На виконання п. 22 Заходів Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року N 264 "Про затвердження Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД на 2004-2008 роки"

1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (далі - Протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальнику управління охорони здоров'я та курортів Вінницької обласної держадміністрації, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, Харківської обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій довести Протокол до відома медичних працівників лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра - голову Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам Івасюка В.П.

ВІЛ-інфекція - тривала інфекційна хвороба, яка розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи.

Лікування, догляд та підтримка людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом (ЛЖВС), є невід'ємним компонентом ефективної профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Антиретровірусна терапія (АРТ) є невід'ємним компонентом програми надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим поряд із профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій (ОІ), паліативною допомогою.

АРТ дає можливість знизити захворюваність та смертність, пов'язану з ВІЛ-інфекцією. Метою АРТ є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, відновлення функції імунної системи, продовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих.

З економічної точки зору, адекватний доступ до АРТ дозволяє зменшити величезні витрати на лікування ОІ, стаціонарне лікування та догляд за важкохворими.

З епідеміологічної точки зору, ефективна АРТ, максимально пригнічуючи реплікацію ВІЛ в організмі ВІЛ-інфікованої людини, зменшує ризик передачі ВІЛ. Таким чином, забезпечення доступу до АРТ всім ВІЛ-інфікованим, хто її потребує, є заходом щодо зменшення розповсюдження ВІЛ-інфекції.

Лікування, догляд та підтримка ЛЖВС в Україні ґрунтуються на наступних принципах:

- Лікуванням слід забезпечувати усіх пацієнтів, які потребують його за медичними показаннями та висловили бажання лікуватися, у тому числі споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН), працівників комерційного сексу та інших соціальних груп населення. На прийняття рішення щодо проведення АРТ не повинні впливати політичні або соціальні фактори.

- Програми антиретровірусного лікування повинні передбачати обов'язкове надання комплексної, всебічної допомоги та підтримки, в тому числі доступ для СІН до програм зменшення шкоди, замісної підтримуючої терапії (ЗПТ), наркологічної допомоги, реабілітаційних програм з метою залучення та утримання СІН в програмах лікування, забезпечення дотримання режиму АРТ.

- Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів включає широкий спектр видів медичної допомоги. Покращання стану пацієнтів, які на даний момент не готові до прийому АРТ або не мають потреби у її призначенні, необхідно досягти шляхом профілактики і лікування ОІ та інших хронічних захворювань, а також надання соціально-психологічної допомоги.

- Слід проводити індивідуальну оцінку готовності кожного окремого пацієнта щодо дотримання режиму АРТ, виявляти причини, які заважають його дотриманню, шукати та розробляти оптимальні шляхи їх усунення.

- Найпріоритенішими заходами, з точки зору забезпечення ефективності лікування є: навчання пацієнтів, допомога пацієнтам у дотриманні режиму приймання ліків та контроль прихильності лікування.

- Залучення ЛЖВС до підтримки високого рівня прихильності до АРТ, навчання інших ВІЛ-інфікованих, організації догляду та підтримки є вкрай важливим для забезпечення ефективності лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу.

- Початок та проведення АРТ ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків здійснюються у відповідності із затвердженим МОЗ України Клінічним протоколом.

- Клінічний протокол АРТ дорослих та підлітків враховує рекомендації ВООЗ, специфічні особливості системи охорони здоров'я, спектр антиретровірусних препаратів, зареєстрованих в Україні, можливості контролю проведення терапії. Протокол має переглядатися й удосконалюватися з появою нових науково обґрунтованих даних стосовно препаратів, схем лікування та методів моніторингу, реєстрації нових АРВ-препартів, покращання матеріально-технічних можливостей.

- Для АРТ застосовуються оригінальні запатентовані й генеричні препарати, що мають підтвердження біоеквівалентності оригінальним препаратам, перекваліфіковані ВООЗ.

- Вкрай важливим є забезпечення безперервності антиретровірусного лікування пацієнтів шляхом складання детальних запитів щодо потреби у медикаментах, своєчасної закупівлі та постачання ефективних лікарських засобів.

- Супровід ВІЛ-інфікованих пацієнтів має бути комплексним, зосередженим на потребах пацієнтів, здійснюватись систематично, з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції.

- Організація супроводу ВІЛ-інфікованих пацієнтів здійснюється на підставі командного підходу (лікар - медична сестра - соціальний працівник - консультант за принципом "рівний-рівному").

- Медичний супровід ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків включає діагностику ВІЛ-статусу, постійний контроль стану здоров'я, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших коінфекцій та супутніх захворювань, моніторинг імунного статусу, вірусного навантаження (ВН), підготовку та проведення АРТ, забезпечення спадковості та послідовності у наданні допомоги в повному обсязі. Усі ці акції здійснюються медичними працівниками центрів профілактики та боротьби зі СНІДом, лікарями-інфекціоністами та іншим медичним персоналом інфекційних стаціонарів та КІЗів, спеціалізованих з лікування ВІЛ-інфекції.

- Найкращою підтримкою для ЛЖВС є мережа спеціалізованих закладів з необхідною кількістю лікарів-спеціалістів, соціальних працівників, працівників неурядових організацій (НУО) з догляду та підтримки, груп самодопомоги. Для вирішення медичних питань до цієї мережі мають належати фахівці з внутрішніх хвороб, інфекціоністи, досвідчені у галузі АРТ лікарі, фтизіатри, дерматологи, офтальмологи, невропатологи, гінекологи, урологи, психіатри, онкологи, гепатологи, хірурги, ендоскопісти, а також гістологи. Без створення вищеописаної мережі вкрай важко подолати такі проблеми, як недостатня обізнаність щодо ВІЛ-інфекції та дискримінація пацієнтів.

- Слід забезпечити діючу систему направлення пацієнтів до різних служб медичної допомоги, аби розширити доступ ВІЛ-інфікованих пацієнтів до всіх необхідних видів допомоги в межах місцевої системи охорони здоров'я.

- Пріоритетним є забезпечення навчання лікарів, що проводять лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, та організація консультативної допомоги клініцистами, досвідченими у проведенні АРТ. Підвищення кваліфікації та безперервне навчання фахівців, залучених до ведення хворих на ВІЛ/СНІД, забезпечення практичної допомоги досвідченими у проведенні АРТ, діагностиці та лікуванні опортуністичних інфекцій лікарями здійснюється шляхом впровадженням програм клінічного наставництва.

Метою цього документа є створення єдиної стандартизованої системи надання допомоги ВІЛ-інфікованим особам, він ґрунтується на дотриманні послідовності та координації зусиль медичних та інших працівників, які надають допомогу ЛЖВС, з використанням для цього економічно найефективніших способів.

Медичні працівники мають усвідомлювати, що ЛЖВ потребують медичного спостереження протягом всього життя. ВІЛ-інфекція є хронічною хворобою, і дотепер невідомі способи її вилікування, тобто звільнити організм ВІЛ-інфікованої людини від ВІЛ. Починаючи з моменту інфікування, вірус безперервно і швидко реплікується та мутує. Незважаючи на те, що в організмі ВІЛ-інфекція часто характеризується тривалим періодом клінічної латентності, вірус ніколи не перебуває в дійсно латентному стані в організмі ВІЛ-інфікованої людини, а активно розмножується. Вірусне навантаження є найвищим у лімфатичних вузлах та інших органах, що містять лімфоїдну тканину. З моменту інфікування також починається ураження імунної системи. Повільно, але неухильно руйнуються незамінні компоненти імунної системи інфікованої людини, і на певному етапі унеможливлюється ефективна імунна відповідь не лише щодо ВІЛ, а й по відношенню до інших збудників. Настає фаза опортуністичних інфекцій та злоякісних пухлин, які властиві "синдрому набутого імунодефіциту" (СНІД). Ускладнення, спричинені опортуністичними інфекціями та/або злоякісними захворюваннями, можуть призвести до смерті ВІЛ-інфікованої людини. АРТ дає можливість знизити захворюваність та смертність, пов'язану з ВІЛ-інфекцією. Метою АРТ є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, відновлення функції імунної системи, продовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих. Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів включає широкий спектр видів медичної допомоги. Покращання стану пацієнтів, які на даний момент не готові до прийому АРТ або не мають потреби у її призначенні, необхідно досягти шляхом профілактики і лікування ОІ та інших хронічних захворювань, а також надання соціально-психологічної допомоги.

Первинне обстеження необхідно проводити одразу після встановлення ВІЛ-позитивного статусу пацієнта, при первинному зверненні пацієнта до медичного закладу, який здійснює постійний систематичний контроль стану здоров'я ВІЛ-інфікованого (на сьогодні такими медичними установами є обласні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, які мають власну клінічну базу, Кримський республіканський центр профілактики та боротьби зі СНІДом, клініка Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, КІЗи, інфекційні віддлення лікарень, що спеціалізовані з лікування ВІЛ-інфекції).

Первинне обстеження дозволяє сформувати правильний підхід до пацієнта та встановити з ним довірчі відносини.

Метою первинного обстеження є:

- підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції;

- визначення клінічної стадії захворювання;

- виявлення у хворого вторинних та супутніх захворювань або їх ризику для визначення тактики подальшого ведення;

- допомога у соціальній адаптації.

Первинне стандартне обстеження надає лікарю важливу інформацію щодо об'єктивної характеристики початкового стану здоров'я ВІЛ-інфікованого пацієнта. З цими даними зіставлятимуться результати подальшого спостереження, дозволяючи своєчасно виявляти і адекватно розцінювати будь-які зміни в стані пацієнта.

Стандартне первинне медичне обстеження включає оцінку скарг, детальний анамнез, об'єктивне фізикальне обстеження, лабораторні та інструментальні дослідження, консультації суміжних спеціалістів.

Схема та форма первинного медичного огляду ВІЛ-інфікованого пацієнта наведені у додатках 1, 2.

