Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при депресії

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)", що додається.

2. Департаменту медичної допомоги (С. Хотіна) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше жовтня 2017 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (І. Шкробанець) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) підпункти 1.3 та 1.11 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05 лютого 2007 року № 59 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Психіатрія" виключити.

У зв'язку з цим підпункти 1.4 - 1.10 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.3 - 1.9 пункту 1;

2) позицію 3 Державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів за лікарською спеціальністю "Психіатрія", затверджену наказом Міністерства охорони здоров'я України від 07 лютого 2008 року № 57 "Про затвердження державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів", виключити.

У зв'язку із цим позиції 4 - 6 вважати відповідно позиціями 3 - 5.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату А. Терещенко.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) "Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія", розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики та лікування депресії в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. Вперше регламентуються підходи щодо проведення діагностики та лікування депресії у заклад охорони здоров'я (ЗОЗ), що надають первинну медичну допомогу в Україні. УКПМД розроблений на основі адаптованих клінічних настанов "Депресія (легкий та помірний епізоди без соматичного синдрому та з соматичним синдромом)" та "Рекурентні депресивні розлади", з якими можна ознайомитися за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам "Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини", затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

УКПМД розглядає питання медичної допомоги пацієнтам з депресією (діагноз за МКХ-10 - F32 - Депресивний епізод, F33 - Рекурентні депресивні розлади, F34.1 - Дистимія).

Мультидисциплінарна робоча група при створенні УКПМД керувалася положеннями документів Європейської комісії та Всесвітньої організації охорони здоров'я:

1. Actions against depression. Improving mental and well-being by combating the adverse health, social and economic consequences of depression - European Commission, Directorate General for Health and Consumer Protection, 2004.

2. Policies and practices for mental health in Europe - World Health Organization, 2008.

3. Европейский план действий по охране психического здоровья - Европейский региональный комитет ВОЗ, 2013.

Обґрунтування та положення УКПМД побудовані на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах - третинних джерелах, а саме:

1. SIGN 114 - Non-pharmaceutical management of depression in adults: A national clinical guideline, 2010.

2. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy, 2009.

3. NICE CG 90 - Depression in adults, 2010.

Варто зауважити, що більшість положень щодо лікування депресії, які включені до клінічних настанов, мають низький рівень доказовості. Це значною мірою обумовлено методологією проведення рандомізованих клінічних досліджень, зокрема, щодо немедикаментозних втручань.

Положення УКПМД, які відповідають вимогам доказової медицини, не виключають інші прийнятні методи досягнення кінцевого результату, а їх дотримання не є гарантією успіху у всіх клінічних випадках. Кінцеве рішення щодо вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікуючий лікар з урахуванням отриманих клінічних даних про пацієнта, а також існуючих діагностичних і лікувальних можливостей.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей (лікарі загальної практики-сімейні лікарі, лікарі-терапевти, лікарі-психіатри, лікарі-психотерапевти, лікарі-психологи та практичні психологи).

1.1. Діагноз

Легкий депресивний епізод

Помірний депресивний епізод

Тяжкий депресивний епізод

Рекурентний депресивний розлад

Дистимія

1.2. Коди стану або захворювання (МКХ-10): F32, F33, F34.1

1.3. Протокол призначений для: лікарів загальної практики-сімейних лікарів, лікарів-терапевтів, лікарів-психіатрів, лікарів-психотерапевтів, лікарів-психологів, практичних психологів та лікарів інших спеціальностей.

1.4. Мета протоколу:

- впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами в Україні;

- встановлення єдиних вимог щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів з даним видом патології відповідно до клінічних настанов, що розроблені з урахуванням вітчизняних особливостей організації медичної допомоги та економічної ситуації в країні;

- забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами;

- обґрунтування оснащення ЗОЗ для надання первинної, вторинної та третинної медичної допомоги пацієнтам із депресивними розладами (наявність обладнання та інших ресурсів);

- відновлення якості життя пацієнтів із депресивними розладами, попередження рецидивів патології.

1.5. Дата складання протоколу - грудень, 2014 р.

1.6. Дата перегляду протоколу - грудень, 2017 р.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

За даними літератури поширеність розладів депресивного спектру у країнах Європи і США становить на даний час близько 5 - 10%. Їх поширеність впродовж життя становить 16%, впродовж 12-ти місяців - близько 7% (Ebmeier et al., 2006; Kessler et al., 2003). У загальній медичній практиці частота депресій сягає 22 - 33%.

