1. Ця форма є одним з основних документів, що містить відомості про Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (далі - Направлення).

2. Направлення заповнюється секретарем Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій на підставі даних Висновку Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (форма N 028-3/о).

3. При заповненні Направлення записується місцезнаходження лікувального закладу, куди направляється на госпіталізацію вагітна, указуються відомості про вагітну, детально записуються діагноз та підстави для штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів, результати обстеження.

4. Направлення заповнюється ручкою, розбірливим почерком. Виправлення чи замазування невірно заповнених даних не допускається.

5. При госпіталізації направлення підклеюється до "Медичної карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о, затвердженої наказом МОЗ України від 26.06.99 N 184.