2.1. Анамнез

На початку клінічного спостереження в зв'язку з діагнозом ВІЛ-інфекції перед об'єктивним обстеженням пацієнти мають надати повні відомості про себе. Слід звернути особливу увагу на наступне:

- дата першого позитивного результату тесту на ВІЛ; причина, через яку було зроблено тест, попередні негативні результати тесту на ВІЛ, якщо відомі;

- шлях інфікування: споживання ін'єкційних наркотиків, статевий (гетеросексуальний або гомосексуальний), переливання крові або продуктів крові, вертикальни - від матері до дитини (наприклад у підлітків) або невідомий;

- країна, в якій відбулося інфікування (якщо відомо);

- які клінічні прояви ВІЛ-інфекції мають місце на момент огляду; яке лікування ВІЛ-інфекції або ОІ пацієнт одержує в даний час; госпіталізації з приводу ВІЛ-інфекції;

- перенесені захворювання у зрілому віці, дитинстві (включаючи такі захворювання як: туберкульоз, вірусні гепатити, онкологічні, психічні, ендокринні захворювання, хірургічні втручання та інші; госпіталізації; яке лікування одержував пацієнт в минулому та отримує на сьогодні);

- анамнез лікарських препаратів, які приймає пацієнт в даний час;

- повний анамнез рівнів CD4 та вірусного навантаження (якщо відповідні дослідження виконувалися) у хронологічній послідовності (для пацієнтів, що вже тривало хворіють на ВІЛ-інфекцію);

- відомості про схеми АРТ, побічні дії, прихильність у пацієнта, що отримував АРТ у минулому або отримує нині, результати лабораторних досліджень (рівень CD4, ВН, розгорнутий аналіз крові, функціональні печінкові проби, функціональні ниркові проби). Кожен пацієнт повинен мати докладний анамнез його/її АРТ (Додаток 3);

- документування результатів попередніх тестів на резистентність, якщо такі виконувалися;

- відомості про контакт з хворим на туберкульоз (індивідуальний анамнез, наявність у помешканні/родині контактів з хворим на ТБ) Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Клінічного протоколу лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

- відомості щодо захворювань, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ): наприклад сифіліс;

- споживання наркотиків (на сьогодні та в минулому), вживання алкоголю;

- родинний анамнез (діабет, гіпертензія, шкірні захворювання, онкологічні захворювання);

- серцево-судинні захворювання та фактори ризику їх розвитку (надмірна вага, куріння, артеріальна гіпертензія);

- методи контрацепції.

Особливу увагу слід приділяти соціальному анамнезу пацієнта (родина та найближче оточення, робота та професія, наявність житла, побутові умови, матеріальне та фінансове забезпечення) та його психологічному стану. Соціально-психологічний статус значною мірою визначає стан здоров'я пацієнта, його ставлення до систематичного спостереження та прихильності до лікування. У проведенні оцінки соціально-психологічного статусу пацієнта значну допомогу можуть надавати соціальні працівники, психологи, консультанти державного, комунального закладу охорони здоров'я (якщо є в штатному розкладі) або навчені працівники неурядових організацій, які співпрацюють з медичними закладами.

2.2. Фізикальне обстеження

Фізикальне обтеження має на меті сформувати у лікаря уявлення про стан організму хворого в цілому та окремих систем органів зокрема, виявити патологічні зміни, зумовлені як безпосередньо ВІЛ, так і іншими факторами. Усі дані отримує лікар в результаті повного та ретельного об'єктивного огляду пацієнта із застосуванням методів пальпації, перкусії та аускультації. Фізикальне обстеження дозволяє встановити наявність симптомів та проявів патологічних процесів у момент звернення пацієнта по лікарську допомогу. Його результати мають бути легковідтворюваними, щоб надати іншим лікарям можливість визначити і оцінити зміни у статусі хворого.

Об'єктивне обстеження здійснюється за наступними напрямками:

- визначення статури, зросту, ваги, температури тіла, пульсу, артеріального тиску;

- огляд ділянки голови (зміни у ротовій та носовій порожнинах та вухах, стан зубів, можливі прояви кандидозу слизової оболонки ротової порожнини, волосистої лейкоплакії, первинного сифілісу);

- обстеження шкірного покриву (колір, тургор, ознаки перенесеного оперізуючого герпесу, себорейного дерматиту, можливі прояви контагіозного молюску, герпетичні елементи, елементи саркоми Капоші, ознаки ін'єкцій у СІН тощо). Для документування проявів захворювань на шкірі бажано робити фотографії уражених ділянок або намалювати осередки ураження та прилеглі структури на прозорому папері;

- оцінка стану лімфатичних вузлів (групи, розмір, консистенція, симетричність, відношення до прилеглих тканин, "пакети", наявність або відсутність змін шкіри над лімфатичними вузлами, біль або її відсутність при пальпації);

- дослідження неврологічного статусу (включно з симптомами нейропатії);

- оцінка психічного статусу (якщо це можливо);

- визначення функції очей;

- обстеження грудної клітки (симптоми, форма грудної клітки, враховуючи ризик емфіземи);

- обстеження молочних залоз у жінок та чоловіків (враховуючи ризик карциноми);

- обстеження органів дихання;

- обстеження серцево-судинної системи (тони, шуми тощо; підвищений ризик серцево-судинних ускладнень при АРТ, ризик ендокардиту у разі споживання ін'єкційних наркотиків);

- обстеження органів черевної порожнини (консистенція та розмір печінки і селезінки, випорожнення, болісність, ригідність, ліподистрофія тощо, враховувати можливі прояви побічних ефектів АРТ в майбутньому, цирозу печінки внаслідок хронічного гепатиту, алкогольної токсичності);

- обстеження анальної ділянки та статевих органів (можливі прояви вірусу простого герпесу, ЦМВ, сифілісу, гострокінцевих кондилом та анальної карциноми);

- обстеження кінцівок (об'єм рухів, рухливість, ліподистрофія і можливі прояви побічних ефектів АРТ в майбутньому);

- у разі підозри на інші розлади слід виконати наступні обстеження: ендоскопічне, УЗД, МРТ, КТ, консультації вузьких спеціалістів (фтизіатр, невропатолог, дерматолог, психіатр (відповідно до чинного законодавства), офтальмолог, гінеколог тощо).

2.3. Лабораторні дослідження

Дослідження, пов'язані з ВІЛ-інфекцією:

- при підозрі на ВІЛ-інфекцію рекомендовано виконати скринінговий серологічний тест (у типовому випадку - ІФА або орієнтовний експрес-тест з наступним ІФА). Позитивний результат скринінгового серологічного тесту підтверджується тестом імуноблоту (Western Blot - імуноблот);

- для встановлення ступеня імунодефіциту показане визначення кількості лімфоцитів CD4;

- вірусне навантаження (ВН), якщо доступне, рекомендовано використовувати для визначення рівня вірусної реплікації.

Бажано, щоб для попередження технічних розбіжностей тести виконувалися стандартними методами в одній лабораторії в динаміці.

Обов'язкові загальноклінічні та біохімічні дослідження:

- обов'язковий загальний аналіз крові (з визначенням гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули, абсолютної кількості лейкоцитів);

- біохімічне дослідження крові (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, сечовина, креатинін, глюкоза, загальний білок та альбумін);

- загальний аналіз сечі.

Загальноклінічні та біохімічні дослідження за показаннями:

- електроліти крові (натрій, калій) - при підозрі на порушення електролітного обміну;

- ЛДГ крові - наприклад, при підозрі на лактацидоз;

- амілаза або ліпаза крові - при підозрі на панкреатит;

- С-реактивний білок (CRP) - неспецифічний маркер запального процесу;

- показники обміну ліпідів: холестерин, тригліцериди, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ - наприклад, при лікуванні за схемою АРТ з включенням інгібіторів протеази (ІП).

Також рекомендовано:

- шкірно-алергічна проба (туберкулінова), якщо не проводилася протягом останніх 12 місяців;

- тест на вагітність у жінок перед початком проведення АРТ.

Дослідження на інші інфекційні захворювання:

- тест на сифіліс;

- серологічні дослідження на гепатити В та С. Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Клінічного протоколу діагностики та лікування захворювань, спричинених вірусами гепатитів В і С у ВІЛ-інфікованих;

- серологічне дослідження IgG до токсоплазми, якщо доступне. У разі негативного результату поінформуйте пацієнта про ризик інфікування токсоплазмозом;

- мазок на гонорею або хламідіоз (Chlamydia trachomatis), якщо є клінічні показання. Для отримання докладнішої інформації стосовно діагностики ОІ, будь ласка, звертайтеся до Клінічного протоколу діагностики лікування опортуністичнийх інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків.

2.4. Інструментальні дослідження

- рентгенографія органів грудної порожнини, якщо не проводилася останні 12 місяців або при наявності проявів захворювань дихальної системи, або у разі нещодавнього контакту з ТБ, або при виявленні симптомів ТБ під час обстеження;

- мікроскопічне дослідження харкотиння при наявності проявів захворювання легенів або у разі нещодавнього контакту з ТБ, або при виявленні симптомів ТБ під час обстеження;

- УЗД органів черевної порожнини (для оцінки лімфатичних вузлів, стану печінки та селезінки) щорічно, частіше - при наявності показань;

- ЕКГ (перед початком АРТ, через підвищений ризик серцево-судинних захворювань при проведенні АРТ);

- у разі наявності клінічних проявів захворювання ШКТ (наприклад рефлюксу, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, коліту та інше) рекомендовано виконання ендоскопії верхнього та нижнього відділів ШКТ. Результати ендоскопічного дослідження слід документувати у вигляді фотографій.

2.5. Консультації вузьких спеціалістів:

- невропатолог, коли діагноз ВІЛ-інфекції щойно встановлений, для оцінки неврологічного статусу (в тому числі ознак периферичної полінейропатії);

- гінеколог, для жінок - огляд, а також дослідження мазка з шийки матки за методикою Папаніколау кожні шість місяців (через високий ризик карциноми, опосередкованої людським папіломавірусом (HPV));

- фтизіатр, при підозрі на легеневий або позалегеневий ТБ;

- дерматолог, при проявах уражень шкіри;

- психіатр, при наявності психічних розладів (згідно чинного законодавтсва);

- нарколог, при необхідності лікування з приводу наркотичної залежності.

