Загострення епідситуації з ВІЛ-інфекції/СНІДу, яке має місце упродовж останніх років в Україні, - актуальна проблема, яку слід віднести до пріоритетних та вирішувати на державному рівні.

За період 1987 - 2000 рр. офіційно зареєстровано понад 35 тис. ВІЛ-інфікованих громадян України, з них близько 26 тис. вводять наркотичні речовини внутрішньовенно. Серед ВІЛ-інфікованих дітей близько 90% - діти раннього віку, які народилися від ВІЛ-інфікованих матерів, захворіли на СНІД - 1 тис. 814 дорослих та 58 дітей.

Відсутність впевненості в отриманні медичної допомоги у повному обсязі і збереженні лікарської таємниці змушує ВІЛ-інфікованих звертатися по неї у невідкладних станах, приховуючи діагноз, що при недотриманні належного санітарно-протиепідемічного режиму може призвести до поширення внутрішньолікарняної інфекції.

Зростання кількості ВІЛ-інфікованих осіб, а відтак, і хворих на СНІД потребує суттєвого перегляду організаційних та лікувально-діагностичних заходів. З метою поліпшення надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД

1. Затвердити:

1.1. Методичні рекомендації з удосконалення надання медичної допомоги дорослим, хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД (додаються).

1.2. Методичні рекомендації з удосконалення надання медичної допомоги дітям, хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД (додаються).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:

забезпечити ознайомлення медичних працівників з методичними рекомендаціями з надання медичної допомоги дорослим і дітям, хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД, та застосування їх у практичній роботі. До 01.02.01.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на начальника Головного управління організації медичної допомоги населенню Гойду Н.Г. та начальника управління профілактики соціально небезпечних хвороб, СНІДу та формування здорового способу життя Бочкову Л.В.

До ВІЛ-інфікованих належать особи, в яких, незалежно від клінічних проявів хвороби, при лабораторному дослідженні виявлені ознаки наявності вірусу імунодефіциту людини.

ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається в результаті довготривалої персистенції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) в лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини, і характеризується повільно прогресуючою дисфункцією імунної системи.

Синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) - кінцева стадія ВІЛ-інфекції, перебігає з ураженням імунної та нервової систем і проявляється розвитком тяжких вірусних, бактеріальних, паразитарних уражень і/або злоякісних новоутворень, які призводять до смерті хворого.

Основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції є виявлення антитіл вірусу за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), який виявляє сумарний спектр антитіл проти антигенів ВІЛ. Антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95% інфікованих протягом трьох місяців після інфікування, у 5-9% - через 6 місяців від моменту інфікування і у 0,5-1% - в більш пізній термін. В термінальній фазі СНІД кількість антитіл може значно знижуватись, аж до повної відсутності.

Серологічна діагностика ВІЛ за допомогою твердофазного ІФА прийнятна для скринінгових досліджень. У випадку позитивного результату аналіз в лабораторії проводиться двічі (з тою ж сироваткою) і при отриманні хоча б одного позитивного результату сироватка направляється на тест-підтвердження. Підтверджуючий лабораторний тест на ВІЛ-інфекцію є метод імунного блотингу (ІБ), згідно з рекомендаціями ВООЗ. Методом імунного блотингу (ІБ) здійснюється виявлення антитіл до окремих білків вірусу. ІБ є метод більш специфічний і менш чутливий за ІФА.

Допускається серологічне підтвердження ВІЛ-інфекції за допомогою декількох тест-систем для твердофазного ІФА, які розрізняються між собою по складу антигенів.

Актуальним є введення в практику методів виявлення інших вірусологічних маркерів:

- ВІЛ-антигенемія (р24);

- ВІЛ-віремія в плазмі, клітинах;

- ВІЛ РНК і провірус ВІЛ ДНК якісно і кількісно в плазмі методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Ці методи набувають особливого значення в стадіях ВІЛ, коли антитіла можуть бути відсутні, при ускладненнях інтерпретацій серологічних досліджень, і в наукових цілях.

