Відповідно до підпункту 6.21 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги

1. Внести зміни до клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги "Акушерські кровотечі" та "Геморагічний шок в акушерстві", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 31 грудня 2004 року № 676 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги", виклавши їх у новій редакції, що додається.

2. Визнати таким, що втратив чинність, Клінічний протокол з акушерської та гінекологічної допомоги "Геморагічний шок в акушерстві", затверджений підпунктом 1.5 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 29 грудня 2005 року № 782 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги".

У зв'язку з цим підпункт 1.6 пункту 1 вважати відповідно підпунктом 1.5 пункту 1.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурним підрозділам з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження та застосування цього наказу.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

Акушерські кровотечі все ще залишаються однією з головних причин материнської захворюваності та смертності в усьому світі. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) в рамках завдання знизити материнську смертність на три чверті до 2015 року, вважає профілактику акушерських кровотеч та боротьбу з ними пріоритетним напрямком діяльності.

Медико-організаційні технології даного Протоколу базуються на висновках доказової медицини, рекомендаціях ВООЗ, міжнародному та вітчизняному досвіді. Протокол відображає державну політику, що проводиться в Україні в галузі охорони здоров'я, з урахуванням існуючих законодавчих актів та є для медичних спеціалістів засобом підтримки надання високої якості спеціалізованої медичної допомоги в родопомічних закладах усіх рівнів.

АВТПП - активне ведення третього періоду пологів

АК - акушерська кровотеча

АТрО - антитрипсинові одиниці

АФЛС - антифосфоліпідний синдром

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

АТ - артеріальний тиск

ВГ - вірусний гепатит

ВР - відносний ризик

ВАІТ - відділення анестезіології та інтенсивної терапії

ВШ - відношення шансів

ГЕК - гідроксиетильований крохмаль

ГНН - гостра ниркова недостатність

ГТІ - гемотрансмісивні інфекції

ГШ - геморагічний шок

ДВЗ - дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові

ДІ - довірчий інтервал

ЕАКК - епсилон-амінокапронова кислота

ДК - допологова кровотеча

ЕАР - емболія амніотичною рідиною

ЗОЗ - заклади охорони здоров'я

ІТТ - інфузійно-трансфузійна терапія

ІТ - інфузійна терапія

ІМТ - індекс маси тіла

КПК - концентрат протромбінового комплексу

КОТ - колоїдно-осмотичний тиск

КР - кесарів розтин

МАК - масивна акушерська кровотеча

МВА - мануально-вакуумна аспірація

МКХ - міжнародна класифікація хвороб

ОІК - одиниці інактивуючі калекреін

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ПГ - посттрансфузійний гепатит

ППК - післяпологова кровотеча

ПП - передлежання плаценти

ПВНРП - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

ПЧ - протромбіновий час

РДС - респіраторний дистрес-синдром

РКД - рандомізоване контрольоване дослідження

PS - пульс

СЄ - Свідки Єгови

СЗП - свіжозаморожена плазма

СЗР - середньозважена різниця

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

ТЗЛА - тиск заклинювання легеневої артерії

ТК - транексамова кислота

тПАФ - тканинний плазміноген-активуючий фактор

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦВТ - центральний венозний тиск

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

CMV - цитомегаловірус

HLA - система лейкоцитарних антигенів людини

rFVIIa - рекомбінантний активований фактор згортання крові VII

rHuEPO - рекомбінантний еритропоетин

А.1.1 Діагноз (причини акушерських кровотеч)

Допологова кровотеча:

Кровотечі у I половині вагітності:

- мимовільний викидень;

- трофобластична хвороба;

- позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).

Кровотечі у II половині вагітності:

- передлежання плаценти;

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- розрив матки.

Кровотечі під час пологів:

I період:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- передлежання плаценти;

- розрив матки;

- розрив шийки матки.

II період:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- розрив матки.

III період:

- патологія прикріплення плаценти;

- затримка, защемлення плаценти;

- розрив м'яких тканин пологових шляхів.

Післяпологова кровотеча:

- атонічна кровотеча;

- затримка частин посліду / згортків крові;

- травма (розрив м'яких тканин пологових шляхів; розрив матки; виворіт матки);

- коагулопатична кровотеча (включаючи, в разі емболії амніотичною рідиною).

Кровотечі, що не пов'язані з вагітністю:

- поліп шийки матки;

- рак шийки матки.

А.1.2 Шифр за МКХ-10:

- О.67. Пологова діяльність та розродження, ускладнені кровотечею під час пологів, не класифіковані в інших рубриках

- Виключено:

- Допологова кровотеча (О46)

- Передлежання плаценти (О44)

- Післяпологова кровотеча (072)

- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (045)

- О.67.0. Кровотеча під час пологів з порушенням згортання крові

- О.67.8. Інша кровотеча під час пологів

- О.67.9. Кровотеча під час пологів, неуточнена

- О.71. Інша акушерська травма

- О.71.0. Розрив матки до початку пологової діяльності

- О.71.1. Розрив матки під час пологової діяльності

- О.71.2. Виворіт матки по закінченні пологів

- О.71.3. Акушерський розрив шийки матки

- О.71.4. Акушерський високий одиничний розрив піхви

- О.71.5. Інше акушерське ушкодження тазових органів

- О.71.6. Акушерське ушкодження тазових зчленувань та зв'язок

- О.71.7. Акушерська гематома тазу

- О.71.8. Інша уточнена акушерська травма

- О.71.9. Акушерська травма, неуточнена

- О.72. Післяпологова кровотеча (включно: кровотеча після народження плоду)

