановити назо-гастральний зонд.

10. Госпіталізація до опікового відділення або ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі: уведення сироваток і вакцин, ін'єкції медикаментів, застосування рентгенконтрасних препаратів, вдихання алергенів, укуси членистоногих комах.

2. По перевазі симптоматики розрізняють наступні клінічні варіанти анафілактичного шоку:

- кардіально-судинний варіант - блідість або "палаюча" шкіра, ангінозні болі, колапс, аритмії серцевої діяльності, дисфункція мікроциркуляції (диференціювати з гострою коронарною патологією);

- астматоїдний (асфіктичний) варіант - кашель, задуха, експіраторна задишка, тотальний бронхіолоспазм, явища механічної асфіксії (диференціювати з бронхіальною астмою);

- церебральний варіант - осередкова неврологічна і загальномозкова симптоматика, що симулює епістатус;

- абдомінальний варіант - спастичні розлиті болі в животі, нудота, блювота, діарея, шлунково-кишкові кровотечі (диференціювати з гострою черевною патологією).

3. Враховувати стрімкість розвитку клініки, поліморфну бурхливу симптоматику, вагу плину, особливо при блискавичній формі шоку.

Медична допомога:

1. Припинити подальше надходження алергену в організм: накласти джгут на кінцівку проксимальніше місця проникнення алергену, обколоти цю ділянку 0,1% розчином адреналіну 0,3-0,5 мл.

2. При блискавичній формі - реанімаційні заходи і інтенсивна терапія по загальноприйнятій програмі.

3. Інгаляція 100% кисню через маску в кількості 10-12 л/хв.

4. Внутрівенно або ендотрахеально 0,1% розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг з подальшим його внутрівенним введенням в дозі 1-2 мкг/кг/хв крапельно в 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду до відновлення ефективного кровообігу і появи тахікардії.

5. Інфузія реополіглюкіна і кристаллоїдів у співвідношенні 1:2 зі швидкістю 10 мл/кг/година.

6. Дифенгідрамін (димедрол) 1% розчин у дозі 1-2 мг/кг внутрівенно.

7. Еуфілін 5 мг/кг внутрівенно.

8. При недостатньому ефекті - внутрівенно крапельно 0,2% розчин норадреналіну в дозі 1- 3 мкг/кг.

8. Внутрівенно глюкокортикостероїди: гідрокортизон у дозі 5-15 мг/кг або преднізолон у дозі 2-5 мг/кг.

9. При некупованому бронхіолоспазмі - інгаляція селективних бета-2 агоністів (сальбутамол, вентолін).

10. При явищах шоку, що зберігаються - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенноі кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.

11. Екстрена госпіталізація до ВІТ не залежно від ступеню важкості шоку.

Діагностичні критерії:

1. Розвивається при влученні різних алергенів (харчових, пильцевих, лікарських і ін.).

2. Виникає гостро, відзначається набряк клітковини губ, вушних раковин, кистей, стіп, статевих органів.

3. Найчастіше виникає набряк слизової оболонки гортані, осиплість голосу, дисфонія, інспіраторна задишка.

Медична допомога:

1. Десенсибілізуючі препарати: димедрол 1% розчин 0,5-1 мг/кг в/м'язово або в/венно.

2. Лазікс 2% р-р - 1-2 мг/кг в/м'язово.

3. Адреналін 0,1% р-н - 0,2-0,3 мл підшкірно.

4. Преднізолон - 1-2 мг/кг в/м'язово або в/венно.

5. При ентеральному влученні алергену - ентеросорбенти (активоване вугілля 0,5-1,0 г/кг або 5% розчин Ентеродеза 10-50 мл), очисна клізма.

6. Госпіталізація до ВІТ.

Критерії діагностики:

1. Розвивається як ускладнення важких інфекційних і запальних процесів.

2. Бліді шкірні покриви, ціаноз слизових оболонок, холодний піт.

3. Гіпотермія (менш 35,5 град. С) або гіпертермія (більш 38,5 град. С).

4. Вираженна артеріальна гіпотензія і тахікардія.

5. Порушення психічного статусу.

