На виконання пункту 8 Завдань і заходів на 2007-2011 роки з подолання епідемії туберкульозу, затверджених Законом України "Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках", та пункту 41 Заходів з виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів від 04.03.2004 N 264,

1. Затвердити клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (далі - Протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження Протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах, в яких надається медична допомога хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію.

3. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

Код МКХ-10:

A15-A16/B20.0: "Поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекція"

Дата наступного оновлення протоколу: 28.05.2010 р.

Розробники:

Черенько С.О. - завідувачка відділення фтизіатрії Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, доктор медичних наук

Литвиненко Н.А. - директор ДО "Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом МОЗ України", старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, кандидат медичних наук

Тарасенко О.Р. - заступник директора ДО "Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом МОЗ України", старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, кандидат медичних наук

Антоняк С.М. - завідувачка відділенням ВІЛ-інфекції ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України"

Курпіта В.І. - медичний спеціаліст з ВІЛ/СНІД Бюро ВООЗ в Україні, кандидат медичних наук

Александріна Т.А. - лікар-фтизіатр, кандидат медичних наук

Панасенко Л.М. - завідувачка відділом епідмоніторингу Сумського обласного центру профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу

Павленко О.М. - заступник начальника управління - начальник відділу медичних і соціальних проблем Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

Рецензенти:

Фещенко Ю.І. - директор Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, академік АМН України, доктор мед. наук, професор

Адреса Інституту: 03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. (044) 275 02 04

Щербінська А.М. - директор Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом, доктор мед. наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Адреса Центру: 03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. (044) 275 46 17

Крушинська З.Г. - заступник директора Департаменту організації медичної допомоги - начальник відділу первинної та вторинної медичної допомоги Міністерства охорони здоров'я України

Адреса: 01021, Київ, вул. М. Грушевського, 7, тел. (044) 253 80 51.

АМБТ - антимікобактеріальна терапія

АМБП - антимікобактеріальні препарати

АМБ - антимікобактеріальні

АРВ - антиретровірусні

АРТ - антиретровірусна терапія

ВААРТ - високо активна антиретровірусна терапія

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ВДТБ - вперше діагностований туберкульоз

ВДТБЛ - вперше діагностований туберкульоз легень

ДОТ - контрольоване лікування під безпосереднім наглядом

ДКТ - добровільне консультування та тестування

ІП - інгібітори протеаз

КСБ - кислотостійкі бактерії

КТ - комп'ютерна томографія

ЛЖВ - люди, що живуть з ВІЛ/СНІДом

МБТ - мікобактерії туберкульозу

міс. - місяць

МРТ - магнітно-резонансна томографія

НІЗТ - нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

ННІЗТ - ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

ПЛР - полімеразно-ланцюгова реакція

ПП - пневмоцистна пневмонія

СІН - споживачі ін'єкційних наркотиків

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

ТБ - туберкульоз

ТЕ - токсоплазмовий енцефаліт

ХТ - хіміотерапія

ФБС - фібробронхоскопія

ЦМВ - цитомегаловірус

ABC - абакавір

AZT - зидовудин

CD - cluster of differentiation (кластер диференціювання) - це молекули, які є на поверхні клітин, котрі можуть бути ідентифікованими за допомогою моноклональних антитіл

CD4 - глікопротеїн, який є на поверхні T-лімфоцитів хелперів

ddI - диданозин

d4T- ставудин

E - етамбутол

EFV - іфавіренц

IDV - індинавір

H - ізоніазид

LPV/r - лопановір/ритонавір

NVP - невірапін

NEV - нелфінавір

R - рифампіцин

RTV - ритонавір

SQV - саквінавір

TDF - тенофовір

3TC - ламівудин

Z - піразинамід

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (далі - Протокол) призначений для лікарів-фтизіатрів, лікарів-інфекціоністів, лікарів загальної практики - сімейної медицини, медичних сестер, викладачів та студентів медичних ВУЗів.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію створений з метою забезпечення хворих якісною медичною допомогою, а відтак продовження тривалості та покращення якості життя зазначеного контингенту громадян України.

Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції визначається як "ко-інфекція ТБ/ВІЛ".

Протокол передбачає вирішення наступних задач:

- встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів для хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ;

- уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Вимоги даного Протоколу можуть бути застосованими для дорослих, які хворіють на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ.

Ко-інфекція ТБ/ВІЛ у дітей у даному Протоколі не розглядається.

В даному Протоколі використовується шкала переконливості доказів даних (додаток 1).

Доказовість A, B.

Останнім часом поєднання ВІЛ-інфекції і туберкульозу все частіше зустрічається в країнах Східної Європи та Азії. За даними ЮНЕЙДС, 2007 р. туберкульоз є основною причиною смерті у ВІЛ-інфікованих, а майже третина із 40 млн. ВІЛ-інфікованих водночас інфіковані мікобактерією туберкульозу. Крім того, дедалі більш побоювань виникає у зв'язку з тим, що ВІЛ-інфекція буде сприяти поширенню мультирезистентного туберкульозу, оскільки в Східній Європі такий туберкульоз зустрічається в 10 разів частіше, ніж в Африці.

На сучасному етапі Україна віднесена до групи країн з високим рівнем захворюваності на туберкульоз та концентрованою епідемію ВІЛ/СНІДу. Однак, при досить високому загальному рівні захворюваності на туберкульоз у 2007 році (79,8 на 100 тис. населення) і значній поширеності ВІЛ-інфекції (176,2 на 100 тис. населення) в Україні реєструється відносно низький рівень ко-інфекції ТБ/ВІЛ - 5,0 на 100 тис. населення. Це свідчить про значне недовиявлення поєднаного захворювання, а відтак, невчасно проведений комплекс медичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на утримання епідемічної ситуації під контролем.

Поглиблення проблеми поєднання двох соціально небезпечних захворювань, як туберкульоз та ВІЛ-інфекція, на сучасному етапі визначило боротьбу з ними як важливий компонент контролю за станом епідемій у світі та країні, суттєву складову комплексної медичної допомоги хворим, їх догляду та підтримки.

Вагомість вказаного підкреслено в Цілях розвитку тисячоліття, які Україна на міжнародному рівні зобов'язалась досягти шляхом виконання завдань Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІДом, та висвітлено у двох державних цільових програмах, метою яких є стабілізація та позитивні зрушення в епідемічній ситуації з ВІЛ-інфекції та туберкульозу.

Незважаючи на те, що принципи контролю над туберкульозом у ВІЛ-інфікованих лишаються такими ж як і у ВІЛ-негативних пацієнтів, ВООЗ прогнозує, що в країнах з високим рівнем поширеності ВІЛ-інфекції кількість випадків туберкульозу буде збільшуватись, оскільки існують фактори, які впливають на зростання рівня поєднаного інфікування населення на туберкульоз та ВІЛ. До таких факторів віднесені:

- гіпердіагностика туберкульозу легень з негативним мазком (через діагностичні труднощі);

- гіподіагностика туберкульозу з позитивним мазком через завантаженість лабораторій;

- недосконале контрольоване лікування;

- низька питома вага виліковування;

- висока питома вага смертності під час лікування;

- висока питома вага перерваного лікування через побічні ефекти протитуберкульозних препаратів;

- висока частота рецидивів туберкульозу;

- високий ризик передачі резистентних форм туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих в умовах протитуберкульозних закладів.

Вплинути на зазначені фактори та виконати поставлені завдання можна лише за умови існування встановленого в країні порядку надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію, туберкульоз, та тим, що мають поєднані захворювання. Метою розробки такого порядку або єдиної стандартизованої системи надання допомоги хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ є створення Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію.

Затверджений Протокол не передбачає створення нової спеціалізованої або незалежної програми, він встановлює порядок взаємодії між фахівцями протитуберкульозної служби, центрів профілактики і боротьби зі СНІДом та загальнолікарняної мережі в організації виявлення, профілактики та надання медичної допомоги хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ.