Депресивні розлади (ДР) є однією з основних причин непрацездатності (Всесвітня організація охорони здоров'я, 2002). Від 45 до 60% випадків самогубств відбувається в депресивному стані.

За даними обстеження 37000 дорослих у 10-ти країнах Америки, Європи, Азії, проведеним Міжнародним консорціумом психіатричної епідеміології (ICPE) з використанням WHO-CIDI (Комбіноване діагностичне інтерв'ю Всесвітньої організації охорони здоров'я) (Robins et al., 1988; Wittchen, 1994) захворювання частіше розпочинається у віці від 20-ти до 30-ти років (Ebmeier et al., 2006). Жінки хворіють на депресію вдвічі частіше, ніж чоловіки (відповідно, 20 - 26% та 8 - 12%), проте ці дані можуть бути обумовлені тим, що чоловіки менше звертаються за медичною допомогою. У 60% при неадекватній терапії спостерігаються повторні депресивні епізоди.

У зв'язку із тенденцією до старіння населення розвинених країн, значною поширеністю (36 - 50%) і схильністю до затяжного, атипового перебігу депресій у людей похилого віку, останні набувають особливого значення.

За результатами дослідження, яке проводилося серед 60-ти тисяч працюючих осіб, найчастіше на депресію страждають ті, хто доглядає за літніми і хворими людьми, та няні, які доглядають за маленькими дітьми (11,3%), на другому місці - працівники громадського харчування (10,3%), третє місце займають лікарі (9,6%). Найменше до депресії схильні люди творчих професій - вчені, архітектори та інженери (4,3%). Серед безробітних цей показник склав 12,7%.

Середня тривалість депресивного епізоду становила 16 тижнів, близько 90% пацієнтів страждали на депресію середньої тяжкості і тяжкі форми, що викликало виражене зниження якості життя (Kessler et al., 2003).

Майже 80% пацієнтів із депресією лікуються у лікарів загальної практики - сімейних лікарів з приводу інших захворювань. Серед пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою до ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, 17% мають ДР, який часто поєднується з соматичною патологією. Депресія зустрічається у 20% пацієнтів із ішемічною хворобою серця, у 30 - 50% пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, та 30 - 60% пацієнтів, які перенесли мозковий інсульт.

За останні 40 років було проведено понад 60 перспективних досліджень, у яких вивчали зв'язок між депресією та прогнозом у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Встановлено, що рівень смертності серед пацієнтів, які мають в анамнезі інфаркт міокарда і страждають на депресію, в 3 - 6 разів вищий, ніж у пацієнтів, які не мають депресії. Саме тому Американська асоціація серця розробила та запровадила в 2008 році настанови "Депресія та ішемічна хвороба серця: рекомендації для скринінгу і лікування". Значна поширеність ДР характерна і для пацієнтів з патологією шлунково-кишкового тракту, зокрема, у пацієнтів з функціональними захворюваннями органів травлення, такими, як функціональна диспепсія, функціональні біліарні розлади, синдром подразненого кишечнику. Депресію діагностують у 38% пацієнтів онкологічного профілю, у 39% пацієнтів з паркінсонізмом. Враховуючи значущість діагностики і лікування депресії у пацієнтів із хронічними захворюваннями, Національний інститут досконалості медичної допомоги (NICE) в 2011 році розробив клінічні настанови "Депресія у дорослих з хронічними фізичними проблемами зі здоров'ям: лікування та управління".

Лише 50% пацієнтів отримують спеціальне лікування залежно від тяжкості захворювання та статі, при цьому воно адекватне лише у 25% випадків (Hamalainen et al., 2004; Kessler et al., 2003). Важливо враховувати, що у 60% випадків, переважно при недостатній або неадекватній терапії у пацієнтів спостерігаються повторні депресивні епізоди. При першому епізоді депресії ймовірність рецидиву становить 50%, при другому - 70%, при третьому - 90%.

Таким чином лікарям та іншим працівникам медичних служб необхідні знання про діагностику та лікування депресивних розладів.

