Відповідно до статей 6, 11 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", підпункту 12 пункту 4 та пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, та з метою поліпшення епідеміологічного нагляду за тифами і паратифами НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Порядок проведення епідеміологічного нагляду за тифами і паратифами, що додається.

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити виконання цього наказу.

3. ДУ "Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України", ДЗ "Український центр з контролю та моніторингу захворювань Міністерства охорони здоров’я України" відповідно до покладених на них завдань та функцій здійснювати контроль за виконанням Порядку, забезпечити щомісяця збирання, узагальнення та подання інформації про виконання Порядку до Міністерства охорони здоров’я України.

4. Управлінню громадського здоров’я (Півень Н.В.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

5. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

1. Цей Порядок визначає механізм проведення профілактичних і протиепідемічних заходів у разі виявлення хворого (підозрілого) на черевний тиф або паратиф закладами і установами охорони здоров’я державної та комунальної форм власності та спрямований на зниження ризику занесення і поширення на території України захворювань на черевний тиф і паратифи.

2. У цьому Порядку терміни вживаються у таких значеннях:

1) черевний тиф - гостре інфекційне захворювання, що спричиняється різними формами черевнотифозних бактерій; антропоноз, що характеризується ураженням лімфатичного апарату кишечника переважно дистального відділу тонкої кишки, мезентеріальних лімфатичних вузлів, бактеріємією, клінічно проявляється загальною інтоксикацією, гарячкою, спленомегалією, висипкою, тифозним статусом, можливими загостреннями і рецидивами, специфічними ускладненнями, тривалим бактеріоносійством, а також характеризується літньо-осінньою сезонністю (зростання захворюваності починається з липня, досягаючи максимуму у вересні-жовтні);

2) збудник черевного тифу - Salmonella Тyphi, паратифів - Salmonella Рaratyphi А, Salmonella Рaratyphi В та Salmonella Рaratyphi С, що належить до роду Salmonella, родини Enterobacteriaceae;

3) Salmonella Тyphi - коротка, рухлива, грамнегативна паличка, факультативний анаероб, під час руйнування виділяє ендотоксин, має джгутиковий Н-антиген білкової природи, соматичний термостабільний О-антиген (ліпополісахарид) і поверхневий термолабільний Vi-антиген та стійка до факторів довкілля.

3. Інші терміни вживаються у значеннях, наведених в Законах України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення", "Про захист населення від інфекційних хвороб", Основах законодавства України про охорону здоров’я та інших нормативно-правових актах у сфері охорони здоров’я.

4. До контингентів високого епідемічного ризику щодо захворювань на черевний тиф та паратиф належать особи, що здійснюють міжнародні поїздки, а також бездомні особи, серед яких найчастіше реєструються окремі випадки захворювань на черевний тиф.

5. Передавання інфекції здійснюється фекально-оральним способом.

Основними шляхами передавання інфекції є: водний, харчовий та контактно-побутовий.

Можливе передавання через комах, які можуть бути механічними переносниками інфекції у разі контакту з випорожненнями хворих та осіб, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів, у разі неналежного утримання вбиралень та зливання у довкілля недезінфікованих випорожнень. Основними факторами ризику щодо швидкого розповсюдження інфекції є:

погана санітарно-гігієнічна обстановка;

низька культура населення;

відсутність знезараження нечистот від осіб, що захворіли;

невжиття належних заходів особистої профілактики;

різке погіршення санітарного стану певної території внаслідок стихійного лиха або проведення військових дій.

6. Факторами передавання збудника інфекції можуть бути інфіковані продукти харчування, питна вода, вода відкритих водоймищ, предмети побуту (судно, білизна, посуд тощо). З водним фактором пов’язані епідемічні спалахи у містах. Побутовий шлях найчастіше реалізується у сімейних осередках у разі недотримання правил особистої гігієни.

Для водних спалахів характерн е бурхливе наростання кількості випадків захворювання і швидке їх зниження після припинення користування зараженим джерелом водопостачання або знезараження води в ньому. Рівень ураження населення залежить від інтенсивності та тривалості забруднення води, своєчасності та якості протиепідемічних заходів тощо.

У разі молочних спалахів частіше хворіють діти молодшого віку, перебіг захворювання тяжкий.

З побутовими зараженнями пов’язані спорадичні випадки хвороби. Залежно від характеру харчового продукту та кількості людей, що його вживали, можуть виникати групові захворювання або спалахи, що охоплюють велику кількість людей.

7. Джерелом інфекції при черевному тифі і паратифі А є людина (хворий або бактеріоносій), при паратифі В, крім людини, можуть бути сільськогосподарські тварини (велика рогата худоба, свині, коні) та птахи.

8. Хворі на черевний тиф (паратифи) виділяють збудник черевного тифу у зовнішнє середовище з випорожненнями, сечею, рідше зі слиною, потом, молоком матері за останні 2 дні інкубаційного періоду, весь гарячковий період та період реконвалесценції.

При цьому небезпеку становлять особи з легкими і атиповими формами хвороби у зв’язку з тим, що вони не завжди своєчасно ізолюються, відвідують громадські місця, продовжують працювати, в тому числі на об’єктах громадського харчування та водопостачання.

