1. Правова система ipLex360
  2. Законодавство
  3. Наказ


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 481 від 10.07.2014 )
------------------------------------------------------------------
|Найменування та | | Медична документація |
|місцезнаходження закладу | |Форма первинної облікової |
|охорони здоров'я __________| | документації |
|___________________________| | N 096-2/о |
|Код за ЄДРПОУ | | Затверджено |
| |__|__|__|__|__|__|__|__| | | Наказ МОЗ України |
| | | ________ N______ |
|----------------------------------------------------------------|
| СУПРОВІДНИЙ ТАЛОН |
| до зібраної пуповинної (плацентарної) крові |
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
1. Прізвище, ім'я, по батькові породіллі
_________________________________________________________________
2. Рік народження ____________ 3. Місце проживання ______________
4. Перебіг вагітності ___________________________________________
5. Заклад охорони здоров'я, де здійснювалося взяття крові _______
_________________________________________________________________
відділення ______________________________________________________
6. Номер історії пологів ________________________________________
7. Дата і час пологів ___________________________________________
8. Перебіг пологів ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Взято пуповинної (плацентарної) крові, грам ________ (загальна
вага з урахуванням ваги пакета)
10. Новонароджений: 11. Результати обстеження жінки, дата:
стать ________________ HbsAg ________________________________
вага ________________г анти-сифіліс _________________________
зріст ______________см анти-ВІЛ _____________________________
стан за шкалою Апгар анти-HCV _____________________________
_____ балів
інші інфекції ________________________
______________________________________
Лікар-акушер-гінеколог _____________________________ ___________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акушерка ___________________________________________ ___________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення

С.І.Осташко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 листопада 2011 р.
за N 1375/20113
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 096-2/о "Супровідний талон до зібраної пуповинної (плацентарної) крові"
1. Ця форма є обов'язковим документом при проведенні забору пуповинної (плацентарної) крові.
2. Після проведення забору пуповинної (плацентарної) крові лікар-акушер-гінеколог, який є відповідальним за ведення пологів вагітної, заповнює супровідний талон ( форма N 096/о) , який є додатком до історії пологів (форма N 096/0), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26.07.99 N 184.

................
Перейти до повного тексту