Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання підпункту 6 пункту 2 додатка до Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року , затвердженої Законом України "Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року", пункту 18 Плану заходів щодо виконання завдань та заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України та Національної академії медичних наук України від 14 травня 2010 року № 409/36, пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при раку передміхурової залози

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), екстреної, третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Рак передміхурової залози", розроблений на основі наведеної у додатку до цього наказу адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Рак передміхурової залози" як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додається.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше грудня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), екстреної, третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Рак передміхурової залози", затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) позиції 31, 32 розділу 4 "Онкологія" Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України", затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити;

2) таблиці "Шифр МКХ-10: С 61 Назва нозологічної форми Рак передміхурової залози", "Фармакотерапія: С 61 Рак передміхурової залози" Тимчасових державних соціальних нормативів надання медичної допомоги за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина", затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05 травня 2003 року № 191, виключити;

3) рекомендації з діагностики, лікування раку простати, затверджені підпунктом 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 15 червня 2007 року № 330 "Про удосконалення урологічної допомоги населенню України", визнати такими, що втратили чинність;

4) Локалізація (неускладнений пухлинний процес): Рак передміхурової залози (код за МКХ 10 - С61), затверджена підпунктом 1.8 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17 вересня 2007 року № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія"; визнати таким, що втратив чинність, вищевказаний підпункт.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо профілактики, діагностики та лікування захворювань з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД) "Рак передміхурової залози" за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створено згідно методики, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 р. "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

УКПМД розроблений на основі Адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Рак передміхурової залози".

В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах профілактики, діагностики та надання медичної допомоги пацієнтам з раком передміхурової залози, а саме на:

а) проведенні заходів, що сприяють своєчасному виявленню РПЗ;

б) залучення пацієнтів до поінформованої участі в процесі надання медичної допомоги;

в) організацію диспансерного нагляду для своєчасного виявлення рецидивів, метастазування та проведення повторного лікування.

Використання такого підходу до лікування пацієнтів з раком передміхурової залози рекомендується клінічними настановами:

1. Рекомендацій Національного інституту здоров'я та клінічної досконалості Великобританії (NICE): "Рак передміхурової залози: діагностика та лікування" NICE клінічні рекомендації 58 (2008);

2. NICE технологічна оцінка ТА 255 клінічних рекомендацій "Кабазітаксел для лікування пацієнтів з гормонорефрактерним метастатичним раком простати, які раніше отримували терапію доцетакселом" (2012).

3. Клінічних рекомендацій Європейської асоціації урологів (EAU) "Рекомендації щодо лікування раку передміхурової залози" 2012, 2013 рр.

1.1. Діагноз: Рак передміхурової залози

1.2. Шифр згідно з МКХ-10: С61

1.3. Користувачі: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, урологи, лікарі-спеціалісти, які працюють в закладах охорони здоров'я вторинної медичної допомоги, онкологи, хірурги-онкологи, радіологи, лікарі з променевої терапії, інші спеціалісти відповідно виду захворювання.

1.4. Мета: визначення комплексу заходів зі своєчасного виявлення раку передміхурової залози, діагностика та лікування раку передміхурової залози, а також медичної допомоги після закінчення спеціального лікування.

1.5. Дата складання протоколу: лютий 2014 року.

1.6. Дата перегляду протоколу: лютий 2017 року.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я:

http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

В даний час рак передміхурової залози (РПЗ) - одна з найважливіших медичних проблем, що стоїть перед популяцією чоловіків. РПЗ - найбільш поширена солідна пухлина в Європі, з показником захворюваності 214 випадків на 100000 чоловіків, який перевищує показник захворюваності на рак легенів та колоректальний рак. Крім того, в даний час РПЗ займає друге місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень у чоловіків. Більш того, з 1985 р. в більшості країн було зафіксовано незначне зростання чисельності смертельних випадків від РПЗ, навіть у країнах або регіонах, де РПЗ зустрічається нечасто. РПЗ виявляється частіше у людей похилого віку, що викликає велике занепокоєння про стан здоров'я населення розвинених країн з їх великою чисельністю літніх чоловіків. Так, у розвинених країнах РПЗ становить близько 15% від усіх пухлинних захворювань у чоловіків в порівняні з 4% РПЗ в країнах, що розвиваються. Окремої уваги заслуговують великі відмінності у поширеності захворюваності РПЗ в різних регіонах. Наприклад, у Швеції, з найвищими показниками тривалості життя і відносно скромними показниками смертності від захворювань, пов'язаних з курінням, РПЗ є самим поширеним злоякісним новоутворенням у чоловіків та склав 37% серед усіх нових випадків раку у 2004 р.