2.1. Туберкульоз

Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником - мікобактерією туберкульозу (Micobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, фази, локалізації та поширеності патологічного процесу.

Джерело туберкульозної інфекції - хвора людина на легеневий туберкульоз. При кашлі утворюються інфекційні частинки (аерозоль) виділень з нижніх дихальних шляхів діаметром менше 5 мкм, в яких знаходяться мікобактерії туберкульозу (МБТ). За один кашлюковий поштовх утворюється 3000 інфекційних частинок. Інфекційний аерозоль може також утворюватись при розмові, чханні, співі і утримуватись у повітрі тривалий час. Пряме сонячне опромінювання знешкоджує МБТ в інфекційних частинках мокротиння за 5 хвилин.

Шляхи передачі туберкульозної інфекції від хворої людини до здорової відбувається повітряно-крапельним шляхом, переважно в закритих приміщеннях. Зараження відбувається при вдиханні інфекційного аерозолю, який містить частинки 5 та менше мкм. Два фактори визначають ризик проникнення МБТ в легені здорової людини: концентрація інфекційних частинок в повітрі та тривалість експозиції (вдихання зараженого повітря).

В деяких випадках туберкульоз (бичачий вид мікобактерій) може передаватися аліментарним шляхом, наприклад з молоком від хворої на туберкульоз тварини. При такому шляху зараження частіше розвивається туберкульоз кишечнику.

При попаданні МБТ в організм людини захворювання частіше за все не розвивається, оскільки імунна система (T-лімфоцити та макрофаги) контролює інфекційний процес та не дозволяє розмножуватися збуднику. Активне захворювання розвивається внаслідок розмноження персистуючих в організмі МБТ при зниженні контролю з боку імунної системи.

Інфікування МБТ може відбуватися в будь-якому віці. При попаданні МБТ в організм людина лишається інфікованою протягом життя. В більшості випадків (90%) у людей, не інфікованих ВІЛ, туберкульоз не розвивається. Про наявність туберкульозної інфекції свідчить позитивний туберкуліновий тест.

У залежності від місця інвазії МБТ вогнище запалення, або первинний афект, може утворюватись в легенях, мигдаликах, кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс, також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, вогнищевий туберкульоз. Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним (реактивація персистуючих форм МБТ в організмі) та екзогенним шляхом (нове, повторне ураження МБТ) і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу.

2.2. ВІЛ-інфекція

ВІЛ-інфекція - хронічна інфекційна хвороба, що розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи.

Джерело інфекції - інфікована на ВІЛ людина на всіх стадіях захворювання. Збудник - РНК-вмісний вірус, належить до підродини лентовірусів з родини ретровірусів. Визначають два типи вірусу, які відрізняються структурою геному та серологічними характеристиками: ВІЛ-1, ВІЛ-2. Типи ВІЛ поділяють на субтипи. ВІЛ-1 найпоширеніший тип в усьому світі. ВІЛ-2 поширений переважно в Західній Африці.

Особливістю епідеміологічної характеристики ВІЛ-інфекції є її швидке поширення у світі та країні. За рівнем поширеності ВІЛ-інфекції в популяції загалом та серед уразливих груп розрізняють початкову, концентровану та генералізовану епідемії ВІЛ-інфекції. В Україні зареєстрована концентрована епідемія, котра характеризується високим рівнем поширеності ВІЛ-інфекції серед уразливих груп, до яких відносяться споживачі ін'єкційних наркотиків (СІН); чоловіки, що мають статеві стосунки з чоловіками; працівники секс-бізнесу.

Шляхи передачі ВІЛ. Існує три основні шляхи передачі ВІЛ:

- парентеральний: при ін'єкційному споживанні наркотиків, переливанні інфікованої крові та її препаратів, трансплантації органів ВІЛ-інфікованого донора; використанні контамінованого ВІЛ медичного та/або косметологічного інструментарію та розчинів (за даними 2006 р. в Україні становить до 50%);

- статевий (гетеросексуальний або гомосексуальний до 40%);

- перинатальний: від інфікованої матері до дитини під час вагітності, пологів та грудному вигодовуванні дитини.

Ризик професійного зараження медичного персоналу ВІЛ під час надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованому пацієнту дуже низький при дотриманні правил інфекційного контролю. У випадку небезпечного контакту з ВІЛ необхідне проведення післяконтактної профілактики. Порядок отримання постконтактної профілактики передбачено відповідними нормативними актами.

ВІЛ не передається при щоденному побутовому контакті, через обійми, розмову, поцілунки, укуси комарів або інших комах.

Імунопатогенез ВІЛ-інфекції. ВІЛ вражає клітини імунної системи, які несуть на своїй поверхні рецептор CD4. Ці клітини найчастіше належать до субпопуляції T-лімфоцитів. В результаті розвитку хвороби відбувається прогресуюче зниження кількості CD4 T-лімфоцитів та їх функціональної активності.

Повільно, але неухильно, руйнуються незамінні компоненти імунної системи інфікованої людини, і на певному етапі унеможливлюється ефективна імунна відповідь не лише щодо ВІЛ, але й по відношенню до інших збудників. Настає фаза опортуністичних інфекцій та злоякісних пухлин. Ускладнення, спричинені опортуністичними інфекціями та/або злоякісними захворюваннями, призводять до смерті ВІЛ-інфікованої людини.

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, яка прийнята в Україні, представлена у додатку 2.

2.3. Взаємний вплив ВІЛ-інфекції та туберкульозу

Ко-інфекцію ТБ/ВІЛ діагностують у разі захворювання на туберкульоз ВІЛ-інфікованої особи або виявлення ВІЛ-інфекції у хворого на туберкульоз, або коли під час проходження профілактичного або діагностичного обстеження у пацієнта виявляють обидва захворювання одночасно.

2.3.1. Вплив ВІЛ-інфекції на розвиток захворювання на туберкульоз

Вірус імунодефіциту людини є важливим фактором ризику, що сприяє активації латентної туберкульозної інфекції. Ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-негативних осіб, інфікованих МБТ, становить 5-10% протягом усього життя, тоді як у ВІЛ-позитивних людей він становить 10% на рік.

У ВІЛ-інфікованих реактивація туберкульозу та розвиток вторинного туберкульозу розвивається частіше, ніж у ВІЛ-негативних пацієнтів. Пацієнти з ВІЛ-інфекції більш сприятливі до повторного інфікування особливо у сімейних осередках, закритих колективах та при ув'язненні.

Активний туберкульоз сам призводить до розвитку помірної імуносупресії. В Україні туберкульоз не завжди вказує на виражений ступінь імуносупресії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, тому що може виникати перед інфікуванням ВІЛ або на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції. У той же час розвиток туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів погіршує ураження імунної системи, сприяючи прогресуванню інших опортуністичних інфекцій, таких як кандидозний езофагіт, криптококовий менінгіт та, особливо, пневмоцистної пневмонії, які можуть призводити до летальних наслідків. Таким чином, туберкульоз безпосередньо та опосередковано має прямий вплив на рівень смертності серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

2.3.2. Вплив туберкульозу на перебіг ВІЛ-інфекції

Внаслідок прогресування ВІЛ-інфекції та зниженні рівня СД4 клітин менше 50-80/мкл знижується здатність імунної системи запобігати реактивації туберкульозу та його дисемінації. Туберкульоз легенів є основною клінічною формою туберкульозу у дорослих, проте його клінічні прояви залежать від рівня імуносупресії. Клінічна картина випадків туберкульоз на ранній стадії ВІЛ-інфекції подібна до такої у пацієнтів, неінфікованих ВІЛ. На ранній стадії ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 >= 350 клітин/куб.мм) частіше виявляють кислотостійкі бактерії (КСБ) в мазку мокротиння й характерні зміни на рентгенограмі легень. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 <= 200 клітин/куб.мм) клінічна картина нагадує первинний туберкульоз із негативними результатами мазка мокротиння, інфільтративними змінами на рентгенограмі без утворення порожнин. У випадку важкого імунодефіциту зростає частота позалегеневої форми туберкульозу, у тому числі міліарного.

Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, що визначається як "ко-інфекція туберкульоз/ВІЛ", - це активний легеневий або позалегеневий туберкульоз, який розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб. Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником - мікобактерією туберкульозу (Micobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, фази, локалізації та поширеності патологічного процесу.

Усі ВІЛ-інфіковані пацієнти повинні бути обстежені на наявність або ризик розвитку туберкульозу, а усім хворим на туберкульоз повинно бути запропоновано консультування та тестування на ВІЛ. Основними причинами такої оцінки є:

- ВІЛ-інфіковані пацієнти відносяться до групи ризику стосовно наявності або розвитку активного туберкульозу, як однієї з основних причин смерті;

- ВІЛ-інфекція впливає на перебіг туберкульозу та ефективність лікування;

- активний туберкульоз впливає на перебіг ВІЛ-інфекції та ефективність антиретровірусної терапії;

- туберкульоз може бути одним із проявів III або IV стадії ВІЛ-інфекції, яка потребує призначення лікування.

3.1. Оцінка ризику та діагностика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих

Виявлення хворих на туберкульоз проводиться при обстеженні ВІЛ-інфікованих пацієнтів, що звернулися за медичною допомогою в регіональний центр СНІДу або в заклади охорони здоров'я загальної мережі зі скаргами і/чи симптомами туберкульозу; діагноз туберкульозу підтверджується фтизіатром; реєстрація випадку туберкульозу здійснюється у регіональному протитуберкульозному диспансері, відповідно до чинного законодавства. Особливу увагу варто приділяти пацієнтам з:

- респіраторними симптомами;

- бронхолегеневими симптомами та симптомами інтоксикації, які тривають понад 2 тижні (таблиця 1);

- відомим контактом із хворим на активний туберкульоз легень в домашніх умовах або близькому оточенні;

- наявності додаткових факторів підвищеного ризику інфікування (споживачі ін'єкційних наркотиків, зловживання алкоголем, перебування в місцях позбавлення волі).

Перелік методів для діагностики туберкульозу представлено у додатку 3.

Особливості туберкульозу залежно від стадії ВІЛ-інфекції відображені у таблиці 2.

У випадку, якщо у ВІЛ-інфікованого пацієнта не виявлено клінічних симптомів або даних про контакт з хворим на туберкульоз, туберкулінова проба може бути використана для визначення латентної туберкульозної інфекції, котра може розвиватись в активне захворювання на тлі імуносупресії, викликаної ВІЛ-інфекцією. Позитивна туберкулінова проба вказує на попереднє або недавнє інфікування туберкульозом та є показанням для призначення профілактики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих. Негативна туберкулінова проба, як правило, вказує на відсутність ризику розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих (за винятків випадків вираженої імуносупресії).

3.1.1. Алгоритм оцінки ризику захворювання на туберкульоз у ВІЛ-інфікованих

3.2. Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз

Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз здійснюється шляхом проведення первинного обстеження на ВІЛ та поглибленого дослідження, після якого визначається тактика надання медичної, психологічної та соціальної допомоги хворому на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ.

Кожному пацієнту на активний туберкульоз повинно бути запропоноване тестування та консультування щодо ризику інфікування ВІЛ. Дана процедура повинна бути включена до переліку стандартних (рутинних) для кожного закладу, де надається допомога хворим на туберкульоз. Медичні працівники повинні пояснити пацієнту важливість проходження тестування для прийняття відповідних рішень про подальше ефективне лікування. Пацієнт має право відмовитися від проходження обстеження на ВІЛ.

Первинне обстеження пацієнта на ВІЛ повинно включати:

- передтестове консультування. Метою передтестового консультування хворого на туберкульоз є формування правильного підходу до пацієнта, встановлення з ним довірливих відносин, інформування з питань ВІЛ-інфекції, усвідомлення ним важливості знання ВІЛ-статусу, від якого залежить порядок призначення лікування хворого та отримання інформованої згоди пацієнта на проведення тесту на ВІЛ-інфекцію. Під час передтестового консультування з пацієнтом варто обговорити високу ймовірність виявлення ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз, про вплив несвоєчасного виявлення ВІЛ-інфекції на прогресування перебігу обох захворювань та можливий негативний прогноз;

- серологічне дослідження крові методом імуноферментного аналізу та/або швидких тестів для виявлення антитіл на ВІЛ з підтвердженням результату відповідно до чинного законодавства;

- післятестове консультування. Метою післятестового консультування хворого на туберкульоз є повідомлення йому результату дослідження на ВІЛ. Особливістю цього консультування є необхідність наголошення на важливості профілактичних заходів, дотримання режиму лікування незалежно від ВІЛ-статусу та доцільності подальшого отримання послуг ДКТ у разі негативного статусу. У разі позитивного результату тесту на ВІЛ необхідно оцінити здатність пацієнта прийняти результат, передбачити надання психологічної підтримки, розроблення плану подальшого обстеження, лікування та поведінки пацієнта на період лікування, а також поінформувати його про те, що туберкульоз - виліковне захворювання і від результатів його лікування залежить подальший перебіг ВІЛ-інфекцІї, якість та тривалість життя.

Перед- та післятестове консультування хворих на туберкульоз рекомендовано проводити з дотриманням загальних вимог Порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколу), затвердженого наказом МОЗ України від 19.08.2005 N 415 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.11.2005 за N 1404/11684.

У разі встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції реєстраційну карту ВІЛ-інфікованої особи (форму N 502-1/о) заповнює відповідальна особа закладу охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування, яке здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами у встановленому наказом МОЗ України та Держкомстату України від 24.12.2004 N 640/663 "Про затвердження форм первинної облікової документації та форм звітності з питань ВІЛ-інфекції/СНІД та інструкцій щодо їх заповнення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

У разі отримання позитивного тесту необхідно спільно зі спеціалістами регіонального центру СНІДу провести поглиблене обстеження хворого для визначення стадії ВІЛ-інфекції та необхідності призначення антиретровірусного лікування відповідно до Національного клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658.

Клінічне обстеження хворих на туберкульоз з позитивним тестом на ВІЛ здійснюють фтизіатри спільно із фахівцями регіонального центру СНІДу за наступним порядком:

- оцінка клінічного стану та персональних особливостей пацієнта, які б могли впливати на вибір терапії (анамнез захворювання на туберкульоз, методи контрацепції, стан печінки та нирок);

- фізикальне обстеження;

- аналіз крові з визначенням формули;

- визначення кількості CD4 клітин;

- визначення вірусного навантаження;

- тест на вагітність у жінок;

- серологічні тести для визначення маркерів гепатитів B та C, особливо у хворих на туберкульоз, які є ін'єкційними споживачами наркотиків;

- визначення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ) в крові та білірубіну (рівень АлАТ, який перевищує контрольні значення більше ніж в 3 рази буде впливати на вибір антимікобактеріальних та антиретровірусних препаратів);

- інші обстеження залежно від стану хворого;

- консультації спеціалістів.

Основним питанням, яке постає перед лікарем при призначенні лікування хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, є коли і яке лікування необхідно призначати. Кінцевою метою терапії є досягнення вилікування туберкульозу та стабілізації перебігу ВІЛ-інфекції у хворого шляхом застосування режимів антимікобактеріальної (АМБТ) та антиретровірусної терапії (АРТ), які дають можливість знизити рівень захворюваності та смертності від туберкульозу та ВІЛ-інфекції, вплинути на переривання ланцюга епідемічного процесу, максимально пригнітити реплікацію ВІЛ, відновити функцію імунної системи, продовжити та підвищити якість життя ВІЛ-інфікованих хворих на туберкульоз.