За даними МОЗ України, з 2008 р. по 2012 р. поширеність депресивних розладів зросла з 65,37 до 73,6 осіб на 100 тис. населення, а захворюваність - з 8,74 до 9,06 на 100 тис. населення. Впродовж останніх десятиріч спостерігається незначне зростання випадків непсихотичних психічних розладів, зокрема депресивних, що не відповідає загальносвітовим тенденціям та говорить про неналежну та, відповідно, неповну організацію виявлення, реєстрації та надання допомоги людям з депресивними розладами. Це, зокрема, пов'язано з відсутністю до цього часу в Україні у діагностиці та лікуванні депресії такої ланки, як сімейний лікар. Так, за 1973 - 2000 роки кількість зареєстрованих випадків депресивних розладів серед загальної кількості звернень до лікаря у перерахунку на кількість населення зросла з 2,3 до 3,8%. Термінальним варіантом розвитку депресивних розладів може бути суїцидальна спроба. Водночас, показник смертності через навмисне самоушкодження тримається на постійному рівні з 2009 р. по 2013 р. (за даними Державного комітету статистики України): 21,1 випадок на 100 тис. населення у 2009 році порівняно з 20,6 випадків на 100 тис. населення у 2013 році (що в абсолютних значеннях становить 9717 випадків та 9367 випадків відповідно).

Депресія - поширений розлад, який піддається лікуванню.

Існують різноманітні засоби лікування депресії. Слід намагатися застосовувати психотерапію або медикаментозне лікування препаратами першої лінії до того, як проводити інші втручання.

Найбільш серйозним (найтяжчим) ускладненням депресії є суїцид.

У дуже тяжких випадках або при рефрактерних формах захворювання можуть бути ефективними методи лікування, які застосовують на етапі надання високоспеціалізованої допомоги.

Слід виявляти гнучкість у клінічному мисленні, тобто переглянути діагноз за відсутності ефекту терапії. Насамперед, потрібно виключити можливість зловживання психоактивними речовинами або ж біполярний характер розладу.

У сучасних умовах, враховуючи широке розповсюдження депресії, особливо серед пацієнтів, які мають хронічні соматичні захворювання з тривалим перебігом, та появу нових, більш безпечних антидепресантів, діагностика і лікування легких та помірно виражених депресій у більшості країн Європи та Північної Америки проводиться лікарями, які надають первинну медичну допомогу (лікарями загальної практики - сімейними лікарями, терапевтами) і лікарями-спеціалістами (неврологами, кардіологами, гастроентерологами), а не лікарями-психіатрами. За даними статистики, 80% антидепресантів у країнах Західної Європи, США і Канади призначається не лікарями-психіатрами. Всесвітня психіатрична асоціація і Міжнародний комітет з профілактики і терапії депресії запровадили освітню програму з діагностики і лікування депресивних розладів, яка була реалізована в багатьох регіонах. У 2002 році матеріали були опубліковані в Україні. Впродовж останніх десяти років кількість наукових публікацій з цієї проблеми в Україні зростає, проте практичне впровадження залишається недостатнім, загальнодержавної програми підготовки лікарів, які надають первинну медичну допомогу, з питання діагностики і лікування ДР ще немає.

Відповідно до статті 27 Закону України "Про психіатричну допомогу" питання встановлення діагнозу психічного захворювання та надання психіатричної допомоги в примусовому порядку відносяться виключно до компетенції лікаря-психіатра або комісії лікарів-психіатрів. Проте законом не виключається участь лікарів інших спеціальностей у наданні психіатричної допомоги. Для ефективного впровадження УКПМД "Депресія" у практику надання медичної допомоги у ЗОЗ України, існує потреба у створенні системи заходів щодо підвищення поінформованості лікарів, які надають первинну медичну допомогу, з питань діагностики та лікування депресії (в т.ч. коморбідної). Програма підготовки має включати основні питання:

- засвоєння практичних методів розпізнавання та діагностики депресії;

- формування навичок адекватного спілкування з такими хворими;

- ознайомлення із сучасними фармакологічними препаратами та особливостями їх використання лікарями, які надають первинну медичну допомогу.

Проведення таких занять доцільно організовувати в усіх ЗОЗ на етапі розробки і впровадження Локального протоколу медичної допомоги "Депресія" (Навчальна програма циклу тематичного удосконалення - додаток 5).

Організація надання медичної допомоги пацієнтам із депресією у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, включає наступні заходи:

1. ЛЗП-СЛ мають проводити активне виявлення депресії серед пацієнтів групи ризику.

