Відповідно до статті 6 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" та Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, з метою поліпшення профілактики та діагностики гранулоцитарного анаплазмозу людини

1. Затвердити Методичні рекомендації "Епідеміологія, клініка, лабораторна діагностика та профілактика гранулоцитарного анаплазмозу людини" (далі - Методичні рекомендації), що додаються.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, закладів охорони здоров'я, медико-санітарних частин, науково-дослідних інститутів, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, ректорам вищих медичних (фармацевтичного) навчальних закладів забезпечити використання Методичних рекомендацій при здійсненні заходів з профілактики та діагностики гранулоцитарного анаплазмозу людини.

3. Державній санітарно-епідеміологічній службі України (А. Пономаренко) прийняти цей наказ до керівництва та застосування під час здійснення державного санітарно-епідеміологічного нагляду.

4. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей), відповідно до покладених завдань та функцій, у межах компетенції, здійснювати контроль за дотриманням Методичних рекомендацій при наданні лікувально-профілактичної допомоги.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра О. Качура.

Лікувальні заклади системи охорони здоров'я, установи і заклади державної санітарно-епідеміологічної служби, санаторно-оздоровчі, медико-соціальні та спеціалізовані заклади охорони здоров'я. Методичні рекомендації призначені для широкого кола фахівців: сімейних лікарів, лікарів-інфекціоністів, лікарів-лаборантів, епідеміологів, паразитологів, викладачів та студентів медичних освітніх закладів та можуть бути використані при здійсненні епідеміологічного нагляду у природних вогнищах зоонозів.

• Закон України "Про захист населення від інфекційних хвороб" ;

• Закон України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" ;

• Закон України "Про державні цільові програми" ;

• Закон України "Про затвердження Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009 - 2015 роки" ;

• Указ Президента України від 14 лютого 2006 року № 132 "Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 18 січня 2006 року "Про заходи щодо підвищення ефективності боротьби з небезпечними інфекційними хворобами";

• Наказ МОЗ України від 30 серпня 2005 року № 431 "Про вдосконалення заходів з профілактики кліщового енцефаліту в Україні";

• Наказ МОЗ України від 16 травня 2005 року № 218 "Про посилення заходів з діагностики та профілактики іксодових кліщових бореліозів в Україні";

• Наказ МОЗ України від 7 червня 2004 року № 284 "Про затвердження Порядку віднесення територій до районів масового поширення гнусу та інших небезпечних комах і кліщів", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 23 червня 2004 року за № 769/9368;

• Наказ МОЗ України від 24 січня 2008 року № 26 "Про затвердження державних санітарних норм і правил "Організація роботи лабораторій при дослідженні матеріалу, що містить біологічні патогенні агенти I - IV груп патогенності молекулярно-генетичними методами", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 7 лютого 2008 року за № 88/14779;

• Приказ Министерства здавохранения СССР от 13 декабря 1989 года № 654 "О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарних заболеваний";

• Приказ Минздрава СССР от 11 июня 1987 г. № 789 "Об усовершенствовании эпидемиологического надзора за зоонозами".

В останні роки в усьому світі ведеться активна робота в галузі діагностики, вивчення етіопатогенезу та профілактики кліщових трансмісивних інфекцій. Величезним стимулом у цій галузі стало виявлення у людини нових, раніше невідомих кліщових інфекцій (Лайм-бореліоз, ерліхіози, бабезіоз, ін.). Широке розповсюдження кліщів у природі, часте зіткнення з ними людини, особливо в умовах інтенсифікації природокористування, збільшення міграційних потоків населення, погіршення соціальних і побутових умов деяких його груп, зниження обсягів та якості профілактичних заходів із більшості інфекційних захворювань, важкість, як самих кліщових трансмісивних захворювань, так і їх наслідків, змушують приділяти пильну увагу цій групі захворювань. Особливої уваги заслуговує той факт, що при своєчасній діагностиці та належній профілактиці ці захворювання можуть повністю контролюватись людиною.

