На виконання Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597,

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", розроблений на основі адаптованої клінічної настанови "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додається.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше травня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів ) на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", затвердженого пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров'я України:

5.1. Таблиці "Шифр МКХ-10: K21. Назва нозологічної форми: Гастроезофальна рефлюксна хвороба (без езофагіту)" та "Шифр МКХ-10: K21. Назва нозологічної форми: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (з езофагітом)" нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю "Гастроентерологія" , затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року № 507 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги", виключити.

5.2. Таблиці "Шифр МКХ-10 К 21.0. Назва нозологічної форми: Гастроезофагальний рефлюкс з езофагітом" та "Фармакотерапія: Гастро-езофагальний рефлюкс з езофагітом (К 21.0)" тимчасових державних соціальних нормативів надання медичної допомоги за спеціальністю "загальна практика - сімейна медицина", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 5 травня 2003 року № 191 , виключити.

5.3. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 13 червня 2005 року № 271 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія" виключити. У зв'язку з цим пункти 1.3 - 1.14 уважати відповідно пунктами 1.2 - 1.13.

5.4. Підпункт 1.1.4 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 6 лютого 2008 року № 56 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення" виключити. У зв'язку з цим пункти 1.1.5 - 1.1.23 уважати відповідно пунктами 1.1.4 - 1.1.22.

5.5. Пункти 1 та 2 Комплексів діагностичних обстежень та обсягу лікувально-профілактичних заходів диспансерного спостереження за хворими гастроентерологічного профілю, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2009 року № 1051 "Про надання медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю", виключити. У зв'язку з цим пункти 3 - 31 уважати відповідно пунктами 1 - 29.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

1.1. Діагноз: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

1.2. Шифр згідно МКХ-10: К21; К21.0; К21.9

1.3. Потенційні користувачі: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, терапевти дільничні, гастроентерологи.

1.4. Мета протоколу: організація надання первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам старше 18 років з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.

1.5. Дата складання протоколу: липень 2013 рік

1.6. Дата перегляду протоколу: липень 2016 рік

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", 03151, м.Київ, вул.Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів за посиланням: http://www.dec.gov.ua/mtd/vybirtemy.html

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) як самостійна нозологічна одиниця отримала офіційне визнання в жовтні 1997 р. на міждисциплінарному конгресі гастроентерологів і ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50% населення різних країн світу. ГЕРХ є провідною причиною зниження якості життя, працездатності та розвитку ряду ускладнень, наприклад стравоходу Барретта.

Достовірні дані щодо розповсюдженості ГЕРХ в Україні відсутні.

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з ГЕРХ. Положення уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із ГЕРХ і охоплюють всі етапи. Заходи з профілактики, раннього (своєчасного) виявлення даного захворювання дозволять суттєво поліпшити якість та зменшити витрати на медичну допомогу

Діагноз ГЕРХ рекомендується для визначення хронічного рецидивируючого захворювання, зумовленого порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового й дуоденального вмісту, що приводить до ушкодження дистального відділу стравоходу та вимагає тривалої терапії для досягнення високої якості життя пацієнтів і профілактики ускладнень. Діагноз ГЕРХ має ґрунтуватися на оцінці скарг хворого, тривалості анамнезу захворювання і не потребує проведення будь-яких діагностичних тестів у хворих молодого віку з коротким анамнезом захворювання.

ІІІ.1 для установ, що надають первинну медичну допомогу

ІІІ.2. Для установ, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

4.1. Загальний алгоритм діагностики та лікування

Критерії діагностики ГЕРХ:

ГЕРХ - це стан, що розвивається, коли рефлюкс вмісту шлунка викликає появу симптомів, що турбують пацієнта, і/або розвиток ускладнень. При цьому найбільш характерними симптомами ГЕРХ є печія та регургітація (відрижка, кисла відрижка), що виникають не менше одного разу на тиждень, а найпоширенішим ускладненням - рефлюкс-езофагіт.

