1. Правова система ipLex360
  2. Законодавство
  3. Наказ


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
03.07.2007 N 368
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 590 від 28.02.2020 )
Про затвердження Клінічного протоколу надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД
На виконання п. 22 Заходів Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року N 264 "Про затвердження Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД на 2004-2008 роки",
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Клінічний протокол надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД (далі - Протокол), що додається.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальнику управління охорони здоров'я та курортів Вінницької обласної держадміністрації, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, Харківської обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини, катастроф Одеської, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій довести Протокол до відома медичних працівників лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД.
Термін виконання:
30 липня 2007 року
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Івасюка В.П.
Міністр Ю.О.Гайдаєв
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
03.07.2007 N 368
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію
Список умовних скорочень
АЛТ - аланінамінотрансфераза
АСТ - аспартатамінотрансфераза
АТ - артеріальний тиск
АРТ - антиретровірусна терапія
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
ВІЛ-інфекція - захворювання, викликане ВІЛ
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ІХС - ішемічна хвороба серця
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛЖВ - люди, які живуть з ВІЛ
МБТ - мікобактерії туберкульозу
МДК - мультидисциплінарна команда
НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби
ПД - паліативна допомога
СІН - споживачі ін'єкційних наркотиків
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
СНІД-центр - центр профілактики та боротьби зі СНІДом
ЦМВ - цитомегаловірус
ЦНС - центральна нервова система
ЧСС - частота серцевих скорочень
ШВЛ - штучна вентиляція легенів
ШКТ - шлунково-кишкова кровотеча
ЕКГ - Електрокардіограма
Вступ
Паліативна допомога - вид медичної допомоги, котрий спрямований на покращення якості життя пацієнтів і членів їх родин (сімей), які стикаються з проблемами невиліковної хвороби. У той час як специфічне (або етіотропне) лікування спрямоване на зміну перебігу хвороби, паліативна допомога повинна бути зосереджена на профілактиці і зменшенні страждань, які виникають на тлі прогресуючого захворювання. Раннє виявлення, визнання проблеми і ефективне лікування болю або інших фізичних, психосоціальних і духовних проблем - реквізити для забезпечення якісної паліативної допомоги.
В ідеалі, паліативна допомога і етіотропне лікування повинні бути об'єднані в єдиний курс лікування хронічного захворювання, замість того, щоб ділитися на два окремі підходи до лікування. Баланс між паліативною і етіотропною терапією повинен в кожній конкретній ситуації залежати від етіології симптомів і проявів захворювання, можливості полегшення цих симптомів через специфічні (етіотропні) і/або паліативні втручання, і наявності відповідних ресурсів.
Виходячи з вищезазначеного:
- паліативна допомога є складовою частиною всесторонньої допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД
- доступ до паліативної допомоги не може бути штучно обмеженим через політичні, релігійні або соціальні обставини. Усі пацієнти, які потребують і виявляють бажання отримати такий вид допомоги, повинні отримати її
- паліативна допомога надається відповідно до потреб пацієнта і стандартів даного протоколу
- полегшення страждань і симптомів проводиться незалежно від стадії захворювання або інших чинників (наприклад, одночасне призначення протитуберкульозного лікування, ВААРТ або замісної підтримуючої терапії)
- паліативна допомога надається на кожній стадії ВІЛ-інфекції, а не лише у термінальній стадії хвороби, коли пацієнт помирає.
Основні принципи надання паліативної допомоги
Провідними принципами паліативної допомоги є:
- полегшення болю та інші симптомів захворювання для підвищення якості життя пацієнта;
- поєднання медичних, психологічних і духовних аспектів догляду за пацієнтом;
- якомога довша підтримка повноцінного активного життя пацієнтів;
- навчання членів родини пацієнта правилам полегшення страждань близької людини, та надання допомоги після смерті пацієнта, щоб справитися з горем, пов'язаним з втратою;
- використання досвіду та спілкування між пацієнтом та надавачем послуг (медична сестра, лікар, член сім'ї, ін.) для забезпечення оптимальної комбінації втручань і медикаментів;
- утвердження життя та розцінювання смерті як природного процесу;
- неможливість прискорити або відстрочити смерть.
Підходи до надання паліативної допомоги
- Медичні послуги з ПД повинні бути доступні цілодобово. Хворий та члени його родини забезпечуються доступною та зрозумілою інформацією щодо паліативної допомоги, а послуги надаються в обсязі, прийнятному для пацієнта.
- ПД може надаватися як консультативна послуга у лікувальних закладах будь-яких форм власності за допомогою різних організаційних форм медичного обслуговування, у тому числі на денному стаціонарі, у спеціалізованих закладах (хоспісах) та вдома (на дому).
- Потреби пацієнта та його родини (включаючи прояви захворювання) повинні розглядатися спеціалістами та іншими співробітниками за міждисциплінарним підходом обов'язково із залученням спеціалістів соціальних служб.
- ПД надається з урахуванням потреб і згоди конкретного пацієнта.
- ПД забезпечує право хворого бути інформованим про своє захворювання, можливі методи лікування, імовірні результати та існуючі можливості, та за його згодою повідомляти про це членам родини.
- ПД передбачає право хворого на вибір методів та місця надання допомоги.
Компоненти паліативної допомоги
ПД є цілісним підходом, що складається з медичного, соціального, психологічного та духовного компонентів.
Медична складова ПД полягає у контролі фізичного стану хворого, симптоматичному лікуванні патологічних проявів хвороби, в тому числі болю, наданні консультацій та навчанні близького оточення навичкам, корисними при догляді за хворим.