Критерії віднесення пацієнта до групи ризику розвитку депресії наступні:

- наявність психічних та поведінкових розладів в особистому та/або - сімейному анамнезі;

- наявність епізодів депресії в анамнезі;

- наявність тяжких захворювань з хронічним перебігом;

- інвалідність;

- психоемоційне навантаження, втрата близької людини; втрата роботи тощо;

- соціальна ізоляція та відсутність міжособистісних підтримуючих стосунків у сім'ї.

2. Для скринінгу депресії у пацієнтів групи ризику використовують Опитувальник здоров'я пацієнта PHQ-2 (Patient Health Questionnaire). При позитивній відповіді хоча б на одне запитання PHQ-2 проводять подальше опитування з використанням опитувальника PHQ-9. У разі підтверджуючої суми балів уточнюють особливості перебігу депресії, що в цілому дозволяє поставити синдромальний діагноз депресії та визначити її тяжкість (див. "Діагностика", додаток 1).

3. У пацієнтів з депресією проводиться аналіз суїцидальних намірів - за допомогою запитання "Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?". Пацієнти з високим ризиком суїциду направляються для подальшого надання медичної допомоги у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

4. У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, призначається лікування пацієнтам із вперше виявленим депресивним синдромом (ДС), тривожно-депресивним синдромом (ТДС) легкого та помірного ступеню.

5. Обов'язковим компонентом медичної допомоги є надання пацієнту з депресією в доступній для нього формі інформації про стан його здоров'я, перебіг захворювання, рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі (див. "Лікування"). Бажано надати пацієнту "Інформаційний лист про депресію для пацієнта" (Додаток 2).

6. Послідовність вибору терапії ("stepped care" - "покрокова допомога") у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу - це діапазон втручань: від ретельного моніторингу легких епізодів та керованої лікарем самодопомоги/самоконтролю, короткострокового психотерапевтичного втручання, до призначення медикаментозних засобів I лінії та, за необхідності, направлення у ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги.

7. У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, антидепресантом вибору є препарати I лінії, які характеризуються достатнім терапевтичним ефектом та безпекою у поєднанні з низькою вірогідністю розвитку побічних ефектів. Препарати з групи селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС) мають найбільшу доказову базу.

8. До лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, направляються пацієнти з депресією (або лікар-психіатр запрошується на консультацію) для встановлення нозологічного діагнозу.

9. Лікування депресії у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, має включати елементи психотерапії та медикаментозне лікування. ЛЗП-СЛ може направити пацієнта для немедикаментозних втручань, зокрема психотерапії (психоосвітні заходи, навчання технікам самоконтролю тощо), до ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

10. Пацієнти з депресією та високим ризиком суїциду направляються у спеціалізований стаціонар терміново.

Для забезпечення наступності етапів медичної допомоги пацієнтам з депресією у кожному закладі охорони здоров'я доцільно розробляти та впроваджувати локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД), у якому визначено клінічний маршрут (КМ) пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між закладами охорони здоров'я, які надають первинну, спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу, може також бути визначена відповідними наказами Міністра охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, міських державних адміністрацій.

Важливо окреслити ще одне проблемне питання щодо впровадження положень доказової медицини в лікування пацієнтів з депресією - обмежена доступність психотерапевтичної допомоги для певних верств населення України, зокрема сільського. Психотерапія розглядається як основний метод лікування легкої депресії, а також використовується в комплексі лікування і реабілітації пацієнтів з помірною і тяжкою депресією.

3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.3. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ТРЕТИННУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

4.1. Алгоритм лікування у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу

4.1.1. Діагностика ДР у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу

Депресивні розлади характеризуються одним або повторними депресивними епізодами тривалістю не менше двох тижнів.

Критерії, наявність яких дозволяє віднести пацієнта до групи ризику розвитку депресії:

1. Наявність психічних та поведінкових розладів в особистому та/або сімейному анамнезі.

2. Наявність епізодів депресії у анамнезі.

3. Наявність тяжких захворювань з хронічним перебігом.

4. Інвалідність.

5. Психоемоційне навантаження, втрата близької людини; втрата роботи тощо.

6. Соціальна ізоляція та відсутність міжособистісних підтримуючих стосунків у сім'ї.

Для виявлення ДР у пацієнтів групи ризику у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, доступним підходом, який підтвердив свою ефективність, є використанням стандартизованого опитувальника - PHQ-2. Необхідно задати пацієнту два питання:

1. Чи часто у Вас був знижений настрій, туга або почуття безнадійності упродовж останнього місяця?