Встановлення діагнозу ГЕРХ найбільш доцільне для більшості пацієнтів з типовими скаргами на печію, у яких не спостерігаються "тривожні ознаки".

При встановленні клінічного діагнозу необхідно визначити ступінь ушкодження стравоходу після ендоскопічної обстеження (А, В, С, D) згідно Лос-Анджелеської класифікації.

Ступені рефлюкс-езофагіту згідно Лос-Анджелеської класифікації:

А - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких довжиною не більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки.

В - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких довжиною більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, що не зливаються проміж собою (складками).

С - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що розташоване по складках та між ними, але займає менше 75% окружності стравоходу.

D - Пошкодження слизової оболонки стравоходу, що охоплює 75% і більше його окружності.

4.2. Алгоритм диференційної діагностики

Диференційна діагностика ГЕРХ проводиться з метою довести наявність даного захворювання, виключити інші захворювання, які можуть супроводжуватися подібними скаргами, а саме:

· ішемічну хворобу серця, оскільки це захворювання вимагає негайного початку лікування;

· інфекційний або лікарський (або викликаного дією різних подразнюючих речовин) езофагіт;

· виразкову хворобу;

· диспепсію;

· жовчну кольку;

· порушення моторики (рухової активності) стравоходу.

Пацієнтам зі шлунково-кишковими симптомами, що супроводжуються нез'ясованим болем у грудях, перед проведенням дослідження шлунково-кишкового тракту необхідне проведення спеціального дослідження серця (ЕКГ). Додаткові методи діагностики захворювань серця проводяться, в першу чергу, у пацієнтів, у яких немає болю в грудях, а тільки симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються наявністю задишки, пітливості, слабкості або в пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань серця.

Після виключення захворювання серця як причини наявних симптомів, для постановки діагнозу призначаються такі методи дослідження:

· ЕГДС - за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного лікування (тесту з альгінатами / антацидами, ІПП-тесту), у осіб старше 50 років, при тривалості захворювання більше 10 років;

· хромоендоскопія (при підозрі щодо розвитку стравоходу Барретта);

· рН-метрія стравоходу (при невстановленому діагнозі за допомогою ЕГДС, відсутності відповіді на кислотосупресивне лікування). Диференціювати езофагітпри ГЕРХ від інфекційного або лікарського езофагіту допомагає ендоскопічне дослідження. Крім того, інфекційний або лікарський езофагіт звичайно супроводжується одинофагією, що буває рідко при рефлюкс-езофагіті.

Одним із методів диференційної діагностики, що підтверджують наявність кислотозалежного захворювання (ГЕРХ) є позитивні результати проведення одного з тестів:

· з альгінатами/антацидами (одноразовий прийом лікарського засобу що містить альгінат або антацид в стандартній дозі; якщо печія зникає або значно зменшується - тест позитивний, етіологія печії - рефлюкс; якщо печія зберігається - тест негативний, етіологія печії інша)

· ІПП-тест (пробне призначення ІПП в стандартній дозі протягом 7 днів).

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар терапевт дільничний; медична сестра загальної практики.

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Електрокардіограф багатоканальний, лабораторне обладнання та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення .

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. Інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол;

2. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну: ранітидин, фамотидин;

3. Стимулятори перистальтики: домперидон, мосаприд, ітіоприд;

4. Антациди: алюмінію гідроокисид + магнію гідроксид, гідроокис або гідрокарбонат магнію;

5. Альгінати: натрію альгінат + натрію гідрокарбонат + кальцію карбонат.

5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: гастроентеролог, хірург.

Для обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: ендоскопіст, з функціональної діагностики, лаборант, патологоанатом.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Езофагогастродуоденоскоп, рН-метр, електрокардіограф багатоканальний, скринінгові тести для визначення інфекції H.pylori (пристрої для експрес-діагностики хелікобактеріозу дихальним методом та/або по уреазній активності, каловий антигенний тест, тест-система для проведення серологічного скринінгового тесту на H.pylori, тест для швидкого імунохроматографічного аналізу на виявлення прихованої крові у калі), лабораторне обладнання та інше відповідно до Табеля оснащення .

