На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року N 1-1/252, та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями", з метою уніфікації вимог і якості медичного догляду за новонародженими дітьми

1. Затвердити Клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами (далі - Протокол), що додається.

2. Начальнику Управління материнства, дитинства (Моісеєнко Р.О.) організувати проведення навчальних семінарів з впровадження Протоколу для головних спеціалістів з неонатології територіальних органів охорони здоров'я та співробітників профільних кафедр вищих навчальних медичних закладів і закладів післядипломної освіти до 20 жовтня 2008 року.

3. Директору Департаменту кадрової політики, освіти та науки (Банчуку М.В.) забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм вищих навчальних медичних закладів та закладів післядипломної освіти до 1 вересня 2008 року.

4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Донецької, Київської, Львівської, Харківської, Чернівецької, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької та управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій, ректорам вищих навчальних медичних закладів і закладів післядипломної освіти:

4.1. Визначити та затвердити наказом відповідальну особу та графік проведення навчальних семінарів для лікарів-педіатрів-неонатологів, лікарів-анестезіологів дитячих закладів охорони здоров'я усіх рівнів, де надається медична допомога новонародженим.

4.2. Організувати відповідно до затвердженого графіка проведення навчальних семінарів (за списком) для лікарів-педіатрів-неонатологів, лікарів-анестезіологів дитячих закладів охорони здоров'я усіх рівнів, де надається медична допомога новонародженим та співробітників профільних кафедр вищих навчальних медичних закладів і закладів післядипломної освіти з прийняттям заліків стосовно впровадження Протоколу, до 1 грудня 2008 року. Про проведену роботу поінформувати Управління материнства, дитинства та Департамент кадрової політики, освіти та науки до 20 грудня 2008 року.

4.3. Забезпечити впровадження та застосування Протоколу в діяльності закладів охорони здоров'я з 1 січня 2009 року.

4.4. Здійснювати контроль за виконанням цього наказу, заслуховувати звіти про хід реалізації заходів на засіданнях колегії органів охорони здоров'я.

4.5. Щороку до 1 січня надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколу.

5. Управлінню материнства, дитинства при необхідності вносити зміни до Протоколу.

6. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Лазоришинця В.В.

У структурі захворюваності передчасно народжених дітей в Україні дихальні розлади посідають 2 місце (233,86 промілє), а в загальній структурі захворюваності - 5 місце. Водночас, дихальні розлади є однією з провідних причин неонатальної смертності в Україні.

Враховуючи, що з 01.01.2007 р. Україна перейшла на нові критерії реєстрації живонародження, ефективна медична допомога новонародженим з дихальними розладами має важливе значення у зменшенні показників неонатальної захворюваності і смертності.

Мета даного протоколу - зменшити захворюваність і смертність новонароджених з дихальними розладами за рахунок поліпшення якості медичної допомоги на всіх етапах.

Протокол базується на висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію отримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників протоколу.

Під час розробки рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

А (I) - систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (II-III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль". Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С (IV) - дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).

D (V) - експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин.

Сучасні принципи надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами зокрема дітям з респіраторним дистресс-синдромом передбачають:

1) раннє визначення проблеми;

2) своєчасну респіраторну підтримку;

3) застосування СРАР як першого етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ в 40-60% випадків;

4) застосування неінвазивної вентиляції як етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ з ендотрахеальною інкубацією;

5) ранню сурфактантну терапію;

6) комплекс клініко-лабораторного спостереження (моніторингу) дитини, що отримує респіраторну підтримку.

1) Зменшення смертності новонароджених з дихальними розладами

2) Профілактика та зменшення частоти можливих ускладнень і наслідків, пов'язаних з дихальними розладами

3) Покращання якості надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами за рахунок оптимізації методик діагностики і лікування.

Протокол призначено для медичних працівників (лікарів педіатрів-неонатологів, лікарів акушер-гінекологів, лікарів анестезіологів, дитячих медсестер і акушерок), які надають допомогу новонародженим дітям у закладах охорони здоров'я, а також для організаторів охорони здоров'я.

1.1. Дихальні розлади

Термін "дихальні розлади" відображає наявність у новонародженої дитини кількох неспецифічних симптомів (п.2.1), поява яких може супроводжувати розвиток численних захворювань і патологічних станів неонатального періоду і свідчити про потенційну наявність дихальної недостатності (Додаток 2).

Синонімом терміну "дихальні розлади", який рекомендується використовувати, є "дихальний дистрес".

Дихальна недостатність - клініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального газового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (дихальні розлади) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) незалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини.

Важкість дихальної недостатності, яка традиційно визначається за ступенем порушень газового складу крові, не завжди корелює з важкістю дихальних розладів, оскільки підсилена робота дихання (клінічно важкі дихальні розлади), особливо на початкових стадіях захворювання, може забезпечувати підтримання майже нормального газового складу крові. Саме тому своєчасна і правильна оцінка клінічної важкості дихальних розладів має найважливіше значення на початкових етапах надання медичної допомоги таким новонародженим дітям.

1.2. Респіраторний дистрес-синдром

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) - це окрема нозологічна форма (Р22.0), відома також як хвороба гіалінових мембран (ХГМ).

У разі появи дихальних розладів у новонародженої дитини потрібно оцінити їх важкість і тип, щоб невідкладно розпочати адекватні лікування і спостереження, а також призначити необхідне додаткове обстеження.

2.1. Діагностичні симптоми дихальних розладів

1) тахіпное (> 60/хв.), брадипное (< 30/хв.), диспное, термінальне дихання (типу ґаспінґ), апное (затримка > 20 секунд);

2) центральний ціаноз (ціаноз губ, слизових оболонок, тулуба);

3) ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки);

4) "парадоксальне" дихання (дихання типу "гойдалки");

5) експіраторний стогін (ґранти);

6) роздування крил носа.

