На виконання пункту 9 Заходів з виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів від 04.03.2004 N 264,

1. Затвердити стандарт лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами ін'єкційних наркотиків (далі - Стандарт), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження Стандарту, затвердженого пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах, в яких надається медична допомога ВІЛ-позитивним людям, які є споживачами ін'єкційних наркотиків.

Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

Дата наступного оновлення протоколу: 14.08.2010 р.

Стандарт лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами ін'єкційних наркотиків, підготовлений групою експертів за підтримки Міжнародного благодійного фонду "Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні" в межах програми "Подолання епідемії ВІЛ/СНІД в Україні".

Стандарт призначається лікарям наркологам та інфекціоністам, фтизіатрам, медичним сестрам, які зайняті у лікуванні ВІЛ-інфікованих споживачів ін'єкційних наркотиків, а також соціальним працівникам, психологам та консультантам з наркозалежності, що працюють у мультидисциплінарних командах з впровадження лікування, догляду та підтримки, включаючи замісну підтримувальну терапію для ВІЛ-позитивних споживачів ін'єкційних наркотиків. Стандарт буде корисним також студентам медичних вузів, які вивчають питання наркоспоживання, наркозалежності та ВІЛ/СНІД, співробітникам недержавних організацій, які залучені до підтримки людей, які живуть з ВІЛ/СНІД.

В Стандарті використовуються наступні терміни:

- споживачі ін'єкційних наркотиків (СІН) вживається стосовно осіб, які зараз або колись у минулому вживали наркотики ін'єкційним шляхом. Термін "ін'єкційне споживання наркотиків" застосовується для характеристики ризикованої поведінки, а не захворювання. Споживання ін'єкційних наркотиків потребує профілактичних заходів щодо розповсюдження хвороб, які передаються через кров; в першу чергу - застосування стратегії зменшення шкоди;

- активні наркоспоживачі - особи, що вживали наркотики протягом останніх 30 днів;

- наркоспоживач у абстиненції - індивід, що не вживає наркотиків протягом останніх 30 днів або довше;

- наркоспоживання - термін, що вказує на поведінку, яка характеризується вживанням наркотичних засобів;

- наркозалежність - розлади поведінки та психіки внаслідок вживання наркотиків із синдромом залежності. Наркозалежний може бути, як активним, так і неактивним наркоспоживачем. Наркоспоживач не обов'язково є наркозалежним;

- Програми зменшення шкоди - комплекс науково обґрунтованих заходів, спрямованих на зменшення ризику передачі інфекцій, що передаються через кров, передусім ВІЛ, та наслідків цих захворювань, внаслідок вживання наркотиків, передусім ін'єкційним шляхом.

Термін наркоманія в цьому Стандарті не використовується через відсутність такого захворювання в МКХ-10 та соціально негативне навантаження терміну.

В даному Стандарті використовується шкала переконливості доказів даних (додаток 18).

Доказовість A, B, X, D.

Загальні положення

1. Організація медичної допомоги та політика в галузі охорони здоров'я стосовно ВІЛ-інфікованих СІН

1.1. Політика в галузі охорони здоров'я щодо лікування ВІЛ-інфікованих СІН

1.2. Загальні принципи профілактики, лікування та догляду (включно із стратегією зменшення шкоди)

2. Основні факти та загальні рекомендації

2.1. Епідеміологія ВІЛ/СНІД та наркоспоживання

2.2. Медичні та соціальні наслідки споживання наркотиків

2.2.1. Медичні проблеми

2.2.2. Соціальні проблеми

2.2.3. Стигматизація, дискримінація, маргіналізація та низький соціальний статус

2.2.4. Виправні заклади

2.3. Замісна підтримувальна терапія

3. Основні підходи до організації допомоги та лікування СІН

3.1. Послуги для СІН

3.2. Загальна медична допомога для СІН

3.2.1. Принципи

3.2.2. Мультидисциплінарний підхід

3.3. Зменшення шкоди

3.4. Лікування для наркозалежних

3.4.1. Психосоціальна підтримка

3.4.2. Моделі надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН

3.4.3. Виправні заклади

4. Медична допомога ВІЛ-інфікованим СІН

4.1. Первинне обстеження

4.1.1. Психо-соціальне, психіатричне та наркологічне обстеження на вживання наркотиків та наявність наркозалежності

4.1.2. Первинна оцінка ВІЛ-статусу

4.2. Подальше клінічне обстеження

4.3. Супровід ЛЖВС, які є СІН

4.4. Лікування опіоїдної залежності

4.4.1. Замісна терапія опіоїдами

4.4.1.1. Метадон

4.4.1.2. Бупренорфін

4.4.2. Організаційні засади комплексного лікування із застосуванням замісної терапії метадоном та бупренорфіном

4.4.3. Показання та протипоказання для призначення ЗПТ

4.4.4. Порядок включення пацієнтів до програм ЗПТ

4.4.5. Початкова індукція, визначення підтримувальної дози замісних препаратів та засоби контролю

4.4.6. Виписка пацієнтів з програми ЗПТ

4.4.7. Детоксикація після замісної терапії метадоном та бупренорфіном

4.5. Детоксикація (утримання від наркотиків під медичним наглядом)

4.5.1. Інші методи лікування

4.6. Лікування неопіоїдної залежності (включно з кокаїновою та амфетаміновою)

4.6.1. Симптоми та препарати

4.6.2. Профілактика рецидивів

4.6.3. Інші заходи

4.7. Первинна профілактика ко-тримоксазолом

4.8. Лікування болю (включно для пацієнтів, які отримують ЗПТ)

4.8.1. Лікування болю у пацієнтів, які отримують метадон

4.8.2. Лікування болю у пацієнтів, які отримують бупренорфін

5. Антиретровірусна терапія СІН

5.1. Вибір схеми ВААРТ

5.2. Неефективність АРТ

5.3. Гепатотоксичність АРВ-препаратів

5.4. Прихильність до лікування

5.4.1. Чинники, які впливають на формування та дотримання прихильності

5.4.2. Моніторинг прихильності до ВААРТ

5.5. Тактика при появі токсичності та побічних ефектів АРВ-препаратів

5.5.1. Взаємодія між препаратами

5.5.1.1. Метадон та АРВ-препарати

5.5.1.2. Метадон та інші препарати

5.5.1.3. Бупренорфін та АРВ-препарати

5.5.2. Нелегальні/рекреаційні наркотики та АРВ-препарати

5.6. Допомога у дотриманні режиму лікування

6. Тактика ведення СІН з вірусними гепатитами

6.1. Вірусний гепатит B

6.2. Вірусний гепатит C

7. Тактика ведення СІН з туберкульозом та ВІЛ-інфекцією

8. Тактика ведення основних бактеріальних інфекцій у ВІЛ-інфікованих СІН

8.1. Генералізовані інфекції м'яких тканин

8.2. Пневмонія

8.3. Інфекційний ендокардит

8.4. Бактеріальний менінгит

8.5. Абсцес головного мозку

8.6. Сепсис

8.7. Внутрішньочеревні інфекції

8.7.1. Особливості антибіотикотерапії при деяких абдомінальних інфекціях.

8.8. Інфекції сечовивідних шляхів

8.8.1. Принципи лікування інфекцій СВШ

8.9. Інфекції в акушерстві та гінекології

9. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

10. Тривалість лікування

11. Критерії якості лікування

12. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

13. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

14. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

15. Організація медичної допомоги

15.1. Рівні надання медичної допомоги

15.2. Обсяги медичної допомоги

16. Нормативні посилання

Додаток 1

Поінформована згода на участь у програмі замісної підтримувальної терапії

Додаток 2

Зразок терапевтичного контракту про порядок лікування, вимоги до пацієнта і персоналу та порядок добровільної або адміністративної виписки.

Додаток 3

Амбулаторна карта учасника ЗПТ

Додаток 4

Посвідчення учасника програми ЗПТ

Додаток 5

МКХ-10. Контрольний перелік питань для оцінки діагностичних критеріїв синдрому залежності

Додаток 6

Коротка психіатрична шкала

Додаток 7

Шкала Монтгомері-Асберга для оцінки депресії (MADRS)

Додаток 8

Опитувальник для оцінки ризику інфікування вірусами, що передаються через кров (Blood Borne Virus Transmission Risk Assessment Questionnaire - BBV-TRAQ)

Додаток 9

Індекс важкості залежності (ASI), Європейська версія 6 (EuropASI6)

Додаток 10

Характеристика клінічних стадій ВІЛ-інфекцій (ВООЗ, 2006 р.)

Додаток 11

Графік систематичного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта на початку та під час проведення АРТ

Додаток 12

Дози та форми випуску АРВ-препаратів для дорослих та підлітків

Додаток 13

Основні побічні ефекти АРВ-препаратів та тактика ведення пацієнтів

Додаток 14

Серйозні побічні реакцій від АРВ препаратів: клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів

Додаток 15

Невдача АРТ

Додаток 16

Основні антимікобактеріальні препарати та рекомендовані дози*

Додаток 17

Порядок спостереження за пацієнтами, які отримують ВААРТ та антимікобактеріальну терапію

Додаток 18

Критерії рівня доказовості лікування

Шкала переконливості доказів даних

ЗТС - ламівудин

АА - анонімні алкоголіки

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АРТ - антиретровірусна терапія

АСТ - аспартатамінотрансфераза

ВААРТ - високо активна антиретровірусна терапія

ВБО - всеукраїнська благодійна організація

ВГВ - вірусний гепатит B

ВГС - вірусний гепатит C

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВН - вірусне навантаження

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ГАС - гострий абстинентний синдром

ГЦК - гепатоцелюлярна карцинома

ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота

ЗПСШ - захворювання, які передаються статевим шляхом

ЗП - препарат замісної терапії (замісний препарат)

ЗПТ - замісна підтримувальна терапія

ЗШ - зменшення шкоди

ІП - інгібітор протеази

ІПСШ - інфекції, що передаються статевим шляхом

КРП - клініка реабілітації та підтримки

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛЖВС - люди, які живуть із ВІЛ/СНІД

ЛПЗ - лікувально-профілактичний заклад

МДК - мультидисциплінарна команда

МКХ-10 - Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду

НА - наркотікус анонімус (анонімні наркомани)

НДО - недержавна організація

НІЗТ - нуклеозидний (нуклеотидний) інгібітор зворотньої транскриптази

ННІЗТ - ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази

ОІ - опортуністичні інфекції

ПАР - психоактивна речовина

ПП - пневмоцистна пневмонія

РНК - рибонуклеїнова кислота

СВВ - стійка вірусологічна відповідь

СІН - споживач ін'єкційних наркотиків

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

ТЕ - токсоплазмовий енцефаліт

ТМП/СМК - триметоприм/сульфаметоксазол

ХГВ - хронічний гепатит B

ХГС - хронічний гепатит C

ЦП - цироз печінки

AUC - площа під кривою/концентрація речовини в плазмі (Area Under Curve)

ABC - абакавір

AZT - зидовудин

CD4 - клітина, що містить на поверхні молекулу CD4 (Claster Designation 4+)

d4T - ставудин

ddI - диданозин

DOTS - Directly observed therapy system, система терапії під безпосереднім наглядом

EFV - ефавіренз (іфавіренц)

FTC - емтрицитабін

IDV - індинавір

LPV - лопінавір

LPV/rtv або LPV/r - комбінований препарат, що містить лопінавір, підсилений ритонавіром

NFV - нелфінавір

NVP - невірапін

RTV - ритонавір

SQV - саквінавір

SQV/rtv - комбінація препаратів, що містить саквінавір, підсилений ритонавіром

TDF - тенофовір

UNAIDS - Об'єднана програма ООН із ВІЛ/СНІД

UNODC - Управління ООН з питань наркотиків та злочинності

В Україні епідемія ВІЛ-інфекції тісно пов'язана з епідемією наркоспоживання. На першому етапі (1995-1998 рр.) епідемія набирала обертів внаслідок ризикованої поведінки споживачів ін'єкційних наркотиків через використання спільних голок та шприців, і близько 90% уражених ВІЛ були СІН. Попри застосовані заходи профілактики ще й досі велика кількість СІН (35-60%) практикують спільне користування ін'єкційним обладнанням (Booth R.E. 2004). Це підтримує розвиток епідемії і не дозволяє взяти її під повний контроль. Хоча зростає питома вага гетеросексуального шляху передачі ВІЛ, ін'єкційний шлях і досі залишається найважливішим за своїм впливом на епідемію. Соціологічні дослідження (О.Н. Балакірєва та ін. 2006) свідчать, що в країні 325-425 тис. осіб є споживачами ін'єкційних наркотиків. Результати досліджень засвідчують, що в Україні 55-60% СІН одночасно інфіковані вірусом гепатиту B, близько 80% вірусом гепатиту C.

Науково доведено, що ефективне лікування наркозалежності є одним з потужних елементів профілактики розповсюдження ВІЛ/СНІДу (D. Metzger, 1993). Досвід США, країн ЄС, Австралії та Бразилії свідчить, що застосування подвійної стратегії стосовно доступу до антиретровірусного лікування та профілактики розповсюдження ВІЛ серед СІН дозволяє зупинити розвиток епідемії. (Des Jarlis et al. 2000; F. Mesquita, 2004).

Незважаючи на те, що ефективність ВААРТ доведена в усьому світі, споживачам ін'єкційних наркотиків загалом важче її отримати, тому вони зазвичай розпочинають лікування на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції. У багатьох дослідженнях показано, що лікарі неохоче призначають ВААРТ ВІЛ-інфікованим СІН через поширену думку, що останні не зможуть дотримуватися призначеного режиму лікування, що у свою чергу, може призвести до формування резистентності до антиретровірусних препаратів. Проте дослідження показують, що частота розвитку резистентності за умови достатнього рівня прихильності до ВААРТ не залежить від СІН статусу. А якщо всебічна медична допомога надається неупереджено та справедливо, то більшість СІН погоджуються та дотримуються призначеного режиму лікування. Особливо гарних результатів вдається досягнути у тих випадках, коли лікування ВІЛ/СНІДу поєднується з лікуванням наркозалежності (включаючи програми зменшення шкоди, детоксикацію та замісну терапію) та психосоціальною підтримкою.

У 2004 році Україна підписала Дублінську декларацію щодо співробітництва у боротьбі з ВІЛ/СНІДом у Європі та Середній Азії, в якій зокрема зазначено: "необхідно полегшити доступ СІН до профілактики і лікування наркозалежності та програм зменшення шкоди, усіляко сприяючи широкому наданню послуг з профілактики та лікування наркозалежності та програм зменшення шкоди (зокрема обміну шприців та голок, дезінфікуючих засобів і презервативів, добровільного консультування і тестування на ВІЛ, замісної терапії, діагностики та лікування ІПСШ) у відповідності до державної політики...".

Під час надання допомоги ВІЛ-інфікованим, які споживають ін'єкційні наркотики, необхідно керуватися наступними принципами:

- ВААРТ для категорії СІН має таку ж ефективність як і для інших ЛЖВС;

- за умови відповідної підтримки колишні та активні СІН можуть дотримуватися режиму лікування, тому вони повинні мати доступ до лікування на рівні інших пацієнтів;

- факт споживання наркотиків не повинен впливати на рішення про призначення ВААРТ;

- під час проведення ВААРТ необхідно приділяти увагу особливим потребам активних та колишніх СІН, зокрема потребу лікування наркозалежності, супутніх інфекцій та інших захворювань;

- найкращих результатів можна досягти при поєднанні заходів з профілактики, лікування та підтримки в рамках програм зменшення шкоди;

- ЗПТ є важливим компонентом надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН і одним з найефективніших методів лікування опіоїдної залежності;

- необхідно забезпечити для СІН дружню обстановку, дотримання прав та повагу особистості, а також розширити та покращити їх доступ до лікування наркотичної залежності.

1.1. Політика в галузі охорони здоров'я щодо лікування ВІЛ-інфікованих СІН

Принципи роботи з проведення профілактики, лікування та догляду за хворими на ВІЛ/СНІД визначено в Законі України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення". Закон не містить жодних виключень стосовно споживачів наркотиків, зокрема СІН. Необхідно виходити з того, що зміна ставлення СІН до лікування - це одне з терапевтичних завдань, яке повинне вирішуватися лікарем разом з медичною сестрою, соціальним працівником, психологом, консультантом з питань наркозалежності тощо.

Детальну інформацію щодо організації надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН в Україні можна знайти у розділі 14 "Організація медичної допомоги" даного Стандарту.

1.2. Загальні принципи профілактики, лікування та догляду (включно із стратегією зменшення шкоди)

Лікування СІН повинно включати елементи профілактичної роботи. Керівними принципами профілактики серед СІН визнано (Європейське бюро ВООЗ, 1998):

- інформаційно-просвітницьку роботу;

- забезпечення доступу до соціальних служб та медичних закладів;

- активну роботу серед СІН, зокрема позалікарняну діяльність (аутріч);

- забезпечення СІН стерильними ін'єкційними інструментами та дезінфікуючими засобами;

- надання СІН можливості отримувати замісну терапію.

Інформаційно-просвітницька робота передбачає просвітницькі бесіди з ВІЛ-інфікованими та членами їх родин (за згодою хворого); розповсюдження інформаційних матеріалів (буклетів, брошур та інформаційних листків); залучення ВІЛ-інфікованих СІН до спеціальних тренінгів та програм "рівний-рівному"; а також дота післятестове консультування при тестуванні на ВІЛ. Особливу увагу приділяють особистому спілкуванню та багаторазовому повторенню важливої інформації.

Забезпечення доступу до соціальних служб та медичних закладів. Заклади та служби повинні бути розташовані в доступних місцях, з можливістю потрапити до них громадським транспортом, із зручним для клієнтів режимом роботи. Спрощення системи реєстрації та обліку, забезпечення анонімності, уникнення черг сприяють доступу СІН до програм з профілактики та лікування. Доречним є співпраця та залучення до роботи неурядових організацій.

Активна робота серед СІН, позалікарняна діяльність (аутріч) є ефективним методом доступу до цільових груп:

- поширення знань щодо можливості інфікування та способів запобігання цьому;

- здійснення інтервенцій, спрямованих на формування безпечної поведінки;

- консультування в "польових" умовах;

- встановлення контактів між СІН та медичною службою;

- надання соціально-правової допомоги;

- встановлення контактів з прихованими групами СІН, виявлення їхніх особливостей та специфічних потреб.

Забезпечення СІН стерильними ін'єкційними інструментами та дезінфікуючими засобами. За результатами з численних досліджень доведено, що розповсюдження стерильного інвентарю та дезінфікуючих засобів не підвищує рівень споживання наркотиків, а є ефективним запобіжним заходом щодо попередження інфікування вірусами, які передаються через кров (рівень доказовості B). Вказані заходи передбачають:

- запровадження через відповідні державні та громадські структури програми обміну шприців та голок на місцевому (комунальному) рівні;

- сприяння безперешкодному продажу стерильних шприців та голок у аптеках;

- запровадження та розширення програм ЗШ у місцях позбавлення волі;

- проведення навчання для працівників програм;

- поєднання розповсюдження стерильного обладнання із інформаційними матеріалами.

Надання СІН можливості отримувати замісну терапію. Хворі на залежність від опіоїдів повинні мати доступ до програм з використанням агоністів опіоїдів. Така терапія є ефективнішою, порівняно з лікуванням антагоністами опіоїдів та програмами, орієнтованими на повну відмову від наркотиків. Завдяки переходу до контрольованого неін'єкційного вживання агоністів хворі покращують свій фізичний та психосоціальний стан, стають менш криміналізованими та суттєво знижують рівень ризикованої поведінки. Лікування наркозалежності агоністами опіоїдів є одним з ефективних методів профілактики ВІЛ/СНІДу (рівень доказовості A).

2.1. Епідеміологія ВІЛ/СНІД та наркоспоживання

За оцінками, у світі нараховується приблизно 13,2 млн. СІН, більшість з них - 10,3 млн. (78%) проживають у країнах, що розвиваються та країнах з перехідною економікою. Число СІН у країнах Східної Європи та Середньої Азії оцінюється як 3,2 млн. осіб. У багатьох країнах, у тому числі в Україні, споживання ін'єкційних наркотиків та незахищені статеві контакти із СІН є основними шляхами поширення ВІЛ-інфекції. Епідеміологічні дослідження показують, що приблизно 3 млн. колишніх та активних СІН інфіковані ВІЛ. В Україні офіційно зареєстровано 75 тис. СІН. За даними соціологічних досліджень, від 325 до 425 тис. осіб в країні можуть бути споживачами ін'єкційних наркотиків.

У Східній Європі ріст епідемії ВІЛ-інфекції значною мірою зумовлений споживанням ін'єкційних наркотиків. За даними дозорного епіднагляду, проведеного в Україні у 2007 році, поширеність ВІЛ-інфекції в середовищі СІН складає від 17 до 70%. Швидке епідемічне поширення ВІЛ-інфекції в середовищі СІН зумовлено високим ризиком передачі ВІЛ через кров шляхом спільного використання голок і шприців та інших засобів споживання наркотиків. Додатковий фактор, який може сприяти високим темпам передачі ВІЛ серед СІН - підвищення рівня віремії в перші тижні і місяці після сероконверсії (J. Dobkin, 2005).