Соціальний компонент має на меті забезпечити задовільні побутові умови, підтримати соціальне життя, і в той же час допомогти хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та їх оточенню навчитися самостійно вирішувати соціальні проблеми.
Психологічний компонент в рамках ПД вирішує завдання полегшення психологічних станів, пов'язаних з невиліковним захворюванням, подолання стресу, тривожності, депресії хворих, їх оточення, персоналу, залученого до надання ПД. Завданням психологічної підтримки в рамках ПД є нормалізація внутрішнього стану хворого, підтримка психологічної рівноваги між хворим і його оточенням на всіх етапах протікання захворювання, під час підготовки хворого до АРТ та супроводу лікування, обговорення та підготовка до смерті, допомога близькому оточенню хворого під час і після важкої втрати.
Духовна підтримка надається представником релігійної конфесії, за вибором хворого. Незалежно від організаційної форми медичного обслуговування важливим є забезпечення можливості здійснення при потребі релігійних обрядів.
Мультидисциплінарна команда
Мультидисциплінарна команда (МДК) є координуючим органом та основою надання ПД.
МДК це невелика група незалежних експертів різних дисциплінарних сфер, які об'єднані:
- спільною метою;
- спільними цінностями;
- спільним методами та підходами до виконання завдань;
- комплементарністю навичок членів групи;
- чітко визначеними ролями в середині групи;
- взаємною відповідальністю та контролем.
МДК утворюється з метою надання ПД хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та координації цієї допомоги. До складу МДК входять: лікар, медична сестра, психолог, соціальний працівник, близьке оточення хворого, а за потреби інші спеціалісти та фахівці, у послугах яких є необхідність, в тому числі представники релігійних та громадських організацій. Роботу МДК координує лікар.
Представники неурядових та релігійних організацій, а також особи з близького оточення хворого, які залучаються до процесу надання допомоги, проходять обов'язкову спеціальну підготовку з основ паліативного догляду.
Прийняття рішень стосовно плану надання ПД повинно здійснюватись членами МДК за участю хворого та його близького оточення.
Рішення про припинення реанімаційних заходів приймають на підставі співвідношення користі та шкоди для здоров'я пацієнта. Головною умовою прийняття будь-яких рішень є відвертість та взаєморозуміння між членами МДК і родиною пацієнта.
Особливості надання паліативної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію відповідно до наявних синдромів або симптомів
Встановлено, що у хворих з ВІЛ-інфекцією спостерігається висока поширеність больового та інших синдромів. Причиною виникнення цих синдромів може бути безпосередньо вірус імунодефіциту, специфічні опортуністичні інфекції або злоякісні новоутворення, а також медикаменти, які використовуються для лікування ВІЛ-інфекції або супутніх захворювань. Таким чином, ефективний підхід при призначенні терапії повинен включати лікування або усунення основної причини синдрому, лікування самої ВІЛ-інфекції, зміна етіотропної терапії для зменшення токсичності і/або безпосередньо симптоматична терапія.
Лікування больового синдрому
Загалом больовий синдром можна розділити на дві категорії ноціцептивний та нейропатичний.
Ноціцептивний біль виникає внаслідок стимулювання непошкодженого больового рецептора і в свою чергу підрозділяється на:
- соматичний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів шкіри, м'яких тканин, м'язів і кісток)
- вісцеральний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів внутрішніх органів).
Для лікування ноціоцептивного болю використовуються ненаркотичні та наркотичні анальгетики.
Нейропатичний біль виникає внаслідок пошкодження мієлінової оболонки аксонів периферичних нервів та зустрічається у 40% ВІЛ-інфікованих з просунутою стадією хвороби. Як правило, він є проявом периферичної симетричної полінейропатії (ПСП), очевидно виникає внаслідок безпосередньої дії вірусу імунодефіциту людини і характеризується зниженням чутливості, відчуттям оніміння, появою дзвону у вухах, "поколювання" та больових відчуттів, переважно у нижніх кінцівках та стопах.
Для лікування нейропатичного болю необхідне використання ненаркотичних та наркотичних анальгетиків у поєднанні з ад'ювантним лікуванням із використанням антидепресантів або протисудомних засобів.
Окрім того, деякі антиретровірусні препарати, наприклад діданозин (ddI) і ставудин (d4T), можуть викликати подібні симптоми нейропатії, які пов'язані з ураженням аксонів периферичних нервів переважно нижніх кінцівок. У даному випадку, заміна вказаних антиретровірусних препаратів у схемах лікування може привести до зменшення больового синдрому, хоча це не завжди відбувається.
Лікування больового синдрому повинне початися з досконалого і систематичного дослідження, зокрема визначення можливої етіології і природи виникнення болю. Важливими характеристиками є інтенсивність болю, його тип, вплив больового синдрому на загальний стан та можливість його полегшення.
- Інтенсивність болю. Для її оцінки використовують числову стандартну шкалу для опису болю від 0 до 10 балів, де 0 описується як відсутність больового синдрому, а 10 як найбільше виражений біль. Особливо важливо використовувати цю шкалу з певними інтервалами у конкретного пацієнта для контролю змін стану.
- Тип болю. Ноціцептивний біль може бути описаний, як глибокий, пульсуючий, тупий або як болючі відчуття, які виникають після удару. Нейропатичний біль може бути описаний, як відчуття горіння, поколювання, бігання мурашок, дзвону у вухах, оніміння або інших патологічних відчуттів. Вказані характеристики можуть допомогти при виборі болезаспокійливих засобів, особливо при підозрі на нейропатичний біль.