Розповсюдженню інфекції сприяють особи, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів та перебувають у звичайних побутових умовах, спілкуються з іншими людьми. Розрізняють гостре бактеріоносійство (до трьох місяців) та хронічне, яке іноді триває протягом усього життя. Найчастіше хронічними носіями стають особи середнього і старшого віку, які мають запалення жовчних і сечових шляхів. Частота формування хронічного бактеріоносійства серед перехворілих, навіть за відносно невисокої захворюваності, становить значний відсоток - від 3 до 8%, і практично не змінюється протягом понад 50-річного періоду спостереження. В сучасних умовах особи, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів, є основним джерелом інфекції. Наслідком інфікування від таких осіб є до 95% епідеміологічно розшифрованих випадків черевного тифу.

Найбільшу епідемічну небезпеку становлять особи, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів та працюють на об’єктах водопостачання, харчової промисловості, громадського харчування, в дитячих навчальних закладах та закладах оздоровлення і відпочинку.

Сприйнятливість до черевного тифу невисока, майже не залежить від статі і віку, контагіозний індекс становить 0,4. Імунітет після перенесеної хвороби стійкий. Інкубаційний період при черевному тифі триває від 7 до 25 днів (у середньому - 14-21 день), при паратифах інкубаційний період скорочений до 6-10 днів.

9. Клінічні, лабораторні, епідеміологічні критерії стандартного визначення випадку захворювання на черевний тиф і паратифи, а також класифікація випадку визначаються згідно з Критеріями, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних захворювань, які підлягають реєстрації, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2015 року № 905, зареєстрованими в Міністерстві юстиції України 12 березня 2016 року за № 379/28509.

1. Збудник потрапляє в організм людини через рот, проникає у кишечник та лімфатичні утворення тонкої кишки - пеєрові бляшки і солітарні фолікули, що призводить до розвитку лімфаденіту і лімфангіту. З лімфатичних утворень збудник потрапляє у кров’яне русло - починається бактеріємія, яка відповідає першим клінічним проявам хвороби. При бактеріємії мікроби проникають в усі органи і тканини. В процесі одужання відбувається поступове звільнення організму від збудника. У деяких випадках бактерії можуть зберігатися в печінці, жовчному міхурі, нирках, пеєрових бляшках, лімфатичних вузлах, селезінці, кістковому мозку, тканинах кишечника та інших органах протягом тривалого терміну після клінічного одужання, а іноді й довічно. Так формується бактеріоносійство збудників черевного тифу або паратифів (далі - бактеріоносійство). Особи, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів, постійно або періодично виділяють збудника в навколишнє середовище з випорожненнями або сечею.

2. Гострими бактеріоносіями вважаються особи, які виділяють бактерії до 3 місяців після перенесеного захворювання. Такими носіями стають до 20% і більше осіб, що перехворіли.

3. Хронічними бактеріоносіями вважаються особи, які виділяють бактерії більше 3 місяців після перенесеного захворювання і нерідко до кінця свого життя. Вони становлять не менше 3-5% перехворілих. При паратифі В бактеріоносійство формується частіше, ніж при черевному тифі.

4. Транзиторне бактеріоносійство виникає або у разі потрапляння збудника черевного тифу і паратифів у кишечник людини, не сприйнятливої до інфекції (внаслідок перенесеного захворювання, щеплень тощо), або у разі малої дози зараження. При цьому бактерії не проникають у кров і внутрішні органи, але виділяються з кишечника протягом кількох днів. Зазвичай у осіб, які є транзиторними носіями збудників черевного тифу або паратифів, збудник виділяється одноразово. Наявність бактерій у жовчі або сечі виключає транзиторний характер бактеріоносійства. Епідеміологічна роль осіб, які є транзиторними носіями збудників черевного тифу або паратифів, невелика. Встановлення характеру і диференціювання хронічного бактеріоносійства від транзиторного, як правило, можливе лише в умовах стаціонару.

5. Обстеження з метою виявлення осіб, які є носіями збудників черевного тифу або паратифів, проводять з профілактичною метою і за епідеміологічними показниками.

6. Профілактичним медичним обстеженням підлягають:

1) всі реконвалесценти черевного тифу або паратифів, що виписалися з лікарні;

2) особи, визначені у Переліку професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 23 травня 2001 року № 559 (зі змінами).

7. За епідеміологічними показниками медичному обстеженню підлягають:

1) особи, які контактували з хворими у вогнищах черевного тифу або паратифів, - для виявлення джерел інфекції;

2) особи, зазначені у пункті 6 цього розділу.

8. Методи виявлення осіб, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів:

1) бактеріологічний метод.

Єдиним достовірним методом встановлення бактеріоносійства є виділення культури відповідних бактерій з організму людини за допомогою бактеріологічного дослідження. Матеріалом для бактеріологічного дослідження для виявлення осіб, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів, є випорожнення, сеча і жовч (дуоденальний вміст).

Збирання випорожнень і сечі для бактеріологічного дослідження здійснюється в закладах охорони здоров’я або пунктах охорони здоров’я, що створюються на підприємствах, в установах, організаціях і входять до складу поліклініки або амбулаторії. Використання ректальних трубок забороняється. Збирання жовчі проводять в умовах закладу охорони здоров’я за попередньою консультацією з лікарем загальної практики - сімейним лікарем;

2) імунологічні (допоміжні) методи.

Серологічне дослідження сироватки крові за допомогою реакції пасивної гемаглютинації (далі - РПГА) з визначенням цистеїн-стійких антитіл є сигнальним методом. Для постановки серологічних реакцій беруть кров з пальця. При оцінці серологічних реакцій важливо враховувати, що наростання титрів специфічних О-антитіл свідчить про гострий інфекційний процес, а наявність тільки Н- або Vi-антитіл - про перенесений раніше черевний тиф або бактеріоносійство. Для серологічної діагностики бактеріоносійства та вакцинальних реакцій специфічні антитіла, що належать до IgM і IgG в ІФА, визначають окремо. Виявлення специфічних тифозних IgM вказує на поточний інфекційний процес, а ізольоване виявлення специфічних антитіл класу IgG - на вакцинальну природу антитіл або перенесений раніше черевний тиф.

9. З метою виявлення хворих та осіб, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів серед осіб, зазначених у пункті 6 цього розділу, проводиться одноразове бактеріологічне дослідження випорожнень на наявність патогенних кишкових бактерій, у тому числі збудників черевного тифу або паратифів. Одночасно з метою виявлення стану хронічного черевнотифозного бактеріоносійства кров одноразово досліджується в РПГА з діагностикумом еритроцитарним сальмонельозним Vі-антигенним, РПГА з Vі-антигеном на наявність Vі-антитіл (індикаторна ознака можливого хронічного черевнотифозного бактеріоносійства).

У разі позитивного результату бактеріологічного та серологічного дослідження (титр Vі-антитіл 1:40 і вище) обстежуваного як хронічного носія до роботи не допускають і ставлять на диспансерний облік.

У разі позитивного результату бактеріологічного дослідження та негативного результату РПГА з Vі-антигеном встановлюється характер бактеріоносійства шляхом повторного дворазового бактеріологічного дослідження випорожнень і сечі та одноразового дослідження крові в РПГА з Ві-антигеном. Якщо встановлено транзиторний характер бактеріоносійства, обстежуваний допускається до роботи.

У разі негативного результату бактеріологічного дослідження та позитивного результату РПГА з Vі-антигеном для підтвердження отриманого результату кров знову одноразово досліджується в РПГА, переважно з іншою серією Ві-антигену. У разі повторного отримання позитивного результату серологічного дослідження для виявлення хронічного бактеріоносійства триразово з інтервалом в 3 дні бактеріологічно досліджують випорожнення та сечу.

Якщо результати негативні, додатково одноразово досліджується дуоденальний вміст (жовч).

У разі негативних результатів усіх бактеріологічних досліджень, але позитивних результатів РПГА з Vі-антигеном обстежуваний допускається до роботи. Однак бактеріологічне обстеження триває ще протягом трьох місяців (один раз на місяць досліджується випорожнення і сеча, в кінці третього місяця - дуоденальний вміст).

У разі отримання негативних результатів досліджень особи, яким проводиться обстеження, продовжують працювати, якщо виділено збудника - відсторонюються від роботи. Кратність бактеріологічних і серологічних обстежень може збільшуватися, з огляду на епідеміологічну доцільність.

10. Для виявлення хворих та осіб, які є носіями збудників черевного тифу і паратифів серед осіб, що влаштовуються на роботу або працюють на підприємствах, в установах, організаціях, не передбачених пунктом 6 цього розділу, проводиться:

1) лабораторне обстеження осіб - під час оформлення осіб до стаціонарних відділень закладів охорони здоров’я і санаторно-курортних закладів (за клінічними та епідеміологічними показаннями);

2) одноразове бактеріологічне обстеження на групу кишкових бактерій - під час оформлення осіб на лікування до закладів з надання психіатричної допомоги, психоневрологічних інтернатів, а також до інших типів закритих закладів з цілодобовим перебуванням;

3) одноразове обстеження - під час переведення хворих, лікування яких здійснювалось у закладах з надання психіатричної допомоги, до інших закладів охорони здоров’я.

11. Для виявлення джерела інфекції серед осіб, які контактували з хворими у вогнищах черевного тифу і паратифів:

1) використовується комплекс клініко-епідеміологічних та лабораторних методів дослідження;

2) встановлюється за всіма контактними особами медичне спостереження (огляд, опитування, термометрія) на 3 тижні при черевному тифі та на 2 тижні при паратифах. Питання щодо доцільності та обсягів обстежень контактних осіб вирішує лікар-епідеміолог;

3) проводиться першочергово у вогнищах обстеження працівників окремих професій, виробництв та організацій, що становлять найбільшу потенційну епідемічну небезпеку;

4) досліджуються випорожнення і сеча одноразово бактеріологічно, а також одноразово здійснюється серологічне дослідження крові з постановкою РПГА з Vі-антигеном (для виявлення стану хронічного черевнотифозного бактеріоносійства);