На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю "Психіатрія" хворим на:

1.1. первинний психотичний епізод (додається);

1.2. шизофренію (додається);

1.3. панічний розлад (додається);

1.4. генералізований тривожний розлад (додається);

1.5. обсесивно-компульсивний розлад (додається);

1.6. посттравматичний стресовий розлад (додається);

1.7. дисоціативну амнезію (додається);

1.8. соматизований розлад (додається);

1.9. неврастенію (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Гайдаєва Ю.О.

Код МКХ-10: F20-29

Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення і неможливості створення належних умов лікування в позалікарняних умовах.

1. Клініко-анамнестичні, клініко-психопатологічні методи

2. Психодіагностичні

3. Методи інструментального обстеження

4. Лабораторні методи

5. Консультації інших спеціалістів при потребі

Лікування первинного психотичного епізоду повинно бути як біологічним, так і психосоціальним. Медикаментозне лікування необхідно розпочати якомога раніше. Психомоторне збудження має бути усунене протягом перших 48 годин. Психомоторне збудження, яке триває на тлі терапії понад 48 годин, слід розглядати як її побічний ефект, що є підставою для термінового перегляду поточної терапевтичної тактики. На етапі активної терапії перевага надається антипсихотикам другого покоління, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної реакції. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 2-4 тижнів необхідно перейти до застосування іншого антипсихотика, в тому числі і першого покоління (за відсутності побічних екстрапірамідних та інших ефектів).

З першого дня лікування обов'язково проводиться психоосвітня робота з родиною пацієнта та когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з хворим з метою усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.

1. Етап активної терапії:

- нормалізація поведінки, усунення психомоторного збудження;

- зменшення виразності (редукції) психотичної симптоматики;

- відновлення критики.

2. Етап стабілізуючої антипсихотичної терапії:

- купірування резидуальної продуктивної симптоматики;

- відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

3. Етап профілактичної (підтримуючої) антипсихотичної терапії:

- підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта.

У спеціалізованому стаціонарі термін перебування повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії.

1. Клінічний - ступінь редукції психопатологічної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.

2. Соціальний - ступінь здатності до автономного соціального функціонування.

Екстрапірамідні розлади (в тому числі дистонічні реакції та акатізію) - слід уникати призначення антипсихотиків першого покоління (насамперед бутірофенону); антіхолінергічних препаратів; при акатізії, можливо, застосування неселективних бета-адреноблокаторів.

Пізня дискінезія - патогенетичної терапії не існує.

Нейроендокринні розлади (пов'язані з підвищенням рівня пролактину) - зміна препарату, що не впливає на рівень пролактину.

Метаболічні розлади (насамперед порушення вуглеводного обміну та збільшення маси тіла) - дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура. За необхідності - зміна базового засобу.

Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) - контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек, зміна антипсихотика.

Центральні холінолітичні ефекти (в тому числі когнітивні розлади) - призначення антихолінергічних препаратів.

Надмірна седація - призначення антипсихотика без седативної дії.

Злоякісний нейролептичний синдром - відміна всіх антипсихотичних препаратів, призначення данролену, бромокриптину та бензодіазепинів, контроль температури тіла, соматичного стану.

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне сприйняття терапії, проведення стрес-менеджменту, тренінгу навичок самостійного життя.

Профілактична підтримуюча антипсихотична терапія після першого епізоду триває від 1 до 3 років. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Особливі вимоги не передбачені.

Код МКХ-10: F20-29

Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення і неможливості створення належних умов лікування в позалікарняних умовах.

1. Клініко-анамнестичні, клініко-психопатологічні методи

2. Психодіагностичні

3. Методи інструментального обстеження

4. Лабораторні методи

5. Консультації при потребі інших спеціалістів

Лікування повинно бути біологічним і психосоціальним.

Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної (підтримуючої) терапії.

На етапі активної терапії медикаментозне лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Психомоторне збудження має бути усунене протягом максимально короткого терміну. Психомоторне збудження, яке триває на тлі терапії понад 48 годин, є підставою для перегляду поточної терапевтичної тактики. На етапі активної терапії перевага надається антипсихотикам другого покоління, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної реакції. Враховується психофармакологічний анамнез. Перевага надається попередньо ефективному препарату. На початку терапії рекомендовано призначення одного антипсихотичного засобу. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 4-12 тижнів необхідно перейти до застосування іншого антипсихотика або підсилити дію антипсихотика, що використовується, призначивши психотропний препарат іншого класу. Тривалість першого етапу терапії - 8-12 тижнів.

Після досягнення очікуваних результатів активного лікування на етапі стабілізуючої терапії можливе зниження дози антипсихотика з метою підвищення рівня соціального функціонування пацієнта. У разі неможливості дотримання режиму терапії рекомендується призначення депо-препаратів або антипсихотиків пролонгованої дії. Тривалість етапу терапії - не менше 6 місяців.

Рекомендовані мінімальні терапевтично ефективні дози антипсихотиків, що були застосовані на попередніх етапах терапії.

Тривалість етапу терапії - не менше 3 років, індивідуально.

