iplex360.Демо.Законодавство України

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Н А К А З

12.07.2010 N 560

Про реалізацію пілотного проекту із впровадження "Пакету перинатальних послуг"

Відповідно до Угоди між МОЗ та Швейцарської агенції розвитку і співробітництва, на виконання постанови Кабінету Міністрів України від 27.12.2006 N 1849 "Про затвердження Державної програми "Репродуктивне здоров'я нації" на період до 2015 року", в рамках подальшої реалізації Програми Швейцарської агенції розвитку і співробітництва "Здоров'я матері та дитини 2008-2010 рр." з метою організації системи надання медичних послуг та забезпечення рівного доступу населення до стандартизованого переліку базових послуг відповідної якості та посилення якості первинної медико-санітарної допомоги, впровадження загальної сімейної медицини

НАКАЗУЮ:

1. Визначити АР Крим, Вінницьку, Волинську та Івано-Франківську області відповідальними регіонами із реалізації пілотного проекту по впровадженню "Пакету перинатальних послуг" (додаток N 1).

2. Міністру охорони здоров'я АР Крим, начальникам управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управлінь охорони здоров'я Волинської та Івано-Франківської обласних державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження у підпорядкованих закладах охорони здоров'я "Пакету перинатальних послуг" (далі - перинатальні послуги).

2.2. Забезпечити створення належних умов та сприяти проведенню апробації перинатальних послуг із залученням відповідних фахівців для відпрацювання моделі роботи в областях та координації з суміжними областями;

2.3. Визначити фахівця, відповідального за моніторинг пілотного проекту.

2.4. Щоквартально до 5 числа місяця, що наступає за звітним, забезпечити звітування до Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України щодо результатів апробації.

3. Директору Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення (Р.О.Моісеєнко):

3.1. Сприяти забезпеченню та науково-методологічному супроводу пілотного проекту у регіонах, які визначені у п. 1 цього наказу.

3.2. Забезпечити контроль за процесом реалізації пілотного проекту.

3.3. Проаналізувати результати реалізації пілотного проекту, підготувати та видати наказ щодо доцільності впровадження "Пакету перинатальних послуг" у всіх регіонах України.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Р.В.Мостовенко.

Міністр

З.М.Митник

Додаток N 1

ПАКЕТ

перинатальних послуг

Глосарій

- ПАКЕТ ПОСЛУГ - перелік певних втручань (послуг), які розглядаються як необхідні та ефективні та мають бути доступними для всього населення. Наявність схваленого державою Пакету Послуг має забезпечити рівний доступ населення до стандартизованого переліку базових послуг відповідної якості, фінансову захищеність пацієнтів, а також контроль над витратами системи (дефініція ВООЗ).

- КЛІНІЧНА НАСТАНОВА - документ, що містить систематизовані положення стосовно медичної та медико-соціальної допомоги, розроблені з використанням методології доказової медицини на основі підтвердження їх надійності та доведеності, і має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях.

- КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ - нормативний акт державного рівня, що розробляється на основі КН з урахуванням можливостей системи охорони здоров'я.

- РІВНІ НАДАННЯ ДОПОМОГИ(***):

Перший (первинний) рівень - первинна медико-санітарна допомога (ПМСД) - сімейні лікарі, акушерки, фельдшери та медичні сестри, які працюють в амбулаторії загальної практики - сімейної медицини та на ФАПах.

Другий рівень (вторинний) - центральні районні лікарні (жіночі консультації, пологові відділення або пологові будинки на рівні району, палати інтенсивної терапії для новонароджених у цих закладах), міські пологові будинки.

Третій (третинний) рівень - обласні заклади для надання акушерської допомоги і допомоги новонародженим і немовлятам, скерованим з другого рівня.

_______________

(***) в даному документі розподіл за рівнями допомоги наводиться відповідно до принципу цілісної системи охорони здоров'я (слід зазначити, що в даний час в Україні для визначення рівнів саме перинатальної допомоги застосовують розподіл на "первинний рівень" (ЦРЛ), та "вторинний рівень" (обласні заклади).

Головною метою створення "Пакету" є покращення якості надання допомоги вагітним, матерям і дітям в Україні. За даними дослідників (Jones і співавтори, Lancet 2003; 362; 65-71) реалізація існуючих доказових втручань при великому охопленні населення (99%) могла б запобігти 63% всіх дитячих смертей і 35-55% смертей новонароджених. Основним бар'єром до впровадження доказових практик в сфері охорони здоров'я новонароджених було помилкове уявлення, що лише високовартісні новітні технології і медична допомога на базі стаціонарних медичних закладів можуть знижувати летальність. Однак, у даний час доведено, що статично значиме зниження рівня неонатальних смертей може бути досягнуто шляхом поширення сфери втручань і ефективною роботою на базі сім'ї і громади.

При розробці даного документу було враховано стратегію МОЗ України, рекомендації ВООЗ і міжнародний досвід, зокрема тих країн, які здійснили реформування системи охорони здоров'я на засадах пріоритетного розвитку первинної медико-санітарної допомоги і сімейної медицини, а також впровадили регіоналізацію перинатальної допомоги. У економічно розвинутих країнах Західної Європи державна система охорони громадського здоров'я складається з первинної медико-санітарної допомоги та спеціалізованої допомоги. При цьому первинний рівень забезпечує до 90% загальних обсягів надання медичної допомоги та використовує для цього 30% фінансових суспільних ресурсів галузі охорони здоров'я. Первинну допомогу надають в основному лікарі загальної практики - сімейні лікарі.

В Україні недоліки в організації первинної ПМСД і пріоритет "вузької" спеціалізації призвели до невиправданого високого рівня використання витратних видів медичної допомоги - амбулаторної спеціалізованої та стаціонарної, нераціонального використання швидкої медичної допомоги. Протягом багатьох років на утримання нестаціонарних закладів, в яких є можливість надати завершений цикл допомоги понад 80% пацієнтів, витрачалось менше 20% асигнувань на охорону здоров'я, в т.ч. на ПСМД - лише приблизно 5%. Така диспропорція в умовах різкого дефіциту фінансових ресурсів, які виділяються на охорону здоров'я, ускладнює, навіть практично унеможливлює забезпечення населення безоплатними медичними послугами на будь-якому рівні медичної допомоги (Концепція Державної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики - сімейної медицини на 2006-2010 роки) .

