З метою удосконалення надання медичної допомоги дітям з захворюваннями органів травлення та відповідно до частини першої статті 8, абзацу третього частини третьої, частини четвертої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 4 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467,

1. Затвердити:

1.1. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, що додається.

1.2. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональною диспепсією, що додається.

1.3. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастритом, що додається.

1.4. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастродуоденітом, що додається.

1.5. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, що додається.

1.6. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними розладами жовчного міхура та сфінктера Одді , що додається.

1.7. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним холециститом, що додається.

1.8. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із жовчнокам'яною хворобою, що додається.

1.9. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із захворюваннями підшлункової залози, що додається.

1.10. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хворобою Крона, що додається.

1.11. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковим колітом, що додається.

1.12. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним неспецифічним невиразковим колітом, що додається.

1.13. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із синдромом подразненого кишечника, що додається.

1.14. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із целіакією, що додається.

1.15. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із лактазною недостатністю, що додається.

1.16. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із муковісцидозом, що додається.

1.17. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними гастроінтестинальними розладами, що додається.

1.18. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним вірусним гепатитом B, що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних (міських) державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

2.1. Упровадження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям, затверджених пунком 1 цього наказу (далі - Протоколи) у діяльність закладів охорони здоров'я з 01 березня 2013 року.

2.2. Розробку та впровадження в закладах охорони здоров'я локальних клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення відповідно до Протоколів до 01 квітня 2013 року.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональною диспепсією

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастритом

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастродуоденітом

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними розладами жовчного міхура та сфінктера Одді

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним холециститом

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із жовчнокам'яною хворобою

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із захворюваннями підшлункової залози

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хворобою Крона

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковим колітом

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним неспецифічним невиразковим колітом

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із синдромом подразненого кишечника

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із целіакією

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із лактазною недостатністю

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із муковісцидозом

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними гастроінтестинальними розладами

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним вірусним гепатитом B

• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним вірусним гепатитом C

Розробники:

Рецензенти:

Клінічний протокол обговорений на I Конгресі педіатрів-гастроентерологів та нутріціологів України 16.12.2011 р.

Протоколи затверджено:

- Асоціацією педіатрів-гастроентерологів та нутріциологів України

- Вченою радою ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України" ____________ р.

Характеристика досліджень, на основі яких базуються Протоколи (шкала рівнів доказовості)

A (I) - окреме високоякісне рандомізоване контрольоване дослідження, систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або високоякісний мета-аналіз.

Рекомендації цього рівня є найбільш достовірними і науково обґрунтованими.

B (II - III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль".

Рекомендації цього рівня мають високий рівень достовірності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

C (IV) - дослідження серії випадків, когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль" без рандомізації.

Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних рішень при відсутності доказів рівня A (I) і B (II - III).

D (V) - експериментальні дослідження або думка експертів.

Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень у разі, якщо дослідження рівнів A (I), B (II - III), C (IV) не проводилися.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ГЕР - гастроезофагеальний рефлюкс

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

СО - слизова оболонка

ФГДС - фіброгастродуоденоскопія

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

А.2 Шифр згідно МКБ-10: К 21

· К21.0 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, з езофагітом

· К21.9 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, без езофагіта.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба [ГЕРХ] - хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомів.

Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:

- Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.

- Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.

- Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.

- Збільшення агресивності шлункового вмісту.

- Дуоденогастральний рефлюкс.

ГЕРХ зустрічається у 8,7 - 17% дітей із гастроентерологічними захворюваннями, за даними Щербакова П. Л. ураження стравохіду виявляються у 15% хворих із гастритами, у 38,1% - хворих із гастродуоденитами, у 100% - із виразковою хворобою 12-палої кишки.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГЕРХ

Клінічні прояви ГЕРХ підрозділяються на стравохідні та позастравохідні.

До стравохідних симптомів відносять:

• печію,

• регургітацію,

• дисфагію,

• відрижку,

• "симптом мокрої подушки".

• Печія (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюктату на СО стравоходу; вважається одним із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з'являється у разі зниження pH до 4,0 і нижче, прояви якої залежать від положення тіла (виникає чи посилюється при нахилах або вночі в лежачому положенні), прийому продуктів харчування, які зменшують тонус нижнього стравохідного сфінктеру (жири, шоколад, кава, цитрусові, томати), застосування ліків (антихолінергічних препаратів, антагоністів кальцію, бета-блокаторів, снодійних препаратів, нітратів, прогестерону та ін.).

При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу у хворих дітей може виникати відчуття гіркоти через закид вмісту дванадцятипалоп кишки, який містить жовч.

• Регургітація (стравохідна блювота) відчувається без попередньоп нудоти під час пжі, іноді вночі, що особливо небезпечно внаслідок виникнення мікроаспіраціп, яка призводить до подразнення ефекторних клітин бронхів і легень.

• Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як "симптом мокрої подушки".

• У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт, доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.

• Позаезофагеальні симптоми ГЕРХ:

• отоларингологічні, пов'язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, отиту та інших симптомів;

• бронхолегеневі, до яких відносять: стійкий надсадний кашель, покашлювання, захриплість голосу. Можливий розвиток аспіраційної пневмонії та бронхіальної астми, які погано піддаються традиційному лікуванню і, як наслідок, відмічається стійкий рецидивуючий перебіг. В обох випадках спостерігається нічна аспірація зі стійким бронхоспазмом і регургітат, глибоко проникає в трахею та бронхи.

• кардіальні - біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апноє та інші кардіальні симптоми за аналогією до "бронхопульмональної маски", також можуть з'являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;

• стоматологічні - витончення зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючий карієс, у важких випадках - афтозний стоматит. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР.

Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, що можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.

• У всіх дітей спостерігаються астено-вегетативні порушення (швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль).

• Для дітей раннього віку характерні часті зригування, регургітація, для дітей шкільного віку - біль за грудиною або в епігастрії під час фізичних навантажень. Лікарі-педіатри повинні пам'ятати, що у деяких дітей відсутні будь-які клінічні прояви ГЕРХ, тому діагноз встановлюється тільки на підставі проведених спеціальних методів дослідження, проведених з приводу іншої патології органів травлення (наприклад, ендоскопія, яка проводилась для діагностики захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки).