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. Інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомпразол;

2. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну: ранітидин, фамотидин;

3. Стимулятори перистальтики: домперидон, мосаприд, ітіоприд;

4. Антациди: алюмінію гідроокисид + магнію гідроксид, гідроокис або гідрокарбонат магнію;

5. Альгінати: натрію альгінат + натрію гідрокарбонат + кальцію карбонат;

6. Препарати жовчних кислот: кислота урсодезоксихолева;

7. Антибактеріальні препарати, що застосовуються для ерадикації H.pylori: амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол, тетрациклін, левофлоксацин;

8. Інші засоби для лікування кислотозалежних захворювань: вісмуту субцитрат;

9. Ентеросорбенти: вугілля медичне активоване, діосмектит, гідрогель метилкремнієвої кислоти.

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря, лікаря - гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба".

6.1.2. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря, лікаря - гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба".

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" (далі - УКПМД).

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік - 70%

2014 рік - 90%

2015 рік та подальший період - 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), лікарями - гастроентерологами (закладами охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з ГЕРХ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), лікарем - гастроентерологом (закладом охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2.А) Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Інформація про рекомендацію лікаря загальної практики - сімейного лікаря щодо необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", а також тих з них, для яких наведена інформація про лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" впродовж звітного періоду.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі. Джерелом інформації є:

Форма первинної облікової документації № 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" , затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за № 661/20974.

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

1. Електронний документ "Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", 2013.

2. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

3. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування".

4. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 132 "Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу".

5. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 № 251 "Про затвердження четвертого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

6. Наказ МОЗ України від 05.10.2011 № 646 "Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві".

7. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

8. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

9. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 735 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування".

10. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

11. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України".

12. Александров В.В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учеб. пособие / В.В. Александров, А.И. Алгазин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.

13. Вологжанина Л.Г. Эффективность применения питьевой сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Г. Вологжанина, Е.В. Владимирский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . - 2005 - № 6 . - С. 17-19.

14. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии / Выгоднер Е.Б. - Москва, 1987. - 302 с.

15. Корепанов А.М., Михайлова М.Д. Применение курортных факторов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011 - № 2.- С.27-30.

16. Медицинская реабилитация. В 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. - М.: 2007. - Т. 3. - 584 с.

17. Мінеральні води України / за ред. Е.О. Колесника, К.Д. Бабова. - К: Купріянова, 2005. - 571 с.

18. Михайлова М.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец. 14.01.04 "Внутренние болезни" / Михайлова М.Д. - Ижевск, 2012. - 25 с.

19. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - Спб.: ИИЦ "Балтика", 2004. - 287 с.

20. Русенко Н.И. Минеральные воды в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальными проявлениями: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец.14.00.51 "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия" / Русенко Н.И. - Москва, 2006. - 23 с.

21. Санаторная терапия больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Т. Гильмутдинова [и др.] // Физиотерапевт. - 2011. - № 6. - С. 55-56.

22. Физиотерапия и курортология / под ред. В.М. Боголюбова. Книга IІ. - М.: БИОНОМ, 2008. - 408 с.

23. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: Медиа, 2009. - 864 с.

· Після їжі уникати нахилів вперед і не лягати протягом трьох годин; Спати з підведеним головним кінцем ліжка;

· Не носити тісний одяг і тугі пояси, корсети, бандажі, що приводять до підвищення внутрішньочеревного тиску;

· Уникати надмірної їжі, не їсти на ніч і не вживати дуже гарячого;

· Обмежити споживання продуктів, що викликають зниження тиску нижнього стравохідного сфінктера і викликають подразнення (жири, алкоголь, кава, шоколад, цитрусові);

· Відмова від паління і вживання алкоголю;

· Зниження маси тіла за наявності надмірної ваги та ожиріння;

· Консультація з лікарем та додаткова оцінка співвідношення користі-ризику при необхідності прийому ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, спазмолітики, седативні і транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, b-блокатори, теофілін, простагландини, нітрати).