При розробці "Пакету" експертна група використала як міжнародні та національні документи щодо напрямків і пріоритетів реформування галузі, так і результати ситуаційного аналізу, проведеного експертами на початку другої фази Проекту. Одним з головних висновків ситуаційного аналізу був висновок про недосконалість міжрівневої і міждисциплінарної взаємодії при наданні перинатальної допомоги. Відповідно до цього висновку була сформульована головна ідея "Пакету" - забезпечення ефективної "перинатальної мережі", в межах якої мають бути чітко визначені компетенції та відповідальність спеціалістів первинного та вторинного рівнів допомоги, а також забезпечено раціональне використання ресурсів (уникнення дублювання) та гарантована належна якість допомоги.

Розробка "Пакету" дозволяє сформулювати концепцію і політику чіткої взаємодії і етапності в наданні перинатальних послуг, впровадження якого - це шлях до досягнення рівності населення в доступі до послуг охорони здоров'я, водночас "Пакет" є інструментом оцінки якості надання послуг та досягнення економічної ефективності в галузі охорони здоров'я. При проведенні аналізу рентабельності виявлена перевага об'єднання втручань в комплекси (пакети) на основі загального забезпечення медичних послуг замість проведення окремих втручань по вертикалі (Gary L.Darmstadt et al. The Lancet, Vol.365, N 9463, 2.005, pp. 977-996). Чіткий розподіл компетенції в наданні допомоги дає можливість визначити необхідні людські та технологічні ресурси, уникнути затрат на необґрунтовані, недоведені втручання та високовартісні технології там, де вони не будуть адекватно використовуватись. Все це є особливо актуальним в умовах обмеженого фінансування галузі охорони здоров'я, а також в умовах підготовки нашої держави до впровадження страхової медицини. Чіткий перелік доказових втручань, з необхідними для їх здійснення ресурсами дозволяє планувати кошти, необхідні для ефективного функціонування системи охорони здоров'я.

Пояснення щодо структури "Пакету".

Формат "таблиці-матриці" дозволяє представити у компактній формі головні складові "Пакету" і умови його ефективного функціонування, маючи, насамперед, на увазі необхідні матеріальні ресурси, а також знання і навички спеціалістів.

Таблиця - матриця поділена на дві частини - відповідно до рівнів надання допомоги (первинний і вторинний).

Кожен із рівнів також поділено на підрозділи за сферою допомоги (акушерство та неонатологія).

Вертикально матриця поділена на п'ять колонок.

У першій колонці "Послуга": представлено назву послуги (радше, напрямок роботи спеціаліста), наприклад: "спостереження за фізіологічною вагітністю", "спостереження за новонародженим і дитиною до 1 р." тощо.

У 2-й колонці "Опис послуги": подано детальний перелік дій/заходів, які має здійснити медичний працівник, щоб надати послугу, зазначену в 1-й колонці.

У 3-й колонці "Практичні та технічні навички": представлено перелік необхідних навичок, якими має володіти медичний працівник, щоб надати певну послугу. Для кращої візуалізації таблиці та уникнення дублювання, нумерація навичок у підрозділах (наприклад, "Первинний рівень. Неонатологія") подана послідовно, тому, якщо навичка необхідна для кількох послуг, її назва зазначається лише один раз, після чого в інших клітинках зазначається лише її номер.

У 4-й колонці "Необхідне обладнання": подано перелік обладнання та розхідних матеріалів, потрібних для надання кожної з послуг. Для кожної послуги цей перелік сформовано максимально повно.

В останній, 5-й колонці "Знання": представлено основні тематичні "блоки" знань, якими має володіти медичний працівник, щоб кваліфіковано надавати ту чи іншу послугу.

Матриця "Пакету" є цілісною системою, всі компоненти якої є логічно пов'язані один з одним. Разом з тим, слід зазначити, що формат матриці не дозволяє в деталях представити опис кожного з компонентів. Саме тому, зміст і тлумачення кожного з компонентів повинні бути представлені комплексом відповідних документів: клінічних настанов, клінічних протоколів, стандартів, які розроблено на основі доказових даних, а також із врахуванням особливостей і можливостей національної системи охорони здоров'я. Ця діяльність в останні роки набуває в Україні системності, отже, слід визначитися з перспективами впровадження "Пакету" в систему охорони здорові.