В більшості європейських країн, у тому числі і тих, які межуюють з Україною, в кліщах I. ricinus, з якими пов'язана передача вірусу кліщового енцефаліту (КЕ) і борелій, виявлений збудник Anaplasma phagocytophilum і описано нове для Європи захворювання - гранулоцитарний анаплазмоз людини (далі - ГАЛ). Значний ареал лісового європейського кліща I. ricinus дозволяє припустити, що природні вогнища цієї інфекції, очевидно, широко розповсюджені на території нашої країни. Про це свідчить також той факт, що значна кількість випадків сезонних гарячок у хворих після укусу кліщів залишаються етіологічно нерозшифрованими. Наші дослідження показали, що у структурі цих захворювань частка ГАЛ складає до 8 - 10%. Все це свідчить про необхідність проведення пошукових (поглиблених) досліджень на наявність ензоотичних територій і виявлення захворюваності ГАЛ в країні.

Сучасна епідеміологічна ситуація з природно-вогнищевих захворювань, екологічно пов'язаних з кліщами, характеризується, з одного боку, значним зростанням захворюваності на вже відомі інфекції (кліщовий вірусний енцефаліт, Крим-Конго геморагічна гарячка, марсельська гарячка), з іншого - виявленням нових, раніше не відомих на тих чи інших територіях (іксодові кліщові бореліози, моноцитарний ерліхіоз людини, бабезіоз, гранулоцитарний анаплазмоз людини).

1.1. Загальна характеристика захворювання

ГАЛ - гостре гарячкове захворювання із поліморфною клінічною картиною, що викликається Anaplasma phagocytophilum (A. phagocytophilla) і передається іксодовими кліщами. A. phagocytophilum уражає широке коло господарів та є причиною анаплазмозу людей, овець, собак, коней та кліщової гарячки жуйних тварин. Рід Anaplasma, крім A. phagocytophilum, включає також інші патогени, що стосуються ветеринарії, що наведені у додатку 1.

Клінічні прояви ГАЛ мають широкий спектр: від безсимптомного або субклінічного до важкого перебігу. Найбільш частими ускладненнями є дихальна та ниркова недостатність, ураження нервової системи. Летальність становить, за даними різних авторів, від 3% до 10%. До 2004 року це захворювання мало назву "гранулоцитарний ерліхіоз людини". Захворюваність анаплазмозами неухильно зростає. Більш того, сучасні діагностичні і епідеміологічні дані показують, що ця інфекція глобально поширена і спектр патогенних для людей збудників збільшується.

Проблема ерліхіозів і анаплазмозів людини чітко виявилась з кінця 80-х років XX століття. Хоча A. phagocytophilum була відома як збудник хвороб домашніх тварин (собаки, велика і мала рогата худоба) ще з 1932 року, гранулоцитарний анаплазмоз людини, який викликається цим мікроорганізмом, вперше виявлений в 1990 році в штаті Вісконсин (США) Д. Беккеном (Bakken J.S.) у пацієнта з важким гарячковим захворюванням з летальним наслідком, що розвинулось після укусу кліща. У мазках крові хворого були виявлені скупчення бактерій в нейтрофілах крові. Подібні випадки захворювань були зареєстровані в наступні роки на півночі середнього заходу США. Клінічний перебіг хвороби дозволив передбачити його ерліхіозну природу. В період 1999 - 2003 рр. в США було зареєстровано 1686 випадків гранулоцитарного анаплазмозу людини у 32 штатах. Найвища захворюваність відмічається в США, де в останні роки реєструється до 500 випадків на рік, при цьому в ендемічних зонах інтенсивний показник захворюваності складає до 14 - 30 випадків на 100 тис. населення.

Європейська історія гранулоцитарного анаплазмозу людини розпочалась у 1991 р. з виявлення антитіл до збудника в крові хворого жителя Португалії. Сьогодні про захворювання на ГАЛ відомо у Мексиці, більшості країн Європи (Німеччині, Великобританії, Швеції, Швейцарії, Норвегії, Нідерландах, Данії, Бельгії, Франції, Польщі, Чехії, Словенії, Угорщині, Болгарії, Іспанії та Італії), в Росії, Ізраїлі, Японії, Китаї.

1.2. Етіологія

Збудник ГАЛ - Anaplasma phagocytophilum - внутрішньоклітинний дрібний паразит, що розмножується в гранулоцитах крові людини. Анаплазми відносяться до царства - Bacteria, типу - a-Protebacteria, класу - Rickettsiales, родини - Anaplasmataceae, яка включає 4 роди: Anaplasma, Ehrlichia, Neorickettsia, Wolbachia.

