1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я (далі - Акт).

2. Акт складається працівниками закладу охорони здоров'я, у якому виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, у присутності працівника органу внутрішніх справ, представника служби у справах дітей та працівника центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

При встановленні факту відмови батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника забрати дитину з пологового будинку або іншого закладу охорони здоров'я керівник цього закладу негайно повідомляє територіальний орган внутрішніх справ, територіальну службу у справах дітей та територіальний центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.

Працівник територіального органу внутрішніх справ України, працівник територіальної служби у справах дітей та працівник територіального центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді на вимогу керівника закладу охорони здоров'я, де виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовляються забрати, прибувають до закладу охорони здоров'я для участі у складанні Акта.

3. Акт складається у трьох примірниках.

Перший примірник Акта залишається в закладі охорони здоров'я, де виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовляються забрати, та в якому його складено.

Другий примірник Акта передається до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

Третій примірник Акта долучається до особової справи дитини, яка передається за місцем подальшого її виховання.

4. В Акті зазначається дата (число, місяць, рік) виявлення дитини, яку батьки (матір або батько), інші родичі чи законний представник відмовляються забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, вказується назва закладу охорони здоров'я, в якому вона виявлена.

5. В Акті зазначаються дата народження дитини, її прізвище, ім'я, по батькові (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма № 003/о , затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 , зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма № 097/о , затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року № 184 ).

У разі відсутності прізвища, імені, по батькові дитини в Акті вказується: "Прізвище, ім'я, по батькові дитини не визначено".

Обов'язково зазначаються обставини, за яких дитину було покинуто (мати відмовилася годувати, спілкуватися з дитиною, відмовлялася брати участь у лікуванні дитини, стан здоров'я дитини тощо).

У разі якщо дитину відмовляються забрати не з пологового будинку (відділення), а з іншого закладу охорони здоров'я, в Акті вказується дата госпіталізації дитини, діагноз захворювання, з ким із батьків (чи інших осіб) дитина поступила до закладу охорони здоров'я, ким доставлена чи звернулася за медичною допомогою самостійно.