У разі необхідності треба залучати інших спеціалістів: онколог, уролог, хірург, гістолог та інші.

2.6. Клінічна характеристика стадії ВІЛ-інфекції

У результаті первинного обстеження пацієнта має бути обґрунтовано діагноз ВІЛ-інфекції на підставі епідеміологічних, клінічних та наявних лабораторних даних, визначено клінічну стадію захворювання, вказано її характерні клінічні прояви.

Для характеристики прогресування ВІЛ-інфекції необхідною є номенклатура та класифікація з описом захворювання у стандартних загальноприйнятих термінах. Такий опис має використовуватися для класифікації клінічних форм, епідеміологічної звітності та характеристики прогресії захворювання в процесі лікування або при клінічних дослідженнях.

В Україні для характеристики хронічної ВІЛ-інфекції використовується клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006, Женева (Додаток 5). Стадія ВІЛ-інфекції визначається згідно з критеріями оцінки відповідно до рекомендацій ВООЗ (Додаток 6). В клінічній практиці не рекомендовано використання терміну СНІД, критеріям якого відповідає IV стадія ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією ВООЗ, оскільки термін СНІД може негативно емоційно вплинути на хворого, крім того, концепція СНІДу як термінальної стадії імунодефіциту виявилася нечіткою в результаті успіхів АРТ.

Визначення випадку СНІДу, дане CDC у 1987 році, доповнене в 1993 році, продовжує залишається основним інструментом для встановлення кінцевого критерію в клінічних дослідженнях та для епідеміологічної звітності, яка допомагає кількісно оцінити зростання епідемії ВІЛ-інфекції. Термін "СНІД" продовжує використовуватися для позначення пізньої стадії ВІЛ-інфекції поза межами медичної практики, а також може бути важливим при включенні хворих на ВІЛ-інфекцію у певні соціальні програми та для отримання пільг. Захворювання й стани, наявність яких у хворих дає можливість встановити діагноз СНІДу, називають СНІД-визначальними або СНІД-індикаторними.

У випадках гострих проявів ОІ або іншого захворювання в першу чергу слід провести діагностику цих захворювань з метою етіотропного і патогенетичного лікування, стабілізувати стан пацієнта і лише після цього розпочинати АРТ. Для отримання докладнішої інформації, будь ласка, звертайтеся до Клінічного протоколу діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків.

Супровід пацієнтів, які живуть з ВІЛ, є комплексним процесом, зосередженим на індивідуальних потребах пацієнта, який має здійснюватись з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та триває протягом всього життя. Він включає постійний контроль стану здоров'я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших коінфекцій та супутніх захворювань, моніторинг імунного статусу та ВН, підготовку до АРТ та її проведення, консультування, підтримку прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, забезпечення спадковості та послідовності надання допомоги в повному обсязі.

Найкращою підтримкою для ЛЖВ є мережа спеціалізованих закладів зенобхідною кількістю лікарів-спеціалістів, медичних сестер, соціальних працівників, працівників неурядових організацій (НУО) з догляду та підтримки, груп самодопомоги.

Активну участь у соціально-психологічному супроводі ВІЛ-інфікованого пацієнта повинні брати ВІЛ-сервісні НУО та організації ЛЖВ, соціальні працівники та психологи державних медичних установ (якщо такі передбачені штатним розкладом).

Важливою є організація супроводу ВІЛ-інфікованих пацієнтів командою із залученням медичних (лікар, медична сестра) та соціальних працівників, психологів, консультантів за принципом "рівний-рівному". НУО, що працюють разом з медичною установою в єдиному просторі, можуть брати активну участь в супроводі ЛЖВ. У команду медичних працівників поряд з лікарем-інфекціоністом доцільно за потребою також включати фтизіатра, офтальмолога, невропатолога, гінеколога, дерматолога, психіатра, нарколога.

3.1. Консультування пацієнта

Консультування є важливою ланкою тактики супроводу пацієнта. Воно має розпочинатися вже при первинному обстеженні ВІЛ-інфікованого пацієнта з оцінки та обговорення соціальних умов життя, що допоможе у визначенні готовності пацієнта до співробітництва та прогнозуванні того обсягу допомоги, яка може йому знадобитися.

Консультування охоплює такі теми:

- питання партнерства (стабільність, проблеми тощо);

- стиль життя та проблеми, які можуть заважати лікуванню (наприклад, вживання алкоголю або наркотиків, умови проживання тощо);

- робота (її наявність, години роботи, графік, відрядження, фінансова забезпеченість);

- хто з близького оточення пацієнта має знати про його ВІЛ-позитивний статус;

- з ким медичні та соціальні працівники можуть говорити на теми, пов'язані зі станом здоров'я пацієнта;

- проблеми/труднощі у родині, з дітьми, у школі, яку відвідують діти;

- можливість безпечного зберігання медикаментів, в тому числі у холодильнику (при потребі).

Лікар, який супроводжує хворого на ВІЛ-інфекцію, повинен провести з пацієнтом розмову та переконатися у розумінні ним наступної інформації:

- як ВІЛ викликає хворобу;

- що відрізняє поняття "ВІЛ-інфекція" та "СНІД";

- шляхи передачі ВІЛ та надійні засоби попередження інфікування;

- значення показника кількості лімфоцитів CD4 і ВН;

- які інші дослідження необхідні та з якою метою вони проводяться;

- зменшення проявів ризикованої поведінки, тобто більш безпечний секс, використання презерватива. Важливо зазначити, що незахищений статевий контакт з ВІЛ позитивними партнерами сприяє суперінфекції іншим штамом ВІЛ. Це може суттєво погіршити ситуацію, якщо останній відрізняється стійкістю до АРВ-препаратів. Необхідно обговорити необхідність захисту від ЗПСШ;

- у разі негативних результатів серологічного обстеження на інфікування токсоплазмою (IgG), поясніть шляхи передачі. Це також стосується гепатитів А, В, С. Наголосіть на необхідності профілактики;

- як здійснюється лікування ВІЛ-інфекції і яких успіхів слід очікувати;

- висвітліть пацієнтам ознаки можливих опортуністичних інфекцій та заохочуйте їх систематично відвідувати лікувальний заклад для проведення подальшого планового обстеження та обстеження і лікування у разі виникнення симптомів, що викликають підозру на певні захворювання:

задишка: пневмоцистна пневмонія, ТБ, пневмонія;

кашель: пневмоцистна пневмонія, ТБ, пневмонія;

кровохаркання: ТБ, пневмонія;

неврологічні симптоми: церебральний токсоплазмоз або лімфома головного мозку, або менінгіт/енцефаліт;

зниження маси тіла, лихоманка, нічне потіння: туберкульоз, атиповий мікобактеріоз, лімфома;

порушення зору: ЦМВ-ретиніт, ТБ ока;

біль при ковтанні: кандидозний або ЦМВ-езофагіт;

діарея: ЦМВ-коліт, інфікування криптоспоридіями, мікроспоридіями, сальмонелою тощо;

- для пацієнтів, які споживають наркотики, треба наголосити на важливості звільнення від наркозалежності. Якщо пацієнт не може або не хоче припинити споживання наркотиків, слід обговорити методи, які можуть привести до зменшення кількості наркотику, зміни ін'єкційного способу споживання або припинення сумісного використання голок, шприців та/або інших засобів. Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до протоколу лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами наркотиків;

- враховуючи оцінку соціальних умов, слід рекомендувати здоровий спосіб життя (сон, харчування, здорова їжа) та, можливо, заняття спортом. Обговоріть можливість (потребу) обрізання. Куріння збільшує ризик ускладнень;

- джерела додаткової інформації;

- інформація щодо груп взаємодопомоги та організацій, які здійснюють підтримку ЛЖВ;

- якщо пацієнт готується розпочати АРТ, обговоренню підлягають:

дотримання режиму прийому препаратів (див. розділ 4.2);

можливі токсичні ефекти (див. розділ 7); та

взаємодія лікарських засобів (див. розділ 13).

Інформація, надана пацієнту лікарем, повина бути докладною та підтримана при консультуванні медичною сестрою, психологом, соціальним працівником, консультантом за принципом "рівний-рівному".

3.2. Постійний систематичний контроль стану здоров'я пацієнта

- Метою постійного систематичного контролю стану здоров'я ВІЛ-інфікованих пацієнтів є своєчасне виявлення загрози прогресування хвороби, надання адекватної ефективної медичної допомоги та необхідної консультативної, психологічної та іншої підтримки.

- Постійний систематичний контроль стану здоров'я ВІЛ-інфікованих пацієнтів здійснюється мережею медичних закладів. На сьогодні такими медичними установами є обласні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, які мають власну клінічну базу, Кримський республіканський центр профілактики та боротьби зі СНІДом, клініка Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, КІЗи, інфекційні відділення лікарень, спеціалізовані з лікування ВІЛ-інфекції.

- Протягом усього періоду спостереження та лікування, який може тривати роками або навіть десятиріччями, необхідно ретельно документувати всі дані (анамнез, огляд, детальний анамнез АРТ, результати лабораторних та інструментальних досліджень). У майбутньому оптимальним є перехід до електронної системи збереження та використання інформації. Це надзвичайно важливо як особисто для пацієнта, так і для проведення ретроспективних аналізів, у разі обговорення з керівниками охорони здоров'я потреби в ресурсах та технічному обладнанні (наприклад, забезпечення виконання дослідження ВН, ендоскопічних процедур, комп'ютерної томографії (КТ), складних мікробіологічних досліджень).

- Необхідно забезпечити право пацієнта спостерігатися у медичному закладі за власним вибором.