Діагноз ВІЛ-інфекції не може бути установлений тільки на основі лабораторних досліджень. Для винесення діагностичного заключення необхідно враховувати епідеміологічні дані, результати клінічного обстеження, результати імунологічних тестів (найбільш інформаційне є визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій, насамперед Т-клітинної ланки імунітету: кількості СД4 (хелпери), СД8 (супресори) та їх співвідношення). Також важливі методи кількісного виявлення рівня р24 антитіл, рівня р24 антигенемії, неоптерина, бета-2-мікроглобуліна, фактора некрозу пухлин та інших цитокінів.

В останні роки вирішальне значення для прогнозу і тяжкості ВІЛ-інфекції має визначення "вірусного навантаження" (viral load) - визначення кількості копій РНК ВІЛ в плазмі методом полімеразної ланцюгової реакції.

Згідно з положенням ВООЗ від 1988 року (Weekly Epidemiological Record -1988- Vol.63; N 1-2) і доповненням від 1993 року, достовірний діагноз СНІДу у пацієнта встановлюється за умови виявлення в нього антитіл до ВІЛ та хоча б одного з нижче перелічених СНІД-індикаторних захворювань.

1. Бактеріальні інфекції у дітей, молодших 13 років, множинні чи рецидивуючі.

2. Кандидоз трахеї, бронхів або легенів.

3. Кандидоз стравоходу.

4. Кокцидіомікоз, поширений або позалегеневий.

5. Криптококоз, позалегеневий.

6. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад місяць.

7. Цитомегаловірусна інфекція у хворих віком понад один місяць, з ураженням внутрішніх органів, крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів.

8. Цитомегаловірусний ретиніт з втратою зору.

9. Герпетична інфекція з хронічними виразками, що не виліковуються протягом одного місяця, або з ураженням бронхів, легень, стравоходу у пацієнтів віком більше місяця.

10. Гістоплазмоз, поширений або позалегеневий.

11. Ізоспороз з діареєю понад один місяць.

12. Інфекції, викликані M.kansasii, поширені або позалегеневі.

13. Легеневий туберкульоз у дорослих або підлітків, старших 13 років.

14. Позалегеневі форми туберкульозу.

15. Інші захворювання, спричинені мікобактерією, крім M.tuberculosis, поширені або позалегеневі.

16. Пневмонія, спричинена P.carinii.

17. Повторні пневмонії.

18. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія.

19. Сальмонельозна септицемія, рецидивуюча (крім спричиненої S.typhy murium).

20. Токсоплазмоз мозку у пацієнтів віком понад 1 місяць.

21. Цервікальний інвазивний рак.

22. Енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ.

23. Саркома Капоші.

24. Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей, молодших за 13 років.

25. Лімфома Беркита.

26. Лімфома імунобластна.

27. Лімфома мозку (первинна).

28. Синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (слім-хвороба, схуднення).

29. Опортуністичні інфекції невстановленої етіології.

30. Лімфома невстановленого походження.

Найбільш зручною для використання є класифікація ВООЗ, згідно якої виділяється 5 стадій захворювання:

- стадія гострого захворювання;

- стадія безсимптомного носійства;

- стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (далі ПГЛ);

- СНІД - асоційований комплекс (далі СНІД-АК).

- СНІД.

Стадії гострого захворювання, безсимптомного носійства і ПГЛ можна віднести до первинних проявів ВІЛ-інфекції.

Після періоду інкубації, що продовжується від 2-х тижнів до 3-х місяців, (а в окремих випадках - до року), у третини інфікованих розвивається стадія гострого захворювання. Вона супроводжується підвищенням температури, явищами фарингіту, лімфаденопатією, збільшенням печінки та селезінки, диспептичними розладами, нестійкими та різноманітними (уртикарними, папульозними) висипаннями. Можливі менінгіальні явища. Спостерігається мононуклеароподібний симптомокомплекс.