- Вплив болю. Оцінюють вплив болю на функціональний і душевний стан пацієнта, здатність виконувати звичайну щоденну роботу, результати такої оцінки повинні бути чітко документовані у медичних документах.
- Можливість полегшення болю. Оцінюють та описують умови або втручання, які призводять до наростання або полегшення больового синдрому.
Виражений хронічний біль найчастіше зустрічається у пацієнтів із злоякісними пухлинами, хронічним панкреатитом, ураженням суглобів та вираженою нейропатією.
Розподіл за рангом використання болезаспокійливих засобів для лікування легкого, помірного та вираженого болю, разом з потенційним використанням ад'ювантних засобів на кожній стадії, а також характеристика основних засобів для зняття болю наведені нижче.
Основні неопіоїдні аналгетики, що застосовуються для лікування хронічного болю
Міжнародна
назва
Разова
доза, мг
Інтервал
прийому,
годин
Вища
добова
доза, мг
Період
напіврозпаду,
годин
Ацетилсаліцилов
а кислота
500-1000 4-6 3000 0,25
Парацетамол 500-1000 4-6 4000 2-3
Ібупрофен 200-400 4-6 1200 2-2,5
Кетопрофен 25-50 6-8 300 1,5-2
Індометацин 25-50 8-12 200* 4-9
Кеторолак*** 10-30 6-8 90** 5-6
Мефенамова
кислота
250-500 6-8 1500 3
Диклофенак 50 8 150 2
Метамізол
натрію***
500-1000 8-12 3000 -
---------------
* - при тривалому лікуванні 75 мг.
** - у літніх осіб і осіб з масою менше 50 кг - не більше 60 мг.
*** - не рекомендується для тривалого лікування через мієлотоксичність.
Опіоїдні аналгетики
За відсутності ефекту від застосування неопіоїдних аналгетиків призначають опіоїди.
До слабких опіоїдів відноситься трамадол, що є мю-агоністом.
Траліадолу гідрохлорид, добова доза до 400 мг. Трамадол звичайно приймають по 50-100 мг кожні 6 годин. Найчастіші побічні ефекти трамадолу - запаморочення, нудота, сонливість.
До сильнодіючих опіоїдів відносяться промедол, бупренорфін, омнопон, морфін і фентаніл.
Промедол (вища добова доза 240 мг). При парентеральному застосуванні знеболюючий ефект більш виражений.
Бупренорфін - частковий мю-агоніст. Бупренорфін має вищий, ніж у морфіну, аналгетичний потенціал і триваліший аналгетичний ефект (6 годин). Для бупренорфіну характерний так званий не супроводжується посиленням аналгезії, що вважається основним недоліком бупренорфіну при лікуванні хронічного болю (максимальна добова доза 3,6 мг).
Омнопон - містить приблизно 50% морфіну і приблизно 35% інших алкалоїдів опію. За силою дії приблизно в 1,5-1,8 разу слабший за морфін (вища добова доза 160 мг).
Морфін є класичним представником опіоїдних аналгетиків - агоністів мю-рецепторів. Морфін швидко всмоктується як при прийомі внутрішньо, так і при підшкірному введенні. Дія розвивається через 10-15 хвилин при підшкірному введенні і через 20-30 хвилин після перорального введення. Дія однократної дози триває 3-5 годин (максимальна добова доза 120 мг).
Еквіаналгетичні дози опіоїдів
Препарати Форма
випуску
Доза*, мг/добу
Трамадол табл.,
ампули,
супоз.,
краплі
400
Трамадол з
тривалістю дії
2 годин
табл. 400
Омнопон ампули 60 60-100 100-160
Бупренорфін табл. 1,6 1,6-2,8 2,8-3,6
Бупренорфін ампули 1,2 1,2-2,1 2,1-3,0 3,0-3,6
Морфіну
гідрохлорид
ампули 40 40-70 70-100 100-120
---------------
* - за індивідуальними показаннями добова доза може бути збільшена.
---- - терапевтичні можливості препарату вичерпані. Доцільно
| | застосувати анальгетики з більш вираженим знеболюючим
---- ефектом.
Ад'ювантні лікарські засоби
Наведені нижче ад'ювантні лікарські засоби можуть або розширювати діапазон дії аналгетиків, або мати самостійну аналгетичну дію.
Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін) часто використовуються для лікування нейропатичного болю. Вони мають відносні протипоказання у пацієнтів з ІХС і ризиком шлуночкових аритмій. Амітриптилін має аналгетичну дію, проте погано переноситься через виражений холінолітичний ефект (сухість у роті, затримка сечі, запори, галюцинації). Часто відзначається седативний ефект і ортостатична гіпотензія, які можуть обмежувати його одночасне використання з наркотичними аналгетиками. Для виключення порушень серцевого ритму необхідний контроль ЕКГ, особливо у пацієнтів, що отримують протипухлинні препарати антрациклінового ряду. Призначення всієї дози амітриптиліну на ніч нормалізує сон і зменшує побічні ефекти вдень, але пацієнта потрібно попередити щодо можливості ортостатичної гіпотензії в нічний час. Аналгетичний ефект амітриптиліну проявляється в низьких дозах (25-150 мг/добу). Рекомендується починати з 10-20 мг для пацієнтів з масою тіла більше 50 кг і 0,3 мг/кг у пацієнтів з масою тіла менш 40 кг. Доза повільно збільшується до досягнення бажаного ефекту (максимально 150 мг у дорослих і 3 мг/кг у дітей).