- О72.0. Кровотеча у третьому періоді пологів

- Пов'язана із затримкою, ущемленням або щільним прикріпленням/прирощенням плаценти

- Затримка плаценти, не уточнена

- О72.1. Інша негайна післяпологова кровотеча

- Кровотеча після народження плаценти

- Післяпологова (атонічна) кровотеча, неуточнена

- О72.2. Пізня або вторинна післяпологова кровотеча

- Кровотеча, яка пов'язана із затримкою частин плаценти або оболонок

- Затримка продукту запліднення, неуточнена після пологів

- О72.3. Післяпологове порушення згортання крові

- Післяпологові:

- Афібриногенемія

- Фібриноліз

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):

Лікарі-акушери-гінекологи, лікарі-анестезіологи, лікарі загальної практики - сімейні лікарі, керівники ЗОЗ різних форм власності та підпорядкування, організатори охорони здоров'я.

А.1.4 Мета Протоколу:

Збереження репродуктивного здоров'я жінок шляхом підвищення якості та ефективності медичної допомоги, включаючи проведення органозберігаючих оперативних втручань та заходів щодо попередження можливих ускладнень (масивна крововтрата, геморагічний шок, ДВЗ-синдром, поліорганна недостатність) за рахунок надання своєчасної та ефективної допомоги в разі виникнення акушерської кровотечі.

А.1.5 Дата складання Протоколу:

А.1.6 Дата перегляду Протоколу:

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці Протоколу

Склад

робочої групи по розробці уніфікованого клінічного протоколу надання акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні за темою "Акушерські кровотечі"

Рецензенти: Голова Асоціації лікарів-акушер-гінекологів України Запорожан В.М;

почесний голова Асоціації лікарів-акушер-гінекологів України, завідуючий кафедрою акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Б.М. Венцьковський;

завідувач кафедрою акушерства, гінекології та перинатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького Чайка В.К.

А.1.8 Епідеміологічна інформація

Щорічно за даними ВООЗ (2008 р.) акушерські кровотечі (АК) виникають у 14 млн. жінок, з них 128 тис. вмирають від цього ускладнення в перші 4 години після пологів, що становить 1,7 на 1000 пологів.

У структурі причин материнської смертності акушерські кровотечі займають одне з перших місць, а їх частота коливається від 2,5 до 8% по відношенню до загальної кількості пологів, при цьому 2-4% пов'язані з атонією матки в послідовому та ранньому післяпологовому періодах, а до 1% - з передчасним відшаруванням плаценти та передлежанням плаценти.

В Україні за останні 20 років частота масивних акушерських кровотеч (МАК) залишається високою. Впродовж останніх 5 років вони стійко займають друге місце в структурі причин материнської смертності. Причиною смерті вагітних, роділь та породіль є не будь-яка кровотеча, а масивна крововтрата, що супроводжується тяжким геморагічним шоком. Разом з тим, смерть від масивної акушерської кровотечі є результатом несвоєчасної та неадекватної медичної допомоги або взагалі її відсутності. Якісна організація медичної допомоги, підготовка медичних працівників, впровадження новітніх технологій, прогнозування, профілактики та лікування акушерських кровотеч, що ґрунтуються на даних доказової медицини та відмова від застарілих та неефективних практик дають можливість попередити масивну крововтрату і зберегти життя та репродуктивне здоров'я жінки.

У світовій клінічній практиці є тенденції до зниження частоти гістеректомії з приводу атонічної кровотечі за рахунок застосування системного підходу до надання допомоги, кваліфікованого анестезіологічного забезпечення, покрокового призначення утеротоніків, балонної тампонади матки, часткової деваскуляризації матки, різноманітних компресійних швів на матку, використання перев'язування внутрішніх клубових артерій, емболізації маткових судин.

Протокол базується на даних клінічних настанов, висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності діагностичних та лікувальних втручань. У якості прототипу надання допомоги в разі післяпологової кровотечі використано протокол Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія). Postpartum Haemorrhage, Preventіon and Management (Green-top 52), 2009, допологової кровотечі - протокол Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія). Antepartum haemorrhage (Green-top 63, 2011, Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis ana management (Green-top 27, 2011, Guidelines from European Society of Anaesthesiology, 2013. Management of severe perioperative bleeding).

Дана настанова відповідає рекомендаціям ВООЗ та визначає порядок надання допомоги при акушерських кровотечах для всіх закладів охорони здоров'я (ЗОЗ), незалежно від їх форми власності і підпорядкування; встановлює форми облікової документації, інструкції щодо їх заповнення.

Принципи організації медичної допомоги при акушерських кровотечах

А.2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

Головна мета допомоги - в разі виявлення факторів ризику - скеруванння для спостереження до установи, що надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, а в разі кровотечі - до найближчої установи, що надає стаціонарну допомогу після розпочатої інфузійної терапії та повідомлення установи, куди скеровується жінка.