Стадія гострого захворювання часто супроводжується транзи торним зниженням рівня СД4-лімфоцитів, розвитком клінічних проявів вторинних захворювань (кандидози, герпетична інфекція та ін.). Ці прояви, як правило, слабо виражені, короткочасні та добре піддаються терапії. В цю стадію пацієнт вже може інфікувати інших під час незахищених статевих контактів або через кров. Не у всіх хворих на початку стадії гострого захворювання можливо виявити антитіла до ВІЛ, частіше по завершенню його. Найбільш надійно виявляти р24 антиген ВІЛ. Тривалість клінічних проявів гострої інфекції варіює від декількох днів до декількох місяців, але частіше складає 1-6 тижнів, після чого захворювання переходить в одну із двох наступних стадій первинних проявів - безсимптомної інфекції або персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ). Іноді гостра інфекція може зразу перейти в стадію СНІДу, минуючи стадію безсимптомного носійства і ПГЛ.

Характеризується відсутністю клінічних проявів захворювання. В окремих випадках спостерігається помірне збільшення лімфовузлів. В крові у хворих з безсимптомною інфекцією визначаються антитіла до антигенів ВІЛ. В крові можливо виявлення ізолятів ВІЛ, як наслідок повільної реплікації. Визначення імунологічних показників, виявлення їх зниження має значення для прогнозу прогресії, але більш надійним є визначення рівня віремії (вірусного навантаження).

У цей час інфікований почуває себе добре, веде звичайний спосіб життя. Однак протягом усього цього періоду є вірусоносієм і може інфікувати інших під час незахищених статевих контактів або через кров.

В цілому стадія безсимптомної інфекції характеризується "відносною рівновагою між імунною відповіддю організму та дією вірусу. Тривалість цієї стадії - від 2 до 10 років і залежить від цілого ряду факторів, природа яких ще мало вивчена. Стадія безсимптомного носійства може переходити в СНІД-АК або СНІД, минаючи стадію ПГЛ.

Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ)

Характеризується збільшенням лімфатичних вузлів у двох різних групах (виключаючи пахові лімфовузли у дорослих) до розмірів більше 1 см, у дітей більше 0,5 см в діаметрі, яке зберігається протягом не менше 3-х місяців. ПГЛ може спостерігатись і на наступних стадіях ВІЛ-інфекції, однак на цій стадії вона є єдиним клінічним проявом. Збільшені лімфоузли можуть зменшуватися і знову збільшуватися в розмірах.

При прогресуванні захворювання у пацієнтів визначається зниження рівня СД4 лімфоцитів, виявляються нові клінічні симптоми, що свідчить про поглиблення ураження імунної системи та перехід у наступну стадію - СНІД-асоційований симптомокомплекс (СНІД-АК).

Характеризується наявністю таких ознак та симптомів: діарея неясної причини, нездужання, втомлюваність та сонливість, анорексія, лихоманка, нічна пітливість, головний біль, спленомегалія. З'являються неврологічні порушення, які призводять до втрати пам'яті та прояви периферійної нейропатії, герпес оперізуючий, рецидівуючі кандидозні висипання на слизових оболонках ротової порожнини, "волосата" лейкоплакія язика, рецидивуючий простий герпес, чисельні фолікуліти, себорейні дерматити, контагіозний молюск, паротит ЦМВ, гепатоспленомегалія. Втрата ваги тіла відмічається у більшості хворих і, як правило, прогресує.

Лабораторно-діагностичні ознаки стадії СНІД-АК:

- зменшення рівня СД4 лімфоцитів в крові - менше 500 клітин/мкл (норма більше 500 клітин/мкл);

- зниження показника співвідношення СД4/СД8 нижче 1,0 (норма 1,5-2,0);

- анемія, і/або лейкопенія, і/або тромбоцитопенія, і/або лімфопенія;

- підвищення вмісту імуноглобулінів А та G в сироватці крові (норма Ig A - 2,1 +, - 0,1 г/л, Ig G 9,8 +, - 0,6 г/л);

- підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів

(норма 35,4 +, - 4,9 од. опт. щільності);

- анергія шкіри в реакції гіперчутливості сповільненого типу.