4.1. Загальні підходи до лікування ко-інфекції ТБ/ВІЛ

В організації лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ дотримуються наступних підходів:

- лікування активного туберкульозу клінічно та епідеміологічно більш важливо, ніж лікування ВІЛ-інфекції, тому лікування пацієнтів з ко-інфекцією переважно розпочинають з призначення протитуберкульозної терапії;

- лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів проводиться за тими ж схемами та тривалістю, що і у ВІЛ-негативних пацієнтів;

- якщо пацієнт вже отримує АРТ, її продовжують, а при необхідності проводять корекцію лікування з урахуванням сумісності АРВ та АМБ препаратів;

- після завершення основного курсу АМБТ протирецидивне профілактичне лікування не застосовується;

- профілактичне лікування котримоксазолом запобігає смерті від інших інфекцій у ко-інфікованих пацієнтів.

Лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ проводиться:

- у разі виявлення туберкульозу легень із бактеріовиділенням - у протитуберкульозних закладах;

- у разі виявлення туберкульозу різної локалізації без бактеріовиділення:

- на період отримання інтенсивної фази лікування в умовах протитуберкульозного стаціонару, диспансеру/кабінету (амбулаторне) або в регіональних центрах СНІДу залежно від перебігу і ступеню важкості захворювань;

- на період підтримуючої фази основного курсу хіміотерапії - в закладах охорони здоров'я загальної мережі або в регіональних центрах СНІДу під безпосереднім наглядом медичних працівників (ДОТ) за умови курації процесу лікування районним фтизіатром.

Відповідальність за організацію протитуберкульозного лікування та ведення облікових форм покладається на районного фтизіатра відповідно до наказу МОЗ України від 09.06.2006 N 384 "Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз".

Для проведення контрольованого лікування на амбулаторному етапі та забезпечення супроводу ВІЛ-інфікованих пацієнтів можуть залучатися неурядові та громадські організації.

4.2. Супровід пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ

Супровід пацієнтів включає постійний моніторинг за станом здоров'я пацієнта, забезпечення контролю під час отримання АМБТ на амбулаторному етапі із забезпеченням соціального супроводу, підготовку до АРТ, попередження та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань, періодичне консультування, формування прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, скерування для забезпечення послідовності надання допомоги в повному обсязі.

Важливою є організація супроводу ВІЛ-інфікованих хворих на туберкульоз пацієнтів командою, із залученням медичних (лікар, медична сестра), соціальних працівників, психологів, консультантів неурядових організацій за принципом "рівний - рівному", які працюють разом, в єдиному інформаційному просторі. До команди медичних працівників поряд з лікарем-інфекціоністом та фтизіатром доцільно, за потреби, також включати лікаря-офтальмолога, невропатолога, гінеколога, дерматолога, психіатра, нарколога. Відповідно до міжнародних рекомендацій та галузевих вимог велика роль у забезпеченні супроводу пацієнта надається медичній сестрі, яка забезпечує під безпосереднім наглядом виконання вимог терапії. Зокрема, при лікуванні на туберкульоз медична сестра зобов'язана дотримуватись наступних вимог:

1. Бути присутньою під час вживання хворим антимікобактеріальних препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою.

2. Відразу після вживання хворим добових доз препаратів медсестра у присутності хворого повинна зробити відмітку у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" про прийом препаратів.

3. Категорично заборонено роздати усім хворим препарати, а потім робити відмітки про їх вживання у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)".

Активну участь у соціально-психологічному супроводі ВІЛ-інфікованого хворого на туберкульоз пацієнта повинні приймати громадські організації, організації людей, що живуть із ВІЛ/СНІДом (ЛЖВ), соціальні працівники та психологи державних медичних установ (якщо такі передбачені штатним розкладом).

Перед призначенням АМБТ або АРТ лікар повинен провести з пацієнтом обговорення методу лікування та переконатися у формуванні прихильності до лікування як туберкульозу, так й ВІЛ-інфекції.

4.3. Лікування хворих на туберкульоз

Лікування туберкульозу є життєво значущим для ВІЛ-інфікованих пацієнтів і повинно розпочатися одразу після встановлення діагнозу туберкульозу. Перелік до дозування антимікобактеріальних препаратів наведено в Додатку 4.

Стандартні режими основного курсу хіміотерапії залежать від диспансерної групи хворого на туберкульоз. Основний курс хіміотерапії - це тривале безперервне комбіноване лікування антимікобактеріальними препаратами, який включає інтенсивну та підтримуючу фазу. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів II ряду та резерву.

Визначення випадку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, клінічної та диспансерної категорії, необхідних для призначення відповідного режиму хіміотерапії, відповідає чинним нормативним актам (наказ МОЗ України від 09.06.2006 N 385 "Про затвердження Інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз"; наказ МОЗ України від 09.06.2006 N 384 "Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз") та представлено у додатку 5.

Вибір відповідного режиму хіміотерапії залежить від результатів бактеріоскопічного дослідження до початку лікування, попереднього курсу протитуберкульозної терапії та ступеня тяжкості хвороби (таблиця 4).

Особливості лікування різних категорій хворих, правила переходу від інтенсивної до підтримуючої фази, а також ведення пацієнтів, у яких виявили медикаментозну резистентність МБТ до антимікобактеріальних препаратів, відповідають Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз, затвердженому наказом МОЗ України від 09.06.2006 N 384, та представлені у додатку 6.

Лікування позалегеневих форм туберкульозу проводиться за стандартними режимами відповідно до категорії (таблиця 5). Тривалість лікування подовжують до 10 місяців за рахунок 7-місячної підтримуючої фази хіміотерапії у хворих на менінгоенцефаліт, міліарний туберкульоз, туберкульоз хребта.

Для лікування туберкульозних перикардитів та менінгітів рекомендується додаткове призначення кортикостероїдів (таблиця 6).

4.3.1. Побічні реакції на антимікобактеріальні препарати та їх ведення

Більшість хворих на туберкульоз завершує лікування без будь-яких значних побічних реакцій на препарати. Протягом лікування необхідно проводити моніторинг АЛТ (1 раз в місяць). Пацієнти з серйозними побічними реакціями повинні проходити лікування у стаціонарі. Їх перелік та лікування наведено у додатку 7.

Виникненню деяких побічних реакцій можна запобігти. Наприклад, периферична невропатія може виникнути на тлі прийому ізоніазиду особливо на тлі вагітності, зловживання алкоголем, цукрового діабету, хронічних уражень печінки, за умови неповноцінного харчування. Пацієнтам призначається піридоксин 20-40 мг на день, разом з прийомом антимікобактеріальних препаратів.

4.3.2. Ведення хворих, які перервали лікування

Дії при перериванні лікування у пацієнтів з ко-інфекцією не відрізняються від таких дій, що застосовуються для хворих туберкульоз, не інфікованих ВІЛ. При реєстрації хворого на туберкульоз, що розпочинає лікування, необхідно приділити достатньо часу для зустрічі з пацієнтом (а також при можливості з членами його родини) для надання інформації та консультування. Необхідно записати адресу пацієнта та іншу відповідну інформацію (наприклад, адресу чоловіка/дружини або партнера, батьків, місця роботи або навчання) тощо.

Важливо визначити потенційні проблеми, які можуть виникнути у пацієнта в інтенсивній фазі лікування та призвести до переривання хіміотерапії. Послідовність дій при перериванні лікування туберкульозу викладено у додатку 8.

Планування виписки (у випадку стаціонарного періоду лікування), амбулаторне лікування та визначення результатів лікування при ко-інфекції ТБ/ВІЛ відбувається згідно з відповідними медико-технологічними документами. Визначення результатів лікування наведено у додатку 9.