2.2. Показання до оцінювання важкості і типу дихальних розладів

Оцінювання проводять незалежно від віку новонародженої дитини в таких випадках (9):

1) появи будь-якої з ознак, описаних в п.2.1;

2) загроза розвитку синдрому аспірації меконію (меконіальні води);

3) гестаційний вік новонародженого менше 34 тижнів.

У новонародженої дитини, яка не потребувала реанімаційної допомоги після народження, однак має гестаційний вік менше 34 тижнів або в якої існує ризик розвитку синдрому аспірації меконію, наявність і важкість дихальних розладів слід оцінити протягом перших 15 хв. після народження.

2.3. Методологія оцінювання

У разі наявності відповідних показань (п.2.2 Протоколу), оцінку важкості дихальних розладів проводять, використовуючи шкали Довнеса (табл. 5, Додаток 1) або Сільвермана (табл. 6, Додаток 1):

1) оцінювання проводять за умови забезпечення теплового захисту дитини;

2) кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів;

3) рутинне оцінювання проводять не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату - двічі, щогодини, протягом наступних 2 годин; після цього оцінювання припиняють і продовжують спостереження за дитиною.

Важкість дихальних розладів можна оцінити і за допомогою спрощеної шкали ВООЗ (табл. 7, Додаток 1).

За результатами оцінювання класифікують важкість дихальних розладів (п.2.4 Протоколу).

Результати оцінювання зазначають у медичній документації. Рекомендовано використовувати спеціальну форму для запису результатів оцінювання (табл. 6, Додаток 1).

2.4. Класифікація дихальних розладів

Важкість дихальних розладів.

1. Важкі дихальні розлади.

Сумарна оцінка >= 7 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або "важкий" за спрощеною шкалою ВООЗ (табл. 5 Додатку 1).

2. Помірні дихальні розлади.

Сумарна оцінка 4-6 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або "помірний" за спрощеною шкалою ВООЗ.

3. Легкі дихальні розлади.

Сумарна оцінка 1-3 бали за шкалами Довнеса або Сільвермана, або "легкий" за спрощеною шкалою ВООЗ.

Типи дихальних розладів.

1. "Легеневий" тип дихальних розладів.

Цей тип дихальних розладів у новонародженої дитини характеризується наявністю значних ретракцій (втягнення податливих ділянок грудної клітки), стогону на видиху, тахіпное > 80 за хв. Такий тип дихальних розладів може відображати розвиток захворювання легень.

2. "Серцевий" тип дихальних розладів.

За наявності цього типу дихальних розладів у новонародженої дитини виявляють центральний ціаноз і помірне тахіпное (60-80 за 1 хв.) за відсутності значних ретракцій і стогону на видиху. У разі розвитку такого типу дихальних розладів треба передбачити можливу наявність вродженої вади серця і невідкладну потребу додаткового обстеження (Додаток 3) і/або переводу новонародженої дитини у спеціалізоване відділення.

3.1. Початкові заходи

- Якщо у новонародженої дитини виявляють дихальні розлади, необхідно забезпечити додатковий тепловий захист немовляти під час спостереження й оцінювання, а також розпочати моніторинг життєво важливих функцій (п.3.3 Протоколу).

- За наявності гіпотермії (температура тіла < 36,5 град.С) негайно забезпечити зігрівання дитини відповідно до рекомендацій Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 29.08.2006 N 584.

- Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини незалежно від маси тіла при народженні є показанням для невідкладної оцінки їх важкості і призначення кисневої терапії (п.4 Протоколу). У новонародженої дитини з легкими дихальними розладами доцільно розпочати кисневу терапію за допомогою системи з малим потоком (п.4.3 Протоколу), а за наявності помірних або важких дихальних розладів рекомендується застосування системи з великим потоком (п.4.3 Протоколу).

- Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини з дуже малою масою є показанням до використання методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (п.5 Протоколу) (А).

- Важкість дихальних розладів необхідно оцінювати в динаміці до моменту переведення новонародженої дитини у відділення інтенсивної терапії або отримання трьох нульових оцінок відповідно до вимог, зазначених у п.2.3 Протоколу.

- Оцінка > 5 балів, прогресивне зростання важкості дихальних розладів або важкі дихальні розлади за шкалою ВООЗ (табл. 7, Додаток 1) вказують на необхідність термінового переведення і лікування новонародженої дитини в умовах відділення інтенсивної терапії.

- Якщо результат оцінювання протягом принаймні 2 годин стабільно перевищує 3 бали або у дитини зберігається центральний ціаноз, незважаючи на призначення кисневої терапії, слід провести додаткове обстеження (табл. 1).

- Під час проведення оксигенотерапії потрібно продовжувати клінічне спостереження за дитиною для визначення динаміки її стану.

3.2. Показання до проведення реанімаційних заходів новонародженій дитини, яка дихала самостійно

Слід негайно розпочати реанімаційні заходи з використанням штучної вентиляції легень мішком і маскою або дихальним апаратом (Глава V Протоколу з первинної реанімації та після реанімаційної допомоги новонародженим, затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 N 312), якщо у новонародженої дитини з дихальними розладами незалежно від її віку:

1) наступає зупинка дихання (апное) і дитина не реагує на тактильну стимуляцію АБО

2) виявляється дихання типу "ґаспінг" - поодинокі судорожні (термінальні) дихальні рухи АБО

3) визначається брадипное < 20 дихань за 1 хв.

3.3. Спостереження за новонароджению дитиною з дихальними розладами

Якщо загальний стан новонародженої дитини з дихальними розладами залишається стабільним, стан життєво важливих функцій слід оцінювати не рідше, ніж кожні 3 години, зазначаючи всі показники у медичній документації (лист-форма спостереження).

У разі зростання важкості дихальних розладів або погіршення загального стану оцінювати стан життєво важливих функцій треба щонайменше кожну годину до моменту стабілізації стану новонародженої дитини.

Оцінюють такі показники:

1) важкість дихальних розладів (п.2.3 Протоколу);

2) наявність епізодів апное;

3) колір шкіри і слизових оболонок;

5) температуру тіла;

6) частоту серцевих скорочень;

7) артеріальний тиск;

8) діурез.