Діагноз СНІД-АК встановлюється при наявності двох клінічних симптомів та не менш як двох лабораторно-діагностичних ознак, що відповідають наведеним вище критеріям СНІД-АК.

Іноді хвороба зі стадії первинних проявів досить швидко переходить до стадії СНІДу без попередньої стадії СНІД-АК. Імовірність швидкого переходу від ПГЛ до СНІДу суттєво збільшується при появі у пацієнта одного з наступних симптомів:

- нічні поти;

- спленомегалія;

- неодноразові загострення оперізуючого герпесу;

- лихоманка.

Прогнозуюче значення мають рівень СД4, рівень р24 антитіл, р24 антигена. Однак вирішальне прогнозуюче значення має рівень вірусного навантаження.

СНІД є кінцевою стадією клінічного перебігу ВІЛ-інфекції. На перший план виступає картина опортуністичних інфекцій і/або пухлин. Їх поява пов'язана з дефіцитом клітинного імунітету, чинником якого є ВІЛ. Сам термін "опортуністичні" інфекції підкреслює той факт, що ці інфекційні процеси практично не реєструються у осіб з нормальним рівнем імунної відповіді і розвиваються тільки у випадках глибокої імунодепресії.

При лабораторному дослідженні на цій стадії в сироватці крові пацієнтів, як правило, виявляється антиген р24, знижується рівень антитіл до ВІЛ (можливо їх зникнення), має місце значне зниження СД4-лімфоцитів, лейкопенія, лімфоцитопенія, анемія.

З інших класифікацій ВІЛ-інфекції заслуговує на увагу найбільш поширена класифікація центру по контролю за інфекційними захворюваннями (CDC) в США, яка переглянута в 1993 році та враховує не тільки клінічні категорії, але і рівень СД4 клітин. У відповідності з класифікацією CDC, діагноз СНІДу установлюється особам, які мають рівень СД4 лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл крові, навіть при відсутності СНІД-індикаторних хвороб.

Стадія СНІДу.

Категорія А включає безсимптомних ВІЛ-серопозитивних осіб, осіб з периферійною генералізованою лімфаденопатією (ПГЛ), а також гострою первинною ВІЛ-інфекцією.

Категорія В включає різні синдроми. Найважливішими з них є орофарінгеальний кандидоз, рецидивуючий кандидозний вульвовагиніт, бацилярний ангіоматоз, цервікальна дисплазія, цервікальна карцинома; загальноінфекційні симптоми (лихоманка або діарея більше місяця); "волосиста" лейкоплакія язика, оперізуючий герпес, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, запальні захворювання органів малого тазу, периферійна нейропатія, лістеріоз та ін.

Категорія С - тяжка симптоматика (СНІД-індикаторні хвороби, стани, що визначають діагноз СНІДу).

При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекції в категорії В її рекомендується зберігати, навіть якщо досягнуто успіхів у лікуванні. Разом з тим, якщо є підстави підтвердження діагнозу категорії С, згідно з переліком СНІД-індикаторних хвороб, що входять до Європейського визначення випадку СНІДу (Бюл. ВООЗ 1988 р. з доповненнями 1993 р.), треба це робити негайно.

Клінічний діагноз ВІЛ-інфекції грунтується на:

1. Виявленні антитіл до ВІЛ в сироватці крові при лабораторному дослідженні (ІФА, ІБ).

2. Епідеміологічних даних (належність до груп підвищеного ризику поведінки, сексуальний контакт з ВІЛ-інфікованим, реципієнція крові, народження від ВІЛ-інфікованої матері).

3. Відповідних клінічних симптомах.

Клінічна стадія захворювання визначається за її характерними ознаками.

Наприклад:

1. На підставі виявлення антитіл до ВІЛ при лабораторних дослідженнях (ІФА, ІБ), епідеміологічного анамнезу (статевий контакт з ВІЛ-інфікованим або вживання наркотиків ін'єкційним шляхом) та наявності генералізованої лімфаденопатії встановлюється діагноз: ВІЛ-інфекція, ПГЛ.