Антигістамінні препарати (димедрол) крім основного має аналгезивну, протиблювотну і помірно заспокійливу дію. Звичайна доза 10-20 мг перорально або в/м кожні 4-6 годин (0,5-1 мг/кг для дітей).
Бензодіазепіни (сибазон, діазепам, реланіум) ефективні для лікування раптової тривоги і м'язових судом, що супроводжуються гострим болем. Вони показані хворим, які мають протипоказання до прийому антидепресантів, а також для лікування термінальної задишки. За винятком болю, пов'язаного з м'язовими судомами, ці засоби не є ефективними аналгетиками, а їх заспокійлива дія і здатність пригнічувати дихання підсилюються при спільному застосуванні з опіоїдами. Тому в пацієнтів з симптомами тривоги і болем спочатку призначають та підбирають дози опіоїдного аналгетика, а потім застосовують бензодіазепіни.
Кофеїн у разовій дозі приблизно 65 мг досить успішно підсилює аналгетичний ефект НПЗЗ. Оптимальна добова доза кофеїну не встановлена, але 65-200 мг/добу зазвичай добре переноситься більшістю пацієнтів. Разові дози 1,0-1,5 мг/кг можуть використовуватися у дітей із хронічним онкологічним болем.
Кортикостероїди мають специфічну і неспецифічну дію при лікуванні хронічного болю. Вони можуть безпосередньо лікувати деякі пухлини (наприклад, лімфому) і знімати біль, зменшуючи набряк в ділянці здавлення пухлиною м'яких тканин, нервів або спинного мозку. Кортикостероїди призначають як метод невідкладної терапії при компресії пухлиною спинного мозку (дексон 16-96 мг/добу або його еквівалент). Лікування кортикостероїдами (дексон 16 мг/добу або його еквівалент) може бути ефективним при виникненні болю від ураження плечового або попереково-крижового сплетінь в онкологічних хворих за відсутності ефекту від великих доз опіоїдів. У хворих у термінальній стадії ВІЛ-інфекції кортикостероїди можуть підвищувати настрій і апетит, зменшуючи при цьому біль; побічні ефекти не повинні турбувати лікаря в цій ситуації. Тривале використання стероїдів викликає збільшення маси тіла, синдром Кушинга, проксимальну міопатію і психози (рідко), підвищують ризик шлунково-кишкової кровотечі, особливо при комбінації з НПЗЗ. Синдром відміни кортикостероїдів може підсилювати біль.
Антиконвульсанти (карбамазепін, баклофен) можуть знімати напади гострого тикоподібного болю при таких периферичних неврологічних синдромах, як трійчаста, постгерпетична, язикоглоткова невралгія і т.п., що виникають на фоні ураження нерва вірусною інфекцією, пухлиною або специфічного протипухлинного лікування. Подібно до трициклічних антидепресантів, при діабетичній невропатії і постгерпетичній невралгії ефективний габапентин у дозі 2,4-3,6 мг/добу.
Агоністи альфа2-рецепторів (клонідин, клофелін) використовуються при лікуванні опіоїдрезистентного нейропатичного болю по 0,075-0,01 мг внутрішньо 2-3 рази на добу. Хворий має бути попереджений про необхідність прийому достатньої кількості рідини (1,5-2 л на добу) на фоні прийому препарату, щоб уникнути артеріальної гіпотензії. Небезпечно безконтрольне призначення клофеліну ослабленим виснаженим хворим з гіповолемією. Не слід призначати клофелін пацієнтам із брадикардією через аготропні властивості цього препарату.
Медикаментозне лікування хронічного болю
ПРЕПАРАТИ СТАНДАРТНІ ПОЧАТКОВІ ДОЗИ
ДЛЯ ДОРОСЛИХ
ПРИМІТКА
Легкий біль
Ненаркотичні
аналгетики
Ацетилсаліцилова кислота
650 мг внутрішньо кожні
4 години або 1000 мг
внутрішньо кожні 6 годин
після прийому їжі.
Відмінити з появою
диспепсії або
дьогтьоподібних
випорожнень.
Не призначати дітям
до 12 років.
Не призначати
у III і IV стадіях
ВІЛ-інфекції.
Парацетамол
2 таблетки по 500 мг
внутрішньо кожні 4-6 годин
після прийому їжі.
Не більше 4 г на
добу.
Ібупрофен
400 мг кожні 6 годин,
перший прийом натще, всі
наступні - після прийому
їжі.
Кетопрофен 50-100 мг
внутрішньо або Кеторолак
10-30 мг внутрішньо.
Добові дози:
Кетопрофен - 200 мг,
Кеторолак - 60 мг.
Легкий або
помірний біль
Ненаркотичні
аналгетики
Ацетилсаліцилова кислота
650 мг внутрішньо кожні
4 години або 1000 мг
внутрішньо кожні 6 годин
після прийому їжі.
Відмінити з появою
диспепсії або
дьогтьоподібних
випорожнень.
Не призначати дітям
до 12 років.
Не призначати у III
і IV стадіях
ВІЛ-інфекції.
Парацетамол
2 таблетки по 500 мг
внутрішньо кожні 4-6 годин
після прийому їжі.
Не більше 4 г на
добу
Метамізол
Разова доза: 0,5-1,0 г
внутрішньо
Максимальна добова доза:
6 г
Показання: больовий
синдром при
пухлинах,
переймиподібний або
хронічний біль.