РІВЕНЬ ПМСД (СІМЕЙНІ ЛІКАРІ)
АКУШЕРСТВО
Послуга	Опис послуги	Практичні і технічні навички	Необхідне обладнання	Знання
Профілактична та інформаційно- просвітницька робота	1. Індивідуальні і групові консультації з профілактики інфекцій ПСШ/ВІЛ планування сім'ї, методів контрацепції спадкових захворювань, профілактики вроджених вад розвитку (насамперед, за допомогою фолієвої кислоти), репродуктивних ризиків, ендемічних хвороб, імунопрофілактики. 2. Підготовка сім'ї до народження дитини. 3. Профілактика онкологічних захворювань репродуктивної системи 4. Залучення громади (у т.ч. державних і неурядових організацій) до інформаційно- просвітницької роботи щодо збереження здоров'я. 5. Формування гігієнічних навичок населення.	1. Комунікативні навички (у т.ч., проведення бесід, лекцій). 2. Огляд, пальпація молочних залоз. 3. Огляд у дзеркалах. 4. Бімануальне дослідження. 5. Взяття матеріалу для цитологічного та бактеріологічного дослідження. 6. Огляд, пальпація щитовидної залози. 7. Огляд, пальпація периферичних лімфатичних вузлів. 8. Пальцеве дослідження через пряму кишку. 9. Навички роботи з набором стандартних програм персонального комп'ютера.	1. Сучасні методичні та інформаційно- просвітницькі матеріали, муляжі. 2. Гінекологічне крісло, гінекологічні дзеркала, комплект для взяття матеріалу на цитологічне, бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження, скельця, стерильні рукавички, суміш Нікіфорова або спирт для фіксації цитологічних мазків, напальчники, "СНІД-укладка". 3. Персональний комп'ютер і програмне забезпечення. 4. Телефони в амбулаторії та мобільні для СЛ.	Знати основні чинні накази МОЗ, УОЗ, клінічні протоколи та настанови щодо репродуктивного здоров'я. Анатомо- фізіологічні особливості будови органів репродуктивної системи, щитовидної залози, молочних залоз. Норми та загрозливі симптоми.
Діагностика вагітності та спостереження за вагітними з фізіологічним перебігом вагітності	1. Виявлення вагітності. 2. Своєчасне взяття вагітних на облік (до 12 тж.). 3. Спостереження вагітних згідно з чинним клінічним протоколом МОЗ. 4. Взаємодія з 2-м рівнем (своєчасне скеровування до акушера- гінеколога та для інструментального (УЗ) і параклінічного обстеження). 5. Організація та контроль за навчанням вагітної та сім'ї принципам раціонального режиму дня та харчування, особливостям особистої гігієни, психологічної підготовки до партнерських пологів, підтримки грудного вигодовування тощо. 6. Консультування вагітної щодо ознак початку пологів. 7. Розробка індивідуального плану дій вагітної (і дорослих членів родини, що мешкають разом з нею) при ознаках початку пологової діяльності. 8. Організація та проведення "Школа відповідального батьківства". 9. Скринінг на бактеріурію (загальний аналіз сечі). 10. Планове скерування на пологи.	NN 1-9, а також 10. Збір анамнезу (у т.ч. сімейний анамнез щодо туберкульозу). 11. Експрес- діагностика на вагітність. 12. Загальний аналіз крові, сечі. 13. Експрес- діагностика на протеінурію, глюкозурію, нітрати тощо (техніка виконання і оцінка результатів). 14. Вимірювання АТ, пульсу і ЧСС, і оцінка цих показників згідно з клінічним протоколом МОЗ. 15. Вимірювання висоти стояння дна матки, об'єму живота. 16. Оцінку стану плода (аускультація серцебиття плода, ведення гравідограми). 17. Антропометрія (маса тіла, ріст). 18. Консультування з питань грудного вигодовування.	1. Медична картка (індивідуальна карта і обмінна карта вагітної), анкета вагітної. 2. Тест-полоски для експрес-діагностики вагітності, протеїнурії, глюкозурії. 3. Аналізатор гематологічний (загальний аналіз крові). 4. Гінекологічне крісло, гінекологічні дзеркала, комплект для взяття матеріалу на цитологічне, бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження, скельця, стерильні рукавички, суміш для фіксації цитологічних мазків. 5. Сфігмоманометр, (тонометр), стетофонендоскоп. 6. Сантиметрова стрічка. 7. Макет "груди і лялька-немовля", наглядна таблиця (позиції в I і II періодах пологів). 8. Акушерський стетоскоп. 9. Ваги, ростомір. 10. Кушетка. 11. Стерилізатор.	Знати: фізіологія менструального циклу, ранні ознаки вагітності, фізіологічний перебіг вагітності, визначення терміну вагітності, ознаки ЗВУР, вплив ліків на плід, принципи підтримки грудного вигодовування
Виявлення та скеровування вагітних груп ризику на вищий рівень	1. Спостереження вагітних відповідно до чинного клінічного протоколу МОЗ і виявлення відхилень від фізіологічного перебігу вагітності. 2. Скерування на 2-й рівень при виявленні нефізіологічного перебігу вагітності; зворотній зв'язок з 2-м рівнем (отримання від фахівців 2-го рівня інформації належної якості і обсягу). 3. Контроль за виконанням вагітною рекомендацій спеціалістів 2-го і 3-го рівнів. 4. Організація і виконання призначень спеціалістів 2-го і 3-го рівнів.	NN 1-18, а також 19. Оцінка результатів параклінічних методів досліджень. 20. Визначення ступеня ризику у вагітних. 21. Запис і оцінка ЕКГ.	1. Критерії оцінки здоров'я вагітної та групи динамічного спостереження (ДІ, ДІІ, ДІІІ). 2. Наявність клінічних протоколів. 3. Електрокардіограф. 4. Секундомір.	Основні клінічні симптоми та параклінічні ознаки перинатальної та екстрагенітальної патології. Фактори ризику. Формування груп динамічного спостереження.