4.4. Лікування хворих на ВІЛ-інфекцію

Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) передбачає застосування комбінації трьох антиретровірусних препаратів (АРВ-препаратів) і дає можливість максимально пригнітити реплікацію ВІЛ, відновити функцію імунної системи. ВААРТ є невід'ємним компонентом надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим. Призначення АРТ пацієнтам, які хворі на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, завжди вимагає індивідуального підходу відповідно до клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції та даного протоколу.

4.4.1. Рекомендації щодо початку антиретровірусної терапії

У більшості пацієнтів з ко-інфекцією туберкульозу діагностується III або IV стадія ВІЛ-інфекції. Відповідно до національних та міжнародних рекомендацій при ВІЛ-інфекції на цих стадіях показана антиретровірусна терапія. У той же час, якщо пацієнт отримує або потребує протитуберкульозного лікування, не рекомендується розпочинати лікування двох інфекцій одночасно та за можливості відкласти початок АРТ. Вказана стратегія:

- спрощує курацію пацієнта;

- допомагає уникнути взаємодії між АРВ та антимікобактеріальними препаратами;

- допомагає уникнути посилення токсичної дії препаратів;

- обмежує ризик виникнення синдрому відновлення (реконституції) імунної системи;

- мінімізує ускладнення режиму лікування для пацієнта: які препарати та проти якого захворювання необхідно приймати;

- підвищує прихильність до лікування.

4.4.2. Призначення ВААРТ

Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) є стандартом лікування ВІЛ-інфекції. Перелік антиретровірусних препаратів наведено у додатку 10. Вона передбачає призначення щонайменше трьох препаратів з відмінною антиретровірусною активністю: як правило, двох класів. Режим АРТ першої лінії/ряду призначають пацієнтам, які ніколи не отримували ВААРТ. Схема АРТ другої лінії рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування. Основними факторами, які впливають на вибір режиму для лікування пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ є:

- активність препаратів;

- наявність побічних реакцій та токсичності;

- простота прийому для підвищення прихильності до лікування.

Проведення АРТ разом з антимікобактеріальною терапією потребує ретельного спостереження за пацієнтами через:

- взаємодію рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів;

- необхідність прийому великої кількості таблеток;

- важливості досягнення високої прихильності до лікування;

- наявної токсичної дії препаратів;

- ризик розвитку синдрому відновлення (реконституції) імунної системи.

(2) 3TC та FTC вважаються взаємозамінними препаратами через їхні профілі активності, переносимості та мутацій. Кожен з них наведений у цій таблиці як відображення фіксованих комбінацій.

Особливості призначення режиму EFV + AZT + 3TC (таблиця 8):

- не потребує зміни дози рифампіцину;

- необхідно збільшити дозу EFV до 800 мг на добу (якщо вага пацієнта понад 60 кг);

- EFV суттєво знижує дозу метадону, що важливо пам'ятати при лікуванні споживачів ін'єкційних наркотиків, які отримують замісну підтримуючу терапію (ЗПТ), та може потребувати збільшення дози препаратів ЗПТ;

- EFV протипоказаний вагітним жінкам внаслідок його можливого тератогенного ефекту.

Особливості призначення режиму ABC + AZT + 3TC (таблиця 8):

- не потребує зміни дози рифампіцину;

- може призначатися вагітним жінкам;

- у перші 6 тижнів лікування у 5% пацієнтів може розвинутися реакція гіперчутливості до ABC (може загрожувати життю при продовжені прийому ABC на тлі симптомів реакції гіперчутливості), в цьому випадку необхідно припинити прийом усіх АРВ-препаратів до зникнення симптомів і ніколи надалі не поновлювати прийом ABC (поширені побічні ефекти АРВ-препаратів, їх клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів наведені у додатках 12 та 13).

4.4.3. Неефективність лікування

Відповідь на АРТ можна оцінити за регресуванням клінічних симптомів, збільшенням кількості CD4 клітин та зменшенням рівня вірусного навантаження через 24 та 48 тижнів від початку ВААРТ. У зв'язку з вищезазначеним виділяють клінічну, імунологічну та вірусологічну неефективність. Детально оцінка відповіді на АРТ та показання до зміни схеми терапії представлено в Клінічному протоколі антиретровірусної терапії дорослих та підлітків, затвердженому наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658, та наведено у додатку 11.

Туберкульоз, який виник на фоні ВААРТ без інших ознак імунодефіциту, не є критерієм неефективності лікування. Пацієнтів недоцільно переводити на режим 2 лінії АРТ.

Якщо пацієнт отримує режим АРТ 2 лінії і на цьому фоні потребує антимікобактеріальної терапії із застосуванням рифампіцину (або рифабутину), внаслідок діагностування туберкульозу, необхідно розглянути питання про збільшення дози інгібітора протеази (ІП) або збільшити дозу ритонавіру (інший ІП, який застосовується в якості бустера-підсилювача основного ІП). Не можна використовувати ІП без ритонавіру в якості підсилюва-чабустера.

(1) RTV - 300 мг ритонавіру двічі на день для збільшення дози бустера. Альтернативою є збільшення дози як основного ІП, так і бустера (наприклад, збільшення дози LPV/r до 600 мг/150 мг двічі на добу (3 таблетки кожні 12 годин)).

(2) Дозу LPV/r в комбінації з EFV необхідно збільшити до 600/150 мг двічі на добу (3 таблетки кожні 12 годин).

Особливості призначення режиму LPV/r + RTV + ABC (TDF) + ddI (таблиця 9):

- перевагу слід надавати комбінації ddI + ABC;

- якщо ddI призначається одночасно з TDF, доза першого повинна бути скорегована у зв'язку з підвищенням панкреатотоксичності та негативним впливом на імунну відповідь. Доза ddI при одночасному призначенні TDF складатиме:

- 250 мг один раз на день для пацієнтів з вагою понад 60 кг;

- 125-250 мг один раз на день для пацієнтів з вагою менше 60 кг;

- якщо пацієнт отримував LPV/r 2 таблетки двічі на добу (400/100 мг кожні 12 годин) необхідно додати ритонавір 300 мг двічі на добу з ретельним моніторингом показників печінкових проб та рівня ліпідів.

Особливості призначення режиму LPV/r + ddI +- EFV (NVP) (таблиця 9):

- дозу LPV/r в комбінації з EFV необхідно збільшити до 600 мг/150 мг двічі на добу (3 таблетки кожні 12 годин).

4.4.4. Медикаментозні взаємодії АРВ та АМБ препаратів

Рифампіцин активує ферментну систему цитохромів P-450 печінки, які метаболізують ННІЗТ та ІП. Це призводить до зниження рівня концентрації ННІЗТ та ІП в крові, неповного пригнічення реплікації вірусу та ризику формування медикаментозної резистентності. Рифампіцин до 75% знижує рівень ІП, тому при лікуванні рифампіцином необхідно корегувати дози цих препаратів, суворо не рекомендовано застосування ІП без бустера (ритонавіру), рекомендовано збільшення дози ритонавіру - бустера. В сполученні з рифампіцином не рекомендовано застосування препарату нелфінавір класу ІП, тому що він не підсилюється бустером - ритонавіром.

ННІЗТ та ІП у свою чергу можуть посилювати або пригнічувати ферментну систему цитохромів P-450 печінки, що призводить до збільшення концентрації рифампіцину. У випадку призначення рифампіцин з ННІЗТ та ІП, необхідно використовувати тільки щоденний режим.

Незважаючи на складну взаємодію рифампіцину та АРВ-препаратів на ферментну систему цитохромів печінки та наявні протипоказання для одночасного призначення препаратів, рифампіцин залишається препаратом вибору для лікування хворих на туберкульоз. Це пов'язано, що через 6 міс. лікування хворих на туберкульоз схемами, які містять рифампіцин, частота виникнення рецидивів туберкульозу ВІЛ-інфікованих пацієнтів стає такою ж низькою як і у пацієнтів без ВІЛ-інфекції.

Рифампіцин не впливає на рівень НІЗТ, які не метаболізуються системою цитохромів, тому корекція їх дози не потрібна.