А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, головна задача в разі кровотечі - скерування до найближчої установи, що надає стаціонарну рододопомогу та розпочинає інфузійну терапію. Повідомити рододопомічний ЗОЗ, куди скеровують жінку.

А.2.3. Для установ, що надають вторинну (третинну) стаціонарну медичну допомогу

Для успішної боротьби з АК вирішальне значення має своєчасність надання кваліфікованої медичної допомоги та чітка, злагоджена робота бригади медичних працівників у складі:

1. Лікарі:

акушер-гінеколог, лікар-анестезіолог, лікар-лаборант, трансфузіолог або лікар, що виконує його функції.

2. Середні медичні працівники: акушерка, операційна медсестра, анестезистка, медична сестра.

Всі члени чергової бригади повинні заздалегідь знати свої функції.

Організаційний алгоритм дій у вагітних групи ризику виникнення АК

У всіх акушерських відділеннях необхідно розробити алгоритм дії кожного члена бригади в разі виникнення АК. Повинна функціонувати система чіткого оповіщення - сигнал екстреного збору бригади, надійний телефонний, мобільний зв'язок. Невідкладна медична допомога надається негайно особою, яка виявила кровотечу. Час збору бригади та визначення тактики надання допомоги не повинен перевищувати 15 хв.

Необхідно періодично проводити тренінги для медичного персоналу з відпрацюванням послідовності дій медичних працівників у разі кровотечі - під контролем адміністрації ЗОЗ.

Прогнозування та попередження АК

Фактори ризику потрібно визначати в динаміці спостереження за вагітною: протягом вагітності, перед пологами та в пологах. План ведення вагітності та пологів має бути визначений з урахуванням факторів ризику. Лікар акушер-гінеколог повинен знати прогностичні фактори ризику розвитку АК, враховувати їх при консультуванні вагітної та визначенні найбільш кваліфікованого та безпечного для матері й плода рівня родопомічного закладу для розродження жінки.

Оцінка факторів ризику та профілактика АК

Ризик виникнення АК оцінюють:

1. В амбулаторних умовах (жіноча консультація)

- при постановці на облік по вагітності;

- при оформленні відпустки по вагітності та пологах;

- за 2 - 3 тижні до передбачуваного терміну пологів.

2. Під час госпіталізації в акушерський стаціонар.

3. У разі виникнення ускладнень в допологовому періоді або під час пологів.

Таким чином, наведені в таблиці дані дозволяють практичному лікарю отримати відповіді на наступні запитання:

• Чи є у вагітної/роділлі фактори ризику післяпологової кровотечі та який механізм або комбінація механізмів (Тонус, Травма, Тканина, Тромбін) може бути задіяний у виникненні післяпологової кровотечі?

• Наскільки ризик післяпологової кровотечі є великим (кількісно)? Або у скільки разів існуючий фактор або фактори підвищують ризик кровотечі?

Профілактика ППК

• В антенатальному періоді:

- підтвердження групи крові та резус-фактору у всіх жінок при постановці на облік;

- своєчасне виявлення та лікування анемії під час вагітності;

- оцінка виявлених факторів ризику та прийняття рішення відносно місця та часу розродження.

• В терміні вагітності 37 - 38 тижнів: уточнення наявних факторів ризику, визначення ступеня ризику АК, за показаннями - дообстеження; визначення місця розродження та плану розродження (сумісно з профільними фахівцями у разі наявності екстрагенітальної патології та лікарями акушерського стаціонару).

• В пологах:

• Передбачити перелік заходів щодо профілактики та лікування можливої патологічної крововтрати, забезпечити наявність необхідних медикаментів, інфузійних препаратів, препаратів крові.

• Раціональне ведення пологів: відмова від необгрунтованого родозбудження, партнерські пологи, ведення пологів за партограмою, відмова від необгрунтованого призначення окситоцину, своєчасна та адекватна терапія аномалій пологової діяльності, знеболювання за показаннями, заборона застосування методу Кристелера в II періоді пологів.

• У разі наявних факторів ризику ППК - ведення II та III періодів пологів "з катетером у вені" (G16-18). Активне ведення III періоду пологів (АВТПП) (згідно протоколу: наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 624 "Нормальні пологи").

• Дотримання техніки надання ручної допомоги під час пологів, техніки проведення акушерських операцій. Використання сучасного шовного матеріалу. Бережне відношення до тканин.

А.3.1 Правові та етичні засади надання допомоги при акушерських кровотечах

Прийняття свідомого та інформованого рішення:

Пацієнтка має бути поінформованою про причини патологічної кровотечі, що може виникнути під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді, можливі несприятливі наслідки для її здоров'я та необхідні консервативні заходи, спрямовані на зупинення кровотечі, чи оперативні втручання, включаючи ризики та можливі ускладнення.

Необхідно усвідомлювати, що за розвитку АК пацієнтки не завжди розуміють надану їм інформацію у повній мірі, а також не можуть адекватно оцінити свій стан та прийняти самостійне рішення щодо необхідних втручань. Тому в екстрених випадках, при масивних акушерських кровотечах та геморагічному шоці, неефективності консервативного лікування та органозберігаючих методів хірургічного гемостазу - рішення щодо видалення репродуктивного органу (гістеректомія) приймає чергова бригада спеціалістів - не менше 3-ох (акушери-гінекологи, анестезіолог) за узгодженням питання з відповідальним черговим адміністратором родопомічного закладу (по телефону), які керуються положеннями даного протоколу.