- Відповідно до чинного законодавства, систематичний контроль стану здоров'я ВІЛ-інфікованого пацієнта повинен проводитися за умови його добровільної згоди.

- Доцільно медичне обслуговування ВІЛ-інфікованих організувати таким чином, щоб первинна медична допомога надавалась в межах однієї установи. Якщо це на даний час неможливе або пацієнт потребує спектра медичної допомоги, яка не може бути забезпечена в даному медичному закладі з технічних або кваліфікаційних причин, пацієнта необхідно направити до інших медичних закладів мережі, які мають можливість забезпечити допомогу в потрібному обсязі. Необхідним є організація спадковості і повноцінного обміну інформацією між медичними установами, які надають допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію, з дотриманням конфіденційності медичної інформації.

- Рекомендується активне запрошення ВІЛ-інфікованих осіб на періодичні обстеження, проте без порушення їхнього права на відмову від обстеження і лікування, з дотриманням конфіденційності медичної інформації стосовно ВІЛ-статусу та стану здоров'я пацієнта.

- Планові обстеження проводяться 1 раз на 6-12 місяців, а у випадках більш пізніх стадій ВІЛ-інфекції (стадії III і IV відповідно до класифікації ВООЗ) - один раз на 3 місяці та залежно від клінічної ситуації.

- Якщо відомо, що рівень лімфоцитів CD4 менше 500 клітин/мкл, планові обстеження проводяться 1 раз на 6 місяців, менше 350 клітин/мкл - один раз на 3 місяці.

- Повторні обстеження проводяться за тією ж схемою, що і при первинному обстеженні (за винятком обстеження на антитіла до ВІЛ) (Додаток 1).

- Консультації вузьких фахівців проводяться за наявності показань.

- Рентгенографію органів грудної клітки рекомендується проводити в плановому порядку, не рідше одного разу на рік.

- Додаткові обстеження, крім вищевказаних, проводяться за клінічними показаннями, тобто з появою клінічних ознак прогресування захворювання.

- Після початку АРТ у межах постійного систематичного спостереження проводиться контроль токсичних ефектів антиретровірусних препаратів, ефективності АРТ, контроль дотримання режиму лікування, активна підтримка прихильності до АРТ (див. розділ 14).

- Пацієнту може знадобитися допомога в лікуванні супутніх захворювань, розладів, в тому числі тих, що зумовлені прийомом препаратів, соціально-психологічна допомога.

Моніторинг пацієна, який отримує АРТ, наведено в розділі 14. Після початку АРТ огляди пацієнтів мають проводитись згідно з графіком (Додаток 4).

Дуже важливо забезпечити постійний контроль стану здоров'я та супровід пацієнта (див. розділ 3), починаючи з ранніх стадій ВІЛ-інфекції, оскільки у пацієнтів, за якими встаногвлено систематичний нагляд, значно вища прихильність до режиму лікування: вони вчасно починають АРТ, добре підготовлені як інформаційно, так і емоційно.

Навіть коли медичні показання до початку АРТ безперечні, ключовим чинником є готовність пацієнта до лікування. Основне правило: необхідно чекати стільки, скільки потрібно, підвищуючи при цьому обізнаність пацієнта і його готовність до лікування. Навіть у випадках вираженого імунодефіциту, при маніфестній клініці ОІ, спочатку слід провести діагностику та адекватне лікування гострого стану, а лише потім розпочати проведення АРТ. Для отримання докладнішої інформації стосовно діагностики та лікування ОІ, будь ласка, звертайтеся до Клінічного протоколу діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків.

Систематичний контроль стану здоров'я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших коінфекцій та супутніх захворювань, консультування, психологічна та соціальна підтримка, в тому числі для СІН, організація доступу до програм зменшення шкоди, замісної підтримуючої терапії (ЗПТ), наркологічної допомоги, реабілітаційних програм можуть бути ефективною підготовкою до АРТ та основою високого рівня прихильності під час антиретровірусного лікування.

Безпосередньо перед початком проведення АРТ слід здійснити індивідуальну оцінку готовності пацієнта до дотримання режиму АРТ, виявити перешкоди для суворого дотримання режиму прийому препаратів та розробити оптимальні способи їх подолання.

Відбір кандидатур до початку АРТ проводить лікар, який здійснює постійний систематичний нагляд за ВІЛ-інфікованим. У формуванні готовності пацієнта до дотримання режиму АРТ можуть брати участь психолог-консультант, медична сестра, соціальний працівник, консультант за принципом "рівний-рівному", які завершили курс навчання з соціально-психологічного супроводу ВІЛ-інфікованих та прихильності до АРТ. Функції та обов'язки соціальних працівників після відповідної професійної підготовки можуть виконувати представники НУО, причому перевага надається ЛЖВ та їх близьким.

4.1. Показання для призначення антиретровірусної терапії

Мистецтво призначення АРТ є спеціалізованою дисципліною, яка швидко розвивається. Вважається, що кожні два роки відбувається 100% оновлення знань. Лікар, який здійснює АРТ, повинен безперервно вдосконалювати свої навички та поглиблювати медичні знання.

Проведення АРТ пацієнту, хворому на ВІЛ-інфекцію, завжди вимагає індивідуального підходу. Його слід обговорити з пацієнтом та обрати схему лікування особисто для нього, згідно з діючим лікувальним протоколом.

Завдання АРТ полягають у пригніченні вірусного навантаження до рівня, який не визначається дослідженням ВН (найкраще < 20-50 копій РНК ВІЛ/мл плазми) на максимально тривалий час (роки) та підвищенні кількості лімфоцитів CD4 щонайменше на 50 клітин/мкл на рік до того рівня, коли цей показник значно перевищить 200 клітин/мкл. Провідним показником для прийняття рішення про початок проведення АРТ є кількість CD4, а ВН має допоміжне значення як додатковий критерій на початку АРТ.

Анамнез СНІД-індикаторних захворювань, наявна IV клінічна стадія ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією ВООЗ, завжди розглядається як обгрунтована підстава для початку проведення АРТ, коли лікування рекомендоване. Клінічним завданням АРТ є попередження або зменшення захворювань, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, зменшення ризику смерті, зумовленої СНІДом. За даними когортних досліджень, показники захворюваності та смертності, пов'язані з ВІЛ-інфекцією, значно знизились саме завдяки доступу до АРТ.

Запобігти появі резистентності ВІЛ до ліків або затримати її - також є завданням АРТ. Водночас АРТ дозволяє зменшити ймовірність передачі ВІЛ, хоча остаточно не знищує вірус в організмі інфікованої людини, а лише пригнічує його реплікацію.

Важливо завжди пам'ятати, що АРТ має на меті продовження життя ВІЛ-інфікованої людини та збереження його якомога більш повноціннішим і здоровим.

Ще до початку АРТ має бути проведена робота з формування прихильності згідно з нищенаведеною методикою (див. розділ 4.3).

В Україні рекомендовано починати АРТ, виходячи з клінічних та імунологічних критеріїв, що відповідає стандартам ВООЗ (див. Таблицю 1).

(1) Коли кількість CD4 приблизно 350 клітин, рекомендовано починати обговорювати з пацієнтом близьку перспективу початку АРТ та починати готувати пацієнта до цього. Слід попереджувати виникнення опортуністичних інфекцій, що становлять загрозу для життя. Вагомими аргументами для початку лікування є збереження ураження функції органів та систем, зменшення часу непрацездатності внаслідок госпіталізацій та зменшення величезних витрат на діагностику та лікування ОІ.

(2) Рівень ВН асоціюється зі зниженням кількості клітин CD4. У разі високого ВН > 100 000 копій РНК ВІЛ/мл плазми), існує дуже висока ймовірність швидкого падіння кількості клітин CD4. Тому у випадку високого ВН рекомендується починати АРТ на рівні CD4 < 350/мкл.

4.2. Рекомендації щодо визначення кількості лімфоцитів CD4, ВН та тестування на стійкість ВІЛ перед початком проведення АРТ:

- Рішення стосовно проведення АРТ має грунтуватися на результатах двох окремих досліджень кількості лімфоцитів CD4, проведених з інтервалом у 14-28 днів, для виключення лабораторної помилки та інших причин відхилення показника (наприклад, інтеркурентних захворювань).

- Бажаним є визначення ВН перед початком АРТ як допоміжного критерію у моніторингу успіху лікування.

- Окремо рівень ВН не вважається показанням для початку АРТ. Проте у тому випадку, коли ВН становить понад 100 000 копій (до понад 1 000 000 копій), падіння кількості лімфоцитів CD4 може відбуватися дуже стрімко.

- Хоча дослідження для визначення ВН є доситьдорогим, витрати на АРТ, що здійснюються без моніторингу, набагато вищі (витрати на неефективні медикаменти, госпіталізацію у разі клінічної та, ймовірно, вірусологічної й імунологічної невдачі, значно підвищений ризик подальшої передачі ВІЛ внаслідок зростання неефективності АРТ, високого вірусного навантаження). Першими на успішну АРТ реагують ВН та імунологічні показники. Оскільки рівень CD4 зростає як результат зменшення ВН, імунологічна відповідь на лікування дещо затримується, тобто з'являється пізніше по відношенню до ВН. Отже, контроль відповіді на АРТ найдоцільніше здійснювати за показниками ВН та кількості CD4.

- Проте в умовах, де визначення ВН не є доступним, для початку АРТ достатньо імунологічних та клінічних критеріїв.

- Відсутність можливості провести визначення ВН не повинно бути критерієм відмови у лікуванні.

- В Україні проведення тестування на стійкість ВІЛ до препаратів, в тому числі перед призначенням схеми АРТ першого ряду, не проводиться. Започатковано програму епіднагляду для отримання інформації про рівень первинної стійкості ВІЛ* в осіб з первинно встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції.

4.3. дотримання режиму проведення АРТ

4.3.1. Роль прихильності до лікування

Згідно з сучасними рекомендаціями, після початку лікування пацієнтам необхідно отримувати АРТ тривалий час, практично протягом усього життя. Досягнення найкращих результатів лікування можливе лише за умови надзвичайно високого рівня прихильності до терапії.