6. Зниження діурезу або олігурія.

7. Геморагії на шкірі, кровотечя з ШКТ.

Медична допомога:

1. Оксигенотерапія 100% киснем.

2. Інфузія сольових розчинів в дозі 20-30 мл/кг/година або препаратів гідроксієтілкрохмалю в дозі 4-8 мл/кг/година.

3. Внутрівенно преднізолон 5-7 мг/кг.

4. При явищах шоку, що зберігаються - після попередньої премедікації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, ввести кетамін в дозі 5 мг/кг внутрівенно та провести інтубації трахеї і перевести хворого на ШВЛ.

5. Госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. Гостра серцева недостатність - порушення насосної функції серця зі зменшенням серцевого викиду і хвилинного обсягу крові.

2. Причина: токсикоз, септичний і алергічний стан, міокардит, отруєння або передозування кардіотропних засобів, гіпоксія, пороки серця, гостре порушення коронарного кровообігу.

3. Оцінка клінічних даних: наявність акроціанозу, ціанозу, задишки (частіше експіраторного або змішаної), болю за грудиною, занепокоєння.

4. Розрізняють наступні варіанти гострої серцевої недостатності:

- синдром малого серцевого викиду (СМСВ) - характерні артеріальна гіпотонія й ознаки централізації кровообігу;

- синдром застійної серцевої недостатності (СЗСН) - характеризується перевантаженням малого кола кровообігу (задишка, вологі хрипи, набряк легень), також - перевантаженням великого кола кровообігу (набряки, збільшення печінки, виступання шийних вен, асцит, гідроторакс).

5. Оцінка ЕКГ, пульсоксиметрії.

Медична допомога:

1. Напівсидяче положення з піднятим головним кінцем.

2. Респіраторна терапія: при наявності вираженої задишки і акроцианоза - інгаляція 100% кисню в кількості 10-12 л/хв; при різко вираженій задишці і ціанозі, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикації 0,1% метацина 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, введення кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - провести інтубацію трахеї і перевести хворого на ШВЛ.

3. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі: вроджені і набуті пороки, інші захворювання серця.

2. Клінічні дані: раптовий початок приступу, йому передують неприємні відчуття "перебоїв", "завмирання" серця; при аускультації - часті ритмічні тони, достатньої звучності, ЧСС перевищує нормальний ритм у 2-3 рази.

3. На ЕКГ - незмінений шлуночковий комплекс.

Медична допомога:

1. Напівсидяче положення.

2. Респіраторна терапія:

- при збереженої прохідності дихальних шляхів, помірковано вираженій задишці й акроціанозі - інгаляція 100% кисню з темпом 10-12 л/хв;

- при різко вираженій задишці і ціанозі, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикації 0,1% метаціна 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, кетаміна в дозі 5 мг/кг внутрівенно - інтубація трахеї, ШВЛ.

3. Механічне підвищення тонусу блукаючого нерва:

- рефлекс Ашнера - рівномірне натиснення двома пальцями на очні яблука при закритих очах у лежачому положенні протягом 30-40 сек, через 1-2 хв - можна повторити;

- масаж правого каротидного синуса;

- проба Вальсальви - натуження на максимальному вдиху при затримці подиху.

4. При нестабільної тахіарітмії: якщо дитина у свідомості - седативні препарати: бензодіазепіни (релаіиум, сибазон, седуксен, діазепам) 0,2-0,3 мг/кг або 0,1 мл/рік життя внутрім'зово.

5. Катетеризація магістральних вен.

6. Внутрівенно 0,25% розчин ізоптіна (верапаміла) без розведення протягом 20-30 сек. у дозах: немовлям - 0,3-0,4 мл, дітям до 1 року - 0,4-0,8 мл, дітям 1-5 років - 0,8-1,2 мл, дітям 6-10 років - 1,2-1,6 мл, дітям 11-14 років - 1,6-2,0 мл.

7. При відсутності ефекту протягом 3-5 хв повторюють рефлекторні проби і при неефективності через 5-10 хв повторно вводять ізоптін у тих же дозах, при неефективності - внутрівенно 10% розчин новокаїнаміда в дозі 0,15-0,2 мл/кг (але не більш 10 мл).