Епідемія ВІЛ-інфекції серед СІН зазвичай розпочинається у молодих, сексуально активних чоловіків. Потім відбувається інфікування їхніх статевих партнерів - чоловіків та жінок, після чого інфекція передається дітям, які народилися від інфікованих матерів. Комерційний секс може розглядатися як місток для поширення інфекції серед різних груп населення, оскільки сексуальні послуги можуть оплачуватися наркотиками або надаватися для придбання наркотиків.

Вагомим фактором, котрий повинен бути врахований при організації допомоги СІН є високий рівень поширеності ко-інфекції з туберкульозом та вірусними гепатитами. За матеріалами звітів Європейського регіонального бюро ВООЗ, показник захворюваності на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією серед СІН на 20% вище, ніж серед інших груп ВІЛ-інфікованих. Частота виявлення сполученої інфекції ВГС/ВІЛ серед СІН складає 52-90%. За даними лабораторії вірусних гепатитів і ВІЛ-інфекції ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", ВГС інфіковано 50-80% СІН, ВГВ - близько 50% СІН (2006 рік).

В Україні існує ще один дуже вагомий фактор, що підтримує розповсюдження ВІЛ серед СІН. Якщо в більшості країн Заходу споживачі опіатів вживають переважно героїн, розчин якого вони готують самостійно, шляхом кип'ятіння, використовуючи індивідуальні інструменти, що значно зменшує ризик інфікування, то в Україні СІН переважно купують вже виготовлений розчин саморобних опіоїдів (так звану "ширку" або "хімію") у шприцах або заповнюють свої шприци таким розчином із спільного посуду. Дослідження, проведені з метою оцінки ризикованої поведінки СІН, свідчать, що близько 40% практикують використання спільних шприців або голок що, в свою чергу, призводить до вкрай високого рівня сероконверсії (у деяких регіонах 20-22% за рік).

Обмежений доступ до профілактики та лікування (особливо програм зменшення шкоди), високий ризик зараження інфекціями, що передаються через кров пояснюють стрімке зростання епідемії серед СІН. Окрім того, поширенню ВІЛ-інфекції серед СІН сприяє ряд соціальних чинників.

2.2. Медичні та соціальні наслідки споживання наркотиків

Наркотична залежність - це клінічний синдром, котрий включає фізичний та психосоціальний компоненти, та асоціюється з важкими супутніми захворюваннями та високим ризиком летального наслідку. Наркотична залежність (особливо опіоїдна) є хронічним рецидивуючим захворюванням, з яким важко боротися через нав'язливий та непереборний потяг до наркотику, що примушує людину вживати його, навіть під загрозою важких соціальних наслідків та втрати здоров'я. Для осіб, залежних від наркотиків, характерний ряд медичних, психологічних та соціальних проблем, які необхідно враховувати під час планування та надання медичної допомоги людям з ВІЛ/СНІДом.

2.2.1. Медичні проблеми

Разом із ВІЛ-інфекцією у СІН виявляють цілий рад супутніх інфекцій та захворювань, а також медичні проблеми, пов'язані з вживанням ін'єкційних наркотиків.

До найбільш розповсюджених серед СІН захворювань та станів відносять:

- інфекції, що передаються через кров, передусім вірусні гепатити B, C, D (дельта), та ураження ними печінки;

- бактеріальні інфекції, у тому числі загальні (бактеріальні пневмонії, бактеріальний ендокардит, сепсис) та місцеві (абсцеси підшкірної клітковини, тромбофлебіт периферійних вен);

- туберкульоз;

- тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії;

- отруєння наркотиками (передозування);

- алкогольна залежність та алкогольне ураження печінки;

- комбінована залежність;

- підвищений ризик респіраторних захворювань, особливо пов'язаних з тютюнопалінням;

- психічні розлади, передусім депресія.

У більшості СІН психічні розлади можуть спостерігатися довго, проте відповідний діагноз не встановлюється, тому вони не отримують належного лікування. Ряд психічних порушень можуть виникати у результаті зловживання алкоголем, кокаїном та опіоїдами або ускладнюватися внаслідок їх прийому. Інколи наркотичні засоби використовуються для самолікування симптомів психічних розладів та підміняють ефективну терапію. Зареєстровано істотне підвищення частоти великої депресії та самогубств серед ВІЛ-інфікованих СІН, яка перевищує частоту депресії та самогубств серед хворих у термінальній стадії ВІЛ-інфекції.

2.2.2. Соціальні проблеми

Широко розповсюджене судження, що споживачі ін'єкційних наркотиків не в змозі дотримуватися режиму необхідного для ВААРТ. При цьому не зазначається, що низький рівень прихильності може бути спричинений іншими проблемами, з якими стикаються більшість СІН: соціальна нестабільність, бідність, психічні захворювання, порушення прав людини та відсутність взаємодії з лікарями.

До найрозповсюдженіших соціальних проблем, з якими доводиться стикатися СІН, відносяться:

- стигматизація, дискримінація, маргіналізація та низький соціальний статус;

- бідність та злидні;

- відсутність постійного місця проживання;

- безробіття;

- розлад сімейного та громадського життя;

- кримінальна поведінка, арешти та часті ув'язнення.

2.2.3. Стигматизація, дискримінація, маргіналізація та низький соціальний статус

ВІЛ-інфекція та споживання наркотиків є широко розповсюдженим джерелом стигматизації та дискримінації.

- Стигма, пов'язана з вживанням наркотиків, посилюється тому, що саме по собі вживання є незаконним і часто має прихований характер, а також через відсутність правового захисту СІН.

- СІН не хочуть відвідувати медичні заклади через стигматизацію і дискримінацію. Страх бути дискримінованим сприяє тому, що багато ВІЛ-інфікованих приховують вживання наркотиків від спеціалістів з ВІЛ/СНІДу. Це підвищує ризик діагностичних помилок і взаємодії між АРВ-препаратами та нелегальними наркотиками.

- Більшість СІН живуть за межею загальноприйнятих соціальних та економічних норм, від них відмовляються сім'ї.

- Для людей, уразливих до бідності та хвороб, за відсутності освіти та роботи ризик стати СІН особливо високий.

- Соціальні проблеми, пов'язані з вживанням наркотиків та позитивним ВІЛ-статусом, у свою чергу, посилюють потяг до наркотиків.

2.2.4. Виправні заклади

Економічні проблеми, спричинені наркозалежністю та злочини, котрі здійснюються для їх вирішення, приводять до частих арештів та ув'язнень СІН. В закритих закладах основним методом лікування наркозалежності залишається примусова детоксикація або утримання. Ефективність такого лікування наркозалежності немає доказової бази. Окрім того, утримання СІН у місцях позбавлення волі спричиняє додаткові медичні та інші проблеми, серед яких:

- небезпечні методи введення наркотиків, які супроводжуються ризиком інфікування та передачі вірусних гепатитів чи інших інфекцій;

- туберкульоз (особливо хіміорезистентні форми);

- високий ризик передачі ВІЛ та інших ІПСШ внаслідок незахищених статевих контактів між ув'язненими;

- підвищений ризик передозування наркотика після звільнення;

- фізичне та сексуальне насилля;

- депресія та тривожні розлади;

- самогубство.

Спалахи ВІЛ-інфекції в тюрмах зареєстровані в ряді країн, що може бути додатковим чинником у поширенні епідемії ВІЛ-інфекції в Україні.

2.3. Замісна підтримувальна терапія

В усьому світі нараховується близько 800000 СІН, які страждають на опіоїдну залежність та отримують замісну терапію метадоном, у тому числі майже 400000 осіб - в Європейському регіоні. Замісна терапія метадоном була започаткована в Австралії, США та країнах Західної Європи. Наразі її застосовують також в країнах Центральної та Східної Європи, Східного Середземномор'я та Азії. Терапевтична потреба у метадоні в деяких європейських державах задовольняється на 80%, в інших країнах - значно менше. В Європейському регіоні метадон використовується у 76% програм замісної терапії. У США на кінець 1998 р. замісну терапію метадоном отримували 179329 пацієнтів, на сьогодні ця цифра складає від 200000 до 300000 осіб. Метадон використовують також в Австралії, Аргентині, Індонезії, Ірані, Канаді, Китаї, Новій Зеландії, Таїланді та інших країнах.

Замісну терапію бупренорфіном в усьому світі отримують близько 200000 осіб. Найбільший досвід використання бупренорфіну накопичено у Франції, де починаючи з 1995 р. препарат широко призначається лікарями загальної практики. У 2001 р. 74000 пацієнтів отримували бупренорфін у Франції. В Австралії у 2001 році отримано дозвіл на використання бупренорфіну для лікування опіоїдної залежності, а станом на червень 2003 р. препарат отримував 8641 пацієнт. У 2005 р. бупренорфін був зареєстрований для лікування опіоїдної залежності у багатьох країнах: Австралії, Австрії, Бельгії, Великій Британії, Німеччині, Греції, Данії, Ізраїлі, Індії, Індонезії, Ісландії, Італії, Китаї (особливий адміністративний район Гонконг), Литві, Люксембурзі, Малайзії, Нідерландах, Норвегії, Португалії, Сінгапурі, Словацькій Республіці, Словенії, США, Україні, Фінляндії, Франції, Чеській Республіці, Швейцарії, Швеції, Естонії та ПАР.

3.1. Послуги для СІН

Організація роботи служб, що здійснюють профілактику, лікування, догляд, підтримку та реабілітацію ВІЛ-інфікованих, а також координація цієї діяльності з роботою наркологічної служби, є важливими умовами успішного лікування СІН. Водночас, програми лікування СІН не можуть бути відокремлені, а повинні тісно співпрацювати з програмами ЗШ. Це необхідно для максимального охоплення та утримання СІН у програмах лікування, а також забезпечення їх консультування щодо зниження ризикованої поведінки та доступності необхідних засобів ЗШ, зокрема презервативів, стерильних голок, шприців тощо. Завдяки стабілізації поведінки СІН, методи ЗШ, включаючи ЗПТ, сприяють покращенню медичних та психосоціальних наслідків вживання наркотиків та успішному лікуванню ВІЛ-інфекції.

Для досягнення цієї мети при організації лікування ВІЛ-інфікованих з наркозалежністю необхідна координація роботи та тісна співпраця наступних служб:

- загальної медичної допомоги;

- зменшення шкоди;

- служби ВІЛ/СНІДу;

- наркологічної служби;

- протитуберкульозної служби;

- служб психологічної та соціальної допомоги.

У якості ефективних інструментів досягнення цільових груп рекомендується застосування аутріч-роботи та консультування за принципом "рівний-рівному".

3.2. Загальна медична допомога для СІН

3.2.1. Принципи

Головним завданням організації інтегрованої та комплексної допомоги ВІЛ-інфікованим СІН є задоволення потреб пацієнтів як у медичних, так і у психосоціальних послугах, забезпечення надання допомоги та лікування станів, зумовлених ВІЛ-інфекцією та наркотичною залежністю.

При організації надання медичної допомоги СІН необхідно дотримуватися наступних принципів:

- медична допомога повинна бути доступною для клієнта, що включає зручне для пацієнта розташування служб, передусім у закладах основної мережі охорони здоров'я за місцем проживання;

- медична допомога повинна бути безоплатною для пацієнта;

- ставлення персоналу до пацієнта повинне бути неупередженим і дружнім, підтримка та догляд повинні надаватися у обсязі, який може бути зрозумілим та прийнятним для пацієнта, щоб не спровокувати пацієнта покинути терапію;

- медична допомога повинна бути комплексною з максимально широким спектром необхідних видів послуг, а саме доступ до ВААРТ для ВІЛ-інфікованих СІН, доступ до замісної підтримувальної терапії та інших програм лікування наркозалежності; профілактика та лікування опортуністичних хвороб, супутніх захворювань та ускладнень; включати заходи з психологічної та соціальної підтримки (у тому числі, забезпечення харчуванням та доступу до громадського транспорту);

- медична допомога повинна бути індивідуальною і пропонуватися СІН в усіх лікувально-профілактичних закладах охорони здоров'я, відповідно профілю цих закладів, в амбулаторно-поліклінічних, або стаціонарних умовах, в залежності від індивідуальних потреб СІН;

- допомога повинна розповсюджуватись за межі лікувальних установ, тобто надаватися у тісній співпраці з громадськими організаціями, із ефективним використанням польових стратегій, залученням консультантів з представників даної групи населення за принципом "рівний-рівному" та використанням методів аутріч-роботи;

- медична допомога повинна бути безперервною для утримання пацієнтів у програмі.

3.2.2. Мультидисциплінарний підхід

Надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим СІН має здійснюватися на основі командного мультидисциплінарного підходу. Ведення пацієнтів з поєднаною проблемою здійснюється мультидисциплінарною командою (МДК), до складу якої включаються фахівці різного профілю, які пройшли навчання з ведення пацієнтів із поєднаною проблемою ВІЛ/СІН. На регулярних зустрічах команда обговорює стан лікування пацієнтів, та подальший план дій, що забезпечує координацію діяльності та спільне прийняття рішень щодо кожного пацієнта фахівцями різного профілю з урахуванням усіх наявних у пацієнта проблем та станів. До складу МДК повинні входити: лікар-нарколог, лікар-інфекціоніст або лікар-терапевт, який пройшов навчання з основ ВІЛ-інфекції, медична сестра, соціальний працівник та інші фахівці при необхідності.

3.3. Зменшення шкоди

Заходи програм ЗШ спрямовані на зменшення негативних медичних, соціальних та економічних наслідків споживання психоактивних речовин для споживачів, їхніх сімей та оточення, не вимагаючи обов'язкового утримання від наркотиків або скорочення споживання. Адекватна та доступна підтримка неосуджуючим медичним персоналом через спеціальні програми та робота з населенням продемонстрували свою високу ефективність. Реалізація комплексних програми ЗШ сприяє зниженню рівня захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед СІН, а також попереджає поширення серед СІН інших інфекцій, зокрема вірусних гепатитів.

Ключові компоненти ефективної програми ЗШ для споживачів наркотиків включають:

- роботу з населенням (аутріч) із залученням колишніх СІН;

- надання інформації щодо зменшення ризикованої поведінки;

- забезпечення доступу до стерильних голок та шприців, обмін використаних;

- направлення до програм лікування наркозалежності, у тому числі ЗПТ;

- консультування та тестування на ВІЛ;

- розповсюдження презервативів, профілактика та лікування ІПСШ;

- первинну медичну допомогу, включно з вакцинацією проти гепатиту B, лікуванням ускладнень, виразок, абсцесів та отруєнь у випадку передозувань наркотиків;

- сприятливу державну та правову політику.

Заходи ЗШ слід інтегрувати у процеси лікування ВІЛ-позитивних СІН. З іншого боку, через програми ЗШ можна встановлювати тісні стосунки з групами СІН та залучати їх до лікування, зокрема до ЗПТ та ВААРТ. Програми ЗШ повинні приймати участь у:

- розширенні доступу до лікування ВІЛ/СНІДу, включно із безпосереднім залученням до супроводу при проведенні ВААРТ (за можливістю);

- формуванні та підтримці прихильності до ВААРТ, включаючи контакти з СІН, які припинили лікування;

- забезпечення доступу до спеціалістів та служб, які займаються лікуванням ВІЛ/СНІДу та наркозалежності;

- надання інформації з наступних питань:

- зниження ризику при вживанні наркотиків та профілактика ВІЛ-інфекції;

- можлива взаємодія психоактивних речовин з препаратами для лікування ВІЛ/СНІДу;

- тактика у випадку розвитку побічних ефектів.

- скеруванні до інших служб ЗШ, зокрема наркологічної служби, органів соціального захисту, інших медичних закладів;

- планування ВААРТ для СІН;

- аутріч-робота серед СІН з метою консультування і тестування на ВІЛ, здійснення лікування та догляду.

У випадку консультування СІН надається інформація про ризиковану поведінку, пов'язану із вживанням наркотиків (наводиться у порядку зменшення ризику):

1. користування спільними шприцами та голками без промивання водою та обробки дезінфектантами;

2. вживання наркотику, який продається заправленим у шприц;

3. заповнення свого шприца наркотиком із спільної ємкості;

4. користування спільним шприцом та голкою після обробки дезінфектантами та промивання водою;

5. користування власним шприцом та голкою повторно без промивання;

6. користування власним шприцом та голкою повторно після промивання;

7. користування новими шприцом та голкою при допомозі іншої особи.

Рекомендуються наступні кроки, спрямовані на зменшення ризикованої поведінки:

1. відмова від вживання наркотиків (якщо СІН має ознаки синдрому залежності, йому слід пропонувати лікування, щоб відмовитися від вживання наркотиків); якщо ні, то

2. відмова від ін'єкційного вживання та перехід на пероральне або інгаляційне; якщо ні, то

3. користування лише новим стерильним шприцом та голкою; якщо ні, то

4. дезінфекція використаного шприца будь-яким дезінфектантом (алкоголем, розчином з вмістом хлору) перед кожною ін'єкцією; якщо ні

5. промивання шприца водою тричі по 30 секунд перед кожною ін'єкцією.

3.4. Лікування для наркозалежних

Лікування наркозалежності забезпечує значні переваги з точки зору проведення профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу, а саме:

- покращує доступ до лікування, догляду та підтримки для ВІЛ-позитивних СІН, а також до загальномедичної допомоги;

- утримує активних споживачів наркотиків у лікувальному процесі;

- знижує ризик передачі ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів, бактеріальних інфекцій;

- зменшує частоту та кількість госпіталізацій;

- покращує дотримання режиму ВААРТ та клінічного спостереження.

Окрім того, лікування наркозалежності допомагає:

- зменшити вживання нелегальних опіоїдних наркотиків;

- знизити частоту протиправних дій з боку СІН;

- знизити смертність, пов'язану із передозуванням наркотиків;

- коригувати поведінку, пов'язану із високим ризиком передачі ВІЛ;

- покращити соціальну інтеграцію споживачів наркотиків.

Існує велика кількість стратегій та методів лікування наркозалежності (A. Uchtengagen, 1996):

- детоксикація + застосування антагоністів опіоїдів;

- групи самодопомоги (НА або АА);

- терапевтичні спільноти;

- реабілітаційні програми у закритих центрах;

- психотерапевтичні та поведінкові методи;

- програми підтримки за принципом "рівний-рівному";

- надання спеціальних приміщень для безпечного ін'єкційного вживання;

- замісна підтримувальна терапія;

- лікування замісними ін'єкціями (із використанням героїну або морфіну).

"Уніфіковані стандарти наркологічної допомоги населенню в лікувально-профілактичних закладах України" (2003) пропонують використовувати усі згадані методи, (за винятком замісних ін'єкцій морфіну та героїну), а також медикаментозні та фізіотерапевтичні комплекси, рекомендовані свого часу вітчизняною (радянською) наукою, але не обґрунтовані згідно з сучасними стандартами доказової медицини.

Лікування наркозалежності повинно включати наступні етапи:

- у програмах, орієнтованих на відмову від вживання наркотиків:

- детоксикація;

- реабілітація (оволодіння навичками контролю поведінки із метою запобігання вживання будь-яких ПАР) та тренінг з прихильності до ВААРТ;

- протирецидивне та підтримувальне лікування, участь у групах самодопомоги;

- ресоціалізація (повернення до родини, працевлаштування, відмова від кримінальної поведінки);

- у програмах ЗПТ:

- обстеження, призначення ЗПТ та індукція;

- стабілізація;

- підтримувальна фаза та тренінг з прихильності до лікування;

- ресоціалізація.

Ефективність ізольованої детоксикації, яка не супроводжується реабілітаційними заходами, не доведена.

В сучасних умовах найбільш ефективним та доведеним методом є проведення замісної підтримувальної терапії, особливо для ВІЛ-інфікованих СІН, які потребують проведення ВААРТ. Ретельно проведені дослідження ефективності ЗПТ довели, що участь в них значно підвищує утримання пацієнтів на лікуванні; суттєво зменшує ризиковану та кримінальну поведінку, ймовірність смерті внаслідок передозування, вживання нелегальних опіоїдів, ризик рецидиву та повернення до вживання нелегальних наркотиків і є предиктором задовільної прихильності до ВААРТ (рівень доказовості - A).

Переваги програм ЗПТ максимально реалізуються за умови:

- призначення високих (не низьких) доз метадону або бупренорфіну;

- орієнтації програм на заміну наркотиків, а не відмову від них;

- надання послуг з діагностики та лікування супутніх психічних захворювань та допомога при вирішенні соціальних проблем;

- введення системи заохочень для зменшення прийому додаткових наркотиків;

- забезпечення доступності медичної допомоги, а саме зручність розташування закладів, графік роботи та безкоштовність послуг;

- створення сприятливої обстановки.

За умови доступності ЗПТ необхідно передбачити можливість одночасного проведення ВААРТ та замісної підтримувальної терапії. Такий підхід сприяє:

- досягненню максимального контролю за лікуванням;

- підвищенню ефективності лікування;

- зниженню ризику розвитку резистентності до АРВ-препаратів;

- полегшенню контролю за виникненням взаємодії між метадоном та АРВ-препаратами.

За наявними даними, прийом препаратів під контролем медпрацівника є ефективним методом проведення ВААРТ у пацієнтів із наркозалежністю. Під час проведення ВААРТ та ЗПТ метадоном рекомендується контролювати прийом препаратів медичними працівниками, оскільки це забезпечує:

- максимально можливе зниження вірусного навантаження ВІЛ у значного числа пацієнтів;

- досягнення більш ефективного пригнічення реплікації вірусу, ніж під час стандартного лікування або іншої тактики, спрямованої на дотримання режиму терапії;

- зведення до мінімуму обмежуючого впливу ВААРТ на повсякденне життя СІН.