Рис. 1. Еволюційні взаємовідносини a2 протеобактерій на основі сіквенсу 16S гРНК (Dumler J. and Walker D., 2001).

Різні види цих патогенів заражають різні типи лейкоцитів, що обумовлює назви хвороб, які ними передаються: A. phagocytophilum і E. ewingi - гранулоцити, в основному нейтрофіли (гранулоцитарний анаплазмоз людини - ГАЛ і гранулоцитарний ерліхіоз людини - ГЕЛ), E. chaffeensis, E. muris, E. canis - моноцити (моноцитарний ерліхіоз людини - МЕЛ). У 2001 році Dumler та ін., враховуючи аналізи 16S рРНК гена, подібність біологічних та антигенних властивостей, запропонували всіх представників трибів Ehrlichieae та Wolbachieae перевести до родини Anaplasmataceae і виключити з родини Rickettsiaceae. За новою класифікацією рід Anaplasma містить Anaplasma (Ehrlichia) phagocytophila comb. nov. (яка також включає в себе колишніх E. equi та збудника ГАЛ), Anaplasma (Ehrlichia) bovis comb. nov. і Anaplasma (Ehrlichia) platys comb. nov., рід Ehrlichia - Ehrlichia (Cowdria) ruminantium comb. nov. та рід Neorickettsia - Neorickettsia (Ehrlichia) risticii comb. nov. ma Neorickettsia (Ehrlichia) sennetsu comb.nov.

Найбільше значення як патогени людини мають види Ehrlichia chaffeensis, E.muris і Anaplasma phagocytophilum. Відомі поодинокі випадки захворювань людини ерліхіозами, що викликаються E. canis і E. ewingii, збудниками ерліхіозів собак.

Анаплазми - це дрібні (0,2 - 2,0 mm) облігатні внутрішньоклітинні грамнегативні поліморфні організми, які розмножуються бінарним поділом, не утворюють спор. Їх форма варіює від короткої палички до кокоподібної або еліпсоїдної. При електронно-мікроскопічному дослідженні встановлено, що ультраструктура клітин анаплазм є характерною для грам-негативних бактерій і дуже подібна до рикетсій.

Рис. 2. Ультраструктура A. phagocytophilum при електронній мікроскопії (Dumler J.S. et al., 2001).

Анаплазми локалізуются в цитоплазматичних вакуолях клітин крові хазяїна, головним чином, лейкоцитів, або у тканинах деяких органів (селезінка, печінка, кістковий мозок, лімфовузли). Після проникнення в лейкоцит в результаті ділення формується мікроколонія - морула (компактне скупчення від 3 - 50 до 100 і більше особин, що нагадує формою тутову ягоду) діаметром від 1.5 - 2.5 до 6 mm.

Після руйнування лейкоцита патогени, що вийшли з морули, інфікують інші, ще не заражені лейкоцити. У лейкоциті зазвичай буває по одній морулі, хоча може бути декілька. Кількість заражених лейкоцитів, як правило, складає 0,3 - 6%.

За методом Романовського-Гімзи морули фарбуються в темно-блакитний або пурпуровий колір. Методом Гіменеца ці бактерії фарбуються слабо, проте добре фарбуються акридиновим помаранчевим. У центральній частині клітин (або ексцентрично) локалізується конденсований хроматин, який оточений досить гомогенним матриксом із значною кількістю рибосом.

Більшість видів Anaplasma здатні рости на лініях еукаріотичних клітин кліщів, ссавців, в тому числі і людини - моноцитах, макрофагах, ендотеліальних клітин.

На поверхні мембрани A. phagocytophilum знаходяться її основні антигенні мембранні білки - P44 і MSP2 (розміром приблизно 44-кDa), які відіграють життєво важливу роль у вірулентності A. phagocytophilum. Гени поверхневих білків зовнішньої мембрани роду Anaplasma є імунодомінантними антигенами і мають високий ступінь подібності із аналогічними генами представників родів Ehrlichia і Wolbachia. Геном представників роду Anaplasma вивчено досить детально. A. phagocytophilum має один круговий геном, що складається з 1471282 пар нуклеотидів, які утворюють 1264 гени білка. Анаплазма не містить відомих плазмід. Рівень подібності послідовності нуклеотидів генів 16S рРНК членів цього роду дорівнює або вище 97,6%, що цілком узгоджується із класифікаційним критерієм, прийнятим для a-Proteobacteria.