2. Чи часто Ви помічали відсутність інтересу або задоволення від речей, які зазвичай Вас цікавили або приносили Вам задоволення, упродовж останнього місяця?

При позитивній відповіді хоча б на одне питання - проведення подальшого обстеження з використанням опитувальника PHQ-9. Анкетування з використанням опитувальника PHQ-9 дає можливість верифікації синдромального діагнозу депресії та визначення тяжкості депресії (додаток 1).

У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, лікар встановлює синдромальний діагноз з урахуванням особливостей клінічних проявів.

Формулювання синдромального діагнозу:

- депресивний синдром (ДС);

- тривожно-депресивний синдром (ТДС).

Для виявлення пацієнтів, які мають високий ризик суїциду, всім пацієнтам з депресією необхідно ставити питання: "Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?"

Пацієнти з депресією за необхідності проведення додаткових обстежень та/або для встановлення нозологічного діагнозу направляються до лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу. Пацієнти з депресією та високим ризиком суїциду направляються до спеціалізованого стаціонару терміново.

Якщо діагноз депресії не підтвердився, необхідно розглянути вірогідність дистимії.

Дистимія (F34.1) Діагностичні критерії для дистимії і великого депресивного епізоду відрізняються переважно за тяжкістю проявів та тривалістю.

Дистимія - це хронічна субдепресія з симптомами, недостатніми для постановки діагнозу депресивного розладу. Пригнічений настрій (за суб'єктивними відчуттями або спостереженнями оточуючих) відмічається більшу частину дня впродовж більш ніж половини днів у році. Характерними є: постійна втома, ангедонія, відчуття внутрішнього дискомфорту, похмурі думки, поганий сон. При цьому в побуті, на роботі такі люди загалом адаптовані. Бувають періоди доброго самопочуття, що тривають кілька діб і навіть тижнів. Діагноз дистимії може бути встановлений тільки у випадку, коли розлад триває не менш ніж 2 роки.

4.1.2. Показання до направлення на консультацію до лікаря-психіатра (лікаря-психолога/лікаря-психотерапевта)/ на госпіталізацію

Пацієнти з депресію, що супроводжується ризиком суїциду або загрозою насильства по відношенню до оточуючих, направляються у спеціалізований стаціонар терміново.

4.1.3. Вибір стратегії лікування

1. Всі пацієнти з депресією потребують індивідуалізованого підходу до лікування з урахуванням тяжкості ДР та психосоціальних особливостей.

2. Всім пацієнтам рекомендують заходи немедикаментозної корекції: дотримуватись режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності.

3. ЛЗП-СЛ роблять призначення щодо лікування пацієнтам з легкою та помірною депресією. Обов'язково пацієнту, в доступній для нього формі, надається інформація про стан його здоров'я, перебіг захворювання та рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі. Бажано надати пацієнту "Інформаційний лист про депресію для пацієнта" (Додаток 2).

4. Пацієнтам з легкою та помірною депресією (за наявності відповідних можливостей) рекомендовано проведення психотерапевтичних втручань з наступною оцінкою їх ефективності через 4 - 6 тижнів.

5. Пацієнтам з депресією помірного ступеня, або легкого при наявності обтяжуючих обставин, або неефективності заходів немедикаментозної корекції упродовж 2 - 4-х тижнів рекомендовано призначення антидепресантів. Препаратами вибору є препарати I лінії (див. розділ 4.1.4). Препарати з групи СІЗЗС мають найвищу доказову базу.

6. Пацієнткам з післяпологовою депресією легкого або помірного ступеня призначають немедикаментозні методи лікування, психотерапію, за необхідності - антидепресанти групи СІЗЗС. Обов'язково проводити моніторинг ефективності лікування, за необхідності - направити до лікаря-психіатра.

7. Вибір АД має бути індивідуальним та базуватися на клінічній оцінці стану пацієнта: характеристика симптомів, наявність супутніх захворювань, профіль переносимості препарату, результат попереднього лікування АД, можливі взаємодії препаратів, уподобання пацієнтів і вартість лікування.

8. Оцінку ефективності медикаментозної терапії проводять через 3 - 4 тижні від початку лікування з використанням шкали PHQ-9. Якщо кількість балів зменшується на 20% і більше - продовжують призначене лікування.