3.4. Харчування і призначення рідини новонародженій дитині з дихальними розладами

Наявність дихальних розладів у новонародженої дитини є протипоказанням для його годування грудьми.

У випадках легких дихальних розладів (1-3 бали) доцільно розпочати годування зцідженим грудним молоком, а за його відсутності - адаптованою молочною сумішшю, за допомогою альтернативних методів (чашка або шлунковий зонд) відповідно до вікової потреби дитини (табл. 2).

У разі наявності дихальних розладів середньої важкості (4-6 балів) або важких (7 і більше балів):

1) якомога скоріше забезпечити судинний венозний доступ і розпочати інфузію 10% розчину глюкози відповідно до вікової потреби дитини щонайменше протягом перших 12 годин (табл. 2). За наявності захворювання, яке супроводжується додатковими втратами рідини, розрахунки добової потреби слід проводити індивідуально;

2) увести зонд у шлунок, щоби звільнити його від вмісту (п.7.6.3 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні);

3) після стабілізації стану новонародженої дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування незалежно віку дитини (зменшення важкості дихальних розладів, зменшення кисневої залежності, збільшення діурезу, зростання рухової активності тощо) доцільно розпочати ентеральне харчування, призначивши зціджене грудне молоко, а за його відсутності - адаптовану суміш через зонд;

4) годування новонародженої дитини через зонд слід проводити з дотриманням основних вимог п.7.6.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні;

5) якщо розпочате ентеральне годування, щоденно розраховувати необхідну кількість молока (суміші);

6) залежно від стану новонародженої дитини поступово збільшувати об'єм ентерального харчування і паралельно зменшувати об'єм інфузії, щоб забезпечити споживання добового об'єму рідини відповідно до вікової потреби новонародженої дитини;

7) під час ентерального годування слід ретельно спостерігати за загальним станом новонародженої дитини: частотою дихання, кольором шкіри і слизових оболонок, руховою активністю;

8) у разі погіршення стану новонародженої дитини під час годування останнє слід припинити, оцінити стан дитини, перевірити місцезнаходження кінчика шлункового зонда, призначений об'єм харчування, а також можливу наявність інших проблем; скоригувати виявлені проблеми.

Після відміни кисневої терапії у новонародженої дитини зі скоригованим віком > 33-34 тижнів слід оцінити здатність дитини до смоктання (п.7.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, затверджений наказом МОЗ України від 29.08.2006 N 584) і спробувати прикласти її до грудей. Якщо цього не можна зробити з будь-яких причин, потрібно продовжити годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативного методу.

3.5. Специфічні заходи - киснева терапія і дихальна підтримка

Розпочати дихальну терапію відповідно до наявних показань і коригувати її залежно від динаміки стану новонародженого (Розділи 4-6 Протоколу).

3.6. Неспецифічні заходи

Призначення антибіотиків.

1) Наявність стійких (довше кількох годин) дихальних розладів важкого ступеня або зростання важкості дихальних розладів є показанням до призначення антибіотиків.

2) В якості стартової антибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати щонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або протягом щонайменше 10-14 днів у разі його підтвердження.

3) До призначення антибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5-1,0 мл крові з периферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження.

4) Після отримання результатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію.

5) За станом новонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 години після відміни антибіотиків.

Корекція метаболічних розладів.

1) Гіпоглікемія/гіперглікемія.

- Визначення вмісту глюкози у крові входить до переліку обов'язкових додаткових обстежень, які призначають новонародженій дитині з дихальними розладами. Для рутинного визначення цього показника рекомендується використовувати експрес-метод (глюкотести/глюкометр), однак всі виявлені відхилення від норми слід підтвердити біохімічним дослідженням крові.

- Своєчасний початок введення розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг/хв. з розрахунку на суху глюкозу і/або своєчасне призначення адекватного ентерального харчування дозволяють запобігти розвиткові гіпоглікемії в переважній більшості випадків.

- Якщо виявлено гіпоглікемію (рівень глюкози < 2,6 ммоль/л), потрібно діяти згідно з рекомендаціями п.3.5.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (Наказ МОЗ України від 29.08.2006 N 584.

- У разі виникнення гіперглікемії (> 6,7 ммоль/л), незважаючи на використання зазначеної вище швидкості введення глюкози, рекомендується зменшити швидкість уведення глюкози до 2-3 мг/кг/хв. або перейти на інфузію фізіологічного розчину. Якщо через 1 годину після цього гіперглікемія буде зберігатись, доцільно призначити простий інсулін залежно від рівня гіперглікемії (внутрішньовенно 0,01-0,1 Од/кг/год або 0,1-0,2 Од/кг через 6-12 годин) [В].

2) Значна ацидемія (pH артеріальної/капілярної крові < 7,2).

- Клінічна ефективність корекції ацидозу у новонароджених дітей не доведена рандомізованими дослідженнями [А], однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою у випадках значної ацидемії.

- У всіх випадках діагностованої ацидемії насамперед важливо вжити лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану.

3) Анемія.

- Потреба лікувати анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами визначається її важкістю і віком дитини, а також залежить від методу лікування дихальної недостатності (табл. 3).

- Анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами коригують переливанням еритромаси з розрахунку 10-20 мл/кг: переливання 10 мл/кг еритромаси збільшить величину гематокриту новонародженого на 0,1 або рівень гемоглобіну на 30 г/л.

- Точний об'єм еритромаси для корекції індивідуальних показників гематокриту (гемоглобіну) можна розрахувати за формулами I і II:

200 (рівень Hb в еритромасі)

4) Поліцитемія - гематокрит венозної крові >= 65%.

- За відсутності інших причин дихальних розладів слід забезпечити введення потрібного об'єму рідини відповідно до рекомендацій п.3.4. даного Протоколу, або передбачити необхідність часткового замінного переливання крові.

Забезпечення стабільної гемодинаміки.