Прихільність до терапії означає, що пацієнт:

- вчасно приймає ліки;

- приймає їх у необхідній, призначеній лікарем дозі;

- дотримується рекомендацій щодо дієти;

- дотримується призначеного лікарем режиму лікування (безперервність для АРТ, кратність прийому ліків, інші спеціальні рекомендації).

При проведені АРТ прихильність до лікування є критичною умовою ефективного пригнічення ВІЛ. Доведено, що для досягнення оптимального результату лікування хворий повинен прийняти 90-95% призначених доз, а нижчий рівень прийому препаратів асоціюється з невдалим результатом лікування.

При ретельному дотриманні схеми лікування ймовірність досягнення стійкого контролю за вірусом зростає, що гарантує успіх лікування. У разі високої прихильності до АРТ також відзначається значне зменшення захворюваності та смертності, пов'язаної з ВІЛ.

Недостатнє дотримання режиму лікування загрожує вкрай несприятливими наслідками для ВІЛ-інфікованої особи: підвищує ймовірність негативного, з вірусологічної точки зору, результату, ризик швидкого набуття ВІЛ значної стійкості до ліків та ризик подальшого прогресування захворювання, виникнення ОІ або невиліковних станів з важкими наслідками, ускладнює терапію (більше таблеток, суворіші обмеження, частіший та складніший прийом доз, більше невідомих токсичних ефектів) та збільшує вартість подальшого лікування.

Низький або недостатній рівень прихильності до проведння АРТ небезпечний не лише для хворої особи, й для громадської охорони здоров'я та економіки.

- Розповсюдження стійкого вірусу підвищує ймовірність передачі резистентного вірусу до нових інфікованих осіб, що ускладнюватиме їх лікування.

- З економічної точки зору, наявність стійких штамів ВІЛ призведе до почастішання випадків застосування схем другого та третього ряду, та схем порятунку, які загалом є дорожчими, ніж схеми першого ряду.

- Низький рівень прихильності корелює також з підвищеним ризиком прогресування захворювання й, таким чином, збільшує витрати на лікування ОІ, госпіталізацію, непрацездатність, догляд за важкохворими.

4.3.2. Перешкоди до високої прихильності та стратегії її підвищення

Визначено декілька груп чинників, які визначають ступінь прихильності:

- чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення;

- чинники з боку медичних працівників, медичних установ та груп супроводу АРТ;

- чинники з боку схеми лікування.

Роль самих пацієнтів є провідною. Неможливо заздалегіть передбачити, хто з пацієнтів продемонструє високу прихильність, а хто ні. Дослідження довели, що такі фактори, як стать, раса, вік, соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у минулому, не є надійними прогностичними критеріями ретельного дотримання вимог лікування. До того ж рівень прихильності окремої особи з плином часу може коливатися й змінюватися. Згідно з досвідом, більшість ЛЖВ, які отримують лікування, принаймні одноразово демонструють низьку прихильність.

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

- низький рівень інформованості та нездатність зорієнтуватися у призначених ліках;

- страх викриття ВІЛ-статусу, занепокоєність, що прийом препаратів може цьому сприяти;

- психічні захворювання та розлади, зокрема депресія;

- страх або негативний досвід побічних ефектів лікування;

- на мотивацію та прихильність можуть впливати релігійні погляди;

- низький рівень матеріального забезпечення може значно ускладнювати виконання дієтичних вимог схеми;

- брак навичок дотримання режиму;

- недостатня підтримка хворого з боку сім'ї та близького оточення;

- активне споживання наркотиків та алкоголю відбивається на здатності хворого пристосуватися до рутинного прийому препаратів та дотримуватися режиму лікування.

Стратегії підвищення прихильності:

- оцінка знань та розуміння необхідності проведення АРТ; просвітницькі заходи у випадках браку інформації або недостатнього її усвідомлення;

- оцінка занепокоєння особи стосовно АРТ, швидке реагування на хибні уявлення та стереотипи;

- оцінка мотивації та готовності до АРТ перед початком та регулярно після початку лікування;

- обговорення зрозумілої для пацієнта стратегії лікування, якої він готовий дотримуватися;

- не поспішаючи, під час відвідувань лікаря, під час повторних зустрічей (звичайно необхідні 2-3 візити до лікаря), поінформувати пацієнта щодо специфіки лікування, пояснити мету лікування та необхідність дотримання призначеної схеми;

- надати в письмовому вигляді графік прийому ліків, пам'ятки з ілюстраціями лікарських препаратів (якщо такі є), спеціальні контейнери для таблеток, розраховані на день або на тиждень, рекомендувати використання годинника з дзвінком для нагадування; надати допомогу з виховання звички систематичного прийому ліків;

- розробка конкретного плану для конкретної схеми лікування, із урахуванням зв'язку з прийомами їжі, розпорядком дня, можливих побічних ефектів;

- розробка стратегії щодо викриття ВІЛ-статусу пацієнтом в його найближчому оточенні;

- розробка стратегії прийому ліків на час виконання професійних обов'язків та під час відряджень, мандрівок, запобігання викриттю ВІЛ-статусу;

- поінформувати пацієнта про типові побічні ефекти, бути готовим до їх появи та відповідного лікування;

- слід регулярно проводити оцінку психічного здоров'я. Існуючі проблеми та порушення підлягають професійному лікуванню до початку проведення АРТ;

- вплив на соціальні чинники та фактори оточення: слід налагодити співпрацю зі спеціалізованими службами соціальної допомоги, іншими закладами та організаціями, які можуть надати допомогу;

- проводити роботу з родиною та близьким оточенням пацієнта з метою допомоги в інформуванні, корекції хибних уявлень, покращанні психологічного клімату, організації підтримки;

- оцінка поведінки та навичок дотримання режиму. Якщо виявлено брак таких навичок, слід надати відповідну допомогу (медичні сестри, соціальні працівники, родина тощо).

- для активних СІН важливим є доступ до наркологічної допомоги, програм зменшення шкоди, в тому числі ЗПТ: бупренорфін, метадон; програм реабілітації; наявність доступної, команди підтримки, яка їх засуджує.

Жоден хворий не повинен бути автоматично викреслений з кандидатів на антиретровірусну терапію лише тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

- відсутність стратегії медичного закладу стосовно прихильності;

- недоліки організації надійного та зручного для пацієнта доступу до медичної допомоги або лікарського препарату;

- незадовільні стосунки між лікарем і пацієнтом;

- дискримінація та осуджуюче ставлення до пацієнта;

- недооцінка бажання пацієнта відогравати активну роль в прийнятті рішень стосовно лікування;

- брак знань та навичок медичних працівників щодо формування високого рівня прихильності;

- відсутність комплексності послуг, зосереджених на потребах пацієнта, тобто неадекватний супровід;

- незадовільне партнерство з іншими організаціями, які можуть допомогти у формуванні та підтримці високого рівня прихильності.

Можливі стратегії покращання прихильності:

- кожна установа, яка здійснює лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, повинна мати письмову стратегію стосовно прихильності, яка регулярно переглядається в контексті накопичення нових знань та досвіду;

- висока прихильність - це процес, а не поодинокий випадок. Підтримка прихильності повинна бути включена до процесу медичного систематичного нагляду за станом здоров'я пацієнта;

- підтримку прихильності слід пропонувати, починаючи АРТ, змінюючи АРТ та під час рутинного систематичного нагляду за станом здоров'я пацієнта;

- необхідним є аналіз та вдосконалення правил і режиму отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі, із урахуванням потреб пацієнта;

- слід пропонувати підтримку всім, уникаючи дискримінації та осуджуючого ставлення до пацієнта; як зазначалось вище, прихильність не можна прогнозувати. Тому послуги з прихильності слід надавати всім пацієнтам, визнаючи, що кожна особа може демонструвати і високу, і низьку прихильність;

- необхідно створити психотерапевтичне оточення: атмосфера довіри, відкритості; дотримання конфіденційності;

- позитивна оцінка пацієнтами своїх стосунків з лікарем підвищує прихильність до АРТ;

- лікар має виступати джерелом інформації, надавати постійну підтримку та здійснювати моніторинг прихильності до АРТ;

- оскільки пацієнти не завжди правильно розуміють настанови медичних працівників, інформацію слід надавати в усній та письмовій формі, якою пацієнт може користуватися вдома; має перевірятися правильність розуміння наданої інформації;

- медичні працівники мають забезпечити достатнє розуміння пацієнтом перебігу ВІЛ-інфекції та пов'язаних з ним проблем, зв'язку між прихильністю АРТ та стійкістю ВІЛ до ліків, особливостей та вимог до режиму прийому ліків призначеної схеми, потенційних побічних ефектів. Інформацію, надану усно, слід підтримати письмовою;

- спостереження на ранніх етапах (наприклад, оцінка по телефону) через кілька днів після початку АРТ допоможе визначити, чи потребує пацієнт додаткової інформації або має проблеми, ще не виявлені раніше;

- надавати хворому номери телефонів лікаря, соціального працівника, консультанта з НПО, щоб забезпечити безперервність контакту хворого з лікарем або консультантом з питань та проблем, що цікавлять пацієнта, між плановими візитами до лікувальної установи;

- здійснювати постійний моніторинг дотримання хворим лікування; підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильності (наприклад, за рахунок частіших відвідин лікаря, використання ресурсів сім'ї/друзів, направдення до психіатричної або наркологічної службу (згідно чинного законодавства));

- аналізувати вплив нових діагнозів, які ставляться хворому, на його прихильність (наприклад, депресія, захворювання печінки, схуднення, рецидиви наркоманії) та вживати заходів щодо прихильності у лікування таких хворих;

- бажання відігравати активну роль у прийнятті рішень стосовно лікування по-різному виявляється у різних пацієнтів; вивчення уподобань пацієнтів щодо такої участі може стати рушійною силою у формуванні прихильності;