Г. ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

• "Золотим стандартом" визначення патологічного гастроезофагеального рефлексу є добове pH-моніторування стравоходу (рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ, задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту. Використовуючи цей метод, дослідження може не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг pH в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед на 45° (з метою провокації гастроезофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції - час контакту стравоходу з кислим (pH < 4) шлунковим вмістом. У нормі сума значень pH стравохідного вмісту < 4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% - у вертикальному положенні та до 1,2% - у положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

• Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту й оцінити ступінь його важкості. В залежності від розповсюдженості та важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G. Tytgat у модифікації В.Ф. Привороцького):

1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1 см., короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1 - 2 см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.

2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючи у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см. із частковою фіксацією в стравоході.

3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії з ознаками кровотечі та без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.

4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Зміни слизової оболонки стравоходу у дітей при відсутності лікування мають тенденцію до прогресування. З часом уражаються більш глибокі шари стравоходу і збільшується ризик ускладнень. Найбільш важкий із них - синдром або стравохід Барретта, який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизової оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливішим є ендоскопічний із прицільною біопсією. Загальновизнані ендоскопічні маркери стравоходу Барретта:

1. "Островки" чужорідного циліндричного епітелію.

2. Так звані високі щілинні ерозії.

3. Різноманітні папіломи, розташовані на відстані понад 2 см від Z-лінії.

4. "Язички" вогнища як продовження слизової оболонки шлунку у нижню третину стравоходу.

5. Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.

Велике значення приділяється довжині метаплазованих ділянок. Відомо, що у довгих сегментах (довжина понад 3 см) ризик виникнення аденокарциноми стравоходу вищий понад 10 разів за короткий (довжина менш 3 см).

• Рентгенівське дослідження визначає анатомічний стан стравоходу і шлунку, виявляє кили стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунку в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.

• Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.

• Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше, ніж на 10 хвилин, свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.

• Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

ДПК - дванадцятипала кишка

ЕБС - епігастрального болю синдром

ІПП - інгібітори протонової помпи

ЛФК - лікувально-фізкультурний комплекс

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

ПДС - постпрандіальний дистрес-синдром

СОШ - слизова оболонка шлунку

УЗД - ультразвукова діагностика

ФД - функціональна диспепсія

ФГДС - фіброгастродуоденоскопія

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Функціональна диспепсія.

А.2 Шифр згідно МКБ-10: К30 Функціональна диспепсія.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із функціональною диспепсією.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Функціональна диспепсія (ФД) - це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом й/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.

Відповідно до Римського III Консенсусу, що рекомендує визначення ФД: симптоми, що відносяться до гастродуоденальної області, при відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.

Функціональна диспепсія переважає у дітей в критичні вікові періоди (4 - 7 й 12 - 15 років). У значної кількості дітей ФД є проявом порушень регуляторних механізмів (вегетативних дисфункцій, психоемоційних і стресових факторів) або незрілості морфологічних структур у ранньому віці. Клінічні ознаки пов'язані насамперед із порушеннями моторики гастродуоденальної зони і підвищеною чутливістю рецепторного апарату шлунка до розтягнення. Більше третини її трансформується в хронічну запально-деструктивну патологію гастродуоденальної зони.

ФД має місце у 10 - 15% дитячого населення старше 3-х років.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ФД

Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрому (ПДС) повинні включати один або обидва з нижченаведених:

1) почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об'єму їжі, принаймні, кілька разів на тиждень;

2) швидка насичуваність (ситість), у зв'язку із чим неможливо з'їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше, кілька разів на тиждень.

Підтверджуючі критерії:

1) можуть бути здуття у верхній частині живота або нудота після їжі чи надмірна відрижка;

2) ЕБС може супроводжувати.

Діагностичні критерії синдрому епігастрального болю (ЕБС) повинні включати все з нижченаведених:

1) біль або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності із частотою не менше одного разу на тиждень;

2) біль періодичний;

3) немає генералізованого болю або, що локалізується в інших відділах живота чи грудної клітини;

4) немає покращення після дефекації або відходження газів;

5) немає відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.

Підтверджуючі критерії:

1) біль може бути пекучим, але без ретростернального компоненту;

2) біль звичайно з'являється або, навпаки, зменшується після приймання їжі, може виникати й натще;

3) ПДС може супроводжувати.

Об'єктивне дослідження: болючість при пальпації верхніх відділів живота без чіткої локалізації.

"Симптоми тривоги" (при наявності будь-якого з симптомів діагноз ФД стає неможливим):

- лихоманка;

- немотивоване схуднення;

- дисфагія;

- блювання з кров'ю;

- кров у випорожненнях;

- анемія;

- лейкоцитоз;

- збільшення ШОЕ.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

При ФД характерні ознаки тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців; при ендоскопічному дослідженні - відсутність ознак запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунку, можливі моторні порушення; при гістологічному дослідженні біоптатів СОШ - відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.

При інтрагастральній pH-метрії - зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунку, секреції.

При рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ - моторні порушення.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

ДПК - дванадцятипала кишка

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

HP - Helicobacter pylori інфекція

СОШ - слизова оболонка шлунку

ХГ - хронічний гастрит

ХГД - хронічний гастродуоденіт

А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1.1 Діагноз: Хронічний гастрит.

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: К29 Хронічний гастрит.

А.1.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хронічним гастритом.

А.1.5 Дата складання - 2012 р.

А.1.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Найчастіше (80 - 85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГ, рідше - гіпоацидні. У дітей хронічний ХГ рідко буває ізольованим захворюванням. На його долю припадає 10 - 15% у структурі гастродуоденальної патології. Частіше зустрічається антральний гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.

Хронічний гастрит - хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації зі схильністю до прогресування і поступовим розвитком атрофії залозистого апарату, розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (кишкової).

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ХГ

В. 1 Класифікація. У Міжнародній класифікації хронічний гастрит (ХГ) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії та тяжкості процесу.

Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійність процесу на слизовій оболонці: від хронічного гіперацидного антрального гастриту з переважанням запальних змін (у дитячому віці), через хронічний гастрит зі збереженою кислотністю до хронічного гіпоацидного (анацидного) пангастриту з переважанням атрофії та метаплазії над запаленням (у дорослих).

Переважає ХГ, асоційований з інфекцією Helicobacter Pylori (HP). У дітей часто зустрічається гастрит алергійної природи, рефлюксний (асоційований з дією жовчі, що ушкоджує).

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ у Москві в 2002 році (додаток 1).

В. 2 Клінічні прояви ХГ

Основні клінічні синдроми при загостренні захворювання: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку.

Анамнез: початок захворювання - поступовий, перебіг - хвилеподібний із загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням HP, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез із гастроентерологічних захворювань.

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГ: переважає больовий синдром. Болі в животі, пов'язані з прийомом їжі, часто виникають натщесерце або за 1 - 1,5 години після їжі переважно в епігастральній області; ранній біль характерний для фундального гастриту; пізній біль - для антрального гастриту, іноді в нічний час. Відсутній чіткий зв'язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий. Для диспептичного синдрому найбільш характерні: відрижка повітрям, кислим, печія, нудота, схильність до запору. Синдром неспецифічної інтоксикації різного ступеня вираженості.

2) При гіпоацидному ХГ: диспептичний синдром переважає над больовим (у 55 - 60% пацієнтів). Найбільш характерні: відрижка їжею, нудота, відчуття гіркоти у роті, зниження апетиту, метеоризм, нестійкий характер випорожнення. Больовий синдром слабовиражений: ниючий біль в епігастрії (найчастіше після їжі), характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота, біль виникає та посилюється залежно від якості та об'єму їжі. Синдром неспецифічної інтоксикації значно виражений, переважає астенія з диспепсією та астенією.

Об'єктивне дослідження: При гіперацидному (нормоацидному) ХГ - локальна болючість при пальпації в епігастрії, іноді з ірадіацією в пілородуоденальну зону, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, вегетативні порушення.

При гіпоацидному ХГ - астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти гастриту: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній pH-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (діагностика ХГ та ХГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування HP та ін., а також для експрес-методів визначення HP.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років):

1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + фамотидин (ранітидин).

II) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н + / К + - АТФази (переважно дітям після 12 років):

1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)

2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):

колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон).

Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин - 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.

Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти НР-терапії у дітей:

- колоїдний субцитрат вісмуту - 4 - 8 мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);

- амоксициллін - 25 мг/кг (максимум 1 г на добу);

- кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу);

- рокситроміцин (суммамед) - 10 мг/кг (максимум 1 г на добу);

- ніфурател - 15 мг/кг;

- фуразолідон - 10 мг/кг;

- омепразол - 0,5 - 0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу);

- пантопразол - 20 - 40 мг на добу;

- ранітидин - 2 - 8 мг/кг (максимум 300 мг на добу);

- фамотидин - 1 - 2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

ДПК - дванадцятипала кишка

HP - Helicobacter Pylori інфекція

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

СОШ - слизова оболонка шлунку

ХГД - хронічний гастродуоденіт

ХГ - хронічний гастрит

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Хронічний гастродуоденіт.

А.2 Шифр згідно МКБ-10: К29 Хронічний гастродуоденіт.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хронічним гастродуоденітом.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Хронічний гастродуоденіт (ХГД) - хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, що супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (шлункової, кишкової).

Переважають ХГД, асоційовані з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічаються ХГД алергійної природи, рефлюксні (асоційовані з дією жовчі, що ушкоджує). У Міжнародній класифікації хронічний гастродуоденіт розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії та тяжкості процесу.

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва) (додаток 1).

Розповсюдженість хронічного гастродуоденіту - 200 - 220% (в екологічно несприятливих регіонах 300 - 400%). Існує висока можливість трансформації ХГД у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається хронічний ГД із гіперсекрецією та гіперацидністю. Гіперацидні (нормоацидні) ХГД зустрічаються в 80 - 85%, гіпоацидні - рідше. Найбільш поширена форма у дітей - ХГД. У структурі хвороб шлунка та ДПК він складає 58 - 74%.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛАСИФІКАЦІЯ

У педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва) - додаток 1.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

Основні клінічні синдроми (больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації) залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД - виразкоподібний).

Анамнез: початок захворювання - поступовий, перебіг - хвилеподібний із загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез із гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (при ХГД - 35 - 40%).

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД: болі в животі натщесерце або за 1 - 1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром.

2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією.

Об'єктивне дослідження:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД - болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.

2) При гіпоацидному ХГД - астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нечастий нічний біль. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Найбільш характерно:

- болі в животі - ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5 - 2 години після їжі;

- часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98 - 100%), в правому підребер'ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;

- диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори чи нестійкий стул;

- синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;

- пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях - можливе локальне напруження м'язів;

- сезонність загострень 35 - 40%.

Інструментальна діагностика: при ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній pH-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислото утворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (веріфікація ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування HP та ін., а також для експрес-методів визначення HP.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років):

1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + фамотидин (ранітидин).

II) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н + / К + - АТФази (переважно дітям після 12 років):

1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)

2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):

колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон).

Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин - 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.

Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти HP-терапії у дітей:

- колоїдний субцитрат вісмуту - 4 - 8 мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);

- амоксициллін - 25 мг/кг (максимум 1 г на добу);

- кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу);

- рокситроміцин (суммамед) - 10 мг/кг (максимум 1 г на добу);

- ніфурател - 15 мг/кг;

- фуразолідон - 10 мг/кг;

- омепразол - 0,5 - 0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу);

- пантопразол - 20 - 40 мг на добу;

- ранітидин - 2 - 8 мг/кг (максимум 300 мг на добу);

- фамотидин - 1 - 2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

ВХ - виразкова хвороба

ВХШ - виразкова хвороба шлунка

ДПК - дванадцятипала кишка

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

HP - Helicobacter Pylori інфекція

СО - слизова оболонка

СОШ - слизова оболонка шлунка

УЗД - ультразвукова діагностика

ХГД - хронічний гастродуоденіт

ХГ - хронічний гастрит

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Виразкова хвороба.

