- Правова система ipLex360
- Законодавство
- Наказ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я
N 481 від 10.07.2014 )
------------------------------------------------------------------
|Найменування та | | Медична документація |
|місцезнаходження закладу | |Форма первинної облікової |
|охорони здоров'я __________| | документації |
|___________________________| | N 096-1/о |
|Код за ЄДРПОУ | | Затверджено |
| |__|__|__|__|__|__|__|__| | | Наказ МОЗ України |
| | | ________ N______ |
|----------------------------------------------------------------|
| ІНФОРМОВАНА ЗГОДА |
| на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові |
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, серія
і номер паспорта, місце проживання,
_________________________________________________________________
ким і коли виданий)
(телефон: домашній (мобільний)) ________________________________,
прошу в установленому порядку провести забір пуповинної
(плацентарної) крові під час моїх пологів у
_________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
Я поінформована в доступній та зрозумілій мені формі про
таке:
забір моєї пуповинної (плацентарної) крові передбачає забір
крові, що залишилась у судинах пуповини та плаценти після
народження та відокремлення моєї дитини;
процедура забору пуповинної (плацентарної) крові відбувається
без контакту з дитиною виключно після перетину пуповини шляхом
пункції вени материнського кінця пуповинного канатика;
процедура забору пуповинної (плацентарної) крові не потребує
анестезії (знеболення), не викликає зворотної реакції організму
мого або дитини і не впливає на мій стан здоров'я та стан
здоров'я моєї новонародженої дитини;
рішення щодо можливості взяття пуповинної (плацентарної)
крові після підписання цієї згоди приймає лікар-акушер-гінеколог,
відповідальний за ведення пологів, з урахуванням акушерської
ситуації, оцінки стану здоров'я, перебігу пологів та за
................Перейти до повного тексту