На виконання наказу Міністерства охорони здоров'я України № 597 від 16.09.2011 "Про затвердження Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року"

1. Затвердити уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги, розроблені на основі адаптованих клінічних настанов "Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті" , "Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою" , "Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА", як джерел доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються:

1.1. "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)" .

1.2. "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)" .

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги забезпечити перегляд та оновлення уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, затверджених в пункті 1 цього наказу, не пізніше 2015 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління МОЗ України забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)" та "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)", затверджених підпунктами 1.1, 1.2 пункту 1 цього наказу, відповідно до Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини, затвердженої наказами Міністерства охорони здоров'я України та Національної академії медичних наук України від 19.02.2009 № 102/18 та від 03.11.2009 № 798/75 .

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. ДП "Державний експертний центр МОЗ України" забезпечити внесення медико-технологічних документів до галузевого реєстру медико-технологічних документів.

5. Виключити:

5.1. Підпункт 1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17.08.2007 № 487 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Неврологія".

5.2. Підпункт 10 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17.01.2005 № 24 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів".

5.3. Підпункти 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 30.07.2002 № 297 "Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією".

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Толстанова О.К.

А.1.1. Діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК)

А.1.2. Код МКХ:

I64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

I63 Інфаркт головного мозку

А.1.3. Протокол призначений для лікарів медицини невідкладних станів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів інсультних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, лікарів-невропатологів, лікарів-нейрохірургів, лікарів лікувальної фізкультури, фізіотерапевтів.

А.1.4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги пацієнтам з гострим порушенням мозкового кровообігу, зменшення смертності та інвалідності внаслідок цього захворювання.

А.1.5. Дата складання протоколу: 2012 рік.

А.1.6. Дата наступного перегляду: 2015 рік.

А.1.7. Розробники:

Методичне керівництво та координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи

Степаненко А.В., Радник Міністра охорони здоров'я, консультант Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", д.мед.н., професор.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ. Електронна адреса: omlstand@gmail.com.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та на http://www.pharma-center.kiev.ua/view/b_smd.

Рецензенти:

Мета та принципи створення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги за темою "Ішемічний інсульт"

Основною метою даного уніфікованого клінічного протоколу було створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом.

Даний УКПМД є комплексним протоколом медичної допомоги пацієнтам з гострими порушеннями мозкового кровообігу (діагноз за МКХ - I64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт) з подальшою верифікацією діагнозу - Ішемічний інсульт (діагноз за МКХ - I63 Інфаркт головного мозку); а саме, екстрена медична допомога, первинна медична допомога (догоспітальний етап), вторинна (спеціалізована) медична допомога та етап після виписки пацієнта із стаціонару (надання медичної допомоги та медична реабілітація пацієнта у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу).

Вперше обґрунтування та положення даного уніфікованого клінічного протоколу побудовані на доказах (evidence-based medicine) і мають конкретні посилання на джерела доказової медицини - клінічні настанови - третинні джерела, які створювались на основі даних РКВ, НРКВ, мета-аналізів, систематизованих оглядів літератури тощо:

1. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 3rd edition. London: Royal College of Physicians, 2008.

2. Canadian best practice recommendations for stroke care, update 2010.

3. Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), June 2010.

4. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008.

УКПМД був розроблений мультидисциплінарною робочою групою, яка включала представників різних медичних спеціальностей (загальної практики-сімейної медицини, неврології, нейрохірургії, медицини невідкладних станів, кардіології, професійних асоціацій). Вагомий вклад в розробку даного клінічного протоколу внесли представники громадських організацій.

Команда методичного супроводу з розробки даного документу висловлює щиру подяку всеукраїнській громадській організації "Українська асоціація боротьби з інсультом" за наполегливу роботу над створенням даного клінічного протоколу та плідну співпрацю з фахівцями мультидисциплінарної робочої групи.

Слід зазначити, що в даному УКПМД передбачена діюча організаційна структура надання медичної допомоги (наказ МОЗ України від 28.10.2002 № 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я"), а також особливості надання медичної допомоги за новою організаційною структурою - відповідно до критеріїв розмежування медичних послуг (наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві").

Після розробки та затвердження даного УКПМД планується розробка клінічних протоколів за темами: "Транзиторна ішемічна атака" та "Геморагічний інсульт", "Мультидисциплінарна реабілітація у пацієнтів після інсульту (розширений варіант)", "Інтенсивна терапія у пацієнтів в гострому періоді інсульту".

А.1.8. Епідеміологічна інформація

Мозковий інсульт (МІ) належить до найбільш тяжких форм цереброваскулярних захворювань. Щороку в Україні від 100 до 120 тис. населення вперше переносять МІ, тобто захворюваність становить 280 - 290 випадків на 100 тис. населення і перевищує середній показник захворюваності на МІ в економічно розвинених країнах Європи (200 на 100 тис. населення). За визначенням ВООЗ, інсульт - це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, що тривають 24 годин і більше або призводять до смерті при відсутності несудинних причин.

В 2010 році в Україні вперше захворіли на МІ 106427 осіб, що становить 282,3 випадки на 100 тис. населення. За останні 10 років захворюваність на мозковий інсульт в Україні зросла на 5%, переважно за рахунок людей працездатного віку (35,5% всіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку).

Згідно з офіційною статистикою, внаслідок мозкового інсульту в Україні щорічно помирає від 40 до 45 тис. осіб (насправді, ймовірно, набагато більше). У 2010 році зареєстровано 39694 випадки смерті від МІ, що становить 86,7 випадки на 100 тис. населення (в Європі цей показник становить 37 - 47 на 100 тис. населення). Інсульт залишається провідною причиною інвалідизації населення країни. Близько 20 тис. хворих щорічно стають інвалідами внаслідок ЦВЗ. Інсульт покладає особливі обов'язки на членів сім'ї хворого, значно знижуючи їх працездатний потенціал та лягає тяжким соціально-економічним тягарем на суспільство. Тільки 10 - 20% хворих після інсульту повертаються до повноцінного життя.

Таким чином, розробка Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) для пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) є надзвичайно актуальним завданням, яке має виконуватись в рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснюватись на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання.

Особливості процесу надання медичної допомоги

1. Інсульт - це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин.

2. Головним фактором ризику розвитку інсульту є артеріальна гіпертензія (підвищення артеріального тиску на 20/10 мм рт.ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень).

3. Раннє виявлення та лікування АГ, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень (інсульту, ТІА), виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.

4. Інсульт відноситься до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у ЗОЗ, які надають вторинну рівень медичну допомогу.

5. Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультних відділеннях. Це зменшує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов'язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.

6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК (інсультом, ТІА).

7. Реабілітація пацієнтів з інсультом починається з перших діб перебування пацієнта в інсультному відділенні.

8. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарної команди.

9. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК (ішемічний інсульт, ТІА) у кожному лікувальному закладі доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких буде визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну та вторинну медичну допомогу може також бути визначена відповідним наказом управління охорони здоров'я в регіоні.

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

Діагноз: ГПМК, інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт Код МКХ 10: I64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

Обґрунтування та основні положення протоколу

1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (або його представників) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.