А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К25, К26

• К25 - виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка), включаючи пептичну виразку пілоричного й інших відділів шлунку.

• К26 - виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба ДПК), включаючи пептичну виразку всіх відділів ДПК.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Виразкова хвороба (ВХ) - хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.

Патофізіологічне формування ВХ обумовлене порушеннями рівноваги між факторами "агресії" та факторами "захисту" гастродуоденальної СО, завжди з перевагою агресивних компонентів (агресивна дія кислотно-пептичного, рефлюксного, інфекційного й інших ульцерогенних факторів при зниженні резистентності СОШ і ДПК у результаті запалення, метаплазії, атрофії, частіше обумовлених контамінацією НР).

У структурі патології органів травлення на долю виразкової хвороби приходиться 1,7 - 16%. Розповсюдженість ВХ серед дитячого населення України складає 0,4 - 4,3%.

Пік захворюваності припадає на 9 - 11 років у дівчат і на 12 - 14 років - у хлопчиків.

Спадкова схильність при виразковій хворобі має місце у 45 - 75% хворих. У переважній більшості випадків у дітей зустрічається ВХ ДПК - 82 - 87%, ВХШ - 11 - 13%, сполучена форма - ВХШ і ДПК - 4 - 6%. При загостренні ВХ звичайно виявляється рецидивуюча виразка (гостра ерозія), найчастіше асоційована з Helicobacter Pylori (HP+ ВХШ - 68 - 70% випадків, HP+ ВХ ДПК - 88 - 98% випадків).

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛАСИФІКАЦІЯ

Обов'язково визначати зв'язок із хелікобактерної інфекцією та характер супутнього гастродуоденіту (обов'язковий супутній діагноз!).

Класифікація виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей (за Барановим О. О. і співавт. (1996)).

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

Анамнез ВХШ - початок поступовий, перебіг - рецидивуючий із сезонними загостреннями, зв'язок із аліментарними порушеннями.

Анамнез ВХ ДПК - виражена спадкоємна схильність (до 75% хворих), зв'язок загострення з психоемоційними перевантаженнями, перебіг - рецидивуючий, сезонність виражена в 1/3 хворих.

Скарги при ВХШ: біль (частіше ниючий) за мечоподібним відростком і в епігастральній області через 0,5 - 1,5 години після прийому їжі, блювота, зниження апетиту до анорексії, нудота, печія.

Скарги при ВХ ДПК: інтенсивний (ниючий і нападоподібний) біль у верхній половині живота, пілородуоденальний зоні натщесерце або пізній (через 2 - 3 години після їжі); нічні болі у 50 - 60% хворих, мойніганівський ритм болі, нерідко ірадіація (у спину, у поперек), вісцеральні болі; печія, відрижка кислим, блювота (частіше однократна), схильність до запорів, головний біль, емоційна лабільність.

Об'єктивне дослідження: ВХШ - пальпаторна болючість, іноді напруга черевної стінки в епігастрії.

ВХ ДПК - виражена локальна пальпаторна і перкуторна болючість у пілородуоденальній зоні, позитивний молоточковий (Менделя) симптом, локальна м'язова напруга, зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Гедда, астеновегетативні прояви.

Примітка: атиповий перебіг ВХ (прихований, безбольовий варіант, "німа виразка") - до 50% хворих, особливо у хлопчиків.

Ускладнення спостерігаються в 15 - 20% хворих з ВХ, удвічі частіше в хлопчиків (кровотеча - 80%; деформація і стеноз - 10 - 11%; перфорація - 7 - 8%; пенетрація - 1 - 1,5%).

Для сучасного перебігу ВХ ДПК характерно:

- омолодження (маніфестація захворювання в 7 - 9 років);

- зміни морфогенезу хвороби;

- атиповий перебіг (скритий, безбольовий варіант майже у половини хворих);

- збільшення частоти ускладнень і тяжких варіантів перебігу;

- резистентність до лікування, що проводиться;

- нівелювання сезонності загострень.

За тяжкістю перебігу ВХ виділяють:

- легкий перебіг: строк загоєння виразки - 4 тижні для ВХ ДПК та 6 тижнів для ВХШ; ремісія - більше 1 року; відсутність ускладнень (27 - 30% хворих);

- перебіг середньої тяжкості: строк загоєння виразки - від 1 до 2 місяців; ремісія - менше 1 року; відсутність ускладнень (25% хворих);

- тяжкий перебіг: нетипова локалізація виразок, численні дефекти (3 та більше), строк загоєння - більше 2 місяців або відсутній, часті рецидиви - більше 2 разів на рік або безперервно-рецидивуючий тип перебігу (40 - 45% хворих).

Діагностика: діагноз ВХ ДПК і ВХШ та її морфологічний субстрат визначається тільки за допомогою езофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ і ДПК. Установлюють топографію, число розмірів, стадію виразкового дефекту (I - IV стадія), констатують наявність ускладнень, вираженість, варіант і активність супутнього ГД, контамінацію СОШ і HP.

При гістологічному дослідженні біоптатів із периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) - гостре запалення з інфільтрацією і повнокров'ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+, ++, +++).

Рентгенологічне дослідження проводять тільки у випадку неможливості виконання ендоскопічного дослідження. Абсолютні RO ознаки ВХ (симптом "ниші", конвергенція складок у бік виразкового дефекту, рубцево-виразкові деформації) у дитячому віці виявляються тільки в 18 - 25% хворих.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років):

1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + фамотидин (ранітидин).

II) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н + / К + - АТФази (переважно дітям після 12 років):

1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)

2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):

колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон).

Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин - 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.

Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти HP-терапії у дітей:

- колоїдний субцитрат вісмуту - 4 - 8 мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);

- амоксициллін - 25 мг/кг (максимум 1 г на добу);

- кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу);

- рокситроміцин (суммамед) - 10 мг/кг (максимум 1 г на добу);

- ніфурател - 15 мг/кг;

- фуразолідон - 10 мг/кг;

- омепразол - 0,5 - 0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу);

- пантопразол - 20 - 40 мг на добу;

- ранітидин - 2 - 8 мг/кг (максимум 300 мг на добу);

- фамотидин - 1 - 2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

АлАТ - аланін амінотрансфераза

АсАТ - аспартатамінотрансфераза

ВХ - виразкова хвороба

ВХШ - виразкова хвороба шлунку

ГГТП - гамаглутамінтранспептидаза

ДПК - дванадцятипала кишка

ЖМ - жовчний міхур

ЗЖП - загальний жовчний проток

РЗ - Helicobacter Pylori інфекція

СОШ - слизова оболонка шлунку

ФРБТ - функціональні розлади біліарного тракту

ФГДС - фіброгастодуоденоскопія

ХГД - хронічний гастродуоденіт

ХГ - хронічний гастрит

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Функціональні розлади жовчного міхура та сфінктера Одді.

А.2 Шифр згідно МКХ-10:

• К82.8 - дискінезія (функціональний розлад жовчного міхура).

• К83.4 - спазм сфінктера Одді (СФО).

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із функціональними розладами жовчного міхура та сфінктера Одді.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Виразкова хвороба (ВХ) - хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.

У структурі патології біліарного тракту ФРБТ складають за даними різних авторів 65 - 85%, переважно при різних захворюваннях органів травлення у дітей шкільного віку. У дітей дошкільного віку найчастіше зустрічаються ізольовані ФРБТ.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА СФІНКТЕРА ОДДІ

(Римський III Консенсус, 2006)

Е. Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді

Е1. Функціональний розлад жовчного міхура

Е2. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді

Е3. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді

За локалізацією:

А. Дисфункція жовчного міхура.

Б. Дисфункція сфінктера Одді.

За етіологією:

А. Первинні.

Б. Вторинні.

За функціональним станом:

А. Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура.

Б. Спазм або недостатність сфінктера Одді.

Клінічні форми ФРБТ:

• гіперкінетично-гіпертонічна;

• гіперкінетично-гіпотонічна;

• гіпокінетично-гіпотонічна;

• гіпокінетично-гіпертонічна.

(м.б. варіанти поєднання з нормальним тонусом сфінктерів або кінетикою жовчного міхура)

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

Г.1 Діагностичні дослідження:

Анамнез - тривалість захворювання більше 3-х місяців, спадкоємна схильність, аномалії розвитку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

Скарги при гіперфункції: біль у правому підребер'ї, області пупка нападоподібний через 20 - 30 хвилин після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційна лабільність.

Скарги при гіпофункції: тупий, ниючий біль у правому підребер'ї після прийому їжі через 60 - 90 хв., фізичного навантаження; нудота, блювота, гіркота в роті, стомлюваність, емоційна лабільність, запаморочення та ін.

Об'єктивне дослідження: біль при пальпації у правому підребер'ї, області пупка, можливі позитивні міхурові симптоми, при гіпокінетичному типі - збільшення розмірів печінки (м'яка, рухлива, безболісна, швидко скорочується після застосування холекінетиків), можливо - дистальний гіпергідроз, патологічний дермографізм, схильність до артеріальної гіпертонії, функціональний систолічний шум.

Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний. Діагностика: діагноз ФРБТ (дискінезії або дисфункції біліарного тракту) визначається за сукупністю скарг, клініко-анамнестичних даних, лабораторих та інструментальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження:

1. Копрограма - підвищення нейтрального жиру, значне підвищення кількості жирних кислот, внутрішньоклітинного крахмалу, клітковини (недостатність жовчовідділення).

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції (можливі зміни при гіпофункції жовчного міхура, дисфункції СФО). Показники амілази/ліпази у межах норми.

Інструментальні дослідження:

1. УЗ дослідження.

Для оцінки моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів біліарного тракту використовується динамічна УЗ холецистографія з використанням холекінетичного сніданка (яєчні жовтки, розчин сорбіту, 1 - 2 пігул. холіверу та інш.). Вимірювання обґєму жовчного міхура (ЖМ) виконується натощак та після стимуляції через 5, 15, 30, 40, 60 хвилин. При УЗ холецистографії реєструються фази скорочення жовчного міхура. Перша фаза триває 4 - 6 хв., зумовлена станом СФО, подовження цієї фази свідчить про спазм СФО. Друга фаза триває приблизно 15 хв., зумовлена станом СФО, об 'єм ЖМ зменшується на 29 - 31%. Третя фаза триває до 30 хв., зумовлена станом сфінктера Люткенса, об'єм ЖМ подальше зменшується на 30 - 35%. Четверта фаза - подальше скорочення ЖМ на 33% - 65% у порівнянні з начальним обємом. При гіперкінетичному типі дисфункції ЖМ об'єм жовчного міхура скорочується більше, ніж на 65% на 60 - 90 хв. після прийому холекінетика; при гіпокінетичному типі - менше, ніж на 33%.

2. За показаннями - дуоденальне зондування з подальшим біохімічним дослідженням (концентрація сумарних жовчних кислот, холестерину, фосфоліпідів, білірубіну, визначення індексів літогенності) та мікроскопією жовчі (виявлення кристалів холестерину, білірубінату кальція) для оцінки літогенності жовчі.

3. За показаннями - ФГДС - оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки; дуоденального сосочка.

Г.2 Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура

Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура: біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками печінкових ферментів, кон'югованого білірубіну, амілази/ліпази (при гіпокінетичному типі дисфункції можливий помірно виражений біохімічний синдром холестазу - підвищення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції); дисфункція жовчного міхура за результатами УЗД.

Г.3 Діагностичні критерії функціонального біліарного розладу СФО

Біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками рівня амілази/ліпази; можливо підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, прямої фракції білірубіну, за часом повґязаних із нападами болю; розширення ЗЖП після проведення стимульованого жирною їжею теста - ознака дисфункції СФО (гіпертонус).

Г.4 Діагностичні критерії функціонального панкреатичного розладу

Епігастральний біль у поєднанні з підвищенням рівня амілази/ліпази сироватки крові; можливо, ознаки біохімічних прявів синдрому холестазу.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

АлАТ - аланін амінотрансфераза

АсАТ - аспартатамінотрансфераза

ЖВП - жовчовивідні шляхи

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

СРБ - "С" - реактивний білок

УЗД - ультразвукова діагностика

ШОЕ - швидкість зсідання еритроцитівВХ - виразкова хвороба

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Хронічний холецистит.

А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К 81.1

• К81.1 - хронічний холецистит.

• К83.0 - холангіт.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із хронічним холециститом.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Хронічний холецистит - захворювання жовчного міхура, в основі якого лежать запальні зміни стінки жовчного міхура різної етіології.

Хронічний холангіт - хронічне рецидивуюче запальне захворювання жовчних проток. Хронічний холецистохолангіт - хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів, що сполучається з функціональними порушеннями у жовчному міхурі та жовчних протоках, змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічної структури жовчі (форма запального захворювання біліарного тракту, за локалізацією, що зустрічається у дітей переважно).

Етіопатогенетичні фактори формування хронічного запального процесу біліарного тракту: інфекція (ентерогенний, гематогенний та лімфогенний шляхи), функціональні розлади біліарного тракту, аномалії розвитку ЖВШ, холелітіаз, панкреатобіліарний рефлюкс, захворювання шлунково-кишкового тракту, ендокринні розлади, паразитарні інвазії, аутоімунні процеси.

Розповсюдженість серед дитячого населення в Україні досягає 12%.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

Класифікація хронічного холециститу (І.В. Маєв і співавт., 2003 р.)

1. За ступенем важкості:

а) легка,

б) середньої важкості,

в) важка форма.

2. За стадіями захворювання:

а) загострення,

б) неповної клінічної реміссії,

в) реміссії (стійкої, нестійкої).

3. За наявністю ускладнень:

а) не ускладнений,

б) ускладнений.

4. За характером перебігу:

а) рецидивуючий,

б) монотонний,

в) який чергується.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

Г.1 Загальні діагностичні критерії хронічного холециститу

Скарги: біль у правому підребер'ї, іноді в епігастрії, області пупка (частіше після фізичного чи емоційного напруження, погрішностей у дієті, інтеркурентних захворювань), можлива іррадіація в праве плече, праву лопатку; нудота, блювота жовчю, гіркота в роті, відрижка, порушення стулу (схильність до послаблення чи закреп), прояви хронічної неспецифічної інтоксикації.

Об'єктивне дослідження: обкладений язик, при пальпації біль у правому підребер'ї, епігастрії, області пупка, позитивні міхурові симптоми, збільшення розмірів печінки (не більше 3-х см з-під реберного краю, печінка щільна, не скорочується після прийому холекінетиків), помірно виражені симптоми хронічної неспецифічної інтоксикації.

Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний, хронічної неспецифічної інтоксикації.

Діагностика.

Лабораторне дослідження:

1. Клінічний аналіз крові - незначний нейтрофільний лейкоцитоз, тенденція до прискорення ШОЕ (при загостренні).

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - помірно виражений синдром холестазу (підвищений рівень холестерину, лужної фосфатази, тенденція до підвищення загального білірубіна за рахунок прямої фракції), верхній рівень норми показників АсАТ, АлАТ (стадія загострення, стадія неповної клінічної ремісії), позитивний "C" - реактивний білок (стадія загострення); рівень амілази/ліпази сироватки крові у межах норми.

3. За показаннями мікроскопічне дослідження жовчі - показники запалення (підвищений вміст клітин епітелія, лейкоцитів у порціях B та C, кристали компонентів жовчі - непрямі ознаки стадії загострення або неповної клінічної ремісії); виявлення вегетативних форм лямблій та інш.

4. УЗД - ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), "сладж" у жовчному міхурі, наявність перефокального запалення паренхими печінки.

Г.2 Діагностичні критерії стадій перебігу

Діагностичні критерії стадії загострення значні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспепсичного синдрому, синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації; ознаки запалення у клінічному аналізі крові, біохімічний синдром холестазу (можливий).

Діагностичні критерії стадії неповної клінічної ремісії:

помірні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспептичного синдрому, астено-вегетативного синдрому; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий).

Діагностичні критерії стадії ремісії:

скарги, клінічні прояви характерних синдромів практично відсутні; показники клінічного аналізу крові у межах норми.

Г.3 Діагностичні критерії форми захворювання

Легка форма - больовий синдром не різко виражений, загострення 1 - 2 рази на рік, тривалість загострення не більше 2 - 3 тижнів.

Середньої важкості - стійкі прояви больового, диспепсичного, астено-вегетативного синдрому.

Тяжка - різко виражений больовий та диспепсичний синдроми, характерні часті та тривалі напади жовчної кольки (1 - 2 рази на місяць та частіше).

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

АлАТ - аланін амінотрансфераза

АсАТ - аспартатамінотрансфераза

ЖВС - жовчовивідна система

ЖВХ - жовчокам'яна хвороба

ЖВШ - жовчовивідні шляхи

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

ЛФ - лужна фосфатаза

МРТ - магнітнорезонансна томографія

УДХК - урсодезоксихолева кислота

УЗД - ультразвукова діагностика

ФРБТ - функціональні розлади біліарного тракту

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) (ЖКХ).

А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К80 Жовчнокам'яна хвороба.

• К80 - Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) (ЖКХ).

• К80.2 - Камінь жовчного міхура без холециститу (холецистолітіаз).

• К80.3 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) із холангітом (не первинний склерозуючий).

• К80.4 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) із холециститом.

• К80.5 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) без холангіта або холецистита.

• К80.8 - Інший холелітіаз.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із жовчнокам'яною хворобою.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

ЖКХ - спадково детерміноване захворювання гепатобіліарної системи, що обумовлене порушенням обміну холестерину і (чи) білірубіну та характерізується утворенням каменів у жовчному міхурі і (чи) жовчних протоках.

Патофізіологічне формування ЖКХ обумовлено спадковою схильністю порушень обміну основних компонентів жовчі, моторно-евакуаторними дисфункціями жовчного міхура, запальними змінами у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах.