2. На підставі виявлення антитіл до ВІЛ при лабораторних дослідженнях (ІФА,ІБ), епідеміологічного анамнезу та наявності в анамнезі повторного оперізуючого лишаю (що є ознакою стадії СНІД-АК) ставиться діагноз: ВІЛ-інфекція, стадія СНІД-АК.

Основними принципами терапії хворих на ВІЛ-інфекцію є:

- максимально ранній початок етіотропної терапії з вибором необхідного мінімуму лікарських препаратів;

- рання діагностика вторинних захворювань та їх своєчасне лікування;

- створення відповідного психологічного режиму;

- попередження або віддалення розвитку уражень, які загрожують життю.

Стратегією і тактикою комплексної терапії передбачена первинна та вторинна профілактика опортуністичних інфекцій. Імунодефіцит потребує первинної профілактики пневмоцистної пневмонії, туберкульозу, криптококової та іншої грибкової інфекції, герпес вірусних інфекцій. Етіотропні препарати з цією метою призначаються при рівні CD4-лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл. Вторинна профілактика опортуністичних інфекцій проводиться етіотропними засобами для попередження рецидивів хвороби.

Принципи терапії

1. Протиретровірусна терапія.

2. Лікування опортуністичних інфекцій.

Первинна профілактика (при CD4 нижче 200 в мкл.).

Вторинна профілактика (для попередження рецидиву).

Значне місце в лікуванні хворих на СНІД займає терапія вторинних інфекцій, серед яких частіше всього зустрічаються пневмоцистна пневмонія, кандидоз, туберкульоз, токсоплазмоз, герпесвірусні інфекції.

Лікарські засоби, які найчастіше використовуються.

1. Ко-тримоксазол (септрин, бісептол).

2. Флуконазол (дифлюкан, нізорал)ю

3. Ацикловір (зовіракс).

4. Валацикловір (вальтрекс).

5. Ганцикловір (цимевен).

6. Піриметамін.

7. Ізоніазід, рифампіцин.

8. Роферон-А (інтерферон альфа).

9. Антибіотики: цефалоспорини III генерації, глікопептиди (ванкоміцин), макроліди (азитроміцин, кларітроміцин), фторхінолони, лінкозаліди (кліндаміцин), ацилуреоідопеніциліни (мезлоцилін, азлоцилін).

Пневмоцистна пневмонія зустрічається приблизно у 85% хворих на СНІД. Вона нерідко закінчується летально.

Для лікування призначається внутрішньовенно чи перорально триметоприм по 15-20 мг/кг на добу разом з сульфометоксазолом по 75-100 мг/кг на добу (синоніми: ко-тримоксазол, септрін, оріприм). Добову дозу дають за 4 прийоми. Курс лікування триває 21-24 доби. При цьому іноді хворі скаржаться на нудоту, лихоманку, спостерігається гепатотоксична дія препаратів, пригнічення гемопоезу. При такому стані призначається пентамідин по 4 мг/кг на добу, препарат вводять повільно внутрішньовенно протягом години і більше. Можливі побічні ефекти: гіпотензія, лихоманка, гіпо- та гіперглікемія, анемія, нейтропенія, панкреатит, нефротоксичність, аритмія. Схема резерву: кліндаміцин 900 мг в/в кожні 8 годин протягом 21 дня в сполуці з примахіном в дозі 30 мг перорально 1 раз на добу протягом 21 дня. При важкому перебігу пневмоцистної пневмонії призначають кортикостероїди по 30 мг внутрішньовенно два раз на добу протягом 5 днів, а потім 15-20 мг внутрішньовенно протягом всього періоду антимікробної терапії. Кортикостероїди попереджують розвиток дихальної недостатності.