За результатами сіквенс-аналізу генів 16S рРНК розроблено видоспецифічні олігонуклеотидні системи праймерів для ідентифікації кожного виду анаплазм та ерліхій методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР). Молекулярно-генетичні методи детекції та ідентифікації збудників відіграють домінуючу роль в етіологічній діагностиці даної інфекції.

1.3. Епідеміологія гранулоцитарного анаплазмозу людини

Переносники. Анаплазмози є типовими трансмісивними природно-вогнищевими зоонозами і передаються іксодовими та аргасовими кліщами. Збудників захворювань тварин переносять переважно кліщі родів Dermacentor, Rhipicephalus, Amblyomma, а основними переносниками хвороб людини є кліщі роду Ixodes. Вид A. phagocytophilum розповсюджений практично повсюдно у межах ареалів його основних переносників: в Америці - I. scapularis та I. pacificus, в Європі та Азії - I. ricinus та I. persulcatus. Крім I. ricinus, у підтриманні паразитарної системи A. phagocytophilum в лісових районих Англії беруть участь норові кліщі Ixodes trianguliceps, які прокормлюються на дрібних ссавцях.

Рис. 3. Кліщ I. ricinus L. (самка)

Рис. 4. Кліщ I. ricinus L. (самець)

Рис. 5. Кліщ I. trianguliceps (самка)

Природна зараженість анаплазмами залежно від географічного регіону та виду переносника варіює в досить широкому діапазоні. На півночі США від 7,6% до 53,0% дорослих кліщів I. scapularis і від 1,5% до 20,6% німф інфіковані A. phagocytophilum. У Росії від 2,1% до 4,5% кліщів I. persulcatus, зібраних на територіях Алтайського та Приморського краю, містили анаплазм. В Євразії зараженість кліщів I. ricinus і I. persulcatus зазвичай складає 0,8 - 12% (частіше 1 - 6%), рідко сягаючи 20 - 38%. В країнах Європи рівень інфікованості I. ricinus гранулоцитарними анаплазмами варіює від 1 - 5% (Швеція, Швейцарія, Великобританія, Словенія, Болгарія, північний захід Росії) до 24,4% в Італії. Зараженість німф, зазвичай, нижча ніж зараженість дорослих кліщів. В Польщі зараженість самок анаплазмами (32,9%) в 2,4 рази вища ніж самців (13,7%) і у 3,2 рази вища ніж німф (10,3%).

Для I. ricinus доведена трансфазова передача A. phagocytophilum. Трансоваріальна передача збудника відсутня або зустрічається украй рідко, тому важливу роль у його поширені відіграють хребетні тварини - резервуари інфекції.

Анаплазми зазвичай локалізуються в слинних залозах кліщів. Як і для деяких інших збудників, що передаються кліщами роду Ixodes (борелії, бабезії), передача цих патогенів хребетним тваринам рідко здійснюється в перші 36 годин кровосмоктання, зазвичай необхідне триваліше живлення.

Резервуари. A. phagocytophilum уражає широке коло господарів та є причиною анаплазмозу овець, собак, коней та кліщової гарячки жуйних тварин. Рід Anaplasma, крім A. phagocytophilum, включає також інші патогени, що стосуються ветеринарії (додаток 1).

Джерелом A. phagocytophilum в природі є хребетні ссавці - в основному, дрібні гризуни і дикі копитні: олені, лосі, косулі. В США це, в основному, білоногі миші (Peromyscus leucopus) і білохвості олені (Odocoiles virginianus), а в Європі - мишоподібні гризуни: лісовий мишак (Apodemus sylvaticum), нориці руді (Myodes glareolus), косулі (Capreolus capreolus) та олені (Cervus elaphus). Зараженість білоногих хом'яків в штаті Коннектикут (США), при оцінці декількома методами в сукупності, складала в середньому 62,2%, з коливаннями на різних ділянках від 15% до 74%, зараженість диких копитних 18 - 38%.

Відомо, що A. phagocytophilum циркулює у крові дрібних гризунів протягом досить короткого часу і виявляється лише у період активності іксодових кліщів. Тому збереження патогену в паразитарній системі протягом зими підтримується кліщами, а не дрібними ссавцями.