8. При неефективній антиаритмній терапії і розвитку шоку - після попередньої премедикації 0,1% метаціна 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, кетаміна в дозі 5 мг/кг внутрівенно проводять інкубацію трахеї і переводять хворого на ШВЛ.

9. Кардіоверсія 0,5 Дж/кг, якщо немає ефекту - повторна кардіоверсія 1,0 Дж/кг.

10. Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі - вроджені або придбані захворювання серця.

2. Клінічні симптоми: занепокоєння, почуття страху, запаморочення; блідість шкірних покровів, артеріальна гіпотензія, пульсація вен на шиї, відчуття серцебиття, почуття стиснення за грудиною; тони серця ослаблені, різна звучність 1-го тону, неправильність тонів, частота серцевих скорочень у 2-3 рази перевищує нормальний ритм.

3. На ЕКГ: шлуночковий комплекс різко деформований, тривалість його більш 0,12 с, початкова і кінцева частини комплексу Q-T діскордантни.

Медична допомога:

1. Напівсидяче положення.

2. Респіраторна терапія: при помірній задишці, незначному ціанозі - інгаляція 100% кисню в кількості 10-12 л/хв; при вираженій задишці й акроціанозі, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мол) внутрівенно, кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - проводять інтубацію трахеї і переведення на ШВЛ.

3. Катетерізація магістральних судин.

4. При стабільній шлуночковій тахікардії: внутрішньовенне введення лідокаїна в дозі 1 мг/кг протягом 5 хв, при недостатньому ефекті - повторне введення 0,5 мг/кг, максимальна доза - 3 мг/кг; при погіршенні стану - інфузія 120 мг лідокаїну в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 мг/кг/хв; при відсутності ефекту - проведення синхронної кардіоверсії (див. - нестабільна шлуночкова тахікардія).

5. При нестабільній шлуночковій тахікардії: якщо дитина у свідомості - вводять бензодіазепіни в дозі 0,2-0,3 мг/кг або 0,1 мл/рік життя внутрім'язово; синхронна кардіоверсія 0,5 Дж/кг; лідокаїн 1 мг/кг протягом 5 хв, максимальна доза - 3 мг/кг; синхронна кардіоверсія 1 Дж/кг; лідокаїн 0,5 мг/кг; синхронна кардіоверсія 2,0 Дж/кг; при погіршенні стану - інфузія 120 мг лідокаїна в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20-50 мкг/кг/хв.

6. Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі: ревмокардит, дифтерійний міокардит, скарлатина, уроджені пороки серця, уроджені аномалії розвитку провідникової системи серця, гіпоксія, розлади метаболізму (гіперкаліємія, гіпокаліємія, гіпотермія, отруєння фосфорорганічними речовинами, бета-блокаторами, опіатами, барбітуратами, антагоністами кальцієвих каналів).

2. Клінічні симптоми: зниження ЧСС менш 65-70% від вікової норми, запаморочення, утрата свідомості, блідість або синюшність шкірних покривів.

3. ЕКГ-дослідження.

Медична допомога:

1. При вираженій задишці і стабільному стані життєво важливих функцій: інгаляція 100% кисню, контроль за подихом і серцевою діяльністю.

2. Госпіталізація в спеціалізоване відділення.

3. При незадовільній перфузії тканин, брадикардії менш 60 у 1 хв, артеріальної гіпотензії, брадіпное або патологічних типах подиху: катетеризація магістральних судин, після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, введення кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ 100% киснем.

4. Проведення зовнішнього масажу серця.

5. Внутрівенно адреналін 0,01 мг/кг (1:10000) або ендотрахеально 0,1 мг/кг (1:1000), що дорівнює 0,1 мл/кг; повторне введення кожні 3-5 хв у тій же дозі.

6. Внутрівенно атропін у дозі 0,02 мг/кг, повторне введення в тій же дозі, але не більш 0,5 мг для дітей раннього віку і 1,0 мг для дітей старшого віку.

7. Негайна госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. По даним ЕКГ-дослідження: фібриляція шлуночків.