Грибкові інфекції. До них належить кандидоз, який частіше за все викликають Candida albicans. Уражуються слизові оболонки порожнини рота, стравоходу. Лікування кандидозу: ністатин - призначають по 3 млн од. на день та/або клотримазол - по 30-50 мг на день; кетоконазол - по 200-400 мг на день при орофарингеальній локалізації та по 600-800 мг при локалізації в стравоході. Слід передбачити несумісність цього препарату з антацидами та антигістамінними середниками.

Флуконазол (дифлюкан) - антигрибковий препарат 3-го покоління, активний проти різних видів грибів, особливо при системних мікозах, 70% його проникає через гематоенцефалічний бар'єр з накопиченням в тканинах мозку. При кандидозі стравоходу призначається : в перший день - 200-400 мг, надалі протягом 3-х тижнів по 100-200 (400) мг на день. Висока ефективність дифлюкану та низька частота побічних ефектів спостерігається при лікуванні криптококового менінгіту, препарат призначається у дозах 200 - 400 мг на добу протягом 6-8 тижнів.

Препарат резерву є амфотеріцин В.

Туберкульоз. В 70-100% випадків туберкульозу у хворих на СНІД, туберкульоз спочатку розвивається як легеневий процес, а при подальшому прогресуванні імунодефіциту в 25-70% випадків виявляються позалегеневі вогнища.

Всім ВІЛ-інфікованим необхідно проводити рентгенологічне обстеження органів грудної клітки. При виявленні у ВІЛ-інфікованих туберкульозних змін в легенях неясної активності їх слід розцінювати як хворих на туберкульоз і проводити лікування протитуберкульозними препаратами (ізоніазид+рифампіцин+піразинамід+етамбутол) протягом 6 місяців. При появі легеневої симптоматики (кашель, фебрильна чи субфебрильна температура тіла, кровохаркання та інші) необхідна рентгенограма грудної клітки в динаміці і активна протитуберкульозна терапія.

У виявленні хворих з поширеними десимінованими формами туберкульозу легень, казеозної пневмонії, деструктивним туберкульозом ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД необхідна багатомісячна (12 і більше місяців) стаціонарна терапія і ізоляція від інших хворих. Лікування таких хворих проводять 4 або 5 протитуберкульозними препаратами, які призначають одночасно в повній добовій дозі. Показане постійне застосування піридоксину 0,005 г та тиаміну 0,01 г на добу.

У хворих на СНІД часто визначаються ускладнені форми туберкульозу при негативних туберкулінових пробах. Вражаються бронхи з формуванням свіщів, плевра, перікард, лімфовузли. У деяких хворих спостерігається гострий перебіг захворювання з розвитком міліарних вогнищ в різних органах.

Токсоплазмоз. У осіб з імунодефіцитом латентна токсоплазмова інфекція може реактивуватися з розвитком дисимінованих форм. Таким чином всі пацієнти серопозитивні одночасно по ВІЛ і Т.gondii повинні розглядатись з самого початку під ризиком захворювання токсоплазмовим енцефалітом. Тосоплазмова інфекція у хворих на СНІД проявляється в більшості випадків у тяжкій формі енцефаліту, яка загрожує життю хворго. Дисимінований токсоплазмоз у хворих на СНІД, крім токсоплазмового енцефаліту, проявляється також іншими ураженнями органів (як правило при рівні СД4 лімфоцитів менше 150/мкл): токсоплазмова пневмонія, міокардит, токсоплазмоз органу зору, токсоплазмовий орхіт.

Лікування токсоплазмозу проводять протимікробними хіміопрепаратами - сульфадіазином перорально чи в/в в дозах 4-8 г на день за 4 прийоми та піриметаміном, починаючи з дози 200 мг на день, за цим 50-70 мг на день перорально. Обидва препарати досить токсичні для людини і викликають побічні ефекти: пригнічення гемопоезу, лейкопенію, лихоманку, висипку, можлива нефротоксичність. Можлива комбінація кліндаміцину 2400 - 3600 мг на день та периметаміну 75 мг на день.

До терапії обов'язково додають фолінову кислоту (лейковорин) 5-15-50 мг на добу, застосовують дексаметазон по схемі.