Мігруючі птахи також відіграють роль у розповсюдженні A. phagocytophilum та поширенні ГАЛ. В Росії збудник ГАЛ виявлений у 14% кліщів I. ricinus, зібраних із перелітних птахів.

Потенційними резервуарами анаплазм серед домашніх тварин є собаки, а також велика і мала рогата худоба, вівці. Однак остаточно роль цих тварин в циркуляції анаплазм в різних країнах не визначена. Ерліхіози і анаплазмози виявлені у домашніх тварин. E.chaffeensis може інфікувати собак, A. phagocytophilum - коней, велику і малу рогату худобу, собак і кішок. В останніх анаплазмоз часто проходить як субклінічна інфекція або з м'яким перебігом без чітких специфічних ознак. Експериментально доведена здатність собак тривалий час зберігати збудник за відсутності клінічних ознак, що передбачає можливість цих тварин слугувати природним резервуаром.

Механізм передачі збудника. Основний механізм інфікування людини A. phagocytophilum - трансмісивний - через укус зараженого кліща. Тому епідеміологічно визначальними щодо захворюваності людей на ГАЛ, окрім географічної поширеності та сезонної активності, є природна зараженість кліщів патогеном та ризик (ймовірність) укусів людей.

Відповідно до періодів сезонної активності кліщів I. ricinus, епідеміологічною особливістю ГАЛ є двопіковий максимум захворювань протягом року: перший в травні - червні, другий - у вересні - жовтні. Рівень контакту населення європейських країн із збудником анаплазмозу знаходиться у межах 0 - 28%. У Польщі та Росії, де він найкраще вивчений, серопозитивний прошарок становить від 5,4% у сукупного населення до 17,7% у працівників лісових господарств.

1.4. Мікст-інфекції ГАЛ з іншими кліщовими інфекціями

Особливістю ГАЛ і інших кліщових інфекцій є територіальне співпадіння їх природних вогнищ та інших компонентів паразитарних систем - переносників та резервуарів. Можливість існування і значення поєднаних природних вогнищ інфекцій, у першу чергу тих, що передаються іксодовими кліщами, стала відомою ще на початку 60-х років минулого століття. Вже у 90-і роки стало очевидним, що наявність таких вогнищ на конкретній території - це "скоріше правило, ніж виключення" (Алексеев, 1993), через те, що "у якості компонентів більшість вогнищевих інфекцій зазвичай містить популяції декількох патогенних та (або) умовно-патогенних мікроорганізмів" (Коренберг, 1999).

Природна мікст-зараженість іксодових кліщів збудниками різних природно-вогнищевих інфекцій - це нормальне і дуже поширене явище, яке забезпечує відносну автономність паразитарних систем. Донедавна вважалось, що кліщі не можуть бути інфікованими більш ніж трьома патогенними для людини мікроорганізмами. Пізніше (Popov et al., 2007) молекулярно-біологічними та електронно-мікроскопічними методами було показано, що 3% тайгових кліщів I. persulcatus з Пермської області містили ДНК чотирьох або п'яти патогенів одночасно. Тобто, сьогодні будь-яке захворювання, що виникає після укусу кліща, слід розглядати як потенційну мікст-інфекцію. При цьому ризик ко-інфікування людей після укусу одного кліща залежить від частки мікст-інфікованих переносників в їх конкретній популяції. Особливе значення ця проблема набуває у зв'язку з невирішеним остаточно питанням про вплив одночасного інфікування людини різними патогенами на ступінь важкості клінічного перебігу захворювання, що має великий теоретичний і практичний інтерес і потребує подальшої розробки. Для багатьох регіонів Європи великого значення набули кліщовий вірусний енцефаліт та іксодові кліщові бореліози (ІКБ), що є класичними "кліщовими інфекціями", а також гранулоцитарний анаплазмоз (ерліхіоз) людини - нова, і тому мало вивчена для України, проблема інфекційної патології.

Набагато більші, ніж при моноінфекціях, труднощі діагностики та терапії і важчий клінічний перебіг при мікст-інфекціях повинні стати предметом пильної уваги медиків.