За даними Національного інституту раку, в Україні показник захворюваності серед чоловіків у 2008 році становив 31,5 на 100 тис. населення, а у 2012 році - 35,8 на 100 тис. чоловічого населення. З числа тих, які захворіли вперше у 2012 році, I-II стадію мали 43,9%, III - 24,7%, IV - 18,1% хворих. Слід відмітити, що рівень виявлення хворих на пухлину простати при профілактичних оглядах низький і становить 25,7%. Як результат, 50-70% хворих звертаються за медичною допомогою з приводу розвитку ускладнень, обумовлених РПЗ.

Показник смертності серед чоловіків в Україні у 2008 році становив 15,0 на 100 тис. населення, а у 2012 році - 16,84 на 100 тис. населення. Померли до року у 2012 році з числа тих, які вперше захворіли, 18,7% хворих.

Діагноз "Рак передміхурової залози" встановлюється в онкологічних закладах на основі гістологічного (цитологічного) висновку та на основі матеріалів морфологічного дослідження біопсії (дослідження післяопераційного матеріалу).

Перед початком спеціалізованого лікування необхідне всебічне обстеження з метою правильного встановлення ознак злоякісного пухлинного росту, стадій захворювання, огляд онколога/уролога, хіміотерапевта, лікаря з променевої терапії.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі відіграють ключову роль в організації раннього (своєчасного) виявлення раку, сприянні виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування. Саме на них покладається відповідальність в забезпеченні належної паліативної допомоги чоловікам, які виявляють бажання знаходитися вдома на термінальних стадіях захворювання.

Суттєву допомогу в роботі лікаря загальної практики - сімейного лікаря надають фельдшери та медсестри за фахом "Медсестринство в онкології".

3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) УРОЛОГІЧНУ, ОНКОЛОГІЧНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.3. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) НЕ ОНКОЛОГІЧНУ, НЕ УРОЛОГІЧНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.4. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ТРЕТИННУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) ОНКОЛОГІЧНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Зразок клінічного маршруту пацієнта з раком передміхурової залози в закладі охорони здоров'я, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу - див. Додаток 7.

3.5. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

4.1. Симптоми, що можуть свідчити про злоякісне ураження передміхурової залози:

Рак передміхурової залози відрізняється тривалим латентним та безсимптомним перебігом (у 30-40% чоловіків виявлений при автопсії). Симптоматика не патогномонічна для цієї локалізації. Клінічний перебіг захворювання подібний до доброякісної гіперплазії передміхурової залози та проявляється симптомами нижніх сечових шляхів (біль внизу живота чи промежині, проблеми із сечовипусканням). Пізніми симптомами є біль у кістках скелету, асиметричний набряк нижніх кінцівок, симптоми хронічної ниркової недостатності, гематурія.

4.2. Обов'язковий перелік обстежень для направлення пацієнта в спеціалізований онкологічний заклад / обласну лікарню

4.2.1. Обов'язковий перелік обстежень, що проводяться у плановому порядку:

1. Аналіз рівня ПСА (загальний, вільний, коефіцієнт);

2. Лабораторне дослідження крові (загальний аналіз крові із лейкоцитарною формулою, біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, білок, білірубін, глюкоза, електроліти), коагулограма, RW, загальний аналіз сечі);

3. ЕКГ;

4. КТ органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу з в/венним контрастуванням або МРТ малого тазу.

4.2.2. Перелік обстежень, які виконуються за показаннями:

5. Фіброгастродуоденоскопія, фіброколоноскопія - при скаргах з боку шлунково-кишкового тракту;

6. Остеосцинтиграфія - при ПСА більше 20 нг/мл або при скаргах на болі в кістках.

4.3. Вимоги щодо діагнозу та стадіювання раку передміхурової залози (див. Додаток 1):

1. Зміни при пальцевому ректальному обстеженні (ПРО) та підвищений рівень ПСА можуть вказувати на рак простати. Пограничний нормальний рівень ПСА досі не визначений, однак значення більше 2-3 нг/мл часто визначається у молодих людей.

2. Діагноз - рак простати встановлюється шляхом гістопатологічного (чи цитологічного) підтвердження.

3. Біопсія з наступним стадіюванням пухлини показана, якщо вона може вплинути на визначення тактики лікування.

4. Трансректальна біопсія простати під контролем УЗД рекомендована у більшості випадків передбачуваного раку простати. Рекомендовано забір матеріалу з 12 ділянок, однак кількість точок біопсії прямо пропорційно залежить від розміру простати.

5. Біопсія перехідної зони не рекомендується при первинній біопсії у зв'язку з низьким рівнем виявлення пухлин у цій ділянці.

6. Повторна біопсія виправдана у тих випадках, коли є стійкі показання щодо раку простати (зміни при ПРД, підвищений рівень ПСА або підозрюється злоякісна пухлина за даними гістологічного дослідження після первинної біопсії).

7. Ін'єкція місцевого анестетика трансректально в перипростатичну клітковину або в/в наркоз можуть бути запропоновані пацієнтам як ефективне знеболення перед біопсією простати.

8. Місцеве поширення (T-стадія) раку простати має базуватись на даних МРТ. Додаткова інформація додається: про кількість позитивних стовпчиків при біопсії, ступінь диференціювання пухлини та рівень ПСА. Для визначення місцевого поширення трансректальна УЗД не повинна використовуватися через низьку чутливість та тенденції до заниження стадії.

9. Стан лімфатичних вузлів (N-стадія) оцінюється лише тоді, коли планується радикальне лікування. Пацієнти із T2 стадією чи нижче, ПСА менше або дорівнює 20 нг/мл, Глісон < 6 мають меншу, аніж 10% - вірогідність лімфогенного метастазування.

10. При клінічно локалізованому раку простати кінцеве стадіювання здійснюється на основі тазової лімфодисекції, тому що це єдиний метод виявлення метастазування, оскільки доопераційна візуалізація метастазів діаметром < 5 мм є низькою.

11. Скелетні метастази (M-стадія) найкраще візуалізуються при скануванні кісток скелету з подальшим підтвердженням діагнозу на МРТ або КТ. При розходженні висновків ізотопного сканування та МРТ, КТ даних діагноз трактується на користь МРТ, КТ Воно не показане у пацієнтів із рівнем ПСА < 20 нг/мл при високо- чи помірно диференційованій пухлині. У складних випадках бажане проведення показана 11 З-Холін-, 18 F-Флорид - ПЕТ/КТ або МРТ усього тіла.

4.3.1. Показання до біопсії передміхурової залози

4.3.2. Первинна біопсія виконується:

• зміни при пальцевому ректальному обстеженні або підвищений рівень ПСА (не існує пограничного рівня ПСА);

• у молодих людей (до 50 років) використовується рівень ПСА більше 2-3 нг/мл;

• ПСА менше або дорівнює 2,5 нг/мл та швидкості приросту ПСА більше або дорівнює 0,35 нг/мл/рік;

• первинне підвищення ПСА не є показанням до негайної біопсії, необхідне повторне підтвердження аналізу протягом декількох тижнів в стандартних умовах.

4.3.3. Повторна біопсія виконується:

• зростаючий та/або постійно підвищений рівень ПСА;

• підозріла ділянка при пальцевому ректальному обстеженні;

• наявність при первинній біопсії атипової мальацинарної проліферація (ASAP);

• більше 2 стовпчиків простатичної інтраепітеліальної неоплазії (PIN) високого ступеня в попередньому біоптаті.

4.4. Лікування

Тактика активного спостереження

Обережне очікування є стандартом медичної допомоги при стадії T1a, Глісон менше або дорівнює 6 чи 7 та очікуваній тривалості життя більше 10 років.

Вибір активного спостереження повинен ґрунтуватись на результатах підтверджувальної біопсії і показаний у пацієнтів з низьким ризиком прогресування пухлини: cT1-2a, ПСА менше або дорівнює 10мг/мл, за даними біопсії - Глісон менше або дорівнює 6 (як мінімум при 10-точковій біопсії), менше або дорівнює 2 позитивних стовпчиків, менше або дорівнює 50% об'єму стовпчика займає пухлина.

Спостереження базується на пальцевому ректальному обстеженні, визначенні рівня ПСА та повторній біопсії. Оптимальний час спостереження - щороку або один раз на 2 роки.

Приводом для виключення пацієнта із активного спостереження є прогресія захворювання, що підтверджена повторною біопсією.

При локалізованому раку простати (Nx-N0, M0):

- Пацієнти із T1в - T2в стадією із високо диференційованою пухлиною та очікуваною тривалістю життя 10-15 років, які добре інформовані.

- Усі пацієнти, які готові прийняти побічні прояви активного спостереження.

- Добре інформовані, асимптомні пацієнти з високим рівнем ПСА, яким малоймовірно буде проведене лікування.

При місцево-поширеному раку простати (T3-T4):

- Асимптомні пацієнти з високо- чи помірно диференційованою пухлиною та очікуваною короткою тривалістю життя.

- ПСА < 50 нг/мл та час подвоєння ПСА > 12 місяців.

При метастатичному раку простати (M1):

- У пацієнтів без будь-яких симптомів з можливістю ретельного спостереження.

Радикальна позадулонна простатектомія:

Показанням до її проведення є:

- Пацієнти з локалізованим раком простати низького і проміжного ризику (стадія T1a - T2в, сума балів по Глісону 2-7, ПСА менше або дорівнює 20 нг/мл) та очікуваною тривалістю життя > 10 років.

- Можливими показаннями є пацієнти із клінічною стадією T1a і очікуваною тривалістю життя > 15 років або сумою балів по Глісону 7.

- Пацієнтам з локалізованою формою РПЗ (T3-T4) радикальна позадулонна простатектомія показана тільки у випадку відмови від променевої й/або гормонотерапії.

- Ретельно відібрані пацієнти з локалізованою формою РПЗ високого ризику (cT3b - T4 N0 або будь-яка T N1) в контексті мультимодального лікування.

Особливості ведення пацієнтів:

- короткий (3 місяці) чи тривалий (9 місяців) курс неоад'ювантної терапії аналогами гонадотропін-рилізинг гормонів не рекомендується при лікуванні РПЗ в T1 - T2 стадії;

- нервозберігаючу операцію можливо проводити пацієнтам з нормальною статевою функцією до операції з низьким ризиком екстракапсулярної інвазії (T1c, сума балів по Глісону < 7 і ПСА < 10 нг/мл, або на основі таблиць/номограм Партіна);

- одностороння нервозберігаюча операція є можливим варіантом лікування РПЗ в T2a - T3a стадії.

4.4.3. Променева терапія

У пацієнтів з локалізованим РПЗ стадії T1c - T2cN0M0, які відмовилися від хірургічного лікування, для розмітки полів опромінення перед проведенням ДПТ необхідне виконання 3D КТ або МРТ, оскільки у пацієнтів з низьким, проміжним і високим ризиком існує висока ймовірність поліпшення віддалених результатів при ескалації дози опромінення. У пацієнтів з високим ризиком показана короткострокова гормонотерапія (КГТ) перед та під час проведення ДПТ.

У хворих на місцево-поширений РПЗ (T3 - 4, N0 M0), які погодились на проведення променевої терапії, рекомендовано променеву терапію поєднувати із довготривалою антиандрогенною депривацією.

Трансперінеальна інтерстиціальна брахітерапія з імплантацією радіоактивних зерен є варіантом лікування у хворих на РПЗ cT1 - T2a стадії, диференціюванням пухлини за шкалою Глісона < 7 (або 3 + 4), рівнем ПСА менше або дорівнює 10 нг/мл, об'ємом передміхурової залози менше або дорівнює 50 см-3, відсутністю ТУР ПЗ в анамнезі та задовільним статусом за індексом простат-специфічних симптомів (І-ПСС).

У пацієнтів з гістологічно верифікованою стадією T3N0M0 після радикальної простатектомії з позитивним краєм операційного матеріалу показана негайна променева терапія.

У пацієнтів з гістологічно верифікованою стадією T2-3N0M0 рятівна променева терапія показана при стійкому підвищенні ПСА чи біохімічному рецидиві, але до того, як рівень ПСА не буде вищим 0,5 нг/мл.

У хворих на місцево-поширений РПЗ T3-4N0M0 стадії призначається супутня ад'ювантна гормональна терапія загальною тривалістю 3 роки при проведенні ДПТ у пацієнтів із загальним статусом за шкалою ВООЗ 0 - 1.

Хворим на РПЗ T2c-T3N0-X стадією, диференціюванням пухлини за шкалою Глісона 2 - 6 призначається короткочасна ГТ до і під час проведення ДПТ.

У хворих на РПЗ високого ризику (c-pN1M0) з відсутністю серйозної супутньої патології застосовується комбінація ДПТ на малий таз з негайною і тривалою ад'ювантною ГТ.