Медичні працівники зобов'язані забезпечити збереження інформації щодо проведених оперативних втручань, їх обсягу, прогнозу відносно подальшої репродуктивної функції та не допускати її розголосу іншим особам (родичам, чоловіку) без згоди пацієнтки.

Медичні працівники та інші особи, яким у зв'язку з виконанням професійних або службових обов'язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків (ст. 40 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я"). Не підлягають розголошенню відомості, що стосуються лікарської таємниці, крім випадків, передбачених Законом (ст. 46 Закону України "Про інформацію").

Етичні аспекти спілкування:

Медичні працівники повинні поважати гідність пацієнтки та пам'ятати про ставлення до неї з повагою і розумінням.

А.3.2. Консультування після проведення заходів щодо зупинення кровотечі та відновлення ОЦК

Принципи спілкування:

Відношення до пацієнтки має бути доброзичливим, уважним, підтримуючим.

Інформування жінки щодо ускладнень вагітності та пологів, що спричинили патологічну кровотечу, здійснених заходів по її зупиненню та відновленню ОЦК, проведених оперативних втручань слід проводити тоді, коли жінка може адекватно сприймати інформацію. Час, коли жінка переживає сильний стрес і занепокоєння, коли проводиться медичне втручання або вона відчуває біль, не є ідеальним моментом для обговорення вищевказаного.

Головними моментами консультування - є забезпечення психологічної підтримки жінки, уміння консультанта заспокоїти пацієнтку, вселити оптимізм відносно подальшого особистого, інтимного життя, репродуктивного здоров'я.

Допологова кровотеча (ДК) - це кровотеча, що виникає з 22 тиж., протягом вагітності й до пологів. ДК становить 3-5% від загальної кількості вагітностей і займає одне з перших місць серед причин материнської та перинатальної смертності в усьому світі. Народження більше 1/4 глибоко недоношених дітей пов'язано з ДК. Асоціація ДК з церебральним паралічем може бути пояснена передчасним народженням. Причини ДК включають: передлежання плаценти (ПП) (20%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) (40%) та кровотечі з вульви, піхви, або шийки матки) (до 5%). У разі, коли джерело кровотечі встановити неможливо, стан визначають як "неуточнена ДК" (35%). Причиною допологової кровотечі може бути розрив матки!

Невідкладні організаційні заходи

- Скерування до рододопомічного ЗОЗ. Транспортування до ЗОЗ з можливостями надання інтенсивної терапії.

- Повідомлення персоналу рододопомічного ЗОЗ, до якого скеровано пацієнтку. Оцінку та допомогу надає мультидисциплінарна команда (акушер-гінеколог, акушерка, анестезіолог, неонатолог, лаборант, персонал операційної, пункту переливання крові).

- Госпіталізація до рододопомічного ЗОЗ.

Клінічна оцінка

- Оцінка анамнезу (в разі стабільного стану матері проводиться детальне вивчення анамнезу, в разі непритомного стану жінки - опитування родичів).

- Оцінка об'єму та характеру виділень (свіжа або застаріла кров).

- Термінова оцінка ступеня тяжкості кровотечі та лікування, на яке потребує вагітна.

В оцінці величини крововтрати в разі ДК важливу роль відіграють клінічні ознаки ГШ шоку. Стан плода - є важливим індикатором ступеню тяжкості ДК та гіповолемії.

Враховуючи світовий досвід, величину кровотрати в разі ДК визначають як:

Кровомазання - плями крові на білизні та гігієнічних прокладках;

Мала кровотеча - кровотрата, оцінена до 250 мл, яка зупинилась;

Велика кровотеча - крововтрата, оцінена від 250 до 1000 мл, яка зупинилась, при відсутності ознак геморагічного шоку;

Масивна кровотеча - крововтрата більше ніж 1000 мл та/або ознаки геморагічного шоку;

Повторна ДК або рецидив кровотечі - термін застосовують, якщо епізод ДК відбувся більше ніж один раз.

Загальне обстеження (в разі відсутності масивної кровотечі)

- Оцінка висоти дна матки (відповідність строку гестації).

- Положення та передлежання плода: високе розташування передлеглої частини та/або неправильне положення плода свідчать про можливе передлежання плаценти.

- Пальпація живота.

- УЗД надає можливість встановити діагноз передлежання плаценти, якщо він не був встановлений раніше. УЗД не дозволяє виключити ПВНРП, має обмежені можливості. Огляд в дзеркалах в умовах операційної (окрім випадків, передлежання плаценти, встановленого УЗД) для встановлення джерела кровотечі, оцінки стану шийки матки та її розкриття.

- У разі виключення передлежання плаценти за даними УЗД, вагінальне дослідження проводиться в операційній: після розгортання операційної, підготовки бригади до початку операції та підготовки крові для трансфузії.

- Вислуховування ЧСС плода за допомогою стетоскопу. Спостереження за станом плоду проводять за допомогою КТГ у разі незначної ДК та стабільного стану матері або після стабілізації стану матері для визначення методу родорозродження. УЗД має бути застосовано для виявлення серцебиття плода.

Лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові.

- Група крові, резус, кров на сумісність.

- Жінкам з Rh(-)фактором - призначають антирезусний імуноглобулін.

Загальні положення надання допомоги у разі ДК кровотечі (в залежності від величини виділень)

- Усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися у ЗОЗ до припинення кровотечі.

- Ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом наступних 24 годин, враховуючи ризик відновлення кровотечі.

- Антенатальні стероїди мають бути призначені всім жінкам з ДК в разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24 - 34 тижнів вагітності, зважаючи на ризик передчасних пологів.

- Призначення токолітиків припустиме в разі кровомазання або незначної кровотечі (див. вище) та появі перейм у жінок з діагнозом ПП та терміном гестації до 34 тижнів вагітності в умовах перинатальних центрів III рівня. Не використовують антогоністи кальцію при ДК (ризик гіпотензії). Токолітики протипоказані при ПВНРП або при підозрі на ПВНРП!

- Антианемічна терапія за показаннями (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л).

- У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти - госпіталізація до строку пологів, планове родорозродження шляхом КР у 38 - 39 тижнів вагітності.

- У разі рецидиву кровотечі у жінки з ПП - терміновий КР незалежно від строку вагітності.

- У разі припинення кровотечі у вагітних з підозрою на ПВНРП - при відсутності больового синдрому та підвищенні тонусу матки - спостереження, оцінка стану плода. Розродження в строк пологів.

- Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) - показання до ургентного розродження шляхом КР.

- Невідкладні організаційні заходи (див. вище) + замовити компоненти та препарати крові згідно таблиці 3 (див. клінічний протокол "Геморагічний шок в акушерстві"). Оцінка та корекція вітальних функцій.

- Загальне обстеження, лабораторні дослідження та моніторинг (див. вище)

Наявні симптоми:

- Патологічні зміни серцевого ритму плода. Геморагічний шок.

- Значний абдомінальний біль або підвищення тонусу матки.

- Кровотеча може бути зовнішня або внутрішня.

Організаційні заходи

- Ургентний дзвінок та термінова мобілізація всього персоналу до допомоги (згідно локального протоколу розподілу обов'язків в разі невідкладних станів).

- Повідомлення відповідального адміністратора.

- Керівник команди (відповідальний акушер-гінеколог або анестезіолог) надає завдання та визначає члена команди, який документує подію.

Оцінка та корекція вітальних функцій

В разі масивної крововтрати підтримка стану матері та проведення реанімації повинні початися негайно. Стан матері - це пріоритет і він має бути стабілізований до встановлення стану плоду.

- Дихальні шляхи, дихання.

- Фіксація в документах вітальних ознак кожні 5 хвилин.

- Запобігання аорто-кавальній компресії - поворот на 15° вліво.

- Подача 100% кисню.

Відновлення крововтрати (див. геморагічний шок).

Знеболювання

Доза та тип анестетика залежать від важкості больового синдрому. ПВНРП може потребувати призначення опіатів (промедол).

Спостереження

- Неінвазивне вимірювання АТ.

- Пульсоксиметрія.

- Оцінка функції нирок: зменшення об'єму менше 30 мл/год. потребує на особливу увагу.

Внутрішньоутробна загибель плоду

- Обговоріть з жінкою план надання допомоги, враховуючи важкість кровотечі та стан матері.

- Чим довше плід буде знаходитись внутрішньоутробно - тим більше ризик розвитку ДВЗ.

Кесарів розтин

- Незалежно від стану плода (наявності ЧСС плода або внутрішньоутробна загибель плоду) після стабілізації стану матері - показано розродження шляхом ургентного кесарського розтину із загальною анестезією (виняток - ПВНРП у другому періоді пологів).

- При наявності ЧСС плоду - неонатальний реаніматолог має бути присутнім під час операції.

- Очікуйте та будьте готові до масивної післяпологової кровотечі.

- Катетирізація центральної вени для оцінки ЦВТ має бути налагоджена анестезіологом.

- З метою збереження матки відразу після вилучення дитини застосовуються утеротонічні засоби (окситоцин або ергометрин, карбетоцин, простагландини E1 та E2) та вазоконстриктори - терліпресин (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5-7 хвилин).

- В разі надмірної крововтрати застосовувають методи хірургічного гемостазу покроково: часткова деваскуляризація матки, компресійні шви, двостороннє накладання лігатур на внутрішні клубові артерії, а в разі неефективності - екстирпація матки з маточними трубами.

- В разі розвитку коагулопатії - див. протокол ДВЗ-синдром.

А.3.5.2 Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у I - II періодах пологів що призводить до кровотечі. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретро-плацентарної гематоми). Частота 1-2% від всіх вагітностей.

Класифікація

(в залежності від ступеня відшарування плаценти)

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).

2. Часткове відшарування:

- крайове;

- центральне.

Фактори ризику ПВНРП

- ПВНРП в попередній вагітності.

- Прееклампія.

- Полігідрамніон.

- Багатонароджуючі.

- Багатопліддя.

- Вік матері більше 40 років.

- Травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство).

- Куріння матері.

- Хімічна залежність (застосування наркотиків).

- Тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова інфекція).

- Вади розвитку матки.

- Коротка пуповина.

- Швидка зміна маточного об'єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні).

- Материнська тромбофілія.

Допомога при відшаруванні плаценти у II періоді пологів - водночас з проведенням реанімаційних заходів:

- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

- при головному передлежанні плоду - завершення пологів шляхом накладання вакуум-екстрактора або акушерських щипців;

- при тазовому передлежанні - терміновий кесарів розтин;

- при поперечному положенні другого з двійні плода виконують акушерський поворот з екстракцією плоду;

- ручне відділення плаценти та видалення посліду;

- ручна ревізія порожнини матки, вилучення згортків крові;

- утеротонічні засоби (окситоцин 10 ОД (на 500 мл фізіологічного розчину) в/в крапельно, 60 крапель/хв., ергометрин 0,5 мг, мізопростолу (800 мкг ректально), в разі наявності - карбетоцин 100 мкг в/в струминно;

- ретельне динамічне спостереження за станом матки у післяпологовому періоді.

• Якщо пацієнтка перенесла травму живота після 20 тижнів вагітності рекомендовано спостереження за нею протягом 4 годин після травми. При наявності кровотечі, скорочень матки (частіше ніж 1 скорочення за 10 хвилин) - тривалість спостереження продовжується, так як в 20% таких випадків спостерігається ПВНРП.

• Під час кесарева розтину в зв'язку з ПВНРП обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії. В разі наявних ознак матки Кувелера з атонією матки під час кесарського розтину - екстирпація матки без додатків з матковими трубами. У разі невеликої площі апоплексії - 2 - 3 вогнища малого діаметру (1 - 2 см або одне - до 3 см), здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому; при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліум чергових лікарів вирішує питання про збереження матки (повідомлення адміністрації родопомічного закладу).

• Органозберігаючі операції в разі часткової матково-плацентарної апоплексії.

• Доцільним в даному випадку є застосування Карбетоцину (100 мкг в/в струминно) для профілактики атонії матки.

• Пацієнтка залишається під наглядом чергової бригади (бригади термінального центру) в операційній протягом наступних 6 годин.

• У ранньому післяопераційному періоді - ретельне спостереження за станом породіллі.

Допомога після розродження

- Спостереження та лікування в відділенні інтенсивної терапії.

- Лікування синдрому поліорганної недостатності (за потреби).

А.3.5.3 Передлежання плаценти

Передлежання плаценти - ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Передлежання плаценти зустрічається у 0,5-0,8% випадків від загальної кількості вагітностей. В ранні терміни вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30% випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3% випадків.

Фактори ризику виникнення передлежання плаценти:

- Передлежання плаценти при попередній вагітності (ВШ 9,7)

- Попередні кесареві розтини (ВР 2,6)

• Один попередній КР (ВШ 2,2)

• Два попередніх КР (ВШ 4,1)

• Три попередні КР (ВШ 22,4)

- Попереднє переривання вагітності

- Багатонароджуючі (5+)

- Вік матері > 40 років

- Багатоплідна вагітність

- Куріння

- Недостатність ендометрію внаслідок

• Рубця на матці

• Ендометриту

• Ручного видалення плаценти

• Кюретажу

• Субмукозної фіброміоми матки

• Допоміжні репродуктивні технології

Класифікація передлежання плаценти

1. Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;

2. Неповне передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко.

3. Крайове передлежання - край плаценти доходить до внутрішнього вічка.

4. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття (Мал. 4).

У зв'язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, вид передлежання плаценти може змінюватись.

( Див. текст )

Клінічно можна думати про передлежання плаценти у жінок з вагінальною кровотечею після 20 тижнів вагітності. Високе розташування передлеглої частини, патологічне положення плода, відсутність болю або контактна кровотеча можуть свідчити про передлежання плаценти.

На сьогодні класичне визначення типів передлежання плаценти, яке проводилось за допомогою пальцьового обстеження області внутрішнього вічка під час пологів (повне, неповне, крайове), є недопустимим. Чіткий діагноз має бути встановлений за допомогою УЗД.

Абдомінальне УЗД в 18-20 тижнів вагітності має виявити локалізацію плаценти. Лікар УЗД повинен зафіксувати відстань від краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки в міліметрах (в разі, коли край плаценти знаходиться на рівні внутрішнього вічка відстань дорівнює 0).

У разі, коли край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко на 18-20 тижні вагітності (частота 2-4%) призначається трансвагінальне УЗД на 26-28 тижні вагітності, яке є безпечним та точним методом встановлення діагнозу. При підтвердженні діагнозу передлежання плаценти, навіть за відсутності кровотечі, - госпіталізація в стаціонар до розродження.

У разі, якщо край плаценти знаходиться менш ніж на 20 мм від внутрішнього вічка або перекриває його на 20 мм після 26 тижнів вагітності - це може свідчити про можливість клінічних проявів, пов'язаних з передлежанням плаценти. В разі відсутності клінічних проявів, пов'язаних з передлежанням плаценти, показано повторне трансвагінальне УЗД дослідження.

В випадку, коли після 35-36 тижнів вагітності край плаценти знаходиться більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка - з високою вірогідністю можна прогнозувати успішні вагінальні пологи.