Медична допомога:

1. Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

2. Після попередньої внутрівенної премедикації 0,1% метаціна 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл), введення кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно Ці проведення інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ 100% киснем.

3.Катетеризація магістральних судин.

4. Послідовна електродефібриляція: 2 Дж/кг, 2-3 Дж/кг і 4 Дж/кг, у проміжках - закритий масаж серця.

5. При відсутності ефекту: внутрівенно адреналін у дозі 0,01 мг/кг (1 : 10000) або ендотрахеально 0,1 мг/кг (1 : 1000).

6. Через 30-60 с - дефібриляція 4 Дж/кг.

7. Внутрівенно лідокаїн 1 мг/кг кожні 5 хв до загальної дози 3 мг/кг.

8. Через 30-60 с - дефібриляція 4 Дж/кг.

9. Внутрівенно або ендотрахеально адреналін у дозі 0,1 мг/кг, повторні введення кожні 3-5 хв.

10. Через 30-60 сек - дефібриляція 4 Дж/кг.

11. Внутрівенно бретіліум у дозі 5 мг/кг, повторна доза - 10 мг/кг.

12. Через 30-60 сек - дефібриляція 4 Дж/кг.

14. Негайна госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. З'ясувати (по можливості) обставини випадка (скільки часу знаходився у воді, механізм утоплення, властивості води на догоспитальному етапі практичного значення не мають).

2. При справжньому втопленні (аспірація рідини в легені) спостерігається ціаноз шкіри і слизових оболонок, набрякання шийних і великих підшкірних вен, виділення з ротової порожнини пінистої рідини.

3. При сінкопальному виді утоплення (рефлекторна зупинка серцевої діяльності і подиху при швидкому зануренні у воду) - шкіра бліда, виділень з носу і ротоглотки немає.

4. При асфіктичному утопленні (спочатку виникає ларінгоспазм із гіпоксією і гіперкапнією) - клініка подібна до справжнього втоплення; при цьому велика кількість води попадає в шлунок.

5. Термінова оцінка стану подиху і серцевої діяльності.

Медична допомога:

1. Покласти дитину, що потонула, через стегно своєї ноги лицем вниз і видалити воду з ротоглотки, дихальних шляхів і шлунка; очистити ротову порожнину від стороннього вмісту.

2. Провести реанімаційні заходи по загальним принципам (див. прот. - клінічна смерть).

3. При збереженому або відновленому подиху - інгаляція 100% кисню в кількості 10-12 л/хв; після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, рання інтубація трахеї, ШВЛ.

4. Додати потерпілому положення Тренделенбурга (з піднятим ножним кінцем), зігріти пацієнта.

5. Дренування шлунка через зонд.

6. Термінова госпіталізація до ВІТ.

7. При підозрі на травму шийного відділу хребта:

7.1. Уникати зсуву голови стосовно корпуса, підтримувати голову і шию потерпілого на одному рівні зі спиною.

7.2. Укласти потерпілого на дошку і зафіксувати до неї (простирадлом, ковдрою, ременями і т.п.).

7.3. Накласти комір Шанца.

7.4. При проведенні реанімації - шию не розгинати.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі уточнити причину, характер і час виникнення опікової травми.

2. Глибина ушкодження тканин визначається таким способом:

- I ступінь - стадія еритеми - неповношаровий опік, ушкоджений епідерміс, спостерігається почервоніння шкіри, набряк і біль;

- II ступінь - стадія міхурів - неповношаровий опік, ушкоджений епідерміс до сосочкового шару шкіри, відзначаються міхури, наповнені серозно-геморагічною рідиною, набряк, сильний біль;

- III ступінь - стадія некрозу - повношаровий опік, ушкоджені всі шари шкіри до підшкірної жирової клітковини, бліда і суха шкіра, може бути обвуглювання, ущільнена поверхня ураженої ділянки, утрата чутливості на обпаленій ділянці; стадія поділяється на IIIА - поразку до паросткового шару шкіри, збережена регенеративна функція, IIIБ - уражений і паростковий шар шкіри;

- IV ступінь - стадія обвуглювання - поразка шкіри і глибоко лежачих тканин аж до кісток.