3.4.1. Психосоціальна підтримка

Для СІН важливо передбачити одночасне надання медичної та психосоціальної допомоги. У залежності від потреб пацієнтів необхідно забезпечити для них доступ до широкого кола спеціалізованих служб психосоціальної допомоги, а саме:

- проектів формування та підтримки прихильності до ВААРТ;

- служб психологічної допомоги, які надають послуги групової психотерапії для СІН та членів їх сімей;

- груп взаємодопомоги (за принципом "рівний-рівному");

- інформаційно-освітніх програм;

- служб психологічної та психіатричної допомоги для діагностики та лікування психічних розладів;

- служб соціальної допомоги для вирішення житлових проблем, допомоги у працевлаштуванні та матеріальному забезпеченні, вирішення юридичних питань та подолання дискримінації тощо.

Відповідно до чинного законодавства соціальний супровід передбачає регулярну роботу, спрямовану на здійснення соціальної опіки, допомоги та патронажу з метою подолання життєвих труднощів, збереження та підвищення соціального статусу клієнтів. Цей метод роботи відповідає принципам "ведення випадку" (кейс-менеджменту). Соціальний супровід на основі "ведення випадку" - це спланований процес взаємин між клієнтом і соціальним працівником, який може передбачати застосування різних моделей роботи та стратегій втручання. У цьому процесі виділяють низку окремих етапів:

1 фаза - початкове оцінювання - включає налагодження контакту з клієнтом, збір інформації, аналіз отриманої інформації, потреб, проблем, переживань та обмежень клієнта;

2 фаза - планування допомоги - узгодження з клієнтом мети, завдань та плану заходів. Вибір методів роботи, перегляд ресурсів, розподіл часу. Досягнення домовленості про послуги і очікувані результати;

3 фаза - виконання - використання клієнтом знань, навичок, ресурсів та професійних знань, навичок, ресурсів соціального працівника. Здійснення моніторингу роботи;

4 фаза - кінцеве оцінювання - аналіз результатів, здобутки, готовність клієнта завершити стосунки.

Соціальний працівник повинен володіти технікою емпатійного (співпереживаючого) вислуховування, налагодження довірливих стосунків (терапевтичного альянсу), добре орієнтуватися в загальних питаннях лікування наркозалежності і ВІЛ/СНІДу, знати законодавство і вміти захищати права клієнтів.

Соціальний працівник не тільки допомагає клієнтові здійснювати ті чи інші кроки, а й стежить за позитивними змінами в житті клієнта, реєструє їх та виносить на обговорення міждисциплінарної команди.

3.4.2. Моделі надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН

Пацієнти з поєднаною проблемою ВІЛ/СІН потребують багатопрофільної допомоги, що має ґрунтуватися на тісному мультидисциплінарному співробітництві та бути максимально функціонально та територіальне інтегрованою. Це означає, що максимальний спектр послуг з медичного та немедичного супроводу за можливості мають надаватися пацієнтам в одному місці, або бути максимально наближеними між собою та до користувачів послуг. Програми лікування не можуть бути відокремлені, а повинні тісно співпрацювати з програмами ЗШ. Це необхідно для максимального охоплення та утримання СІН у програмах лікування, а також забезпечення для них консультування стосовно зниження ризикованої поведінки та доступності необхідних засобів, зокрема презервативів, стерильних голок, шприців тощо.

Таким чином, лікування та догляд, включно з наданням ВААРТ, повинні бути складовою частиною плану організації допомоги СІН. Об'єднання або інтеграція служб лікування ВІЛ-інфекції та наркозалежності дозволяють попередити розповсюдження ВІЛ-інфекції, сприяють високій прихильності до ВААРТ та ЗПТ та підвищують якість надання допомоги. Існує декілька моделей ефективного поєднання профілактики, лікування та догляду при ВІЛ-інфекції із лікуванням наркозалежності:

- проведення лікування ВІЛ-інфекції та наркозалежності в одному закладі:

- надання медичної допомоги з приводу ВІЛ/СНІД в наркологічних закладах; або

- лікування наркозалежності в закладах служби СНІДу;

- проведення лікування ВІЛ-інфекції та наркозалежності в різних закладах, які розташовані поблизу та тісно співпрацюють між собою;

- проведення лікування ВІЛ-інфекції та наркозалежності проводиться в закладах первинної ланки лікарями загальної практики.

Ефективність вказаних моделей залежить від інфраструктури та організації системи охорони здоров'я. За наявності спеціалізованих закладів розповсюдженою практикою є ведення пацієнта різними медичними установами за умови їх координації та на основі налагоджених функціональних зв'язків.

Наведена можлива схема обстеження пацієнта та взаємодія між різними службами

У випадку організації лікування ВІЛ-інфікованих з наркозалежністю необхідно налагодити координацію роботи наступних служб: загального медичного профілю; зменшення шкоди; служби ВІЛ/СНІДу; наркологічної; протитуберкульозної служби; служб психологічної та соціальної допомоги.

3.4.3. Виправні заклади

Дуже важливо охопити послугами СІН, які перебувають в закладах пенітенціарної системи. Ув'язнені СІН повинні бути забезпечені адекватними послугами. Лікування ВІЛ/СНІДу та наркозалежності може розпочинатися до ув'язнення, у такому випадку необхідно гарантувати продовження ВААРТ у місцях позбавлення волі.

Проведення заходів з профілактики, лікування та ЗШ у виправних закладах для СІН має велике значення для суспільства в цілому. Ці програми повинні передбачати:

- надання інформації, навчання та освіту з питань ВІЛ/СНІДу;

- консультування і тестування на ВІЛ;

- розповсюдження презервативів;

- забезпечення дезінфектантами;

- обмін голок та шприців;

- замісну підтримувальну терапію;

- медичну допомогу ув'язненим з наркозалежністю відповідно до стандартів лікування;

- медичну допомогу щодо ВІЛ-інфекції (включно з АРТ), гепатитів та туберкульозу;

- послідовність допомоги через налагодження контактів із закладами МОЗ.

Необхідно гарантувати послідовність та спадковість надання допомоги після звільнення ув'язнених, що вимагає наявності тісних контактів між центрами лікування наркозалежності, закладами позбавлення волі, центрами зайнятості тощо. Перебування у виправних закладах необхідно розглядати як можливість здійснення заходів з профілактики ВІЛ-інфекції, лікування та реабілітації.

4.1. Первинне обстеження

Під час надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим СІН необхідно враховувати характер вживання наркотиків, наявність наркозалежності, психологічних та соціальних проблем, а також ускладнень, пов'язаних із вживанням ін'єкційних наркотиків або ВІЛ-інфекцією.

4.1.1. Психосоціальне, психіатричне та наркологічне обстеження на вживання наркотиків та наявність наркозалежності

Метою обстеження є встановлення наркологічного діагнозу та ідентифікація психіатричних розладів.

Для скринінгу та оцінки факту вживання наркотиків та наркозалежності необхідно використовувати стандартні методи обстеження. Усі види обстеження проводяться добровільно, після отримання інформованої згоди пацієнта та пояснення, чому медичним працівникам необхідно знати про проблеми пацієнта, пов'язані з наркотиками. Пацієнти часто приховують факт вживання наркотиків, тому усі повинні проходити скринінг на вживання наркотиків та наркозалежність.

Пацієнтам, які визнають вживання наркотиків, а також тим, хто не визнає цього, але має характерні ознаки або симптоми (наприклад, сліди від ін'єкцій), призначається додаткове обстеження. Важливо діагностувати наркозалежність, оскільки її наявність впливає на тактику ведення пацієнта. Діагноз "Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання наркотиків" встановлюється на підставі аналізу симптомів, що виявляють у пацієнта завдяки опитуванню, огляду та, інколи, біохімічних аналізів (вміст наркотичних речовин у крові або в сечі). Відповідно до МКХ-10 для встановлення діагнозу "синдром залежності від опіоїдів" (наведено у додатку 5) необхідно констатувати не менш як три з наведених нижче проявів:

- Толерантність до наркотичної речовини, збільшення ПАР для досягнення ейфоричного ефекту, зменшення тривалості ефекту при тій самій кількості ПАР;

- Фізична залежність: характерні симптоми відміни (гострий абстинентний синдром), усунення симптомів відміни при вживанні вказаної або близької за фармакологічним ефектом ПАР;

- Часткова або повна втрата контролю;

- Численні безуспішні намагання відновити контроль або припинити прийом ПАР;

- Витрачання значної кількості часу на добування ПАР;

- Зниження важливих соціальних, професійних та трудових видів активності;

- Продовження зловживання, незважаючи на усвідомлення його хибності/необхідності припинення.

Оцінка факту вживання наркотиків та наркозалежності включає збір анамнезу про вживання наркотиків та наркологічне лікування, а також фізикальне обстеження. Наркологічний анамнез повинен включати наступну інформацію:

- перелік речовин, які вживав пацієнт включно з алкоголем та комбінаціями психоактивних речовин, а також вік пацієнта на момент початку вживання;

- спосіб вживання наркотиків;

- активність споживання протягом життя, протягом останнього часу та на момент обстеження;

- зміни у дії наркотиків з плином часу;

- анамнез толерантності, передозувань та абстинентного синдрому;

- періоди абстиненції та спроби відмови від наркотиків;

- ускладнення, пов'язані з вживанням наркотиків (гепатит, абсцеси тощо);

- нагальні проблеми, включно з важкістю залежності;

- характер та результати попередніх курсів лікування наркозалежності.

Для оцінки ступеню важкості наркозалежності може бути застосовано Індекс важкості залежності (ASI), Європейська версія 6 (EuropASI6) (наведено у додатку 9).

Під час фізикального обстеження можна виявити ознаки вживання наркотиків та/або пов'язаних з ними ускладнень. При плануванні лікування необхідно виявити та врахувати соматичні ускладнення опіоїдної або інших видів залежності.

Подальше планування лікування проводиться наркологом або за умови тісної співпраці з ним. Окрім того, важливо оцінити ризик інфекцій, що передаються через кров, зумовлених ризикованою поведінкою. Опитувальник для оцінки ризику інфікування вірусами, що передаються через кров, наведено у додатку 8.

4.1.2. Первинна оцінка ВІЛ-статусу

Первинне обстеження СІН на ВІЛ/СНІД проводиться за загальною схемою та не відрізняється від обстеження осіб, які не вживають наркотики. Медичні заклади, які надають послуги СІН, зобов'язані пропонувати консультування та тестування на ВІЛ усім пацієнтам та забезпечувати їх необхідною інформацією. Медпрацівники повинні пояснити пацієнтам, що тестування на ВІЛ важливе для визначення подальшої тактики надання допомоги. Пацієнт має право відмовитися від тестування. Первинне обстеження включає наступні етапи:

- дотестовое консультування та інформування;

- серологічне тестування на антитіла до ВІЛ (ІФА або експрес-тест) з підтвердженням результату відповідно до чинного законодавства;

- післятестове консультування щодо зменшення ризикованої поведінки незалежно від результатів тестування.

Консультування повинно проводитися підготовленим лікарем, медичною сестрою, соціальним працівником-консультантом або психологом.

4.2. Подальше клінічне обстеження

Після підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції проводиться клінічне обстеження спеціалістом з метою:

- підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції;

- визначення стадії захворювання;

- виявлення у хворого вторинних та супутніх захворювань;

- психологічної підтримки пацієнта.

Для визначення тактики ведення ВІЛ-інфікованих СІН додаткове обстеження має включати:

- оцінку скарг;

- фізикальне обстеження;

- оцінку психічного та соціального статусу;

- оцінку готовності до лікування;

- стандартні лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові (з визначенням гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, абсолютної кількості лейкоцитів та лімфоцитів);

- біохімічий аналіз крові (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, креатинін, сечовина, глюкоза), при необхідності також ЛДГ, амілаза або ліпаза;

- визначення числа лімфоцитів CD4;

- визначення вірусного навантаження ВІЛ, за можливості;

- анамнез контрацепції та тест на вагітність, за показаннями;

- діагностика гепатитів B та C (HBsAg, анти-ВГС);

- скринінг на туберкульоз;

- шкірно-алергічна проба (туберкулінова), якщо не проводилася у попередні 6 місяців;

- рентгенографія органів грудної клітки один раз на рік та за наявності симптомів;

- діагностика ІПСШ;

- діагностика психічних розладів;

- інші обстеження за наявності показань.

Детальнішу інформацію можна отримати в Клінічному протоколі антиретровірусного лікування ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженому наказом від 04.10.2006 МОЗ N 658.

Оскільки більшість СІН звертаються за медичною допомогою на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, нових пацієнтів необхідно ретельно обстежувати на наявність опортуністичних захворювань. Під час клінічного обстеження можна виявити наступні захворювання:

- кандидоз ротоглотки та утруднене ковтання, що може бути ознакою кандидозу стравоходу;

- виразки та ерозії статевих органів або заднього проходу (герпес);

- лихоманку з кашлем та/або задишкою (бактеріальна або пневмоцистна пневмонія, туберкульоз).

Кожен випадок необхідно розглядати індивідуально. Після встановлення діагнозу необхідно розглянути питання про лікування опортуністичних інфекцій та інших станів (за показаннями). Детальнішу інформацію можна знайти в Клінічному протоколі лікування опортуністичних інфекцій та загальних симптомів, затвердженому наказом МОЗ від 13.04.2007 N 182. Після зникнення симптомів гострого інфекційного захворювання (як правило через 4 тижні) необхідно повторити визначення CD4 лімфоцитів.

4.3. Супровід ЛЖВС, які є СІН

Супровід пацієнтів, які живуть з ВІЛ, є комплексним процесом, зосередженим на індивідуальних потребах пацієнта, який має здійснюватись з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та триває протягом всього життя. Він включає постійний контроль стану здоров'я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших ко-інфекцій та супутніх захворювань, моніторинг імунного статусу та вірусного навантаження (ВН), підготовку до АРТ та її проведення, консультування, підтримку прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, забезпечення спадковості та послідовності надання допомоги в повному обсязі.

У ВІЛ-інфікованих СІН часто діагностуються супутні психічні розлади. За деякими оцінками, від 25 до 50% споживачів наркотиків страждають такими розладами.

Під час первинного обстеження необхідно провести оцінку психосоціального статусу, звертаючи особливу увагу на:

- ознаки нестабільності, які можуть погіршити дотримання режиму лікування;

- ознаки депресії та/або інших афективних розладів;

- ознаки інших психіатричних проблем.

Серед психіатричних розладів у СІН провідне місце посідають депресивні синдроми. Вони можуть бути проявом маніакально-депресивного психозу (так звані великі депресії, циклотимії), або бути обумовленими відміною опіоїдів (ангедонія у опіоїдних наркозалежних).

Депресивні розлади діагностуються на підставі наступних симптомів:

- пригнічений настрій;

- значне зниження зацікавленості, або задоволеності при щоденній діяльності;

- втрата маси тіла, зниження або значне підвищення апетиту;

- безсоння або підвищена сонливість;

- відчуття відсутності енергії, значне зниження працездатності;

- зниження здатності до концентрації мислення та уваги;

- різке зниження сексуального потягу;

- відчуття власної безпорадності, безсилля та непотрібності;

- часті думки про смерть.

Вказані симптоми на тлі нещодавньої відміни опіоїдів дуже важко диференціювати з симптомами ГАС. Їх можна вважати проявом депресивного синдрому, який не пов'язаний з наркоспоживанням, якщо вони зберігаються протягом місяця після повної відміни опіоїдів або початку ЗПТ. Часто має місце соматизація депресивних розладів у вигляді симптомів соматичного захворювання: головний біль, біль у попереку, спині, животі, суглобах; серцеві напади. Біль не припиняється після прийому анальгетиків, але стан значно покращується після прийому транквілізаторів або психотерапевтичного втручання. Доведено, що у пацієнтів, які страждають на депресію та регулярно приймають антидепресанти, прихильність до ВААРТ вища у порівнянні з пацієнтами, які не отримують антидепресанти або пропускають прийом.

Друге місце посідають тривожні розлади. Пацієнти відчувають немотивовану тривогу, обсесивні думки, фобії. На цьому тлі буває важко встановити продуктивний стосовно організації лікування контакт. Пацієнти відчувають недовіру до медпрацівників, побоювання, що призначена терапія їм зашкодить, можуть припинити призначене лікування через тривожні почуття. В такому стані пацієнтам важко бути відвертими та щирими, оскільки вони переповнені немотивованими підозрами.

Використання стандартних інструментів скринінгу, наприклад Короткої психіатричної оціночної шкали (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) для психотичних розладів (наведено у додатку 6) або Шкали депресії Монтгомері-Асберга (Montgomeri Asberg Depression Rating Scale - MADRS) (наведено у додатку 7) може полегшити діагностику психічних розладів. Шкала MADRS використовується для диференціальної діагностики у пацієнтів з соматичною патологією. Для деяких пацієнтів необхідне призначення повного психіатричного обстеження.

Гніт медичних проблем, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, необхідно розглядати з урахуванням психосоціальних проблем, виявлених у процесі оцінки. Необхідно брати до уваги наступні соціальні фактори:

- соціальна стабільність, сімейна та громадська підтримка;

- безпритульність, бездомність;

- серйозні життєві потрясіння та кризи;

- матеріальна незабезпеченість;

- недоїдання.

Для вирішення соціальних проблем потрібно звертатися за допомогою до членів родини, представників державних (відділи соціального забезпечення) та відповідних недержавних організацій, що надають допомогу ВІЛ-інфікованим та наркозалежним. Цю роботу виконують соціальні працівники, які працюють у проектах з організації АРТ, ЗПТ та забезпечення прихильності до лікування.

Дуже важливо забезпечити постійний контроль стану здоров'я та супровід пацієнта, починаючи з ранніх стадій ВІЛ-інфекції, оскільки у пацієнтів, за якими встановлено систематичний нагляд, значно вища прихильність до режиму лікування: вони вчасно починають АРТ, добре підготовлені як інформаційно, так і емоційно. Систематичне спостереження пацієнта у зв'язку з ВІЛ-інфекцією здійснюється відповідно до клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (затверджений наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658). Графік систематичного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта на початку та під час проведення АРТ наведено у додатку 11.

Важливою є організація супроводу ВІЛ-інфікованих СІН командою із залученням медичних (лікар, медична сестра) та соціальних працівників, психологів, консультантів за принципом "рівний-рівному". НУО, що працюють разом з медичною установою в єдиному просторі, можуть брати активну участь в супроводі ЛЖВ. У команду медичних працівників поряд з лікарем-інфекціоністом доцільно включати фтизіатра, нарколога та за потребою психіатра, офтальмолога, невропатолога, гінеколога, дерматолога.

Доцільно медичне обслуговування ВІЛ-інфікованих СІН організувати таким чином, щоб медична допомога надавалась в межах однієї установи. Якщо пацієнт потребує спектру медичної допомоги, яка не може бути забезпечена в одному медичному закладі, пацієнта необхідно направити до інших медичних закладів, які мають можливість забезпечити допомогу в достатньому обсязі. Необхідним є організація спадковості і повноцінного обміну інформацією між медичними установами, які надають допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію СІН, з дотриманням конфіденційності медичної інформації.

4.4. Лікування опіоїдної залежності

Лікування наркозалежності - важливий компонент допомоги ВІЛ-інфікованим СІН. ВІЛ-інфекція та наркотична залежність не відокремлені, а поглиблюють одна одну. Існує велика кількість методів лікування наркозалежності - від госпіталізації у закриті заклади з позбавленням можливості приймати наркотики до медикаментозного амбулаторного лікування, включаючи детоксикацію та замісну підтримувальну терапію. Переважна більшість варіантів лікування орієнтовані на опіоїдну залежність, рідше на залежність від інших наркотиків.

Успіх лікування багато в чому залежить від можливості утримання пацієнта у програмі. Програми ЗПТ, утримуючи ВІЛ-інфікованих СІН, створюють сприятливі умови для проведення ВААРТ. У СІН, котрі не отримують ЗПТ, ймовірність отримання ВААРТ в Європі у 3 рази нижча.

4.4.1. Замісна терапія опіоїдами

Існує два основних методи лікування опіоїдної залежності: медикаментозна терапія та психотерапія. Медикаментозна терапія включає:

- замісну терапію агоністами опіоїдних рецепторів - метадоном або левометадилом перорально;

- замісну терапію частковим агоністом опіоїдних рецепторів бупренорфіном сублінгвально або комбінованої форми сублінгвального бупренорфіну з налоксоном;

- терапію антагоністом опіоїдних рецепторів налтрексоном перорально;

- проведення коротких курсів детоксикації та антиабстинентної терапії (метадон, бупренорфін та/або клонідин) для полегшення переходу до лікування антагоністами опіоїдних рецепторів або утримання від наркотиків.

В Україні для замісної терапії рекомендується використання двох препаратів - метадону або бупренорфіну. Високі дози метадону (> 60 мг) та бупренорфін краще впливають на зменшення споживання нелегальних опіоїдних наркотиків, ніж низькі дози метадону. Необхідно пам'ятати, що:

- стабілізація опіоїдної залежності у СІН за допомогою замісної терапії є ключовим компонентом успішного лікування ВІЛ/СНІДу, включно з ВААРТ;

- ЗПТ доступна не всюди, тому багато ВІЛ-інфікованих СІН, починаючи АРТ, продовжують вживати нелегальні наркотики;

- недоступність ЗПТ не повинна бути перешкодою для призначення ВААРТ у СІН;

- активне споживання наркотиків не повинне перешкоджати проведенню ВААРТ у СІН.