Якщо в разі дотримання режиму терапії, достатніх доз препарату та зміни послідовно двох антипсихотиків, один із яких другого покоління, з терміном призначення кожного з них не менше 4 тижнів не вдається досягти бажаного терапевтичного ефекту, йдеться про дійсну терапевтичну резистентність.

У цих випадках препаратом вибору є клозапін у дозі згідно з інструкцією. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 4 тижнів рекомендована комплексна терапія кількома антипсихотиками (в тому числі клозапіном) та одночасне застосування антипсихотиків із іншими видами біологічної терапії.

З першого дня лікування обов'язково проводиться психоосвітня робота з родиною пацієнта та когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з хворим з метою усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.

1. Етап активної терапії:

- нормалізація поведінки, усунення психомоторного збудження;

- зменшення виразності (редукції) психотичної симптоматики;

- часткове відновлення критики.

2. Етап стабілізуючої антипсихотичної терапії:

- зворотній розвиток залишкової продуктивної симптоматики і редукція негативної, афективної та когнітивної симптоматики;

- підвищення рівня соціальної адаптації.

3. Етап профілактичної (підтримуючої) антипсихотичної терапії:

- підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта.

У спеціалізованому стаціонарі термін перебування повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії.

1. Клінічний - ступінь редукції психопатологічної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.

2. Соціально-психологічний - ступінь здатності до автономного соціального функціонування.

Екстрапірамідні розлади (в тому числі дистонічні реакції та акатізію) - слід уникати призначення антипсихотиків першого покоління (насамперед бутірофенону); антихолінергічних препаратів; при акатізії, можливо, застосування неселективних бета-адреноблокаторів.

Пізня дискінезія - патогенетичної терапії не існує.

Нейроендокринні розлади (пов'язані з підвищенням рівня пролактину) - зміна препарату, що не впливає на рівень пролактину.

Метаболічні розлади (насамперед порушення вуглеводного обміну та збільшення маси тіла) - дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура. За необхідності - зміна базового препарату.

Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) - контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек, зміна антипсихотика.

Центральні холінолітичні ефекти (в тому числі когнітивні розлади) - призначення антихолінергічних препаратів.

Надмірна седація - призначення антипсихотика без седативної дії.

Злоякісний нейролептичний синдром - відміна всіх антипсихотичних препаратів, призначення данролену, бромокриптину та бензодіазепинів, контроль температури тіла, соматичного стану.

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття свого розладу, позитивне відношення до терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.

Профілактична підтримуюча антипсихотична терапія триває не менше 3 років, індивідуально. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

Код МКХ-10: F40-48

У процесі диференційної діагностики необхідно виключити наступні патології:

- ендокринні порушення (гіпо- та гіпертиреоз, гіпоглікемічний стан при цукровому діабеті);

- деякі серцеві захворювання (стенокардію, аритмію, гіпертонічну хворобу);

- захворювання органів дихання, що зумовлюють частий та поверхневий подих (хронічний бронхіт та бронхіальну астму);

- неврологічні захворювання (епілепсію, гіпоталамічні порушення);

- абстинентний синдром, зловживання алкоголем чи наркотичними речовинами;

- гормональні порушення, пов'язані з наднирниками;

- напади гіпотонії чи інші органічні зміни, зумовлені інфекцією або травмами.

Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару.

1. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний методи

2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)

3. Методи інструментального обстеження

4. Лабораторні методи

5. Консультації інших спеціалістів при потребі для виключення соматичних чинників

Лікування панічного розладу (ПР) включає фармакологічні, психотерапевтичні та психосоціальні заходи. Перевага надається комбінуванню цих заходів.

Процес лікування ПР включає такі етапи: купірування панічної атаки (ПА), етап стабілізуючої терапії та профілактичної терапії.

Тривалість періоду купірування ПА становить від 6 тижнів до 2-3 місяців, періоду стабілізації - 4-6 місяців, періоду профілактичної терапії - не менше 1 року.

На етапі купірування ПА провідна роль у лікуванні ПР належить антидепресантам, бета-адреноблокаторам та бензодіазепинам.

Вибір антидепресантів зумовлюється особливостями симптоматики, психофармакологічним анамнезом, поточним використанням медикаментозних засобів. При цьому застосовуються препарати наступних груп: трициклічних, гетероциклічних антидепресантів, інгібіторів моноамінооксидази (МАО), селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н) та ін. Перевага надається антидепресантам групи СІЗЗС, СІЗЗС та Н та гетероциклічним, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної реакції.

Бензодіазепини є симптоматичними засобами для купірування нападу. Застосовуються як типові бензодіазепини (седуксен, феназепам та ін.), так і атипові (клоназепам, альпразолам). Термін використання бензодіазепинів не повинен перевищувати 3-4 тижнів.

Термін використання бета-адреноблокаторів становить 2-3 місяці і більше.

Антидепресанти є патогенетичним засобом лікування ПР. Провідна роль у його лікуванні належить групі СІЗЗС.

При неефективності препаратів групи СІЗЗС призначають антидепресанти інших груп: трициклічні, гетероциклічні, СІЗЗС та Н, інгібітори МАО.

