На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року N 1-1/252, та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями", з метою уніфікації вимог до обсягів і якості медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

1. Затвердити Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (далі - Протокол):

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, Харківської та Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької та управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколу з 1 жовтня 2006 року.

2.2. Щороку до 1 січня надсилати до Міністерства пропозиції та зауваження до Протоколу.

3. Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню при необхідності вносити зміни до Протоколу.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я Гайдаєва Ю.О.

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо ефективної допомоги при вагітності, пологах та народженні дитини.

Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, розроблений з метою забезпечення практичної допомоги медичному персоналу щодо застосування сучасних ефективних технологій ведення новонароджених з малою масою тіла при народженні, підвищення ефективності догляду та виходжування цієї категорії новонароджених.

Протокол базується на даних досліджень з доказаною ефективністю з використанням систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) та інших надійних досліджень, отриманих із електронних баз даних, даних періодичної літератури з оцінкою їх рівня доказовості, а при їх відсутності - на клінічному досвіді розробників протоколу.

При розробці рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).

Шкала рівнів доказовості досліджень, що лягли в основу клінічних рекомендацій:

A (I) - окреме високоякісне РКД, систематичний огляд РКД та/або високоякісний мета-аналіз. Рекомендації цього рівня є найбільш достовірними і науково обґрунтованими.

B (II-III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль". Рекомендації цього рівня мають високий рівень достовірності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

C (IV) - дослідження серії випадків, когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль" без рандомізації. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних рішень за відсутності доказів рівня A (I) і B (II-III).

D (V) - експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень в разі, якщо дослідження рівнів A (I), B (II-III), C (IV) не проводилися з етичних або інших причин.

При здійсненні медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні використовуються методики та технології усіх рівнів з обов'язковим урахуванням дотримання поінформованої згоди матері.

Питома вага передчасних пологів в Україні становить біля 5%. Водночас 10-12% новонароджених в Україні мають масу тіла при народженні менш ніж 2500,0 грамів. Слід відзначити, що захворюваність дітей цієї категорії перевищує в 3 рази захворюваність новонароджених з масою тіла при народженні більше 2500 грамів, тому що саме новонароджені з малою масою тіла при народженні мають підвищений ризик порушення адаптації та розвитку патологічних станів, що зумовлює необхідність контролю та відповідної корекції щодо:

- дотримання нормальної температури тіла;

- становлення та стабілізації дихання і кровообігу;

- забезпечення оптимального вигодовування;

- метаболічних розладів;

- інфекцій;

- попередження патологічних наслідків жовтяниці.

Цілі та завдання клінічного протоколу

1. Покращення якості надання медичної допомоги новонародженим з малою масою тіла при народженні.

2. Оптимізація методик медичного догляду за новонародженим з малою масою тіла при народженні.

3. Зниження захворюваності і смертності новонароджених з малою масою тіла при народженні.

1.1. Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні - дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ):

- мала маса тіла при народженні: < 2500 грамів;

- дуже мала маса тіла при народженні: < 1500 грамів.

1.2. Недоношена новонароджена дитина - дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного до 37 повного тижня (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні.

1.3. Новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась у термін вагітності від 37 повних тижнів вагітності (259 повної доби ) і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями).

1.4. Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня (154-259 доби) та має показники фізичного розвитку менші, за відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля за перцентильними таблицями).

1.5. Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, яка підлягає фізіологічному догляду - це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижні та масу тіла при народженні не менш ніж 1500 грамів, на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:

- адекватно дихає або кричить;

- частота дихань 30-60 за хвилину та відсутні клінічні прояви дихальних розладів;

- частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину;

- рожевий колір шкіри та слизових оболонок;

- адекватна рухова активність;

- задовільний або помірно знижений м'язовий тонус;

- має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов'язкова наявність ковтального рефлексу);

- за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5-37,5 град. C;

- відсутні вади розвитку, які потребують термінового медичного втручання;

- відсутні клінічні прояви інфекції.

Слід визначити основні проблеми новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні з метою попередження і своєчасної діагностики розладів адаптації та патологічних станів (табл. 1) під час здійснення догляду за нею.

При передчасних пологах або пологах з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку плода обов'язкова присутність лікаря-педіатра-неонатолога та наявність підготовленого обладнання для надання медичної допомоги новонародженому.

3.1. Пологова зала

(1) Наказ Міністерства охорони здоров'я України N 152 "Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною".

3.1.2. Після закінчення пульсації або через 1 хвилину (але не раніше) акушерка перетинає пуповину [A].

3.1.3. На кінці 1 та 5 хвилини лікар-педіатр-неонатолог здійснює оцінку стану дитини за шкалою Апгар (під час контакту "шкіра-до-шкіри").

3.1.4. Спостереження за дитиною триває протягом перебування дитини в контакті "шкіра-до-шкіри" в пологовій кімнаті. Спостереження за дитиною здійснює лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, акушерка, або медсестра. Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок, характером і частотою дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю кожні 15 хвилин протягом першої години, потім щонайменше кожні 30 хвилин протягом другої години відповідно до Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною".