3. Визначення площі опікової поверхні:

- "правило долоні" - тільки для дітей старшого віку застосовується з метою визначення площі менш великих опіків, площа долонної поверхні дитини складає 1% усієї поверхні його тіла;

- "правило дев'ятки" - тільки для дітей старшого віку застосовується з метою визначення площі великих опіків - площа голови і шиї дорівнює 9% поверхні тіла, верхньої кінцівки - 9%, нижньої кінцівки - 18%, передньої поверхні тулуба - 18%, задньої поверхні тулуба - 18%, промежини - 1%;

для визначення простору опікової поразки в педіатричній практиці застосовується також діаграма Lund і Browder

4. Шокогенною у дітей вважається загальна площа опікової поверхні: у немовлят і дітей до 1 року - 5-7%, у дітей старше 1 року - більш 10%.

Медична допомога:

1. Припинити вплив фактора, що травмує.

2. Охолодження опікової поверхні, асептичні пов'язки (див. прот. - опіковий шок).

3. Раннє адекватне знеболювання і протишокова терапія (див. прот. - опіковий шок).

Діагностичні критерії:

1. Ознаки термічної поразки шкіри голови, лиця та шиї.

2. Стан слизових оболонок ротоглотки, гортані і роговиць.

3. Опалення волосків носових ходів, осиплість голосу, стрідорозний подих, дзвінкий кашель, виражений тахіпное.

4. Ознаки отруєння продуктами горіння (див. - отруєння продуктами горіння).

5. Рівень гемодінаміки, явища опікового шоку.

6. ЕКГ- контроль або моніторинг вітальних функцій.

Медична допомога:

1. Винести з закритого приміщення, автомобіля.

2. Інгаляція 100% кисню через лицьову маску в кількості 10-12 л/хв.

3. При ДН-III ст. або відсутності подиху - після попередньої внутрівенної премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл), внутрівенно ввести кетамін в дозі 5 мг/кг, провести інтубацію трахеї і переведення хворого на ШВЛ із подачею 100% кисню.

4. При ознаках клінічної смерті - СЛЦР за загальною схемою.

5. При термічних поразках важкого ступеня або часу транспортування більш 30 хвилин - інфузія сольових розчинів зі швидкістю 20-30 мл/кг/година або 7,5% розчину натрію хлориду - 2-4 мл/кг/година, або препаратів гидроксіетілкохмалю в дозі 4-8 мл/кг/год.

6. Анальгезія ненаркотичними анальгетиками.

7. Глюкокортикоїди: преднізолон 2-6 мг/кг або дексазон 0,2-0,5 мг/кг внутрівенно.

8. При наявності ознак ОДШ із явищами ларінго-бронхіолоспазма: інгаляція сальбутамола (вентоліна) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв. або беродуалу 1-2 мл (20-40 крапель), або ввести внутрівенно 2,4% розчин еуфіліну в дозі 2-4 мг/кг.

8. Поставити зонд у шлунок.

9. За показниками (набряк гортані, неусунутий ларінгоспазм) - ургентна крикоконікотомія.

10. Госпіталізація до опікового центр або ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. Тяжкі ушкодження органів подиху виникають у всіх осіб, що знаходилися поблизу вогню, особливо при пожежах у закритих приміщеннях.

2. Важка патологія може розвиватися у потерпілих навіть без видимих ознак опіку шкіри, однак можуть бути опіки лиця, грудної клітини, ротоглотки, обпалені волоски носових ходів, сажа в мокротинні.

3. Об'єктивно спостерігаються диспное, захриплість голосу, стрідор і різнокаліберні хрипи на видиху.

4. Синдром нерідко по'єднується з черепно-мозковими травмами та травмами кісток, іншою патологією, що супроводжується порушенням свідомості.

5. Ознаки наростаючої гіпоксемії з метаболічним ацидозом.

6. Причинами важких ускладнень і смерті є глибокі порушення гемодінаміки і перфузії тканин, гіповолемія, карбоксигемоглобінемія, отруєння ціанідами, пригнічення функцій міокарда, аритмії серцевої діяльність, падіння вазомоторного тонусу, обструкція дихальних шляхів в наслідок набряку слизуватої і/або тотального бронхіолоспазму.