1) У багатьох новонароджених дітей з дихальними розладами, особливо з терміном гестації до 32 тижнів, розвивається артеріальна гіпотензія.

2) Основні принципи забезпечення стабільної гемодинаміки в новонароджених дітей з дихальними розладами відповідають рекомендаціям п.8 Розділу XIII Протоколу "Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим" (затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 N 312).

Призначення інших ліків.

1) Метилксантини.

Призначення метилксантинів (кофеїну, теофіліну або еуфіліну) недоношеним новонародженим дітям вірогідно зменшує частоту апное недоношених і потребу у ШВЛ [A].

Кофеїну цитрат:

- найбільш ефективний і безпечний метилксантин;

- дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньовенно або внутрішньо (ентерально), після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно);

- у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;

- рутинного моніторингу концентрації кофеїну у крові не потрібно.

Еуфілін:

- доза навантаження - 6 мг/кг внутрішньовенно;

- підтримуюча доза - 2,5-3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно.

Теофілін:

- доза навантаження - 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза - 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;

- безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7-12 мкг/мл.

Клінічні ознаки токсичної дії метилксантинів:

- синусова або шлуночкова тахікардія,

- збудження,

- електролітні розлади,

- поліурія,

- кровотечі із травного каналу,

- судоми.

2) Глюкокортикоїди.

- Потрібно використовувати мінімальні дози (1 мг/кг/добу гідрокортизону або 0,15 мг/кг/добу дексаметазону) і відмінити стероїди протягом 7-10 днів, маючи на меті екстубацію трахеї у цей період.

- Рутинне призначення інгаляційних стероїдів не рекомендується.

3) Токоферолу ацетат (вітамін А).

Призначення вітаміну А у новонароджених дітей з дихальними розладами може прискорювати відновні процеси у легенях, зменшувати чутливість до інфекцій і сприяти альвеоляризації незрілих легень.

Показання і дозування:

- глибоконедоношеним новонародженим дітям з масою тіла < 1500 г і наявними дихальними розладами призначають 5000 МО вітаміну з першої доби життя внутрішньом'язово тричі на тиждень упродовж місяця;

- після досягнення 75% добового об'єму ентерального харчування препарат можна призначати внутрішньо (ентерально).

4.1. Загальні положення

Потрібно забезпечити можливість цілодобового використання кисню в кожному акушерському стаціонарі.

Враховуючи потенційну токсичність кисню (насамперед, для передчасно народжених немовлят), а також його відносно високу вартість, кисневу терапію слід призначати лише за наявності показань (п.4.2 Протоколу).

Незалежно від методу кисневої терапії, необхідно зігрівати і зволожувати кисневий потік під час її проведення. Для цього використовують стандартний електронний зволожувач з підігрівом або апарат Боброва у водяній бані (температура 36-37 град.С).

Такого новонародженого треба якомога скоріше перевести у відділення інтенсивної терапії, де існують відповідні можливості й умови для належних моніторингу і лікування.

4.2. Показання до призначення кисневої терапії новонародженій дитині

Клінічні ознаки дихальних розладів незалежно від їх важкості і від віку новонародженої дитини (п.2.1 Протоколу).

Системи з малим кисневим потоком (до 2 л за 1 хв.) - носові канюлі, носовий катетер. Цей метод кисневої терапії найчастіше застосовують у новонароджених дітей, які можуть дихати самостійно і мають тривалу залежність від невисоких концентрацій кисню, після закінчення васкуляризації сітківки (після досягнення немовлям приблизного скоригованого віку 32-34 тижні).

1) Використовують:

- носові канюлі для новонароджених дітей з малою масою тіла (< 2500 г) з внутрішнім діаметром 1 мм, а для новонароджених дітей з масою тіла > 2500 г - з внутрішнім діаметром 2 мм;

- одноразові стерильні катетери розмірами 6-F або 8-F залежно від маси новонародженої дитини.

2) Носові канюлі:

- вводять у ніздрі новонародженої дитини і фіксують їх за допомогою лейкопластиру або еластичної стрічки. Проводять зміну носових канюль згідно з рекомендацій виробника;

- під час заміни носових канюль можливо проводити оксигенотерапію за допомогою кисневої маски.

3) Носовий катетер:

- уводять у носовий хід на глибину, яка дорівнює відстані від краю ніздрі до внутрішнього кута брови;

- перевіряють правильність введення катетера, оглядаючи ротову порожнину новонародженої дитини: якщо катетер видно у задній частині порожнини, його треба обережно підтягнути так, щоб він зник з поля зору;

- щодоби слід змінювати місцеположення катетера (інший носовий хід);

- катетер замінюють на інший (стерильний) 1 раз на добу;

- під час заміни носового катетеру можливо проводити оксигенотерапію за допомогою кисневої маски.

Системи з великим потоком (> 3-5 л за 1 хв.) - кисневі намети.

1) Кисневі (лицеві) намети є найпоширенішою системою з великим потоком, які часто застосовують в якості початкового лікувального втручання у гострому періоді захворювання, що супроводжується виникненням помірних або важких дихальних розладів.

2) Одним з варіантів застосування кисневого намету можна вважати подавання кисню безпосередньо в інкубатор. Максимальна концентрація кисню у повітрі інкубатора, якої можна досягнута за таких умов, становить 40%.

Лицеві маски.

1) Лицеві маски можна застосовувати з різними величинами кисневого потоку.

2) Використання цього обладнання не має переваг порівняно з іншими методами.

3) Можуть застосовуватись короткочасно.

Основні відмінності між найпоширенішими методами кисневої терапії, які застосовують у новонароджених дітей, представлені в табл. 4.

Обладнання для проведення кисневої терапії вільним потоком кисню має бути перевіреним і готовим до негайного використання.

4.4. Моніторинг стану новонародженої дитини під час кисневої терапії (Додаток 4)

Загальні положення.

- Особливе значення проведення такого моніторингу має для передчасно народжених дітей з дуже малою масою.