4.4.1.1. Метадон

Метадон - один з найефективніших препаратів, що найчастіше використовується для ЗПТ. У клінічних дослідженнях була продемонстрована ефективність застосування метадону для лікування опіоїдної залежності та профілактики ВІЛ-інфекції. Рівень переконливості доказів - A.

Метадон (метадону гідрохлорид, або 6-диметиламіно-4,4-дифеніл-3-гепатона гідрохлорид) є синтетичним опіоїдним агоністом, добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті (біодоступність 80-95%, термін напіввиведення 24-36 годин). Основна кількість метадону метаболізується в печінці, метаболіти виводяться через кишковий тракт та нирки. Оскільки у метаболізмі метадону приймає участь ферментна система цитохрому P450, необхідно обережно призначати інші препарати, які взаємодіють з цією системою. Побічні ефекти від довготермінового застосування метадону зустрічаються приблизно у 20% пацієнтів у вигляді підвищеного потовиділення, запорів, зниження статевої активності у чоловіків, дисменореї у жінок. У випадку передозування препарат може викликати пригнічення дихальної функції, дихальну недостатність та пов'язаний із нею підвищений ризик смерті. Для лікування передозувань використовується опіоїдний антагоніст налоксон, який призначається парентерально. Важливо пам'ятати, що тривалість дії метадону значно більша ніж налоксону, тому після закінчення дії останнього можуть знову виникнути симптоми інтоксикації. Пацієнт, якому проводять лікування наслідків інтоксикації за допомогою налоксону, повинен перебувати під безпосереднім медичним наглядом не менше однієї доби.

Метадон випускається у вигляді розчину різних концентрацій або в таблетках по 5, 10, 25 та 40 мг. Найчастіше використовують 0,1% розчин (1 мг у 1 мл) у вигляді сиропу. Це обумовлено тим, що чистий метадон вилучити з такого продукту дуже важко, а введення його безпосередньо у вену з метою зловживання ускладнене і викликає неприємний біль по ходу вени внаслідок дії додаткових компонентів. Використовуються також більш концентровані розчини (наприклад 10 мг/мл), що дозволяє зменшити обсяги збереження препарату.

Доза метадону у різних програмах складає від 20 до 120 мг на добу, іноді вище. Використання доз, що перевищують 60-80 мг на добу, дозволяє утримувати в програмі більше пацієнтів та зменшити вживання нелегальних наркотиків (рівень доказовості - A).

4.4.1.2. Бупренорфін

Замісна підтримувальна терапія з використанням бупренорфіну має такі ж переваги, як і при використанні метадону. Ряд клінічних досліджень продемонстрував ефективність бупренорфіну для утримання пацієнтів у програмах лікування опіоїдної залежності. Рівень переконливості доказів - A.

Бупренорфін - наркотичний анальгетик, що має властивості часткового агоніста (мю)-рецепторів і часткового антагоніста (каппа)-рецепторів. Бупренорфін міцно зв'язується з (каппа)-рецепторами, пригнічуючи дію інших агоністів. При цьому його власна активність щодо (мю)- і (дельта)-рецепторів невисока, а для (каппа)-рецепторів не виявляється. Таким чином, бупренорфін значно зменшує потребу в інших опіоїдах, а при його відміні симптоми абстиненції мінімальні.

Важливою особливістю бупренорфіну є те, що після досягнення певного рівня, подальше підвищення дози не призводить до посилення ефекту, (в тому числі, суб'єктивного ейфорізуючого), але подовжує термін дії речовини. Таким чином, при відповідному збільшенні дози можливе призначення бупренорфіну не щодня, а 4, 3 і навіть 2 рази на тиждень. Препарат має низький психотоміметичний і дисфоричний ефект, м'який антидепресивний ефект, кращий за метадон вплив на когнітивні функції, менший потенціал залежності.

Бупренорфін значно повільніше за інші агоністи опіоїдів дисоціює із комплексу рецептор-діюча речовина. Це пояснює його тривалішу дію на центральну нервову систему. За наявності досить великої дози (24-32 мг) на прийом активна дія препарату може спостерігатися протягом 3-х діб.

Більша частина бупренорфіну зв'язується протеїнами плазми крові. Метаболізується препарат здебільшого печінковим цитохромом P450 та ферментною системою 3A4 у норбупренорфін та подальші метаболіти. При сублінгвальному прийомі всмоктування відбувається досить повільно. Максимальні рівні препарату в плазмі крові досягаються через 90-120 хвилин. Його біодоступність складає 50-70%. Метаболізм в основному відбувається в печінці шляхом N-деалкілування. Виведення метаболітів відбувається через шлунково-кишковий тракт.

Для лікування наркозалежності бупренорфін застосовується у вигляді сублінгвальних таблеток: еднок, субутекс і субоксон (комбінація бупренорфіну із налоксоном у співвідношенні 4:1). Доза бупренорфіну для ЗПТ складає від 12 до 34 мг, в середньому - 16 мг. Завдяки своїм фармакологічним властивостям та частковому антагоністичному ефекту бупренорфін є безпечнішим при передозуванні, ніж метадон. Окрім того, в період детоксикації він забезпечує легший перебіг абстиненції. Препарат випускають у сублінгвальній формі. Необхідно бути обережним при видачі препарату: описано випадки приготування розчину для ін'єкцій з розкришених таблеток бупренорфіну, що може призвести до ін'єкційного вживання, та підвищення ризику інфікування ВІЛ.

4.4.2. Організаційні засади комплексного лікування із застосуванням замісної терапії метадоном та бупренорфіном

Керівний принцип організації лікування та реабілітації хворих на наркозалежність - дотримання прав та гідності пацієнтів. Це означає усвідомлення, що лікування наркозалежності не має нічого спільного з покаранням або вихованням. Усі працівники, що надають допомогу, повинні ставитися до пацієнтів як до дорослих та відповідальних осіб, поважаючи їхню гідність та сприймаючи їх вибір щодо способу життя.

Комплексне лікування та медико-соціальна реабілітація з використанням препаратів замісної терапії надаються у спеціальних підрозділах - клініках реабілітації та підтримки (КРП), які створюються на базі ЛПЗ, що мають:

- ліцензії на медичну діяльність та на право використання наркотичних засобів, відповідно до вимог Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" від 01.06.2000;

- підготовлений персонал;

- необхідні приміщення.

КРП може створюватися на базі існуючих наркологічних та інших медичних установ і працювати за рахунок наявного персоналу. Для проведення психосоціальних заходів рекомендується співробітництво із соціальними службами та НДО, які надають відповідні послуги наркозалежним. Основним завданням КРП - є надання всебічної медико-соціальної допомоги особам, які страждають на синдром опіоїдної залежності, а саме:

- діагностика стану залежності (за критеріями МКХ-10);

- призначення та контроль за прийомом необхідної дози замісного препарату клієнтами програми;

- контроль за станом пацієнта та уриноконтроль вживання заборонених наркотиків чи інших психотропних речовин;

- консультації та лікування з приводу інших захворювань та станів, спільно з лікарями соматичних відділень;

- вирішення питання про продовження ЗПТ у випадку травми або соматичного захворювання, що потребує стаціонарного режиму лікування в іншому лікувальному закладі;

- індивідуальне психологічне консультування;

- групова психологічна та психотерапевтична робота;

- робота з сімейного консультування;

- добровільне консультування та тестування на ВІЛ;

- скерування до груп самодопомоги;

- допомога у пошуках житла, працевлаштуванні, отриманні втрачених документів;

- забезпечення безкоштовним харчуванням, забезпечення відпочинку;

- допомога в догляді за дітьми клієнтів;

- надання юридичної допомоги, включно із підтримкою у суді.

Лікар КРП:

- оцінює стан пацієнта відповідно до діагностичних критеріїв;

- визначає необхідну дозу замісного препарату та корегує її за необхідності, призначає інші ліки включно з психотропними за наявності супутніх психіатричних розладів;

- контролює стан пацієнта, вносить відповідні корективи до фармакологічних та соціально-психологічних інтервенцій, направляє, за необхідності, клієнтів до інших ЛПЗ;

- приймає участь у роботі лікарської комісії з доцільності призначення наркотичних засобів та мультидисциплінарної команди (МДК);

- проводить консультації пацієнтів КРП, які госпіталізовані до соматичних стаціонарів, спільно з лікарями цих ЛПЗ приймає рішення про продовження ЗПТ та визначає дозу замісного препарату;

- готує пропозиції до комісії з доцільності призначення наркотичних засобів щодо виписки пацієнтів ЗПТ та надання можливості прийому замісного препарату вдома.

Медсестра:

- виконує призначення лікаря, здійснює дозування замісного препарату згідно з призначенням та безпосередньо контролює його прийом пацієнтами;

- слідкує за соматичним та психічним станом пацієнтів і доповідає лікарю про помічені зміни;

- фіксує за відповідним протоколом грубі порушення режиму пацієнтами, і подає його на розгляд МДК;

- проводить у рандомізованому порядку уриноконтроль пацієнтів на наявність нелегальних наркотиків та психотропних речовин у середньому 1 раз в місяць;

- веде необхідну документацію;

- відповідає за обіг замісного препарату на етапі його видачі пацієнтам згідно з наказом МОЗ України N 356 від 18.12.97 "Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів в державних і комунальних закладах охорони здоров'я України";

- забезпечує дружню атмосферу у КРП;

- допомагає у проведенні соціально-психологічних реабілітаційних заходів.

Психолог (консультант з лікування наркозалежності):

- оцінює психологічний стан пацієнтів, разом із пацієнтом складає індивідуальну програму психосоціальної реабілітації;

- проводить індивідуальні та групові сесії психологічного консультування відповідно до протоколу реабілітаційної програми;

- проводить психологічне консультування членів родини пацієнтів;

- проводить моніторинг стану пацієнтів та оцінку ефективності лікування за процедурою визначення індексу важкості залежності;

- підтримує створення та роботу групи самодопомоги клієнтів програми ЗПТ.

Соціальний працівник:

- проводить індивідуальні та групові консультування;

- надає допомогу у вирішенні соціальних проблем (оформлення документів, соціальної допомоги, пошук житла, працевлаштування та ін.);

- здійснює індивідуальний супровід клієнта;

- приймає участь у засіданнях МДК.

Комісія з доцільності призначення наркотичних засобів

Комісія створюється наказом керівника ЛПУ, у якому проводиться ЗПТ. До складу комісії входять керівник КРП, лікар КРП та третій лікар, за можливості нарколог, затверджений наказом по установі. Рішення комісії стосуються призначення наркотичних засобів із визначенням дози та порядку застосування замісного препарату. Усі свої рішення Комісія фіксує у спеціальному журналі та медичних картках пацієнтів.

Керівник програми

Керівництво та координацію роботи КРП здійснює керівник підрозділу. До його компетенції входить вирішення організаційних питань, поточне навчання та тренінги персоналу, контроль за якістю виконання вимог, участь у роботі лікарських комісій та міждисциплінарної комісії, контроль за порядком обігу засобів у підрозділі.

Керівник підрозділу, де реалізується ЗПТ, має встановити графік роботи, який сприяє трудовій та соціальній реабілітації пацієнтів, а також забезпечує роботу 365 днів на рік, включно з вихідними та святковими днями.

4.4.3. Показання та протипоказання для призначення ЗПТ

Показаннями для включення у програму реабілітації з використанням ЗПТ хворих на ВІЛ/СНІД, які потребують ВААРТ, є:

- синдром залежності від опіоїдів (в активній фазі), встановлений за критеріями МКХ-10;

- здатність дати інформовану згоду;

- відсутність протипоказань.

ЗПТ опіатними агоністами протипоказана при наявності наступних станів:

- декомпенсована печінкова недостатність (при застосуванні опіатних агоністів може розвинутись печінкова енцефалопатія);

- алергія або гіперчутливість до метадону, бупренорфіну, або одного з інших компонентів лікарської форми.

Також, виробники ЗП вказують, що ЗПТ може бути протипоказана особам з дихальною недостатністю, травмами голови, підвищеним внутрішньочерепним тиском, виразковим колітом.

4.4.4. Порядок включення пацієнтів до програм ЗПТ

До початку програми ЗПТ кандидат має отримати повну інформацію із роз'ясненням його прав, головної мети і процедур ЗПТ. На першому етапі пацієнт оглядається лікарем КРП для діагностики синдрому залежності від опіоїдів в активній фазі на підставі збору анамнезу, огляду, за необхідності проведення уриноконтролю на наявність опіоїдів або системного налоксонового тесту. Після цього пацієнт отримує консультацію соціального працівника, під час якої детально інформується про властивості програми ЗПТ, її правила, права та обов'язки пацієнтів і персоналу, процедури утримання в програмі та виписки з неї.

Для включення до програми ЗПТ пацієнт має надати поінформовану згоду на участь у програмі замісної підтримувальної терапії (наведено у додатку 1), отримати інформаційний листок "Про програму замісної підтримувальної терапії метадоном або бупренорфіном" (наведено у додатку 1).

Включення пацієнтів у програму ЗПТ здійснюється Комісією з доцільності призначення наркотичних засобів за поданням лікаря КРП. На засідання комісії подають паспорт пацієнта (або, за його відсутності, інший документ, що засвідчує особу), записи лікаря та соціального працівника із обґрунтованим діагностичним рішенням, дані лабораторних досліджень, якщо вони проводились, та письмову заяву пацієнта. Комісія має право, за необхідності, викликати пацієнта для додаткового огляду. Стосунки пацієнта і персоналу програми оформлюються спеціальним терапевтичним контрактом, де зазначений порядок лікування, вимоги до пацієнта і персоналу, а також порядок добровільної або адміністративної виписки (наведено у додатку 2). Клієнти програми проходять стандартне медичне обстеження.

На кожного учасника ЗПТ лікар заводить амбулаторну карту затвердженого зразку, де веде свої записи (наведено у додатку 3). Пацієнти отримують спеціальне посвідчення учасника програми ЗПТ, яке може їм допомогти у випадках спілкування із представниками правоохоронних органів (наведено у додатку 4).

4.4.5. Початкова індукція, визначення підтримувальної дози замісних препаратів та засоби контролю

В процесі підтримувальної терапії виділяють три фази: індукції, стабілізації і підтримувальна.

Початкова індукція метадону

Індукція - це процедура призначення і перша фаза регулярного прийому замісного препарату під безпосереднім медичним наглядом. Найбільш поширеним та зручним методом початкової індукції є призначення перших доз метадону в амбулаторних умовах. В особливих випадках, наприклад, якщо існують фактори, що підвищують ризик передозування, метадонова індукція може проводитися в умовах стаціонару. Тривалість госпіталізації при проведенні індукції, як правило, становить 3-5 днів.

При проведенні індукції метадоном треба керуватись загальним положенням: "start low, go slow but aim high" ("починай низько, крокуй повільно, але прагни високо"). Оцінки ступеня залежності і толерантності ненадійні і ніколи не повинні бути основою для визначення початкових доз метадону, які, при невірній оцінці, можуть викликати передозування. Первинна доза повинна бути у межах 10-30 мг. Підвищення дози протягом першого дня можливо тільки через 3-4 години після першого прийому, при збереженні симптомів відміни опіоїдів. Додаткова доза складає 5-10 мг, а через 3 години можна додати ще 5 мг. Впродовж цього часу пацієнт повинен знаходитися під контролем. Сумарна доза в перший день не повинна перевищувати 40 мг. Необхідно пам'ятати, що передозування метадоном представляє велику небезпеку, але, з іншого боку, недостатня доза є неефективною. Пацієнт має бути поінформований, що метадон при пероральному прийомі досягає максимальної концентрації через 4 години. Тобто, якщо він, відчуваючи після прийому препарату ознаки синдрому відміни, прийме нелегальний наркотик він може викликати передозування.

Першочерговим завданням першого етапу індукції є усунення синдрому відміни опіоїдів. Враховуючи те, що концентрація метадону в організмі та суб'єктивний ефект будуть зростати протягом перших 3-4 днів навіть при постійній дозі, підвищувати дозу з 2-го по 3-й день не рекомендується. Виключення можливо тільки якщо у пацієнта спостерігаються прояви ГАС на висоті дії метадону (3-4 години після вживання). З 4-го дня можна підвищувати дозу на 5-10 мг щоденно, але так, щоб підвищення складало не більше 20 мг за тиждень.

Стабілізація досягається тоді, коли пацієнт не відчуває ані проявів ГАС, ані і седативного ефекту протягом 24 годин після отримання денної дози. Зазвичай цей процес бере 7-14 днів із середньою дозою 60 мг/добу. Потрібно проінформувати пацієнта що стабілізація не виникає за 1-2 дні, щоб він знав, чого очікувати.

Початкова індукція бупренорфіну

Найбільш поширеним та зручним методом є амбулаторне проведення індукції. Для цього лікар повинен добре орієнтуватись в проявах симптомів абстиненції та інтоксикації, та ретельно дотримуватись стандартів дозування. Оскільки бупренорфін є частковим антагоністом, він може, також як і налоксон або налтрексон, викликати преципітацію (прояв) симптомів відміни. Щоб уникнути цього, варто починати терапію не раніше ніж через 12 годин після останнього прийому короткодіючого опіату. Найкраще призначати бупренорфін з появою початкових симптомів ГАС, тоді антагоністична дія препарату буде мінімальною.

Починати, з погляду безпеки, краще з дози 4 мг, а якщо є сумніви щодо толерантності пацієнта, то 2 мг. Підвищення дози при збереженні симптомів відміни опіоїдів можливе лише через 1-2 години після першого прийому. Нарощувати дозу слід по 2-4 мг. Зазвичай, доза 8 мг в перший день є достатньою, але в будь-якому випадку в перший день вона не повинна перевищувати 16 мг. Наступного дня, якщо у пацієнта знову спостерігаються симптоми відміни, дозу можна підвищувати кроками по 2-4 мг, але не більш ніж на 16 мг за день. Таким же чином діють на третій день. В більшості пацієнтів, доза отримана на третій день вже здатна повністю блокувати симптоми відміни на 24 години, та є остаточною.

Коли пацієнт має високу толерантність до опіоїдів і безпосередньо перед початком терапії вживав високі дози нелегальних наркотиків (у перерахунку на героїн від 200 мг та вище) треба бути готовим до того, що терапевтичні дози бупренорфіну не знімуть усіх проявів ГАС. У подібних випадках існує практика переведення пацієнта на метадон. Якщо це неможливо, йому можуть запропонувати або потерпіти кілька днів, поки симптоми ГАС втратять інтенсивність, на це зазвичай потрібно 3-4 дні, або самостійно поступово зменшити дозу звичного наркотику перед початком лікування.

Фаза стабілізації - етап визначення підтримувальної дози замісного препарату. Зазвичай, він триває від 1 тижня до 1,5 місяця. Завдання полягає у подоланні потягу до нелегальних наркотиків та досягнення ефекту "блокади".

Під час терапії метадоном належна доза препарату блокує гострі ейфоричні відчуття у разі вживання пацієнтом нелегальних опіоїдів. Передбачається поступове збільшення дози на 5-10 мг на день, але не більше 20 мг протягом тижня. Індивідуальна доза залежить від багатьох факторів: індивідуального метаболізму, функціонального стану печінки, паралельного прийому інших лікарських засобів, що впливають на обмін метадону тощо.

Оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 60-120 мг/добу (рівень доказовості - A). Для деяких пацієнтів будуть достатніми і менші дози (40-60 мг), інші по своєму стану мають потребу в 140-180 мг.

Призначення високих доз метадону (120 мг та більше) може бути потрібно для деяких пацієнтів, які мають дуже високу толерантність до опіоїдів, або мають природно прискорений метаболізм метадону. Прискорення метаболізму може виникати вторинно - внаслідок застосування деяких медичних препаратів (див. табл. 5 та 6 п. 5.5.1, табл. 7 п. 5.5.2). Якщо таких чинників не зафіксовано, підвищення дози більше 120 мг має бути обумовлено наявністю симптомів, що регулярно з'являються та мають об'єктивний характер.

Під час терапії бупренорфіном поступово збільшують дозу на 4 мг на день, але не більше за 8 мг. Оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 8-16 мг на добу (рівень доказовості - A). Для деяких пацієнтів буде достатньо і меншої дози (4-6 мг), інші за своїм станом потребують 24-32 мг.

Показником стабілізації є задовільне самопочуття, відсутність ознак ГАС і побічних ефектів від прийому препаратів ЗПТ, відмова пацієнта від прийому нелегальних наркотиків і ризикованої поведінки.

Завдяки клініко-фармакологічним особливостям бупренорфіну, збільшення дози у стабільних пацієнтів викликає не підсилення ефекту, а продовжує її дію. Це дає змогу застосовувати бупренорфін через день або 4 рази на тиждень у вигляді подвійних доз. Умовами для застосування таких схем є попередня стабілізація на одинарній дозі за звичайною схемою, відсутність ознак вживання наркотиків, психотропних речовин або алкоголю та добре самопочуття та сон на другий день після прийому подвійної дози. Приклади 4-денної схеми: Пн, Ср, Сб (подвійні дози) + Пт (одинарна доза) або Пн (одинарна доза) + Вт, Чт, Сб (подвійні дози).