Надання допомоги вагітним при невідкладних станах	1. Діагностика невідкладних станів. 2. Надання допомоги згідно з клінічними настановами і протоколами. 3. Дистанційне консультування зі спеціалістами вищого рівня (при потребі). 4. Організація транспортування на вищий рівень (при потребі). 5. Детальне документування наданої допомоги. 6. Катамнез випадків з наданням невідкладної допомоги: отримання від фахівців 2-го та 3-го рівнів інформації належної якості і обсягу.	NN 1-3, 8, 10-16, 20-21, а також 22. Оцінка стану вагітної, показників життєво важливих функцій, а також вміння визначити ступень невідкладності випадку. 23. Інфузії в/в; ін'єкції: в/в, в/м, п/к. 24. Методи тимчасової зупинки кровотечі. 25. Серцево-легенева реанімація (включно з дефібриляцією). 26. Термометрія.	1. Алгоритм дій при невідкладних станах (таблиці, інформативні наочні матеріали, напр., плакати) і набір медикаментів ("укладок") для невідкладних станів. 2. Транспортний засіб. 3. Облікова форма для документування скерування та зворотного зв'язку(*). 4. Джерело кисню. 5. Набір для надання дихальної підтримки (мішок Амбу, дихальні маски). 6. Дефібрилятор. 7. Шприци, системи для інфузій.	Основні клінічні симптоми невідкладних станів, алгоритм дій при наданні першої допомоги згідно з настановами, протоколами, рекомендаціями.
Здійснення динамічного спостереження за породіллями	1. Отримання (своєчасно) від фахівців 2-го та 3-го рівнів інформації належної якості і обсягу. 2. Виконання призначень фахівців 2-го та 3-го рівнів та контроль за дотриманням їх рекомендацій породіллями. 3. Організація патронажу згідно з чинними клінічними протоколами і настановами. 4. Консультування з питань підтримки грудного вигодовування, гігієни післяродового періоду. 5. Консультування з питань післяпологової контрацепції. 6. Профілактика і діагностика післяпологових ускладнень (психологічний статус; лактостаз; тріщини сосків, затримка інволюції матки). 7. Надання допомоги при неускладнених випадках лактостазу, тріщин сосків; динамічне спостереження за інволюцією матки. 8. Своєчасне направлення породіль при виникненні ускладнень на вищий рівень.	NN 1, 2, 7. 9, 10, 12-15, 18, 23 а також 27. Володіння технікою зняття післяопераційних швів. 28. Огляд і оцінка стану судин нижніх кінцівок. 29. Допомога при лактостазі. 30. Консультування з техніки грудного вигодовування.	1. Тонометр. 2. Фонендоскоп. 3. Сантиметрова стрічка. 4. Набір для зняття післяопераційних швів: ножиці, пінцет. 5. Термометр.	Знати чинні накази, настанови та протоколи. Фізіологічний перебіг післяпологового періоду. Основні ускладнення післяпологового періоду.
НЕОНАТОЛОГІЯ(*) (рівень ПМСД) ______________ (*) - йдеться про допомогу не лише новонародженим, але й немовлятам та дітям віком до 3-х років.
Профілактична та інформаційно- просвітницька робота (з батьками)	1. Грудне вигодовування, харчування немовляти, дитини. 2. Профілактика синдрому раптової смерті. 3. Загрозливі симптоми. 4. Вакцинація і скринінгові обстеження. 5. Профілактика рахіту і анемії. 6. Догляд за новонародженим (зокрема, пупкова ранка). 7. Найважливіші показники нормального розвитку дитини. 8. Навчання батьків комплексу вправ для фізичного та психоемоційного розвитку дитини, методам неспецифічної профілактики захворювань. 9. Інформування батьків щодо ситуацій, які можуть загрожувати життю дитини (перебування тривалий час без нагляду, недотримання техніки грудного вигодовування, переохолодження тощо).	Комунікативні навички (у т.ч., проведення бесід, лекцій).	1. Сучасні методичні та інформаційно- просвітницькі матеріали. 2. Персональний комп'ютер, набір стандартних програм.	Знати чинні накази, протоколи, клінічні настанови.
Спостереження за н/н і дитиною до 1 р.	1. Своєчасне отримання (активний запит) інформації належної якості і обсягу від фахівців 2-го та 3-го рівнів. 2. Перший спільний огляд новонародженого сімейним лікарем і медсестрою на 5-й день життя дитини або не пізніше 2-го дня після виписки із стаціонару. 3. Забезпечення індивідуального динамічного спостереження із врахуванням соціального і психологічного стану сім'ї. 4. До досягнення віку 6 місяців щомісячно: оцінювання фізичного та психоемоційного розвитку дитини, визначення його відповідності віковій нормі розвитку згідно сучасних міжнародних стандартів, а після 6 місяців огляд дитини (сімейний лікар) 1 раз у квартал. 5. Діагностування станів, що не відповідають віковим фізіологічним нормам, і скеровування дитини на вищий рівень при наявності таких станів. 6. Планове, у встановлені терміни, скеровування немовлят до профільних спеціалістів. 7. Організація і контроль виконання призначень спеціалістів вищого рівня. 8. Контроль за результатом дослідження на фенілкетонурію, гіпотиреоз.	NN 1, 9, 10, 12, 13, 18, 26, 30, а також: 31. Оцінка функціонального стану новонародженого і немовляти (дитини віком до 1 року). 32. Догляд за пуповинним залишком, станом шкіри новонародженого. 33. Оцінка ефективності смоктання. 34. Оцінка фізичного розвитку немовляти. Вимірювання головних антропометричних показників і визначення норм фізичного розвитку за центилями: маса тіла, ріст, об'єм голови та росто-ваговий індекс. 35. Оцінка психоемоційного розвитку немовляти (дитини віком до 1 року). 36. Огляд, пальпація, перкусія, аускультація, визначення рефлексів. 37. Оцінка результатів параклінічних досліджень (загальні аналізи крові, сечі). 38. Головні принципи і прийоми масажу та методи загартування. 39. Термометрія. 40. Визначення маси тіла. 41. Вимірювання головних антропометричних показників. 42. Техніка в/м та п/ш ін'єкцій. 43. Очисна клізма.	1. Вага, ростомір, сантиметрова стрічка. 2. Центильні таблиці. 3. Фонендоскоп. 4. Термометр електронний. 5. Пеленальний столик. 6. Медична шафа з набором медикаментів для невідкладної допомоги. 7. Макет "груди і лялька-немовля". 8. Інформаційно- просвітницька і методична література (грудне вигодовування, масаж, методи загартовування тощо). 9. Сфігмоманометр з набором дитячих манжеток. 10. Меддокументація (ф. 112 - амб. картка,ф. 063/о - щеплення,ф. 030/о - диспансеризація). 11. Реєстр сімей, які мають дітей до 1 р. 12. Тест-смужки на фенілкетонурію та гіпотиреоз.	Знати чинні накази, протоколи, клінічні настанови. Знати: повікову норму фізичного, психоемоційного розвитку, повікову норму основних параклінічних досліджень, елементи масажу, методи загартувальних процедур і вправ, рекомендовані параметри санітарно- гігієнічних умов, основні принципи раціонального вигодовування дітей 1 р. (у т.ч., прикорм, до-корм, штучне та змішане вигодовування). _______________ (***) Клінічні симптоми та немедичні фактори, які має врахувати сімейний лікар для прийняття рішення про направлення дитини на госпіталізацію.