Кетопрофен 50-100 мг
внутрішньо або Кеторолак
10-30 мг внутрішньо.
Добові дози:
Кетопрофен - 200 мг,
Кеторолак - 60 мг.
Наркотичні
аналгетики
Трамадол тривалої дії
100-200 мг внутрішньо кожні
8-12 годин, не більше
600 мг на добу.
Помірний або
сильний біль
Ненаркотичні
аналгетики
Ацетилсаліцилова кислота
650 мг внутрішньо кожні
4 години або 1000 мг
внутрішньо кожні 6 годин
після прийому їжі.
Відмінити з появою
диспепсії або
дьогтьоподібних
випорожнень.
Не призначати дітям
до 12 років.
Не призначати у III
і IV стадіях
ВІЛ-інфекції.
Парацетамол
2 таблетки по 500 мг
внутрішньо кожні 4-6 годин
після їжі.
Не більше 4 г на
добу.
Кетопрофен 50-100 мг
внутрішньо або Кеторолак
10-30 мг внутрішньо.
Добові дози:
Кетопрофен - 200 мг,
Кеторолак - 60 мг.
Наркотичні
аналгетики
Трамадол тривалої дії
100-200 мг внутрішньо кожні
8-12 годин, не більше
600 мг на добу
Бупренорфін у
сублінгвальних таблетках
0,2 мг. Максимальна добова
доза 3,0 мг. Побічні ефекти
менш виражені, ніж у
морфіну. При добрій
ефективності і
переносимості може
застосовуватися місяцями.
Морфін (промедол, омнопон)
для прийому внутрішньо,
2,5-5 мг кожні 4 години.
Якщо немає форми для
прийому внутрішньо, можна
використати ін'єкційний
розчин 5 мг в ампулах
по 5 мл або 50 мг
в ампулах по 5 мл: закапати
в рот або ввести ректально
шприцом (без голки).
Якщо біль зберігається
через 24 години, дозу можна
збільшити в 1,5-2 рази.
Доза залежить від
інтенсивності болю;
обмеження щодо
максимальної добової
дози немає, але
необхідно стежити за
диханням: тимчасово
відмінити препарат,
якщо частота дихання
менше 8 у хвилину.
На період лікування
опіоїдами призначити
проносні.
Лікування
різних типів
болю
Нейрогенний
біль: пекучий,
стріляючий,
відчуття
поколювання,
постгерпетична
невралгія і т.
п.
Амітриптилін 25 мг
внутрішньо на ніч або
12,5 мг внутрішньо 2 рази
на добу.
При необхідності
поступово підвищити
дозу до 50 мг на ніч
або 25 мг 2 рази за
добу
М'язові спазми Діазепам внутрішньо 5-10 мг
1-2 рази на добу
Термінальні
стадії
захворювань при
лікуванні
вдома, а також
наступних
станів: Х
Набряк навколо
пухлини Х
Важкий
кандидозний
езофагіт з
виразками і
порушенням
ковтання Х
Здавлення нерва
Х Постійний
головний біль
внаслідок
внутрішньочереп
ної гіпертензії
Х Постійний
головний біль
внаслідок
внутрічерепної
гіпотензії
Дексаметазон внутрішньо
2-6 мг/добу після їжі або
Преднізолон внутрішньо
15-40 мг/добу після їжі
протягом 7 доби.
Клофелін у комплексі
з іншими ненаркотичними і
наркотичними анальгетиками,
0,075 мг внутрішньо
3-4 рази на добу після їжі.
Буторфанол 4-6 мг на добу
у поєднанні з
ненаркотичними
аналгетиками, опіоїдний
агоніст-антагоніст,
не сполучати з наркотичними
аналгетиками і не
використовувати в активних
СІНів - провокація синдрому
відміни (підвищення АТ у
великому і особливо малому
колах кровообігу).
Глюкокортикоїди
полегшують стан
хворих з
термінальними
стадіями
захворювань:
поліпшується апетит
і самопочуття.
Знижувати дозу,
наскільки це
можливо. Відмінити,
якщо протягом
3 тижнів прийому
стан хворого
не поліпшується.
Оперізуючий
лишай
При перших проявах висипки:
Валацикловір
1 г внутрішньо кожні
8 годин протягом 5-7 діб
Гострий біль: Метамізол,
Трамадол тривалої дії
100-200 мг внутрішньо
кожні 8-12 годин, не більше
600 мг на добу
Постгерпетична невралгія:
Амітриптилін
у низькій дозі: 12,5-25 мг
внутрішньо на ніч або
12,5 мг внутрішньо 2 рази
на добу або
Габапентин
з поступовим підвищенням
дози до 2400 мг/добу
внутрішньо.
Переймиподібний
біль у животі
Дротаверин (но-шпа)
40-80 мг внутрішньо кожні
6-4 рази на добу після їжі.
Метамізол
або
Гіосцину бутилбромід
10-20 мг внутрішньо
3-5 разів на добу.
---------------
* Не слід призначати декілька аналгетиків однієї групи відразу на один прийом; прийом аспірину кожні 4 години можна чергувати із прийомом парацетамолу кожні 4 години, таким чином, щоб вони чергувалися кожні 2 години.
** Після усунення больового синдрому, якщо пацієнт приймав опіоїди менше 7-ми днів, можна відмінити наркотичні аналгетики відразу або знизити дозу протягом доби. Якщо прийом опіоїдів (морфіну) тривав 7 днів і більше при добовій дозі 40 мг і більше - знижувати дозу потрібно відповідно до схеми.