Медична допомога:

1. Корекція загрозливих для життя розладів: гіповолемії, обструкції дихальних шляхів, коматозних станів.

2. Інгаляція 100% кисню в кількості 6-10 л/хв.

3. При явищах обструкції дихальних шляхів - інгаляція бета-2-агоністів (сальбутамол, вентолін) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв. або комбінованих бронхолітиків (беродуал 1-2 мл).

4. При необхідності - після попередньої внутрівенної премедікації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл), внутрівенно ввести кетамін в дозі 5 мг/кг - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ із подачею 100% кисню.

5. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії

1. Хімічні опіки викликають корозійні рідини - концентровані кислоти і їдкі луги.

2. Кислоти виконують припікальну та некротичну дію, коагуляцію білків тканин; лугу розчиняють білки і викликають каллікваційні некрози.

3. Ознаками хімічного опіку у разі попадання рідини усередину є: опік шкіри обличчя, слизової оболонки губ, ротоглотки, осиплість голосу, болючий синдром, задишка.

Медична допомога:

1. Видалити одяг з ураженої поверхні, видалити зі шкіри тверді (порошкові) хімічні речовини.

2. Промити опікову поверхню (за винятком опіків вапном) рясною кількістю проточної води.

3. При опіках очей необхідно підтримувати віка під час промивання, нахилити голову набік для вільного витікання рідини.

4. Визначити наявність або відсутність ознак ОДШ.

5. Анальгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 або 50% анальгін 0,3-0,5 мг/кг із диазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрім'язово; при великій поразці або вираженому болючому синдромі - промедол 0,01 мг/кг або 1% розчин 0,1 мл/рік життя, але не більш 1 мл внутрім'язово або внутрівенно.

6. При попаданні рідини всередину і порушенні подиху - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенне введення кетаміну в дозі 5 мг/кг - інтубація трахеї і переведення хворого на ШВЛ із подачею 100% кисню.

7. При явищах ларінго-бронхіолоспазма - інгаляція сальбутамола (вентоліна) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв. або беродуал 1-2 мл 920-40 краплі), або внутрівенно 2,4% розчин еуфілліна 2-4 мг/кг, потім - 0,75 мл/кг/година.

8. При явищах шоку - інфузія сольових розчинів в обсязі 20-30 мл/кг/година або препаратів гидроксієтилкрохмалю 8 мл/кг/ в годину; преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг внутрівенно або внутрім'язово.

9. Уведення товстого шлункового зонда, змазаного вазеліном, промивання шлунка до чистих промивних вод.

10. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. Поразки електрострумом можливі при безпосередньому контакті з провідником електроструму, через електродугу, від "крокової напруги", що виникає при зіткненні ділянок тіла з землею поблизу лежачого на ґрунті електропроводу.

2. Вражаюча дія електроструму залежить від його фізичних характеристик (сили і напруги, виду і частоти), умов контакту і стану організму.

3. При поразці електрострумом виникають специфічний і неспецифічний його вплив на організм: специфічне виявляється в біологічному, електрохімічному, тепловому і механічному ефектах.

4. Біологічний ефект виявляється порушенням функції зовнішнього подиху, фібриляцієй шлуночків, артеріальною гіпертензією; електрохімічний - виникненням коагуляційного і калікваційного некрозу тканин у місці входу і виходу петель струму; тепловий - электроопіком (аж до обвуглювання тканин); механічний - розшаруванням і розривом тканин.

5. Неспецифічна дія електроструму виявляється впливом світлового випромінювання на органи зору (опіки роговиці, електроофтальмія і т.д.), поразкою органа слуху (розриви барабанної перетинки) при виникненні вибуху від вольтової дуги.

1. Виникають при поразці блискавкою, при яких впливають електрострум надвисокої напруги, ударна хвиля, надсильний світловий і звуковий імпульси.

2. Розрізняють чотири ступені тяжкості поразки блискавкою:

- I ступінь - короткочасні судорожні скорочення м'язів без утрати свідомості;