Розповсюдженість серед дитячого населення в Україні досягає 0,21%.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

В.1 Класифікація (на основі класифікації Мансурова Х.Х., 2002 р.)

За стадією:

I стадія - початкова або передкаменева

• з наявністю густої неоднорідної жовчі;

• з наявністю мікролітів.

II стадія - формування жовчних каменів;

III стадія - стадія хронічного рецидивуючого калькульозного холециститу;

IV стадія - стадія ускладнень (гострий холецистит, водянка жовчного міхура, холедохолітіаз, жовчні свищи, вторинний диспепсичний цироз, рубцеві стриктури).

За локалізацією:

- у жовчному міхурі,

- у загальній жовчній протоці,

- у печінкових протоках;

За кількістю конкрементів: одиночні, множинні;

За складом конкрементів: холестеринові, білірубінові;

За клінічним перебігом:

1) латентний перебіг,

2) больова форма з жовчними кольками,

3) диспепсична форма.

В.2 Клінічна характеристика

Клінічна картина залежить від стадії та характеру перебігу захворювання.

При латентному перебігу скарги нагадують прояви дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічного холециститу, холецистохолангіту чи хронічного гастродуоденіту.

При загостренні характерний інтенсивний біль у правому підребер'ї, часто епігастрії та пілородуоденальній зоні, ірадиюючий у праве плече, праву лопатку, що супроводжується нудотою, повторною блювотою, лихоманкою, іноді - жовтяницею.

Об'єктивне дослідження: напруга м'язів живота, різкий біль при пальпації у правому підребер'ї і епігастрії, різко позитивні міхурові симптоми, здуття живота, збільшення розмірів печінки (щільної консистенції, болюча) при повній закупорці каменем загальної жовчної протоки - світлі калові маси, темна сеча.

Клінічні синдроми: больовий, диспепсичний, астено-вегетативний синдроми, синдром холестазу.

Діагностика:

1. Клінічний аналіз крові - можливі лейкоцитоз, прискорена ШОЕ (III, IV стадія):

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції, лужної фосфатази, рівня загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ (ознаки холестазу);

3. УЗД - наявність ехопозитивних включень у жовчному міхурі (сладж, мікроліти, конкременти);

4. Оглядове RO-обстеження черевної порожнини - при наявності RO-позитивних конкрементів візуалізуються тіні в області жовчного міхура;

5. Пероральна холецистографія, МРТ - уточнюючі методи візуалізації жовчних проток.

В.3 Критерії діагностики перебігу ЖКХ

Критерії діагностики I стадії ЖКХ: клінічні прояви та лабораторні ознаки дисфункціональних розладів та хронічних захворювань біліарного тракту; при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі.

УЗД біліарного тракту: біліарний сладж, функціональні розлади біліарного тракту (гіпокінезія, гіпертонія), ознаки хронічного запалення ЖВШ.

Критерії діагностики II стадії ЖКХ: клінічні прояви та лабораторні ознаки дисфункціональних розладів та хронічних захворювань біліарного тракту; можливі напади жовчної кольки.

УЗД біліарного тракту: біліарний садж (мікролітіаз - візуалізація у жовчному міхурі неоднорідної жовчі, ехопозитивних включень до 5 мм), функціональні розлади біліарного тракту, ознаки хронічного запалення ЖВШ.

Критерії діагностики III стадії ЖКХ: клінічні прояви в залежності від перебігу захворювання (латентний перебіг, больова форма, напади жовчної кольки), диспептична форма, під маскою інших захворювань); біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення загального білірубін за рахунок прямої/непрямої фракції, ЛФ, загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ, помірне підвищення АсАТ, АлАТ.

УЗД біліарного тракту: ехопозитивні включення (конкременти) у жовчному міхурі, жовчних протоках, що дають акустичну тінь.

Рентгенологічні методи:

• оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - уточнення складу конкремента (рентгенпозитивні конкременти - білірубінові, рентгеннегативні - холестеринові);

• пероральна холецистографія - візуалізація жочних проток, рентгенонегативних конкрементів.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Гіперкінетичний (гіпертонічний) тип:

• холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі, у тому числі, що містять екстракт жовчі): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - урсодезоксихолева кислота у вигляді суспензії (індукує холерез збагаченням бікарбонатами), призначають в дозі 5 - 10 мг/кг на добу, добову дозу розділяють на 2 прийоми (в одній мірній ложці знаходиться 250 мг УДХК) та гідрохолеретики (стимулюючі синтез водяного компонента жовчі) - мінеральні води по 3 - 5 мл на кг ваги три рази на день. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні.

Гіпокінетичний (гіпотонічний) тип:

• холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі, у тому числі, що містять екстракт жовчі.): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - урсодезоксихолева кислота у вигляді суспензії призначають у дозі 5 - 10 мг/кг на добу, добову дозу розділяють на 2 прийоми та гідрохолеретики (стимулюючі синтез водяного компонента жовчі) - мінеральні води по 3 - 5 мл на кг ваги три рази на день. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні.

• холекінетики (препарати, що стимулюють скорочення жовчного міхура): порошок кореня куркуми 50 - 100 мг 3 рази на добу, екстракт листя артишоку по 1/4 - 1/2 ч.л. 3 рази на добу, сульфат магнію 25% дітям до 3 років - по 1 ч.л., 3 - 7 років по 1 дес. л., 8 - 14 років по 1 ст. л. 2 - 3 рази на добу; сорбіт 20% розчин, ксиліт 20% розчин (0,1 - 0,2 г на кг маси на прийом) 2 - 3 рази на добу, олії рослинні (соняшникова, кукурудзяна, маслинова), насіння льону. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України ПЗ - підшлункова залоза

УЗД - ультразвукова діагностика

ХП - хронічний панкреатит

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Хронічний панкреатит.

А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К86.1 Хронічний панкреатит.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із захворюванням підшлункової залози.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Хронічний панкреатит (ХП) - поліетіологічне захворювання з фазово-прогресуючим перебігом, осередковими чи дифузно-дегенеративними, деструктивними змінами ацинарної тканини, екзокринної та ендокринної функцій.