Якщо пацієнт отримує режим АРТ 2 лінії, як безпечну альтернативу рифампіцину, можна використовувати рифабутин у дозі 150 мг через день або З рази на тиждень особливо за неможливості корекції дози ІП, проте вартість рифабутину значно вища. В сполученні з рифабутином суворо не рекомендовано застосування ІП без бустера (ритонавіру).

4.4.5. Первинна профілактика ко-тримоксазолом

Якщо у пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ лікування туберкульозу розпочинається на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, існує високий ризик невдачі лікування. Смерть пацієнта може бути пов'язана як з прогресуванням туберкульозу, так і внаслідок розвитку опортуністичних інфекцій, перш за все пневмоцистної пневмонії (ПП) або токсоплазмового енцефаліту (ТЕ). Таким чином, профілактика ПП та ТЕ за допомогою ко-тримоксазолу [триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК)] є невідкладним та обов'язковим заходом лікування пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ.

Пацієнтам з CD4 < 200/куб.мм або при наявності III та IV клінічної стадії ВІЛ-інфекції одночасно з антимікобактеріальною терапією (якщо вона показана) призначають ко-тримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК)] поки рівень CD4 клітин не стабілізується вище 200/куб.мм щонайменше протягом 3 міс. (краще 4-6 міс.).

Рекомендується прийом 2 таблеток ТМП/СМК (160 мг триметоприму та 800 мг сульфаметаксазолу) один раз на день.

Дотримання режиму лікування котримоксазолом дуже важливе, тому під час лікування туберкульозу котримоксазол призначають під безпосереднім наглядом медичних працівників одночасно з прийомом антимікобактеріальних препаратів.

4.5. Тактика ведення пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ в особливих випадках

4.5.1. Ниркова недостатність

- Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід практично повністю виводяться жовчю або метаболізуються до нетоксичних сполук. Відповідно у випадку ниркової недостатності вказані препарати можна призначати у звичайних дозах за рекомендованими схемами лікування (таблиця 10).

- При важкій нирковій недостатності ізоніазид необхідно призначати одночасно з піридоксином для профілактики периферичної нейропатії.

- Стрептоміцин та етамбутол виводяться нирками. Вказані препарати необхідно застосовувати у менших дозах та при ретельному щомісячному контролі функції нирок (рівень креатиніну).

- Якщо пацієнт отримує схему АРТ з призначенням тенофовіру, необхідним є ретельний моніторинг функції нирок через його нефротоксичність (обов'язковим є дослідження кліренсу креатиніну).

(а) Ниркова недостатність - підвищення рівня креатиніну до 130-160 мкмоль/л.

4.5.2. Ураження печінки

- Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід можуть призводити до розвитку медикаментозного (токсичного) гепатиту.

- Серед вказаних препаратів піразинамід має найвищу гепатотоксичність, за ним слідує рифампіцин, котрий менше ушкоджує клітини печінки, проте може призвести до розвитку холестатичної жовтяниці.

- Пацієнтам з захворюваннями печінки призначення піразинаміду протипоказане. Альтернативні схеми лікування хворих на туберкульоз наведені у таблиці 11.

- Для своєчасного виявлення будь-якого погіршення функції печінки необхідно регулярно оглядати пацієнта та досліджувати активність ферментів печінки; частота обстеження залежить від стану пацієнта.

(а) Якщо рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) втричі вищий верхньої межі норми, а також діагностовано хронічний гепатит або цироз печінки.

4.5.3. Жінки репродуктивного віку

- Рифампіцин та деякі АРВ-препарати (переважно ІП) знижують рівень естрогенів в крові; при цьому відповідно знижується ефективність пероральних контрацептивів, які містять естроген.

- У випадку використання надійних методів контрацепції жінка з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ може отримувати стандартне протитуберкульозне лікування та ті ж схеми АРТ, що й чоловіки, включаючи іфавіренц. Якщо неможливо гарантувати надійну контрацепцію, призначення іфавіренцу протипоказане, у даному випадку рекомендується використання схем з абакавіром.

- Для профілактики суперінфікування іншим штамом ВІЛ або збудниками ІПСШ усім жінкам з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ рекомендують використання презервативів.

4.5.4. Вагітні жінки

- Для вагітних показання для призначення антимікобактеріальної терапії такі самі, як у інших пацієнтів.

- Більшість протитуберкульозних препаратів першого ряду безпечні для вагітних за виключенням стрептоміцину, який має ототоксичну дію на плід. Вказаний препарат не можна використовувати в період вагітності (за винятком пацієнток з менінгітом).

- EFV протипоказаний вагітним жінкам внаслідок його можливого тератогенного ефекту.

- У випадку якщо жінка вирішує залишити вагітність та народжувати дитину, їй призначається курс АРВ-терапії для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, відповідно до наказу МОЗ України від 04.10.2006 N 658 "Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії у дорослих та підлітків".

- При відповідному проведенні антимікобактеріальної терапії та АРТ спостереження за лікуванням вагітних проводять на підставі загальних рекомендацій для дорослих пацієнтів.

4.5.5. Споживачі ін'єкційних наркотиків

Ведення СІН з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ досить складне завдання, вирішення якого потребує додаткових заходів у зв'язку із наступним:

- взаємодія антимікобактеріальних та АРВ-препаратів з нелегальними наркотиками приводить до підвищення гепатотоксичності;

- рифампіцин знижує рівень метадону в крові на 33-68%, що може викликати абстинентний синдром та потребуватиме підвищення дози метадону;

- СІН мають підвищений ризик одночасного інфікування вірусами гепатиту B та/або C і можливою взаємодією препаратів для лікування хворих на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію з препаратами для лікування гепатитів;

- ймовірність порушення режиму лікування у СІН вище;

- доступ цієї категорії пацієнтів до медичних послуг часто обмежений, що призводить до несвоєчасної діагностики як ВІЛ-інфекції так і туберкульозу.

Необхідна тісна взаємодія з програмами зниження шкоди для надання СІН ефективних послуг, включаючи інформаційно-освітні програми, скринінг, хіміопрофілактику туберкульозу та прийом препаратів під контролем медичного працівника, а також виявлення СІН, які ухиляються від лікування.

Необхідно пам'ятати, що:

- особам, які отримують замісну терапію метадоном, протипоказане призначення рифампіцину у комбінації з АРВ-препаратами класу ІП;

- альтернативою у таких випадках може бути призначення рифабутину у дозі 150 мг 3 рази на тиждень у поєднанні з АРВ-препаратами класу ІП.

4.5.6. Пацієнти на цукровий діабет

Рифампіцин може знижувати концентрацію оральних цукрознижуючих препаратів. У зв'язку з чим рекомендується збільшити дозу останніх.

5.1. Контроль антимікобактеріальної терапії

У більшості пацієнтів лікування туберкульозу є ефективним (за винятком випадків медикаментозної стійкості МБТ) і приблизно з 2-3-го тижня їхній стан починає покращуватися. Проте, при виявленні туберкульозу на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції або при пізньому встановленні діагнозу обох інфекцій на тлі лікування, можуть спостерігатися клінічні або рентгенологічні ознаки прогресування туберкульозу.

Протягом перших 2-4 тижнів лікування хворих на туберкульоз доцільніше проводити у стаціонарі для забезпечення повноцінного спостереження за пацієнтом, включаючи лабораторне обстеження 1 раз на тиждень, у тому числі визначення АЛТ (щонайменше через 4 тижні від початку лікування). Гепатотоксичність антимікобактеріальних препаратів спостерігається у 5-10% пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ.