2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:

1. службою швидкої медичної допомоги (ШМД).

2. бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення (відповідно до наказу МОЗ від 29.08.2008 № 500 "Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні").

3. лікарями загальної практики - сімейними лікарями (у випадках виявлення такого пацієнта на дому або на прийомі).

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГПМК у перші хвилини з початку розвитку ознак захворювання.

4. Пацієнтам з ГПМК, в тому числі з транзиторними порушеннями мозкового кровообігу (транзиторними ішемічними атаками), необхідно забезпечити термінову госпіталізацію в межах "вікна терапевтичних можливостей" у відповідні ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу.

5. Швидка діагностика ознак ГПМК на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ.

6. Пацієнти з підозрою на ГПМК можуть бути визнані кандидатами для проведення системного тромболітичного лікування на догоспітальному етапі.

6.1. Кандидатами на проведення тромболітичного лікування (сТЛТ) можуть бути особи віком від 18 до 75 років, у яких точно визначений час появи перших ознак ГПМК і які перебувають в періоді "вікна терапевтичних можливостей".

6.2. "Вікном терапевтичних можливостей" для введення болюсу рТПА (альтеплазе) при проведенні сТЛТ визнаний період, який починається від моменту точно встановленого часу появи перших симптомів ГПМК та закінчується через 4,5 години.

6.3. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані "кандидатами на проведення сТЛТ", повинні бути негайно доставлені в центр, який виконує процедури сТЛТ (подальші дії бригади ШМД визначаються Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)".

7. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги, підлягають терміновій госпіталізації в наступні ЗОЗ:

7.1. Відділення інтенсивної терапії, відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарень (номенклатура відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 "Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги"), спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385 );

7.2. Багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 ).

8. В структурних підрозділах з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій обов'язково повинен бути розроблений та затверджений ЛПМД, який регламентує організацію, взаємодію підрозділів та надання допомоги пацієнтам з ГПМК на догоспітальному етапі на регіональному рівні.

9. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу від початку захворювання до моменту госпіталізації у відповідний ЗОЗ, збереже час в межах "вікна терапевтичних можливостей" для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).

10. ЛПМД повинен бути доведений до кожного, хто приймає участь в наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі.

А.2.1. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ ТА ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

А.2.1.1. ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ ШМД

Положення протоколу

1. Прийом виклику диспетчером екстреної медичної допомоги за номером "103" або "112".

2. Диспетчер ШМД повинен прийняти виклик в службі ШМД та направити бригаду ШМД до пацієнтів з підозрою на ГПМК.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Диспетчер приймає виклик використовуючи алгоритм "Виявлення підозри на ГПМК (інсульт, ТІА)" (Додаток № 2).

2. Після реєстрації звернення в службу ШМД диспетчер терміново направляє бригаду ШМД за місцем виклику.

А.2.1.2. ДЛЯ БРИГАДИ ШМД

Положення протоколу (1)

А.2.1.2.1. Прибуття бригади ШМД на місце виклику визначається відповідно до нормативу надання екстреної медичної допомоги в межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилинної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту (відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 "Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги").

А.2.1.2.2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводиться в повному обсязі та фіксується у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о) , яка затверджена наказом МОЗ України від 17.11.2010 № 999 "Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та екстреної медичної допомоги України".

Обґрунтування

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГПМК у спеціалізовані ЗОЗ покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Збір анамнезу

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1.1. Встановити точний час початку захворювання;

1.1.2. Скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках);

1.1.3. Швидкість наростання симптомів;

1.1.4. Ступінь інвалідизації пацієнта до моменту огляду;

1.1.5. При наявності інсульту в анамнезі з'ясувати, які резидуальні зміни були присутні, а які з'явились на момент огляду.

1.2. Збір анамнезу життя:

1.2.1. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів;

1.2.2. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно;

1.2.3. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби;

1.2.4. Виявити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.

2. Проведення фізичного обстеження

2.1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).

2.2. За показаннями усунути порушення життєво важливих функцій організму - дихання, кровообігу.

2.3. Візуальна оцінка:

2.3.1. уважно оглянути та пальпувати м'які тканини голови (для виявлення ЧМТ).

2.3.2. оглянути зовнішні слухові та носові проходи (для виявлення лікворореї і гематореї).

3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта

1. Рівень свідомості за шкалою ком Глазго (Додаток № 3 ).

2. Ознаки інсульту за шкалою "Мова-рука-обличчя-час" (FAST) (Додаток № 4).

4. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;

5. Проведення інструментального обстеження

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Визначення артеріального тиску непрямим методом (методом Короткова);

2. Вимірювання температури тіла;

3. ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

Бажані:

Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма - 95%).

А.2.1.2.3. Лікувальна тактика

1. Немедикаментозні медичні втручання

Положення протоколу (2)

1. Надання правильного положення тіла пацієнта для профілактики аспірації.

2. Захист дихальних шляхів.

3. Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії.

Обґрунтування

У половини пацієнтів з першим інсультом виникають порушення ковтання, тому необхідно попередити аспірацію і розвиток у подальшому аспіраційної пневмонії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Придати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.

2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

1.1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, попередити закидання голови назад або надмірне згинання голови);

1.2. Повернути голову пацієнта убік;

1.3. Вийняти зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2. Для проведення заходів з профілактики аспірації:

2.1. При огляді на місці виклику необхідно підняти край ліжка, на якому розташована голова пацієнта;

2.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

3. Проведення оксигенотерапії.

Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95%.

1. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов'язково.

2. ШВЛ показана при брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35 - 40 за хвилину), сатурації нижче ніж 95%, зростаючому ціанозі шкірних покровів.

4. Забезпечення венозного доступу.

Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції № 18 або № 20, який ретельно фіксується пов'язкою.

2. Надання екстреної медичної допомоги

Положення протоколу (3)

1. Рекомендований контроль рівня АТ.

2. Рекомендоване визначення та корекція рівня глюкози крові.

Обґрунтування

Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

Некоригований високий або низький рівень глюкози крові впливає на подальший перебіг захворювання.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Контроль і корекція АТ

NB! Корекція АТ не проводиться у разі виявлення: САТ не більше ніж 220 мм рт.ст. та/або ДАТ не більше ніж 120 мм рт.ст.

У випадку, коли у пацієнта виявлене значне підвищення АТ: САТ більше ніж 220 мм рт.ст. та/або ДАТ більше ніж 120 мм рт.ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ. NB! Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15%.

Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням таких лікарських засобів:

Альфа-бета-адреноблокатори (лабеталол - 5 - 20 мг болюсно, а при необхідності постійна інфузія 2 - 5 мг/хв.), селективні альфа-адреноблокатори (урапідил - 1,25 - 2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5 - 40 мг/год.), селективні бета-блокатори (есмолол - 250 - 500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50 - 100 мкг/кг/хв., метопролол - 5 - 10 мг болюсно), інгібітори АПФ (еналаприл - 0,625 - 1,25 мг внутрішньовенно струйно впродовж 5 хвилин).