Будь-яке перекриття внутрішнього вічка плацентою після 35-36 тижнів вагітності (> 0-20 мм) є показанням до КР. Регіональна анестезія може застосовуватися в разі КР при наявності передлежання плаценти без ознак кровотечі.

Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик виникненя патології прикріплення плаценти (істинне прирощення плаценти - placcreta / increte / percreta).

Ультразвукові ознаки істинного прирощення плаценти (сіра шкала):

• Втрата анехогенної ретроплацентарної зони

• Наявність непостійної анехогенної ретроплацентарної зони

• Утончення або відсутність гіперехогенної межі між маткою та сечовим міхуром

• Наявність локальних екзофітних мас що проникають у сечовий міхур

• Патологічні плацентарні лакуни

Допплерографічні ознаки істинного прирощення плаценти (кольоровий допплер):

• Дифузний або локальний лакунарний кровообіг.

• Васкулярні озерця з турбулентним кровообігом (пікова систолічна швидкість вище 15 см/сек).

• Підвищена васкуляризація межі між маткою та сечовим міхуром.

• Значне розширення судин надпериферійної субплацентарної зони.

Трьохмірний енергетичний Допплер

• Численні когерентні судини через товщу межі між маткою та сечовим міхуром (базальна площина)

• Підвищена васкуляризація (бокова площина)

• Нерозподілені котелидони та інтравільозний кровообіг, хаотичні гілки, обвідні судини (бокова площина).

Плановий КР в разі передлежання плаценти та відсутності симптомів кровотечі рекомендують проводити у 38 - 39 тижнів, а в разі очікування патологічного прикріплення плаценти - в 36 - 37 тижнів вагітності.

У разі встановленого діагнозу передлежання плаценти, накладання шву на шийку матки не попереджує кровотечу та не дозволяє пролонгувати вагітність.

Недоцільним є профілактичне призначення токолітиків у разі передлежання плаценти для запобігання кровотечі.

У разі ДК - допомога надається відповідно до акушерської ситуації (див. вище).

А.3.5.5. Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах

Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів

Причини:

- патологія прикріплення плаценти (pl. accreta, increta, percreta);

- патологія виділення плаценти - защемлення плаценти.

Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного чи часткового; істинного або хибного прирощення або пророщення плаценти або від затримки плаценти, що відокремилась у порожнині матки.

Клінічні прояви:

• Кровотеча, що розпочинається після народження дитини, або до народження посліду.

• Відсутність ознак відокремлення плаценти протягом 30 хвилин в разі АВТПП та очікуваної тактики ведення III періоду пологів може свідчити про патологію прикріплення плаценти. Але при появі кровотечі в разі АВТПП та відсутності ознак відокремлення плаценти через 15 хвилин необхідно термінове видалення посліду.

Кровотеча, пов'язана з патологією прикріплення або виділення плаценти

Алгоритм надання медичної допомоги:

1. Перевірка ознак відшарування плаценти.

2. При наявності ознак відшарування плаценти - застосування контрольованої тракції для народження плаценти.

3. В разі невдачі народження плаценти, шляхом контрольованої тракції внаслідок защемлення плаценти або відриву пуповини - ручне відділення плаценти та виділення посліду під внутрішньовенним знеболенням;

4. За відсутності кровотечі в разі порушення механізму відокремлення плаценти - невдала спроба ручного відокремлення плаценти під внутрішньовенним наркозом та встановлення діагнозу істинного прирощення плаценти. Не намагайтесь відривати частини плаценти - це може призвести до масивної неконтрольованої кровотечі за рахунок травми матки!

5. За умови неможливості відокремлення плаценти звичайними прийомами під час ручного обстеження порожнини матки та діагностування істинного прирощення або пророщення плаценти (pl. accreta/increta/percreta) повного або часткового - негайна лапаротомія з проведенням гістеректомії.

Післяпологова кровотеча

Шифр МКХ-10 - О 72

Післяпологова кровотеча (ППК) - кровотеча, що перевищує 500 мл або будь-яка кровотеча, що супроводжується порушенням гемодинамічного стану породіллі протягом 6 тижнів після народження плода.

Фактори, які підвищують ризик ППК представлені в таблиці 2 даного протоколу.

Види післяпологових кровотеч:

• Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів. Приблизно 70% ранніх ПК пов'язані з атонією матки. Атонія матки - це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини.

• Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. Більшість пізніх кровотеч пов'язані із затримкою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.

Доказові методи профілактики ППК

АВТПП - зменшує об'єм крововтрати та ризик виникнення ППК (A).

Профілактичне рутинне введення утеротонічних препаратів в III періоді пологів у всіх роділь зменшує ризик розвитку ППК на 60% (A).

Роділлям, які народили через природні родові шляхи, без факторів ризику ППК, окситоцин (10 МО внутрішньом'язово) є утеротонічним препаратом вибору для профілактики ППК в III періоді пологів (A).

Карбетоцин на даний час не рекомендують для рутинного призначення в зв'язку з високою ціною.

У разі розродження шляхом кесарева розтину внутрішньовенне введення 10 МО окситоцину (шляхом повільної внутрішньовенної інфузії) необхідне з утеротонічною метою та для зменшення об'єму крововтрати (C). Для жінок з важкими кардіо-васкулярними захворюваннями введення окситоцину шляхом повільної інфузії низьких доз є більш безпечним, ніж болюсне введення.