Важливим фактором терапії є ретельний моніторинг стану пацієнтів, який здійснюється персоналом КРП. За наявності специфічних ознак (інтоксикація, ГАС, супутні захворювання тощо) медсестра перед видачею чергової дози скеровує пацієнта на огляд до лікаря. Окрім того, обов'язковим є огляд лікаря у випадку пропуску попереднього візиту.

Для об'єктивізації моніторингу передбачено проведення рандомізованого або спрямованого уриноконтролю на наявність опіоїдів, бензодіазепінів, барбітуратів, амфетамінів. Рандомізоване обстеження полягає у призначенні дослідження усім пацієнтам щонайменше 1 раз на місяць протягом перших трьох місяців лікування, у подальшому - 1 раз на квартал. При підозрі щодо вживання нелегальних наркотиків проводять спрямований уриноконтроль позачергово. Процедура забору сечі виконується із дотриманням етичних норм, забезпечуючи при цьому достовірність результатів. Лабораторний аналіз здійснюється за допомогою швидких (стрічкових) тестів або методом тонкошарової хроматографії. На даному етапі не існує доказів, що тести на вживання нелегальних наркотиків підвищують ефективність лікування в програмах ЗПТ.

У випадку виявлення ознак інтоксикації депресантом ЦНС, у тому числі алкоголем, чергова доза препарату не видається, рекомендується повторне відвідування. Якщо під час повторного візиту спостерігаються залишкові ознаки інтоксикації, призначається половинна доза препарату ЗПТ. Процедура та зміни дози повинні бути зареєстровані документально лікарем.

Тривалість підтримувальної фази визначається станом пацієнта, його мотивації, готовності до детоксикації та повної відмови від наркотиків.

Рекомендована тривалість підтримуючого етапу повинна становить щонайменше 1 рік. Більшість пацієнтів продовжують мати користь від лікування протягом багатьох років (до 20 і більше). Тривалість лікування визначається станом пацієнта, а також його готовністю до детоксикації та повної відмови від наркотиків. Пацієнту можна пропонувати детоксикацію та відмову від лікування замісними препаратами за умов досягнення їм фізичної, психологічної та соціальної стабілізації, а також достатньої мотивації. Беручи до уваги той факт, що наркозалежність є хронічним рецидивуючим захворюванням продовження лікування є більш ефективною стратегією ніж детоксикація та його припинення.

4.4.6. Виписка пацієнтів з програми ЗПТ

Існує планова виписка та виписка у адміністративному порядку.

Планова виписка здійснюється після досягнення терапевтичних цілей і припинення прийому бупренорфіну або метадону обов'язково за згодою хворого.

Адміністративна виписка здійснюється за наступних ситуацій:

- неможливість продовження лікування через відсутність пацієнта (зміна місця проживання, тюремне ув'язнення тощо);

- грубе порушення режиму та правил ЗПТ (погрози та агресія до персоналу, спроби крадіжки препарату або його використання не за призначенням, торгівля наркотичними засобами у межах КРП або за його межами);

- систематичний пропуск візитів у клініку (більше 10 днів протягом місяця);

Адміністративна виписка проводиться після розгляду протоколу порушення режиму Комісією з доцільності призначення наркотичних засобів. Рішення комісії фіксується письмово. У випадку застосування адміністративної виписки, пацієнту пропонується проведення курсу детоксикації після ЗПТ та він скеровується до інших програм (реабілітаційні програми, програми зменшення шкоди, групи взаємодопомоги) у регіоні.

4.4.7. Детоксикація після замісної терапії метадоном та бупренорфіном

Детоксикація, тобто припинення ЗПТ, може здійснюватися за бажанням пацієнта або у випадку адміністративної виписки. Рішення про планове завершення терапії повинна прийняти МДК за проханням самого пацієнта та тільки при відсутності ознак вживання нелегальних опіоїдів. Необхідно враховувати при цьому не тільки його побажання, але і реальні можливості. Недостатній потенціал пацієнта щодо переходу до вільного від наркотиків існування є передумовою рецидиву і може стати причиною повернення до ризикованої поведінки. У подібній ситуації краще продовжити ЗПТ, чим піддавати пацієнта такому ризикові. Тому, готуючись запропонувати пацієнтові завершення терапії, варто врахувати всі зміни, що відбулися в його стані: соматичні, психологічні, сімейні, правові, пов'язані з працевлаштуванням тощо. Якщо все-таки прийнято рішення про проведення детоксикації і завершення терапії, то замісний препарат призначають поступово зменшуючи дозу. Вибір темпу зменшення дози повинен визначатись фізичним та психічним станом пацієнта та наявністю часу. Дуже важливо узгоджувати зменшення дози з пацієнтом та посилити психологічний супровід під час всього періоду детоксикації, щоб підготувати пацієнта до появи симптомів відміни, зменшити тривогу та ризик вживання нелегальних опіоїдів.

За тривалістю детоксикація умовно поділена на коротко- та довгострокову. Довгострокова детоксикація може відбуватися на протязі від 1 до 6 місяців. Загальне правило довгострокової детоксикації метадоном: знижувати дозу можна на 10 мг за тиждень до рівня 40 мг, потім знижувати не швидше 5 мг за тиждень. При детоксикації бупренорфіном доза щотижневе знижується на 4 мг за тиждень до рівня 8 мг, потім знижувати не швидше 2 мг за тиждень (рівень доказовості - B). Приклад 4-місячної детоксикації наведений у Таблиці 1.

Короткострокова детоксикація замісними препаратами триває менше 1 місяця та може бути успішною тільки при умові повного розуміння цілей та ризиків процесу детоксикації. Короткострокові схеми зазвичай застосовують при невисоких підтримуючих дозах, дотримуючись тих же самих правил, що і при довгостроковій детоксикації. При більш високих підтримуючих дозах темпи зниження може бути прискорено, але не більш ніж до 20 мг метадону або 8 мг бупренорфіну на тиждень. Під кінець детоксикації доза обов'язково повинна зменшитись до мінімальної (рівень доказовості - B). У Таблиці 2 наведено приклад двотижневої схеми детоксикації.

Лікар може внести зміни до існуючої схеми, якщо пацієнт ще не готовий до подальшого зниження, він може "затриматися" на якийсь час на одній дозі або навіть тимчасово її збільшити.

Потрібно пам'ятати, що після повного припинення прийому ЗП у більшості пацієнтів будуть спостерігатись симптоми відміни на протязі кількох тижнів, або навіть довше. Лікар може призначити додаткові препарати (снодійні, транквілізатори, антидепресанти), щоб полегшити ці симптоми.

Іноді на фінальній стадії детоксикації є доцільним стаціонарне лікування з використанням клонідину, знеболювальних засобів не опіоїдної групи, снодійних або бензодіазепінів. Існує можливість форсованої детоксикації від метадону під загальною анестезією з використанням опіоїдних антагоністів (налоксон, налтрексон). Таку процедуру можуть провести у реанімаційному відділенні підготовлені анестезіологи.

Після проведення детоксикації вкрай важливим є створення системи підтримки шляхом залучення до групи самодопомоги або програми 12 Кроків. Також можна рекомендувати участь в реабілітаційних програмах, за допомогою яких хворі опановують безнаркотичний спосіб життя (рівень доказовості - D).

4.5. Детоксикація (утримання від наркотиків під медичним наглядом)

Детоксикація при опіоїдній залежності є початковим компонентом деяких лікувальних програм, але не може розглядатися як самостійний метод лікування опіоїдної залежності. Застосування методу дозволяє послабити симптоми та соматичні прояви абстиненції або ГАС та повинна призначатися індивідуалізовано. Під час призначення детоксикації необхідно враховувати наступне:

- програми детоксикації можуть бути першим етапом призначення ВААРТ;

- необхідно надати пацієнту психологічну підтримку протягом усього курсу лікування;

- детоксикація при опіоїдній залежності може проводитися з поступовим зниженням доз різних препаратів, зокрема:

- метадон (досягти стабілізаці на дозі 40-60 мг 1 раз на добу, з подальшим поступовим зниженням дози протягом 8-10 тижнів по 5 мг на тиждень);

- бупренорфін (досягти стабілізації на дозі 8-10 мг 1 раз на добу, з подальшим поступовим зниженням дози протягом 4-6 тижнів);

- клонідин (у дозі від 0,3 мг до 1,2 мг кожні 6 годин), варто пам'ятати про ризик розвитку важкої артеріальної гіпотензії внаслідок прийому альфа-адреноміметиків, лікування необхідно проводити з ретельним моніторингом артеріального тиску та серцевої діяльності;

- лофексидин (досягти стабілізації на дозі 1,2-2,0 мг 4 рази на добу, з подальшим поступовим зниженням дози протягом 2-3 тижнів).

- Для усунення симптомів тривоги, страху, занепокоєння можна додати транквілізатори (реланіум або сібазон до 80 мг на добу, феназепам до 10 мг на добу), а при безсонні - нейролептики (тізерцин, труксал до 400 мг на добу). Аміназин, як правило, погіршує стан пацієнта.

Внутрішньовенні інфузії розчинів глюкози чи гемодезу, так само як і застосування інших препаратів для гідратації, не є доведеним, ефективним засобом і виконують роль плацеботерапії.

У випадку правильного застосування зазначені засоби дозволяють зменшити прояви ГАС (рівень доказовості - B). Проте, у більшості випадків після перерви пацієнти повертаються до опіоїдних наркотиків, незалежно від методу або препарату, що використовувалися для детоксикації. Частоту рецидивів після детоксикації можна зменшити, призначивши пацієнту підтримувальну терапію антагоністами опіоїдних рецепторів, наприклад, налтрексоном у дозі 50 мг на добу або 100 мг протягом першої доби, 100 мг на третю добу та 150 мг на п'яту добу (рівень доказовості - C). Одна з найголовніших проблем лікування налтрексоном - дотримання режиму, тому рекомендується прийом препарату під контролем родичів або медичного персоналу.

4.5.1. Інші методи лікування

Інші методи лікування можуть застосовуватися як самостійно так і бути серед послуг, які доповнюють програми ЗПТ (рівень доказовості - D):

- групи взаємодопомоги - створюються самими хворими, але можуть й за сприяння медичних або соціальних працівників;

- лікувальні комуни (терапевтичні спільноти) - реабілітаційні програми з тривалим проживанням (від 3 до 24 місяців), які передбачають повну відмову від вживання наркотиків. До комплексу послуг, зазвичай, входять групова або індивідуальна психотерапія та професійна підготовка;

- реабілітація у реабілітаційному центрі - короткотермінові програми (від 4 тижнів до 3 місяців) з проживанням та/або амбулаторні, з наступною підтримуючою програмою 0,5-2 роки, часто засновані на прикладі Мінесотської моделі лікування (програма "12 кроків");

- психотерапія:

- когнітивно-поведінкова психотерапія - обмежене часом, структуроване цілеорієнтоване психологічне втручання, спрямоване на вирішення проблем СІН, які проходять лікування. Під час лікування виявляють детермінанти або фактори високого ризику прийому наркотиків, що дозволяє пацієнту освоїти навички подолання проблем та долучитися до здорового способу життя. Програма може бути короткою або розширеною;

- мотиваційні бесіди - бесіди, що стимулюють та підтримують намагання пацієнта змінити поведінку;

- ситуаційне управління з системою заохочень - втручання, яке розвиває та закріплює правильну поведінку. Заохочення, наприклад, можуть бути у вигляді талонів, еквівалентних грошовій винагороді, що видаються у випадку негативного результату тесту на наркотики;

- матриксна модель - створена для інтеграції різноманітних втручань в єдиний підхід. Елементи включають: індивідуальне консультування, когнітивно-поведінкову терапію, мотиваційне опитування, групи сімейного навчання, дослідження сечі на наркотики та участь у програмі "12 кроків";

- медична та психологічна профілактика рецидивів;

- навчання соціальних навичок;

- професійна підготовка.

4.6. Лікування неопіоїдної залежності (включно з кокаїновою та амфетаміновою)

За оцінками, кількість СІН у світі перевищує 13 млн. осіб. Проте, не в усіх залежність спричинена вживанням опіоїдів. Залежність може виникати внаслідок прийому транквілізаторів, кокаїну та психостимуляторів амфетамінового ряду. Тому наркологічна служба повинна володіти методами лікування пацієнтів з неопіоїдною залежністю, які мають підвищений ризик інфікування ВІЛ, за умови ін'єкційного застосування зазначених засобів. Літературні дані вказують на пряму залежність між прийомом амфетамінів та сексуальною поведінкою високого ризику (рівень доказовості - B). На даний час не доведена ефективність замісної терапії неопіоїдної залежності, проте в Австралії та Великій Британії у випадку амфетамінової залежності призначають дексамфетамін. Серед перспективних засобів медикаментозної терапії метамфетамінової залежності - бупропіон та метилфенідат пролонгованої дії.

За винятком детоксикації, усі інші варіанти лікування схожі з описаними вище для споживачів ін'єкційних опіоїдів. Проте варто врахувати особливості, пов'язані з клінічними та психологічними втручаннями (рівень доказовості - C):

- гостра медикаментозна детоксикація кокаїнової та амфетамінової залежності перш за все спрямована на зменшення психічних симптомів ГАС;

- симптоми ГАС, зазвичай припиняються протягом 3-5 діб утримання від наркотика; проте можуть затягтися і до двох тижнів, особливо у пацієнтів з супутніми соматичними або психічними розладами;

- детоксикація повинна бути частиною широкої стратегії лікування наркозалежності;

- споживачі психостимуляторів амфетамінового ряду (зокрема, метамфетаміну) важче залучаються до лікування, частіше від нього відмовляються та частіше повертаються до вживання.

4.6.1. Симптоми та препарати

- Після припинення прийому кокаїну та амфетамінів часто розвиваються збудження та гостра депресія, що потребує призначення на короткий термін антидепресантів та "малих" транквілізаторів, наприклад діазепаму (рівень доказовості - C).

- Психотичні симптоми, наприклад паранойя, потребують призначення нейролептиків (рівень доказовості - C).

- У разі виникнення тахікардії або тривожності показано призначення пропранололу (бета-адреноблокатор), який сприяє утриманню пацієнта у лікувальній програмі та зменшенню вживання кокаїну пацієнтами з важкими симптомами ГАС (рівень доказовості - C).

- Препарати, які стимулюють дофамінові рецептори головного мозку, зменшують депресію та потяг до кокаїну. Трициклічний антидепресант дезипрамін підвищує біодоступність дофаміну. Прийом дезіпраміну асоціюється з ризиком розвитку аритмій, тому повинен призначатися з обережністю для пацієнтів, які отримують метадон (рівень доказовості - C).

4.6.2. Профілактика рецидивів

Після детоксикації рекомендовано призначити препарати для профілактики рецидиву (рівень доказовості - C щодо інформації, яка наведена далі).

Це можуть бути препарати, що зменшують ейфорію та потяг до наркотика (наприклад, протисудомний препарат топірамат) або знижують ефект від наркотика через наростання тривоги (дисульфірам). У випадку прийому вказаних препаратів разом з АРТ, показаний ретельний моніторинг для своєчасного виявлення токсичних реакцій, спричинених наслідком потенційної взаємодії препаратів:

- топірамат виводиться нирками, тому пацієнтам з нирковою недостатністю призначають з обережністю;

- незважаючи на відсутність даних про взаємодію топірамата з АРВ-препаратами, теоретично вони можливі у зв'язку з прискоренням метаболізму топірамата;

- дисульфірам може взаємодіяти з препаратами, які активуються системою цитохрому P450;

- описана взаємодія дисульфіраму з рідкими формами лопінавіру/ритонавіру, що містять етанол, який провокує розвиток антабусної реакції, тому рекомендовано призначати лопінавір/ритонавір в таблетках.

4.6.3. Інші заходи

Наркологічні заклади повинні підтримувати постійний контакт з цією групою пацієнтів, що сприяє суттєвому покращенню дотримання режиму лікування (часто за допомогою психологічної підтримки та психотерапії). Зазначені вище психотерапевтичні методи довели ефективність для лікування кокаїнової та амфетамінової залежності (рівень доказовості - C). Окрім того ефективними виявилися когнітивно-поведінкова психотерапія, методи підтримки оточення, ситуаційне управління та програма "12 кроків" (рівень доказовості - C).

4.7. Первинна профілактика ко-тримоксазолом

Первинна профілактика пневмоцистної пневмонії (ПП) за допомогою ко-тримоксазолу [триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК)] є невідкладним та обов'язковим заходом лікування ВІЛ-інфікованих СІН, якщо CD4 < 200/мкл або при наявності клінічних проявів III або IV стадій ВІЛ-інфекції. Досить часто смерть ВІЛ-інфікованого хворого, який є СІН, може бути пов'язана як з прогресуванням туберкульозу, так і з розвитком опортуністичних інфекцій, перш за все пневмоцистної пневмонії (ПП) або токсоплазмового енцефаліту (ТЕ).

Пацієнтам з CD4 < 200/мкл або при наявності III та IV клінічної стадії ВІЛ-інфекції призначають ко-тримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК)] поки рівень CD4 клітин не стабілізується вище 200/мкл, щонайменше протягом 3 міс. (краще 4-6 міс.).

Рекомендується прийом 2 таблеток ТМП/СМК - 480 (160 мг триметоприму та 800 мг сульфаметаксазолу) один раз на день.

Дотримання режиму лікування ко-тримоксазолом дуже важливе, тому під час проведення ЗПТ ко-тримоксазол призначають під безпосереднім наглядом медичних працівників одночасно з прийомом препаратів ЗПТ.

4.8. Лікування болю (включно для пацієнтів, які отримують ЗПТ)

Опіоїдна залежність не є фактором, який перешкоджає лікуванню болю у ВІЛ-інфікованих СІН. Проте лікарі неохоче призначають знеболюючі споживачам наркотиків, тому що:

- підозрюють, що пацієнт просто намагається отримати препарат і тому перебільшує інтенсивність болю;

- помилково вважають, що для СІН метадон (бупренорфін) у підтримуючих дозах є адекватними анальгетиками;

- побоюються, що знеболюючі препарати вплинуть на результати тестування в клініках, де проводиться замісна терапія;

- взаємодія з АРВ-препаратами викликає зменшення знеболюючого ефекту;

- необхідні анальгетики відсутні у лікарні.

У результаті пацієнт не отримує достатнього знеболення, починає самостійний пошук анальгетика і часто робить це підпільно.

4.8.1. Лікування болю у пацієнтів, які отримують метадон

Як правило добової дози метадону недостатньо для адекватного знеболення, оскільки у пацієнта розвивається толерантність до його анальгетичного ефекту. Це свідчить на користь того, що:

- необхідно призначати додаткові анальгетики для лікування гострого та хронічного болю ВІЛ-інфікованим СІН, які отримують ЗПТ метадоном, починаючи з низької дози, поступово підвищуючи її для досягнення ефекту;

- не варто призначати петидин і піроксикам разом з ритонавіром або лопінавіром/ритонавіром;

- необхідно використовувати альтернативні методи знеболення (акупунктура, масаж), особливо за наявності хронічного болю;

- показаний ретельний клінічний моніторинг СІН, які отримують АРТ та анальгетики для своєчасного коригування дози або режиму прийому препаратів: ІП та ННІЗТ впливають на метаболізм анальгетиків на основі опіоїдів. Пацієнти, яким необхідне тривале знеболення, можливо потребуватимуть підвищення дози опіоїдних анальгетиків.

- лікарі повинні застосовувати для лікування болю у СІН, які отримують метадон, ті ж самі засоби, що й для СІН, які не отримують метадон. Наприклад, жінка, яка отримує метадон, під час пологів потребує такого ж знеболення як і звичайна роділля.

4.8.2. Лікування болю у пацієнтів, які отримують бупренорфін

Подібно до метадону, бупренорфін має сильний анальгетичний ефект, проте щоденна доза для замісної терапії недостатня для знеболення. Тому:

- пацієнтам, які приймають бупренорфін і одночасно потребують призначення знеболюючих, в першу чергу варто призначати ненаркотичні анальгетики; іноді достатньо тимчасового підвищення дози бупренорфіну;

- якщо гострий біль не вдається послабити ненаркотичними анальгетиками або підвищенням дози бупренорфіну, необхідно вжити більш активних заходів, включно з призначенням швидкодіючих наркотичних (опіоїдних) анальгетиків;

- у випадку необхідності призначення пацієнту, який отримує бупренорфін, опіоїдних анальгетиків необхідно мати на увазі наступне:

- не варто призначати морфін;

- на період лікування опіоїдними анальгетиками необхідно припинити прийом бупренорфіну;

- до того часу, поки бупренорфін не буде виведений з організму, для адекватного знеболення будуть потрібні підвищені дози швидкодіючих опіоїдних анальгетиків, після чого дозу можна зменшити;

- прийом бупренорфіну можна відновлювати лише через деякий час після останньої дози опіоїдного анальгетика, враховуючи час напіввиведення останнього;

- доцільно надавати перевагу некомбінованим опіоїдним анальгетикам для того, щоб уникнути токсичності та побічних ефектів, а також спростити визначення оптимальної дози;

- для пацієнтів з хронічним болем, у яких не ефективні підвищені дози бупренорфіну, доцільно передбачити можливість переходу на ЗПТ метадоном.

Детально питання лікування болю висвітлені в Клінічному протоколі надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД, що затверджений наказом МОЗ від 03.07.2007 N 368.