2. Інфузійна терапія

Проводиться введення 0,9% розчину натрію хлориду із швидкістю 100 мл/год.

3. Корекція рівня глюкози

При виявленні рівня глюкози у крові менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40 - 80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.

4. Судомний синдром

1. Діазепам - в/в 10 - 20 мг (2 - 4 мл), у разі необхідності повторного введення - 20 мг внутрішньом'язово або в/в крапельно.

2. Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі - вводити в/в повільно болюсно 25% (250 мг/мл) впродовж 10 - 15 хв. (перші 3,0 мл за 3 хв.) або крапельно у 100,0 - 200 мл розчину 0,9% натрію хлориду.

NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:

1. Призначення ацетилсаліцилової кислоти або іншої антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації. 2. Сублінгвальне та внутрішньом'язове введення антигіпертензивних препаратів у зв'язку непередбаченим фармакодинамічним ефектом. 3. Протипоказане застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв'язку з чим підвищується ризик ішемії мозкових або вінцевих судин. 4. Протипоказане застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення ішемії мозку. 5. Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів. 6. Протипоказане введення нефракціонованого гепарину, гепарину низької молекулярної маси і гепариноїдів. 7. Протипоказане застосування кальцію хлориду, менадіону або аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при гострому порушенні мозкового кровообігу не досліджувалась). 8. В теперішній час, відсутні докази ефективності лікування гострого ішемічного інсульту за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти, введення таких препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.

А.2.1.2.4. Госпіталізація

Положення протоколу (4)

1. Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30 градусів. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.2009 на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) "Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування".

2. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у заклад охорони здоров'я: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування).

3. Пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов'язковій терміновій госпіталізації.

4. Пацієнт госпіталізується у супроводі родичів або представників (за можливістю).

5. Керівник бригади ШМД повинен повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах "вікна терапевтичних можливостей", як про можливого кандидата на проведення сТЛТ способом, який узгоджений в ЛПМД.

А.2.1.3. ДЛЯ ЛІКАРІВ ПУНКТІВ НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ ДОРОСЛОГО ТА ДИТЯЧОГО НАСЕЛЕННЯ.

Положення протоколу

При отриманні виклику від пацієнта (його родичів) із скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Здійснити виїзд за викликом в терміновому порядку.

2. Провести швидкий збір анамнезу:

2.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.

2.2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання.

2.3. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2.4. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно.

2.5. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.

2.6. Визначити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.

3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.

3.1. Фізичне обстеження:

1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).

2. У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

3.2. Оцінювання неврологічного статусу пацієнта.

Ознаки інсульту за шкалою "Мова-рука-обличчя-час" (FAST) (Додаток № 4).

3.3. Лабораторне обстеження:

Бажані:

Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;

3.4. Інструментальні обстеження:

Обов'язкові:

1. Визначення артеріального тиску непрямим методом (методом Короткова) на обох руках;

2. Вимірювання температури тіла.

Бажані:

ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

4. Надати першу медичну допомогу

1. Придати правильне положення тілу пацієнта:

1.1. Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем за допомогою підручних засобів.

1.2. Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.

1.3. У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).

5. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

1. Викликати службу ШМД за номером "103" або "112" для проведення обов'язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.

2. Обов'язково дочекатися приїзду бригади ШМД.

3. Для збереження часу надати керівнику ШМД відомості із анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

А.2.1.4. ДЛЯ ЛІКАРІВ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ - СІМЕЙНИХ ЛІКАРІВ

Положення протоколу

1. Первинна та вторинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР). Необхідні дії визначаються уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія" (2012), затвердженим МОЗ України.

2. Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики - сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами:

2.1. В амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385 ).

2.2. В центрах первинної медико-санітарної допомоги, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських пунктах в амбулаторних умовах (на прийомі у лікаря, в денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 ).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

При підозрі на ГПМК необхідно:

1. Швидко зібрати анамнез (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 2).

2. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 3 ).

3. Надати першу медичну допомогу (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3. пп. 4).

4. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта на вторинний етап спеціалізованої допомоги (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 5).

А.2.2. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ СТАЦІОНАРНУ ДОПОМОГУ

А.2.2.1. Організація надання медичної допомоги

Положення протоколу

1. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі, тяжкості захворювання.

2. Пацієнтів з підозрою на ГПМК госпіталізують у:

1. Спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385 ),

2. Відділення інтенсивної терапії,

3. Відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги (номенклатура відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 ),

4. Багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 ).

3. ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:

1. проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ;

2. проведення моніторингу вітальних функцій;

3. проведення лабораторного контролю;

4. надання допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом.

4. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, збереже час в межах "вікна терапевтичних можливостей" для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).

5. ЛПМД доводиться до відома медичного персоналу кожного підрозділу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом, в письмовому вигляді.

Обґрунтування

Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність на 20%, загальну смертність та інвалідність, а також зменшує витрати, пов'язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.

Основні компоненти медичної допомоги в спеціалізованих інсультних відділеннях:

1. Діагностичне обстеження для встановлення типу та підтипу інсульту.

2. Рання оцінка стану пацієнта та визначення необхідного обсягу лікування, реабілітації, профілактики та догляду.

3. Ведення пацієнтів в гострому періоді, яке включає: ранню мобілізацію, профілактику ускладнень, базисну та диференційовану терапію.

4. Забезпечення виконання реабілітації за участю координованої роботи мультидисциплінарної команди фахівців.

5. Підготовка пацієнта до виписки та надання індивідуального плану профілактики повторного інсульту та корекції виявлених серцево-судинних факторів ризику.

6. Розробка та надання довготривалої (не менше року) програми мультидисциплінарної реабілітації після виписки на подальші рівні медичної допомоги.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Організація відділень з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом та ТІА, які створюються в ЗОЗ та мають у своїй структурі діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання такої допомоги; штат спеціально підготовлених для надання допомоги пацієнтам з інсультом спеціалістів з вищою медичною та педагогічною освітою, а також з середньою медичною освітою.

2. Створення та впровадження ЛПМД (маршрут пацієнта), який регламентує взаємодію підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в даному медичному закладі (відділенні), необхідні дії та час при госпіталізації, діагностиці, виконанні спеціалізованого лікування (системного тромболізису) у пацієнта з ішемічним інсультом та ТІА, в кожному конкретному медичному закладі.

3. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом із залученням фахівців мультидисциплінарної команди (МДК). МДК складається із підготовленого медичного та педагогічного персоналу, забезпечує міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (в тому числі ускладнень). Учасники МДК регулярно (не менше одного разу на тиждень) збираються для обговорення проблем пацієнта, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи із клінічного стану пацієнта та його функціональних можливостей, планують виписку пацієнта на подальші етапи лікування та реабілітації.

А.2.2.2. Діагностика

Положення протоколу

1. Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в першочерговому порядку (в межах 24 годин від початку симптомів).

2. Пацієнти, які є кандидатами для проведення системного тромболізису проходять нейровізуалізацію позачергово!