Необхідно регулярно оцінювати можливість пацієнта ковтати таблетки та дотримуватись ним режиму прийому препаратів. У виняткових випадках причиною неефективності лікування може бути порушення всмоктування препаратів через хронічну діарею. У такому випадку необхідно забезпечити парентеральне введення антимікобактеріальних препаратів. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів всмоктування рифампіцину може порушуватися і за відсутності діареї. При виражених побічних ефектах з боку шлунково-кишкового трату (їх частота у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією сягає 10%) можливо призупинити АРТ до припинення симптомів, не перериваючи при цьому лікування туберкульозу.

У випадку ефективного лікування після завершення підтримуючої фази антимікобактеріальна терапія припиняється. На даний час відсутня доказова база щодо доцільності прийому антимікобактеріальної терапії для профілактики рецидивів.

Прогноз щодо туберкульозу за умови виконання призначень сприятливий, за винятком:

- пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом, який потребує комплексного лікування у протитуберкульозних закладах;

- пацієнтів, які розпочали лікування туберкульозу на пізній стадії ВІЛ-інфекції.

5.2. Контроль АРТ

Контроль АРТ повинен включати спостереження за динамікою клінічних симптомів, імунологічними та вірусологічними показниками, токсичністю та побічними ефектами АРВ-препаратів. Після початку АРТ, особливо у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом, може розвиватися синдром відновлення імунної системи. Клінічне загострення симптоматики після початкового покращення відмічається майже у третини пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ, які розпочинають АРТ. Як правило загострення симптоматики спостерігається через 2 місяці від початку АРТ, проте у деяких пацієнтів і через 5 діб. Вважають, що синдром відновлення імунної системи виникає внаслідок посилення місцевого запалення через покращення імунної відповіді після призначення АРВ-препаратів. Синдром частіше зустрічається при короткому проміжку між початком протитуберкульозної терапії та АРТ, а також при низьких показниках CD4.

Найчастішими проявами синдрому відновлення імунної системи є:

- виражена лихоманка;

- збільшення периферичних та лімфовузлів межистіння;

- збільшення вогнищ або приєднання ураження ЦНС;

- погіршення рентгенологічної картини легень.

Діагноз синдрому відновлення імунної системи можна поставити лише після виключення інших причин погіршення стану пацієнта, зокрема неефективності протитуберкульозної терапії. У більшості випадків синдром не потребує припинення АРТ або додаткових втручань. При важкому перебігу, наприклад, при здавленні трахеї збільшеними лімфатичними вузлами або при прогресуванні ураження легень слід призначити короткий курс кортикостероїдів, наприклад, преднізолон в дозі 20-60 мг/добу протягом 2-3 тижнів з наступним поступовим зниженням дози протягом 1 місяця до відміни препарату.

Перелік токсичних побічних ефектів АРВ-препаратів та їх лікування наведено у додатках 12 та 13.

(а) Проводиться в кінці 3-го та 8-го місяця лише при використанні 8-місячних схем протитуберкульозної терапії.

5.3. Дотримання режиму лікування

Досягнення найкращих результатів лікування як туберкульозу, так й ВІЛ-інфекції можливе лише за умови формування надзвичайно високого рівня прихильності до лікування.

Прихильність до лікування означає, що пацієнт:

- вчасно приймає ліки;

- завершує повний курс антимікобактеріальної терапії, як інтенсивної, так і підтримуючої фази, яка проводиться переважно в амбулаторних умовах;

- дотримується рекомендацій щодо дієти під час призначення АРТ;

- дотримується призначеного лікарем режиму лікування (безперервність для ВААРТ, кратність прийому ліків, інші спеціальні рекомендації).

Низький або недостатній рівень прихильності до лікування небезпечний для хворого і для популяції в цілому у зв'язку з ризиком розвитку збудників стійких до дії препаратів, що ускладнюватиме лікування, прогноз відносно життя та сприятиме поширенню епідемічного процесу. З економічної точки зору наявність стійких штамів призведе до почастішання випадків застосування антимікобактеріальних препаратів другого ряду, схем ВААРТ другого ряду та схем порятунку, які загалом є значно дорожчими.

Низький рівень прихильності корелює також з підвищеним ризиком прогресування захворювання й, таким чином, збільшує витрати на лікування опортуністичних інфекцій, госпіталізацію, непрацездатність, догляд за важким хворим.

Перешкоди до формування високої прихильності та стратегії її покращення представлені у Національному клінічному протоколі антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженому наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658, та наведені у додатку 14.

Виліковування туберкульозу. Поліпшення імунологічного стану та зменшення вірусного навантаження. Зменшення смертності від ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ (додаток 9).

Термін основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії становить 6-8 місяців для пацієнтів з новими випадками ко-інфекції (2-3 місяців в стаціонарі 4-5 місяців - амбулаторно). Лікування подовжують до 10 місяців за рахунок 7 місячної підтримуючої фази хіміотерапії у хворих на менінгоенцефаліт, міліарний туберкульоз, туберкульоз хребта. Термін лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз становить 24 місяці (6 місяців в стаціонарі, 18 місяців амбулаторно). Антиретровірусне лікування проводять пожиттєво.

Одужання від туберкульозу та відсутність ознак прогресування ВІЛ-інфекції (клінічних та імунологічних).

Можливі побічні дії препаратів згідно з фармакологічними властивостями (додатки 7 та 11).

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 4 рази на рік у фахівця, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію, та 2 рази на рік у фтизіатра.

Повноцінне раціональне харчування, збагачене білками та вітамінами. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Після виліковування туберкульозу пацієнти приступають до праці. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Хворі на хронічні хіміорезистентні форми туберкульозу направляються на МСЕК у зв'язку із стійкою втратою працездатності.

Надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію здійснюється у закладах охорони здоров'я загального профілю, протитуберкульозних установах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом.

В закладах охорони здоров'я загального профілю або регіональних центрах СНІДу здійснюється виявлення туберкульозу в осіб, які звертаються за медичною допомогою із симптомами туберкульозу (розділ 3.1, таблиця 1), а також контрольоване лікування у підтримуючу фазу хіміотерапії після виписки із стаціонару.

Діагностику туберкульозу та ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз здійснюють в протитуберкульозних установах та закладах охорони здоров'я загального профілю (розділ 3.1.1 та 3.2).

Лікування та профілактику туберкульозу та ВІЛ-інфекції здійснюють в протитуберкульозних установах та центрах профілактики та боротьби зі СНІДом (розділ 4).

Первинний рівень: туб. кабінети та кабінети інфекційних захворювань в центральних районних лікарнях, фельдшерсько-акушерські пункти у сільській місцевості, дільничні лікарні, сільські лікарські амбулаторії.

Вторинний рівень: районні та міські протитуберкульозні диспансери/туберкульозні лікарні; районні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, центри надання замісної терапії.

Третинний рівень: регіональні протитуберкульозні диспансери, регіональні центри профілактики та боротьби зі СНІДом, Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України".

Обсяги медичної допомоги в протитуберкульозних закладах

Діагностика туберкульозу. Діагностика туберкульозу проводиться в протитуберкульозних диспансерах/туберкульозних лікарнях (вторинний - третинний рівень надання медичної допомоги).

Обов'язкові діагностичні обстеження (додаток 3) можуть здійснюватися в протитуберкульозних закладах вторинного і третинного рівнів як амбулаторно, так і в умовах стаціонару. Додаткові діагностичні обстеження проводять в протитуберкульозних установах 3 рівня (додаток 3).

В обласних протитуберкульозних диспансерах додаткові обстеження включають фібробронхоскопію, пробну протитуберкульозну терапію, туберкулінодіагностику, прискорені культуральні методи виявлення МБТ (ВАСТЕС), ПЛР (при їх наявності), торакоскопічне обстеження (при наявності).

В Національному інституті фтизіатрії і пульмонології, окрім вказаних додаткових обстежень, проводять комп'ютерну томографію легень, трансторакальну та трансбронхіальну біопсію легень та внутрішньогрудних лімфовузлів, імунологічне дослідження крові.

Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз здійснюється шляхом добровільного консультування тестування в протитуберкульозних закладах (розділ 3.2).