9. При відсутності ефекту упродовж 4 - 6 тижнів - сума балів за PHQ-9 зменшилась на менш ніж 20% за умови виконання рекомендацій лікаря - розглянути можливість збільшення дози АД, або призначення іншого препарату, з урахуванням профілю побічних ефектів (Додаток 6), або розглянути питання щодо направлення пацієнта у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

10. ЛЗП-СЛ не рекомендовано призначати АД трициклічної групи та групи інгібіторів МАО у зв'язку з вираженою взаємодією з іншими препаратами та токсичним ефектом, в т.ч. їх кардіотоксичністю.

11. Не рекомендується призначати монотерапію препаратами бензодіазепінового ряду, тому що вони посилюють депресію.

12. При отриманні позитивного ефекту від лікування прийом АД продовжують на 6 місяців для попередження рецидиву (див. Моніторинг лікування).

13. Пацієнтам похилого і старечого віку при наявності двох і більше епізодів ДР в анамнезі АД призначають на тривалий термін - впродовж 2-х років і більше.

14. До лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, направляються пацієнти (або лікар-психіатр запрошується у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, на консультацію) з тяжкою депресією, а також пацієнти з легкою і помірною депресією для погодження оптимального лікування, зокрема при неефективності терапії, призначеної ЛЗП-СЛ.

15. Пацієнтам із дистимією рекомендується провести консультування із роз'ясненням у доступній формі особливостей перебігу і лікування захворювання, рекомендувати дотримуватись режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності. Направити пацієнта до лікаря-психотерапевта - при наявності відповідної структури.

Розглянути питання про призначення АД з групи СІЗЗС (4.1.4).

4.1.4. Перелік антидепресантів

__________

Примітка.

Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування (препарати наведені в алфавітному порядку). Дозування згідно з інструкцією.

4.2. Алгоритм лікування у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу

Депресивні стани, що вимагають специфічного терапевтичного втручання, класифікуються відповідно до діагностичних критеріїв діючих діагностичних систем, таких як DSM-5 або МКХ-10.

Існують п'ять основних критеріїв для діагностики великого депресивного розладу згідно з критеріями DSM-5 і два основних і, як мінімум, два додаткових для депресивного епізоду відповідно до критеріїв МКХ-10 (див. 4.2.1).

4.2.1. Класифікація та критерії великого депресивного розладу (DSM-5, Американська психіатрична асоціація, 2013) і депресивного епізоду (МКХ-10, Всесвітня психіатрична Організація, 1992)

Наявність специфічних підтипів всередині однієї нозологічної групи впливає на вибір специфічної терапії АД і на можливість її невдачі. Коморбідні стани можуть впливати не тільки на вибір специфічної терапії, а й на безпечність і клінічну ефективність лікування.

Підрозділ з тяжкості проявів хвороби має велику клінічну значущість, оскільки існує єдина думка щодо прийнятності терапії легкої і помірної депресії методом психотерапії без додаткової біологічної терапії (психофармакотерапії або ЕКТ). Існує можливість позитивної відповіді на лікування пацієнтів з легкою або помірною депресією засобами фітотерапії, такими як "St. Johns worth" або бензодіазепінами без застосування АД (якщо немає особливих обмежень щодо їх застосування). Крім того, існують дані, що переважно у групі пацієнтів з тяжко вираженою депресією найкращі результати дає застосування ЕКТ, ТЦА або препаратів подвійної дії - таких як венлафаксин, дулоксетин або міртазапін.

Істотний спектр проявів депресій має відношення до практики сімейного лікаря. Таким чином, послідовність вибору терапії ("stepped care" - "покрокова допомога") в первинній мережі - це діапазон пропонованих втручань, що варіюється від ретельного моніторингу легких епізодів без негайного втручання та керований фахівцем самодопомоги, короткострокового психокорекційного, психотерапевтичного втручання, фармакологічного менеджменту та, за необхідності, направлення у ЗОЗ, що надає вторинну або третинну медичну допомогу.

З якого кроку та в якому обсязі надавати допомогу вирішує сімейний лікар, а відсутність терапевтичної відповіді є підставою для застосування наступного кроку терапії.

Депресію необхідно трактувати як захворювання з хронічним перебігом з принципами лікування та ведення пацієнтів аналогічно цукровому діабету та серцевій недостатності. Менеджмент депресії передбачає наступні елементи:

1. Активне виявлення з використанням скринінгових питань та рейтингових шкал.

2. Забезпечення психофармакотерапії та психотерапії на підставі доказової практики.