Мета дієтичного харчування при ГЕРХ:

· зменшення вірогідності закидання вмісту шлунку в стравохід

· покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу

· профілактика метаплазії

Загальна характеристика дієти: При надмірній масі тіла необхідне помірне зниження енергетичної цінності (2000-2200 ккал на день) за рахунок зменшення вуглеводів та насичених жирів. При нормальній та зниженій масі тіла, енергетична цінність раціону має відповідати вимогам раціонального харчування. Необхідно обмежити вживання продуктів, які є сильними стимуляторами шлункової секреції, а також смажених та жирних страв, які сприяють затримці шлункового вмісту, підвищенню внутрішньо-шлункового тиску та дуоденогастральному рефлюксу. Середня кількість кухарської солі складає 4-6 г на добу, а при наявності артеріальної гіпертензії - див. "Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією" (додаток 3 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія").

Хімічний склад дієти: білку 1,2-1,4 г/кг маси тіла, із них 50-55% тваринного; жиру 1,0 -1,2 г/кг маси тіла, із них 25-30% рослинного, вуглеводів - 4-5 г/кг маси тіла.

Рекомендовані страви та продукти: страви із нежирного м'яса, птиці, кролика, риба, морепродукти, яйця у вигляді омлету, зварені на м'яко, молочні супи, каші, молочний кисіль, м'який сир, запіканки, овочеві пюре, рагу, салати із невеликою кількістю рослинної олії, сметани, каші із цільних круп (гречана, рис, вівсяна), хліб пшеничний, сухарики, сухе печення, відварена дрібна вермішель, тваринні жири (невелика кількість сметани, вершків, вершкового масла), рослинні олії, стиглі ягоди та фрукти (крім кислих сортів), зелений та чорний чай з молоком, неміцна кава із молоком або вершками, овочеві соки, узвари із сухофруктів, солодкі фруктові соки.

Для зменшення рефлюксу шлункового вмісту хворим рекомендується вживати невеликі порції їжі. Не рекомендується вживати продукти, що багаті органічними кислотами, грубою клітковиною, а також консервовані продукти, тугоплавкі жири, копченості, газовані напої, пиво, вино, шампанське, соління, житній хліб. Важливим є кулінарна обробка їжі та дотримання режиму харчування: 4-5 прийомів їжі невеликими порціями, не слід вживати занадто холодні або гарячі страви.

Сильні стимулятори шлункової секреції: страви, багаті екстрактивними речовинами - м'ясні, рибні, грибні, міцні овочеві навари; смажені страви; пряності; томатні соуси; консерви; солоні та копчені, тушковані у власному соку м'ясо та риба; солоні, мариновані, квашені овочі та фрукти; яйця, зварені на круту; несвіжі, пересмажені жири; житній хліб; кисломолочні продукті із підвищеною кислотністю, знежирене молоко, молочна сироватка; алкоголь; міцний чай та кава; газовані напої; кислі фрукти та ягоди, сирі овочі.

Слабкі стимулятори шлункової секреції: питна вода; крохмаль; жирні молочні продукти; яйця на м'яко або омлет; овочеві пюре; якісний жир; молочні або слизисті супи із круп та овочів, супи пюре; пюре із солодких фруктів; розварені каші із манки та рису; пшеничний хліб вчорашньої випічки; лужні негазовані мінеральні води; неміцний чай.

Для покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу та профілактики метаплазії в харчуванні хворих на ГЕРХ слід збільшити кількість продуктів із високим вмістом речовин, які мають сприятливий вплив на слизову ШКТ (вітамін А, Є, каротиноїди, лецитин, омега-3 жирні кислоти) - овочів, фруктів, цільних злаків, морської риби.

Хворим на ГЕРХ із запорами слід збільшити в раціоні продукти, що містять харчові волокна - свіжі та запечені овочі, цільні злаки, овочеві рагу, запіканки із фруктами.