3. Лабораторні та інструментальні обстеження проводяться для уточнення клінічного стану пацієнта, призначення лікування, а також для виявлення підтипу інсульту для призначення диференційованої вторинної профілактики інсульту (детальна класифікація підтипів інсульту наведена у адаптованих клінічних настановах).

4. Пацієнтам з інсультом та ТІА рекомендоване 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ після гострого періоду інсульту при наявності аритмій та невстановленого підтипу інсульту.

Обґрунтування

1. Важливим фактором для визначення тактики лікування пацієнта з ГМПК є невідкладне проведення діагностики та визначення типу інсульту.

2. Діагностична нейровізуалізація (КТ або МРТ) - метод, який дозволяє провести диференційну діагностику (у тому числі ранню) та визначити тип ГПМК (ішемічний чи геморагічний). У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ.

3. Попереднє повідомлення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та зберігає час для надання подальшої медичної допомоги.

4. Пацієнти з ГПМК, які перебувають у межах "вікна терапевтичних можливостей", повинні мати пріоритет перед іншими пацієнтами при проведенні методів нейровізуалізації, тому що час має вирішальне значення для проведення ефективного лікування.

5. Обстеження пацієнтів з ТІА має також бути терміновим (в межах 48 годин), тому що до 10% цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 2 - 7 днів.

6. Патологія серця, яка часто зустрічається у пацієнтів з інсультом, може бути причиною виникнення ГПМК.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові невідкладні:

1. Збір анамнезу:

1.1. Збір анамнезу захворювання.

1.1.1. Лікар, який оглядає пацієнта, повинен точно визначити час початку захворювання (якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, часом розвитку інсульту слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у "звичайному" стані - без симптомів інсульту). Необхідно визначити чи є пацієнт потенційним кандидатом на проведення системного тромболітичного лікування.

1.1.2. У разі виявлення пацієнта, який є кандидатом для проведення системного тромболітичного лікування, подальші дії медичного персоналу регламентуються Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)".

1.1.3. Скарги та клінічний перебіг симптомів захворювання.

1.2. Збір анамнезу життя.

Виявлення судинних факторів ризику інсульту (ТІА), таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет, інфаркт міокарду або ГПМК в минулому.

1.3. Сімейний анамнез.

1.4. Медикаментозний анамнез.

Перелік ліків, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти; НСПЗЗ, антигіпертензивні засоби тощо).

1.5. Наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.

1.6. Перенесені травми, оперативні втручання.

1.7. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).

2. Фізичне обстеження

2.1. Вимірювання АТ на обох руках (у разі, якщо наповнення пульсу на променевих артеріях відрізняється).

Якщо АТ на руках істотно відрізняється (більше ніж на 10 - 15 мм рт.ст.), це може свідчити про диссекцію аорти, оклюзійно-стенотичні ураження підключичних артерій, брахіоцефального стовбуру, хворобу Такаясу.

2.2. Вимірювання ЧСС.

2.3. Вимірювання температури тіла (Т тіла).

2.4. Вимірювання частоти дихання (ЧД).

2.5. Вимірювання маси тіла.

2.6. Вимірювання зросту, обхвату талії.

3. Огляд по органах та системах

Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:

3.1. Огляду голови та шиї (ознаки травми),

3.2. Огляду язика (прикуси),

3.3. Огляду ніг (набряки),

3.4. Огляду кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз),

3.5. Аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми),

3.6. Пальпація пульсу на артеріях стоп.

4. Неврологічне обстеження

Повинно проводитися в повному обсязі, але не забирати багато часу. Найважливішою ознакою ГПМК та II є вогнищеві неврологічні симптоми, які з'явилися гостро (впродовж хвилин, годин).

Особливості проведення неврологічного обстеження

4.1. Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) (Додаток № 5).

4.2. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає у діагностиці крововиливу у мозок (особливо при неможливості нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби згідно Додатка № 6 .

4.3. Всім пацієнтам з ГПМК проводиться тест на виявлення порушення ковтання (дисфагія) (Додаток № 7).

5. Інструментальні дослідження

Обов'язкові термінові:

1. Нейровізуалізаційне дослідження головного мозку (КТ/МРТ).

2. ЕКГ.

3. Пульсоксиметрія (моніторинг).

6. Лабораторні дослідження

Обов'язкові термінові:

Визначення рівня глюкози.

7. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.

7.1. Діагноз інсульту може бути сумнівний у разі тяжких загальномозкових симптомів (кома) або наявності ізольованих неврологічних порушень, таких як вестибулярні розлади (головокружіння, нудота, блювання), розлади ходи (атаксія), порушення мовлення (дизартрія), за відсутності інших вогнищевих симптомів.

7.2. При сумнівності діагнозу II необхідно виключити наступні захворювання:

1. Геморагічний інсульт (внутрішньочерепний крововилив);

2. Черепномозкова травма;

3. Метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);

4. Пухлинні ураження головного мозку;

5. Ідіопатична невропатія лицьового нерву (параліч Бела);

6. Коми різної етіології;

7. Гостра інтоксикація (ліки, алкоголь наркотичні засоби, інші токсини);

8. Інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок;

9. Гостра периферична вестібулопатія;

10. Вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода);

11. Синкопальний стан;

12. Транзиторна глобальна амнезія;

13. Вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність).

7.3. При виявленні симптомів порушення мозкового кровообігу, які зберігаються кілька хвилин чи годин, необхідно на підставі клінічних проявів та результатів додаткових досліджень (МРТ, УЗДГ, ЕКГ, ЕхоКГ), виключити або підтвердити діагноз ТІА. У разі виключення діагнозу ТІА, необхідно розглянути можливі причини минущих не судинних неврологічних порушень (транзиторної неврологічної атаки, зокрема еквіваленти мігрені).

8. Ургентна консультація нейрохірурга показана у гострому періоді ішемічного інсульту у наступних випадках:

1. У разі виявлення при нейровізуалізації ознак внутрішньочерепного крововиливу;

2. При гострій тромботичній оклюзії магістральних церебральних артерій у екстра- та інтракраніальних ділянках;

3. При інфаркті мозочка, масивному інфаркті у басейні СМА з прогресуючим дислокаційним синдромом.

9. Планові діагностичні дії:

1. Консультації суміжних спеціалістів:

1.1. Консультація кардіолога проводиться для виявлення серцево-судинної патології та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.

1.2. Консультація окуліста.

1.3. Консультація нейрохірурга проводиться:

1.3.1. При виявленні на УЗДГ судин шиї стенозу каротидних артерій понад 70% для вирішення питання проведення хірургічного лікування;

1.3.2. При ТІА, при малому інсульті (повне відновлення вогнищевих неврологічних порушень у термін до 3-х тижнів), за умов стабільного неврологічного статусу після ішемічного інсульту із збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та за наявності наступних критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (УЗ, МР/ КТ-ангіографія): стеноз ВСА понад 50%, тромбоз однієї ВСА і стенотичне ураження протилежної ВСА, ознаки стенотичного ураження мозкових артерій в інтракраніальних ділянках, стенотичне ураження хребтових артерій або основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у ВББ.

1.3.3. Пацієнтам з безсимптомним стенозом ВСА понад 60%, виявленим при скринінговому обстеженні або випадково (УЗ, МР, КТ-ангіографія).