Різноманітність розповсюдженості пов'язана із складністю патогенетичних механізмів розвитку ХП, відсутністю уніфікованої класифікації і єдиних методичних підходів до виявлення цієї патології та її лікування. Головні чинники захворювання:

* травми черевної порожнини;

* гострі вірусні захворювання та бактеріальні інфекції (епідемічний паротит, ГРВІ, вірусний гепатит, ентеровірусні захворювання, колі інфекція, сепсис, скарлатина, дизентерія тощо);

* захворювання дванадцятипалої кишки та гепатобіліарної системи;

* психічні травми;

* хронічні вогнища запалення;

* токсичні, зокрема, медикаментозні ураження;

* дефіцит в їжі білків та вітамінів.

У структурі дитячої гастроентерологічної патології панкреатити займають від 15 до 25% (за даними різних авторів), в Україні - до 3,1% дитячого населення. З однаковою частотою хворіють хлопчики і дівчатка.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

В.1 Клінічна класифікація (за Г.В. Римарчук, 1998 р.)

1. За походженням: первинний та вторинний.

2. Перебіг захворювання: рецидивуючий, із постійним больовим синдром, латентний.

3. Період захворювання: загострення, субреміссії, клініко-лабораторної реміссії.

4. Тяжкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий.

5. Ускладнення: кальцифікація, кіста, недостатність інкреторної функції.

В.2 Клінічна характеристика

Домінуючий симптом при загостренні ХП - біль (інтенсивний, нападоподібний, що іноді опоясує, локалізується в середній частині надчеревної області та ліворуч від серединної лінії). Звичайний напад болі провокується погрішностями харчування або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому у більшості дітей продовжується від однієї до трьох годин, іноді - до доби. Біль зменшується в положенні, лежачи на лівому боці чи на животі, після приймання аналгетиків або спазмолитиків. Виникнення больового синдрому обумовлено внутрішньопротоковою гіпертензією та запаленням панкреатичних нервових стовбурів.

Диспептичний синдром характеризується постійною нудотою, неприборканою блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдігестії: рясний, пінистий, напіврідкий стілець і метеоризм, у той час, коли при нетяжкому перебігу захворювання спостерігається схильність до запору.

Поряд із больовим і диспептичним синдромами завжди присутній астено-вегетативний синдром: загальна слабість, головний біль, емоційна лабільність, запаморочення, порушення сну.

Під час загального обстеження виявляють такі симптоми:

* Загальний стан дитини значно порушений, шкіра бліда, сірувато-ціанотична, періорбітальний ціаноз. Порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки, судинного малюнку долонь або екхімозів. Можливе підвищення температури тіла до субфебрильних цифр;

* При пальпації виявляється напруження м'язів епігастрію (симптом Керте), біль під час пальпації у лівому реброво-хребтовому куті (симптом Мейо-Робсона), напруження лівого косого м'яза живота у вигляді болючого тяжа, який починається від середини лівої ребрової дуги і закінчується біля зовнішнього краю прямого м'яза живота. Посилення болю визначають на 3 - 5 см. вище від пупка по зовнішньому краю прямого м'яза живота (симптом Кача). У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара, іноді можна пропальпувати збільшену підшлункову залозу (ПЗ). Для проведення диференційної діагностики з захворюваннями шлунка і кишечнику проводиться пальпація ПЗ по Гротту (три позиції).

Особливості клінічного прояву пов'язані із ступенем тяжкості ХП. При тяжкому перебігу переважають інтенсивні больові кризи, в той час, коли при легкій - біль нападоподібний, короткочасний, без іррадіації, швидко зникає при своєчасному лікуванні.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

Лабораторно-інструментальні методи дослідження допомагають визнати ступінь ураження ПЗ, її зовнішньо-секреторної недостатності, проявів запального характеру і деструктивних змін.

У період загострення в аналізах периферичної крові виявляють лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфоцитоз, еозинофілію і підвищену ШОЕ. Копрологічне дослідження засвідчує наявність у випорожненнях нейтрального жиру (стеаторея) і змінених м'язових волокон (креаторея). При легкому ступені ураження ПЗ копрограма не змінюється.

Інформативними критеріями ХП є зміни ензимного спектру крові, сечі, калу. Важливе значення мають методики визначення ізофеферментного спектру амілази, ліпази, трипсину та його інгібіторів, еластази-1. З діагностичної точки зору амілазу відносять до групи індикаторних ферментів, показник якої в найменшому ступені залежить від екстрапанкреатичних чинників. Рівень амілази підвищується через 2 - 12 годин від початку загострення ХП і швидко падає протягом 2 - 4 днів. Рівень ліпази підвищується декілька пізніше (через 3 - 4 доби). Нормальна активність ферментів крові і сечі не виключає загострення ХП. Для діагностики у цьому випадку можливо використання провокаційних тестів із введенням прозерину або прийманням глюкози. В нормі після цього рівень амілази крові підвищується до 60% від початкового, при вираженій панкреатичній недостатності - до 30%.

Характерно завищення рівня трипсину в фазу загострення ХП та одночасне зменшення співвідношення інгібітор/трипсин.

Тяжкий перебіг захворювання супроводжується зниженням рівня ензимів.

"Золотим стандартом" визначення панкреатичної недостатності є виявлення показника фекальної еластази-1, яка в період загострення зменшується нижче 150 мкг/г калу.

Інформативним методом діагностики ХП у дітей є УЗД. Про наявність хронічного запалення свідчать зміни розмірів ПЗ (збільшення), ехоструктури (чергування гіпер- і гіпоехогенних дільниць), контурів і форми залози, розширення основного панкреатичного протоку, наявність кальцинатів.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

АСК - 5 аміносаліцилова кислота

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених

проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

ХК - хвороба Крона

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Хвороба Крона.

А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К50 Хвороба Крона.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хворобою Крона.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Хвороба Крона (ХК) - хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується трансмуральним гранульоматозним запаленням із сегментарним ураженням різних відділів травного тракту.

Захворюваність в окремих країнах Європи до 5 на 100000 дитячого населення.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