Синтометрин може застосовуватись в разі відсутності гіпертензивних порушень (наприклад, у випадках низьких показників гемоглобіну в антенатальному періоді), тому що він зменшує ризик невеликих кровотеч (500-1000 мл), але його призначення підвищує ризик блювання (C).

Мізопростол є менш ефективним ніж окситоцин, але може використовуватися в разі відсутності окситоцину (при народженні вдома) (A).

Усім жінкам з кесаревим розтином в анамнезі необхідно провести перед розродженням ультразвукове дослідження з метою встановлення локалізації плаценти. У разі наявності обладнання магнітно-резонансна томографія та сучасні ультразвукові технології можуть допомогти у встановленні діагнозу врощення плаценти (placenta accreta/percreta) (C).

Жінки з підозрою на placenta accreta/percreta мають дуже високий ризик розвитку масивної ППК. Якщо placenta accreta/percreta діагностовано антенатально, необхідно розробити план розродження мультидисциплінарно (акушер-гінеколог, анестезіолог, трансфузіолог), а в разі наявної екстрагенітальної патології - профільних фахівців. Необхідно підготувати достатню кількість одногрупної крові, свіжозамороженої плазми, тромбоцитів. Час та місце розродження мають бути обрані з урахуванням наявності та готовності персоналу та апаратури до проведення інтенсивної терапії (C).

Наявні докази щодо профілактичної оклюзії або емболізації гіпогастральних артерій в наданні допомоги жінкам з placenta accreta/percreta сумнівні. Результати щодо профілактичної оклюзії артерій потребують на подальшу оцінку (B).

Покрокова допомога в разі ППК (див. алгоритм)

1. Визначення об'єму крововтрати (об'єм крововтрати завжди недооцінюється, особливо у випадку хвилеподібної кровотечі невеликими порціями та в разі кровотрати за рахунок розривів пологових шляхів). В разі візуально оціненої крововтрати більше 500 мл доцільним є множення отриманого показника на 2-3 для адекватного планування допомоги. Найбільш доцільним є оцінка крововтрати за допомогою зважування.

2. Покликати на допомогу (заручитися підримкою персоналу). В кожному ЗОЗ має бути локальний протокол, який визначає дії кожного члена команди в разі ургентного стану "Післяпологова кровотеча".

3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки, пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.

4. ABC-діагностика

- Оцінка стану дихальних шляхів (A) та дихання (B) (в разі відсутності дихання розпочинайте респіраторну реанімацію)

- Оцінка циркуляції (C) - АТ, пульс (в разі відсутності пульсу, починайте кардіо-респіраторну реанімацію).

- Правило 3-ох катетерів:

• забезпечення киснем (10-15 л/хв.)

• катетеризація 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру (G16-18), а в разі необхідності - венесекція або катетеризація центральної вени

• катетеризація сечового міхура;

- Положення - на спині з піднятими нижними кінцівками.

- Забезпечення зігрівання жінки.

- Терміново розпочати інфузійну терапії, яку проводити згідно табиці 3 із клінічного протоколу "Геморагічний шок в акушерстві"

Тимчасова зупинка крововтрати: абдомінальна компресія аорти, не пневматичні противошокові штанці.

- Клініко-лабораторне обстеження: група крові і Rh-фактор, аналіз крові загальний, час згортання крові, коагулограма, приліжковий тест, забір крові на сумісність.

- Замовлення препаратів крові.

5. Встановлення причини кровотечі (застосовуйте підхід 4 Т для визначення механізму розвитку кровотечі. Більш ніж один патогенетичний механізм може обумовлювати розвиток ППК!).

Оцінка тонусу матки

Якщо має місце порушення тонусу матки:

- враховуючи, що в 70% випадків причиною ранньої ППК є атонія матки - розпочати терапевтичне введенення утеротоніків (Окситоцин 10 ОД/500 мл фізіологічного розчину з швидкістю 60 крапель/хвилину).

- провести зовнішній масаж матки, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -

- ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -

- застосування утеротоніків 2-ої - 3-ої лінії (ергометрин, простагландини, карбетоцин), в разі продовження кровотечі -

- бімануальна компресія матки або компресія аорти, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -

- в умовах операційної застосування балонної тампонади та призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин за необхідності), якщо кровотеча продовжується -

- при величині крововтрати 1,5% і більше від маси тіла - лапаротомія (застосування органозберігаючих технологій - перевязування магістральних судин (покрокова часткова деваскуляризація матки), компресійні шви на матку, білатеральне перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (за наявності спеціаліста, який володіє методикою маніпуляції, або з заохоченням судинних хірургів), гістерктомія без додатків матки.

Якщо матка не визначається, або має неправильну форму, або спострігається за межами піхви

- діагностуйте виворіт матки. В разі вивороту матки - поверніть матку в нормальне положення. Не застосовуйте утеротоніки та не намайтесь видалити плаценту до відновлення положення матки. Застосовують внутрішньовенне знеболювання (при можливості) або наркотичні анальгетики (пролонгація з репозицією неприпустима!).