3.1.5. Контакт "шкіра-до-шкіри" триває не менше 2 годин в разі стабільного клінічного стану дитини.

3.1.6. При виявленні пошукового і смоктального рефлексів (дитина відкриває рот, повертає голівку, проявляє підвищену рухову активність) акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей матері. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації флорою матері і стимуляції лактації.

3.1.7. Лікар-педіатр-неонатолог надає матері інформацію про особливості спостереження за дитиною.

3.1.8. Через 30 хвилин після народження під час контакту "шкіра-до-шкіри" необхідно виміряти температуру тіла дитини електронним термометром в аксилярній області та занести дані у форму спостереження (карту розвитку новонародженого) [A]. Температуру тіла дитини слід контролювати щонайменше кожні 30 хвилин під час перебування в пологовій кімнаті, потім в динаміці кожні 4-6 годин в першу добу [A].

3.1.9. Під час проведення контакту "шкіра-до-шкіри" і після першого прикладання до грудей (але не пізніше першої години життя дитини) після відповідної обробки рук акушерка проводить новонародженому однократну профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції про застосування) [C].

3.1.10. У разі виявлення будь-яких патологічних ознак (Табл. 2) огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом негайно. Якщо адаптація дитини в умовах контакту "шкіра-до-шкіри" перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини.

3.1.11. Акушерка після відповідної обробки рук клемує пуповину; вимірює та зважує дитину; одягає в повзуни, розпашонку, шапочку, шкарпетки, рукавички (можна використовувати чистий домашній одяг).

3.1.12. Алгоритм обробки дитини та пуповинного залишку проводиться згідно пункту 1.9 протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною".

3.1.13. Дитина передається матері і переводиться до післяпологового відділення в контакті "шкіра-до-шкіри" або в кувезі [A].

3.1.14. Медична допомога недоношеним новонародженим в пологовій кімнаті і операційній з гестаційним віком менше 32 тижнів надається згідно з протоколом первинної реанімації новонароджених.

3.2. Тепловий ланцюжок

Усі кроки теплового ланцюжка для дитини з малою масою тіла при народженні і/або гестаційним віком > 32 тижнів відповідають 10 крокам пункту 2 Протоколу "Медичний догляд за здоровою доношеною новонародженою дитиною". Водночас догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні потребує більш ретельного дотримання теплового режиму та частішого контролю температури тіла дитини [A].

3.3. Рутинні медичні втручання

3.3.1. Діти з масою тіла > 1500 грамів і терміном гестації > 32 тижнів без ознак захворювання при народженні не потребують ніяких діагностичних лабораторних обстежень за відсутності показань. Тому догляд і лабораторні обстеження в пологовій кімнаті відразу після народження відповідають вимогам пунктів 3.1-3.5 Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною".

3.3.2. Визначення рівня глюкози крові проводиться обов'язково новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоглікемії. Повторне визначення рівня глюкози крові проводиться відповідно до клінічного стану дитини та результатів попереднього дослідження.

3.4. Лікарський догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

3.4.1. Первинна лікарська оцінка стану новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні:

1) первинна оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при народженні (Табл. 2) здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом відразу після народження дитини;

2) у разі виявлення будь-яких патологічних ознак первинний лікарський огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом негайно.

3.4.2. Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні у пологовій залі:

- у разі, якщо адаптація новонародженого з малою масою тіла при народженні в умовах контакту "шкіра-до-шкіри" перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини перед переведенням у палату спільного перебування матері та дитини;

- перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп перед використанням треба зігріти. Результати огляду необхідно занести до карти розвитку новонародженого;

- лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації, інформує батьків про стан здоров'я дитини на момент огляду.

3.4.3. Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини:

Поза дитини:

- флексорна або напівфлексорна: голова дещо приведена до грудей, руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах, ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових суглобах ( Рис. 1) .

Рис. 1. Нормальна фізіологічна поза недоношеного (A) і доношеного (B) новонародженого

Крик:

- голосний або середньої потужності, емоційний.

Шкіра в залежності від терміну гестації:

- рожева, гладка, може бути вкрита густою змазкою, видимі вени; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, може відмічатись поверхневе лущення і/або висипання і мало вен;

- пушкового волосся багато, воно тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні кінцівок; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, відмічаються ділянки без лануго;

- шкіра на підошвах з ледь помітними червоними рисками або відмічається лише передня поперечна складка; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, складки займають 2/3 поверхні;

- потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа.

Голова:

- брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежить від положення плода в пологах), але кругліша, ніж у доношеної дитини; кістки черепа тонкі; шви і тім'ячка відкриті;

- обвід голови від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації.

Вуха:

- помірно закручені, м'які, повільно розправляються;

- у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів вуха добре закручені, м'які, швидко розправляються.

Грудна залоза:

- ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри;

- у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола виступає над рівнем шкіри, сосок 1-2 мм.

Грудна клітка:

- симетрична, нижня апертура розвернута, хід ребер - косий;

- обвід грудної клітки коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації;

- рухи грудної клітки симетричні з частотою 30-60 за хвилину.