- щоденники, графіки прийому таблеток, контейнери для препаратів, участь родини та друзів у формувіанні установовк на подолання згубних залежностей;

- створювати групи супроводу АРТ, групи підтримки прихильності для всіх хворих, для проблемних хворих, для хворих з особливими потребами (наприклад, використовувати консультантів з числа однолітків для роботи з підлітками або осіб з наркотичним анамнезом для СІН). Бажано включити питання щодо прихильності до АРТ в регулярні плани роботи груп підтримки;

- медичні працівники повинні постійнопідвищувати свій рівень з питань прихильності;

- забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності до АРТ;

- реалізовувати програми навчання медичних сестер, консультантів з членів різних спільнот, консультантів програм зменшення шкоди, добровольців, для закріплення інформації щодо прихильності;

- налагоджувати співпрацю з ВІЛ-сервісними організаціями, групами підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціями ЛЖВ, покращити доступ хворих до послуг таких організацій, за рахунок контактів з ними або забезпечення тісного співробітництва НПО та лікувального закладу з питань дотримання АРТ, проводячи інформаційні сесії та обговорюючи практичну стратегію;

- оптимальне лікування, а прихильність є його визначальною умовою, передбачає партнерство між усіма задіяними сторонами;

- ВІЛ-сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціям ЛЖВ слід розвивати ті напрямки роботи, які стосуються підвищення прихильності до АРТ, у т.ч. навчання, інформаційної підтримки, консультування за принципом "рівний-рівному", психологічної та емоційної підтримки, груп підтримки проведення АРТ (включно з роботою груп із специфічними потребами: СІН, чоловіки, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ), підлітки та ін.), інформаційно-консультативної допомоги по телефону, догляду вдома, соціальної підтримки, паліативної допомоги (вдома та в хоспісах), забезпечуючи безперевність догляду за хворими на ВІЛ-інфекцію.

Прихильність не пов'язана з класом АРВ-препаратів.

Різні пацієнти матимуть різноманітні індивідуальні потреби та уподобання стосовно дози, кількості таблеток, режиму прийому, дієтичних рекомендацій, побічних ефектів та попередження взаємодії лікарських препаратів. Те, що легко вдається одному, може становити серйозні труднощі для іншого.

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

- необхідність прийому препаратів частіше, ніж двічі на добу;

- велика кількість таблеток/капсул або їх великий розмір;

- складні дієтичні вимоги, складний режим прийому ліків (наприклад, один препарат схеми натщесерце, а інший - після їжі);

- токсичність та побічні ефекти лікування;

- негативна взаємодія препаратів АРТ між собою, а також з лікарськими засобами для лікування ОІ та інших станів.

Можливі стратегії покращання прихильності:

- необхідно провести індивідуальну оцінку чинників способу життя пацієнта - моделі харчування, сну та роботи, щоб врахувати їх при виборі схеми;

- слід оцінити особисті уподобання пацієнта стосовно характеристик схеми (розмір таблетки, лікарська форма, кількість таблеток тощо);

- перед вибором схеми пацієнт обов'язково має побачити таблетки;

- заміна АРТ плацебо (наприклад, вітамінами) може допомогти виявити невідомі перешкоди до прихильності;

- перед початком АРТ або призначенням нової схеми лікування пацієнтів слід поінформувати про можливі побічні ефекти, вони також повинні знати про ймовірну тривалість побічних ефектів, можливості їх лікування, консультування, підтримки та медичної допомоги (в тому числі екстреної) у разі появи тих чи інших симптомів;

- важкі побічні ефекти потребують негайного лікування;

- слід уникати небажаної взаємодії ліків, у тому числі сумації побічних ефектів.

4.3.3. Консультування з питань прихильності

Прогностичні чинники високого рівня прихильності:

- здатність хворих включити прийом ліків у режим свого повсякденного життя;

- усвідомлення важливості прийому всіх доз препарату;

- усвідомлення того, що недотримання режиму лікування призводить до формування медикаметозної резистентності збудника;

- наявність емоційної і практичної підтримки;

- регулярне дотримання графіка відвідування клініки;

- відсутність відчуття незручності при прийомі ліків.

Прихильність до АРТ на початковому етапі лікування залежить від:

- рівня стресу, який відчуває пацієнт, та ефективності його подолання;

- віри в ефективність терапії;

- стану балансу між відчутною перевагою від прийому терапії та наявністю обмежень, які накладає її дотримання;

- наявністю соціально-психологічної підтримки.

Посередництвом консультування можна впливати на всі ланки, що визначають прихильність АРТ.

Консультування пацієнта проводиться лікуючим лікарем (а також бажано медичною сестрою, психологом, соціальним працівником-консультантом, обізнаними у питаннях АРТ).

Питання до обговорення при консультуванні:

- мета АРТ, механізм дії антиретровірусних препаратів;

- щоденна схема прийому препаратів;

- правила прийому препаратів (взаємозв'язок з їжею, іншими препаратами);

- правила зберігання препаратів;

- негативні наслідки порушення режиму і дозування антиретровірусних препаратів;

- пристосування режиму прийому препаратів до режиму дня та робочого розкладу пацієнта;

- правила і режим отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі;

- симптоми можливих побічних ефектів, їх тривалість, можливості лікування;

- організація підтримки та супроводу лікування.

Лікар зобов'язаний надати пацієнту в письмовій формі щоденну схему лікування із зазначенням назви кожного препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, узгодження прийому препаратів з прийомом їжі, можливих побічних ефектів, імовірних порушень стану, що вимагають термінового звернення до медичного працівника, дати особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків.

Перша схема лікування є найважливішою з точки зору можливості досягнення тривалої супресії вірусу.

Схеми лікування першого ряду, рекомендовані в Україні, ґрунтуються на рекомендаціях експертів ВООЗ, враховують досвід розширення доступу до АРТ в Україні на базі національного клінічного протоколу ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків.

При виборі схеми АРТ першого ряду перевагу рекомендовано надавати схемі на основі ННІЗТ: AZT/ЗТС + EFV Рекомендації щодо призначення ІП в схемі АРТ першого ряду:

1. Протипоказання до НІЗТ (EFV і NVP):

· EFV:

- Суїцидальні спроби в анамнезі, депресивний стан, психічні захворювання.

- Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази порівняно з нормою).

- Вагітність або планування вагітності для жінок репродуктивного віку.

- Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

- Випадки гострих алергічних реакцій на NVP.

· NVP:

- Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази, порівняно з нормою).

- Фіброз печінки III або IV ступеня за результатами біопсії.

- Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

- Випадки гострих алергічних реакцій на EFV.

2. Особлива, обгрунтована лікарем ситуація, наприклад наявність у хворого таких діагнозів, як лімфома, саркома Капоші; після консультування та узгодження з фахівцями Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом, національними експертами з лікування ВІЛ-інфекції.

При необхідності індивідуалізації схеми АРТ стосовно НІЗТ слід враховувати наступне:

- TDF, FTC надається перевага у випадках коінфеції ВГВ/ВІЛ, особливо при стійкості ВГВ до ЗТС.

- можливе призначення схеми АРТ, яка включає d4T + ЗТС, наприклад, при наявності у пацієнта анемії.

- при зловживанні алкоголем можливість периферичної нейропатії підвищується на фоні АРТ, яка включає d4T.

- при зловживанні алкоголем можливість панкреатиту підвищується на фоні АРТ, яка включає ddI.

- TDF є небажаним компонентом схеми, якщо в анамнезі має місце ниркова недостатність.

Якщо пацієнт вже отримує схему АРТ без ознак її неефективності, рекомендується продовжувати розпочату раніше схему АРТ.

Загальні правила призначення схем АРТ:

- перша схема АРТ повинна включати 3 препарати, два з яких відносяться до класу НІЗТ;

- прийом усіх препаратів схеми АРТ має починатися одночасно; моно- або бітерапія, навіть нетривала, є неприпустимою (особливо це стосується НІЗТ та ННІЗТ у межах рекомендованих вище схем);

- недоцільним є призначення комбінації НІЗТ: ZDV + d4T, обидва з яких, як аналоги тимідину, вступають у конкурентні відносини, що призводить до зниження ефективності та підвищення токсичності лікування;

- недоцільне призначення комбінації НІЗТ: ЗТС + FTC, обидва з яких, як аналоги цитидину, конкурують;

- не слід поєднувати "d-препарати" (ddI, d4T) у зв'язку з підвищенням токсичності терапії;

- суворо не рекомендується поєднувати "d-препарати" в лікуванні пацієнтів з полінейропатією в анамнезі;

- на сьогодні ІП (за винятком NFV) застосовуються разом із малою дозою ритонавіру (/rtv) у якості фармакокінетичного підсилювача (бустера), що дозволяє забезпечити стійкі концентрації ІП та високий індекс інгібування (IQ).

Форми випуску антиретровірусних препаратів та режими їх дозування для лікування дорослих та підлітків наведені у додатках 7, 8.

6.1. Підходи до АРТ жінок у зв'язку з вагітністю

Жінкам репродуктивного віку, які планують завагітніти, та вагітним протипоказано приймати іфавіренц, оскільки існує небезпека його тератогенної дії на плід. Жінки, яким призначають АРТ, повинні мати доступ до ефективних методів контрацепції для зменшення вірогідності небажаної вагітності. Важливо відзначити, що деякі антиретровірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі ІП із застосуванням RTV) можуть знижувати концентрацію оральних контрацептивів у крові, тому необхідним є застосування додаткової або альтернативної контрацепції для запобігання небажаній вагітності.

Показання для початку антиретровірусної терапії для вагітних такі ж, як і в інших ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, за єдиним винятком - прийом антиретровірусних препаратів не слід розпочинати у першому триместрі вагітності.

Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ є протипоказанням для призначення схем АРТ першого ряду на основі ННІЗТ: які містять NVP та EFV.