Схема
зниження дози
морфіну
Проміжок часу між введеннями опіоїдів (годин)
6 10 12 12 24
на ніч
24
на ніч
36
на ніч
36
на ніч
Разові дози,
на які
здійснюється
зниження (мг)
5 5 5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Протягом ще 3-5 днів доцільно проводити плацеботерапію.
Лікування побічних ефектів наркотичних аналгетиків
ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Запор - Збільшити в раціоні кількість рідини і
клітковини.
- На період прийому наркотичних аналгетиків
призначити проносне, яке збільшує обсяг
кишкового вмісту (наприклад, Лактулозу, 10 мл
внутрішньо 3 рази на добу або Ламінарид
внутрішньо 5-10 г - 1-2 чайні ложки 1-3 рази
на добу після їжі, додати засіб, що стимулює
перистальтику кишечнику
Ізафенін, внутрішньо по 10 мг після їжі
2 рази на день або 20 мг на ніч;
Бісакодил у таблетках внутрішньо 5-15 мг
за півгодини до їжі або перед сном,
ректально - 1-2 свічки 10-20 мг на добу;
Сенозиди А + В внутрішньо 10-30 мг після їжі
перед сном.
- Проводити профілактику запору (якщо
у пацієнта немає хронічної діареї).
Нудота і блювання - Призначити протиблювотний засіб. Як правило
нудота і блювання припиняються протягом доби.
Пригнічення
дихання (при
прийомі морфіну
внутрішньо з
поступовим
підвищенням дози
розвивається
рідко)
- Використати методи стимуляції дихання.
- Якщо пригнічення дихання виражене, відмінити
наступну дозу, потім скоротити дозу
наполовину.
- Якщо у пацієнта сильний біль на фоні
термінального стану, деяке пригнічення дихання
припустиме.
Сплутаність
свідомості,
оглушення (якщо
не викликані
іншими причинами)
- Звичайно розвиваються на початку лікування
або при підвищеній дози і через кілька днів
проходять. Можуть також розвиватися в
термінальній стадії ниркової недостатності.
- Скоротити дозу наполовину або збільшити
інтервал між прийомами препарату.
Сверблячка,
міоклонус
(виражені
посмикування
м'язів у період
спостереження)
- Якщо пацієнт отримує більшу дозу препарату,
спробувати зменшити дозу або перейти на
альтернувальну схему прийому, або призначити
два наркотичних анальгетики.
- Обстежити пацієнта повторно: при деяких
станах морфін неефективний і потрібні інші
засоби.
Сонливість - Тривалий сон може свідчити про виснаження
ЦНС і відображати потребу пацієнта у
відпочинку.
- Якщо такий стан зберігається більше 2 діб
підряд, слід зменшити дозу вдвічі.
Фізичні методи лікування хронічного болю
Беручи до уваги складність і різноманітність патогенетичних механізмів виникнення хронічного болю, його терапія не може бути обмежена лише медикаментозними методами. У ряді випадків значне полегшення пацієнтові може принести застосування фізичних факторів, таких як тепло, холод, світло, вода, механічний вплив, динамічне навантаження та електричний струм. Фізичні методи впливу часто дозволяють розірвати існуюче коло "біль - м'язова напруга - порушення кровообігу - біль".
Теплолікування особливо ефективне при лікуванні м'язових спазмів, міофасціального болю і загального кістково-м'язового дискомфорту, пов'язаного з нерухомістю і слабістю. Нагрівання послаблює біль як конкурентний подразник, а також за рахунок прямого впливу на тканини. Відчуття тепла послаблює ноцицептивну передачу в дорзальних рогах спинного мозку і може викликати гальмівний ефект на рівні стовбура мозку. Місцевий ефект теплового впливу включає м'язову релаксацію, збільшення припливу крові і піддатливості тканин. Теплолікування поверхневих тканин проводиться за допомогою водяних або електричних грілок, а також спеціальними лампами. Прогрівання глибоких тканин досягається ультразвуком, короткохвильовою діатермією і мікрохвилями. Теплолікування може викликати ушкодження тканин і протипоказано:
- у зонах, що прилягають до металевих або синтетичних протезів, а також до ділянок, що містять кістковий цемент;
- у зонах зі зниженою чутливістю, паралізованих частинах тіла або для ішемізованих тканин;
- в інфікованих зонах;
- безпосередньо над пухлинною ділянкою.
Кріотерапія дозволяє за рахунок дії холоду знизити місцеву запальну реакцію і зменшити вивільнення медіаторів запалення. Показана при спастичному м'язовому болю. Здійснюється локальним впливом міхура з льодом, холодною водою або зрошенням охолоджуючого агента, такого як хлоретил. Кріотерапія протипоказана на ділянках з порушеннями чутливості і недостатнім кровопостачанням.
Механічні види терапії (дотик, масаж) - можуть полегшити біль, викликаний м'язовим спазмом, міофасціальними синдромами або загальним кістково-м'язовим дискомфортом, пов'язаним з нерухомістю і слабкістю. Свідомий дотик до пацієнта рукою чинить заспокійливу і зігрівальну дію і не має побічних ефектів. Застосовується в лікуванні з використанням вібраційної терапії для усунення м'язового болю, напруги, болю після ушкодження нервів і ампутацій. Масаж сприяє виробленню ендорфінів, загальному, у тому числі й м'язовому, розслабленню, є ідеальним засобом прояву турботи про хворого. Масаж повинен підготувати пацієнта до власної фізичної активності, а не заміняти її.