Легені:

- при аускультації потрібно оцінити дихання за ступенем інтенсивності, висоті тону та рівномірності;

- в нижніх відділах легенів дихання може бути помірно ослабленим.

Серце:

- частота серцевих скорочень в нормі становить 100-160 за хвилину.

Неврологічний статус:

- помірно знижені м'язовий тонус і спонтанна рухова активність ( Рис. 1) ;

- дрібний та непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний та непостійний горизонтальний ністагм, помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не потребують спеціальної терапії.

Живіт:

- округлої форми, приймає участь в акті дихання, м'який при пальпації;

- печінка виступає на 1-2 см з під краю реберної дуги;

- край селезінки пальпується під реберною дугою.

Статеві органи:

- у хлопчиків калитка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у верхній частині каналу; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, в калитці знаходиться одно або обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні на них;

- у дівчаток великі статеві губи не повністю прикривають малі, клітор виступає.

Пахова ділянка:

- пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність.

Анальний отвір:

- візуально визначають наявність анусу.

Кісткова система:

- розведення в кульшових суглобах повне або надмірне.

3.4.4. Новонародженим з малою масою тіла при народженні необхідно визначати гестаційний вік за шкалою Балард з 12 до 36 годин життя (Додаток 1).

Висновок

3.4.5. У разі фізіологічної адаптації новонародженого (Табл. 2), яка перебігає в умовах раннього необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування, відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

3.5. Оцінка ризиків та запобігання розвитку патологічних станів

3.5.1. Дихальні розлади:

1) для визначення наявності дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим в умовах контакту "шкіра-до-шкіри", інкубатора або під джерелом променевого тепла (щоб уникнути охолодження), оцінюючи частоту дихань, наявність експіраторного стогону, колір шкіри і слизових оболонок кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і кожні 30 хвилин протягом другої години;

2) оцінювання за шкалою Довнеса або Сільвермана (таблиця 3) проводять після народження дитини не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату (0 балів) - двічі протягом наступних 2 годин. У разі відсутності ознак дихального дистресу (0 балів) протягом 3 наступних годин оцінювання слід припинити, забезпечити спільне перебування та вигодовування дитини грудним молоком, ретельне спостереження за дитиною, консультування матері щодо догляду за дитиною;

3) у разі появи ознак дихальних розладів необхідно відразу оцінити дитину за шкалою Довнеса або Сільвермана (таблиця 3) та класифікувати важкість дихального дистресу. У разі виявлення респіраторного дистресу помірного і важкого ступеню необхідно надати невідкладну медичну допомогу відповідно до сучасних вимог ведення дитини з розладами дихання та перевести дитину до неонатологічного відділення.

3.5.2. Профілактика та лікування гіпотермії:

1) обов'язковою умовою для попередження гіпотермії у новонароджених з малою масою тіла при народженні є постійний контроль за температурою в приміщенні (наявність кімнатного настінного термометра обов'язкова в кожній палаті) [A];

2) в першу добу життя нормальною температурою тіла дитини є 36,5-37,5 град. C. В наступні дні оптимальною є температура тіла в межах 36,8-37,2 град. C. Слід уникати розвитку у дитини як гіпотермії, так і гіпертермії;

3) новонароджений з малою масою тіла при народженні потребує додаткового тепла і більш ретельного контролю температури тіла [A];

4) заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат, методу "кенгуру", інкубаторів, ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Доцільно використовувати догляд за методом "мами-кенгуру".

5) інкубатори слід використовувати тільки для хворих новонароджених або для новонароджених з дуже низькою масою тіла;

6) при використанні обігрівальних апаратів (інкубатори, столи з підігрівом, ліжечка з підігрівом та лампи променевого тепла) треба пам'ятати, що новонароджені при цьому повинні бути одягнені в розпашонку, шапочку, шкарпетки і повзуни і мати стабільний клінічний стан;

7) при виходжуванні новонароджених в інкубаторах необхідно контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин і регулювати температуру всередині апаратів в межах 30-37 град. C (Табл. 3). У разі наявності сервоконтролю вважати обов'язковим його використання;

8) контроль температури тіла дитини рутинно проводиться щонайменше 4 рази на добу, у випадках нестабільної температури частіше;

9) новонародженим з масою тіла = 1000 грамів слід проводити контроль температури тіла кожні 3 години;

10) результати термометрії записуються до карти розвитку новонародженого;

11) у разі розвитку гіпотермії (температура тіла дитини < 36,5 град. C) негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини:

- розпочати контакт "шкіра-до-шкіри" [A]. Не дозволяється користуватись грілками для обігрівання дитини;

- перевірити температуру в приміщенні. У разі низької температури в приміщенні обігріти його додатковими обігрівачами;

- перевірити рівень глюкози крові. У разі гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану згідно пункту "Профілактика і корекція гіпоглікемії" цього протоколу;

- продовжити грудне вигодовування дитини [A]. У разі неможливості вигодовування грудьми слід годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів;

- провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хвилин після проведених заходів. При отриманні результату менше 36,5 град. C продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини та отриманням двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини > 36,5 град. C;