Жінки, які постійно приймають антиретровірусні препарати, як правило, не повинні припиняти прийом препаратів при настанні вагітності, оскільки у даному випадку переваги АРТ для жінки є важливішими, ніж потенційний ризик для плоду.

Також враховуються поширені побічні ефекти деяких комбінацій АРТ, які не рекомендують приймати вагітним (наприклад, d4T + ddI, як нуклеозидний компонент АРТ через підвищений ризик молочного ацидозу), крім випадків відсутності альтернативи.

6.2. Підходи до арт у хворих з активною формою туберкульозу

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які страждають на туберкульоз, є надзвичайно складною проблемою. У випадках, коли ВІЛ-інфекція та активна форма туберкульозу діагностуються одночасно, розпочинати АРТ краще за все після завершення курсу протитуберкульозного лікування, щоб запобігти посиленню токсичної дії препаратів на печінку та негативним ефектам взаємодії антиретровірусних і протитуберкульозних препаратів, особливо при застосуванні рифампіцину. Таким хворим призначають курс протитуберкульозної терапії, що включає рифампіцин; лікування проводять у протитуберкульозному закладі під суворим контролем медичного персоналу.

Пацієнтам з високим ризиком прогресування ВІЛ-інфекції та високим ризиком летальності можна розпочати АРТ до завершення протитуберкульозного лікування, залучаючи лікаря-консультанта з ВІЛ-інфекції. Рекомендації щодо вибору схеми лікування: необхідно враховувати, що більшість ІП є несумісними з рифампіцином (рифабутин меншою мірою взаємодіє з ІП, тому його можна призначати замість рифампіцину в випадках одночасного проведення АРТ з застосуванням ІП). При виборі схеми АРТ краще уникати ІП. Перевагу треба надавати схемам АРТ, які ґрунтуються на ННІЗТ (а саме: EFV) або призначити схему, яка включає тільки НІЗТ (AZT/ЗТС/ABC).

Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Клінічного протоколу лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

6.3. Підходи до АРТ споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН)

Для ВІЛ-інфікованих СІН, яким необхідна АРТ, слід забезпечити доступ до цієї терапії як в аспекті охорони здоров'я, так і в аспекті забезпечення прав людини. Фактори, що вимагають особливої уваги до цієї групи населення:

- СІН є найбільш ураженою ВІЛ-інфекцією групою населення в Україні;

- швидке розповсюдження ВІЛ в середовищі СІН є найважливішим фактором розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні;

- необхідно забезпечити універсальний та рівний доступ до лікування усім, хто цього потребує, поважаючи право людини на життя;

- захист найбільш уражених груп населення є водночас захистом всього населення в цілому.

Істотні елементи догляду за хворими на ВІЛ-інфекцією є в основному однаковими як для СІН, так і для всіх інших людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом.

Активне вживання наркотиків не є критерієм відмови СІН у доступі до лікування і догляду.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на АРТ тільки тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Залучення пацієнта СІН до програм комплексного лікування повинно починатись на базі програм та служб підтримки, які є доступними для СІН. Вони включають:

- програми зменшення шкоди (ПЗШ);

- програми допомоги незаможнім та нужденним, з використанням польових стратегій (Outreach), які формують зв'язки з організаціями місцевих співтовариств, представленими зацікавленими групами і консультантами, підготовленими з цих груп, які застосовують принцип "рівний-рівному";

- програми замісної підтримуючої терапії (ПЗПТ);

- реабілітаційні програми для СІН;

- групи підтримки;

- соціальні служби.

Активні СІН, які нещодавно дізналися про свій діагноз ВІЛ-інфекції, не завжди готові сприйняти всебічну допомогу. Допомогу слід пропонувати в тому обсязі, в якому пацієнт готовий її сприйняти. Починати потрібно з першочергових та найбільш простих заходів (наприклад, з лікування та профілактики опортуністичних інфекцій), потім додавати нові види допомоги, в тому числі АРТ.

Хворому, який зловживає наркотиками або страждає від психічного захворювання, може бути, корисно почати з лікування у психіатра або нарколога. Протягом 1-2 місяців, потрібних для лікування цих станів, можна обмежитися профілактикою опортуністичних інфекцій за показаннями та симптоматичним лікуванням станів, пов'язаних з відміною наркотиків і детоксикацією або симптомами психічного захворювання. Крім того, під час цього періоду можна поліпшити готовність хворого до АРТ і провести навчання, яке стосується важливості дотримання призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити інші соціально-психологічні проблеми, які є джерелом нестабільної поведінки хворих. Хворих слід поінформувати і вони повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний обмежений термін.

Невід'ємною складовою початкового етапу надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН повинна стати просвітницька робота з пацієнтами, яким слід розповісти про природу й особливості їхнього захворювання, про способи запобігання передачі інфекції іншим людям та про те, які можливості лікування ВІЛ-інфекції існують сьогодні, що є надзвичайно важливим для забезпечення прихильності до АРТ.

Умови формування прихильності до лікування у СІН:

- наявний доступ до АРВ препаратів;

- забезпечення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій;

- наявний доступ до ЗПТ: бупренорфін, метадон;

- доступна команда підтримки, яка нікого не засуджує;

- доступ до програм зменшення шкоди, в тому числі можливість обміну шприців та голок;

- доступ до програм реабілітації.

Моніторинг прихильності з боку медичного персоналу є вирішальним чинником, що забезпечує ефективність лікування.

Готовність наявних спеціалізованих медичних служб до забезпечення адекватнї медичної допомоги для СІН є критичним в ефективної реалізації програм комплексного лікування.

Чітко організована система направлення є запорукою успіху програм комплексного лікування.

Метою утримання пацієнтів ВІЛ-інфікованих СІН у програмах комплексного лікування і догляду є надання своєчасної медичної допомоги та психологічної підтримки, моніторинг та стимулювання прихильного ставлення до лікування та будь-яких необхідних елементів догляду, організація безперервної медичної допомоги та догляду.

Для утримання ВІЛ-інфікованих СІН у програмах комплексного лікування і догляду необхідним є наявність різноманітних служб підтримки.

Залучення до підтримки широкого кола служб охорони здоров'я, соціальних служб, сім'ї, найближчого оточення сприяє поліпшенню прихильності та підвищеню користі від лікування СІН.

Необхідно розробляти програми, які поєднують лікування наркоманії та ВІЛ-інфекції. У таких умовах можна застосувати такі підходи, як терапія під безпосереднім наглядом (Directly observed therapy = DOT), коли хворий приймає ліки під наглядом медичного працівника (АРТ і ЗПТ). У даному випадку важливим є вибір схем АРТ, які передбачають можливо мінімальну кількість прийомів доз препаратів, мінімальну кількість таблеток (капсул).

При стабільному постійному догляді, який проводиться досвідченим персоналом, і при наявності адекватної підтримки можливо сформувати достатній рівень прихильності до лікування у СІН та одержати клінічні результати, еквівалентні результатам лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які не застосовують наркотики.

Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до протоколу лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами наркотиків.

Важливим компонентом нагляду за хворим, що отримує АРТ, є виявлення та корекція несприятливих реакцій, які виникають у процесі лікування.

Під несприятливими реакціями маються на увазі всі негативні зміни у стані пацієнта або результатах його фізикального, лабораторного, інструментального обстеження, незалежно від того, чи пов'язані вони, на думку лікаря чи пацієнта, з проведеною терапією чи ні, оскільки цей зв'язок може бути встановлений пізніше.

Застосування стандартизованих схем АРТ дозволяє лікарю і пацієнту бути готовими до виникнення найтиповіших несприятливих реакцій, обумовлених побічними ефектами АРТ.

Заходи, спрямовані на профілактику та корекцію побічних ефектів АРТ є ключовим чинником забезпечення високого рівня прихильного ставлення до лікування.

Антиретровірусним препаратам властиві наступні побічні ефекти:

- НІЗТ: характерними є прояви мітохондріальної токсичності (ЗТС або FTC < TDF < AZT < ddI < d4T).

- ННІЗТ: найчастіше спричиняють висипку та прояви гепатотоксичності.

- ННІЗТ: типові ранні побічні ефекти в перші тижні або місяці лікування, що зумовлює необхідність ретельного моніторингу на початку АРТ.

- ІП (LPV/rtv та NFV) можуть викликати діарею, що є раннім побічним ефектом, проте важкі форми зустрічаються нечасто.

- ІП спричиняють порушення метаболізму ліпідів (підвищення рівнів тригліцеридів, холестерину, ЛПНЩ, ЛПДНЩ; зниження рівня ЛПВЩ) та аномальний перерозподіл жирової клітковини (накопичення вісцерального жиру, надмірні жирові відкладення в ділянці передньої черевної стінки та задньої поверхні шиї). Порівняно з іншими ІП, ATV та ATV/ rtv меншою мірою впливають на метаболізм ліпідів, проте в Україні ATV призначений для застосування у схемах 2 ряду.

- Оскільки метаболічні порушення є пізніми побічними ефектами, необхідні тривалі їх дослідження, виявлення факторів ризику ускладнень з боку серцево-судинної системи при лікуванні ІП та НІЗТ. EFV також може спричинити помірно виражену гіперхолестеринемію, хоча є представником класу ННІЗТ.

Заходи, спрямовані на профілактику та корекцію побічних ефектів АРТ

- Пацієнту необхідно надати інформацію про найпоширеніші та найнебезпечніші побічні ефекти призначених йому препаратів.

- Пацієнт має отримати конкретні та зрозумілі інструкції щодо власних дій у випадку появи тих чи інших сиптомів.

- Для своєчасного виявлення побічних ефектів АРТ необхідне неухильне дотримання графіка систематичного спостереження та обстеження пацієнта.

- Виникнення несприятливих реакцій може слугувати підставою для позапланового чи додаткового обстеження хворого з метою з'ясування причин розвитку ускладнень.

- У випадку виникнення несприятливих реакцій на АРТ слід забезпечити хворому своєчасне надання допомоги у необхідному обсязі.