Специфічна профілактика інфекційних захворювань у немовлят і дітей до 1 р.	1. Просвітницька робота з батьками щодо необхідності імунопрофілактики керованих інфекцій (дифтерія, кашлюк тощо). 2. Дотримання календаря щеплень згідно чинного наказу МОЗ. 3. Огляд і оцінка стану дитини перед щепленням (визначення тимчасових протипоказів). 4. Організація та проведення щеплень. 5. Спостереження після щеплення. 6. Направлення на вищий рівень для визначення постійних протипоказів.	NN 1, 9, 10, 12, 23, 25, 26, 31, 34, 35, 36, а також 44. Отримання інформованої згоди батьків на проведення щеплення (або документування відмови батьків від імунізації). 45. Оцінка загальної і місцевої реакції на щеплення. 46. Консультування батьків і надання допомоги дитині при поствакцинальних реакціях. 47. Вакцинація.	1. Медична документація (форми 112/о і063/о) . 2. Календар щеплень. 3. Вакцини (індивідуальна фасовка). 4. Одноразові шприци. 5. Холодильник. 6. Сумка-холодильник. 7. Термометр електронний. 8. Набір для надання допомоги при анафілактичному шоці. 9. Набір для надання дихальної підтримки.	Календар щеплень, протипокази, можливі ускладнення, алгоритм дій при невідкладних станах (в т.ч. при анафілактичному шоці).
Медична допомога при невідкладних станах	1. Діагностика невідкладних станів: ознаки запалення пупкової ранки, судоми, блювота, діарея, гіпогіпертермія, відмова від годування, порушення дихання, ознаки інфекції, порушення серцевої діяльності, отруєння, травми, укуси тварин і комах, анафілактичний шок. 2. Надання невідкладної допомоги, консультація (при потребі) зі спеціалістом вищого рівня, організація (при потребі) транспортування на вищий рівень. 3.Детальне документування наданої допомоги. 4. Отримання (своєчасно) від фахівців 2-го та 3-го рівнів інформації належної якості і обсягу.	NN 1, 9.10, 12, 13-22-26. 31-36 48. Невідкладна протисудомна терапія. 49. Оральна і парентеральна регідратація. 50. Дихальна підтримка (прийоми невідкладної допомоги). 51. Серцево-легенева реанімація. 52. Використання шлункового зонда.	1. Таблиця показників вітальних функцій. 2. Алгоритм дій і набір медикаментів для надання допомоги при невідкладних станах. 3. Набір для надання дихальної підтримки (Реанімаційний мішок з набором лицевих масок різного розміру). 4. Джерело кисню. 5. Сфігмоманометр з дитячими манжетами. 6. Стетоскоп. 7. Шприці одноразові, системи, штатив. 8. Термометр. 9. Глюкометр. 10. Зонди шлункові (різних розмірів). 11. Груші для промивання (одноразові). 12. Секундомір/ годинник з секундною стрілкою.	Знати: повікову норму основних вітальних функцій, клінічні ознаки невідкладних станів, алгоритм дій при наданні першої допомоги згідно настанов і клінічних протоколів.
ДРУГИЙ РІВЕНЬ (ЦРЛ)
АКУШЕРСТВО(*) ______________ (*) Існує установлена практика регулярних консультативних візитів акушера-гінеколога з ЦРЛ до сільських амбулаторій. Лікарів первинної ланки (амбулаторії) цілком влаштовує такий порядок, оскільки відповідальність і практична робота з гінекологічними пацієнтками і з вагітними жінками фактично пе- рекладається на спеціаліста акушера-гінеколога. Водночас, існують свідчення досить обмеженої клініч- ної ефективності, а також "нерентабельності" (невідповідність "витрати - ефект") таких консультатив- них виїздів, які фактично обмежуються анамнестичними даними і оглядом. Нова концепція ролі лікаря первинної ланки в акушерстві, а саме - розширення його обов'язків і відповідальності по нагляду за вагітними (з фізіологічним перебігом вагітності!!!), вимагатиме і ви- рішення питання про доцільність (клінічну і економічну) збереження практики консультативних візитів. На думку розробників Пакету Послуг, збереження практики консультативних візитів акушерів-гінеко- логів до закладів ПМСД уповільнить (і навіть унеможливить) очікувані якісні зміни у роботі сімейних лікарів з вагітними, а делегування сімейному лікарю обов'язків і повноважень по роботі з вагітними залишиться суто декларативним. Саме тому у запропонованому "Пакеті послуг" серед обов'язків акушера-гінеколога ЦРЛ немає виїзних планових консультативних візитів.
Спостереження за фізіологічною вагітністю	1. Спостереження та надання медичної допомоги згідно з чинним клінічним протоколом. 2. Діагностика істміко- цервікальної недостатності. 3. Лабораторне та інструментальне обстеження: згідно чинного клінічного протоколу. 4. Підготовка сімейної пари до пологів; консультування щодо особистої гігієни, статевого життя, належного режиму праці та відпочинку, раціонального харчування, прийому фолієвої к-ти в першому триместрі вагітності, необхідності УЗД обстеження в першому триместрі вагітності, підготовки сімейної пари до пологів, можливостей (переваг) партнерських пологів, немедикаментозних методів знеболення під час пологів, спільного перебування матері та дитини в післяпологовому періоді, важливості грудного вигодовування (включно з навчанням техніці), профілактики лактостазу тощо. 5. Передача інформації про вагітну сімейному лікарю (СЛ) в повному об'ємі (згідно з обмінною картою). 6. Взаємодія з СЛ щодо ведення вагітних: надання рекомендацій і призначень, які можуть бути виконані в умовах первинного рівня (на I рівні - амб. картки, на II рівні - журнал обліку; обмінна карта зберігається у вагітної). 7. Направлення членів родини вагітної на флюорографічне обстеження.	1. Комунікативні навички (у т.ч., проведення бесід, лекцій). 2. Отримання інформованої згоди від вагітної. 3. Навички роботи з набором стандартних програм персонального комп'ютера. 4. Збір анамнезу (в т.ч. туберкульоз, ВІЛ/СНІД). 5. Огляд, пальпація молочних залоз. 6. Вагінальне обстеження. 7. Бімануальне дослідження. 8. Пальцеве дослідження через пряму кишку. 9. Огляд, пальпація щитовидної залози. 10. Огляд, пальпація периферичних лімфатичних вузлів. 11. Вимірювання АТ, пульсу і ЧСС, і оцінка цих показників згідно з клінічним протоколом МОЗ. 12. Гравідограма. 13. Визначення передлежання та положення плода. 14. Оцінка стану плода (аускультація серцебиття плоду). 15. Базові навички акушерської УЗ діагностики: вміння визначити термін гестації в 1-му триместрі вагітності; вміння виявити відхилення від фізіологічного розвитку плода (ознаки ЗВУР, підозра на природжені вади розвитку). 16. Антропометрія (маса тіла, зріст). 17. Експрес- діагностика на вагітність. 18. Взяття крові для визначення групи крові, резус приналежності, RW, ВІЛ-інфікованості (за умови інформованої згоди). 19. Експрес- діагностика на протеінурію, глюкозурію, нітрати тощо (техніка виконання і оцінка результатів). 20. Взяття матеріалу для цитологічного та бактеріологічного дослідження. 21. Запис і оцінка кардіотокограми. 22. Визначення груп ризику у вагітних. 23. Ведення медичної документації.	1. Технічні засоби для інформаційно- консультативної роботи і ведення "Школи відповідального батьківства" та підтримки грудного вигодовування (окреме приміщення): телевізор, відеомагнітофон, макет "груди і лялька-немовля", гумові кульки, матраци, комп'ютер (ноутбук), проектор, "шведська стінка", крісло для пологів, великий м'яч, мати. 2. Інформаційно- просвітницька література, лекційні матеріали, відеофільми, плакати, буклети. 3. УЗ-апарат (з секторальним і вагінальним датчиком, з можливістю зберігати результати обстеження на жорсткому диску та електронних носіях). 4. Лабораторне обладнання для проведення основних клінічних і біохімічних досліджень: гематологічний аналізатор, глюкометр. 5. Сантиметрова стрічка, тонометр стетофонендоскоп. 6. Кардіотокограф (+ витратні матеріали) 7. Форми медичних документів (карти: спостереження за вагітною та обмінна). 8. Ваги і ростомір. 9. Гінекологічне крісло. 10. Гінекологічні дзеркала (Куско, Сімпса). 11. Комплект для взяття і зберігання матеріалу на цитологічне, бактеріос-копічне і бактеріологічне дослідження (скельця, стерильні рукавички, суміш Нікіфорова або спирт для фіксації цитологічних мазків, напальчики, рукавички). 12. Кушетка. 13. Стерилізатор паровий, пінцети, сухожарові шафи. 14. Термостат. 15. ПК і принтер. 16. Одноразові розхідні матеріали для огляду жінок (оглядовий набір, малий хірургічний набір).	Знати чинні накази, настанови, протоколи щодо фізіологічного перебігу вагітності. Основи методики УЗД, основи акушерської УЗ діагностики (встановлення терміну гестації, УЗ ознаки ЗВУР і природжених вад розвитку плода).
Спостереження і допомога вагітним з груп ризику	1. Спостереження та надання медичної допомоги згідно з чинним клінічним протоколом. 2. Скерування для консультування спеціалістами II рівня за показами. 3. Організація додаткових лабораторних і інструментальних обстежень. 4. Відбір і скерування на госпіталізацію на II рівень. 5. Відбір і своєчасне скерування вагітних на III рівень при патологіях, визначених у Додатку N 16 до наказуN 503 та Додатку N 5 наказу N 620 МОЗ України (у т.ч., для медико-генетичного консультування, а також для вирішення питання про (не-) можливість пролонгації вагітності). _______________ (*) додаток: чіткі критерії для направлення (за основу можна взяти додаток 5 наказу N 620 - але оновити згідно даних доказової медицини). 6. Антенатальна профілактика РДС плоду після 24 тижнів гестації вагітним з групи ризику по не виношуванню та екстрагенітальною патологією. 7. Організація обміну інформацією між рівнями надання допомоги (II ---> I, III ---> II). 8. Своєчасне та повне інформування та погодження з неонатологом плану ведення вагітності та пологів у вагітних груп ризику.	NN 1-24, а також 25. Обстеження (включно з експрес- методом) на стрептокок В. 27. Визначення біофізичного профілю плода. 28. Діагностика гестаційного діабету. 29. Кольпоскопія. 30. Інфузії в/в; ін'єкції: в/в, в/м, п/к.	1. Технічні засоби для інформаційно- консультативної роботи і ведення "Школи відповідального батьківства" та підтримки грудного вигодовування (окреме приміщення): телевізор, віде- омагнітофон, макет "груди і лялька- немовля", гумові кульки, матраци, комп'ютер (ноутбук), проектор, "шведська стінка", стілець для пологів, великий м'яч, мати. 2. УЗ-апарат (з вагінальним датчиком). 3. Тест-системи для експрес-діагностики на ВІЛ, стрептокок В). 4. Стрічка сантиметрова, стетоскоп. 5. Кардіотокограф (+ витратні матеріали). 6. Ваги і ростомір. 7. Гінекологічне крісло, стерильні оглядові набори. 8. Кушетка. 9. Малий хірургічний набір. 10. Набір для бактеріологічного обстеження (термостат). 11. ПК, доступ до Інтернет; цифровий фотоапарат для телеконсультацій. 13. Кольпоскоп.	Знати чинні накази, протоколи, клінічні настанови. Показання до направлення на медико-генетичне консультування. Скринінг гестаційного цукрового діабету. Оцінка даних УЗД (які вади розвитку скеровувати на III рівень), кольпоскопії та КТГ.