- Якісне проведення безперервної пульсоксиметрії дозволяє зменшити кількість інвазійних визначень газового складу крові новонародженої дитини.

4) За відсутності можливостей інструментально-лабораторного моніторингу доцільно орієнтуватись на важкість дихальних розладів і наявність центрального ціанозу (ціаноз слизових оболонок і губ). На підставі цих даних не можна диференціювати нормальний і підвищений вміст кисню у крові новонародженої дитини.

5) Якщо в акушерському стаціонарі немає можливості забезпечити належний інструментально-лабораторний моніторинг за рівнем центральної оксигенації новонародженої дитини, слід якомога скоріше забезпечити його переведення у регіональне відділення інтенсивної терапії.

4.5. Відміна кисневої терапії

Після відміни кисневої терапії за новонародженою дитиною слід уважно спостерігати протягом 15 хв., звертаючи увагу на появу центрального ціанозу і показники пульсоксиметра. Результати слід записувати в медичній документації (лист-форма спостереження).

Якщо після припинення оксигенотерапії центральний ціаноз з'являється знову або SpO2 < 90%, подавання кисню відновлюють, забезпечуючи таку його концентрацію у вдихуваному повітрі, яка попередньо запобігала розвиткові гіпоксемії.

5.1. Загальні положення

Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) - це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє створити і підтримати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, забезпечуючи їх прохідність, запобігаючи спаданню альвеол і поліпшуючи альвеолярну оксигенацію.

Своєчасне використання сучасних систем СДППТ дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії [A]. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СДППТ порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність [A].

Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації.

Застосування методики СДППТ забезпечує:

2) зменшення задишки і рефракцій;

3) ліквідацію або зменшення кількості апное;

4) нормалізацію частоти серцевих скорочень.

Оскільки принцип методики СДППТ полягає у використанні позитивного ефекту утруднення власного видиху дитини, призначення седативних препаратів є небезпечним і вимагає особливої обережності.

5.2. Основні показання до застосування методики СДППТ

Підсилена робота дихання внаслідок зменшеного дихального об'єму (ДО):

1) тахіпное (> 60 за 1 хв.), за рахунок якого новонароджена дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху;

2) втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО;

3) стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах.

Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії.

- Дихальна підтримка після екстубації трахеї.

- Апное недоношених.

Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.

5.3. Основні протипоказання до застосування методики СДППТ як початкового методу дихальної підтримки

Наявність показань до інтубації і ШВЛ:

1) відсутність самостійного дихання;

Аномалії верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, "вовча" паща, трахео-езофагальна нориця тощо).

- Діафрагмальна грижа.

- Синдроми витоку повітря.

- Природжені вади серця зі зменшеним легеневим кровотоком (тетрада Фалло, стеноз легеневої артерії).

Значні порушення гемодинаміки (прогресивна артеріальна гіпотензія, стійка брадикардія).

5.4. Техніка застосування методики СДППТ

Системи СДППТ:

1) класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і клапаном видиху (посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху;

2) відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за допомогою спеціального пристрою, в якому змінний потік повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини;

3) системи з генератором потоку, що забезпечують можливості компонентів вдиху та видиху.

Ефективні сучасні методи застосування СДППТ.

1) За допомогою носових канюль для СДППТ або назальної ендотрахеальної трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході. Слід надавати перевагу використанню носових канюль.

- Носові канюлі або трубку фіксують в обох або в одній ніздрі дитини і приєднують до пристрою, призначеного для створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах, або до апарата ШВЛ.

- Короткі подвійні носові канюлі ефективніші порівняно з довгою назальною трубкою (4-4,5 см).

- Може використовуватись також коротка трубка (1,5 см), яка створює менший опір газовому потоку і краще підтримує тиск у дихальних шляхах порівняно з довгою трубкою.

2) За допомогою спеціальної носової маски.

- Ефективний сучасний засіб для створення позитивного тиску наприкінці видиху, однак використання такої маски передбачає герметичну фіксацію, якої не завжди легко досягнути.

3) Усі інші методи (використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш ефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і масками, а тому рідко використовуються в даний час [A].

4) Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах новонароджених не можна створювати за допомогою ендотрахеальної трубки, яка знаходиться у трахеї, оскільки це значно збільшує роботу дихання дитини і погіршує кінцеві результати лікування [A]

Носові канюлі повинні відповідати таким вимогам:

1) бути зробленими з м'якого матеріалу, не спричиняти виникнення пролежнів і легко дезінфікуватись;

2) мати таку будову, що дозволяє легко і герметично фіксувати їх у носових ходах;

3) за своїми розмірами відповідати масі тіла новонародженої дитини;

4) фіксуватись на голові новонародженої дитини за допомогою шапочки або спеціальних утримуючих пристроїв.

5.5. Типові параметри методики, що використовуються у новонароджених дітей

Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6-15 л/хв. залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СДППТ, що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення "роботи дихання" дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.

Величина позитивного тиску СДППТ може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см водн.ст. Тиск + 3 см водн.ст. доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.

5.6. Тактика зміни параметрів

Визначення адекватності рівня позитивного тиску під час СДППТ.

1) Доцільно збільшити позитивний тиск наприкінці видиху, якщо незважаючи на застосування СДППТ у новонародженої дитини:

- наявні ретракції, експіраторний стогін або тахіпное;

- визначаються рентгенологічні ознаки зменшеного ДО, консолідації легеневої тканини, ателектазів або набрякових змін у легенях;

- основною проблемою залишається недостатня оксигенація крові.

2) Слід передбачити необхідність зменшити тиск, якщо:

- основною проблемою у дитини є гіперкапнія (однак, спочатку потрібно оцінити рентгенологічні дані);

- виявляється стійка гіпоксемія, що не коригується збільшенням тиску у ДШ (така ситуація може бути наслідком перерозтягнення легень, якщо використовується надто високий тиск).

Можливі причини неефективності СДППТ:

- недостатній тиск у ДШ;

- недостатня величина газового потоку;

- невідповідний розмір носових канюль або неправильне їх використання;

- обструкція ДШ;

- відкритий рот дитини.