Показання: Санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі на неерозивну форму ГЕРХ (НЕРХ) та ерозивну форму ГЕРХ (ступень А-D) за умов заживлення ерозій.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування протипоказане хворим з ускладненнями (пептична стриктура стравоходу, кровотечі з виразки стравоходу) та тривожними симптомами ГЕРХ (шлунково-кишкова кровотеча, втрата маси тіла, ядуха).

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - зменшення агресивності рефлюктата (пригнічення вироблення кислоти), підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, відновлення антеградної моторики езофагогастродуоденальної системи, поліпшення функціонального стану інших органів травлення.

Оцінити типові симптоми ГЕРХ; оцінити наявність тривожних симптомів (дисфагія, анемія, втрата маси тіла, часта нудота, ШКК, ядуха); оцінити наявність супутньої патології шлунково-кишкового тракту.

Дієта: № 1 за Певзнером.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Рекомендації по зміні стилю життя:

· спати з підведеним не менше ніж на 15 см головним кінцем ліжка;

· знизити масу тіла, якщо є надмірна вага або ожиріння;

· не лягати після їжі протягом 3 год;

· не приймати їжу перед сном; не переїдати; не піднімати важкі речі перед собою;

· обмежити прийом жирів;

· припинити куріння;

· уникати тісного одягу, тугих поясів;

· уникати прийому лікарських засобів, що надають негативний ефект на моторику стравоходу і тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофіллін), ушкоджують слизисту оболонку стравоходу (аспірин та інші НПЗС) і ін.

Мінеральні води: Мінеральні води призначають виходячи із ступеня ГЕРХ та стану кислотоутворюючої функції шлунка.

При ступеню С-D, підвищеній кислотності застосовують середньомінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Сойми, Рай-Оленівська, Кримська, Березівські мінеральні води та ін.), гідрокарбонатні натрієві (Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1,5 год. перед вживанням їжі температурою 38-40°С по 150-200 мл, тричі на день.

При ступені А-В, підвищеній або нормальній кислотності при­значають ті ж самі води за 1 год. перед вживанням їжі, температурою 38-40°С по 150-200 мл, тричі на день.

При ступені А-В, зниженій кислотоутворюючій функції шлунка, а також хворим, що отримують підтримуючу терапію ІПП призначають маломінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві, гідрокарбонатні натрієві (Лужанська) за 40-60 хвилин до їжі у теплому вигляді (38-40°С) по 150-200 мл, тричі на день.

З пляшкових мінеральних вод хворим на ГЕРХ рекомендують води з підвищеним вмістом гідрокарбонатних іонів: "Поляна Квасова", "Лужанська", "Свалява", "Поляна Купіль", "Плосківська", "Шаянська". "Березівська", "Драгівська". Мінеральні води заздалегідь дегазують.

Апаратна фізіотерапія:

Синусоїдальні модульовані струми (СМС) сприяють посиленню замикальної функції кардії, зниженню кислотоутворюючої та нормалізації моторної функції гастродуоденальної зони, також застосовуються при наявності змішаного рефлюктату. Процедури проводять в імпульсному ре­жимі при поперечному розташуванні електродів на ділянку шлунка та ділянку нижньогрудного відділу хребта, модуляції від 25 до 50%, частотою 100 Гц, І та IV рід роботи, по 3 хв. кожний, 8-10 процедур на курс лікування.

Курорти та санаторії, що показані хворим на ГЕРХ: Хворим на ГЕРХ рекомендовані курорти, де є питні мінеральні води, у складі яких переважає гідрокарбонатний іон. Це курорти Закарпаття (санаторії – "Шаян", "Свалява", "Сонячне Закарпаття", "Квітка Полонини", "Поляна", "Верховина", "Теплица"), Березівські мінеральні води, Рай-Оленівка, (Харківська обл.), курорт Одеса (санаторій ім. Горького).

Термін санаторно-курортного лікування: 21-30 днів.