Нагальний (терміновий) початок ВААРТ потрібний вкрай рідко, тому вибір часу призначення ВААРТ не є критичним для СІН. Пацієнти повинні бути добре поінформованими, мотивованими та за можливості подолати потенційні перепони щодо дотримання вказівок лікарів. Перед початком терапії медичні працівники повинні надати пацієнтам письмову та усну інформацію про ВААРТ (зрозумілою мовою та у формі, яка відповідає рівню освіченості пацієнта).

Підготовка до проведення ВААРТ повинна включати:

- лікування наркозалежності;

- стабілізацію життя;

- лікування психічних розладів;

- лікування супутніх захворювань.

Наявність клінічних проявів опортуністичних інфекцій потребує першочергової діагностики та лікування цих захворювань, стабілізації стану і лише після цього вирішення питання про початок ВААРТ.

У ВІЛ-позитивних СІН АРТ розпочинають на підставі загальних рекомендацій про призначення антиретровірусної терапії для ВІЛ-позитивних пацієнтів, відповідно до Клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (затверджений наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658).

ВААРТ та АРТ є синонімами, тому що схема АРТ, призначена відповідно до Протоколу завжди є високоактивною.

Характеристика клінічних стадій ВІЛ-інфекцій (ВООЗ, Женева, 2006), яка застосовується в Україні, представлена у додатку 10.

За можливості визначення рівня вірусного навантаження ВІЛ, показник > 100000 копій РНК/мл можна вважати показанням для призначення ВААРТ незалежно від клінічної стадії захворювання.

Призначення АРТ пацієнтам, які хворі на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ завжди вимагає індивідуального підходу відповідно до клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції та клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (затверджений наказом МОЗ України від 28.05.2008 N 276). Якщо пацієнт отримує або потребує протитуберкульозного лікування не рекомендується розпочинати лікування двох інфекцій одночасно та за можливості відкласти початок АРТ до досягнення позитивного ефекту протитуберкульозної терапії. Вказана стратегія:

- спрощує курацію пацієнта;

- допомагає уникнути взаємодії між АРВ та антимікобактеріальними препаратами;

- допомагає уникнути посилення токсичної дії препаратів;

- знижує ризик виникнення синдрому відновлення (реконституції) імунної системи;

- спрощує дотримання пацієнтом режиму лікування;

- підвищує прихильність до лікування.

Розпочинаючи ВААРТ важливо досягти відповідального відношення пацієнта до лікування та його бажання активно приймати участь у процесі лікування. Ретельне обстеження та навчання пацієнта є одними з основних засад успіху терапії, вони дозволяють адаптувати план лікування до індивідуальних потреб пацієнта та досягти максимально можливого дотримання режиму лікування. Дуже важливо, щоб при складанні плану лікування приймали участь медичні працівники (наркологічної служби та служби СНІДу), соціальні працівники, пацієнт та, за його згодою, родичі. Необхідно врахувати усі можливі перешкоди для досягнення успіху. Активна участь пацієнта у лікуванні посилює його довіру та взаємодію з медичним персоналом та посилює зворотній зв'язок з пацієнтом.

5.1. Вибір схеми ВААРТ

ВААРТ є стандартом лікування ВІЛ-інфекції. Вона передбачає призначення щонайменше трьох препаратів з відмінною антиретровірусною активністю: як правило, двох класів. Перелік антиретровірусних (АРВ) препаратів, їх дози та форми випуску наведено у додатку 12. Режим АРТ першої лінії/ряду призначають пацієнтам, які ніколи не отримували ВААРТ. Схема АРТ другої лінії рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування. Основними факторами, які впливають на вибір режиму для лікування пацієнтів є:

- активність препаратів;

- наявність побічних реакцій та токсичності;

- простота прийому для підвищення прихильності до лікування.

Під час вибору схеми АРТ необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта, наявність супутніх захворювань та інші стани. У випадку з СІН варто пам'ятати про наступне:

- СІН можуть продовжувати вживати нелегальні наркотики після призначення ВААРТ, іноді на тлі прийому препаратів ЗПТ;

- СІН мають часті супутні захворювання, передусім психічні розлади, зокрема депресію та алкогольну залежність;

- взаємодія ліків набагато складніша; зокрема, АРВ-препарати можуть взаємодіяти між собою, з препаратом замісної терапії та нелегальним наркотиком;

- у зв'язку з рядом соціальних проблем (відсутність житла, роботи тощо) контакт з СІН зазвичай утруднений;

- часто зустрічається ко-інфекція з вірусними гепатитами C та B і туберкульозом;

- проведення АРТ разом з антимікобактеріальною терапією потребує ретельного спостереження за пацієнтами через взаємодію рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів, необхідність прийому великої кількості таблеток, наявність токсичної дії препаратів, ризик розвитку синдрому відновлення (реконституції) імунної системи.

- у СІН можливо, але значно важче досягти високого рівня прихильності, особливо при необхідності призначення одночасного лікування туберкульозу або гепатиту.

Наведені вище фактори варто враховувати під час вибору схеми лікування. Окрім того, під час вибору схем ВААРТ для СІН необхідно брати до уваги, що:

- жінкам, які планують або не виключають можливу вагітність, не рекомендують призначати ефавіренз, внаслідок можливості його тератогенного ефекту;

- невірапін здатний активізувати перебіг хронічного гепатиту частіше, ніж інші АРВ-препарати;

- пошкодження печінки може бути пов'язане як з гепатотоксичністю препаратів, так і з синдромом відновлення імунної системи у пацієнтів з вірусними гепатитами;

- ламівудин та тенофовір активні проти ВІЛ та вірусу гепатиту B;

- диданозин підвищує ризик панкреатиту у пацієнтів, які зловживають алкоголем;

- ставудин підвищує ризик полінейропатії у пацієнтів, які зловживають алкоголем;

- за наявності ко-інфекції з туберкульозом препаратом вибору є ефавіренз;

- пацієнтам, які отримують інгібітори протеази (ІП), рифампіцин призначають під ретельним наглядом (у зв'язку з високою ймовірністю розвитку токсичного гепатиту), перевагу слід надати призначенню рифабутину;

- непереносимість ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ), наявність активних захворювань печінки (гепатитів C та B) або психічних розладів є показаннями для призначення підсилених ритонавіром ІП або абакавіра у першій лінії терапії.

(1) Тенофовір є найменш гепатотоксичним препаратом класу нуклеозидних (нуклеотидних) інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ), є активним проти ВІЛ та вірусу гепатиту B.

(2) Ефективність емтрицитабіну та ламівудину однакова. Існує комбінований препарат, що включає тенофовір та емтрицитабін, обидва препарати є активними проти ВІЛ та вірусу гепатиту B.

(3) Якщо диданозин призначається одночасно з тенофовіром, доза першого повинна бути скорегована у зв'язку з підвищенням панкреатотоксичності та негативним впливом на імунну відповідь: 250 мг ddI 1 раз на добу для пацієнтів з вагою понад 60 кг та 125-250 мг ddI 1 раз на добу для пацієнтів з вагою менше 60 кг.

(4) Метадон може істотно підвищити концентрацію зидовудину. Клінічна значимість такої взаємодії недостатньо вивчена, необхідний ретельний моніторинг побічних ефектів.

(5) Ефавіренз істотно знижує концентрацію метадону (на 60%), тому нерідко виникає метадонова абстиненція. Зазвичай необхідно значно підвищити дозу метадону (в середньому на 50%).

(6) За неможливості інших варіантів, ефавіренз можна замінити невірапіном, за умови ретельного спостереження за пацієнтом, у зв'язку з гепатотоксичністю невіра піну.

(7) Наявні дані, що лопінавір/ритонавір знижує концентрацію метадону, викликаючи метадонову абстиненцію, тому можлива необхідність збільшення дози метадону.

(8) Лопінавір/ритонавір з додатковою дозою ритонавіру (LPV/r + RTV) для лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, які отримують рифампіцин для лікування ТБ: додатково 300 мг ритонавіру двічі на добу, альтернативою є збільшення дози як основного ІП, так і бустеру (підсилювачу) в сполученні з рифампіцином (наприклад, збільшення дози LPV/r до 600 мг/150 мг (3 таблетки) кожні 12 годин).

(9) Абакавір може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв'язку з спільними шляхами метаболізму. Застосування АВС пов'язують з меншою вірогідністю стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) при одночасному лікуванні ВГС.

(10) Абакавір може помірно знижувати концентрацію метадону. Хоча ризик опіоїдної абстиненції низький, а необхідність корекції доз малоймовірна, для деяких пацієнтів необхідно передбачити збільшення доз метадону.

(11) Можна застосувати спрощену стратегію [схему з трьома НІЗТ після досягнення імунологічної та вірусологічної відповіді за допомогою схем з ННІЗТ].

Особливості призначення режиму 1 лінії (ряду) EFV + AZT (TDF) + 3TC (FTC) (таблиця 4):

- EFV суттєво знижує дозу метадону, що важливо пам'ятати при лікуванні споживачів ін'єкційних наркотиків, які отримують ЗПТ, та може потребувати збільшення дози препаратів ЗПТ;

- EFV протипоказано вагітним жінкам внаслідок його можливого тератогенного ефекту;

- не потребує зміни дози рифампіцину;

- необхідно збільшити дозу EFV до 800 мг на добу (якщо вага пацієнта понад 60 кг);

Особливості призначення режиму ABC + AZT + 3TC (таблиця 4):

- не потребує зміни дози рифампіцину;

- може призначатися вагітним жінкам;

- у перші 6 тижнів лікування у 5% пацієнтів може розвинутися реакція гіперчутливості до ABC (може загрожувати життю при продовжені прийому ABC на тлі симптомів реакції гіперчутливості), в цьому випадку необхідно припинити прийом усіх АРВ препаратів до зникнення симптомів і ніколи надалі не поновлювати прийом ABC.

У випадку вибору "генеричних" препаратів необхідним є застосування антиретровірусних препаратів, які прекваліфіковані ВООЗ, біоеквівалентність яких є доведеною у порівнянні з оригінальними патентованими препаратами для сприяння контролю якості препаратів та забезпечення ефективності лікування.

Схеми ВААРТ другої лінії (ряду) призначають у випадку клінічної, імунологічної або вірусологічної неефективності схеми першої лінії (ряду).

5.2. Неефективність АРТ

Відповідь на АРТ можна оцінити за регресуванням клінічних симптомів, збільшенням кількості CD4 клітин, та зниженням рівня вірусного навантаження через 24 та 48 тижнів від початку ВААРТ. У зв'язку з вищезазначеним виділяють клінічну, імунологічну та вірусологічну неефективність. Детально оцінка відповіді на АРТ та показання до зміни схеми терапії представлено в Клінічному протоколі антиретровірусної терапії дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ N 658 від 04.10.2006, та наведено у додатку 15.

Неефективність терапії необхідно диференціювати із синдромом відновлення (реконституції) імунної системи, що може виникати протягом перших трьох місяців ВААРТ. Цей синдром є результатом запальної реакції на опортуністичну інфекцію, що перебігала субклінічно на тлі вираженого імунодефіциту.

5.3. Гепатотоксичність АРВ-препаратів

- Гепатотоксичність НІЗТ описана для зидовудину, диданозину та ставудину у вигляді гепатомегалії, підвищення активності печінкових ферментів та/або лактацидозу. Абакавір, ламівудин, емтрицитабін, тенофовір. також можуть викликати вказані ефекти, але набагато рідше та менш виражені. Необхідно уникати схем терапії, що містять комбінації ставудин + диданозин та зидовудин + диданозин.

- Гепатотоксичність ННІЗТ пов'язана передусім з невірапіном, проте описана і для ефавірензу. За можливості, особливо у СІН, варто уникати призначення невірапіну. Жінки та чоловіки з високою кількість CD4 лімфоцитів (більше 250 та 400 кл/мкл відповідно) мають підвищений ризик гепатотоксичності (аж до летальних наслідків після прийому невірапіну).

- ІП мають помірну гепатотоксичність. Зокрема, високі дози ритонавіру (> 1000 мг на добу) можуть бути дуже токсичними. На сьогодні ритонавір не застосовується у високих дозах, але обов'язково застосовується у низьких дозах в якості підсилювача (бустеру) інших ІП. На відміну від гепатотоксичного ефекту ННІЗТ, котрий проявляється у перші тижні прийому, гепатотоксичність ІП може розвинутися у будь-який період лікування. У випадку декомпенсованого захворювання печінки визначити оптимальну дозу ІП важко; рекомендований моніторинг концентрації препарату у сироватці.

- Незважаючи на високу поширеність гепатотоксичності АРВ-препаратів, у 90% ВІЛ-інфікованих пацієнтів, незалежно від наявності ко-інфекції з гепатитом, лікування не викликає важкого ураження печінки.

5.4. Прихильність до лікування

Важливою умовою успішного лікування є дотримання режиму терапії, оскільки невиконання рекомендацій призводить до раннього розвитку резистентності до АРВ-препаратів, збільшення вірусного навантаження з наступним погіршенням імунологічних та клінічних показників. Для оптимального зниження вірусного навантаження необхідно, щоб пацієнт приймав не менше 95% призначених доз АРВ-препаратів.

Через необхідність суворого дотримання режиму терапії склалося хибне уявлення, що СІН не можуть бути кандидатами для ВААРТ. Цю категорію пацієнтів виключають з програм лікування, у той час як дослідження показують, що:

- відсоток пацієнтів, які не дотримуються режиму лікування, однаковий серед СІН, які отримують ЗПТ, та інших груп пацієнтів;

- частота розвитку резистентності до АРВ-препаратів у СІН не вище, ніж у інших пацієнтів.

СІН, які отримують кваліфіковану допомогу та адекватну підтримку досвідченого персоналу, здатні виконувати режим ВААРТ та досягти таких самих успішних клінічних результатів, що й ВІЛ-інфіковані пацієнти, які не вживають наркотиків. Зокрема, показано, що участь у програмах ЗПТ метадоном сприяє високій прихильності пацієнтів до ВААРТ.

5.4.1. Чинники, які впливають на формування та дотримання прихильності

На прихильність до ВААРТ можуть впливати різні чинники.

Медичні:

- токсичність та побічні ефекти АРВ-препаратів, взаємодія з іншими препаратами;

- гепатотоксичність, частота якої у СІН значно вища, ніж у інших пацієнтів;

- важкі опортуністичні інфекції;

- супутні психічні розлади, особливо депресія.

Індивідуальні:

- продовження вживання наркотиків або рецидиви вживання;

- прийом алкоголю або множинна наркотична залежність;

- відсутність життєвих перспектив та мотивації;

- серйозні життєві проблеми та кризи;

- побічні ефекти АРВ-препаратів або характер їх сприйняття;

- очікування стосовно ефективності терапії (у пацієнта або медпрацівника).

Пов'язані з організацією медичної допомоги:

- стигматизація та дискримінація в медичних закладах;

- негативний вплив медичної допомоги через недоброзичливе відношення або низький рівень медичних послуг;

- недоступність або незручність роботи наркологічних закладів;

- погана координація роботи медичних та немедичних служб або її відсутність;

- відсутність спадковості та послідовності надання медичної допомоги;

- впевненість персоналу, який надає послуги, що СІН не здатні дотримуватися режиму ВААРТ.

Соціальні:

- бездомність, відсутність сімейної та громадської підтримки;

- безробіття;

- громадське осудження та дискримінація;

- обмежувальний характер законодавства та політики.

5.4.2. Моніторинг прихильності до ВААРТ

Моніторинг прихильності медичним персоналом є вирішальним чинником, що забезпечує ефективність лікування. Просвітницька робота і консультування за принципом "рівний-рівному" є надзвичайно важливим та корисним для забезпечення прихильності до лікування.

- Варто визначити готовність пацієнта (і/чи підготувати його) до початку лікування.

- Лікар повинен розраховувати кількість кожного препарату на 1 місяць. У початковий період АРТ препарати доцільно видавати на 2 тижні. Рекомендувати пацієнту приносити із собою залишок препаратів на кожен візит до лікаря.

- Рекомендувати пацієнту використовувати для нагадування допоміжні засоби і пристрої: спеціальні контейнери, картинки, календарі, сигналізатори. Організувати зручний для пацієнта графік відвідувань медичного закладу, чіткі процедури видачі препаратів АРТ.

- Забезпечити пацієнту комплексну допомогу з максимальним спектром найнеобхідніших послуг, в тому числі, скерувань до інших медичних закладів.

- Застосування терапії під безпосереднім наглядом є дуже привабливим вибором у організації видачі препаратів ВААРТ ВІЛ-позитивним СІН в програмах ЗПТ. Це дозволяє стабілізувати ритм життя і зменшити (або припинити) незаконне використання наркотиків, організувати щоденну видачу АРВ-препаратів. Можливо при застосуванні режимів ВААРТ з однократним прийомом.

- Можна організувати видачу препаратів ВААРТ для СІН не лише в програмах ЗПТ, але й інших проектах зменшення шкоди, як програми обміну голок, реабілітаційні програми тощо.

5.5. Тактика при появі токсичності та побічних ефектів АРВ-препаратів

Клінічно виражені побічні ефекти АРВ-препаратів спостерігаються досить часто (приблизно у 50% пацієнтів) і є основною причиною порушення режиму терапії. Лікування побічних ефектів стає успішним, коли медичний персонал підготовлений до їхньої появи і може вжити відповідних дій, а пацієнт розуміє причини та характер цих ефектів та важливість своєчасного інформування про їхню появу. Це дозволяє:

- організувати супровід дотримання режиму;

- скорегувати терапію, зробивши її безпечною, ефективною та прийнятною;

- зменшити ризик розвитку резистентності через погане дотримання режиму.

На початку прийому ВААРТ часто розвиваються легкі побічні ефекти, наприклад головний біль, нудота, діарея та слабкість. Для усунення, як правило, достатньо психологічної підтримки та симптоматичного лікування, наприклад, анальгетиками або антидіарейними засобами. Ці заходи важливі, щоб пацієнт подолав побічні ефекти без заміни схеми терапії. Побічні ефекти можуть можуть відрізнятися за ступенем важкості від легких до важких. Основні побічні ефекти АРВ-препаратів наведені у додатках 13 та 14. Необхідно провести ретельне клінічне обстеження, щоб виключити інші причини симптомів, які хибно діагностуються як побічні ефекти. Наприклад, опіоїдна абстиненція також супроводжується головним болем, тривожністю та діареєю. У випадку відсутності ефекту від симптоматичного лікування, або якщо прояви сильно виражені, можливе призупинення ВААРТ або заміна АРВ-препарату, який їх зумовив, на препарат тієї ж групи, що відрізняється за профілем токсичності.

5.5.1. Взаємодія між препаратами

Медичні працівники повинні інформувати усіх пацієнтів про можливу взаємодію АРВ-препаратів з іншими засобами, у тому числі із засобами замісної терапії, нелегальними наркотиками та препаратами для лікування туберкульозу, гепатитів C та B, опортуністичних інфекцій тощо. Поінформованість пацієнта про взаємодію між препаратами та її прояви, доцільність повідомлення про наявність симптомів медичному персоналу, своєчасне коригування доз є визначальними для забезпечення задовільного самопочуття пацієнта, дотримання режиму лікування та його ефективності.

5.5.1.1. Метадон та АРВ-препарати

Метадон метаболізується в печінці за допомогою ферментів цитохрому P450 (особливо CYP3A4). Таким чином, виникає можливість зниження рівня метадону при одночасному використанні препаратів, які стимулюють цитохромні ферменти, що потребуватиме збільшення дози метадону. Навпаки, у випадку використання метадону та препаратів, що пригнічують цитохромні ферменти, його рівень може підвищуватися, що потребуватиме зниження дози.

Метадон пригнічує метаболізм зидовудину, тому можливе підвищення концентрації зидовудину на 43%. На сьогодні немає чітких рекомендацій щодо емпіричного зниження дози зидовудину, рекомендується ретельний моніторинг ймовірних токсичних реакцій. Метадон може знижувати концентрацію диданозину на 60%, у результаті чого зменшується ефективність АРТ, відбувається неповне пригнічення реплікації вірусу та можливий розвиток резистентності до препарату.

Невірапін, ефавіренз та ритонавір знижують концентрацію метадону та провокують абстинентний синдром. Ймовірність взаємодії ННІЗТ з метадоном значно вище, ніж з ІП. Показано, що ІП - лопінавір/ритонавір - підвищує метаболізм метадону, що потребує у деяких випадках підвищення дози останнього.

Термін рівень метадону використовують для мінімальної концентрації препарату в плазмі, що визначена через 24 год. після прийому останньої дози

ІП можуть пригнічувати або стимулювати метаболізм опіоїдів, тому необхідно проводити ретельне спостереження за пацієнтами. Симптоми абстиненції, зазвичай, з'являються на 4-10 добу після початку АРТ. Рекомендують поступове підвищення дози метадону на 10 мг, починаючи з 8-10 доби. Як правило реальне підвищення дози метадону виявляється нижче, ніж очікувалось, виходячи з фармакокінетичних характеристик.

Деякі з перелічених ефектів взаємодії препаратів не потребують зміни дози або заміни препаратів. На практиці, як правило, застосування ННІЗТ потребує значної корекції дози метадону.

5.5.1.2. Метадон та інші препарати

Описано випадки взаємодії метадону або АРВ-препаратів з іншими препаратами, котрі використовуються для лікування супутньої патології, зокрема психічних розладів та туберкульозу. У випадку призначення цих препаратів лікарі можуть використовувати наступну таблицю.