1.5. Патогенетичні закономірності та клінічні прояви ГАЛ

Патогенез. Анаплазми потрапляють в кров людини через шкіру (вхідні ворота інфекції) із слиною інфікованого кліща. По лімфатичних шляхах анаплазми проникають у кров і гематогенним шляхом розносяться по всьому організму. Перші симптоми захворювання з'являються через 1 - 2 тижні після укусу зараженого кліща. Розмноження анаплазм відбувається внутрішньоклітинно в ендотелії судин, у гранулоцитах, уражаються різні органи (печінка, центральна нервова система, кістковий мозок), де розвиваються інфекційні гранульоми. Це призводить до розвитку запальних процесів у внутрішніх органах людини. В результаті циклічних (повторних) проникнень збудників в клітини крові і розмноження в них відбувається ослаблення опірності організму людини, що сприяє розвитку опортуністичних (бактерійних, вірусних і грибкових) інфекцій. Анаплазми змінюють функції нейтрофілів господаря (хазяїна), що призводить до порушення захисної функції останніх і сприяє виживанню збудників та підсилює маніфестацію інфекції, особливо у слабо адаптованих господарів. Це нерідко призводить до важких ускладнень - найбільш поширені ниркова і дихальна недостатність, можливі міокардит, неврологічні ускладнення, гепатит, септичні або токсичні шокоподібні захворювання, опортуністичні інфекції. Великий інтерес представляє вивчення патогенезу цих інфекцій і унікальна здатність цих бактерій виживати всередині нейтрофілів і макрофагів, не дивлячись на імунну відповідь господаря.

Не виключається можливість тривалої персистенції анаплазм в організмі людини і хронічного перебігу захворювання (у тварин такі форми спостерігаються).

Клініка. Інкубаційний період триває від 1 до 23 діб, у середньому 2 тижні. Захворювання може перебігати безсимптомно або мати наступні прояви: підвищення температури тіла вище t° 38 °C (лихоманка може продовжуватись від 2 до 10 днів), остуда, слабкість, втрата апетиту, сильний біль голови, біль у м'язах, біль у животі, нудота, блювання, діарея, кашель, болі у горлі, болі у суглобах, збільшення лімфатичних вузлів, зниження артеріального тиску, висип на шкірі, гепатит (іноді), ураження нирок (нефрит: гіпоізостенурія, протеїнурія, еритроцитурія тощо).

Початок захворювання, як правило, гострий з остудою і різким підйомом температури протягом перших діб до t° 39 - 40 °C. Лихоманка в середньому складає 7,5 днів. Температурна крива має ремітуючий характер і різко знижується протягом 2 - 3 днів.

Підвищення температури супроводжується інтенсивним болем голови, переважно дифузним. З перших днів захворювання спостерігається сильний біль у скелетних м'язах та великих суглобах (колінних, плечових, ліктьових). З'являється нездужання, слабкість, нудота, блювання. У більшості хворих спостерігається серцебиття, пониження артеріального тиску, безжовтяничний гепатит. В період лихоманки у більшості пацієнтів спостерігається ураження нирок (гіпоізостенурія, протеінурія від 0,033 до 0,33 г/л, еритроцитурія, помірна лейкоцитурія - до 30 - 40 лейкоцитів у полі зору). При подальшому розвитку захворювання у хворих з'являється достатньо стійке безсоння або тривожний сон вночі і сонливість вдень.

При огляді хворих відмічається блідість та сухість шкірних покровів, за винятком перших днів захворювання, коли спостерігається пітливість.

У місці присмоктування кліща можлива місцева реакція за типом первинного афекту, що являє собою щільну інфільтровану ділянку шкіри діаметром до 10 мм, гіперемійовану по краю з некротичним центром. Місцева реакція спостерігається лише у хворих з максимальною тривалістю присмоктування кліща.

Характерним симптомом хвороби є висип, який з'являється на 1 - 8 добу захворювання, спочатку на кінцівках і згодом покриває тулуб, лице, шию. Висип, зазвичай, плямистий, рожевого кольору, ледь помітний, без підсипань та свербіння, повністю зникає на 4 - 9 день без залишкових явищ.

Зміни зі сторони серцево-судинної системи проявляються глухістю тонів серця, тахікардією, яка відповідає температурі, та схильністю до гіпотонії, як систолічної, так і діастолічної. Аускультативні зміни не супроводжуються порушенням меж серця і зберігаються протягом всього періоду лихоманки. Нормалізація гемодинамічних показників проходить в перші 2 - 4 дні після початку етіотропної та дезінтокаційної терапії, причому тахікардія зберігається триваліше, ніж гіпотонія.