При будь якій схемі лікування токсоплазмового енцефаліту симптоми покращання з'являються на 8-10 день, але лікування повинно продовжуватись протягом 6-9 тижнів, а наступним є профілактика рецидивів. Для лікування токсоплазмового енцефаліту почали застосовувати нові макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, кларітроміцин).

Герпесвірусні інфекції при СНІДі. На фоні імунодефіциту частіше всього маніфестують або генералізуються наступні герпес вірусні інфекції: спричинені Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Varicella zoster virus.

- Herpes simplex virus у хворих на СНІД уражує не тільки слизові оболонки та шкіру, а й викликає специфічний енцефаліт.

При даній патології ефективні ацикловір по 800-1000 мг. на добу перорально або валацикловір по 1000-2000 мг на добу. У важких випадках зовіракс вводять парентерально по 15 мг/кг на день в три прийоми внутрішньовенно крапельно протягом 1 години, курс лікування - мінімум 10 днів. Надалі проводиться підтримуюча терапія по 400-600 мг на день. При герпесі слизових оболонок губ, герпетичних кератитах, генітальному герпесі ацикловір застосовується також місцево у вигляді 5% емульсії.

- Varicella zoster virus викликає оперізуючий лишай, який може бути маніфестним проявом ВІЛ-інфекції. Призначають ацикловір перорально в дозах по 4000 мг на добу (800 мг 5 разів на день) протягом 7-10 днів, або (краще) валацикловір по 3000 мг на добу (1000 мг 3 рази на день) протягом мінімум 7-10 днів.

- Cytomegalovirus уражає очі (хоріоретиніти), центральну нервову систему (енцефаліт), легені (пневмонії), шлунково-кишковий тракт (виразкові коліти). Для лікування застосовується ганцикловір внутрішньовенно крапельно в дозах 5-10 мг/кг на добу 2 порціями. Курс лікування - 2-3 тижні. Для подальшого підтримуючого лікування ганцикловір вводять 5-7 разів на тиждень (6 мг/кг в/в/1 год, 1 раз на добу).

Профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться хворим на ВІЛ-інфекцію з рівнем СД4 лімфоцитів менше 200 клітин/мкл (первинна профілактика) та хворим, які раніше перенесли пневмоцистну пневмонію (вторинна профілактика). При невідомому рівні СД4 профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться хворим на СНІД-АК при наявності легеневої патології, а також всім хворим в стадії СНІДу. Препаратом вибору є ко-тримоксазол (бісептол 480 або септрин для дорослих); для первинної профілактики - щоденно протягом 3-х днів на тиждень по 1 пігулці протягом всього життя, дітям - зі зменшенням дози відповідно до ваги.

Для вторинної профілактики протягом 4 тижнів після закінчення курсу лікування на стадії гострого процесу препарат приймають щоденно по 1 таблетці, потім при відсутності негативної клінічної та рентгенологічної динаміки переходять на схему первинної профілактики. При наявності ознак активації пневмоцистної інфекції (поява або посилення задухи, збільшення інтерстиціальних змін в легенях) призначають щоденний прийом препарату. Якщо хворий погано сприймає бісептол, застосовується дапсон по 0,05 г на добу щоденно.

У хворих на ВІЛ-інфекцію найчастіше зустрічається грибкове ураження кандидозної етіології. Для профілактики застосовують один з перелічених препаратів:

- ністатин 2,0 на добу щоденно;

- флуконазол (дифлюкан) 0,15 один раз на тиждень;

- флуконазол 0,05 щоденно.

ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД за показаннями призначають хіміопрофілактику туберкульозу за наступними схемами: ізоніазид (H) + етамбутол (E) або ізоніазид (H) + піразинамід (Z) щоденно або 5 разів на тиждень (крім суботи, неділі) протягом трьох місяців один раз на рік у стандартних дозах (H - 0,3; E - 1,2; Z - 2,0) або у дозах відповідно до маси тіла, передбачених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29.07.1996 N 233 "Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз".