Відповідно до частини четвертої статті 14 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, на виконання підпункту 5 пункту 2 додатка до Закону України "Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року" , наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, пункту 18 Плану заходів щодо виконання завдань та заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України та Національної академії медичних наук України від 14 травня 2010 року № 409/36, пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при раку легені

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Рак легені", розроблений на основі адаптованої клінічної настанови , заснованої на доказах "Рак легені", як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додається.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше квітня 2017 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Рак легені", затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) позицію 16 в частині "II рівня надання медичної допомоги" розділу 4 "Онкологія" та позицію 16 в частині "III і IV рівня надання допомоги (онкологічні диспансери" розділу 4 "Онкологія" Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року № 226 , виключити;

2) підпункт 1.25 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17 вересня 2007 року № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія" виключити.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Р. Салютіна.

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики захворювань з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД) "Рак легені" за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створено згідно методики, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 р. "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

УКПМД розроблений на основі медико-технологічного документа "Рак легені. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах". В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з раком легені. Основними задачами при розробці протоколу були забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтам з раком легені, створення єдиних принципів щодо здійснення профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих, а також обґрунтування кадрового забезпечення та ресурсного оснащення закладу охорони здоров'я.

Використання такого підходу до лікування пацієнтів з раком легені рекомендується клінічними настановами:

1. NICE CG 121. The diagnosis and treatment of lung cancer (updated). Full guideline. April 2011.

2. SIGN 80. Management of patients with lung cancer. February 2005.

3. NCCN Lung Cancer Screening 2012.

4. The ESMO Clinical Practice Guidelines 2013.

1.1. Діагноз: Рак легені.

1.2. Шифр згідно з МКХ-10: C34

1.3. Користувачі: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, онкологи, хірурги-онкологи, хіміотерапевти, радіологи, лікарі з променевої терапії, пульмонологи, фтизіатри.

1.4. Мета: розробка комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування раку легені, а також надання медичної допомоги після закінчення спеціального лікування пацієнтам старше 18 років.

1.5. Дата складання протоколу: квітень 2014 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2017 рік.

1.7. Розробники:

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua. Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

У світі рак легені є одним із злоякісних новоутворень, що найчастіше зустрічаються. В структурі онкологічної захворюваності та смертності чоловічого населення в Україні рак легені посідає перше місце. Щорічно в Україні реєструється більше 17 тисяч нових випадків захворювання на рак легені. В середньому шестеро з десяти пацієнтів гинуть впродовж року від прогресування захворювання.

Заходи з раннього виявлення та адекватного лікування раку даної локалізації дозволяють суттєво поліпшити та знизити витрати на медичну допомогу. Спеціалізоване лікування хворі повинні отримувати в онкологічних закладах. Проте, у випадках прогресування захворювання після спеціалізованого лікування, вони потребують адекватного знеболення та інших заходів з паліативної допомоги, симптоматичного лікування.

Уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Рак легені", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із раком легені.

Діагноз "Рак легені" встановлюється на основі цитологічного або гістологічного висновку по матеріалах морфологічного дослідження біопсії лімфатичних вузлів, пухлинного утворення у закладах спеціалізованої допомоги або підрозділах закладів охорони здоров'я, в яких здійснюється спеціальне протипухлинне лікування (далі - заклади спеціалізованої допомоги). У випадках прогресування захворювання, коли відсутні показання для продовження спеціального лікування, пацієнти потребують адекватного знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги, а також симптоматичного лікування.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення безсимптомного раку, заохоченні населення до участі у профілактичному обстеженні та сприянні виконанню всіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування. Саме на них покладається задача забезпечення належної паліативної допомоги хворим, які виявляють бажання знаходитися вдома на термінальних стадіях захворювання.

Суттєву допомогу в роботі лікаря загальної практики - сімейного лікаря надають фельдшери та медсестри, які пройшли підготовку за фахом "Медсестринство в онкології".

3.1. Для закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу

3.2. Для структурних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають вторинну амбулаторну (онкологічну) медичну допомогу

3.3. Для структурних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають вторинну амбулаторну (неонкологічну - пульмонологічну, фтизіатричну) медичну допомогу

3.4. Для закладів охорони здоров'я, що надають третинну (високоспеціалізовану) допомогу

4.1 Вимоги щодо забезпечення інформацією пацієнтів

4.1.1. Зразок письмової інформації для пацієнтів

• Інформація про ризики на рівні популяції та ризики на рівні сімейного анамнезу, в тому числі визначення сімейного анамнезу.

• Повідомлення про те, що у разі зміни їхнього сімейного анамнезу їх ризик також змінюється.

• Контактна інформація тих, хто надає підтримку та інформацію, в тому числі локальні та національні групи підтримки.

• Повідомлення про те, що для забезпечення допомоги у підтримці і розуміння питань, які обговорюються, перед зустрічами пацієнти мають бути поінформовані про те, що вони можуть взяти з собою на зустріч члена сім'ї.

• Детальна інформація про клінічні випробування або дослідження, які можуть бути цікаві пацієнтам, і які б могли взяти у них участь.

4.1.2. Зразок письмової інформації для пацієнтів, які отримують допомогу у закладі первинної медичної допомоги

• Письмова інформація (див п. 4.1.1).

• Рекомендувати повернутися до обговорення будь-яких ускладнень, якщо відбудуться зміни в сімейному анамнезі або з'являться симптоми раку легені.

4.1.3. Зразок письмової інформації для пацієнтів, які направляються у заклад вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги

• Письмова інформація (див п. 4.1.1).

• Інформація про проведення оцінки ризиків, яка матиме місце, і консультування щодо того, як відтворити зрозумілий сімейний анамнез у разі необхідності.

• Інформація про потенційні результати, залежно від результатів оцінки ризиків (в тому числі направлення назад на первинний рівень, ведення на вторинному рівні), і що відбувається на кожному рівні.

4.1.4. Зразок письмової інформації для пацієнтів, які направляються із закладів вторинної, третинної медичної допомоги на первинний етап медичної допомоги

• Письмова інформація (див п. 4.1.1).

• Детальна інформація про те, чому вторинна медична допомога не потрібна.

4.1.5. Зразок письмової інформації для пацієнтів, які отримують допомогу на вторинному рівні медичної допомоги

• Письмова інформація (див п. 4.1.1).

• Детальна інформація про результати оцінювання ризиків.

• Детальна інформація про можливості спостереження, в тому числі ризики і переваги.

4.2. Загальний алгоритм діагностики

Первинна діагностика раку легені зі встановленням локалізації і клініко-анатомічної форми пухлини (заклади охорони здоров'я загальнолікарняної мережі) - обстеження протягом 3-х днів.

Уточнююча діагностика, направлена на визначення поширеності пухлини, встановлення її операбельності (Консультативна поліклініка спеціалізованої установи) - обстеження протягом 8 днів.

Морфологічна верифікація пухлини з уточненням гістологічної структури і ступеня диференціювання пухлини.

Визначення вихідного статусу хворого, функціональних можливостей життєво важливих органів і систем з метою планування тактики лікування (Стаціонар спеціалізованої установи).

4.2.1. Анамнез

В анамнезі необхідно звернути увагу на наявність факторів ризику, захворювання на злоякісні пухлини кровних родичів. Причин виникнення раку легені багато, вони носять як екзогенний, так і ендогенний характер.

Проте вирішальне значення мають екзогенні чинники: паління тютюну, забруднення довколишнього повітряного басейну канцерогенними речовинами і радіоактивними ізотопами - як в результаті радіоактивного зараження, так і природного ізотопу - газу радону.

4.2.2. Фактори ризику виникнення раку легень:

- Історія паління

- Вплив радону у приміщеннях

- Вплив професійних канцерогенних факторів (миш'як, хром, азбест, нікель, кадмій, берилій, кремній, дизельне паливо)

- Онкологічний сімейний анамнез

- Пасивне паління

- Історія захворювань (ХОЗЛ або фіброз легень в анамнезі)

Для оцінки паління як фактору ризику використовується індекс курця (ІК), який вимірюється у пачко/роках:

ІК (пачко/роки) = (кількість цигарок на добу х стаж паління (роки))/20

Група високого ризику виникнення раку легені:

- Вік 55 - 74 роки

- Історія паління більше або дорівнює 30 пачко-років

- Відмова від паління <15 років

або

- Вік більше або дорівнює 50 років

- Історія паління більше або дорівнює 20 пачко-років

- Додатковий фактор ризику (інший ніж пасивне паління)

Група середнього ризику виникнення раку легені:

- Вік більше або дорівнює 50 років

- Історія паління більше або дорівнює 20 пачко-років та вплив пасивного паління

- Відсутність додаткових факторів ризику

Група низького ризику виникнення раку легені:

- Вік <50 років

- Історія паління <20 пачко-років

Обов'язковим є проведення профілактичних та просвітницьких заходів згідно Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

4.2.3. Симптоми, з якими необхідно скерувати пацієнта до онколога:

- Кашель

- Кровохаркання

- Задишка

- Біль в грудній клітці або плечі

- Втрата ваги

- Осиплість голосу

- Слабкість

- Потовщення дистальних фаланг пальців рук

- Ознаки метастазів раку легені (головний мозок, кістки, печінка, шкіра)

- Збільшення лімфатичних вузлів шиї і надключичної ділянки.

4.2.4. Фізикальне обстеження

Об'єктивне обстеження (зовнішній огляд, аускультація) має при раку легені другорядне значення, особливо при його розпізнаванні на ранніх етапах захворювання. У пізній стадії раку легені клінічна картина ускладнюється симптомами його поширення за межі ураженої легені із залученням до процесу лімфатичних вузлів середостіння і (або) шиї, плеври, грудної стінки, поворотного і діафрагмального нервів, а також метастазами в інших органах. Діагностика раку легенів при цьому нескладна, але лікування вже є малоефективним. Для подальшого планування лікування обов'язковою є оцінка загального стану пацієнта (табл. 1).

4.2.5. Клінічний маршрут визначення оптимального спеціального лікування пацієнта

4.2.6. Алгоритм стадіювання НДКРЛ на основі КТ

4.3. Алгоритм лікування

Вибір методу лікування раку легені визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлині, віком та загальним станом хворого, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму хворого. Планування лікування відбувається за участю хірургів-онкологів, радіологів, хіміотерапевтів, рентгенологів та патологів.

Перед призначенням лікування обов'язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання. Лікування пацієнтів із раком легені здійснюється в спеціалізованих онкологічних закладах. Тактика і стратегія лікування визначається після комісійного огляду спеціалістів мультидисциплінарної команди - хірурга-онколога (торакального), променевого терапевта, хіміотерапевта в онкологічному закладі. У лікуванні раку легені залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку і тяжкості стану пацієнта застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, системна хіміотерапія та їх різні комбінації у поєднанні з іншими лікувальними засобами.

4.3.1. Лікування пацієнтів з недрібноклітинним раком легені (НДКРЛ)

Обов'язкові методи лікування при НДКРЛ:

1. Хірургічне лікування;

2. Хіміотерапія;

3. Променева терапія;

4. Комбіноване лікування.

4.3.1.1. Хірургічне лікування

Хірургічне лікування (табл. 2) є методом вибору лікування локалізованих форм раку легені та повинно виконуватись кваліфікованими торакальними хірургами, які мають досвід в онкології. Обов'язковою є оцінка ризиків виникнення післяопераційних ускладнень, оцінка серцево-судинної діяльності та функції зовнішнього дихання.

Пацієнтам з НДКРЛ, які медично придатні для радикальної терапії, пропонується лобектомія (відкрита або торакоскопічна) як лікування першого вибору. Для пацієнтів з граничною придатністю і меншими пухлинами (Т1а-б, № 0, M0), розгляньте можливість паренхіматозних органозберігаючих операцій на легенях (сегментектомію або клиновидну резекцію), якщо можливо досягнути повної резекції злоякісної пухлини.

Більш обширне хірургічне втручання (бронхо-ангіопластичні операції, білобектомія, пневмонектомія) проводиться тільки в разі потреби отримати чіткі краї при задовільному стані пацієнта (за шкалою ECOG 0, 1).

Для пацієнтів з T3 НДКРЛ з ураженням грудної стінки, яким виконують операцію, метою є повна резекція пухлини або екстра плевральна, або резекція грудної стінки єдиним блоком.

Обов'язковим є відбір зразків лімфатичних вузлів середостіння або резекція для всіх пацієнтів, які перенесли радикальне оперативне втручання.

Протипоказання до оперативного втручання:

Протипоказаннями для проведення радикального оперативного втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та декомпенсації.

4.3.1.2. Променева терапія

Радикальна променева терапія показана пацієнтам з I, II або III стадією НДКРЛ з задовільним загальним станом (за шкалою ECOG 0, 1). Як правило, це дистанційна променева терапія, яка зазвичай застосовується у вигляді 1 фракції на день (1,8 - 2 Гр на фракцію), 5 днів на тиждень, протягом 5 - 7 тижнів. Всі пацієнти перед проведенням радикальної променевої терапії повинні пройти функціональні легеневі тести.

Пацієнтам з I або II стадією НДКРЛ, які з медичної точки зору неоперабельні, але підходять для радикальної променевої терапії, пропонують режим CHART.

Пацієнтам зі стадіями IIIA або IIIB НДКРЛ, які можуть отримувати променеву терапію і хто не може перенести або не бажає хіміотерапію, слід запропонувати схему CHART.

Якщо CHART неможливо виконати, повинна бути запропонована фракціонована променева терапія в дозі 64 - 66 Гр за 32 - 33 фракції 6 1/2 тижнів, або 55 Гр за 20 фракцій протягом 4 тижнів.

Протипоказання до променевого лікування:

1. Тяжкі інфекційні ускладнення (емпієма плеври, асбсцедування в ателектазі тощо)

2. Активна форма туберкульозу

3. Супутні захворювання в стадії декомпенсації

4. Анемія (гемоглобін нижче 100 г/л), лейкопенія (нижче 3,0 х 109/л), тромбоцитопенія (нижче 145 х 109/л)

5. Стан хворого за шкалою Карновського 40 % та менше

6. Психічні розлади при наявності психомоторного збудження, яке проявляється руховою активністю.

4.3.1.3. Хіміотерапія

Хіміотерапія проводиться хворим з III або IV стадією НДКРЛ і задовільним загальним станом здоров'я (за шкалою ECOG 0, 1 або за Карновським 80 - 100 балів).

Хіміотерапія занедбаного НДКРЛ (табл. 3) включає комбінацію доцетакселу, гемцитабіну, паклітакселу або вінорельбіну та препарату платини (карбоплатин або цисплатин застосовують з урахуванням їх токсичності, ефективності та зручності). Пацієнтам, які не можуть витримати комбінації з платиною, можна запропонувати хіміотерапію з одним препаратом третьої лінії.

Монотерапію з доцетакселем слід розглядати, якщо лікування другої лінії підходить для пацієнтів з місцевопоширеним або метастатичним НДКРЛ, у яких розвився рецидив після попередньої хіміотерапії.

Ерлотиніб або гефітиніб застосовується в терапії першої лінії у пацієнтів з активуючими мутаціями гену рецепторів епідермального фактора росту (РЕФР).

4.3.1.4. Комбінована терапія

Пацієнти, потенційно придатні для комплексного лікування (хірургія, променева терапія і хіміотерапія в будь-якому поєднанні) (табл. 4), повинні бути обстежені онкологом-хірургом (торакальним), хіміотерапевтом та променевим терапевтом.

Хіміопроменева терапія застосовується для пацієнтів зі стадією I, II або III НДКРЛ, які непридатні для оперативного втручання. Паралельна хіміопроменева терапія має перевагу над послідовним призначенням цих методів. Перед променевою терапією проводиться 1 або 2 цикли хіміотерапії.

Післяопераційна (ад'ювантна) хіміотерапія на основі цисплатину може проводитись пацієнтам з задовільним статусом (за шкалою ECOG 0 або 1) і T2-3 N0 M0 НДКРЛ.

4.3.1.5. Алгоритм лікування НДКРЛ, що ґрунтується на результатах КТ

4.3.2. Лікування пацієнтів з пухлиною Пенкоста

Лікування пухлини Пенкоста залежить від стадії і загального стану, як при НДКРЛ (див. п. 4.3.1).

4.3.3. Лікування пацієнтів з дрібноклітинним раком легені (ДКРЛ)

Обов'язкові методи лікування при ДКРЛ:

1. Хіміопроменева терапія

2. Хіміотерапія

3. Хірургічне лікування (при можливості)

В кожну із схем лікування включають профілактичне опромінення головного мозку при задовільному стані здоров'я (за шкалою ECOG 2 і <) в сумарній дозі 25 Гр за 10 фракцій.

