1. Тимчасова форма медичної документації "Медична картка пацієнта" (далі - форма) є медичним документом, призначеним для збору інформації про осіб, які звернулись за медичною допомогою на території стадіону та фан-зони під час медичного обслуговування фінальної частини чемпіонату Європи 2012 року з футболу, окрім випадків надзвичайних ситуацій.

2. Форма заповнюється у двох примірниках медичними працівниками, які входять до складу медичних пунктів стадіону та фан-зони. При госпіталізації пацієнта до закладу охорони здоров'я оригінал форми підклеюється до "Медичної карти стаціонарного хворого № __", форма якої затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, копія подається медичному координатору стадіону (фан-зони). У випадку, коли пацієнт не потребує госпіталізації, оригінал форми подається медичному координатору стадіону (фан-зони).

3. Визначені дані записуються чітко та розбірливо у відповідні розділи форми позначками "v" або "+" у відповідні віконця, потрібне підкреслюється, у разі травми пацієнта на схематичному зображенні людини позначаються тип пошкодження та стрілкою його локалізація.

4. Унизу форми мають бути вказані прізвище, ініціали імені і по батькові та підпис лікаря або фельдшера стадіону (фан-зони).

5. Термін зберігання форми - до 01.09.2012.

6. Формат аркуша - А4.