Зі сторони шлунково-кишкового тракту на фоні високої температури спостерігається сухість в роті та обкладеність язика, відсутність апетиту, можлива діарея або закреп. У третини пацієнтів відмічається потемніння сечі, іктеричність склер та збільшення печінки. У клінічній картині частини хворих ураження печінки мають домінуючий характер.

У 25% пацієнтів відмічається генералізована лімфаденопатія. Найчастішими ускладненнями є дихальна і ниркова недостатність.

При рентгенологічному дослідженні практично у половини хворих з анаплазмозом виявляються інфільтративні потовщення легеневої тканини.

В картині крові спостерігаються лейкопенія (60%), тромбоцитопенія (68%), помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ і лужної фосфатази у більшості хворих (до 90%). Найвищі показники активності АлАТ і АсАТ реєструються не у початковому періоді хвороби, а в періоді реконвалесценції. У частини хворих вони продовжують збільшуватись навіть перед випискою зі стаціонару при повному клінічному одужанні. Нормалізація цих показників відбувається на 2 - 3 дні пізніше, ніж зникнення клінічних симптомів.

Летальний наслідок спостерігається у 3% - 10% випадків. При аутопсії виявляють грибкову пневмонію, що викликається Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans або Candida albicans. Виникнення цих опортуністичних інфекцій свідчить про зниження імунітету.

Сприйнятливішими до анаплазмозів є люди з дисфункцією імунної системи і літні (старші 60 років), вони хворіють частіше і у важчій формі. У осіб з ослабленим імунітетом внаслідок імуносупресивної терапії (наприклад, кортикостероїдами, хіміотерапія раку, або довгострокова імуносупресивна терапія після трансплантації органів), ВІЛ-інфекції або спленектомії перебіг захворювання більш важкий і летальність вища.

Чоловіки хворіють в 3 - 4 рази частіше за жінок.

Базовими симптомами ГАЛ при мікст-інфекціях можуть слугувати розвиток гострого безжовтяничного гепатиту та зміни в гемограмі пацієнтів у вигляді лейкопенії, лімфопенії і паличкоядерного зсуву вліво у ранні терміни захворювання. В будь-якому випадку відсутність специфічних симптомів, висока розповсюдженість і чисельні випадки більш важкого перебігу захворювання визначають доцільність широкого застосування скринінгової серологічної діагностики ГАЛ, ІКБ, КВЕ на ендемічних територіях. Наявність кліщових мікст-інфекцій потребує принципового перегляду стратегії їх вивчення, а також тактики діагностики і профілактики.

Імуногенез. Імунна відповідь у хворих на ГАЛ характеризується особливостями антитілоутворення.

Антитіла IgM до анаплазм сягають максимуму на 12 - 17-й дні від початку захворювання. Потім (до 35-го дня) їх концентрація поступово зменшується.

Антитіла IgG виявляються порівняно рано - вже на першому тижні захворювання, їх максимальний титр спостерігається на 37 - 39-й дні захворювання. Антитіла IgG зберігаються в організмі інфікованої людини із незначним зниженням не менше 2 років. За даними Lotric-Furlan et al. та Коренберга при повторному дослідженні сироваток крові перехворілих на ГАЛ антитіла (у титрах 1:256 і більше) до A. phagocytophilum виявляли у 66,7 % пацієнтів через рік та у 55,6% через два роки після захворювання.

Дослідження з виявлення IgM антитіл менш чутливі, ніж IgG навіть у ранній період захворювання.

Імунітет стійкий, повторних випадків захворювання не спостерігається.

На більшості територій гранулоцитарний анаплазмоз людини реєструється під діагнозами інших нозологій, які передаються іксодовими кліщами (кліщовий вірусний енцефаліт, іксодовий кліщовий бореліоз, кліщові рикетсіози), що пов'язано з подібністю окремих клінічних проявів, а також недостатньою базою для їх лабораторної діагностики.

Потенційна важкість ГАЛ потребує ранньої діагностики, що забезпечується своєчасним зверненням до лікаря-інфекціоніста. При постановці діагнозу лікарю слід враховувати комплекс ознак: клінічних, інструментальних та лабораторних (додаток 2).