4.3.3.1. Локалізована форма ДКРЛ

ДКРЛ, як правило, є чутливим до хіміотерапії і променевої терапії.

Поєднання хіміотерапії і променевої терапії грудної клітки зараз є стандартним видом першої лінії лікування для локалізованої форми (ЛФ) ДКРЛ.

Пацієнтам з локалізованою формою ДКРЛ (що відповідає T1-4, N0-3, M0) пропонується 4 - 6 циклів комбінованої хіміотерапії на основі цисплатину (табл. 5). Розгляньте можливість заміни цисплатину на карбоплатин у пацієнтів з порушеннями функції нирок, незадовільним загальним станом (за шкалою ECOG 2 і більше) або значними супутніми захворюваннями.

Паралельна хіміопроменева терапія застосовується для пацієнтів з локалізованою формою ДКРЛ (що відповідає T1-4, N0-3, M0) і загальним станом за шкалою ECOG 0 або 1, якщо вони можуть бути включені в схему радикальної променевої терапії. Променеву терапію починають протягом першого або другого курсу хіміотерапії.

Послідовна радикальна променева терапія рекомендується пацієнтам з локалізованою формою ДКРЛ (що відповідає T1-4, N0-3, M0), які непридатні для паралельної хіміопроменевої терапії, але які чутливі до хіміотерапії.

Повинна бути розглянута можливість хірургічного лікування у пацієнтів з ранніми стадіями ДКРЛ (T1-2а, N0, M0).

4.3.3.2. Поширена форма ДКРЛ

Пацієнти з поширеною формою (ПФ) ДКРЛ, які вважаються придатними для хіміотерапії, як правило, лікуються комбінованою хіміотерапією, включаючи цисплатин або карбоплатин і, зазвичай, етопозид (табл. 6). Залежно від відповіді і токсичності, більшість пацієнтів отримують від 4 до 6 циклів.

Для пацієнтів, у яких хвороба реагує на хіміотерапію, пропонується профілактичне опромінення головного мозку в дозі 25 Гр за 10 фракцій.

Пацієнти з ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії, повинні пройти обстеження у хірурга-онколога. Якщо вони придатні для хіміотерапії, пропонується лікування антрацикліном або подальше лікування на основі платини максимум до шести курсів.

Променеву терапію застосовують для паліативного лікування місцевих симптомів у пацієнтів з ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії.

Топотекан є препаратом монохіміотерапії другої лінії при рецидиві ДКРЛ. Рекомендованою дозою топотекану є 0,75 мг/м-2, що застосовується як щоденна 30-хвилинна внутрішньовенна інфузія у 1-й, 2-й та 3-й день. Такий режим лікування повторюється через 21 день протягом 6 курсів.

Променеву терапію застосовують для паліативного лікування місцевих симптомів у пацієнтів з ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії.

4.3.3.3. Алгоритм лікування ДКРЛ

4.3.4. Профілактика рецидиву захворювання

Попередження прогресування (генералізації, рецидиву) пухлини, що уже виникла в організмі, досягається шляхом застосування сучасних оптимальних лікувальних технологій та ретельного своєчасного нагляду та обстеження пацієнтів, яким проведене спеціальне лікування злоякісних пухлин.

Профілактика рецидиву захворювання здійснюється кількома способами:

- Реалізація принципів абластики і антибластики (при хірургічному втручанні) - максимальне видалення пухлинних клітин при первинному лікуванні за рахунок адекватного об'єму операції;

- Проведення ад'ювантної хіміотерапії.

- Своєчасне виявлення та адекватне лікування рецидивів і поодиноких метастазів.

Також необхідним є попередження та своєчасне виявлення злоякісних пухлин інших локалізацій у пацієнтів, що вилікувані від раку.

4.3.5. Паліативна та симптоматична терапія

4.3.5.1. Ендобронхіальна обструкція

Ендотрахеальна або ендобронхіальна обструкції класифікуються як внутрішні, зовнішні та змішані. Внутрішні обструкції викликані пухлиною в порожнині дихальних шляхів, а зовнішні обструкції спричинені пухлиною, яка ззовні стискає дихальні шляхи. Симптоми можуть включати кашель, задишку і обструктивну пневмонію. Обструкція трахеї є небезпечною для життя і вимагає термінового обстеження та лікування.