Використання методики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням.

1) Порівняно з проведенням звичайної кисневої терапії застосування методики СДППТ через носові канюлі є ефективнішим методом профілактики повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A].

2) СДППТ через ендотрахеальну трубку довше кількох хвилин перед екстубацією трахеї недоношених новонароджених дітей погіршує клінічні результати лікування і не повинно застосовуватись [A].

3) Плануючи використання методики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням, а також у разі застосування СДППТ для лікування апное недоношених дітей, слід передбачити призначення метилксантинів за декілька днів до екстубації новонародженого.

- кофеїну цитрат - найбільш ефективний і безпечний препарат; дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньо або внутрішньовенно, після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно); у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;

- теофілін - доза навантаження - 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза - 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;

- еуфілін - доза навантаження - 6 мг/кг внутрішньовенно; підтримуюча доза - 2,5-3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно;

- безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7-12 мкг/мл.

4) Після екстубації дитини і переводу на СДППТ через носові канюлі використовують ПТНВ 3-6 см водн.ст. і концентрацію кисню у вдихуваному повітрі, яку застосовували під час ШВЛ.

5) Подальше зменшення параметрів здійснюють відповідно до рекомендацій п.5.7, а у випадку погіршення показників оксигенації діють згідно з вимогами цього пункту, викладеними вище.

5.7. Відміна СДППТ

ПТНВ (позитивний тиск наприкінці видиху) треба утримувати на рівні +4 - +5 см водн.ст. до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.

5.8. Вимоги до моніторингу під час застосування методики СДППТ

Клінічний моніторинг під час застосування методики СДППТ передбачає спостереження за станом новонародженого і його реакцією на лікування (ефективністю СДППТ), а також постійне оцінювання функціонального стану системи СДППТ (Додаток 6).

5.9. Можливі ускладнення під час застосування методики СДППТ

Синдроми витоку повітря, пневмоторакс (< 5% випадків) - найчастіше трапляються у гострій фазі захворювання.

Гостре порушення прохідності носових ходів (носових канюль, назофарингеальной трубки) з розвитком апное, гіпоксемії, брадикардії внаслідок обструкції секретом або неправильного положення носових канюль/трубки.

Гіповентиляція, гіперкапнія.

Збільшена робота дихання.

Зменшення серцевого викиду (використання позитивного тиску > 6-8 см водн.ст. у дитини з податливими легенями).

Здуття живота; аспірація шлункового вмісту, спричинена перерозтягненням шлунка (характерно для хронічної фази захворювання).

Ерозії та некрози носової перегородки, пошкодження шкіри лиця.

Гіпероксемія і ретинопатія (неконтрольоване застосування кисню).

5.10. Неінвазивна вентиляція легень

Неінвазивна вентиляція легень (НВ) - це режим допоміжної (назальної) вентиляції легень, що забезпечує створення позитивного тиску (штучний вдих) у ДШ упродовж дихального циклу з додатковим періодичним збільшенням тиску без використання ендотрахеальної трубки.

1) Додаткове періодичне збільшення тиску (штучний вдих) у ДШ може бути синхронізованим із самостійним диханням дитини або асинхронним залежно від системи неінвазійної вентиляції, що використовується.

2) НВ забезпечує СДППТ з додатковими штучними вдихами під позитивним тиском, що може бути особливо важливим для новонароджених з рецидивними апное.

3) Порівняно із СДППТ НВ забезпечує створення більшого ДО, підвищуючи внутрішньолегеневий тиск під час штучних вдихів і стимулюючи фізіологічні рефлекси, спрямовані на досягнення цього ефекту.

Показання до неінвазивної вентиляції легень.

1) Можливо використання як початкового режиму ШВЛ у недоношених новонароджених дітей з РДС [A].

2) Дихальна підтримка після екстубації. Синхронізована НВ є ефективнішою порівняно зі звичайним СДППТ у профілактиці повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A].

3) Апное недоношених новонароджених дітей [A].

Техніка застосування неінвазивної вентиляції легень.

1) НВ застосовують за допомогою носових канюль, трубок (кінець яких може розташовуватись у носі або носоглотці) або назальних масок, які використовують для СДППТ.

2) НВ може застосовуватись у синхронному і асинхронному режимах. Останній з них забезпечується будь-яким вентилятором для новонароджених дітей. Для використання синхронізованої вентиляції потрібні спеціальні тригерні пристрої (абдомінальна капсула тиску або спеціальний датчик потоку, що може працювати за наявності значного витоку газової суміші через ніс і відкритий рот).

Параметри неінвазивної вентиляції легень.

1) Якщо НВ використовують після екстубації, максимальний тиск на вдиху виставляють на 2-4 см водн.ст. більше, ніж безпосередньо перед екстубацією; бажано, щоб реальний тиск на вдиху був не менше 12 і не перевищував 16 см водн.ст.; позитивний тиск наприкінці видиху приблизно 5-7 см водн.ст.; частота вентиляції - 10-25 за 1 хв., тривалість вдиху - 0,4-0,5 с.

2) У новонароджених дітей з апное і незначними змінами у легенях можна застосовувати тиск на вдиху 10-12 см водн.ст. і наприкінці видиху - 4-6 см водн.ст.

6.1. Загальні положення

- Наступні рекомендації цієї глави пропонують певні напрямки для встановлення параметрів ШВЛ у відповідь на інтерпретацію газів крові та клінічного стану новонародженої дитини, але не передбачають жорсткого їх дотримання.

- Практика ШВЛ, як правило, відрізняється в різних відділеннях інтенсивної терапії в залежності від оснащення і організаційних умов.

- На сьогоднішній день багато практичних рекомендацій щодо стратегії штучної (механічної) вентиляції базуються на індивідуальному досвіді та оцінці змін клінічного стану та газів крові у відповідь на зміни параметрів вентиляції.