1.4. Консультація логопеда проводиться для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), виявлення супутніх порушень (дискалькулії, диспраксії, дискоординації), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги у разі виникнення мовленнєвих порушень, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.

1.5. Консультація фахівця з фізичної реабілітації проводиться для призначення: рухового режиму у іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації.

2. Лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів, МНВ, АЧТЧ, електролітний склад сироватки крові, рівень глюкози (в динаміці), ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові), ліпідограма.

3. Інструментальні методи: ЕКГ у 12 відведеннях, рентгенографія легень, ультразвукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї (обов'язково при II в каротидному басейні).

4. Додаткові методи обстеження (за показаннями): ЕХО-кардіографія (трансторакальна або трансезофагальна), УЗД органів черевної порожнини, люмбальна пункція проводиться при підозрі на субарахнодальний крововилив за відсутності відповідних даних на КТ.

4.1. Проведення эхокардіографії рекомендується тільки в окремих випадках, а саме:

1. При наявності у пацієнтів серцевої патології в анамнезі, що виявлена при об'єктивному обстеженні та за даними ЕКГ.

2. У пацієнтів з підозрою на кардіальне джерело емболії (при церебральних інфарктах в різних судинних басейнах).

3. У пацієнтів з підозрою на патологію аорти.

4. У пацієнтів з підозрою на парадоксальну емболію.

5. У пацієнтів з невстановленою причиною інсульту.

10. Бажані додаткові методи обстеження (у окремих пацієнтів):

1. Консультації суміжних спеціалістів: судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра.

2. Лабораторні дослідження: Рівень С-реактивного протеїну, загальний аналіз сечі, токсикологічний скринінг(за показаннями).

3. Інструментальні методи: МР/КТ - ангіографія.

А.2.2.3. Лікування

Положення протоколу

Лікування пацієнтів з II включає:

I. Базисну терапію (в тому числі інтенсивну терапію пацієнтів, які перебувають в критичному стані), яка включає:

1. Підтримку дихальної функції та захист дихальних шляхів.

2. Підтримку серцево-судинної функції.

3. Корекцію АТ.

4. Інфузійну терапію.

5. Корекцію рівня глюкози.

6. Корекцію температури тіла.

II. Специфічну (диференційовану) медикаментозну терапію, яка включає:

1. Тромболітичну терапію.

2. Антитромбоцитарну терапію.

3. Лікування набряку головного мозку та корекція ВЧТ (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії).

III. Хірургічне лікування ішемічного інсульту

IV. Лікування ускладнень:

1. Соматичних;

2. Неврологічних.

Обґрунтування

1. Надання медичної допомоги пацієнтам у гострому періоді гострого ішемічного інсульту на засадах доказової медицини попереджає розвиток ускладнень, знижує інвалідизацію та смертність.

2. При застосуванні кожного лікарського засобу лікар повинен визначити користь від його застосування та негативні наслідки, які можуть виникнути при необґрунтованому застосуванні лікарського засобу.

3. При лікуванні пацієнтів у гострому періоді ішемічного інсульту не рекомендується використовувати лікарські засоби, ефективність та безпечність яких не доведена в РКВ, та які не входять до міжнародних клінічних настанов та стандартів.

4. Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді інсульту застосування лікарських засобів, використання яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду II, а саме:

1. Розчинів глюкози.

2. Діуретиків (осмотичних у вигляді розчинів та фуросеміду).

3. Колоїдних розчинів для гемодилюції.

4. Вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифілін).

5. Препаратів блокаторів кальцієвих каналів короткої дії для корекції системного АТ (ніфедипін) та корекції внутрішньомозкової гемодинаміки в гострому періоді II (німодипін).

5. Не підтверджена в гострому періоді II клінічна ефективність призначення спазмолітиків, антиоксидантів, препаратів, які впливають на метаболізм (мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів.

I. Базисна терапія

Базисна терапія - сукупність лікувальних стратегій, які направлені на стабілізацію стану тяжких пацієнтів та корекцію тих порушень, які можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій.

1. Підтримка функції серцево-судинної системи та корекція АТ

Положення протоколу

1. Для нормалізації кровообігу в головному мозку важливо підтримувати оптимальний рівень АТ, ЧСС, серцевого викиду та ОЦК (уникати гіповолемії).

2. Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострому періоді II, якщо реєструється АТ сист. не більше 220 мм рт.ст. та/або АТ діаст. не більше 120 мм рт.ст. В багатьох випадках спостерігається спонтанне зниження АТ впродовж першої доби.

3. У випадку артеріальної гіпотензії АТ < 100/70 мм рт.ст. необхідно встановити причини її виникнення та усунути її за допомогою відповідних втручань. Основними чинниками можуть бути: гіповолемія, диссекція аорти, кровотеча та зменшення серцевого викиду через серцеву недостатність, ішемію міокарду або аритмію.

Обґрунтування

У 75% пацієнтів в гострому періоді ішемічного інсульту виникає підвищення АТ, яке в більшості випадків не потребує спеціального лікування. Високий АТ у більшості пацієнтів з II є компенсаторним механізмом. В зоні пенумбри, де має місце порушення авторегуляції, об'єм кровотоку залежить від системного АТ.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Моніторинг ЕКГ

1. Проводити моніторинг ЕКГ впродовж перших 24 - 48 год.

2. У пацієнтів з підтвердженою причиною інсульту (атеросклеротичний, лакунарний) від моніторингу ЕКГ при госпіталізації можна утриматись при відсутності змін на ЕКГ та захворювань серця в анамнезі.

3. У разі супутніх захворювань серця, змін на ЕКГ або підвищеного рівня тропонінів слід призначити консультацію кардіолога.

2. Корекція АТ

1. Корекцію АТ проводять в наступних випадках (див. табл. 1):

2. Знижувати АТ необхідно повільно, контрольовано.

3. У разі проведення процедури в/в тромболізису, АТ слід підтримувати на рівні < 185/110 мм рт.ст. перед проведенням процедури та впродовж 24 год. після неї (див. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)").

4. Дозування антигіпертензивних засобів: лабеталол (болюс 10 - 20 мг в/в, за потреби подальше вводити по 10 мг в/в через 10 - 20 хв. або інфузійно із швидкістю 2 - 8 мг/хв.), урапідил (1,25 - 2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5 - 40 мг/год.), есмолол (250 - 500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50 - 100 мкг/кг/хв.), еналаприл - 0,625 - 1,25 мг внутрішньовенно струйно впродовж 5 хвилин.

4.1. У пацієнтів з ДАТ > 140 мм рт.ст. може бути застосований нітрогліцерин (інфузія 20 - 400 мкг/хв.) або нітропрусид (0,5 - 8,0 мкг/кг/хв.).

Слід враховувати, що нітрати підвищують ВЧТ, тому повинні використовуватись лише в крайніх випадках і короткочасно.

5. У пацієнтів з АГ в анамнезі, які до виникнення симптомів інсульту приймали антигіпертензивні засоби, слід поновити таке лікування після першої доби від початку захворювання за умови стабільності неврологічного дефіциту.

2. Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів

Положення протоколу

1. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (із швидкістю 2 - 6 л/хв.).

2. Пацієнти без ознак гіпоксії (SpO2 не менше 95%) не потребують додаткової оксигенотерапії.

Обґрунтування

У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом повинен бути забезпечений достатній рівень оксигенації крові (SpO2 не менше 95%).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.

1.1. Пацієнти з гострим ішемічним інсультом мають перебувати під пульсоксиметричним моніторингом.

1.2. Слід враховувати, що показники SpO2 під час сну можуть істотно погіршуватись.

1.3. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (із швидкістю 2 - 6 л/хв.) та/або бронхолітики (у разі необхідності).

2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

У пацієнтів із порушенням свідомості (сопор, кома) та/або бульбарними порушеннями слід забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. Для профілактики аспірації необхідно виконати назотрахеальну інтубацію.

3. Корекція рівня глюкози

Положення протоколу

Гіпоглікемія < 3 ммоль/л потребує негайної корекції.

Гіперглікемія > 10 ммоль/л потребує моніторингу та корекції.

Обґрунтування

Гіпер- або гіпоглікемія можуть погіршувати результати лікування ішемічного інсульту.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Гіпоглікемію (рівень глюкози крові < 3 ммоль/л) необхідно усунути якомога скоріше шляхом в/в введення 40 - 60 мл 20% розчину глюкози. При підозрі на дефіцит вітаміну B1 (алкоголізм, тривала мальнутріція, енцефалопатія Верніке) перед введенням розчину глюкози слід ввести в/в 100 мг тіаміну.

2. При рівні глюкози > 10 ммоль/л необхідно розпочати моніторинг глікемії (кожні 4 год.). Рівень глюкози необхідно знижувати повільно за допомогою інсуліну короткої дії. Введення значних кількостей/доз інсуліну може призвести до гіпокаліемії, тому перед або разом з інсуліном слід в/в вводити розчини, які містять калій.

3. При усуненні значної гіперглікемії у пацієнта може виникнути гіповолемія, тому слід підтримувати достатній ОЦК, шляхом введення 1 - 2 л розчину натрію хлориду або розчину Рінгера на добу.

4. Інфузійна терапія

Положення протоколу

1. У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом введення рідини повинно бути не менше добової потреби для збереження загального водно-електролітного балансу та кровотоку в головному мозку.

2. Пацієнти похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, є групою ризику розвитку водно-електролітних розладів.

3. Зменшення ОЦК та підвищення гематокриту веде до погіршення реологічних властивостей крові.

Обґрунтування

1. Виходячи з позиції доказової медицини, тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів з ГПМК слід вважати неприпустимою.

2. Від'ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживання пацієнтів з інсультом.

3. Для корекції водно електролітного балансу не використовують розчини, які містять глюкозу: гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може сприяти набряку мозку.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Необхідно підтримувати нормоволемію.

2. Введення рідини не менше добової потреби.

3. Якщо при госпіталізації у пацієнта є ознаки гіповолемії (низький АТ, підвищений гематокрит, сухість слизових оболонок) і немає протипоказань (некомпенсована серцева недостатність), інфузійна терапія може бути призначена в об'ємі 1000 - 1500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчину Рінгера.

4. Для проведення інфузійної терапії у непритомних пацієнтів рекомендована постановка центрального венозного катетеру, що дозволяє проводити моніторинг ЦВТ, який бажано підтримувати на рівні 8 - 10 мм вод.ст.

5. Корекція температури тіла

Положення протоколу

1. Гіпертермія виникає у 25 - 60% пацієнтів у перші 48 год. від початку II.

2. У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.

Обґрунтування

Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підйому температури тіла до рівня 37,5° C або вище слід вжити заходи для її зниження.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Для зниження температури тіла використовують парацетамол (3 - 4 г на добу per os або per rectum), фізичне охолодження.

2. Ефект фізичного охолодження може підсилитися у разі застосування вазодилататорів.

II. Специфічна терапія

Положення протоколу

Специфічна (диференційована) терапія ішемічного інсульту включає:

1. Системний тромболізис - лікування направлене на відновлення мозкового кровотоку (реперфузія) у інфарктзалежній артерії шляхом в/в введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (регламентується УКПМД "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)").

2. Антитромбоцитарну терапію

3. Лікування набряку головного мозку та підвищеного ВЧТ

1. При відсутності об'ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.

2. Хірургічна декомпресія впродовж 48 год. від початку симптомів рекомендується пацієнтам, віком до 60 років із ознаками "злоякісного інфарктування" в басейні середньомозкової артерії (СМА).

Обґрунтування

1. Набряк головного мозку, який загрожує життю пацієнта, найчастіше розвивається між 2 та 5 добою після початку інсульту.

2. У третини пацієнтів набряк головного мозку може розвинутися в перші 24 год. після виникнення інсульту.

3. При підозрі підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня.

4. Дієвою і ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.

5. Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема, манітол та гіпертонічний розчин натрію хлориду (10%).

6. Планове профілактичне призначення манітолу при відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі більший ризик поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційну користь.

7. На сьогоднішній час фуросемід не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується у першу чергу при лікуванні серцевої недостатності та набряку легень.

8. На сьогоднішній час нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострому періоді інсульту не існує.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Антитромбоцитарна терапія

Всім пацієнтам з II відразу, не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160 - 325 мг (за відсутності дисфагії - per os, у разі дисфагії - в назогастральний зонд, в/м або per rectum).

2. Контроль ВЧТ

Показання для контрою ВЧТ:

1. Пацієнти з ГПМК, у яких тяжкість стану за шкалою ком Глазго менше 8 балів.

2. Пацієнти з внутрішньомозковими гематомами, за даними КТ дослідження, якщо вирішується питання про доцільність оперативного втручання (контроль динаміки збільшення інсульт-гематоми).

3. Пацієнти з КТ-ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, у яких неможливо оцінити неврологічний статус внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м'язової блокади.

3. Корекція ВЧТ проводиться згідно Додатка № 20.

III. Хірургічні методи лікування та нейроендоваскулярні втручання у пацієнтів з II

Обґрунтування

1. У пацієнтів з визначеними причинами оклюзійно-стенотичного ураження магістральних церебральних артерій проведення реваскуляризаційних нейрохірургічних втручань впродовж перших 2-х тижнів після початку захворювання має найбільшу ефективність у попередженні повторних ішемічних ПМК.

2. "Злоякісне інфаркування" при оклюзійних ураженнях середньої мозкової артерії та при мозочковому інфаркті за рахунок прогресуючого цитотоксичного набряку, як правило, призводить до фатальних наслідків в результаті дислокації і вклинення мозкових структур.

3. Своєчасне виконання декомпресивної краніотомії дозволяє знизити рівень летальності та ступінь інвалідизації у цієї категорії пацієнтів за рахунок попередження незворотних стовбурових порушень внаслідок дислокаційних явищ.