З метою лікування ендобронхіальної обструкції застосовується дистанційна променева терапія (30 Гр за 10 фракцій протягом 3 тижнів) та/або ендобронхіальна циторедукція. Процедури ендобронхіального циторедуктивного втручання, як правило, не підходять в тих випадках, коли основною причиною обструкції дихальних шляхів є зовнішня компресія.

4.3.5.2. Злоякісний плевральний випіт

Задишка, спричинена плевральним випотом, може бути полегшена шляхом видалення рідини за допомогою аспірації голкою або постійного катетеру з вузьким отвором. Якщо аспірація або дренаж приносять полегшення, застосовують плевродез тальком.

4.3.5.3. Задишка

Причини задишки у пацієнтів з раком легені часто багатофакторні, а саме: обструкція пухлиною дихальних шляхів, лікування раку (наприклад, анемія від хіміотерапії) або супутні захворювання (хронічні захворювання легенів або хвороби серця, тривога, депресія і панічні розлади).

Застосовуються немедикаментозні методи: психологічна підтримка, контроль дихання, ходьба, техніка релаксації.

4.3.5.4. Кашель

Основою лікування є дистанційна променева терапія та медикаментозна терапія. Застосовуються опіоїди, такі як кодеїн, якщо він неефективний, замінюється на морфін. Інші протипухлинні методи лікування, такі як паліативна хіміотерапія і деякі ендобронхіальні методи лікування, також можуть принести полегшення.

4.3.5.5. Хрипота

Розвивається у зв'язку з розвитком паралічу гортанного нерву. Такі пацієнти потребують консультації отоларинголога.

4.3.5.6. Обструкція верхньої порожнистої вени

Пацієнтам з обструкцією верхньої порожнистої вени пропонують хіміо- та променеву терапію в залежності від стадії захворювання і загального стану.

Стентування розглядається для негайного полегшення важких симптомів обструкції верхньої порожнистої вени або після невдалого попереднього лікування.

4.3.5.7. Метастази в головному мозку

Лікування церебральних метастазів включає кортикостероїди, опромінення всього мозку або стереотаксичну променеву терапію, хіміотерапію, таргетні агенти і хірургічну резекцію.

4.3.5.8. Компресія спинного мозку

Пацієнти з компресією спинного мозку повинні отримати лікування протягом 24 годин. Застосовуються кортикостероїди, променева терапія, оперативне втручання там, де це необхідно. Якнайшвидше здійснюється направлення до фізіотерапевта та трудотерапевта для оцінки, лікування та реабілітації.

4.3.5.9. Метастази в кістки та патологічні переломи

Для пацієнтів з кістковими метастазами, що вимагають використання паліативних методів лікування та для яких стандартні знеболювальні препарати є неефективними, слід призначати однофракційну променеву терапію.

При розвитку кісткових ускладнень рекомендується застосування золедронової кислоти.

4.3.5.10. Хронічний больовий синдром

Лікування пацієнтів здійснюється згідно протоколу паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

4.3.5.11. Інші симптоми: втрата ваги, втрата апетиту, утруднене ковтання, втома і депресія

Інші симптоми, що свідчать про поширення злоякісного новоутворення, в тому числі втрата ваги, втрата апетиту, депресія і труднощі з ковтанням, повинні лікуватися мультидисциплінарною командою, яка включає спеціалістів з підтримуючої і паліативної терапії (трудотерапевтів, фізіотерапевтів, дієтологів).

4.3.6. Лікування ускладнень специфічної протипухлинної терапії

4.3.6.1. Лікування проявів гастроінтестинальної токсичності хіміопрепаратів

Нудота та блювання - це найчастіші прояви диспепсичного синдрому, якими супроводжується застосування хіміотерапії (ХТ).

1. Адекватна протиблювотна терапія обов'язково повинна проводиться профілактично та розпочинатися у перший день застосування ХТ.

2. При високо- та середньоеметогенній ХТ обов'язкове призначення комбінації дексаметазону з метоклопрамідом або з антагоністами серотонінових рецепторів (ондансетрон, тропісетрон).

3. Для попередження гострої та відстроченої нудоти і блювання при високо- або середньоеметогенній ХТ призначають апрепітант (у комбінації з іншими протиблювотними препаратами).

4. Для профілактики нудоти та блювання при низькоеметогенній ХТ призначають дексаметазон та/або метоклопрамід.