Лікування туберкульозу. Лікування туберкульозу проводять в протитуберкульозних закладах та центрах профілактики та боротьби зі СНІДом усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах вторинноготретинного рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. В закладах охорони здоров'я первинної ланки проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії. В центрах профілактики та боротьби зі СНІДом проводять лікування в інтенсивну фазу позалегеневих форм туберкульозу, лікування хворих на легеневий туберкульоз здійснюють тільки в підтримуючу фазу на амбулаторному етапі лікування (розділ 4.3, табл. 4).

Лікування ВІЛ-інфекції. Лікування ВІЛ-інфекції проводять в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом та в протитуберкульозних закладах усіх рівнів за стандартними схемами антиретровірусної терапії під наглядом фахівця, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію (розділ 4.4.2, табл. 8; розділ 4.4.3, табл. 9). При одночасному застосуванні протитуберкульозної та антиретровірусної терапії лікування туберкульозу проводять під безпосереднім наглядом медичних працівників за проковтуванням таблетованих лікарських засобів.

Амбулаторно-поліклінічні заклади - основна ланка по виявленню туберкульозу. На цьому етапі проводиться також лікування хворих на туберкульоз у підтримуючу фазу основного курсу хіміотерапії та проведення антиретровірусної терапії як у протитуберкульозних диспансерах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, так і у закладах охорони здоров'я загального профілю. У закладах охорони здоров'я в сільській місцевості можливе проведення контрольованого лікування лише після призначень фтизіатра і фахівця, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію.

Хворі з обмеженими формами туберкульозу без бактеріовиділення можуть лікуватися амбулаторно протягом основного курсу хіміотерапії за умови забезпечення контрольованості лікування в протитуберкульозних диспансерах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом (під наглядом районного фтизіатра).

Антиретровірусну терапію після завершення основного курсу хіміотерапії пацієнти отримують в регіональних центрах профілактики та боротьби зі СНІДом.

Стаціонарне лікування здійснюється в протитуберкульозних диспансерах 2 і 3 рівнів. Хворі на туберкульоз госпіталізуються для проведення інтенсивної фази лікування до припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічного покращання. Підтримуючу фазу лікування можна проводити амбулаторно за умови забезпечення контрольованості лікування. За соціальними показниками хворих можна утримувати у стаціонарі протягом усього курсу хіміотерапії (харчування та проживання).

Хворі на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією можуть проходити стаціонарне лікування інтенсивну фазу протитуберкульозної хіміотерапії в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом при позалегеневих формах туберкульозу і наявності інших опортуністичних інфекцій, які потребують лікування.

Санаторне лікування надається хворим на туберкульоз на підтримуючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його контрольованості та за соціальними показниками (харчування та проживання). Крім того, санаторне лікування застосовують для реабілітації хворих на туберкульоз після завершення основного курсу хіміотерапії.

При підготовці даного клінічного протоколу використані наступні документи та джерела літератури:

1. Наказ МОЗ України від 09.06.2006 N 385 "Про затвердження Інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз".

2. Наказ МОЗ України від 09.06.2006 N 384 "Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз".

3. Наказ МОЗ України від 24.05.2006 N 318 "Протокол про впровадження DOTS-стратегії в Україні".

4. Наказ МОЗ України від 19.08.2005 N 415 "Про удосконалення добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію", зареєстрований в Міністерстві юстиції України від 22.11.2005 N 1404/11684.

5. Наказ МОЗ України від 12.12.2003 р. N 580 "Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД".

6. Наказ МОЗ України від 15.12.2000 N 344 "Про затвердження методичних рекомендацій з удосконалення медичної допомоги дорослим, хворим на ВІЛ-інфекцію" (розділ "Профілактика туберкульозу") зі змінами від 15.12.2004.

7. World Health Organization. TB/HIV A clinical manual. - Geneva, 2004. - 210 p.

8. World Health Organization. Management of Tuberculosis and HIV Coinfection. Clinical Protocol for the WHO European Region. - Copenhagen, 2006 - 33 p.

9. Бартлетт Д. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. - Балтимор, Мэриленд, Соединенные Штаты Америки, 2005 - 2006. - 463 с.

10. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. - Geneva, 2004. - 220 p.

11. WHO/IUATLD. Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. - Geneva, 2006. - 217 p.

12. World Health Organization. TB/HIV a clinical manual. Second edition. - Geneva, 2004. - 210 p.

13. World Health Organization. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. - Geneva, 2004. - 14 p.

14. World Health Organization. Guidelines for HIV surveillance among tuberculosis patients / Second edition. - Geneva, 2004. - 32 p.

15. World Health Organization. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. - Geneva, 2004. - 50 p.

Безсимптомний перебіг

Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10% від попередньої або розрахованої

Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт)

Оперізуючий лишай

Ангулярний хейліт

Рецидивуючий афтозний стоматит

Папульозний сверблячий дерматит

Себорейний дерматит

Грибкові ураження нігтів

Важка немотивована втрата ваги (понад 10% від попередньої або розрахованої)

Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс.

Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс.

Кандидоз (молочниця) ротової порожнини

Волосиста лейкоплакія язика

Туберкульоз легень

Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріемія, важкі запальні захворювання малого таза ін.)

Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит

Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)

Пневмоцистна пневмонія

Рецидивуючі бактеріальні пневмонії

Хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс.) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації

Кандидоз стравоходу

Позалегеневий туберкульоз

Саркома Капоші

Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів)

Церебральний токсоплазмоз

ВІЛ-енцефалопатія

Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт)

Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз

Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)

Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)

Хронічний ізоспороз

Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)

Рецидивуюча бактеріемія, викликана нетифоїдними сальмонелами

Лімфома (головного мозку або B-клітинна неходжкінська)

Інвазивний рак шийки матки

Вісцеральний лейшманіоз

ВІЛ-асоційована нефропатія

ВІЛ-асоційована кардіоміопатія.

Процедура діагностики туберкульозу передбачає виконання наступних стандартів, які її регламентують:

- усі пацієнти, які мають кашель з виділенням мокротиння 2-3 та більше тижнів, повинні бути обстежені у відношенні туберкульозу;

- у всіх пацієнтів з підозрою на легеневий туберкульоз (дорослі, підлітки, діти, в яких можливу зібрати мокротиння) необхідно взяти трьохкратно аналіз мокротиння для проведення мікроскопії за Цілем-Нільсеном;

- у всіх пацієнтів з підозрою на позалегеневий туберкульоз (дорослі, підлітки, діти) необхідно взяти біологічний матеріал з прогнозованого місця локалізації туберкульозу для проведення мікроскопічного дослідження, бактеріологічного та патогістологічного дослідження;

- всі пацієнти, які мають результати рентгенологічного дослідження органів грудної клітки з підозрою на туберкульоз, повинні здати мокротиння для мікробіологічного дослідження;

- діагностика легеневої форми туберкульозу з негативним мазком мокротиння повинна спиратися на наступні критерії: як мінімум 3 негативних мазка мокротиння, результат рентгенологічного дослідження та відсутність позитивної динаміки на адекватне лікування антибіотиками широкого спектра дії;

- діагностика туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з негативним результатом дослідження мазка мокротиння базується на клінічних ознаках туберкульозу та результатах рентгенологічного дослідження грудної клітки.

Мазок фарбують карбол фуксином Ціля і досліджують під мікроскопом із застосуванням імерсійної системи не менше 10 хвилин (прийнято дивитися 300 полів). Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 КСБ в одному полі зору, ймовірність висіву мікобактерій дуже висока. Щоб виявити Micobacterium tuberculosis (тобто КСБ) методом мікроскопії їхня кількість у 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу повинна бути 1000000 мікроорганізмів.

Окрім мокротиння на КСБ досліджують біопсійний матеріал шляхом його відбитку на скельці з подальшим забарвленням за Цілем-Нільсеном.