- При проведенні штучної (механічної) вентиляції легень необхідно чітко дотримуватись теплового захисту новонародженої дитини, а також адекватного забезпечення калоріями і білком. Недотримання цих вимог призводить до подовження часу встановлення самостійного дихання і збільшення вірогідності ускладнень ШВЛ.

6.2. Основні показання до застосування ШВЛ

Клінічні:

2) Важкі дихальні розлади незалежно від причин.

3) Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години).

4) Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях).

5) Масивна легенева кровотеча.

Лабораторні:

3) pH < 7,25 (респіраторний ацидоз) (табл. 9, Додаток 4).

6.3. Стратегія антибіотикотерапії під час ШВЛ

- Оскільки генералізована інфекція та пневмонія (яку навіть рентгенологічно буває важко відрізнити від РДС) можуть бути причиною виникнення дихальних розладів, тому при призначенні ШВЛ, а також при зростанні важкості дихальних розладів доцільно призначити антибіотики згідно п.3.6 Протоколу.

- Якщо протягом 10 днів результати посіву крові негативні та відсутні інші клінічні чи лабораторні ознаки інфекції, антибіотики доцільно відмінити як у випадку відлучення від апарата, так і у випадку продовження вентиляції.

- У разі відсутності протягом 3 днів антибактеріальної терапії позитивної клінічної динаміки або стабілізації стану дитини, або у разі зростання важкості дихальних розладів, слід змінити антибактеріальні препарати на антибіотики ширшого спектру дії, зокрема, ефективні щодо госпітальних штамів мікроорганізмів.

6.4. Параметри вентиляції

Частота вентиляції (ЧВ).

1) ЧВ визначає кількість примусових (контрольованих апаратом) вентиляцій за 1 хв., яку здійснює апарат.

2) Більшість неонатальних вентиляторів забезпечують ЧВ у межах від 0 (СДППТ) до 150 за 1 хв.

3) Прийнятний початковий показник ЧВ - 30-60 за 1 хв.

Максимальний тиск на вдиху (МТВ - PIP).

1) Цей показник визначає максимальний рівень тиску, що створюється у ДШ дитини під час вдиху; це основний параметр, що впливає на величину VT (дихальний об'єм), визначаючи "глибину" вдиху.

2) Рекомендується розпочинати вентиляцію з мінімальними показниками тиску (15-20 см водн.ст.), що забезпечують помітні екскурсії грудної клітки і дозволяють почути шум надходження газу до легень (аускультація); за потреби величину тиску поступово збільшують на 1-2 см водн.ст.

3) Якщо вентилятор має можливість моніторувати показник VT, максимальний тиск на вдиху може встановлюватись відповідно до бажаної величини VT з урахуванням маси тіла дитини; стандартний показник VT для новонароджених з дуже малою масою тіла становить 4-6 мл/кг.

Позитивний тиск наприкінці видиху (ПТНВ - РЕЕР).

1) ПТНВ збільшує об'єм легень (функціональну залишкову ємність легень), запобігаючи спаданню альвеол наприкінці видиху, що корелює з поліпшенням оксигенації;

2) Рекомендований початковий параметр - 4-5 см водн.ст., який може поступово збільшуватись (на 1 см водн.ст.) до досягнення бажаного ефекту; у новонароджених з дуже малою масою тіла показники, що перевищують 8-10 см водн.ст. є небезпечними і використовуються вкрай рідко, за наявності показань і можливостей графічного моніторингу.

Тривалість вдиху (Ті).

1) Показник Ті регулює період часу, протягом якого дихальні шляхи новонародженого піддаються дії максимального тиску на вдиху (тривалість фази вдиху).

2) Рекомендований початковий параметр - 0,3-0,5 секунд. Коротша тривалість вдиху потрібна, якщо ЧВ > 60/хв.

Величина газового потоку.

1) Контроль цього параметру передбачає виконання двох завдань; насамперед, він визначає величину газового потоку, що спрямовується у дихальні шляхи пацієнта під час фази вдиху кожного дихального циклу; цей показник також визначає величину потоку, що забезпечуватиме можливість самостійного дихання дитини у проміжку між примусовими вентиляціями.

2) Деякі вентилятори автоматично зменшують встановлений інспіраторний потік у період самостійного дихання, щоб зменшити опір (резистентність) під час видиху новонародженого.

3) Цей параметр може регулюватись у межах від 2-3 л/хв. до 20-40 л/хв.

4) Щоб уникнути надмірного опору під час видиху пацієнта та інших небажаних ефектів (перерозтягнення легень, надлишковий ПТНВ, турбулентність тощо), величина газового потоку має бути мінімальною для створення бажаного максимального тиску на вдиху і генерації відповідних хвиль тиску або потоку, а також петель об'єм/тиск або об'єм/потік (для новонароджених з дуже малою масою тіла цей показник становить 5-8 л/хв.).

5) Величина газового потоку повинна забезпечувати бажану хвилинну вентиляцію (VT х ЧВ), а тому у разі збільшення ЧВ > 60/хв. потрібно також збільшити величину потоку.

6) Якщо вентилятор дозволяє окремо регулювати інспіраторний і базовий потоки, величину останнього можна визначити, помноживши показник бажаної хвилинної вентиляції на 8, а інспіраторний потік повинен приблизно удвічі перевищувати базовий.

Якщо початково встановлені параметри вентиляції не забезпечують адекватного газообміну, необхідно проводити корекцію цих параметрів. Існують різні способи зміни параметрів вентиляції і їх впливи на газообмін і організм теж відрізняються:

1) Підвищення середнього тиску в дихальних шляхах (МАР) (табл. 10, Додаток 7).

3) Корекція параметрів вентиляції на підставі відхилень значень газів крові (табл. 12, Додаток 7).

При зміні параметрів ШВЛ слід враховувати ефект цих змін на газообмін та організм новонародженої дитини (Додаток 7).

6.5. Профілактика ускладнень

Під час проведення штучної (механічної) вентиляції легень необхідно організувати ретельне спостереження за новонародженою дитиною з метою своєчасного корегування параметрів вентиляції і запобігання можливих ускладнень.