Закреп - проявляється тривалим утрудненням дефекації, нерегулярним випорожненням, що супроводжується дискомфортом або/та болем унизу черева. Якщо закреп був у пацієнта до початку ХТ, то хіміопрепарати можуть його посилити. Найбільший ризик розвитку закрепу є у літніх людей та пацієнтів, які мало вживають рослинну їжу з багатим вмістом клітковини.

Профілактика. Добова норма рідини повинна складати не менше 8 склянок (1600 мл) при відсутності протипоказань (набряки, гіпертонія).

Необхідно обмежити вживання жирів, жирного м'яса, сиру та солодощів, вживати страви з нежирної яловичини, птиці, риби, овочів, а також продукти, що містять немелені зерна злаків (наприклад, "Геркулес"). Показані щоденні помірні фізичні навантаження.

Лікування. Симптоматично призначають проносні засоби: натрію пікосульфат, лактулоза, макрогол. Як ургентний засіб можуть бути призначені очисні клізми.

Діарея найчастіше виникає у вигляді цитотоксичного ентероколіту. Причинами діареї також можуть бути загострення супутніх захворювань (хронічний анацидний гастрит або ентероколіт, дисбактеріоз після антибактеріального лікування).

Лікування здійснюється з урахуванням патогенезу діареї. Призначають препарати, що пригнічують перистальтику кишечника (лоперамід). При больовому синдромі призначають анальгетики та спазмолітики (дротаверин, платифілін, метамізол натрію тощо). При діареї, яка триває більше 48 год., призначають октреотид.

При поєднанні діареї з лихоманкою призначають антибіотики та проводять інфузійну терапію з метою компенсації електролітних порушень та запобігання гіповолемії та гіповолемічного шоку. Показаннями для проведення оральної регідратації є початкові прояви діареї та помірне (I - II ст.) зневоднення. Показання для проведення парентеральної регідратації - тяжкі форми зневоднення (III ст.) з ознаками гіповолемічного шоку, інфекційно-токсичний шок, поєднання ексикозу (будь-якого ступеня) з тяжкою інтоксикацією, олігурія або анурія, які не зникають після першого етапу регідратації, нестримне блювання та низька ефективність оральної регідратації впродовж 1 доби.

Дієтичне харчування має включати висококалорійну, механічно та хімічно щадну їжу з достатньою кількістю білків та вітамінів. Заборонено вживати соки або фрукти, що сприяють бродильним процесам (наприклад, виноград, персики, абрикоси, груші, сливи). При відсутності протипоказань рекомендуються кисломолочні продукти (кефір, ацидофілін тощо), соки з чорної смородини, брусниці, чорноплідної горобини та їжа, збагачена крохмалем (наприклад, банани, рис).

4.3.6.2. Лікування анемії

Терапія еритропоетинами (ЕП) призначається пацієнтам з раком легені при анемії, яка виникла внаслідок хіміотерапевтичного лікування та не зумовлена іншими чинниками при зниженні рівня гемоглобіну <100 г/л. Онкологічні хворі в термінальній стадії не підлягають терапії еритропоетинами. При терапії еритропоетином найбільш ефективним є застосування по 40 тис. ОД щотижня підшкірно, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 60 тис. ОД щотижня. Альтернативний режим застосування: 150 ОД/кг 3 рази на тиждень, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 300 ОД/кг 3 рази на тиждень. При застосуванні дарбепоетину початкова доза складає 6,75 мкг/кг один раз у три тижні або 2,25 мкг/кг один раз на тиждень. Корекція дози, тривалість терапії та відміна ЕП проводиться згідно з інструкцією для медичного застосування препарату.

Трансфузія еритроцитарної маси має бути ретельно обґрунтованою, проводиться пацієнтам з анемією для підтримання рівню гемоглобіну у межах 70 - 90 г/л. У пацієнтів із симптомами гіпоксії, гострою крововтратою з ознаками гемодинамічної нестабільності рівень гемоглобіну має бути у межах 80 - 100 г/л, а при гострих коронарних синдромах більшим 100 г/л.

Терапія при абсолютному та функціональному дефіциті заліза - проводиться симптоматично згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Якщо анемія спричинена мієлосупресивною дією протипухлинної терапії, може бути розглянута редукція ХТ в майбутньому.

4.3.6.3. Лікування тромбоцитопенії