На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 п.а.2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги

1. Затвердити Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги (далі - Протоколи, додаються) :

1.1. Гіпертензивні розлади під час вагітності.

1.2. Ведення вагітних із гострим вірусним гепатитом.

1.3. Ведення вагітних із хронічним гепатитом.

1.4. Ведення вагітних із хронічним холециститом.

1.5. Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами.

1.6. Передчасні пологи.

1.7. Аномалії пологової діяльності.

1.8. Акушерські кровотечі.

1.9.

1.10. Синдром дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові в акушерстві.

1.11. Септичний шок.

1.12. Позаматкова вагітність.

1.13. Передменструальний синдром.

1.14. Гіперплазія ендометрія.

1.15. Доброякісні та передракові процеси шийки матки.

1.16. Профілактика і діагностика дисгормональних захворювань молочної залози.

1.17. Гінекологічна ендоскопія.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження Протоколів, що додаються в діяльність лікувально-профілактичних закладів починаючи з 2005 року.

2.2. Організувати здійснення контролю надання акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до затверджених цим наказом Протоколів.

3. Начальнику управління організації медичної допомоги дітям і матерям (Моісеєнко Р.О.), головному позаштатному спеціалісту МОЗ України за фахом "Акушерство і гінекологія" (Венцковському Б.М.), при необхідності, вносити зміни до Протоколів.

4. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

Шифр МКХ-10: O60

Передчасні пологи - це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода масою більш 500 г у терміні вагітності з 22 тижнів до 37 тижнів (A).

У зв'язку з особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах гестації, доцільно виділити такі періоди:

- 22-27 тижнів;

- 28-33 тижні;

- 34-36 тижні + 6 днів гестації.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

Доцільно забезпечення прав роділлі на залучення близьких до присутності на пологах.

Принципи ведення передчасних пологів:

1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване погодження його з жінкою.

3. Контроль за станом матері та плода під час пологів з веденням партограми (A).

4. Профілактика респіраторного дистрес синдрому до 34 тижнів вагітності.

5. Знеболювання пологів за показаннями.

6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу "кенгуру" при виходжуванні дітей з малою масою.

Діагностика та підтвердження пологів:

Підтвердження пологів:

- у вагітної після 22 тижнів з'являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень з піхви;

- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;

- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне вкорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення діаметру просвіту шийки матки - вимірюється у сантиметрах;

- поступове опускання передлеглої частини плода (голівка, сідниці) до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin. interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

Діагностика періодів і фаз пологів.

Послідовність дій при веденні передчасних пологів

Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар черговий лікар акушер-гінеколог у приймально-оглядовому відділенні:

- ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності, звернувши увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження, та дані гравідограми;

- з'ясовує скарги;

- для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;

- здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода;

- запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводить аускультацію серцебиття плода;

- проводять зовнішнє та, за відсутності передчасного розриву плодових оболонок, внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

- за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі встановлює строк вагітності, акушерський діагноз, визначає тактику ведення вагітної (роділлі);

- до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш, ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, задовільному стані плода проводять токоліз.

Токолітична терапія призначається на строк 48 годин, необхідних для проведення антенатальної профілактики РДС глюкокортикоїдами, та при необхідності переведення вагітної на вищий рівень надання допомоги.

1. ніфидепін 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності;

2. бета-миметиками (гініпрал, рітодрин та їх аналоги); гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину;

3. використовувати орально таблетовані токолітики для підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не рекомендується;

4. науково доведено, що сульфат магнію не тільки не має вираженої токолітичної активності, тобто, не попереджує передчасні пологи, а майже в три рази підвищує постнатальну смертність.

Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують - токоліз відміняють (A). Далі пологи ведуть згідно партограми.

Профілактику респіраторного дистрес синдрому плода проводять з 24 до 34 тижнів:

- при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24 мг (A), чи бетаметазону по 12 мг кожні 24 години, на курс 24 мг (A);

Не рекомендується проводити повторні курси профілактики респіраторного дистрес синдрому плода - це підвищує ризик відставання в психомоторному розвитку дитини і посилює проблеми її поведінки.

Не використовувати кортикостероїди за наявності клінічних проявів важкої інфекції.

Проведення інтранатальної антибактеріальної терапії здійснюють у разі наявності ознак інфекції (A).

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться (A).

Спостереження та допомога роділлі під час I періоду пологів.

З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода та з метою своєчасного прийняття обґрунтованого рішення щодо подальшої тактики ведення пологів, визначення обсягу необхідних втручань використовують запис партограми (A). Ведення партограми не виключає одночасні записи в історії пологів при передчасних пологах.

Спостереження за станом роділлі і плода в I періоді пологів включає наступні рутинні процедури:

Оцінка стану плода:

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

- періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора

або;

- за показаннями - шляхом електронного фетального моніторингу (кардіотокографія)

Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики:

- роділля знаходиться у положенні на боці;