Фармакологічне лікування на етапі стабілізуючої терапії включає використання підтримуючих доз попередньо ефективних засобів.

Необхідність застосування антидепресантів на етапі профілактичної терапії визначається особливостями перебігу клінічної симптоматики.

Психотерапевтичне лікування ПР передбачає використання:

- біхевіоральної психотерапії;

- когнітивної психотерапії;

- когнітивно-біхевіоральної психотерапії.

1. Етап купірування ПА:

- усунення гострої тривоги;

- зменшення страху;

- регрес соматовегетативного симптомокомплексу.

2. Етап стабілізуючої терапії:

- усунення агорафобічних проявів, у тому числі тривогу очікування та поведінку уникнення;

- запобігання виникненню ранніх рецидивів симптоматики;

- відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

3. Етап профілактичної терапії:

- запобігання розвитку повторних ПА;

- підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта.

Перебування у спеціалізованому стаціонарі обмежується терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.

1. Клінічний - ступінь редукції клінічної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.

2. Соціально-психологічний - відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів - відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.

Надмірна седація - зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим застосуванням іншого антидепресанту без седативної дії.

Ортостатична гіпотензія - необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов'язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.

Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну - сімейна терапія, можливо, призначення антидепресанту, що не викликає сексуальної дисфункції.

Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) - контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).

Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла і т.п.) виникає, як правило, внаслідок комплексної терапії антидепресантами - зменшення їх дози або повне припинення лікування антидепресантами.

Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексне терапія інгібіторами МАО та іншими антидепресантами.

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.

Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

Код МКХ-10: F40-48

У процесі діагностичної процедури необхідно враховувати, що в 50-65% випадків генералізований тривожний розлад (ГТР) супроводжується коморбідними розладами (панічними атаками, депресивним епізодом, соціальними або простими фобіями, розладами особистості, станами залежності, обсесивно-компульсивним розладом).

Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, коморбідних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару.

1. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний методи

2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)

3. Методи інструментального обстеження

4. Лабораторні методи

5. Консультації інших спеціалістів при потребі для виключення соматичних чинників розладу.

Лікування ГТР включає фармакологічні, психотерапевтичні та психосоціальні заходи. Перевага надається комбінуванню цих заходів. Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної терапії. Тривалість етапу активної терапії - 6 тижнів, стабілізуючої - до 6 місяців, профілактичної - до 1 року.

При лікуванні ГТР використовуються препарати різних фармакологічних груп. Препаратами першої лінії є селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібітори зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н), трициклічні та гетероциклічні антидепресанти, парціальні агоністи 5 НТ-1а рецепторів (буспірон).

Препаратами другої лінії є нейролептичні засоби, інгібітори моноамінооксидази (МАО), антигістамінні засоби (Н1 блокатори).

За необхідності призначають бензодіазепини (термін їх застосування не перевищує 3-4 тижнів).

Лікування ГТР із коморбідними станами включає:

1. При коморбідній депресії та коморбідних панічних атаках - СІЗЗС або СІЗЗС та Н.

2. При коморбідних обсесивно-компульсивних розладах - кломіпрамін або СІЗЗС.

Якщо після 6-тижневого лікування не спостерігається ніяких змін, необхідно перейти до застосування іншого препарату або комбінації препаратів.

Можливою є зміна психотерапевтичної тактики.

На етапах стабілізуючої та профілактичної терапії використовується попередньо ефективний фармакологічний засіб.

Психотерапевтичне лікування ГТР включає використання наступних методів або їх поєднання:

- релаксаційної терапії;

- недирективної психотерапії;

- біхевіоральної психотерапії;

- когнітивної психотерапії;

- когнітивно-біхевіоральної психотерапії.

З першого дня лікування обов'язково проводиться психоосвітня робота з пацієнтом та його родиною з метою усвідомлення ними сутності розладу та терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.

1. Етап активної терапії:

- регрес соматичних симптомів;

- зменшення виразності психологічних проявів.

2. Етап стабілізуючої антидепресивної терапії:

- зворотній розвиток залишкових психологічних проявів;

- відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

3. Етап профілактичної терапії:

- підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта;

- профілактика рецидивів ГТР.

Перебування у спеціалізованому стаціонарі обмежується терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.

1. Клінічний - ступінь редукції тривожної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.

2. Соціально-психологічний - відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів - відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.

Надмірна седація - зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим застосуванням іншого антидепресанту без седативної дії.

Ортостатична гіпотензія - необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов'язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.

Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну - сімейна терапія, можливо, призначення іншого антидепресанту, що не викликає сексуальної дисфункції.

Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) - контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).

Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла і т.п.) виникає, як правило, внаслідок комплексної терапії антидепресантами - зменшення їх дози або повне припинення лікування антидепресантами.

Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексна терапія інгібіторами МАО та іншими антидепресантами.

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття хвороби, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.

Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

Код МКХ-10: F40-48

У процесі діагностичної процедури слід враховувати, що обсесивно-компульсивні розлади (ОКР) супроводжуються коморбідними станами (депресивним епізодом, простими та соціальними фобіями, панічними атаками, станом залежності, розладами харчової поведінки).

Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, коморбідних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару.