Відповідно до статей 8 та 24 Закону України "Про використання ядерної енергії та радіаційну безпеку", підпункту 7 пункту 4 Положення про Державну інспекцію ядерного регулювання України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 20 серпня 2014 року № 363,

1. Затвердити Положення про порядок розслідування та обліку експлуатаційних подій у роботі атомних станцій, що додається.

2. Визнати таким, що втратив чинність наказ Державного комітету ядерного регулювання України від 01 грудня 2004 року № 184 "Про затвердження Положення про порядок розслідування та обліку порушень в роботі атомних станцій", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 17 грудня 2004 року за № 1594/10193.

3. Департаменту з питань безпеки ядерних установок (Борис СТОЛЯРЧУК) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

4. Цей наказ набирає чинності з 01 січня 2022 року.

5. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

1. Це Положення встановлює вимоги до обліку, порядку інформування, організації і проведення розслідування експлуатаційних подій у роботі атомних станцій (далі - експлуатаційні події) та порядку звітності з розслідування експлуатаційних подій й аналізу досвіду експлуатації від експлуатаційних та малозначних подій.

2. Це Положення обов’язкове під час здійснення діяльності щодо введення в експлуатацію, експлуатації, зняття з експлуатації енергоблоків атомних станцій.

3. Експлуатуюча організація розробляє і затверджує за погодженням з Держатомрегулюванням комплекс заходів, необхідний для приведення системи управління діяльністю експлуатуючої організації у відповідність до цього Положення.

4. Експлуатуюча організація забезпечує облік, аналіз та систематизацію інформації про експлуатаційні події, а також її передачу іншим організаціям згідно з цим Положенням.

5. Результати розслідування експлуатаційних подій доводяться керівництвом атомних станцій до відома персоналу атомних станцій та надаються постачальникам, проєктувальним і підрядним організаціям, які мають відношення до експлуатаційних подій, з метою врахування набутого досвіду від конкретної експлуатаційної події для прийняття заходів з попередження її повторення.

6. Експлуатуюча організація проводить розслідування експлуатаційних подій за розробленою та погодженою з Держатомрегулюванням детальною процедурою розслідування.

7. Звіти з розслідування експлуатаційних подій зберігаються на атомних станціях протягом усього строку їх життєвого циклу.

8. У цьому Положенні терміни вживаються в таких значеннях:

аномальна подія - відхилення від нормальної експлуатації, яке може бути спричинене помилкою персоналу, відмовою або іншими несправностями обладнання (незалежно від його класу безпеки), організаційними недоліками або зовнішнім впливом;

базова подія - елемент дерева відмов, який являє собою відмову чи непрацездатність обладнання, відмову через загальну причину або помилку персоналу;

безпосередня причина - невиявлена деградація, несправність, дефект, дія, бездіяльність або умова, що призвели до виникнення аномальної події;

використання досвіду експлуатації - діяльність, спрямована на підвищення безпеки та надійності атомних станцій на підставі отриманих від їх експлуатації уроків;

дерево відмов - графічна інтерпретація логічної моделі, яка відображає комбінації відмов, що призводять до заздалегідь визначеної небажаної події;

додатковий недолік - небажана подія (умова), яка була виявлена під час розслідування експлуатаційної події, але не вплинула на її виникнення та розвиток;

досвід експлуатації - сукупність набутих практичних знань та навичок у сфері експлуатації атомних станцій;

експлуатаційна подія - подія, спричинена виникненням однієї або декількох, взаємопов’язаних чи незалежних, аномальних подій, що призвели до наслідків (категорій), встановлених цим Положенням.

експлуатаційна подія, що повторюється - експлуатаційна подія, яка відбулася раніше на енергоблоках атомних станцій України, під час якої відбулась хоча б одна аномальна подія, з такими самими безпосередніми та корінними причинами, під час якої було зафіксовано: відмову, пошкодження, несправність, дефект елемента того ж самого обладнання або обладнання з аналогічними функціями і принципом дії та спільним діапазоном робочих параметрів; таку ж саму або однотипну помилку персоналу; такий же самий або однотипний організаційний недолік;

значима подія-попередник - подія-попередник, для якої значення умовної імовірності пошкодження активної зони (збільшення імовірності пошкодження активної зони) більше або дорівнює 10-4;

зовнішній досвід експлуатації - досвід експлуатації інших атомних станцій в Україні, іноземних атомних станцій та досвід інших галузей, не пов’язаних з ядерною енергією, який може бути використаний для атомних станцій;

корінна причина - фундаментальна (основна) обставина/причина виникнення аномальної події, усунення якої попередить повторення цієї аномальної події;

коригувальний захід - дія, яка виконується для усунення наслідків події, запобігання повторенню події в майбутньому та/або для підвищення безпечної експлуатації енергоблока;

людський фактор - індивідуальні характеристики персоналу, які впливають на експлуатацію енергоблока атомної станції (позитивно чи негативно);

малозначна подія - подія з незначним впливом на безпеку або подія, що майже відбулась;

організаційний фактор - особливість системи управління експлуатуючої організації та умов праці, які впливають на експлуатацію енергоблока атомної станції (позитивно чи негативно);

подібні експлуатаційні події - експлуатаційні події, які відбувалися раніше на енергоблоках атомних станцій України, мають подібні шляхи та/або умови перебігу, призвели до однакових/подібних наслідків і під час яких: відбулись відмови, пошкодження, несправності чи дефекти елементів обладнання з аналогічними функціями та принципом дії та спільним діапазоном робочих параметрів; однотипні помилки персоналу; однотипний організаційний недолік;

подія з незначним впливом на безпеку - подія, ознаки і наслідки якої не досягають порогу експлуатаційних подій;

подія, що майже відбулась - подія, що могла б статися внаслідок послідовності фактичних подій, але не відбулася завдяки умовам атомної станції, що існували на той час;

подія-попередник - це експлуатаційна подія під час якої виникла вихідна подія та/або була виявлена непрацездатність обладнання, яка в разі виникнення додаткових відмов обладнання систем, важливих для безпеки, та/або помилок персоналу могла б призвести до пошкодження активної зони та для якої значення верхньої межі довірчого інтервалу для умовної імовірності пошкодження активної зони (збільшення імовірності пошкодження активної зони) більше за 10-6.

потенційно-важлива подія - експлуатаційна подія, яка задовольняє встановленим критеріям відбору та потенційно може бути подією-попередником;

супутній фактор - обставина або умова, усунення якої не дасть можливості уникнути повторення аномальної події, але яка в силу своєї значимості (тобто впливу на виникнення або посилення аномальної події) потребує розроблення коригувальних заходів.

Інші терміни вживаються в значеннях, наведених у Законах України "Про використання ядерної енергії та радіаційну безпеку", "Про дозвільну діяльність у сфері використання ядерної енергії", Загальних положень безпеки атомних станцій, затверджених наказом Державного комітету ядерного регулювання України від 19 листопада 2007 року № 162, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 25 січня 2008 року за № 56/14747 (далі - Загальні положення безпеки), Правилах ядерної безпеки реакторних установок атомних станцій з реакторами з водою під тиском, затверджених наказом Державного комітету ядерного регулювання України від 15 квітня 2008 року № 73, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 09 червня 2008 року за № 512/15203, Загальних вимогах до системи управління діяльністю у сфері використання ядерної енергії, затверджених наказом Державної інспекції ядерного регулювання України від 19 грудня 2011 року № 190, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 10 січня 2012 року за № 17/20330, інших нормативно-правових актів у сфері регулювання ядерної і радіаційної безпеки ядерних установок, Загальних вимогах безпеки до улаштування та експлуатації обладнання й трубопроводів атомних станцій, затверджених наказом Державної інспекції ядерного регулювання України від 04 серпня 2020 року № 319, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 30 вересня 2020 року за № 955/35238 (далі - Загальні вимоги безпеки до улаштування та експлуатації обладнання й трубопроводів атомних станцій) та інших нормативних документах.

9. У цьому Положенні вживаються такі скорочення:

АЗ - аварійний захист;

АС - атомна станція;

ВВЕР - водо-водяний енергетичний реактор;

ВП - вихідна подія;

ГЦН - головний циркуляційний насос;

ДНТЦ ЯРБ - Державне підприємство "Державний науково-технічний центр з ядерної та радіаційної безпеки";

ЕО - експлуатуюча організація;

ІАБ - імовірнісний аналіз безпеки;

ІПАЗ - імовірність пошкодження активної зони

МАГАТЕ - Міжнародна агенція з ядерної енергії;

ПЕЛ - поглинаючий елемент;

РУ - реакторна установка;

СВБ - системи, важливі для безпеки;

СУЗ - система управління та захисту;

ТВЕЛ - тепловидільний елемент;

ТВЗ - тепловидільна збірка;

ТРБЕ - технологічний регламент безпечної експлуатації;

УІПАЗ - умовна імовірність пошкодження активної зони;

ЯРБ - ядерна та радіаційна безпека;

INES - міжнародна шкала ядерних та радіологічних подій (International Nuclear and Radiological Event Scale).

1. Експлуатаційні події залежно від ознак і наслідків класифікуються однією з категорій, наведених у додатку 1 до цього Положення.

2. Визначення рівнів експлуатаційних подій за міжнародною шкалою ядерних та радіологічних подій INES здійснюється ЕО згідно з чинною на дату оцінки настановою МАГАТЕ для користувачів INES.

3. Будь-які події, які виникли внаслідок відмови, пошкодження, несправності, дефекту систем і елементів, незалежно від класу системи та елемента за впливом на безпеку, встановленому згідно з Загальними положеннями безпеки, помилки персоналу або організаційних недоліків, та мають наслідки/ознаки, які встановлені в додатку 1 до цього Положення, підлягають розслідуванню та обліку як експлуатаційні події відповідно до вимог цього Положення.

4. Будь-які події, які призвели до зниження навантаження або зупину енергоблока, підлягають розслідуванню та обліку як експлуатаційні події, якщо вони мали наслідки/ознаки, встановлені в додатку 1 до цього Положення, незалежно від наявності аварійної або планової диспетчерської заявки на зниження навантаження або зупинення енергоблока.

5. Будь-які події, що відбулися в процесі пуску, зупинення, ремонту та технічного обслуговування енергоблока або під час перевантаження палива, підлягають розслідуванню та обліку як експлуатаційні події, якщо вони мали наслідки/ознаки, встановлені в додатку 1 до цього Положення, незалежно від наявності диспетчерської заявки на ремонт енергоблока.

6. До експлуатаційних подій АС не належать:

зниження потужності енергоблока АС з метою виконання чергових регламентних перевірок або планового технічного обслуговування, передбачених ТРБЕ та інструкціями з експлуатації систем та обладнання;

зниження потужності, зупинення енергоблока АС відповідно до диспетчерського графіка навантаження;

спрацювання обладнання систем безпеки або каналу системи безпеки під час їх чергових регламентних перевірок або перевірок після виконання ремонту, технічного обслуговування та перевірок для підтвердження працездатності.

7. Порядок розслідування та облік подій, які не мають ознак експлуатаційних подій, наведених у додатку 1 до цього Положення, зокрема малозначних подій, методи розслідування та аналізу, а також документування результатів, встановлюється ЕО. Інформація про такі події надається Держатомрегулюванню відповідно до вимог розділу VI цього Положення, а також за запитом Держатомрегулювання.

8. Після експлуатаційних подій категорій П01/1-П23 рішення щодо можливості, режиму та умов подальшої експлуатації енергоблока АС, обладнання СВБ, систем та елементів РУ приймається ЕО.

Щодо експлуатаційних подій категорій П01/1, П01/2, П02/1, П02/2, П06/1, П06/2, П07/1, П11 таке рішення погоджується Головним державним інспектором з ядерної та радіаційної безпеки України або уповноваженою ним особою, щодо експлуатаційних подій категорій П03, П04, П05/1, П05/2, П07/2, П08/1, П08/2, П09, П10, П12-П23 - з інспекцією з ЯРБ на майданчику відповідної АС.

1. Експлуатаційна подія підлягає обов’язковому обліку та розслідуванню.

2. Облік та розслідування експлуатаційних подій ведуться для категорій:

А01, А02, А03, А04, П01/1, П01/2, П02/1, П02/2, П06/1, П06/2, П11, П12, П13 - після першого надходження до АС ядерного палива або джерел іонізуючого випромінювання;

П03, П04, П05/1, П07/1, П07/2, П09, П10, П14, П16-П23 - після затвердження робочою комісією, створеною ЕО, акта про введення відповідного обладнання в експлуатацію, починаючи з етапу фізичного пуску РУ;

П05/2, П08/1, П08/2, П15 - після отримання окремого дозволу на введення в експлуатацію.

Облік та розслідування експлуатаційних подій проводиться до дати зняття енергоблока АС з експлуатації.

3. Інформація про експлуатаційні події відображається у звітних документах АС з експлуатаційних подій згідно з розділом VI цього Положення.

4. Експлуатаційні події декількох енергоблоків багатоблочної АС, які зумовлені відмовами систем (елементів), помилками персоналу та/або помилковими рішеннями, відмовою з загальної причини, враховуються окремо для кожного енергоблока.

5. Події в роботі АС, що супроводжуються пожежею, обваленням чи пошкодженням будівель, споруд АС, супроводжуються нещасними випадками та не мають ознак і наслідків, наведених у додатку 1 до цього Положення, розслідуються згідно з чинним законодавством.

1. Інформація про експлуатаційні події надається Держатомрегулюванню, ДНТЦ ЯРБ, а також іншим установам (організаціям) згідно з процедурою, встановленою ЕО.

2. Види повідомлень про експлуатаційні події:

оперативне повідомлення;

попереднє повідомлення;

додаткове повідомлення (за потреби);

інформаційне повідомлення для громадськості.

1. Оперативне повідомлення містить:

назву АС і номер енергоблока;

дату та час експлуатаційної події;

стан енергоблока та РУ до експлуатаційної події (параметри потужності енергоблока, основні технологічні параметри та радіаційний фон на майданчику);

стислий опис експлуатаційної події та її можливі наслідки для безпеки, персоналу та навколишнього природного середовища;

стан енергоблока та РУ після експлуатаційної події (параметри потужності енергоблока, основні технологічні параметри та радіаційний фон на майданчику, вказуються якщо на дату передачі повідомлення завершено перехідний процес);

найменування пошкоджених елементів;

стан енергоблока на дату передачі повідомлення;

клас аварії згідно з класифікацією радіаційних аварій, встановленою Планом реагування на радіаційні аварії, затвердженим наказом Державного комітету ядерного регулювання України, Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи від 17 травня 2004 року № 87/211, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 10 червня 2004 року за № 720/9319 (щодо події, на які поширюється зазначена класифікація);

посаду, власне ім’я та прізвище особи, що передала повідомлення.

2. Оперативні повідомлення про експлуатаційні події за категоріями А01-А04, П01/1 та П01/2 передаються начальником зміни АС або посадовою особою за його дорученням телефоном негайно після проведення класифікації:

черговому диспетчеру ЕО;

оперативному черговому Держатомрегулювання;

черговому диспетчеру центральної диспетчерської служби відповідної енергосистеми;

в інспекцію з ЯРБ на майданчику відповідної АС;

органу державного управління у сфері використання ядерної енергії;

оперативно-координаційному центру Головного управління ДСНС в області, на території якої розташована АС;

оперативно-координаційному центру Головних управлінь ДСНС в областях, частина території яких належить до зони спостереження АС;

оперативним черговим місцевих державних адміністрацій міста, району, області, на території яких розташована АС;

оперативним черговим місцевих державних адміністрацій областей, частина території яких належить до зони спостереження АС;

оперативно-черговій службі Державних пожежно-рятувальних частин, які забезпечують охорону від пожеж АС;

черговому міського відділення Національної поліції;

оперативним черговим Головного управління Національної поліції в області, на території якої розташована АС, та в областях, частина території яких належить до зони спостереження АС;

головам місцевих державних адміністрацій міста, району, області, на території яких розташована АС;

головам місцевих державних адміністрацій області, частина території яких належить до зони спостереження АС;

черговому департаменту (управління) охорони здоров’я обласної державної адміністрації, на території якої знаходиться АС;

Головному державному санітарному лікарю України;

черговому обласного лабораторного центру Міністерства охорони здоров’я України в області, на території якого розташована АС;

черговому міського підрозділу управління Служби безпеки України в області, на території якої розташована АС;

черговому центру з гідрометеорології Українського Гідрометеорологічного центру ДСНС в області, на території якої розташована АС;

оперативному черговому Міністерства енергетики України;

військову частину, яка виконує завдання з фізичного захисту АС.

3. Про інші експлуатаційні події оперативне повідомлення передається начальником зміни АС або посадовою особою за його дорученням телефоном протягом не більше однієї години з дати виявлення експлуатаційної події:

черговому диспетчеру ЕО;

оперативному черговому Держатомрегулювання;

в інспекцію з ЯРБ на майданчику відповідної АС;

органу державного управління у сфері використання ядерної енергії;

до Міністерства енергетики України;

черговому диспетчеру центральної диспетчерської служби відповідної енергосистеми в випадках, передбачених положенням про взаємовідносини АС з відповідною енергосистемою;

до інших установ (організацій) згідно з процедурою, встановленою ЕО.

1. Попереднє повідомлення містить:

назву АС і номер енергоблока;

дату та час експлуатаційної події;

попередньо встановлену категорію експлуатаційної події;

попередні результати оцінки рівня експлуатаційної події за міжнародною шкалою ядерних подій INES;

інформацію щодо порушення меж та/або умов безпечної експлуатації;

стан енергоблока та РУ до експлуатаційної події (основні технологічні параметри - потужність електрична та теплова, стан каналів СБ, температура 1-го контуру на вході й виході з реактора, тиск в 1-му контурі, рівень у компенсаторі тиску та парогенераторах, концентрація борної кислоти в 1-му контурі, активність в гермооб’ємі, в 1-му контурі та паропроводах);

стислий опис виникнення та перебігу експлуатаційної події;

стан енергоблока та РУ після експлуатаційної події (основні технологічні параметри - потужність електрична та теплова, стан каналів СБ, температура 1-го контуру на вході й виході з реактора, тиск в 1-му контурі, рівень у компенсаторі тиску та парогенераторах, концентрація борної кислоти в 1-му контурі, активність в гермооб’ємі, в 1-му контурі та паропроводах);

можливі наслідки від експлуатаційної події для безпеки, персоналу та навколишнього природного середовища відповідно до процедури встановленої ЕО;

радіаційні наслідки експлуатаційної події (за штатними приладами контролю, переносними приладами, результатами лабораторного контролю);

найменування пошкоджених елементів та основні дані про них: розташування, клас елемента за впливом на безпеку, оперативне маркування;

наявність помилок персоналу;

можливі причини експлуатаційної події;

проведені заходи з радіаційного захисту персоналу, населення та навколишнього природного середовища;

прийняті заходи з локалізації події та впроваджені коригувальні заходи;

стан усіх енергоблоків АС (основні технологічні параметри) на дату передачі повідомлення;

посаду, власне ім’я та прізвище особи, що передала повідомлення.

2. Попереднє повідомлення підписується головним інженером АС, головним інспектором АС, інспекцією з ЯРБ на майданчику відповідної АС і передається в установи (організації), вказані в пункті 4 цієї глави, телефонною мережею на факс та дублюється електронною поштою у вигляді відсканованої електронної копії підписаного документа протягом 24 годин з дати виявлення експлуатаційної події.

3. Якщо факс та комп’ютер тимчасово не працюють, попереднє повідомлення передається телефоном, з подальшим підтвердженням факсом та електронною поштою протягом трьох діб.

4. Попереднє повідомлення про експлуатаційну подію передається:

черговому диспетчеру ЕО;

оперативному черговому Держатомрегулювання;

в інспекцію з ЯРБ на майданчику відповідної АС;

органу державного управління у сфері використання ядерної енергії;

до Міністерства енергетики України;

черговому диспетчеру центральної диспетчерської служби відповідної енергосистеми у випадках, передбачених положенням про взаємовідносини АС з відповідною енергосистемою;

ДНТЦ ЯРБ;

до інших установ (організацій) згідно з процедурою, встановленою ЕО.

5. Рішення про встановлення категорії експлуатаційної події приймається ЕО та погоджується з Держатомрегулюванням.

1. Додаткове повідомлення розробляється в разі виявлення зміни масштабу експлуатаційної події, її радіаційних наслідків, зміни попередньо встановленої категорії події та необхідності уточнення інформації, яку було надано в попередньому повідомленні.

2. Додаткове повідомлення містить:

назву АС і номер енергоблока;

дату та час експлуатаційної події;

уточнену категорію експлуатаційної події;

уточнені результати оцінки рівня експлуатаційної події за шкалою INES;

уточнену інформацію щодо порушення меж та/або умов безпечної експлуатації;

стан енергоблока та РУ до експлуатаційної події (основні технологічні параметри);

стислий опис виникнення, перебігу та процесу ліквідації наслідків експлуатаційної події;

стан енергоблока та РУ після експлуатаційної події (основні технологічні параметри);

можливі наслідки від експлуатаційної події для безпеки, персоналу та навколишнього природного середовища;

уточнені радіаційні наслідки експлуатаційної події (за штатними приладами контролю, переносними приладами, результатами лабораторного контролю);

найменування пошкоджених елементів та основні дані про них: розташування, характер, клас елемента за впливом на безпеку, маркування і можливу причину пошкодження;

наявність помилок персоналу;

уточнені можливі причини експлуатаційної події;

проведені заходи з радіаційного захисту персоналу, населення та навколишнього природного середовища;

прийняті заходи з локалізації події та впроваджені коригувальні заходи;

стан усіх енергоблоків АС (основні технологічні параметри) на дату передачі повідомлення;

посаду, власне ім’я та прізвище особи, що передала повідомлення.

3. Додаткове повідомлення підписується тими самими посадовими особами, в тому самому порядку й передається в ті самі установи (організації), що і попереднє повідомлення, відповідно до пунктів 2 та 4 глави 3 цього розділу впродовж не більше п’яти діб після виявлення зміненої оцінки масштабу експлуатаційної події та її радіаційних наслідків, необхідності уточнення змісту в попередньому повідомленні.

1. Інформаційне повідомлення для громадськості розміщується на сайті ЕО та АС протягом 24 годин з дати проведення класифікації експлуатаційної події.

2. Обсяги інформації та зміст інформаційного повідомлення про експлуатаційну подію визначається ЕО. Інформаційне повідомлення про експлуатаційну подію, зокрема, містить стислу інформацію про:

подію, що відбулась;

стан АС, радіаційний фон на майданчику та зоні спостереження;

наслідки від експлуатаційної події, зокрема радіаційні, для безпеки АС, персоналу, навколишнього природного середовища;

вжиті/реалізовані заходи з радіаційного захисту персоналу, населення та навколишнього природного середовища;

попередню оцінку події за шкалою INES.

3. У разі розроблення додаткового повідомлення про експлуатаційну подію інформаційне повідомлення для громадськості оновлюється та наводиться актуальна інформація.

1. Для проведення розслідування експлуатаційної події, впродовж не більше ніж 24 години з дати виявлення експлуатаційної події, створюється комісія з розслідування експлуатаційної події.

2. У випадку експлуатаційних подій, з ознаками та наслідками, які відповідають категоріям (попередньо встановленим категоріям) А01, А02, А03, А04, П01/1, П01/2, комісія з розслідування експлуатаційної події створюється органом державного управління у сфері використання ядерної енергії за участю Держатомрегулювання, інших заінтересованих центральних органів виконавчої влади за їх згодою та ЕО.

3. У випадку експлуатаційних подій, з ознаками та наслідками, які відповідають категоріям (попередньо встановленим категоріям) П02/1, П02/2, П03, П04, П06/1, П06/2, комісія з розслідування експлуатаційної події створюється ЕО. В комісію з розслідування залучається персонал ЕО, представники адміністрації АС, у роботі якої відбулась експлуатаційна подія, інших АС, виробника обладнання (за їх згодою), яке відмовило, проєктних організацій (за їх згодою).

4. У випадку експлуатаційних подій з ознаками та наслідками, які відповідають категоріям (попередньо встановленим категоріям) П05/1, П05/2, П07/1, П07/2, П08/1, П08/2, П09, П10, П11-П23, комісія з розслідування експлуатаційної події створюється адміністрацією АС за погодженням з ЕО, з залученням її представників та під головуванням представника ЕО. В комісію з розслідування залучається представники адміністрації АС, у роботі якої відбулась експлуатаційна подія, інших АС, виробника обладнання (за їх згодою), яке відмовило, проєктних організацій (за їх згодою).

5. У випадку експлуатаційних подій, які супроводжувалися нещасним випадком із смертельними наслідками, груповим нещасним випадком, смертю, а також випадком зникнення працівника під час виконання ним посадових обов’язків, комісія з розслідування експлуатаційної події створюється відповідно до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року № 337.

6. До складу комісії з розслідування експлуатаційної події входить персонал АС та ЕО, який пройшов відповідне навчання, згідно з процедурою, встановленою ЕО, та володіє методами розслідування експлуатаційних подій та аналізу корінних причин. Кваліфікація персоналу, що залучається до проведення розслідувань, підтримується на належному рівні за допомогою періодичного підвищення його кваліфікації.

7. Голова та склад комісії з розслідування експлуатаційної події визначаються розпорядчим документом установи (організації), що утворює комісію з розслідування експлуатаційних подій.

8. Голова комісії з розслідування експлуатаційної події має знати процедуру розслідування та методи аналізу причин, мати досвід управління та організаційні навички й відповідні технічні знання (процедура перевірки та підтвердження кваліфікації встановлюється ЕО).

9. До складу комісії з розслідування експлуатаційної події входить персонал із технічними навичками у відповідних сферах, залежно від типу подій, щоб охопити всі аспекти розслідування, зокрема людський та організаційний фактори.

10. Посадові особи Держатомрегулювання здійснюють нагляд за проведенням розслідування експлуатаційних подій, установленням класифікації, визначенням причин, розробленням і виконанням коригувальних заходів.

Водночас у випадку експлуатаційних подій категорій:

П03, П04, П05/1, П05/2, П08/1, П08/2, П09, П10, П11, П13, П14-П23 - безпосередній нагляд здійснює інспекція з ЯРБ на майданчику відповідної АС;

П02/1, П02/2, П06/1, П06/2, П07/1, П07/2, П12 - до складу комісії з розслідування експлуатаційної події входять представники інспекції з ЯРБ на майданчику відповідної АС;

А01-А04, П01/1, П01/2 - до складу комісії з розслідування експлуатаційної події входять державні інспектори Держатомрегулювання.

11. Представники органу державного управління у сфері використання ядерної енергії, Держатомрегулювання, Міністерства енергетики України і ЕО входять до складу комісії з розслідування експлуатаційної події будь-яких категорій за їх вимогою.

1. Порядок роботи комісії з розслідування експлуатаційних подій визначає її голова.

2. Перед початком роботи комісії з розслідування експлуатаційної події адміністрація АС зобов’язана:

організувати, за потреби, виклик представників інших організацій, які залучатимуться до розслідування експлуатаційних подій;

вжити заходів для збереження діаграм реєструючих приладів, осцилограм, роздруківок, записів оперативних переговорів, оперативних журналів, архіву параметрів інформаційної обчислювальної системи; відеозаписів камер спостереження блочного щита управління; примірників процедур, які використано для ліквідації експлуатаційної події;

організувати охорону, огородження, збереження в первісному вигляді, за потреби, місця подій;

зібрати, безпосередньо після здавання зміни, пояснювальні записки персоналу, залученого до ліквідації експлуатаційної події, керівного персоналу цехів;

підготувати, на підставі наявних первинних матеріалів, графіки (за єдиним масштабом часу) змін параметрів, які необхідні для аналізу роботи систем (елементів), з нанесеними на них відмітками про переключення, спрацьовування технологічних захистів, блокувань;

провести, в разі відсутності радіоактивного забруднення, обстеження місця події, обладнання, приміщення АС і провести фото/відеофіксацію місця події та обладнання, яке відмовило;

підготувати інформацію про вжиті заходи з радіаційного захисту персоналу, населення та навколишнього природного середовища;

підготувати інформацію про прийняті заходи з локалізації події та впроваджені коригувальні заходи;

підготувати необхідну проєктну документацію, протоколи випробувань, оглядів, перевірок, схеми, інструкції з експлуатації, документацію з ремонту та технічного обслуговування;

підготувати довідку про відмови однотипного обладнання та однотипні помилки персоналу на цій або інших АС України.

3. Адміністрація АС забезпечує:

надання необхідних матеріалів відповідно до пункту 2 цієї глави;

проведення необхідних розрахунків, лабораторних досліджень, випробувань, перевірок і розроблення відповідних технічних висновків;

надання приміщень, оргтехніки, засобів зв’язку, транспорту в обсягах, необхідних для роботи комісії;

друк, копіювання та сканування матеріалів розслідування експлуатаційних подій.

4. Комісія з розслідування експлуатаційної події має право отримувати пояснення від персоналу АС, інших організацій, вимагати проведення (проводити) випробування та перевірки, залучати спеціалістів експертних організацій.

5. Комісія з розслідування експлуатаційної події сприяє та заохочує своєчасне інформування про ненавмисні помилкові дії персоналу. Методи (прийоми) заохочення визначає ЕО або адміністрація АС.

6. Рішення про розкриття (розбирання) пошкоджених елементів (систем) попередньо погоджується з головою комісії з розслідування експлуатаційної події. У разі якщо затримка з виконанням рішення про розкриття (розбирання) пошкоджених елементів (систем) загрожує безпеці персоналу АС, населенню та навколишньому природному середовищу, рішення погоджується з головним інженером АС.

7. ЕО розробляє детальну процедуру з розслідування експлуатаційних подій, в якій, зокрема, визначається сфера застосування, методологія проведення, методи та інструменти, які мають використовуватися під час розслідування.

8. Для виявлення причин аномальних подій, які мали місце під час експлуатаційних подій, застосовуються методи або комбінації методів аналізу з обов’язковим використанням графічного зображення причинно-наслідкових логічних зв’язків між виявленими технічними несправностями, допущеними помилками, організаційними недоліками ("діаграма подій і причинних факторів", "дерево відмов").

9. Під час розслідування експлуатаційних подій проводиться аналіз експлуатаційних подій, що повторюються, та подібних експлуатаційних подій, які мали місце на цій АС та/або на інших АС України. Результати аналізу повторюваності наводяться у звіті з розслідування експлуатаційної події відповідно до вимог пункту 5 розділу IV додатка 3 до цього Положення. Результати аналізу подібних подій та заходи, прийняті для їх усунення й запобігання, наводяться у звіті з аналізу досвіду експлуатації відповідно до вимог глави 6 розділу VI цього Положення.

10. Під час розслідування експлуатаційної події комісією з розслідування виконується оцінка її впливу на безпеку АС із використанням, за потреби, результатів детерміністичної оцінки (якісної чи кількісної), а також результатів імовірнісної кількісної оцінки. Вимоги до кількісної оцінки експлуатаційних подій встановлені у додатку 5 до цього Положення.

11. Під час аналізу експлуатаційних подій (аномальних подій), причини яких пов’язані з персоналом та/або організаційним фактором, до звіту з розслідування експлуатаційної події в окремому додатку наводиться аналіз людського та організаційного факторів експлуатаційної події, проведений фахівцями відповідної кваліфікації (соціолог, психолог) згідно з методологією проведення аналізу причин людського та організаційного факторів, визначеною ЕО.

12. Рішення про зміну категорії експлуатаційної події, в разі зміни її наслідків, або її уточнення, приймається установою (організацією), що утворила комісію з розслідування експлуатаційної події та погоджується Головним державним інспектором з ядерної та радіаційної безпеки України або уповноваженою ним особою.

13. У разі, якщо після зміни категорії експлуатаційної події статус комісії з розслідування експлуатаційної події не відповідає вимогам глави 1 цього розділу, рішення про продовження роботи комісії або про створення нової приймає установа (організація), яка має право створювати комісію з розслідування експлуатаційної події з більш важкими наслідками. Раніше створена комісія з розслідування продовжує свою роботу до початку роботи нової комісії та передати їй всі результати розслідування.

14. Рішення про зміну рівня оцінки експлуатаційної події за шкалою INES приймається Головним державним інспектором з ядерної та радіаційної безпеки України або уповноваженою ним особою або установою (організацією), що утворила комісію з розслідування експлуатаційної події за погодженням із Головним державним інспектором з ядерної та радіаційної безпеки України або уповноваженою ним особою.

15. Розслідування експлуатаційної події та підписання відповідного звіту з розслідування проводиться в строк не більше ніж 30 діб з дати виникнення (виявлення) експлуатаційної події.

16. Рішення про продовження строку розслідування експлуатаційної події, зазначеного в пункті 15 цієї глави, приймається установою (організацією), що утворила комісію з розслідування експлуатаційної події. Якщо комісія була утворена АС, то таке рішення приймає ЕО. Це рішення погоджується з Держатомрегулюванням не пізніше закінчення строку, зазначеного в пункті 15 цієї глави. Рішення щодо подовження строку розслідування містить:

стислий опис експлуатаційної події та основні наслідки;

обґрунтування необхідності перенесення строку розслідування, а саме - об’єктивні обставини, які не дають можливості виконати якісне розслідування в строк, установлений у пункті 15 цієї глави;

обґрунтування строку подовження розслідування;

попередні результати розслідування (попередньо встановлену категорію події, попередньо виявлені аномальні події та їх причини);

вжиті й заплановані, із зазначенням строку виконання, коригувальні та компенсуючі заходи з запобігання виникнення експлуатаційних подій.

У разі подовження строку розслідування, установа (організація), що утворила комісію з розслідування експлуатаційної події, направляє рішення щодо подовження строку розслідування, погоджене з Держатомрегулюванням, в організації, в які направляється звіт з розслідування експлуатаційної події, встановлені в пункті 6 глави 2 розділу VI цього Положення.

17. Результати розслідування зазначаються в звіті з розслідування експлуатаційної події. Вимоги до звіту з розслідування встановлено в главі 2 розділу VI та додатках 2, 3 до цього Положення.

18. Остаточна редакція звіту з розслідування обговорюється і приймається членами комісії з розслідування експлуатаційної події. В разі виникнення розбіжностей остаточне рішення про результати розслідування приймає голова комісії з розслідування експлуатаційної події. Члени комісії з розслідування експлуатаційної події, що не згодні з прийнятим рішенням, зобов’язані викласти в письмовому вигляді свою окрему думку. Окрема думка обов’язково додається до списку додатків до звіту з розслідування експлуатаційної події. Окрема думка оформляється та передається голові комісії не пізніше встановленого строку розслідування експлуатаційної події.

19. Необхідність доопрацювання звіту з розслідування експлуатаційної події виникає в разі виявлення невідповідностей звіту з розслідування експлуатаційної події вимогам, зазначеним у додатках 2, 3 до цього Положення.

20. Необхідність додаткового розслідування експлуатаційної події виникає в разі виявлення зауважень до роботи комісії з розслідування експлуатаційної події в частині визначення категорії експлуатаційної події, розгляду усіх аномальних подій, які мали місце під час експлуатаційної події, виявлення/встановлення безпосередніх і корінних причин аномальних подій, розроблення коригувальних заходів і коректності оцінки експлуатаційної події за шкалою INES.

21. За наявності зауважень відповідно до пунктів 19, 20 цієї глави Держатомрегулювання або ЕО направляють в установу (організацію), що утворила комісію з розслідування експлуатаційної події, лист про необхідність доопрацювання звіту з розслідування експлуатаційної події або додаткового розслідування експлуатаційної події.

22. Лист про необхідність доопрацювання звіту з розслідування експлуатаційної події або додаткового розслідування експлуатаційної події містить перелік конкретних зауважень, які унеможливлюють двозначність їх трактування.

23. За потреби додаткового розслідування експлуатаційної події організовується комісія з додаткового розслідування експлуатаційної події відповідно до глави 1 цього розділу.

24. Робота комісії з додаткового розслідування експлуатаційної події організовується та здійснюється відповідно до пунктів 1-18 цієї глави. Строки додаткового розслідування експлуатаційної події та складання звіту про додаткове розслідування експлуатаційної події визначаються в листі про необхідність додаткового розслідування експлуатаційної події.

1. ЕО постійно проводить аналіз досвіду експлуатації із документуванням отриманих результатів.

2. За результатами аналізу досвіду експлуатації та розслідування експлуатаційних подій, ЕО розробляються такі звіти:

звіт з розслідування експлуатаційної події;

доопрацьований звіт з розслідування експлуатаційної події (в разі проведення доопрацювання звіту з розслідування);

звіт про додаткове розслідування експлуатаційної події (в разі проведення додаткового розслідування);

звіт про виконання коригувальних заходів, затверджених за результатами розслідування експлуатаційної події;

звіт з аналізу використання досвіду експлуатації;

звіти про малозначні події.

1. Звіт з розслідування експлуатаційної події складає комісія з розслідування експлуатаційної події.

2. Звіт з розслідування експлуатаційної події складається державною мовою. Форму звіту з розслідування експлуатаційної події у роботі АС наведено в додатку 2 до цього Положення.

3. Порядок заповнення звіту з розслідування експлуатаційних подій наведено в додатку 3 до цього Положення.

4. Інформація, наведена у звіті з розслідування експлуатаційної події, підтверджується технічними висновками, результатами проведених досліджень та аналізів, гістограмами і графіками змін параметрів, які додаються до звіту.

5. Звіт з розслідування експлуатаційної події складається і підписується всіма членами комісії з розслідування експлуатаційної події у строк, установлений у пункті 15 глави 2 розділу V цього Положення.

6. Протягом п’яти діб після завершення роботи комісії з розслідування експлуатаційної події звіт з розслідування експлуатаційної події з усіма додатками направляється в паперовому (до дати впровадження електронного документообігу між ЕО, Держатомрегулюванням та ДНТЦ ЯРБ) та електронному вигляді (звіт з розслідування у Microsoft Word, формат DOCX (DOC, RTF), підписні листи звіту з розслідування та додатки до звіту з розслідування у Adobe Acrobat, формат PDF):

до Держатомрегулювання;

до інспекції з ЯРБ на майданчику відповідної АС;

до ДНТЦ ЯРБ;

на АС України;

до органу державного управління у сфері використання ядерної енергії;

до Міністерства енергетики України;

до МОЗ;

до установ (організацій) та підприємств, а також проєктних інститутів, через недоліки в діяльності яких сталася експлуатаційна подія;

до інших установ (організацій) згідно з процедурою, встановленою ЕО.

7. Підписаний усіма членами комісії перший примірник звіту з розслідування експлуатаційної події з усіма додатками до нього зберігається на АС протягом усього строку експлуатації АС.

1. Необхідність доопрацювання звіту з розслідування експлуатаційної події виникає у випадках, наведених у пункті 19 глави 2 розділу V цього Положення.

2. Зауваження, надані в листі про необхідність доопрацювання звіту з розслідування експлуатаційної події (пункти 21, 22 глави 2 розділу V цього Положення), усуваються й доопрацьований звіт з розслідування експлуатаційної події повторно направляється відповідно до терміну, зазначеного у листі про необхідність доопрацювання звіту, в ті ж самі установи (організації), що і звіт з розслідування експлуатаційної події, відповідно до вимог пункту 6 глави 2 цього розділу.

3. Під час направлення доопрацьованого звіту з розслідування експлуатаційної події в супровідному документі вказується необхідність анулювання примірника звіту з розслідування експлуатаційної події, замість якого був розроблений доопрацьований звіт. Підписаний усіма членами комісії доопрацьований звіт з розслідування експлуатаційної події з усіма додатками до нього зберігається на АС протягом усього строку експлуатації АС.

1. Необхідність проведення додаткового розслідування експлуатаційної події виникає у випадках, зазначених у пункті 20 глави 2 розділу V цього Положення.

2. За результатами проведення додаткового розслідування, комісія з додаткового розслідування складає звіт з додаткового розслідування експлуатаційної події.

3. Вимоги до форми та порядку заповнення звіту з додаткового розслідування експлуатаційної події відповідають вимогам до форми та змісту звіту з розслідування експлуатаційної події (глава 2 цього розділу). До номера звіту з додаткового розслідування експлуатаційної події додається літера "д".

4. Направлення звіту з додаткового розслідування експлуатаційної події здійснюється відповідно до пункту 6 глави 2 цього розділу. Під час направлення звіту з додаткового розслідування експлуатаційної події в супровідному документі вказується необхідність анулювання звіту з розслідування експлуатаційної події, замість якого був розроблений звіт з додаткового розслідування експлуатаційної події. Додатки до анульованого звіту додаються до звіту з додаткового розслідування.

5. Підписаний усіма членами комісії звіт про додаткове розслідування експлуатаційної події з усіма додатками до нього також зберігається на АС протягом усього строку експлуатації АС.

1. Звіт про виконання коригувальних заходів розробляється щоквартально та містить опис коригувальних заходів, виконання яких було заплановано в звітному кварталі за результатами розслідування експлуатаційних подій, із зазначенням дати експлуатаційної події та номера звіту про експлуатаційну подію, за результатами розслідування якої цей коригувальний захід був затверджений, а також дати виконання заходу, відповідального виконавця та позначки про виконання.

2. У звіті про виконання коригувальних заходів наводяться статистичні дані щодо загальної кількості запланованих, виконаних, не виконаних, перенесених коригувальних заходів. Крім того, у звіті про виконання коригувальних заходів за IV квартал додатково наводиться статистична інформація щодо виконання запланованих коригувальних заходів за весь рік.

3. Рекомендується надавати детальну інформацію про виконання коригувальних заходів відповідно до форми, встановленої ЕО, у вигляді таблиць, які містять такі графи:

дата експлуатаційної події;

АС, енергоблок, №;

номер звіту з розслідування експлуатаційної події;

назва експлуатаційної події;

коригувальні заходи;

відповідальний виконавець;

позначення про виконання.

У колонці "позначення про виконання" відповідно до реального стану виконання коригувального заходу вказується: "виконано в повному обсязі", "виконано не в повному обсязі", "перенесено термін виконання", "не виконано", "знято з виконання". В цій самій колонці вказується причина невиконання заходу в запланований термін.

4. Для коригувальних заходів, щодо яких у колонці "позначення про виконання" зазначено: "виконано не в повному обсязі", "перенесено термін виконання", "не виконано", "знято з виконання", до звіту про виконання коригувальних заходів додаються копії документів (службових записок, розпоряджень), згідно з якими було прийняте рішення про перенесення терміну виконання коригувального заходу (або невиконання заходу, виконання не в повному обсязі, зняття з виконання), причина невиконання заходу в запланований термін і затверджена нова дата виконання. Перенесення термінів та/або зміна обсягів виконання "станційних" коригувальних заходів (або зняття з виконання) погоджується інспекцією з ЯРБ на майданчику відповідної АС, "галузевих заходів" - з Держатомрегулюванням.

5. У разі перенесення терміну виконання або зняття з виконання коригувального заходу призначаються тимчасові або компенсуючі заходи з метою мінімізації ризику повторення подій.

6. Звіт про виконання коригувальних заходів, затверджених за результатами розслідування експлуатаційної події, складається щокварталу не пізніше 15-го числа місяця, наступного за звітним кварталом, і направляється до:

Держатомрегулювання;

інспекції з ЯРБ на майданчику відповідної АС;

ДНТЦ ЯРБ;

Міністерства енергетики України;

МОЗ;

інших установ (організацій) згідно з процедурою, встановленою ЕО.

1. ЕО постійно проводить аналіз використання досвіду експлуатації за результатами розслідування експлуатаційних подій, впровадження коригувальних заходів, самооцінки. Результати такого аналізу наводяться у звіті з аналізу використання досвіду експлуатації.

2. Форма та типовий зміст звіту з аналізу використання досвіду експлуатації розробляється Дирекцією ЕО та погоджується з Держатомрегулюванням. Звіт з аналізу використання досвіду експлуатації містить:

статистичні дані щодо експлуатаційних подій за п’ять років;

загальні результати аналізу експлуатаційних подій за попередній рік;

результати аналізу тенденцій;

результати аналізу ефективності впроваджених коригувальних заходів за попередній рік;

результати аналізу подібних експлуатаційних подій та заходи, прийняті для усунення та запобігання подібним експлуатаційним подіям;

результати детальної оцінки впливу експлуатаційних подій (подій-попередників) на безпеку з застосуванням кількісної оцінки методами ІАБ;

результати аналізу причин проведення доопрацювань звітів з розслідування та дорозслідування експлуатаційних подій;

результати аналізу використання зовнішнього досвіду експлуатації з урахуванням експлуатаційних подій на іноземних АС і розроблені коригувальні заходи, зокрема загальногалузеві заходи, розроблені на основі здобутих уроків від експлуатаційних подій українських АС;

результати узагальненого аналізу досвіду експлуатації, що містить самооцінку ефективності процесу розслідування, обліку й аналізу досвіду експлуатації;

перелік заходів, розроблених і впроваджених для покращення системи досвіду експлуатації та якості розслідування.

3. Звіт з аналізу досвіду експлуатації складається Дирекцією ЕО щорічно до 01 червня календарного року, наступного за звітним роком, та направляється до:

Держатомрегулювання;

інспекції з ЯРБ на майданчику відповідної АС;

ДНТЦ ЯРБ;

інших установ (організацій) згідно з процедурою, встановленою ЕО.

1. ЕО надає зведену інформацію про малозначні події, результати аналізу тенденцій та вжитих заходів із запобігання повторенню малозначних подій та для непереростання малозначних подій в експлуатаційні події.

2. ЕО щорічно до 01 червня календарного року, наступного за звітним, надає в паперовому та електронному вигляді на адресу Держатомрегулювання, ДНТЦ ЯРБ та інших установ (організацій) згідно з процедурою, встановленою ЕО, таку інформацію щодо малозначних подій:

1) окремі для кожної АС річні звіти з аналізу малозначних подій у роботі кожної з АС і виявлених тенденцій, які розробляються на АС відповідно до форми, встановленої ЕО, та містять:

статистичні дані щодо малозначних подій за п’ять років;

статистичні дані щодо малозначних подій, що розслідуються комісійно, за п’ять років;

дані щодо виконання призначених коригувальних заходів;

аналітичні дані з малозначних подій з такими показниками як: зміна кількості малозначних подій, порівняно з минулим періодом; кількість малозначних подій, що повторюються; аналіз тенденцій малозначних подій;

перелік виявлених негативних тенденцій та їх аналіз;

інформацію з результатами комісійних розслідувань малозначних подій (подається в табличному вигляді з такими даними: назва АС і номер енергоблока, дата та час події, категорія події, безпосередні та корінні причини події, найменування пошкоджених елементів, супутні фактори, додаткові недоліки, коригувальні заходи та інформація щодо повторюваності подій).

2) річний галузевий статистичний звіт з виявлення негативних тенденцій з малозначних подій (відповідно до форми, встановленої ЕО), який містить аналіз галузевих тенденцій, повторюваності малозначних подій, позитивної й негативної практики та прийнятих заходів.

З метою уникнення некоректної категоризації експлуатаційних подій за категоріями П07 та П08, під час встановлення категорії слід враховувати те, що якщо відмова важливого для безпеки АС обладнання та трубопроводів, призвела до розвантаження енергоблока АС на величину 25 % NЕЛЕКТР. і більше та/або його зупину (незалежно від наявності узгодженої диспетчерської заявки), така експлуатаційна подія класифікується категорією П08.

1. Опис експлуатаційної події:

стан енергоблока (АС) до виникнення (виявлення) експлуатаційної події;

опис виникнення та розвитку експлуатаційної події щодо хронології виникнення та розвитку, наводиться за такою формою:

стан енергоблока (АС) після експлуатаційної події;

прийняті заходи для локалізації експлуатаційної події.

2. Наслідки експлуатаційної події:

порушення меж, умов безпечної експлуатації;

вихід радіоактивних продуктів за встановлені межі;

опромінення персоналу, населення;

забруднення радіоактивними речовинами систем (елементів), приміщень та майданчика АС, території за межами майданчика АС;

час простою енергоблока;

недовиробіток електричної енергії;

перелік дефектів елементів систем, виявлених під час виникнення та розвитку експлуатаційної події, а також у процесі розслідування експлуатаційної події.

3. Причини експлуатаційної події:

перелік аномальних подій під час експлуатаційної події наводиться за такою формою:

перелік дій, здійснених для з’ясування причин аномальних подій;

логічна послідовність подій;

безпосередні причини аномальних подій;

коригувальні заходи, спрямовані на усунення безпосередньої причини;

корінні причини аномальних подій;

коригувальні заходи, спрямовані на усунення корінних причин;

супутні фактори;

причини аномальних подій та коригувальні заходи, спрямовані на їх усунення, наводяться за такою формою:

повторюваність експлуатаційних подій.

4. Оцінка експлуатаційної події з точки зору безпеки:

оцінка впливу експлуатаційної події на безпеку АС;

оцінка експлуатаційної події за шкалою INES;

обґрунтування вибору категорії експлуатаційної події.

5. Додаткові недоліки, виявлені під час розслідування:

у діях персоналу;

у роботі систем (елементів) нормальної експлуатації;

у роботі систем (елементів) безпеки;

у технічному обслуговуванні та ремонті;

у експлуатаційній і ремонтній документації.

у організації експлуатації;

у діяльності сторонніх (залучених) організацій;

інші;

додаткові недоліки, виявлені під час розслідування, наводяться за такою формою:

6. Уроки, здобуті від експлуатаційної події.

7. Перелік додатків до звіту з розслідування експлуатаційної події.

8. Склад комісії з розслідування експлуатаційної події:

9. Кодована інформаційна карта:

1. Поле "НОМЕР ЗВІТУ" містить таку інформацію:

номер енергоблока АС, на якому сталася експлуатаційна подія (для загальностанційних подій ставиться номер "0");

скорочену назву АС. Відповідно до належності енергоблока обирається одна з таких назв АС: ЗАП - "Запорізька АЕС", ЧЕР - "Чорнобильська АЕС", ЮУК - "Южно-Українська АЕС", РОВ - "Рівненська АЕС", ХМЕ - "Хмельницька АЕС";

категорію експлуатаційної події, позначену буквою та цифрами з відповідного пункту, наведеного в додатку 1 до цього Положення;

порядковий номер експлуатаційної події в поточному році, який записується двома знаками;

місяць та рік, коли сталася експлуатаційна подія.

2. У полі "ДАТА ВИПУСКУ" - зазначається дата закінчення роботи комісії з розслідування експлуатаційної події, яка зазначається так: день, місяць, рік.

Якщо термін розслідування експлуатаційної події було подовжено, в цьому пункті вказується дата та номер листа Держатомрегулювання, яким було погоджено подовження терміну розслідування (відповідний лист Держатомрегулювання наводиться в додатках до звіту з розслідування експлуатаційної події).

3. У полі "ДАТА ЕКСПЛУАТАЦІЙНОЇ ПОДІЇ" - зазначається дата виникнення (виявлення) першої аномальної події під час експлуатаційної події, яка зазначається так: день, місяць, рік.

4. У полі "ЧАС ЕКСПЛУАТАЦІЙНОЇ ПОДІЇ" - зазначається час виникнення (виявлення) першої аномальної події під час експлуатаційної події, який зазначається так: години, хвилини, секунди.

5. У полі "НАЗВА ЕКСПЛУАТАЦІЙНОЇ ПОДІЇ" - зазначається назва експлуатаційної події.

Назва експлуатаційної події містить вказівку про основний наслідок відповідно до категорії, якою класифіковано цю експлуатаційну подію, наведеної в додатку 1 до цього Положення. Назва експлуатаційної події не може повторювати назву аномальної події.

6. У полі "АС, ЕНЕРГОБЛОК" - зазначаються назва АС і цифра, що позначає номер енергоблока, в роботі якого відбулась експлуатаційна подія.

7. У полі "ТИП ЕНЕРГОБЛОКА" - зазначається тип енергоблока та в дужках номер проєкту реакторної установки, в роботі якого відбулась експлуатаційна подія.

8. У полі "ОЦІНКА ЗА ШКАЛОЮ INES" - зазначається рівень за шкалою INES, яким було оцінено експлуатаційну подію (цифра від "1" до "7", або "нижче шкали / рівень 0"). У разі незастосовності шкали INES до оцінки експлуатаційної події, які не мають впливу на ядерну та радіаційну безпеку, в цьому полі зазначається - не класифікується за шкалою INES.

9. У полі "Радіоактивні наслідки" - зазначається чи має експлуатаційна подія радіоактивні наслідки для персоналу, населення, обладнання АС, навколишнього природного середовища. В разі наявності радіоактивних наслідків вказується - "так", у разі відсутності - "ні".

10. У полі "АНОТАЦІЯ" - наводиться стисла (не більше 10 рядків) інформація про експлуатаційну подію, її наслідки, причини виникнення та значущість для безпеки (вплив на безпеку).

11. У полі "ЕКСПЛУАТУЮЧА ОРГАНІЗАЦІЯ" - зазначається найменування експлуатуючої організації.

12. У полі "ЗВІТ НАДІСЛАНО" - зазначаються найменування організацій і підприємств, а також підрозділів цієї АС, яким направлено цей звіт з розслідування експлуатаційної події.

13. У полі "ОСОБА НА АС ДЛЯ ПОДАЛЬШОГО ЗВ’ЯЗКУ" - зазначаються власне ім’я та прізвище, адреса, підрозділ АС, телефон, адреса електронної пошти особи на АС для подальшого зв’язку в разі потреби одержання додаткової інформації про експлуатаційну подію.

1. Стан енергоблока (АС) до виникнення (виявлення) експлуатаційної події.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводиться інформація про стан енергоблока (АС) до виникнення (виявлення) експлуатаційної події, а саме про:

потужність енергоблока (електрична, МВт; теплова, МВт);

стан РУ;

стан основних та допоміжних систем (елементів), які знаходяться в роботі, чергуванні, резерві, ремонті та їх робочих параметрів;

стан головної електричної схеми;

стан каналів систем безпеки ("у роботі", "у чергуванні", "у резерві", "у ремонті");

контроль, перевірки, іспити, технічне обслуговування систем та елементів;

наявні пошкодження, несправності, дефекти систем та елементів;

відхилення від вимог технологічного регламенту, інструкцій з експлуатації та їх причини;

будь-яка інша важлива інформація щодо стану елементів, систем і структур АС, дій персоналу, зовнішніх чинників (необхідність приведення й обсяг даної інформації визначаються комісією з розслідування експлуатаційної події).

У звіті з розслідування експлуатаційної події у роботі АС усі наведені скорочення та позначення систем і обладнання розшифровуються під час першого згадування. Умовні літерні позначення величин мають відповідати встановленим чинним державним стандартам.

2. Опис виникнення та розвитку експлуатаційної події.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події в хронологічному порядку наводиться така інформація (форма наведення даних наведена в пункті 1 розділу II додатка 2 до цього Положення):

зміна параметрів і режимів експлуатації енергоблока, систем і елементів;

спрацьовування (виникнення вимоги на спрацьовування) систем безпеки, систем нормальної експлуатації, важливих для безпеки, систем нормальної експлуатації;

спрацьовування захисту та блокування;

дії персоналу, які були виконані під час експлуатаційної події, та їх наслідки у зв’язку з помилковими діями персоналу, вказати відповідні документи, пункти яких було порушено;

дефекти систем і елементів та їх наслідки;

безпосередня причина аномальної події (безпосередні причини аномальних подій);

зауваження, зафіксовані персоналом в оперативних журналах, пояснювальних записках.

Під час опису розвитку експлуатаційної події дата й час позначаються в такій послідовності: день.місяць.рік, години:хвилини:секунди.

Опис експлуатаційної події закінчується на етапі, коли параметри енергоблока стабілізовані після перехідних процесів, які були спричинені експлуатаційною подією або енергоблок зупинений, виведений у ремонт, знятий з експлуатації.

Опис експлуатаційної події, пов’язаної з дефектами систем (елементів систем) безпеки, наводиться до введення каналу (системи) до режиму "резерв" після відновлення та підтвердження працездатного стану каналу (системи).

3. Стан енергоблока (АС) після експлуатаційної події.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводиться така інформація:

потужність енергоблока (електрична, МВт; теплова, МВт) після завершення експлуатаційної події;

стан та параметри основних систем РУ (парогенератора (ПГ), компенсатора тиск (КТ), системи аварійного охолодження активної зони (САОЗ), органів регулювання системи управління захистом (ОР СУЗ));

стан головної електричної схеми;

стан каналів систем безпеки ("у роботі", "у резерві", "у ремонті");

Також, у цьому пункті звіту наводиться будь-яка інша важлива інформація щодо стану елементів, систем і структур АС, необхідність приведення й обсяг даної інформації визначаються комісією з розслідування експлуатаційної події.

4. Прийняті заходи для локалізації експлуатаційної події.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводиться інформація з прийнятих ЕО, керівництвом АС, комісією з розслідування експлуатаційної події заходів з локалізації експлуатаційної події, зменшення її наслідків для персоналу АС, навколишнього природного середовища, обладнання та систем АС.

Обсяг інформації визначається комісією з розслідування експлуатаційної події.

1. У цьому розділі наводиться інформація про наслідки від експлуатаційної події відповідно до пункту 2 розділу II додатка 2 до цього Положення.

2. Звіт містить інформацію про такі наслідки:

порушення межі (меж), умови (умов) безпечної експлуатації (з вказівкою сутності порушення меж/умов і посиланням на відповідний пункт Технологічного регламенту безпечної експлуатації (ТРБЕ));

вихід радіоактивних продуктів за встановлені межі (з вказівкою величини та ізотопного складу викиду, скиду);

опромінення осіб із числа персоналу, населення (з визначенням величини опромінення, мЗв);

радіоактивне забруднення елементів, систем, приміщень і майданчика АС, території за межами майданчика АС (з вказівкою площі забрудненої поверхні, рівня та виду забруднення);

час простою енергоблока (в годинах). Методика визначення часу простою енергоблока встановлюється експлуатуючою організацією;

недовиробіток електричної енергії (у млн кВт·год). Методика визначення недовиробітку електричної енергії встановлюється експлуатуючою організацією;

перелік дефектів елементів, виявлених під час виникнення та розвитку експлуатаційної події, а також у процесі розслідування експлуатаційної події з вказівкою найменування елемента, його оперативного позначення, належності до конкретної системи та його класифікації за впливом на безпеку.

1. Перелік аномальних подій під час експлуатаційної події.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводиться перелік усіх аномальних подій, які сталися під час експлуатаційної події.

Перелік аномальних подій містить (форма наведення даних наведена в пункті 3 розділу II додатка 2 до цього Положення):

порядковий номер аномальної події;

дату й час виникнення аномальної події;

стислий опис аномальної події.

2. Дії, здійснені для з’ясовування причин аномальних подій.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводиться перелік дій, з зазначенням методів аналізу, які були здійснені для виявлення причин аномальних подій і розроблення коригувальних заходів та детальний опис результатів цих дій.

Детальна інформація, щодо дій здійснених для з’ясовування причин аномальних подій наводиться в додатках до звіту з розслідування експлуатаційної події.

3. Логічна послідовність подій.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводяться результати аналізу послідовності події, обставин, недоліків й супутніх факторів, які призвели до виникнення експлуатаційної події та її розвитку.

Результати наводяться в графічній формі у вигляді діаграми причино-наслідкових зв’язків (діаграма подій і причинних факторів) із застосуванням методу побудови, розробленого ЕО.

4. Причини аномальних подій і заходи для їх усунення

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводиться інформація про виявлені під час розслідування безпосередні, корінні причини експлуатаційної події та супутні фактори, а також коригувальні заходи, які були затверджені для їх усунення та попередження виникнення таких же подій у майбутньому. Наведені в цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події причини та супутні фактори підтверджуються інформацією, наведеною в попередніх пунктах цього звіту та інформацією, яка наведена в додатках до цього звіту.

Для визначення причин та супутніх факторів експлуатаційної події рекомендується використовувати методи, рекомендовані МАГАТЕ для встановлення причин, а також методи, які встановлені ЕО.

У звіті з розслідування:

для кожної аномальної події визначаються її безпосередня, корінна причини та, в разі наявності, супутній фактор;

безпосередня причина аномальної події класифікується відповідно до глави 1 розділу V додатка 4 до цього Положення з присвоєнням коду. В описі безпосередньої причини, крім визначення відповідного коду причини аномальної події, зазначається конкретний її опис;

комісією з розслідування експлуатаційної події затверджуються коригувальні заходи, спрямовані на усунення безпосередньої причини. Для кожного коригувального заходу зазначається код, наданий йому відповідно до розділу IX додатка 4 до цього Положення;

корінна причина аномальної події класифікується відповідно до глави 2 розділу V додатка 4 до цього Положення з присвоєнням коду. В описі корінної причини, крім визначення відповідного коду причини аномальної події, зазначається конкретний її опис;

комісією з розслідування експлуатаційної події затверджуються коригувальні заходи, спрямовані на усунення корінної причини. Для кожного коригувального заходу зазначається код, наданий йому відповідно до розділу IX додатка 4 до цього Положення;

супутній фактор класифікується відповідно до розділу V додатка 4 до цього Положення з присвоєнням коду. В описі супутнього фактора, крім визначення відповідного коду, зазначається конкретний його опис.

комісією з розслідування експлуатаційної події затверджуються коригувальні заходи, спрямовані на усунення супутнього фактора. Для кожного коригувального заходу зазначається код, наданий йому відповідно до розділу IX додатка 4 до цього Положення;

опис коригувальних заходів, спрямованих на усунення причин та супутніх факторів експлуатаційної події, містить аргументовану інформацію, викладену грамотно, зрозуміло, та унеможливлювати двозначне тлумачення інформації. Якщо коригувальним заходом передбачається проведення аналізу роботи обладнання, проєктних схем, експлуатаційної документації або звернення на завод-виробник (у проєктну організацію), то коригувальним заходом також вказуються заходи, які планується виконати після виконання аналізу або звернення на завод-виробник. Якщо виконання коригувальних заходів вимагає багато часу, необхідно розробити та впровадити тимчасові або компенсуючі коригувальні заходи для зведення до мінімуму ризику повторення експлуатаційної події. Для кожного коригувального заходу, наведеного у звіті про експлуатаційну подію, призначається відповідальний виконавець і термін його реалізації;

опис результатів роботи комісії з розслідування експлуатаційної події містить:

опис кожної аномальної події, яка відбулась під час експлуатаційної події;

опис і коди безпосередньої та корінної причин (для кожної аномальної події);

опис, код, термін реалізації та посаду, власне ім’я та прізвище відповідального виконавця коригувальних заходів (для кожної причини);

опис і коди супутнього фактора (для кожної аномальної події, для якої був виявлений супутній фактор);

опис, код, термін реалізації та посаду, власне ім’я та прізвище відповідального виконавця коригувальних заходів (для кожного супутнього фактора).

Форма наведення результатів роботи комісії з розслідування експлуатаційної події із визначення причин аномальних подій та коригувальних заходів для їх усунення наведена в пункті 3 розділу II додатка 2 до цього Положення.

5. Повторюваність експлуатаційних подій.

У цьому пункті звіту наводяться результати аналізу повторюваності експлуатаційних подій, які відбувались раніше в роботі цієї АС та на інших АС України, а саме:

наявність подій, які повторюються, з вказівкою за якими характеристиками визначена повторюваність, дати події, номеру енергоблока, номеру та назви звіту з розслідування, причини експлуатаційної події, коригувальні заходи призначені на цій АС за результатами розгляду звіту з розслідування, інформація про впровадження коригувальних заходів на цій АС;

встановлені причини повторюваності цієї події, чому раніше прийняті заходи не попередили повторення події;

розроблені коригувальні заходи, які спрямовані на вдосконалення системи досвіду експлуатації та попередження повторюваності подій, з вказівкою відповідального виконавця та дати виконання.

Детальні результати аналізу повторюваності наводяться в додатку до звіту з розслідування експлуатаційної події (обов’язковий додаток).

1. Оцінка впливу експлуатаційної події на безпеку.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводяться результати оцінки впливу експлуатаційної події на безпеку, з використанням результатів детерміністичної оцінки та, за умов, наведених у розділі І додатку 5 до цього Положення, результатів імовірнісної кількісної оцінки.

Проводиться оцінка важливості з точки зору безпеки та наслідків від кожної аномальної події та розглянуто чи могла аномальна подія та експлуатаційна подія призвести до більш важких наслідків та при яких умовах.

За результатами проведеної оцінки впливу експлуатаційної події на безпеку, в цьому розділі наводяться:

результати оцінки важливості з точки зору безпеки всіх аномальних подій, що мали місце під час експлуатаційної події, та експлуатаційної події загалом;

результати визначення чи можна класифікувати аномальні події або експлуатаційну подію як вихідні події аварії;

інформація про реальні і потенційні наслідки для безпечної експлуатації енергоблока (АС), які мали місце або могли мати місце в разі додаткової відмови або помилки персоналу.

Крім того, за результатами виконання оцінки впливу експлуатаційної події на безпеку з використанням імовірнісного аналізу додатково наводиться така інформація:

значення верхньої границі довірчого інтервалу для умовної імовірності пошкодження активної зони (збільшення імовірності пошкодження активної зони) та вказується чи є експлуатаційна подія подією-попередником;

необхідність виконання детальної оцінки експлуатаційної події;

описуються всі зміни, внесені в імовірнісну модель для врахування експлуатаційної події, в обсязі, що дозволяє виконати аналогічне моделювання з метою перевірки наведених результатів розрахунку умовної імовірності пошкодження активної зони (збільшення імовірності пошкодження активної зони);

вкладники (серед вихідних подій, аварійних сценаріїв, базових подій та ін.), внесок яких найбільший у значення умовної імовірності пошкодження активної зони (збільшення імовірності пошкодження активної зони). Зазначена інформація вказується у разі, якщо за результатами імовірнісного аналізу експлуатаційна подія є подією-попередником (значимою подією-попередником).

Якщо виконання кількісної оцінки окремої аномальної події та/або експлуатаційної події є неможливим (обладнання, що відмовило або було непрацездатним, помилки персоналу або вихідну подію аварії неможливо змоделювати в імовірнісній моделі), в цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події слід навести конкретні причини, які не дають можливості виконати оцінку.

2. Оцінка експлуатаційної події за шкалою INES.

У цьому пункті звіту з розслідування експлуатаційної події наводяться детальні обґрунтування визначеного рівня експлуатаційної події за шкалою INES. Зокрема, в цьому пункті наводиться така інформація з відповідними обґрунтуваннями:

Встановлена згідно з Керівництвом INES категорія (категорії), до якої належить експлуатаційна подія: люди і навколишнє природне середовище; радіологічні бар’єри і контроль; глибокоешелонований захист.

Обрана процедура для виконання оцінки та обґрунтування її вибору та покроковим описом із наведенням всіх зроблених припущень. Водночас наводяться посилання на конкретні розділи чинної редакції Керівництва INES.

У випадку, якщо було обрано категорію "глибокоешелонований захист", у пункті слід навести інформацію щодо "Базового рівня класифікації" та результатів оцінки наявності "Додаткових факторів", які визначаються згідно з Керівництвом INES:

інформація про "Базовий рівень класифікації" містить дані щодо:

наявності або відсутності вихідної події;

фактичних наслідків події;

категорії частоти виникнення вихідної події з посиланням на джерело, з якого були отримані дані про частоту;

категорії готовності функцій безпеки з відповідним обґрунтуванням та зазначенням систем, які залишились здатними виконувати відповідні функції безпеки;

інформація про "Додаткові фактори" містить обґрунтування наявності або відсутності наступних додаткових факторів: відмов через загальну причину, процедурних невідповідностей, недоліків культури безпеки. Водночас наводяться відповідне обґрунтування та посилання на розділи Керівництва INES.

Перелік та обґрунтування підвищуючих або понижуючих факторів, які вплинули на кінцеву класифікаційну оцінку події, яка призвела до експлуатаційної події, по шкалі INES.

Остаточна класифікаційна оцінка експлуатаційної події за шкалою INES, яка відповідає найвищому рівню, що визначається в результаті розгляду кожної з категорій, до якої може належати експлуатаційна подія з урахуванням всіх підвищуючих та понижуючих факторів.

3. Обґрунтування вибору категорії експлуатаційної події.

У цьому пункті звіту з розслідування наводяться детальні обґрунтування обраної категорії експлуатаційної події.

Категорія встановлюється відповідно до ознак та наслідків від експлуатаційної події, які наведено в додатку 1 до цього Положення.

1. Під час проведення розслідування експлуатаційної події можуть бути виявлені додаткові недоліки за напрямами, переліченими у пункті 5 розділу II додатку 2 до цього Положення.

2. Комісії з розслідування експлуатаційної події встановлює причини їх виникнення та затверджує коригувальні заходи, спрямовані на усунення кожного виявленого додаткового недоліку.

3. У цьому розділі звіту з розслідування експлуатаційної події наводиться (форма наведення інформації наведена в пункті 5 розділу II додатка 2 до цього Положення):

опис виявленого додаткового недоліку з вказівкою напряму, до якого цей недолік належить. Перелік напрямів наведений у пункті 5 розділу II додатка 2 до цього Положення;

встановлені причини виникнення додаткового недоліку;

опис, термін реалізації і відповідальний виконавець кожного коригувального заходу, спрямованого на усунення причин виявленого додаткового недоліку.

1. У цьому розділі звіту з розслідування експлуатаційної події наводяться уроки, здобуті за результатами розслідування для конкретної АС, в роботі якої відбулася експлуатаційна подія, а також для галузі загалом (у разі наявності). Необхідно показати, які знання та досвід були здобуті за результатами розслідування експлуатаційної події, а також виявленні загальногалузеві проблеми (в разі наявності). Формулювання здобутих уроків слід виконувати так, щоб вони були практичними та застосовними для інших енергоблоків АС України.

2. У разі виявлення загальногалузевих проблем у цьому розділі наводять рекомендації з розроблення загальногалузевих заходів, на підставі яких ЕО розробляє конкретні заходи з попередження виникнення подібних подій у майбутньому на енергоблоках АС України.

1. Перелік переданих оперативних повідомлень (обов’язковий додаток).

У цьому додатку наведено копії попередніх повідомлень, що передавалися за даною експлуатаційною подією.

Вимоги до попередніх повідомлень наведено у главах 2, 3, 4 розділу IV цього Положення.

2. Пояснювальні записки персоналу (обов’язковий додаток).

Вимоги до змісту пояснювальних записок персоналу визначаються ЕО.

Перелік персоналу, пояснювальні записки якого додаються до звіту з розслідування експлуатаційної події, визначається комісією з розслідування експлуатаційної події.

3. Діаграми зміни параметрів.

На діаграмах зазначаються дати та години виникнення (виявлення) аномальних подій, спрацьовування (виникнення вимоги на спрацьовування) захисту, блокувань.

Необхідність додавання до звіту з розслідування експлуатаційної події діаграм зміни параметрів та їх перелік визначаються комісією з розслідування експлуатаційної події на основі оцінки достатності обсягу графічної інформації для ілюстрації процесу розвитку експлуатаційної події.

4. Дані щодо радіаційної обстановки.

У разі якщо експлуатаційна подія має наслідки, передбачені в абазацах 2-5 пункту 2 розділу II Додатка 2 до цього Положення, до звіту з розслідування експлуатаційної події додаються документи з вичерпною інформацією про реальну величину зазначених наслідків.

Вимоги до форми надання інформації визначаються ЕО.

5. Дані про дефект елемента.

Якщо аномальною подією та/або додатковим недоліком, виявленими під час розслідування експлуатаційної події, є відмова (несправність, дефект, пошкодження) елемента АС, у додатках до звіту з розслідування обов’язково надають такі дані про кожну одиницю обладнання, що відмовило, пошкодженого, несправного або дефектного елемента:

станційне (диспетчерське) позначення;

тип (марка);

дата випуску;

заводський номер;

виробник;

основні технічні параметри;

технологічне призначення;

місце встановлення (приміщення);

клас елемента за впливом на безпеку;

встановлений ресурс та дата закінчення ресурсу;

дата введення в експлуатацію;

дата й вид останнього (перед виникненням (виявленням) відмови, пошкодження, несправності, дефекту) технічного обслуговування або ремонту;

результати останнього (перед виникненням (виявленням) відмови, пошкодження, несправності, дефекту) огляду, випробування (відповідність вимогам нормативної та експлуатаційної документації);

стислий опис відмови, пошкодження, несправності або дефекту;

час відновлення після відмови, пошкодження, несправності або дефекту;

наробіток елемента з початку його експлуатації та з дати його останнього за часом відмови, пошкодження, несправності або дефекту;

чи мали раніше місце (вказати, коли) відмови, пошкодження, несправності або дефекти даного або аналогічного елемента.

Крім того, у додатках наводять технологічні, електричні схеми або їх фрагменти, креслення, ескізи, фотографії пошкоджених елементів і місць пошкодження.

6. Відомості про помилку персоналу.

Якщо аномальною подією (додатковим недоліком), виявленою під час розслідування експлуатаційної події, є помилка персоналу, ця аномальна подія (додатковий недолік) аналізується з висвітленням таких основних аспектів:

чи є помилка персоналу помилкою під час здійснення діагностування (діагностування ситуації, стану елементів і систем АС) або це помилка під час виконання дій (відновлення елемента, що відмовив, організація схеми підключення);

якщо сталася помилка персоналу під час виконання дій, чи були ці дії виконані всупереч відповідній інструкції, згідно з відповідною інструкцією або ці дії не висвітлені у відповідних інструкціях;

який вплив на виникнення помилки персоналу мали умови виробничого середовища (температура, вологість, шум) та організації робочого місця (за результатами атестації робочих місць);

чи є ця помилка персоналу помилкою через незнання як результат недостатньої професійної підготовки або невідповідності вимог професії та інтелектуальної сфери людини;

чи є ця помилка персоналу свідомо неправильною дією як результат бажання "спростити задачу", "раціоналізувати" її вирішення або грубим свідомим порушенням правил.

За результатами проведеного аналізу готуються та додаються до звіту з розслідування експлуатаційної події висновки, довідки або інші документи, які висвітлюють вказані вище аспекти.

Про персонал, що допустив помилку, вказується інформація щодо віку, посади, освіти, фаху, досвіду та стажу роботи на АС.

7. Відомості про роботу автоматики, технологічних захистів.

Якщо під час під час експлуатаційної події відбулось спрацювання автоматики та технологічного захисту, в додатках до звіту з розслідування обов’язково надають результати оцінки їх роботи.

Вимоги до форми надання інформації визначаються ЕО.

8. Інша інформація.

У разі продовження терміну, зазначеного в пункті 15 глави 2 розділу V цього Положення, до звіту з розслідування експлуатаційної події додається копія документа, що підтверджує правомірність продовження даного терміну (обов’язковий додаток).

До звіту з розслідування експлуатаційної події можуть бути додані будь-які інші матеріали, які підтверджують висновки комісії про причини експлуатаційної події та/або пояснюють перебіг подій, дії персоналу під час виникнення (реєстрації) та розвитку експлуатаційної події. Необхідність долучення зазначених матеріалів до звіту з розслідування визначається комісією з розслідування експлуатаційної події.