5.5.1.3. Бупренорфін та АРВ-препарати

Взаємодія АРВ-препаратів з бупренорфіном вивчена гірше ніж з метадоном. Похідні морфіну та антагоністи опіоїдних рецепторів, такі як налтрексон, не призначають разом з бупренорфіном через частковий антагоністичний ефект. У деяких випадках на фоні прийому бупренорфіна зареєстровано підвищення активності печінкових ферментів (АСТ, АЛТ). Варто зазначити, що підвищення активності трансаміназ було незначним та спостерігалось після тривалого прийому бупренорфіну у пацієнтів з гепатитом. Оскільки бупренорфін метаболізується за допомогою ізоферментів CYP3A4, необхідно з обережністю призначати інші лікарські засоби, що взаємодіють з цими ізоферментами (невірапін, ефавіренз і ритонавір). Проте клінічних даних для підтвердження цього поки немає. На сьогоднішній день дані про взаємодію бупренорфіна з АРВ-препаратами обмежені. Стосовно ефавіренза та зидовудину є дані, що:

- у випадку спільного призначення ефавірензу та бупренорфіну рівень останнього знижується, проте симптомів абстиненції не спостерігається;

- поєднання зидовудину з бупренорфіном не викликає абстиненції, рівень зидовудину не підвищується на відміну від його використання з метадоном.

Бупренорфін може взаємодіяти з наступними препаратами:

- інгібіторами цитохрому P450 3A4, такими як флуконазол і макролідні антибіотики;

- індукторами цитохрому P450, такими як фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн та рифампіцин;

- транквілізаторами, наприклад, бензодіазепінами.

Лікування бупренорфіном під безпосереднім наглядом можна використовувати для контролю ВААРТ, проте для частини пацієнтів достатньо приймати бупренорфін раз на два-три дні, що може ускладнювати організацію прийому АРТ під безпосереднім наглядом. Медичні працівники повинні знати, що СІН можуть розчиняти сублінгвальні таблетки бупренорфіну та використовувати для ін'єкцій, є декілька повідомлень про випадки гепатиту серед СІН, які використовували такий метод введення бупренорфіну.

5.5.2. Нелегальні/рекреаційні наркотики та АРВ-препарати

Між АРВ-препаратами і психоактивними речовинами, що використовуються з немедичною метою, можливі взаємодії. Це може мати серйозні клінічні наслідки стосовно ефективності та безпечності ВААРТ. ІП та ННІЗТ пригнічують або стимулюють ферментну систему цитохрома P450 в печінці, впливаючи на метаболізм бензодіазепінів, амфетамінів та опіоїдів.

Бензодіазепіни

- мідазолам, триазолам, алпразолам, флунітразепам і інші бензодіазепіни, метаболізм яких залежить насамперед від CYP3A4, можуть взаємодіяти з ІП та іншими АРВ-препаратами, які пригнічують CYP3A4, що викликає сонливість, сплутаність свідомості або парадоксальну агресію;

- невірапін, підвищуючи активність CYP3A4, може провокувати симптоми абстиненції та необхідність підвищення дози бензодіазепінів (передозування);

- для бензодіазепінів, у метаболізмі яких CYP3A4 відіграє несуттєву роль (лоразепам, оксазепам, темазепам та діазепам), не описано взаємодії з АРВ-препаратами.

Кокаїн

Кокаїн вживають самостійно або у поєднанні з іншими психоактивними препаратами. Розуміння процесів, які відбуваються з кокаїном, важливо для призначення ВААРТ:

- перетворення кокаїну в норкокаїн (активний гепатотоксичний метаболіт) відбувається за участі CYP3A4;

- ІП та інші препарати, що пригнічують активність CYP3A4, можуть викликати летальне передозування кокаїну;

- невірапін, стимулюючи цей фермент, може викликати накопичення гепатотоксичного метаболіта кокаїну.

Амфетамін, метамфетамін та 3,4-метилендіоксиметамфетамін (МДМА)

- вказані речовини метаболізуються переважно за допомогою ізофермента CYP2D6;

- деякі ІП, особливо ритонавір, можуть пригнічувати активність CYP2D6 і таким чином підвищувати токсичність амфетамінів. Описано летальні випадки в результаті взаємодії МДМА та ритонавіру.

Опіоїди включно з героїном, кодеїном, морфіном та іншими анальгетиками

- взаємодія АРВ-препаратів з опіоїдами відбувається так само, як з метадоном. Тому ННІЗТ та деякі ІП можуть викликати опіоїдну абстиненцію та зниження знеболюючого ефекту.

Тетрагідроканнабінол (ТГК) - основний активний компонент продуктів коноплі

- інформації про взаємодію ТГК з АРВ-препаратами небагато;

- дослідження впливу ТГК на ВААРТ не виявило клінічно значимих змін рівня індинавіру та нелфінавіру в плазмі;

- призначення сильних інгібіторів CYP3A4 (наприклад ІП або Ефавірензу) може привести до посилення та подовження ефекту ТГК.

Інші психоактивні засоби, що можуть використовуватися з немедичною метою

- гамма-гідроксибутират натрію ("рідкий экс") проявляє токсичність при поєднанні з ритонавіром та саквінавіром;

- кетамін може пригнічувати CYP3A4 та посилювати побічні ефекти АРВ-препаратів;

- метаболізм фенциклідину відбувається переважно за участю CYP3A4, тому ІП можуть підвищувати ризик токсичності цього препарату.

У таблиці 7 коротко описана взаємодія психоактивних та АРВ-препаратів. Наведено також основний шлях метаболізму у печінці. Проте варто зазначити, що у метаболізмі кожного препарату задіяні і інші ферментні системи.

5.6. Допомога у дотриманні режиму лікування

Допомога у дотриманні режиму лікування та контроль повинні бути частиною щоденної клінічної роботи медичних та немедичних працівників, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим пацієнтам. Надзвичайно важливим чинником тривалого імунологічного та вірусологічного ефекту терапії є дотримання режиму терапії, особливо протягом перших 4-6 місяців лікування. Незначні відхилення у прихильності до терапії (88-99%) у подальшому менше впливають на результат лікування. З цією метою доцільно використовувати перелік заходів для підвищення прихильності до лікування, але максимум зусиль необхідно зосередити на заходах, які проводяться у перші місяці ВААРТ.

Консультуючи СІН з питань прихильності, медичний (соціальний) працівник повинен переконатися, що пацієнт:

- має психологічну та практичну підтримку у щоденному житті;

- адаптував режим терапії до свого розпорядку дня;

- розуміє, що недотримання рекомендацій загрожує розвитком резистентності та неефективності лікування;

- знає, що необхідно приймати усі призначені дози препаратів;

- не приховує і не соромиться приймати препарати у присутності сторонніх осіб;

- своєчасно приходить на прийом;

- поінформований про можливу взаємодію та побічні ефекти АРТ, замісної терапії та нелегальних наркотиків;

- знає симптоми та ознаки, які потребують негайного звернення до лікаря.

Додатковими заходами, які сприяють прихильності у СІН, є:

- лікування депресії;

- усунення небажаної взаємодії препаратів та корекція доз;

- видача ліків невеликими порціями через короткі інтервали часу, для того, щоб:

- виявити пропуски прийому до моменту формування резистентності;

- передбачити переривання терапії та нецільове використання препаратів;

- прийом АРВ-препаратів під безпосереднім наглядом, особливо у випадку одночасного лікування наркозалежності.

Доцільно призначати антиретровірусні лікарські засоби, що приймаються один раз на день, схеми лікування, які потребують прийому невеликої кількості таблеток, застосування лікарських засобів в комбіупаковці та використання комбінацій фіксованих доз препаратів в одній таблетці.

6.1. Вірусний гепатит B

Шляхи передачі ВІЛ та ВГВ є спільними, проте ВГВ є більш контагіозним, ніж ВІЛ. До 60% ВІЛ-інфікованих мають принаймні один з маркерів інфікування ВГВ, у 10% - діагностується хронічний гепатит В. У ко-інфікованих пацієнтів визначається вищий рівень ВГВ ДНК, частіше виявляється HBsAg, порівняно з моноінфікованими ВГВ.

У більшості ВІЛ-інфікованих, особливо СІН, захворювання перебігає безсимптомно, або субклінічно, аж до переходу в стадію декомпенсації, яка проявляється такими клінічними симптомами як асцит, жовтяниця, спленомегалія, ознаки печінкової енцефалопатії.

Важкість захворювання визначається на підставі результатів лабораторних досліджень (визначення АЛТ, альбуміну, протромбінового часу, білірубіну, кількості тромбоцитів та лейкоцитів). У пацієнтів з хронічним гепатитом В рівень ДНК ВГВ зазвичай високий, проте він не відображає ступінь прогресування захворювання або ризик розвитку ГЦК. Рекомендовано проведення періодичних досліджень альфа-фетопротеїну та ультрасонографічних досліджень печінки із частотою 1 раз на 6 місяців. Біопсія печінки є єдиним достовірним дослідженням, котре дозволяє визначити як ступінь активності запально-некротичного синдрому, так і ступінь фіброзу печінки.

Перед початком противірусної терапії ХГВ усі пацієнти повинні бути консультовані з метою формування прихильності. Основною метою терапії є зниження темпів прогресування ХГВ та показників зумовленої ним смертності. Проміжними завданнями вважають стійку супресію ДНК ВГВ, зниження темпів прогресування фіброзу печінки, зникнення HBeAg. Доведено, що лікування ХГВ знижує ризик розвитку ГЦК. Противірусне лікування рекомендується для усіх хворих з активною реплікацією ВГВ. У схемах лікування пацієнтів використовуються як пегільовані інтерферони (ПЕГ ІНФ альфа2а та альфа2в), так і нуклеозидні аналоги (тенофовір, ламівудин або емтрицитабін у складі схем ВААРТ та телбівудин за відсутності показань до ВААРТ). При визначенні показань для призначення терапії обов'язково враховується питання необхідності проведення АРТ та рівень імуносупресії. Тривалість ХГВ препаратами ІФН становить 1 рік, телбівудином остаточно не визначена, однак має складати не менше 1 року. Під час лікування проводиться суворий клінічний та лабораторний моніторинг для своєчасного виявлення та корекції побічних реакцій, а також оцінки ефективності лікування. Терапія призначається або корегується у залежності від необхідності початку ВААРТ. У випадку наявності показань до ВААРТ перевагу необхідно надавати препаратам з активністю проти обох вірусів (тенофовір + емтрицитабін або тенофовір + ламівудин): два препарати з подвійною активністю проти ВГВ та ВІЛ мають бути включені до схеми АРТ. У тому випадку, коли рівень CD4 лімфоцитів більше 500 кл/мкл, то перевагу надають препаратам, які не викликають розвитку резистентності ВІЛ (препарати інтерферону, телбівудин), які використовуються згідно загальноприйнятих схем. Слід зауважити, що проведення монотерапії препаратами із подвійною активністю є вкрай небажаним при ко-інфекції ВГВ/ВІЛ через високий ризик розвитку резистентності обох вірусів: як ВГВ, так і ВІЛ, що призводить до суттєвого обмеження терапевтичного вибору у майбутньому.

6.2. Вірусний гепатит C

У зв'язку зі спільністю шляхів інфікування ВГС та ВІЛ, серед СІН спостерігається високий рівень ко-інфекції (ВГС/ВІЛ) (50-90%). Більшість пацієнтів з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ мають в анамнезі епізоди споживання ін'єкційних наркотиків. У пацієнтів з ко-інфекцією терміни прогресування до цирозу печінки скорочуються практично вдвічі (до 10 років), при цьому ризик швидкого прогресування захворювання печінки у ВІЛ-інфікованих пацієнтів у 2,9 рази вищий, ніж серед ВІЛ-негативних хворих.

Зазвичай хронічний гепатит C має безсимптомний або малосимптомний перебіг. При прогресуванні захворювання з'являються ознаки декомпенсації функції печінки. Рівень трансаміназ коливається і може тривалий час зберігатися у межах норми, незалежно від ВІЛ-статусу, проте у багатьох випадках не корелює зі ступенем ураження тканини печінки, рівнем фіброзу та формуванням ЦП.

Усім пацієнтам з ВІЛ-інфекцією, особливо СІН, рекомендується проведення дослідження на маркери вірусного гепатиту C. Первинне обстеження повинне включати визначення сумарних антитіл до ВГС (анти-ВГС) у сироватці методом ІФА. Для підтвердження діагнозу проводиться визначення РНК ВГС якісним методом ПЛР. Кількісне визначення РНК ВГС не є обов'язковим, але рекомендується при вирішенні питання щодо проведення терапії гепатиту C.

Усім пацієнтам необхідно виключити наявність гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) за допомогою визначення альфа-фетопротеїну та проведення ультрасонографічного дослідження печінки кожні 6 місяців. Біопсія печінки рекомендується усім пацієнтам з ВГС для остаточного визначення показань до проведення противірусної терапії ХГС.

При визначенні показань для призначення противірусної терапії ХГС обов'язково враховується питання необхідності проведення АРТ та рівень імуносупресії.

Перед початком терапії усі пацієнти повинні бути консультовані з метою визначення прихильності до терапії. Стандартом лікування ХГС при ко-інфекції ВІЛ/ВГС на сьогодні є комбінована терапія із застосуванням пегільованих інтерферонів (ПЕГ-ІНФ альфа-2а або альфа-2в) та рибавірину. Тривалість лікування для усіх генотипів при ко-інфекції складає 48 тижнів, однак у окремих випадках можливе проведення лікування протягом 24 або 72 тижнів (Див. протокол з лікування вірусних гепатитів у інфікованих ВІЛ). Одним з протипоказань для призначення інтерферонотерапії є декомпенсований ЦП.

Під час лікування проводиться суворий клінічний та лабораторний контроль для своєчасного виявлення та корекції побічних реакцій, а також моніторингу ефективності терапії. Щомісячно проводяться визначення показників гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, кількості CD4 лімфоцитів. Встановлено антагонізм між рибавірином та пірімідиновими нуклеозидними аналогами (зидовудин, ставудин, ламівудин). Спільне застосування рибавірину та діданозину посилює мітохондріальну токсичність, що може привести до розвитку важких панкреатитів або лактацидозу у частини пацієнтів. Абакавір може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв'язку з спільними шляхами метаболізму. Застосування абакавіру пов'язують з меншою вірогідністю стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) при одночасному лікуванні ВГС. Поєднання зидовудину та рибавірину підвищує ризик розвитку анемії. При одночасному застосування препаратів інтерферону та ефівірензу підвищується ризик розвитку депресії. У зв'язку з вищезазначеним вказані препарати за можливості не включають до схем ВААРТ, а якщо пацієнт вже отримує їх на момент початку терапії ХГС, необхідний особливо ретельний моніторинг можливих ускладнень.

Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником - мікобактерією туберкульозу (Micobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, фази, локалізації та поширеності патологічного процесу. Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, що визначається як "ко-інфекція туберкульоз/ВІЛ" - це активний легеневий або позалегеневий туберкульоз, який розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб.

Усі ВІЛ-інфіковані пацієнти повинні бути обстежені на наявність або ризик розвитку туберкульозу, а усім хворим на туберкульоз повинно бути запропоновано консультування та тестування на ВІЛ. Підставами для цього є наступні фактори:

- ВІЛ-інфіковані пацієнти відносяться до групи ризику стосовно наявності або розвитку активного туберкульозу, як однієї з основних причин смерті;

- ВІЛ-інфекція впливає на перебіг туберкульозу та ефективність лікування;

- активний туберкульоз впливає на перебіг ВІЛ-інфекції та ефективність антиретровірусної терапії;

- туберкульоз може бути одним із проявів III або IV стадії ВІЛ-інфекції, яка потребує призначення антиретровірусного лікування.

Ретельного обстеження на туберкульоз потребують, передусім, пацієнти з:

- респіраторними симптомами;

- бронхолегеневими симптомами та симптомами інтоксикації, які тривають понад 2 тижні;

- відомим контактом із хворим на активний туберкульоз легень в домашніх умовах або близькому оточенні;

- споживання ін'єкційних наркотиків, зловживання алкоголем, перебування в місцях позбавлення волі є додатковими факторами підвищеного ризику інфікування ВІЛ та розвитку туберкульозу.

Симптомокомплекси, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз

Бронхолегеневі симптоми:

- Кашель сухий або з виділенням мокротиння понад 2 тижні

- Біль в грудній клітці, що пов'язана з диханням

- Кровохаркання, легенева кровотеча

Симптоми інтоксикації, які тривають понад 2 тижні:

- Фебрильна, субфебрильна температура

- Схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість вночі

- Слабкість

Лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих СІН є надзвичайно складною проблемою, проте може бути успішним. Лікування туберкульозу є життєво значущим для ВІЛ-інфікованих пацієнтів і повинно розпочатися одразу після встановлення діагнозу туберкульозу. Перелік антимікобактеріальних препаратів, форм випуску та дозування наведено в додатку 16.

Питання призначення ВААРТ у СІН з активним туберкульозом розглянуті у табл. 3.1 та 4.

Основним питанням, яке постає перед лікарем при призначенні лікування хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, є - коли і яке лікування необхідно призначати. Кінцевою метою терапії є досягнення вилікування туберкульозу та стабілізації перебігу ВІЛ-інфекції у хворого шляхом застосування схем антимікобактеріальної (АМБТ) та антиретровірусної терапії (АРТ), які дають можливість знизити рівень захворюваності та смертності, вплинути на переривання ланцюга епідемічного процесу, максимально пригнітити реплікацію ВІЛ, відновити функцію імунної системи, продовжити та підвищити якість життя ВІЛ-інфікованих хворих на туберкульоз.

Під час лікування туберкульозу у СІН необхідно передбачити корекцію дози метадону. Оскільки рифампіцин є сильним індуктором цитохрому P450, він може знижувати рівень метадону, що потребуватиме істотного підвищення дози останнього. Бупренорфін також метаболізується за участі цитохрому P450, тому під час лікування рифампіцином рівень бупренорфіну також знижується. Окрім того, рифампіцин прискорює метаболізм ІП.

Порядок спостереження за пацієнтами, які отримують ВААРТ та антимікобактеріальну терапію наведено у додатку 17.

Детально тактику ведення пацієнта з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ наведено у клінічному протоколі надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (затвердженому наказом МОЗ від 28.05.2008 N 276).

Найбільш розповсюдженими бактеріальними інфекціями у ВІЛ-інфікованих СІН є:

- генералізовані інфекції м'яких тканин;

- пневмонія;

- інфекційний ендокардит;

- бактеріальний менінгіт;

- сепсис;

- внутрішньочеревні інфекції;

- інфекції сечовивідних шляхів;

- інфекції в акушерстві та гінекології.

8.1. Генералізовані інфекції м'яких тканин

Більшість ВІЛ-інфікованих СІН вживають наркотичні засоби шляхом їх введення у магістральні вени. Підшкірні вени на руках швидко склерозуються внаслідок частого введення наркотиків, тому хворі вимушені використовувати пахові і пахвинні глибокі вени, які знаходяться у найбільш "забруднених" зонах, а також яремні вени. Внаслідок постійних, частих ін'єкцій формуються так звані "шахти", у яких може розвиватися гнійне запалення. Бактеріальне інфікування може зумовлювати розвиток флегмон та абсцесів підшкірної клітковини, а також ураження судин з ерозивними кровотечами та ангіогенним сепсисом.

Місцеве хірургічне втручання передбачає достатнє дренування вогнища, обов'язковий забір матеріалу для бактеріологічних досліджень, обробку рани антисептиками. Як правило, емпірично призначають антибіотики з урахуванням спектру мікроорганізмів, розповсюдженого на даній території.

Антибіотики призначаються на 3 дні; за необхідності, їх застосування продовжують до 7-10 діб.

8.2. Пневмонія

Гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується розвитком вогнища або вогнищ ураження респіраторних відділів легенів та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Найбільше практичне значення має розподіл пневмонії на негоспітальну та нозокоміальну. Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів властивий розвиток пневмонії у пацієнтів з імуносупресією. Наявність специфічної пневмонії при ВІЛ-інфекції дозволяє одразу призначати масивну антибіотикотерапію.

Серед шляхів інфікування, які зумовлюють розвиток пневмонії, виділяють:

- аспірацію вмісту ротоглотки;

- вдихання аерозолю з мікроорганізмами;

- безпосереднє поширення інфекції з прилеглих вогнищ (абсцес печінки та ін.);

- гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневих вогнищ інфекції: тристулкового клапану, септичний тромбофлебіт, та ятрогенне введення інфекції в вени.

Діагностика пневмоній у ВІЛ-інфікованих СІН ґрунтується на виявленні загальних (слабкість, адинамія зниження апетиту, лихоманка) та локальних респіраторних (кашель, виділення мокротиння, задишка, біль у грудній клітки) симптомів, а також фізикальних даних. Найбільш важливим діагностичним заходом є рентгенографія органів грудної клітки. Враховуючи наявність імунодефіциту, клінічна картина пневмонії у ВІЛ-інфікованих часто стерта, тому доцільним є проведення бактеріологічного дослідження мокротиння або промивних вод бронхів, що дозволяє не лише встановити діагноз, але й визначити оптимальний антибактеріальний препарат. За відсутності даних бактеріологічного дослідження лікування призначають емпірично, на підставі узагальнених рекомендацій з лікування пневмоній.

(1) Парентеральне введення цефтріаксону призначають за неможливості перорального прийому інших препаратів.

(2) Наданий час резистентність в Україні до 75%.

(3) Групу фторхінолонів доцільно зарезервувати для лікування туберкульозу.