2.1. Клініко-лабораторні критерії

Поєднання критеріїв, які дозволяють запідозрити ГАЛ:

- розвиток гострогарячкового захворювання у межах 2 - 3 тижнів після укусу кліща або перебування людини у лісисто-чагарниковій місцевості, на ендемічній за іншими кліщовими інфекціями території, т.ін.;

- наявність у хворого плямисто-папульозного висипу;

- поліорганність (поліморфність симптоматики) з ознаками помірного ураження нирок, печінки;

- відсутність регіонарного лімфаденіту;

- наявність в гемограмі лейкопенії, тромбоцитопенії, паличкоядерного зсуву лейкоцитарної формули та підвищення ШОЕ;

- підвищення активності АлАТ і АсАТ в крові.

Основні диференційно-діагностичні ознаки ГАЛ розвиваються на фоні характерного для всіх "кліщових" інфекций загальноінфекційного синдрому (остуда, лихоманка, біль голови, слабкість). У 85,7% пацієнтів спостерігається розвиток ураження печінки, що проявляється помірним її збільшенням з підвищенням активності АЛТ до 8 - 10 дня захворювання; ураження нирок (100,0%) у вигляді нефропатії (протеїнурія, еритроцитурія, короткочасне підвищення показників очищення крові). Крім того, привертають увагу зміни в гемограмі. В перші дні захворювання загальне число нейтрофілів збільшується за рахунок появи паличкоядерного зсуву вліво на фоні нормального рівня сегментоядерних гранулоцитів, одночасно спостерігається лімфопенія. В наступні дні кількість зрілих нейтрофілів зменшується, що, ймовірно, пов'язано з розмноженням в зрілих гранулоцитах анаплазм, а число паличкоядерних гранулоцитів компенсаторно підвищується, досягаючи свого максимального рівня. На другому тижні захворювання показники гемограми не відрізняються від норми.

Таким чином, наявність тріади "лейкопенія-тромбоцитопенія-підвищений рівень трансаміназ (порушення функції печінки)" повинна спонукати лікарів запідозрити наявність ГАЛ, особливо якщо пацієнт з лихоманкою є з ендемічного за цією чи іншими "кліщовими" інфекціями (Лайм-бореліоз, кліщовий енцефаліт т.ін.) і/або має укус кліща в анамнезі. Всі гематологічні порушення необхідно встановити у перші два тижні захворювання. У більш пізні терміни вони не визначаються.

Відсутність патогномонічних ознак інфекції утруднює її розпізнавання без серологічної лабораторної верифікації.

Для етіологічної лабораторної діагностики анаплазмозу в якості основних використовуються прямі (виявлення збудника або його ДНК) і непрямі (виявлення специфічних антитіл) методи (додаток 4).

Прямі методи - мікроскопічний (мікроскопічне виявлення інтрацито-плазматичних утворень (морул) - мікроколоній збудника в клітинах-мішенях). Бактеріологічний або культуральний (виділення штамів збудника при вирощуванні на спеціальних культурах еукаріотичних клітин), ПЛР (індикація специфічних фрагментів геному анаплазм).

Непрямі - імуносерологічні методи: імуноферментний аналіз (ІФА (ELISA), непряма реакція імунофлуоресценції (НРІФ), імуноблотінг.

2.2. Прямі методи діагностики

Метод мікроскопії. Найбільш доступний для клінічних лабораторій України. Основна діагностична ознака - виявлення збудників у лейкоцитах (гранулоцитах чи моноцитах). Мікроскопія мазків крові, забарвлених за методом Романовського-Гімзи, - найбільш швидкий і дешевий спосіб діагностики, але найменш чутливий. Велика кількість заражених лейкоцитів спостерігається рідко і знайти їх вдається лише в 3 - 25% хворих. Вважається, що протягом першого тижня захворювання мікроскопічне дослідження мазків крові (периферійної крові) може виявити морули (мікроколонії Anaplasma) в цитоплазмі клітин білої крові у 20% пацієнтів. Норма перегляду - 800 - 1000 лейкоцитів. У лейкоциті звичайно буває по одній морулі, хоча може бути декілька. За іншими даними візуалізація морул у нейтрофілах має досить великі варіації і складає від 25% до 75%. Виявлення морул в препараті крові є показником масивної інфекції і найчастіше спостерігається у літніх пацієнтів при важкій клініці.