Перерозтягнення легень, баротравма, волюмтравма, ателектотравма:

1) слід пам'ятати, що максимальний тиск на вдиху залежить від маси тіла дитини, її клінічного стану, результатів газів крові і відповіді на вентиляцію, що проводиться новонародженій дитині;

2) слід уникати тиску на вдиху > 35 см водн.ст., різко зменшувати тиск;

3) ризик баротравми і внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених новонароджених дітей зростає, якщо вони дихають асинхронно з вентилятором; в цих випадках передбачити необхідність застосування седативних ліків і/або м'язових релаксантів;

4) не використовувати позитивний тиск наприкінці видиху < 3 см водн.ст. і > 8-10 см водн.ст.

Гемодинамічні порушення:

1) ризик таких порушень зростає у разі перевищення показником середнього тиску у дихальних шляхах (СТДШ) величини 12-15 см водн.ст. За найменшої можливості уникати жорстких параметрів вентиляції;

2) необхідно забезпечити своєчасну корекцію артеріальної гіпотензії і/або гіповолемії.

Травма верхніх дихальних шляхів, зміщення ендотрахеальної трубки (ЕТ), обструкція ЕТ:

1) інтубація трахеї повинна проводитись кваліфікованим персоналом; ЕТ і трубки дихального контуру потрібно надійно зафіксувати;

2) промивання і відсмоктування вмісту ЕТ здійснюють лише за наявності показань (об'єктивні дані, які свідчать за порушення прохідності ЕТ) за участі 2 медичних працівників.

Токсична дія кисню:

1) слід використовувати оптимальні параметри вентиляції для підтримки адекватних показників оксигенації;

3) використовувати підігрітий кисень;

4) контролювати роботу зволожувача.

Інфекції, пов'язані з проведенням ШВЛ:

1) кожний заклад охорони здоров'я повинен вирішити питання щодо організації інфекційного контролю і чіткого виконання всіх вимог інфекційного контролю, у т.ч. заміна дихальних контурів, інтубаційних трубок, катетерів, носових канюлі, а також раціонального використання антибіотиків і т.д.;

2) для попередження інфекцій, пов'язаних з ШВЛ, доцільно використовувати бактеріальні фільтри.

6.6. Вимоги до ведення і моніторингу стану новонародженої дитини під час застосування ШВЛ

За дитиною потрібно спостерігати в умовах інкубатора або додаткового обігріву:

1) пульсоксиметрія - безперервно;

2) частота дихань, ЧСС, артеріальний тиск, температура тіла - щонайменше кожні 3 години за умови стабільного клінічного стану; у разі погіршення - щогодини.

3) діурез - протягом доби;

4) газовий склад і кислотно-лужний стан крові - відповідно до вимог п.5.6, а також за клінічними показаннями.

Створення комфортних умов під час ШВЛ.

1) Необхідно знизити рівень шуму і світла в приміщенні, де проводиться ШВЛ.

2) Необхідно забезпечити участь матері або інших членів родини в догляді за дитиною.

Заміна і туалет ЕТТ.

1) Слід підтримувати прохідними дихальні шляхи, контролюючи правильність положення дитини на спині (валик під плечима) або на животі, а також відсмоктуючи (за потребою) секрет. Доцільно контролювати і зазначати у медичній документації кількість і характер секрету.

2) Заміна ЕТТ не повинна проводитися планово. За відсутності обструкції і відповідній локалізації ЕТТ може знаходитися в трахеї стільки, скільки потрібно.

3) Всі маніпуляції з ЕТТ (інтубація трахеї, туалет, уведення сурфактанту і т.п.), приєднання ЕТТ до дихального контура та від'єднання від нього повинні здійснюватися в стерильних умовах та в стерильних рукавичках.

4) Туалет ЕТТ (відсмоктування з ЕТТ) здійснюється в індивідуальному режимі, залежно від потреби.

5) Під час відсмоктування кінчик катетера повинен досягати кінця ЕТТ, не потрапляючи за її межі.

6) Необхідно використовувати одноразові стерильні катетери.

6.7. Перехід від ШВЛ до самостійного дихання

Переведення новонародженої дитини на спонтанне дихання - це процес, який передбачає поступове перекладення все більшої частини роботи дихання на пацієнта з переходом на самостійне дихання та екстубацію пацієнта.

Загальні принципи відлучення від механічної вентиляції:

1) зменшувати першим потенційно найбільш небезпечний параметр;

2) не змінювати одночасно кілька показників;

3) уникати значних змін параметрів;

4) класичним правилом є зниження параметрів не частіше, ніж 1 параметр 1 раз в 3 години;

5) документувати відповідь пацієнта на всі зміни (лист-форма спостереження).

Алгоритм зміни параметрів вентиляції:

3) зниження ПТНВ (РЕЕР). Величину ПТНВ треба зменшувати на 1-2 см водн.ст. до мінімального показника 3-4 см водн.ст.

4) зниження максимального тиску на вдиху. МТВ (PiP) необхідно зменшувати на 1-2 (мінімальний ефект) або 3-5 см водн.ст. (помірний ефект). Мінімальний показник МТВ (PiP) не має бути меньшим за 12-15 см водн.ст.

5) швидкість потоку газової суміші. Швидкість потоку рекомендується зменшувати на 2 л/хв.

Після зменшення параметрів вентиляції до мінімального рівня потрібно оцінити готовність дитини до екстубації. Успішній екстубації сприятимуть правильна оцінка функціональних показників дихальної системи, загального стану новонародженої дитини, даних рентгенографії, результатів додаткових обстежень тощо.

У разі потреби довготривалої ШВЛ, або за відсутності можливостей забезпечити необхідний моніторинг, або у разі відсутності позитивної динаміки стану новонародженої дитини на ШВЛ протягом 3-5 діб, необхідно забезпечити транспортування новонародженої дитини у лікарню третього рівня надання медичної допомоги новонародженим дітям.