Положення протоколу

До екстрених нейрохірургічних втручань в гострому періоді ішемічного інсульту відповідно до Клінічного протоколу надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам із ішемічним інсультом (наказ МОЗ від 13.06.2008 № 317 ) відносять:

1. Ендоваскулярні операції (селективний інтраартеріальний тромболізис, тромбектомія, ангіопластика і стентування), які можуть виконуватись в період до 6 годин з моменту початку захворювання у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах при:

1.1. Тромбоемболії мозкових артерій (біфуркація ВСА, стовбур СМА і її гілки, ПМА і її гілки, основна артерія і її гілки).

1.2. Гострій тромботичній оклюзії (інтракраніальний сегмент ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії, основна артерія).

2. Прямі операції (декомпресійна трепанація - півкульна, ЗЧЯ), які можуть виконуватись при розвитку дислокаційних порушень внаслідок вираженого ішемічного набряку головного мозку у закладах охорони здоров'я (ЗОЗ), що надають вторинну медичну допомогу.

Показання до реваскулярзаційних хірургічних втручань (тромбектомія, тромбендартеректомія, ендартеректомія), які виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді II (перші два тижні):

1. гостра тромботична оклюзія екстракраніального сегменту ВСА;

2. стенотичне ураження екстракраніального сегменту ВСА атеросклеротичного ґенезу зі звуженням просвіту понад 70%;

3. тромбоформування ("флотуючий" тромб) в ділянці стенотичного ураження.

Показання до нейроендоваскулярних втручань, які виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді II (перші два тижні):

• артеріальна диссекція (ВСА, ХА) з проявами гемодинамічно залежної мозкової гіпоперфузії;

• стенотичне ураження екстракраніальних сегментів ВСА і хребтової артерії (звуження понад 70%) у пацієнтів із підвищеним ризиком до прямого хірургічного втручання;

• стенотичне ураження інтракраніальних сегментів мозкових артерій (ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії, основна артерія).

IV. Лікування ускладнень

IV.1. Соматичні ускладнення

1. Аспіраційна пневмонія

Положення протоколу

1. Профілактичне призначення антибіотиків не рекомендується, але можливе використання антибактеріальної терапії у пацієнтів з дуже високим ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації, тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).

2. Лікування аспіраційної пневмонії здійснюється відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при цьому захворюванні.

Обґрунтування

1. Рання мобілізація пацієнтів після інсульту попереджує розвиток таких ускладнень як аспіраційна пневмонія, тромбози глибоких вен, ТЕЛА, пролежні.

2. Аспіраційна пневмонія (АП) є причиною смерті у 15 - 20% пацієнтів з інсультом. Більшість випадків АП пов'язані з невиявленими або некорегованими випадками порушення ковтання (дисфагією).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

У разі розвитку аспіраційної пневмонії необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію 2 - 3 засобами (деесклаційна схема).

2. Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії

Положення протоколу

1. Лікування еноксапарином є безпечним впродовж 10 - 40 днів, після чого слід перевести пацієнта на пероральні антикоагулянти (варфарин під контролем МНВ).

2. Нефракціонований гепарин не поступається гепаринам низької молекулярної маси за ефективністю, але є менш безпечним (вище ризик кровотеч, тромбоцитопенії).

3. Для діагностики тромбозів глибоких вен використовують ультразвукове дослідження вен кінцівок або МР-венографію.

Обґрунтування

1. Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.

2. Рання мобілізація доцільна у всіх пацієнтів з не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.

3. Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні лежачих пацієнтів та при наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень.

4. Ацетилсаліцилова кислота може бути застосована для запобігання тромбозу глибоких вен, але менш ефективна, ніж антикоагулянти.

5. Застосування пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування пацієнтів, яким не можуть бути призначені антикоагулянти.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Діагностика тромбоемболії легеневої артерії виконується за допомогою МСКТ ОГК з контрастом.

2. Застосування антикоагулянтів не повинно бути рутинним у всіх пацієнтів з інсультом.

3. У пацієнтів, схильних до високого ризику тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування.

4. Проведення медикаментозної профілактики ТГВ у пацієнтів з тяжким інсультом:

5000 ОД нефракціонованого гепарину 2 - 3 рази на добу п/ш або 40 мг еноксапарину 1 раз на добу п/ш до відновлення ходи.

5. У пацієнтів з дуже високим ризиком тромбозів глибоких вен слід проводити активний моніторинг глибоких вен за допомогою ультразвуку кожні 2 - 4 дні.

3. Порушення ковтання (дисфагія)

Положення протоколу

1. Впродовж першої доби після госпіталізації має бути проведена оцінка наявності порушеннь ковтання, оцінені рівень гідратації та нутритивний статус пацієнта.

2. Скринінг на дисфагію (Тест на порушення функції ковтання) повинен виконуватися одразу після госпіталізації.

3. Пацієнтам з порушенням ковтання впродовж першої доби повинен бути встановлений назогастральний зонд і введена тестова доза ентерального харчування.

4. Пацієнтам з порушенням харчування при прибутті в стаціонар, а також пацієнтам з тяжкими інсультами, порушенням свідомості, ентеральне харчування повинно проводитись кваліфікованими спеціалістами, які пройшли відповідну підготовку.

5. Об'єм ентерального харчування та дози його компонентів повинні бути ретельно розраховані, а під час проведення харчування необхідно моніторувати толерантність до нього і, при необхідності, вчасно вносити корекцію.

6. Пацієнти з стійкою втратою ваги та рецидивуючою інфекцією органів грудної клітки мають бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.

Обґрунтування

1. Орофаренгіальна дисфагія розвивається більш ніж у 50% пацієнтів з II.

2. Прийом їжі через рот можливий, тільки у пацієнтів, які можуть ковтати маленькі порції води по команді і у яких збережений кашльовий рефлекс.

3. Комбінація приліжкових скринінгових тестів з контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87 - 100%).

4. Пацієнти з "німою/прихованою" аспірацією можуть "успішно" виконувати тест з водою, хоча аспірація у них відбуватиметься, тому необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Пацієнт з інсультом не повинен їсти, пити та приймати через рот ліки (нічого через рот - НЧР), доки не буде встановлено, що ковтання є безпечним.

2. Тест на порушення функції ковтання виконується лікуючим лікарем або іншим підготовленим медичним персоналом за спеціальною картою (Додаток № 7).

3. Всім пацієнтам, в т.ч. й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації, тому що порушення ковтання можуть розвинутися у відтермінованому періоді.

4. За результатами скринінгу лікар або дозволяє приймати їжу через рот, або визначає інші способи харчування пацієнта (Додаток № 8 ).

5. У разі заборони прийому їжі через рот весь персонал, який працює з пацієнтом, а також його родичі повинні бути повідомлені про таку заборону. Біля ліжка пацієнта повинна з'явитися позначка НЧР (нічого через рот).

6. Пацієнти з дисфагією повинні проходити щоденний моніторинг впродовж перших двох тижнів після виникнення інсульту для визначення покращання. Пацієнтам з порушенням ковтання рекомендована раннє встановлення назогастрального зонда (впродовж перших 48 годин з моменту виникнення інсульту).