Ведення пологів	1. Ведення пологів у жінок з фізіологічним перебігом вагітності згідно клінічних протоколів із застосуванням сучасних перинатальних технологій, заснованих на принципах доказової медицини. 2. Ведення пологів у жінок з низьким і високим ступенем перинатального та материнського ризику (згідно чинного наказу). 3. Оперативне родорозрішення згідно з чинним протоколом. 4. Своєчасне скерування на пологи на III рівень та забезпечення належних умов транспортування вагітних жінок (in- utero) з вкрай високим ступенем перинатального ризику. 5. Інформування (своєчасне і в належному обсязі) спеціалістів III рівня про вагітну, яка скеровується. 6. Антенатальна профілактика РДС плоду після 24 тижнів гестації. 7. Надання інформації про стан здоров'я породіллі членам її родини (за умови поінформованої згоди породіллі).	NN 1-4, 6-8, 11, 13, 14, 23-26, 28, 29 а також 31. Ведення вагінальних пологів (при різному передлежанні). 32. Ведення партограми. 33. Техніка оперативного родорозрішення: плановий і ургентний кесарський розтин. 34. Накладання акушерських щипців. 35. Вакуум-екстракція плода. 36. Оцінка стану новонародженого (шкала Апгар, Балларад, Сільвермана тощо). 37. Володіння технікою первинної реанімації новонародженого. 38. Ручне видалення плаценти (посліду). 39. Епізіотомія. 40. Техніка накладання швів. 41. Зняття післяопераційних швів. 42. Інтравагінальне введення (аплікація) ліків.	1. Сучасне оснащення пологового залу (додаток N 3). 2. Кардіотокограф (+ витратні матеріали). 3. Стетоскоп, тонометр. 4. Лотки для збору плаценти. 5. Реанімаційний набір для первинної реанімації н/н (див. нижче). 6. Реанімаційний стіл з підігрівом для н/н. 7. Пупкові катетери, шлункові зонди (одноразові). 8. Клеми для пуповини (одноразові). 9. Електронні ваги для н/н. 10. Партограма (бланк). 11. Інфозомат. 12. Препарати крові. 13. Автомобіль швидкої допомоги. 14. Набір для операції кесарського розтину. 15. Акушерські щіпці, вакуум-екстрактор. 16. Алгоритми дій та набір медикаментів для допомоги при невідкладних станах.	1. Наказ N 620 (додаток N 5 - переглянути термін скерування на III рівень (32 тиждень) та N 8). 2. Знання норми та патології вагітності, ведення та інтерпретації партограми, біомеханізм пологів. 3. Знання сучасних перинатальних технологій по веденню пологів. 4. Знання клінічних протоколів і настанов надання допомоги при невідкладних станах. 5. Оцінка стану новонародженого (наказ МОЗN 152) та первинна реанімація (клінічний протокол і наказ МОЗ. 6. Критерії стабільності; протипоказання до транспортування вагітних, роділь і породіль.

Післяпологовий період	1. Ведення породіль згідно клінічних настанов, протоколів із застосуванням сучасних перинатальних технологій, заснованих на принципах доказової медицини. 2. Надання (своєчасно та в належному обсязі) інформації про перебіг пологів і стан породіллі неонатологам і сімейним лікарям. 3. Надання рекомендацій і призначень для їх виконання в умовах первинного рівня.	43. Вміння провести практичні заняття з техніки грудного вигодовування. 44. Вміння надати допомогу при ознаках лактостазу. 45. Володіння методиками післяпологової контрацепції. 46. Огляд і оцінка стану судин нижніх кінцівок.	Див. вище.
Невідкладна допомога	1. Діагностика невідкладних станів. 2. Надання допомоги згідно клінічних настанов і протоколів. 3. Дистанційне консультування зі спеціалістами вищого рівня (при потребі). 4. Організація транспортування на вищий рівень (при потребі). 5. Детальне документування наданої допомоги. 6. Катамнез випадків з наданням невідкладної допомоги: отримання від фахівців 3-го рівня інформації належної якості і обсягу.	47. Оцінка стану вагітної, показників життєво важливих функцій, а також вміння визначити ступінь невідкладності випадку. 48. Оцінка важкості акушерської кровотечі. 49. Консервативні методи зупинки акушерських кровотеч. 50. Оперативні методи зупинки акушерських кровотеч. 51. Інфузії в/в; ін'єкції: в/в, в/м, п/к. 52. Серцево-легенева реанімація (включно з дефібриляцією).	Див. вище.
Консультування та надання допомоги з питань планування сім'ї і репродуктивного здоров'я	1. Своєчасне скеровування подружніх пар і партнерів групи ризику щодо безпліддя в центр планування сім'ї. 2. Планування вагітності. Дошлюбне консультування. 3. Діагностика непліддя (деякі методи). 4. Переривання вагітності до 12 тижнів за медичними показами. 5. Профілактика та допомога при невиношуванні(*) 6. Профілактична та інформаційно- просвітницька робота (згідно послуг N 1 і 2 сімейного лікаря). 7. Профілактика та направлення на лікування ЗПСШ до дерматовенеролога. 8. Рекомендації щодо сучасних методів контрацепції.	53. Навички консультування. 54. Виявлення неплідних пар. 55. Методика метросальпінгографії, гідротубації. 56. Техніка проведення штучного переривання вагітності (медикаментозні та інструментальні методи). 57. Підбір і призначення контрацептивів.	1. Набір для проведення переривання вагітності до 12 тижнів, в т.ч. медикаментозний. 2. Медикаментозне знеболення . 3. Гінекологічне крісло, стерильний одноразовий оглядовий набір. 4. Рентген-кабінет з устаткуванням, набір для метросальпінгографії. 5. Див. "Школа батьківства".	Методики обстеження подружньої пари з непліддям. Принципи підбору та призначення методів контрацепції, методи діагностики ЗПСШ. Методики переривання вагітності до 12 тижнів (медикаментозне та інструментальне). "Школа батьківства" (допологова підготовка).
НЕОНАТОЛОГІЯ (рівень ЦРЛ)
Спостереження та догляд за н/н у пологовому відділенні (будинку)	1. Участь неонатолога у підготовці та веденні пологів високого ризику та передчасних пологів. 2. Дотримання вимог чинного клінічного протоколу по догляду за н/н, підтримка грудного вигодовування (за виключенням жінок з ВІЛ + і ТБ). 3. Первинна оцінка стану н/н одразу після пологів. 4. Огляд і оцінка стану н/н перед переведенням з пологового залу до палати спільного перебування (у разі відсутності неонатолога проводить акушер- гінеколог, а неонатолог - протягом перших 24 годин). 5. Контроль за дотриманням належних умов перебування н/н і жінок. 6. Щоденний огляд і оцінка стану н/н. 7. Проведення профщеплень (БЦЖ, геп. Б) і забір матеріалу для скринінгових обстежень (фенілкетонурія, гіпотеріоз). 8. Догляд і надання допомоги н/н з малою масою тіла при народженні. 9. Організація консультацій невролога, окуліста для недоношених н/н згідно чинного протоколу. 10. Надання рекомендацій та їх внесення до медичної документації при виписці. 11. Своєчасна передача сімейному лікарю/педіатру належного обсягу інформації та рекомендацій щодо н/н. 12. Оцінка адекватності грудного вигодовування.	А. Оцінка стану н/н при народженні. 1. Повний лікарський огляд (згідно наказу МОЗN 152) . 2. Техніка грудного вигодовування. 3. Клемування пуповини та ведення пуповинного залишку сухим відкритим методом. 4. Ведення здорового новонародженого згідно клінічного протоколу.	А. Температура в пологовому залі - не нижче 25 град.C; відсутність протягів 1. Ліжечко з підігрівом. 2. Електронний термометр. 3. Термометр настінний 4. Ваги (електронна). 5. Годинник настінний з секундною стрілкою. 6. Набір для щеплення: 7. Холодильник. 8. Вакцини. 9. Шприци. 10. Набір для допомоги при реакціях та ускладненнях, пов'язаних з вакцинацією.	Знати основні чинні накази МОЗ, УОЗ, клінічні протоколи та настанови щодо догляду за новонародженим та за дитиною до 3-х років Оцінка стану новонародженого (наказ МОЗN 152) та первинна реанімація (клінічний протокол і наказ МОЗ. Анатомо- фізіологічні особливості та по-вікову норму основних вітальних функцій, клінічні ознаки невідкладних станів, алгоритм дій при наданні першої допомоги згідно настанов і клінічних протоколів. Норми та загрозливі симптоми.
Допомога н/н з патологічними станами	1. Первинна реанімація н/н. 2. Визначення станів (при потребі - із залученням спеціалістів III рівня), які потребують медичної допомоги на II або III рівнях. 3. Стабілізація стану і організація транспортування на III рівень н/н: - (з гестаційним віком = або < 32 тижні - масою тіла = або < 1500(*) г і менше - з потребою в ШВЛ тривалістю понад 24 години - зі стійкою гіпоксемією, - важкою асфіксією - з поліорганним ураженням, - важким ураженням ЦНС, - судомним синдромом, - септичним/ гіповолемічним шоком, - клінічною підозрою на внутрішньо-утробну (перинатальну) інфекцію, - з важким геморагічним синдромом, - з показаннями до хірургічних втручань, - зі стійкою гіпоглікемією, - з жовтяницею, яка вимагає замінного переливання крові. 3. Надання медичної допомоги н/н, які не потребують скерування до закладів III рівня (всі н/н, які не відповідають критеріям попереднього пункту залишаються на 2 рівні).	1. Первинна реанімація новонародженого. 2. Катетеризація пупкової вени, пункція і катетеризація периферичних вен. 3. Інтубація трахеї. 4. Люмбальна пункція. 5. Пункція плевральної порожнини. 6. Введення сурфактанту. 7. Дихальна підтримка: метод СРАР, штучна вентиляція легенів, неінвазивна ШВЛ, киснева терапія. 8. Методика кардіореспіраторного моніторингу. 9. Вимірювання АТ у н/н 10. Фототерапія. 11. Зондове годування. 12. Обмінне переливання крові. 13. Визначення рівня глікемії. 14. Експлуатація інкубатора клінічного. 15. Документування головних медичних форм: первинна оцінка стану, реанімація, транспортний протокол.	1. Реанімаційний столик з підігрівом. 2. Реанімаційний набір для первинної реанімації н/н (реанімаційний мішок з лицевими масками двох розмірів для новонароджених. ларингоскоп з прямими клинками двох розмірів для новонароджених, інтубаційні трубки (2,5-4 мм), зонди, катетери), набір медикаментів для первинної реанімації. 3. Апарат СРАР з розхідними матеріалами. 4. Маски, кисневі намети. 5. Джерело кисню, лічильник потоку кисню (ротаметр), зволожувач кисню. 6. Набір судинних катетерів: центральні (пупкова вена, 5F), периферичні (22-24G). 7. Зонди шлункові (6-8F). 8. Катетери для відсмоктування (6-12F). 9. Пульсоксиметр. 10. Інфузомат двоканальний з розхідними матеріалами (магістралі для інфузій). 11. Аспіратор електричний, з можливістю тонкої регуляції від'ємного тиску. 12. Спринцовки гумові. 13. Інкубатор клінічний. 14. Глюкометр портативний. 15. Білірубінометр транскутанний. 16. Кардіо- респіраторний монітор з функцією вимірювання ЧСС, сатурації кисню, АТ (з набором манжеток для новонароджених). 17. Лампи фототерапії. 18. Мобільний рентген-апарат. 19. Набір для замінного переливання крові. 20. Обігрівач повітря. 21. Автомобіль швидкої допомоги.	Анатомо- фізіологічні особливості та норму основних вітальних функцій новонародженого, клінічні ознаки невідкладних станів, алгоритм дій при наданні першої допомоги відповідно до клінічних протоколів.
Невідкладна допомога н/н	1. Проведення первинної реанімації н/н згідно вимог чинного протоколу. 2. Надання невідкладної допомоги з метою стабілізації стану н/н у важких і критичних станах та підготовка. його до транспортування на III рівень.	Див. вище.	Див. вище.	Клінічні ознаки невідкладних станів, алгоритм дій при наданні невідкладної допомоги відповідно до клінічних протоколів.
Інформаційно- консультативна робота	1. Консультування породіллі по догляду за н/н та з питань вигодовування (роз'яснення переваг грудного вигодовування, навчання техніці грудного вигодовування)та догляду за н/н немовлям в домашніх умовах. 2. Надання інформації батькам про стан н/н протягом перебування в закладі і при виписці додому або скеруванні в ін. заклад.	Див. вище.	Див. вище.	Основні принципи раціонального вигодовування дітей 1 р. (у т.ч. прикорм, докорм, штучне та змішане вигодовування).

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення

Р.О.Моісеєнко

Перейти до повного тексту