Фізичні вправи, активні та пасивні, можуть поліпшити контроль за болем і послабити загальний кістково-м'язовий дискомфорт, пов'язаний з нерухомістю і слабістю. Фізична активність стимулює вироблення ендорфінів, викликає позитивні емоції і підвищення настрою. У міру виконання адекватно дозованих навантажень може поліпшуватися загальна фізична форма пацієнта, що приглушує негативні прояви прогресування основного захворювання.
Мануальна терапія застосовується для лікування болю у спині неонкологічного походження. Мануальна терапія протипоказана пацієнтам з онкологічними захворюваннями при наявності або ймовірності метастатичного ураження хребта.
Ортопедичні пристрої і пристосування. Протези, шини та інші підтримуючі пристосування можуть полегшити або запобігти виникненню болю завдяки стабілізації або іммобілізації хворобливих ділянок. Допоміжні пристрої для ходьби, такі як милиці, ціпки і ходунки, відіграють важливу роль у профілактиці болю, пов'язаного з рухом.
Іммобілізація, що забезпечує використання інвалідного крісла і постільний режим, є необхідною для пацієнтів, що страждають від сильного болю на фоні оптимальної аналгетичної терапії і використання описаних вище засобів фізичної підтримки.
Психологічні і соціальні аспекти лікування хронічного болю
У процесі прогресування невиліковного захворювання у пацієнта змінюються відношення до себе та взаємини з оточуючими. Частіше ці зміни мають негативне значення та відіграють значну роль у прогресуванні і регресі больового синдрому. Експертами ВООЗ для характеристики хронічного болю, що супроводжує важкохворого, визначений термін "тотальний біль".
Психотерапія. Пацієнти, що страждають на інтенсивний больовий синдром і відчувають різного роду емоційні переживання, занепокоєння, тривогу, депресію, можуть бути стабілізовані звичайною психотерапією так само добре, як при застосуванні антидепресантів та анксіолітиків. Психотерапія може допомогти пацієнтам адаптуватися до реальних проблем, які постали перед ними через хворобу, і сприяти позитивним результатам контролю больового синдрому.
Гіпноз може бути корисним методом у лікуванні хронічного болю в термінальних стадіях ВІЛ-інфекції. Доцільно застосовувати методики гіпнозу, які базуються на стимуляції галюцинаторного відчуття анестезії, що включає пряме блокування болю у свідомості, або ослаблення відчуття болю шляхом самонавіювання, що збільшує захисні можливості організму стосовно больових імпульсів того або іншого рівня інтенсивності; так званих сенсорних заміщень (коли певні характеристики больового синдрому заміщаються шляхом гіпнотичного впливу на інші сенсорні характеристики); зсувом болю (переміщення больових відчуттів в іншу ділянку тіла, яка раніше не боліла), щоб ніби "відпочила" від болю ця ділянка.
Когнитивно-поведінкове лікування. Цей метод являє собою комбінацію поведінкової терапії з пізнавальною психологією, коли основним фактором, що визначає поведінку пацієнта, є мислення. Завдання полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам визначити і змінити думки, переконання і поведінку, які реально можуть підсилювати біль, депресію або тривогу і навчити їх особливим навичкам, що дозволяють зняти напади болю. У випадку успіху пацієнти стають здатними переборювати больові напади, тривогу, депресію і соціальний дискомфорт.
Аутотренінг. Послідовне розслаблення груп м'язів кожної ділянки тіла з концентрацією уваги на відчутті теплоти і ваги, але без попередньої напруги одержало назву аутогенна релаксація. Якщо пацієнт здатний подумки сконцентрувати увагу на топографії больових відчуттів з конкретним уявленням їх локалізації, здатний при цьому сконцентруватися на зручному положенні, при якому болючі відчуття стають менш інтенсивними, то для цього пацієнта буде прийнятнішим метод уявних образів. У міру поглибленого освоєння цього методу релаксації в пацієнта може розвинутися так званий внутрішній погляд, стан усунутого спостереження за своїм внутрішнім станом, за екстраполяційними характеристиками больового синдрому на роботу внутрішніх органів з оцінкою різних внутрішніх відчуттів, які при цьому відбуваються. Виникає стан, який характеризується терміном "медитація", тобто стан, близький до самогіпнозу. Релаксаційні методи лікування хронічного больового синдрому на початку проводяться під керівництвом кваліфікованих фахівців і тільки при достатньому освоєнні пацієнтом оптимального для його стану методу релаксації лікування може тривати в амбулаторних і домашніх умовах.
Лікування основних синдромів, які можуть виникати у хворих на ВІЛ-інфекцію
Нудота і блювання
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ
ДОРОСЛИХ
РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ
РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ
ВДОМА
Нудота й блювання Метоклопрамід 10 мг
внутрішньо кожні 8 г,
Галоперідол 1-2 мг
внутрішньо 1 раз на
добу або Хлорпромазин
25-50 мг кожні 6-12 г,
Димедрол 25-50 мг
2-3 рази на добу.
- Пропонувати
продукти, що
подобаються хворому і
меншою мірою
викликають нудоту.
- Годувати й напувати
хворого часто,
маленькими порціями,
повільно.
- Викликати лікаря,
якщо блювання триває
більше
Нудота і блювання,
викликані
порушенням пасажу
кишкового умісту
пухлиною
Клемастин 1 мг
внутрішньо 2 рази на
добу або
Цетиризин внутрішньо
10 мг 1 раз на добу
доби або у хворого
сухий язик, або
виділяється мало сечі,
або з'явився біль у
животі.