Тривалість антибактеріальної терапії пневмонії з неважким перебігом, як правило становить 7-10 днів, у наркозалежних - на 5-7 днів довше. При лікуванні пневмонії середньої тяжкості термін її лікування подовжується до 12-18 днів. Лікування пневмоній з тяжким перебігом та ускладненнями може продовжуватися до 1,5-2 місяців.

Необхідно пам'ятати, що пацієнтам з відсутністю адекватної клінічної "відповіді" на лікування антибіотиками протягом перших трьох днів, тобто через 48-72 години від початку лікування, необхідно здійснювати корекцію антибіотикотерапії.

8.3. Інфекційний ендокардит

У зв'язку з частим введенням наркотичних препаратів у магістральні вени, в тому числі яремні, для СІН характерний високий ризик розвитку інфекційного ендокардиту. Залежно від характеру перебігу захворювання, виділяють гострий і підгострий ендокардит. Слід визначати бактеріальну етіологію ендокардиту, оскільки це є вирішальним для вибору антибіотиків та встановлення тривалості терапії. Інфекційний ендокардит може бути зумовлений найрізноманітнішими мікроорганізмами, однак найбільш частими збудниками є стрептококи та стафілококи (80-90%).

Гострий інфекційний ендокардит потребує негайного призначення антибіотикотерапії, в той час як лікування підгострого ендокардиту може бути відстрочено до завершення діагностичного обстеження. Необхідність негайного початку лікування гострого ендокардиту зумовлена етіологією. Найчастішим збудником є S. aureus, який може викликати токсичний шок, септичні метастази та швидке руйнування серцевих клапанів.

Підгострий інфекційний ендокардит викликається мікроорганізмами, які відрізняються низькою вірулентністю, і досить рідко супроводжується септицемією або шоком. Відстрочення початку лікування на 1-2 доби дає змогу отримати попередні дані мікробіологічного дослідження крові і призначити цілеспрямовану етіотропну терапію. Проте, небажано відкладати початок антибактеріальної терапії більше, ніж на 48 годин, тому застосовується метод де-ескалаційної антибактеріальної терапії і лікування проводиться за принципами ведення сепсису. Для завершення лікування інфекційного ендокардиту необхідно досягти ерадикації мікроорганізмів із вегетацій, що можливо тільки при дотриманні наступних умов:

- використовувати антибіотики активні як до потенційних, так і встановлених збудників;

- застосовувати бактерицидні антибіотики, через присутність у вегетаціях мікроорганізмів у стані низької метаболічної активності;

- використовувати комбінацію антибіотиків, які мають сінергізм;

- вводити антибіотики парентерально для досягнення вищих концентрацій в плазмі;

- безперервна антимікробна терапія повинна тривати не менше 30-45 діб для забезпечення стерилізації клапанів.

8.4. Бактеріальний менінгіт

Гостре або хронічне запалення мозкових оболонок, котре проявляється характерними клінічними симптомами та плеоцитозом спинно-мозкової рідини (СМР).

Більше ніж у 80% випадків бактеріальні менінгіти спричинені N. meningitdis, S. pneumoniae, H. influenzae. Окрім того, серед збудників можуть виявлятися лістерії, стрептококи групи B, ентеробактерії та інші.

Успіх лікування гострого бактеріального менінгіту залежить від ряду факторів, передусім від своєчасного та правильного призначення антибіотиків. При виборі антибіотиків необхідно враховувати їх здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ).

Антимікробна терапія повинна розпочатися відразу після встановлення попереднього діагнозу. Початкова люмбальна пункція та забір матеріалу (СМР, кров) для мікробіологічного дослідження повинні здійснюватися до першого призначення антибіотиків. Вибір антибіотиків проводиться за результатами обстеження, в тому числі попередньої ідентифікації збудника після фарбування мазків СМР за Грамом і серологічних експрес-тестів.

Якщо швидкі методи діагностики не дозволяють попередньо ідентифікувати збудника або з інших причин відбувається затримка з виконанням люмбальної пункції, то антибактеріальна терапія призначається емпірично.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження лікування повинно бути скориговане залежно від виявленого збудника та визначеного спектру чутливості до антибіотиків. Для лікування використовують максимальні дози антибіотика, особливо у випадку застосування препаратів, що погано проникають через ГЕБ.

Основним шляхом введення антибіотиків є внутрішньовенний, за показаннями (вторинний бактеріальний менінгіт, полімікробна етіологія, гнійні ускладнення черепно-мозкових травм) можна призначати ендолюмбальні введення. Ендолюмбально вводяться тільки антибіотики, які погано проникають через ГЕБ (аміноглікозиди, ванкоміцин).

8.5. Абсцес головного мозку

Відділене капсулою накопичення мозкового детриту, лейкоцитів, гною і бактерій. Причиною абсцесу головного мозку можуть бути бактерії, грибки, гельмінти тощо. Серед бактерій найчастішим збудником виявляють альфа-стрептокок, який зустрічається в 70% випадків. В 36% його супроводжують інші бактерії. Золотистий стафілокок виявляється методом посіву у 10-15% хворих. Анаероби виділяються в 40-100%, при чому в 20-40% це бактероїди. Частота виділення ентеробактерій сягає 23-33% випадків, особливо часто у хворих з вираженими імунологічними порушеннями. ВІЛ-інфіковані мають високий ризик розвитку абсцесу головного мозку грибкового походження. До встановлення етіології запального процесу антибактеріальні препарати призначаються емпірично.

Після ідентифікації збудника необхідна корекція антибіотикотерапії відповідно до отриманих результатів. Антибіотки призначають у максимальних добових дозах.

8.6. Сепсис

Сепсис розглядають як інфекційно-індукований синдром, який характеризується клінічними симптомами та ознаками, що включають лихоманку, лейкоцитоз (лейкопенію), тахікардію та тахіпное. Пошуки специфічної терапії на тлі невдачі лікування сприяли формуванню нового погляду на патофізіологію сепсису, як більш складну проблему, ніж власне запальний процес, особливо у пацієнтів з імунодефіцитом.

Доказовими медичними інтервенціями у лікуванні сепсису визнані: рання діагностика інфекції, хірургічна санація септичних вогнищ, раціональна антибіотикотерапія і підтримувальна інтенсивна терапія, яка спрямована на адекватне забезпечення тканинної перфузії, оксигенації та клітинного метаболізму.

Виділяють наступні стадії захворювання: сепсис, важкий сепсис, септичний шок. Основною відмінністю сепсису від тяжкого сепсису є відсутність органної дисфункції. При важкому сепсисі виникають ознаки органної дисфункції, які при неефективному лікуванні прогресивно наростають і супроводжуються декомпенсацією. Результатом декомпенсації функції органів є септичний шок, який формально відрізняється від тяжкого сепсису гіпотензією. При цьому проявляється поліорганна недостатність, в основі якої лежить ураження капілярів і пов'язані з цим грубі метаболічні порушення.

Основними збудниками сепсису є бактерії, рідше сепсис може зумовлюватися вірусами, грибками, паразитами. Серед грам-позитивних мікроорганізмів найчастіше сепсис викликають S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spp., S. pneumoniae, зростає кількість метицилінрезистентних штамів. Серед грам-негативних паличок основним збудниками сепсису є E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

У більшості випадків антибактеріальну терапію при сепсисі призначають емпірично, дотримуючись принципу де-ескалаційної терапії. Принцип де-ескалаційної терапії полягає у призначенні антибіотиків широкого спектру дії, обов'язковим посівом мікробіологічної флори з вогнища сепсису та корекцією антибактеріальної терапії через 48-72 години від її початку.

Найчастіше використовують комбінацію двох антибіотиків. Об'єктивними аргументами на користь призначення комбінованої терапії є:

- неможливість диференціювати збудник виключно на підставі клінічної картини;

- висока ймовірність полімікробної природи сепсису;

- ризик резистентності полімікробної природи сепсису.

При сепсисі антибіотики необхідно застосовувати тільки внутрішньовенне, підбираючи максимальні дози. Тривалість антибактеріальної терапії визначається індивідуально. Необхідно досягти стійкого регресу запальних змін у первинному інфекційному вогнищі, переконатись у зникненні бактеріємії і відсутності нових інфекційних вогнищ, зупинити реакцію системного запалення. Але навіть за наявності швидкого покращення самопочуття і клініко-лабораторної динаміки тривалість антибіотикотерапії не повинна бути менше 15-20 днів, особливо у ВІЛ-інфікованих СІН. Як правило, триваліша антибактеріальна терапія показана при стафілококовому сепсисі з бактеріємією (особливо за наявності метицилінрезистентних штамів) та локалізації септичного вогнища в кістках, ендокарді та легенях.

Відміну антибіотикотерапії можна здійснити через 4-7 днів після нормалізації температури тіла і санації первинного осередку інфекції.

Препаратами вибору для лікування сепсису є карбопенеми (іміпенем, меропенем), цефалоспорини IV-III (цефепім, цефтріаксон, цефтазидим), фторхінолони IV (моксифлоксацин) та кліндаміцин, у випадку виділення метицилінрезистентних штамів показано застосування глікопептидів (тейкопланін або ванкоміцин).

8.7. Внутрішньочеревні інфекції

Термін "внутрішньочеревної інфекції" використовується для "об'єднання" багатьох інфекцій, що викликаються мікроорганізмами, які колонізують шлунково-кишковий тракт. Виділяють ускладнені і неускладнені внутрішньочеревні інфекції. При неускладнених інфекціях відсутні ознаки перитоніту, і вони здебільшого потребують профілактичної антибіотикотерапії. Ускладнені інфекції характеризуються поширенням інфекції за межі первинного вогнища, формуванням перитоніту, абсцесу або іншого ускладнення.

У ВІЛ-інфікованих у 23-46% випадків етіологічним збудником інтраабдомінальних інфекцій є грам-позитивні мікроорганізми та грибки, що впливає на вибір антибактеріальної терапії.

Основні принципи антибіотикотерапії внутрішньочеревних інфекцій:

- антибіотикотерапія є обов'язковим компонентом у лікуванні внутрішньочеревних інфекцій і доповнює адекватне хірургічне лікування;

- застосування антибіотиків повинно бути фармакокінетичним (тобто забезпечувати накопичення препарату у вогнищі);

- потрібно пам'ятати про побічні реакції антибіотиків;

- не потрібно забувати про фармакоекономічні аспекти лікування.

Абсолютні показання для проведення антибіотикотерапії внутрішньочеревних інфекцій:

- деструктивний апендицит, холецистит;

- перфоративні виразки;

- некроз і перфорація кишок;

- інфікований панкреанекроз;

- перитоніт.

8.7.1. Особливості антибіотикотерапії при деяких абдомінальних інфекціях.

Гострий апендицит

Препарати вибору: амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам; цефалоспорин III покоління.

Альтернативні препарати: цефуроксим, ампіцилін + амікацин, метронідазол, інші аміноглікозиди.

Використовують переважно профілактично за 30-60 хв. до операції. При деструктивних формах - лікування продовжується протягом 5-7 діб.

Панкреонекроз (інфікований)

Препарати вибору: карбопенеми, цефепім, метронідазол.

Альтернативні препарати: фторхінолони (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) + кліндоміцин, цефоперазон/сульбактам, ванкоміцин, тейкопланін.

Перитоніт

Препарати вибору: амікацин + аміноглікозиди III + метронідазол; аміноглікозиди III + лінкозаміди; цефоперазон/сульбактам + метронідазол + цефалоспорин III.

Альтернативні препарати: карбопенеми, цефалоспорин IV, фторхінолони, кліндоміцин.

8.8. Інфекції сечовивідних шляхів

Залежно від локалізації інфекції сечовивідних шляхів (СВШ) розділяють на інфекції верхніх (пієлонефрит, карбункул, апостематоз нирок) і нижніх відділів (цистит, уретрит, простатит). Окрім того, виділяють неускладнені та ускладнені форми.

Неускладненими вважають інфекції, що перебігають за відсутності обструктивних уропатій і структурних змін в нирках і СВШ, а також у пацієнтів без супутніх захворювань. Пацієнти з неускладненими інфекціями СВШ частіше лікуються в амбулаторних умовах, їх госпіталізація не обов'язкова.

Ускладнені інфекції виникають у хворих з обструктивними уропатіями на тлі інструментальних методів обстеження і лікування, тяжких супутніх захворювань (цукровий діабет, нейтропенія).

Основні збудники:

Неускладнені інфекції СВШ у понад 90% випадків викликані одним мікроорганізмом, найчастіше з родини ентеробактерій. Основними збудниками є E. coli - 80-90%, рідше Stafilococus spp. 3-5%, Klebsiella spp. та інші.

При ускладнених інфекціях СВШ частота висіву E. coli зменшується, частіше виявляють Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Причиною карбункулу нирки майже у 90% випадків є S. aureus. Основні збудники апостематозного пієлонефриту, абсцесу нирок - E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.

Подібно до інших бактеріальних інфекцій, чутливість збудників до антибіотиків має вирішальне значення при виборі препарату для етіотропної терапії.

8.8.1. Принципи лікування інфекцій СВШ Цистит

Препарати вибору: пероральні фторхінолони (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин левофлоксацин, моксифлоксацин).

Альтернативні (амоксіциліну/клавуланат, фосфоміцин, нітрофурантоїн).

Терапія продовжується 5-7 днів, при ускладнених формах до 7-14 днів.

Пієлонефрит (легкої та середньої важкості)

Препарати вибору: пероральні та парентеральні фторхінолони зі ступінчастою антибіотикотерапією (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин моксифлоксацин, амоксициліну клавуланат, ампіцилін, сульбактам).

Альтернативні препарати: пероральні цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтибутен), при тяжких формах парентеральні цефалоспорини II-IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефепім), ампіцилін + аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин), карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Продовження терапії: до зникнення лихоманки, потім ступінчаста (пероральна антибіотикотерапія). Загальна тривалість антибіотикотерапії в середньому 12-18 днів.

Ускладнений пієлонефрит (апостематозний та інші)

Препарати вибору: фторхінолони (ступінчасто - спочатку парентерально потім перорально): ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин; амоксіциліну клавуланат, ампіциліну сульбактам.

Альтернативні препарати: парентеральні цефалоспорини II-IV поколінь (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам), цефалоспорини + аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин) карбопенеми (меропенем, іміпенем). Збільшується частка застосування глікопептидів (ванкоміцин, тейкопланін).

Застереження при проведенні антибактеріальної терапії інфекції СВШ у ВІЛ-інфікованих:

- не призначають цефалоспорини I покоління, у зв'язку з недостатньою активністю до грам-негативної флори;

- не застосовують фторхінолони при вагітності (ризик ураження сполучної тканини плоду);

- аміноглікозиди (у тому числі гентаміцин) призначають 1 раз на добу;

- антибіотикотерапія повинна продовжуватись не менше 7-14 днів.

8.9. Інфекції в акушерстві та гінекології

Під терміном запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) об'єднують весь спектр запальних процесів в області верхніх репродуктивних шляхів у жінок: ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес і пельвіоперитоніт, як окремі нозологічні форми, так і в різних комбінаціях.

Найчастіше захворювання мають полімікробну етіологію з перевагою збудників, які передаються статевим шляхом: N. gonorrhoeae (25-50%), C. trachmotis (25-30%), асоціація аеробних і анаеробних мікроорганізмів, які є частиною вагінальної мікрофлори (25-60%).

Схеми лікування ЗЗОМТ повинні емпірично забезпечити елімінацію широкого спектру можливих збудників.

Основні схеми:

- Амоксициліну клавуланат, ампіцилін/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).

- Лінкозаміди (лінкоміцин або кліндаміцин) в сполученні з аміноглікозидами/амікацин або нетилміцин).

- Цефалоспорини II-IV поколінь (цефотаксим) у поєднанні з метронідазолом або кліндаміцином.

- Фторхінолони (ципрофлоксацин або моксифлоксацин) з метронідазолом або кліндаміцином.

- Карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Тривалість терапії: парентеральне лікування завершують через 48-72 години після клінічного покращення стану із нормалізацією температури тіла. Подальший пероральний прийом особливо рекомендують для лікування післяпологових ендометритів.

Контрольоване неін'єкційне вживання препаратів ЗПТ покращує фізичний та психосоціальний стан ВІЛ-інфікованих СІН, зменшує криміналізацію та суттєво знижує рівень ризикованої поведінки, вживання нелегальних опіоїдів та пов'язану з ним ймовірність смерті внаслідок передозування, сприяє зменшенню медичних та психосоціальних наслідків вживання наркотиків.

ЗПТ покращує дотримання режиму лікування опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень і є предиктором задовільної прихильності до ВААРТ. Лікування наркозалежності агоністами опіоїдів є одним з ефективних методів профілактики ВІЛ-інфекції.

Лікування наркозалежності має значні переваги для проведення профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, а саме:

- покращує доступ СІН до лікування (у тому числі ВААРТ), догляду та підтримки з приводу ВІЛ-інфекції, а також до загальномедичної допомоги;

- утримує активних споживачів у лікувальному процесі;

- зменшує ризик передачі ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів, туберкульозу, інших бактеріальних інфекцій;

- зменшує частоту та кількість госпіталізацій;

Лікування болю у ВІЛ-інфікованих СІН є профілактикою вживання нелегальних наркотиків з метою знеболювання.

Забезпечення своєчасного та повноцінного лікування поєднаної патології (ВІЛ/ТБ, ВГВ/ВІЛ, ВГС/ВІЛ) сприяє:

- одужанню від туберкульозу та зменшенню смертності внаслідок ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ;

- припинення або уповільнення темпів прогресування хронічного гепатиту B та C, попередження розвитку ЦП та ГЦК, покращенню переносимості лікарських засобів.

Фаза індукції ЗПТ - етап призначення і початку регулярного прийому засобу під безперервним медичним наглядом, тривалістю 2-7 днів при лікуванні бупренорфіном та 7-14 днів при лікуванні метадоном.

Фаза стабілізації ЗПТ - етап визначення підтримувальної дози замісного препарату. Зазвичай, він триває від 1 тижня до 1,5 місяця. Завдання цієї фази полягає у подоланні потягу до нелегальних наркотиків та досягнення ефекту "блокади".

Тривалість підтримуючої фази ЗПТ визначається станом пацієнта, його мотивації, готовності до детоксикації та повної відмови від наркотиків.

Рекомендована тривалість підтримуючого етапу повинна становить щонайменше 1 рік. Позитивний ефект лікування для більшості пацієнтів зберігається протягом багатьох років (до 20 і більше) після його початку.

Пацієнту можна пропонувати детоксикацію та відмову від лікування замісними препаратами за умов досягнення фізичної, психологічної та соціальної стабілізації, а також достатньої мотивації. Беручи до уваги той факт, що наркозалежність є хронічним рецидивуючим захворюванням, продовження лікування є більш ефективною стратегією ніж детоксикація та його припинення.

Детоксикація, тобто припинення ЗПТ, може здійснюватися за бажанням пацієнта або у випадку адміністративної виписки. Загальною рекомендацією детоксикації, передусім від метадону, є поступове зменшення дози. Існує короткострокова - тривалістю менше 1 місяця, або довгострокова - тривалістю більше 1 місяця, детоксикація. Детоксикація при опіоїдній залежності є початковим компонентом деяких лікувальних програм, але не може розглядатися як самостійний метод лікування опіоїдної залежності.

Реабілітація у реабілітаційному центрі - короткотермінові програми (6-12 тижнів) з проживанням та/або амбулаторне, з наступною підтримуючою програмою 0,5-2 роки, часто засновані на прикладі Мінесотської моделі лікування (програма "12 кроків"). Реабілітаційні програми з проживанням в лікувальній комуні від 3 до 24 місяців передбачають повну відмову від вживання наркотиків.

За показаннями проводиться антиретровірусна терапія, лікування та профілактика опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень. ВААРТ розпочинають за наявності клінічних, імунологічних та вірусологічних показань та проводять пожиттєво, безперервно.

Термін основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії становить 6-8 місяців для пацієнтів з новими випадками ко-інфекції туберкульозу (2-3 місяців в стаціонарі та 4-5 місяців - амбулаторне). Протитуберкульозне лікування подовжують до 10 місяців за рахунок 7-місячної підтримуючої фази хіміотерапії у хворих на менінгоенцефаліт, міліарний туберкульоз, туберкульоз хребта. Термін лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз становить 24 місяці (6 місяців в стаціонарі, 18 місяців амбулаторне).

Тривалість противірусної терапії ХГВ при ко-інфекції ВІЛ/ВГВ остаточно не визначена, однак має складати не менше 1 року. Тривалість противірусної терапії ХГС для усіх генотипів при ко-інфекції ВІЛ/ВГС складає 48 тижнів, однак у окремих випадках можливе проведення лікування протягом 24 або 72 тижнів.

Стабілізація поведінки СІН, ресоціалізація СІН та нормалізація психосоціального статусу.

Одужання від гострих опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та станів. Одужання від туберкульозу. При хронічних захворюваннях - досягнення стійкої ремісії.

Відсутність клінічних та імунологічних ознак прогресування ВІЛ-інфекції, вірусологічна ефективність ВААРТ.

ВІЛ-інфіковані СІН потребують постійного диспансерного нагляду з приводу наркотичної залежності та регулярних обстежень у інших фахівців: не рідше 4 разів на рік у лікаря-інфекціоніста, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами з ВІЛ-інфекцією, та 2 рази на рік у фтизіатра.