7. Якщо дисфагія виражена і триватиме більше 6 тижнів, може бути показана гастростома чи єюностома, проте, вони не рекомендовані в перші 2 тижні після виникнення інсульту.

8. В подальшому оцінка довготривалих порушень ковтання має проводитись кожні 2 - 3 місяці впродовж першого року, потім - кожні 6 місяців.

9. Скринінг дисфагії проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в оцінці рівня свідомості пацієнта і його здатності взяти участь в обстеженні, оцінці ступеня постурального контролю (пацієнт здатний сидіти в вертикальному положенні - за підтримки чи самостійно). Порушення свідомості і постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, пацієнта необхідно годувати не пероральним шляхом до наступного скринінгу.

10. Якщо пацієнт здатний активно брати участь в обстеженні і може за підтримки сидіти у вертикальному положенні, процедура також має включати:

1. спостереження за гігієною ротової порожнини, контроль слиновиділення.

2. спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, "вологий" голос тощо).

3. оцінка якості голосу пацієнта, функції м'язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та начальних відділів глотки і здатність кашляти.

4. за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) - проводяться тести з водою для перевірки функції ковтання.

11. Виконання тесту з 3 чайними ложками води.

Тест з 3-ма чайними ложками води. Пацієнту пропонують випити по-черзі 3 чайні ложки води і після кожної випитої ложки спостерігають за появою ознак аспірації (кашель, зміна звучання голосу тощо). Якщо ознаки аспірації не з'явились - пропонують випити воду із склянки, далі - спробувати проковтнути їжу різної текстури. Чутливість цього тесту > 70% і специфічність 22 - 66% у виявленні аспірації.

4. Харчування пацієнтів з інсультом

Положення протоколу

1. За можливістю необхідно проводити ентеральне харчування, яке розпочинається у ранньому періоді (2 - 3 доба захворювання) з обов'язковим включенням до раціону вітамінів, мікроелементів, ненасичених жирних кислот.

2. Пацієнтам з інсультом необхідний контроль маси тіла та нутритивного статусу.

Обґрунтування

Випадки недостатнього харчування спостерігаються у 50% пацієнтів з II.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Задовольнити добову потребу пацієнта в рідині.

Добова потреба пацієнта у рідині складає 30 - 35 мл/кг ваги (це не враховує патологічні втрати, наприклад, у разі гіпертермії, блювання, діареї тощо).

2. Задовольнити добову потребу пацієнта в калоріях та поживних речовинах.

Добова потреба у калоріях розраховується за формулою:

1,2 х (655,1 + 9,56 * маса тіла (кг) + 1,85 * зріст (см) - 4,68 * вік (років)), що приблизно становить 30 - 35 ккал/кг/добу. Споживання білків має бути на рівні 1 - 1,2 г/кг/добу.

3. Моніторинг нутритивного статусу пацієнтів, які знаходяться у тяжкому стані, необхідно контролювати за допомогою оцінювання показників крові (рівень альбуміну та преальбуміну, кількості лімфоцитів).

4. Медикаментозне лікування проводиться згідно відповідних медико-технологічних документів. При порушеннях моторики травного каналу можна використовувати домперидон, метоклопрамід тощо. У разі закрепів слід призначати препарати лактулози (20 - 80 мл на добу), проносні засоби та очисні клізми.

5. Профілактика та лікування пролежнів

Положення протоколу

В усіх медичних закладах мають бути впроваджені заходи щодо зменшення ризику пролежнів, які включають чіткі рекомендації щодо оцінювання ризику з урахуванням особливостей пацієнтів, які перебувають у цьому закладі.

Обґрунтування

1. В усіх медичних закладах слід запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у пацієнтів з інсультом.

2. Для документування тяжкості пролежнів слід використовувати класифікацію з підтвердженою валідністю (Додаток № 16).

3. Слід використовувати комплексний підхід до оцінювання ризику (з урахуванням оцінки за шкалою Браден) (Додаток № 17), проводити його після госпіталізації та повторювати так часто, як це необхідно, відповідно до стану пацієнта.

4. Слід розробити та запровадити окремий локальний протокол медичної допомоги пацієнтам з високим ризиком розвитку пролежнів.

5. Доведено, що недостатня вага пацієнта є модифікованим фактором ризику пролежнів, тому у кожного пацієнта з підвищеним ризиком пролежнів слід оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик недостатності харчування і, за необхідності, надати нутритивну допомогу: більш детальне обстеження з залученням дієтолога, оцінювання харчових потреб, усунення браку нутриєнтів, моніторинг та повторне оцінювання статусу харчування.

6. Сильний тиск на кісткові виступи впродовж короткого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу є однаково шкідливими, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінювання ризику розвитку пролежнів

1. Навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи нейропатичні виразки, розриви шкіри, інтертриго), а також належним чином використовувати класифікацію пролежнів різної локалізації. (Додаток № 16), оцінювати ризик пролежнів (за шкалою Браден) та документувати результати оцінювань (Додаток № 17).

2. Оцінити ризик пролежнів та визначити тяжкість пролежню, за його наявності. (Додатки №№ 16, 17).

3. Під час оцінювання ризику слід враховувати фактори, які можуть суттєво впливати на ризик пролежнів, зокрема:

4.1. нутритивний стан (рівень гемоглобіну та преальбуміну, харчування, вага),

4.2. кровообіг в тканинах (цукровий діабет, нестабільність гемодинаміки, низький артеріальний тиск погіршують мікроциркуляцію та оксигенацію),

4.3. зволоженість шкіри (сухість та надмірна вологість збільшують ризик пролежнів),

4.4. тяжкість стану, супутні захворювання, похилий вік,

4.5. порушення чутливості та температури тіла.

2. Догляд за шкірою

1. Повертайте пацієнта таким чином, щоб він не лежав на тій ділянці тіла, де виникає почервоніння шкіри.

2. Не використовуйте масаж для профілактики пролежнів, а також уникайте сильного тертя шкіри, яке може викликати мікротравми та/або запалення.

3. Суха шкіра є фактором ризику розвитку пролежнів. Щоб зменшити ризик пошкодження шкіри, не протирайте шкіру спиртовими розчинами, які містять камфору, діамантовий зелений, борну кислоту тощо, та роблять шкіру сухою.

4. Використовуйте засоби для пом'якшення та зволоження шкіри, такі як олії, креми, лосьйони.

5. Уникайте надмірного зволоження та перегріву ділянок шкіри, оскільки ці чинники погіршують захисні властивості рогового шару.

3. Харчування пацієнтів з пролежнями

1. Оцінювати нутритивний статус пацієнта з пролежнями необхідно на початку лікування та повторювати оцінювання в подальшому, особливо за відсутності позитивної динаміки з боку пролежнів.

2. З метою оцінювання нутритивного статусу та визначення необхідних втручань пацієнта з пролежнями, якщо це можливо, має оглянути дієтолог.

3. Оцінювання нутритивного статусу включає вимірювання ваги та її втрати (> 5% за 30 днів або > 10% за 180 днів), можливість їсти самостійно, адекватність харчування та можливості для усунення дефіциту нутриєнтів.