Виразки слизової порожнини рота, біль при ковтанні
КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ
ДОРОСЛИХ
РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ
РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ
ВДОМА
Різні виразкові
ураження слизової
оболонки рота
(якщо збудник
невідомий)
Полоскання розчином
Бетадину.
М'якою зубною щіткою
обережно видалити
наліт із зубів, ясен,
язика і піднебіння.
Давати хворому
полоскати рот
підсоленою водою
(щіпка солі на склянку
води) після їжі і
перед сном (3-4 рази
на день).
Кандидоз порожнини
рота
Міконазол, таблетки
для розсмоктування:
1 таблетка на добу
протягом 7 днів.
Флуконазол у першу
добу 200 мг внутрішньо
однократно, потім
100 мг внутрішньо
1 раз на добу
протягом 10-14 діб
або до зникнення
симптомів.
- Полегшити стан
хворого можуть місцеві
анестетики.
- Розчинити 2 таблетки
аспірину в склянці
води і давати хворому
для полоскання рота до
4 рази на день.
- При необхідності
дати аналгетики.
- Необхідно видаляти
залишки їжі марлевим
тампоном, змоченим
у підсоленій воді.
- Дієта:
- м'яка їжа заподіює
менший дискомфорт;
- пацієнтові легше
ковтати протерту
і рідку їжу;
- не годувати
хворого надто
гарячою, холодною
або гострою їжею.
Афтозний стоматит Преднізолон: розтовкти
таблетку і присипати
виразки декількома
крупинками. Розчин
Дексаметазону для
полоскання рота.
Тріамцинолон, крем для
змазування виразок,
розчини, що містять
Хлоргексидин або
Тетрациклін, і місцеві
аплікації з
Лідокаїновим або
Бензокаїновим гелем.
Герпетичний
стоматит
Ацикловір 400 мг
внутрішньо,
Метронідазол,
полоскання для рота:
2 таблетки (розтовкти)
на склянку води;
полоскання розчином
Бетадину.
Неприємний запах з
рота, обумовлений
раком слизової
рота або інших
уражень ротової
порожнини
Метронідазол,
полоскання для рота:
2 таблетки (розтовкти)
на склянку води.
Сухість у роті
КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ ЛІКУВАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ
РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ
ВДОМА
Сухість у роті Переглянути
призначення (сухість у
роті може бути
побічним ефектом
прийнятих препаратів).
- Давати часто пити
маленькими ковтками.
- Давати воду для
частого змочування
порожнини рота.
- Давати хворому
смоктати шматочки
фруктів, наприклад,
апельсина, лимону.
Серйозні
порушення,
викликані
недостатнім
слиновиділенням
Направити до
стоматолога.
Діарея
КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ ЛІКУВАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ
РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ
ВДОМА
Діарея - Збільшити прийом
рідини для
профілактики
зневоднювання.
- При важкій діареї
призначити розчин для
пероральної
регідратації
(Гастроліт, Регідрон).
- Призначити
лікувальне харчування.
- Давати багато пити
для відновлення втрати
води.
- Збільшити частоту
прийому їжі, годувати
маленькими порціями.
- Догляд за шкірою
періанальної ділянки
після кожного
акту дефекації:
витирати шкіру не
туалетним папером,
а м'якою тканиною;
- обмивати
періанальну ділянку
3 рази на день водою
з милом;
- якщо хворий
відчуває біль при
дефекації, змазувати
періанальну ділянку
вазеліном.
- Викликати лікаря,
якщо у хворого:
- блювання і
лихоманка;
- випорожнення
з слідами крові;
- діарея триває
більше 5 діб;
- наростає слабість;
- ушкодження шкіри
навколо заднього
проходу.
Діарея, якщо немає
лихоманки, домішок
крові у
випорожненнях і
хворий не досяг
літнього віку
Протидіарейні засоби:
Лоперамід
початкова доза 4 мг
внутрішньо, потім 2 мг
внутрішньо після
кожного акту
дефекації.
Якщо діарея - симптом
синдрому відміни
опіатів
- Морфін 2,5-5 мг
внутрішньо кожні
6-8 годин, поступово
знижуючи дозу (за
схемою).
Болючість
періанальної
ділянки
Мазь із анастетиком
(Лідокаїн) або вазелін
для змазування шкіри.
Неутримання калу Вазелін для захисту
шкіри періанальної
ділянки.
Запор
КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ ЛІКУВАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ
РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ
ВДОМА
Каловий завал Провести пальцеве
ректальне дослідження
і видалити калові
маси.
- Часто пропонувати
пиття.
- Ввести до раціону
більше фруктів
(у тому числі
сухофрукти) і овочів,
вівсяну кашу, м'яку
їжу.
- Давати столову ложку
рослинного масла перед
сніданком.
- Обережно ввести
в пряму кишку хворого
вазелін або шматочок
мила, якщо він не може
зробити це сам.
При цьому використати
медичні рукавички.
Інші причини
запору
Проносні:
у перший день:
проносне, що збільшує
обсяг кишкового
вмісту:
Бісакодил, 5-15 мг
на ніч, Сенна,
початкова доза
2 таблетки (7,5 мг)
2 рази на добу, потім
до 2 таблеток кожні
4 години або Ламінарид
внутрішньо 5-10 г -
1-2 чайні ложки
1-3 рази на добу після
їжі.
У другий день
проносне, що стимулює
перистальтику
кишечнику, Ізафенін,
внутрішньо по 10 мг
після їжі 2 рази на
добу або 20 мг на ніч.

................
Перейти до повного тексту