- У більшості випадків достатньо провести консультування пацієнта та призначити симптоматичне лікування. Це стосується передусім найбільш поширених побічних ефектів АРТ, наприклад, нудоти і діареї.

- У випадку виникнення важких і/або неприйнятних для пацієнта побічних ефектів необхідна заміна окремих препаратів АРТ або тимчасова відміна всієї схеми (див. табл. 3 та 4).

При виникненні важких ускладнень, що становлять загрозу для життя пацієнта (наприклад, реакції гіперчутливості, гострого панкреатиту, некрозу печінки), необхідно негайно відмінити АРТ і госпіталізувати пацієнта для проведення патогенетичної і синдромальної терапії.

Невдача АРТ визначається за наступними критеріями: вірусне навантаження, рівень клітин CD4, а також на підставі клінічних даних.

Вірусологічна невдача

- Нездатність досягти зменшення вірусного навантаження до рівня нижче 50 копій/мл через 24 тижня лікування розцінюється як вірусологічна невдача.

- На ризик вірусологічної невдачі вказує ВН на рівні вище 1000 копій на 4-8 тижні АРТ.

- Якщо через 24 тижні лікування ВН лишається визначальною (вище 50 копій/мл), необхідно виключити наступні причини вірусолонічної невдачі лікування: низький рівень прихильності, недостатня концентрація АРВ препарату внаслідок порушення всмоктування чи лікарських взаємодій.

- При проведенні АРТ потрібен ретельний контроль та підтримка прихильного ставлення, оцінка та прогнозування лікарських взаємодій, а при можливості - здійснення моніторингу терапевтичних рівнів (МТР) антиретровірусних препаратів.

- Якщо вищенаведених причин вірусологічної невдачі не виявлено, слід розглянути можливість змінити схему АРТ, тобто призначити схему другого ряду.

- Треба взяти до уваги, що так звані "бліпи" ВН - незначні підвищення ВН з рівня нижче порога чутливості тест-системи приблизно до 1000 копій/мл, можуть мати місце без виникнення стійкого штаму вірусу, проте вказують на необхідність обговорення з пацієнтом прихильності до АРТ. У такій ситуації також може бути корисним МТР препаратів АРТ. "Бліп" підлягає контролю через 2-4 тижні.

- У випадку встановленої вірусологічної невдачі лікування ключовим питанням є, наскільки небезпечне продовження попередньої схеми АРТ. У першу чергу підлягають зміні схеми на підставі ННІЗТ: застосування неефективної схеми вже за кілька тижнів може спричинити розвиток стійкості до інших компонентів схеми (НІЗТ) і значно обмежити терапевтичний вибір щодо наступних схем лікування.

- ВН є найпершим індикатором успіху або невдачі лікування.

Дещо запізнюється по відношенню до ВН відповідь зростання кількості лімфоцитів CD4 (або його відсутність). Таким чином, ВН слід розглядати у сукупності з рівнем клітин CD4. У деяких випадках (особливо при застосуванні комбінації TDF + ddI) має місце парадоксальна реакція: наявність вірусологічної ефективності у поєднанні з погіршенням імунологічного показника CD4. У випадку вірусологічно ефективної АРТ на фоні імунологічної або клінічної невдачі лікування доцільність зміни схеми АРТ не є доведеною. Подібні випадки вимагають залучення національних експертів з АРТ для реалізації індивідуального підходу до лікування.

Імунологічна невдача

- Якщо визначення ВН не є доступним, як показник успіху або невдачі лікування, слід використовувати відповідь зростання кількості клітин CD4.

- Нездатність підвищити рівень клітин CD4 більше ніж на 50 клітин/куб. мм протягом першого року АРТ вважається імунологічною невдачею. (В середньому приріст рівня клітин CD4 становить 100-150 клітин/куб. мм на рік у пацієнтів, що раніше не отримували лікування, тобто "наївних").

- Якщо рівень клітин CD4 не підвищився протягом 9 місяців від початку АРТ, слід обміркувати можливість призначення АРТ другого ряду. У такій ситуації досить цінним є визначення ВН: ВН нижче порога чутливості тест системи свідчить про доцільність збереження призначеної схеми, ВН > 50 копій/мл вказує на імунологічну невдачу та необхідність призначення схеми другого ряду та/або перевірки прихильності пацієнта.

- Якщо рівень клітин CD4 не підвищився за шість місяців, слід повторно оцінити та забезпечити прихильне ставлення до лікування.

Клінічна невдача

- Про клінічну невдачу свідчить розвиток опортуністичої інфекції або пов'язаного з ВІЛ захворювання після достатньо тривалого проведення АРТ (обережно: протягом перших трьох місяців лікування це може бути проявом синдрому відновлення імунної системи (СВІС), особливо у разі початку АРТ при рівні CD4 < 50 клітин/мм, див. розділ 11). Велику цінність для прийняття рішення стосовно схеми другого ряду в подібних клінічних ситуаціях має показник ВН.

Показання до застосування схем лікування другого ряду:

- Доведена неефективність АРТ першого ряду, що визначається вірусологічними і/або імунологічними і/або клінічними критеріями.

Рішення про зміну АРТ приймає лікар, що лікує хворого на підставі:

- Результатів ВН* (якщо проводиться);

- Результатів визначення кількості CD4* у динаміці;

- Аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження.

- Схема АРТ другого ряду рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування (див. розділ 8).

- Початок лікування за схемою другого ряду має супроводжуватися наполегливими зусиллями щодо повторної оцінки та підтримки прихильності (див. розділ 4.3)

- Доцільною є заміна всіх препаратів схеми, тобто зміна всієї схеми лікування (за винятком схем першого ряду з LPV/rtv).

- Мінімальною зміною для схеми другого ряду є два нові препарати. У разі підозрюваної стійкості ніколи не слід обмежуватися заміною лише одного препарату (за винятком схем першого ряду з LPV/rtv).

- Для застосування в якості схеми АРТ другого ряду рекомендована комбінація препарату класу ІП, який характеризується високим генетичним бар'єром щодо резистентності, як правило, з двома іншими препаратами класу НІЗТ.

- Якщо схеми другого ряду починають одразу, без переривання АРТ, ризику виникнення нових точкових мутацій немає.

- У випадку переривання АРТ при одночасному припиненні прийому всіх препаратів схеми на підставі ННІЗТ через тривалий період напіввиведення EFV та NVP, концентрації вищезазначених препаратів у крові лишатимуться на вимірюваних рівнях, в той час, коли НІЗТ вже еліміновані з організму, що, в свою чергу, може зумовити виникнення точкових мутацій.

- У випадку переривання схеми на підставі ННІЗТ, рекомендовано припинити спочатку ННІЗТ, а через сім днів - НІЗТ.

- Якщо схема першого ряду включала ZDV + ЗТС, в схемі другого ряду може бути використана комбінація ddI + ABC, TDF + ABC (або ddI + TDF за умов ретельного моніторингу, враховуючи підвищений ризик розвитку панкреатиту, причому доза ddI у комбінації з TDF має бути зменшена до 250 мг/добу).

- Якщо попередня схема включала TDF або ABC, в схемі другого ряду може бути використана комбінація ZDV + ЗТС. Обгрунтуванням цієї заміни є підвищення чутливості до ZDV внаслідок виникнення мутації K65R під впливом TDF та ABC.

- Застосування ЗТС може бути доцільним навіть у разі розвитку стійкості, оскільки регулярно набута мутація 184V зменшує реплікацію ВІЛ та підвищує його чутливість до ZDV.

- Якщо схема першого ряду включала ННІЗТ, АРТ другого ряду повинна містити препарат з класу ІП.

- Більшість препаратів класу ІП застосовуються підсиленими ритонавіром (що також належить до ІП) у низькій дозі (2 x 100 мг на день, 100 мг тільки для ATV). Механізм підсилючої дії ритонавіру (rtv) полягає в інгібуванні ізоферменту цитохрому p450 cyp3A4, завдяки чому підвищується рівень основного ІП. Виняток становить нелфінавір - NFV, який підсилюється не хімічно, а при прийомі з їжею.

- Відмінність між окремими препаратами класу ІП полягає у кількості мутацій, що необхідні для розвитку стійкості, та у профілі побічних ефектів.

- Найвищий рівень генетичного бар'єра щодо розвитку резистентності задокументований для LPV/rtv.

- LPV/rtv є ІП вибору завдяки його підтвердженій ефективності.

- Перед призначенням LPV/rtv капсули слід показати пацієнту та наголосити на важливості дотримання температурного режиму зберігання препарату (у холодильнику).

- Вірусологічна невдача схеми першого ряду з LPV/rtv зустрічається вкрай рідко. Якщо на фоні прийому схеми першого ряду з LPV/rtv розвивається вірусологічна невдача, зазвичай немає розвитку стійкості до ІП. Найчастіше в цьому випадку зустрічається мутація M184V, пов'язана з ЗТС і FTC. Там також спостерігаються рідко. Тому при невдачі лікування за схемою, яка включає LPV/rtv, протрібні максимально наполегливі зусилля щодо повторної оцінки та підтримки прихильності. При невдачі схеми з LPV/rtv можливо продовження тієї ж схеми лікування при активній підтримці прихильності.

- За ефективністю та рівнем генетичного бар'єра щодо розвитку резистентності NFV поступається іншим ІП. Проте у разі невдачі лікування із застосуванням NFV звичайно розвивається мутація D30N, яка не зумовлює перехресної стійкості до інших ІП. Таким чином, NFV у неефективній схемі АРТ першого ряду доцільно замінювати на LPV/rtv.

- Для здійснення вибору ІП слід враховувати можливі побічні ефекти терапії, супутні захворювання, взаємодії лікарських препаратів та особисті уподобання пацієнта. Порівняно з іншими ІП, ATV та ATV/rtv меншою мірою впливають на метаболізм ліпідів. ATV/rtv може застосовуватися у схемах другого ряду.

Нижче в таблиці 6 наведено варіанти комбінацій АРТ для схем другого ряду.