Згідно з "Правилами відшкодування власником підприємства, установи, організації або уповноваженим ним органом шкоди, заподіяної працівнику ушкодженням здоров'я, пов'язаним з виконанням ним трудових обов'язків", які було затверджено постановою Кабінету Міністрів від 23 червня 1993 р. N 472, ступінь втрати працездатності визначається медико-соціальними експертними комісіями (МСЕК) у відсотках від професійної працездатності, яку мав потерпілий до ушкодження здоров'я. МСЕК установлює обмеження рівня життєдіяльності потерпілого, причину, час настання і групу інвалідності у зв'язку з ушкодженням здоров'я, а також визначає необхідні види медичної та соціальної допомоги.

Аналіз експертних рішень МСЕК щодо хворих внаслідок трудового каліцтва та професійних захворювань після виходу наказу Міністерства охорони здоров'я від 22.11.95 р. N 212 та доповнення до цього наказу від 05.08.98 р. N 238 показав, що якість медико-соціальної експертизи суттєво поліпшилась. Разом з тим виявились деякі питання, що утруднюють роботу лікарів-експертів МСЕК, а також було встановлено, що окремі параграфи наказу N 238 МОЗ України трактуються по-різному. Крім цього, мають місце інші труднощі при вирішенні цих питань. У зв'язку з вищевикладеним були підготовлені методичні рекомендації, покликані сприяти усуненню цих недоліків. У методичних рекомендаціях висвітлюються методологія експертних висновків про встановлення втрати професійної працездатності, а також даються роз'яснення положень перелічених вище документів, щодо яких можливе різне тлумачення.

В цих методичних рекомендаціях дано деякі пояснення визначення ступеня стійкої втрати працездатності при травмах і професійних захворюваннях. Вони призначені для лікарів-експертів МСЕК і ЛКК.

При встановленні ступеня втрати професійної працездатності лікарі МСЕК керуються наказом Міністерства охорони здоров'я України "Порядок встановлення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках", затвердженим 22.11.95 р. N 212 та наказом Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.98 р. N 238 "Про затвердження критеріїв встановлення ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках, особливостей працевлаштування хворих та інвалідів", "Інструкцією про встановлення груп інвалідності", а також "Списком професійних захворювань".

При огляді хворих у МСЕК на першому етапі визначається ступінь обмеження життєдіяльності (група інвалідності), що настала внаслідок трудового каліцтва або професійного захворювання. При цьому враховується нозологічна форма хвороби, тяжкість функціональних порушень, професія та вік хворого, заробітна плата до ушкодження стану здоров'я на виробництві та після нового працевлаштування. Крім цього, враховується також часткова або повна втрата здатності до самообслуговування, пересування, спілкування, навчання, контролю за поведінкою та інші фактори.

На другому етапі встановлюються відсотки втрати професійної працездатності залежно від тяжкості функціональних порушень, що настали внаслідок роботи на виробництві, професії і віку хворого, його заробітної плати у осіб, яким встановлена група інвалідності або визначені лише відсотки втрати професійної працездатності без встановлення інвалідності.

При визначенні середньомісячної заробітної плати слід керуватися Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, що спричинило втрату працездатності" (розділ 5, ст. 34, параграф 10): "Середньомісячний заробіток для обчислення суми страхових виплат потерпілому у зв'язку із втраченим ним заробітком (або відповідної його частини) визначається, за бажанням потерпілого, за 12 або 3 останніх повних календарних місяці роботи, що передували каліцтву, а у зв'язку з професійним захворюванням - стійкій втраті професійної працездатності.

Якщо професійне захворювання встановлено після переходу (звільнення) потерпілого з роботи, з якою воно пов'язано, середній заробіток визначається за 42 або, за бажанням потерпілого, за 3 останніх повних календарних місяці до часу переходу (звільнення) з цієї роботи.

Якщо у потерпілого не набереться 12 або 3 повних календарних місяці роботи в межах 24 місяців, що передували каліцтву, встановленню стійкої втрати професійної працездатності або переходу (звільненню) працівника з роботи, з якою пов'язане ушкодження здоров'я, середньомісячний заробіток визначається за фактичний час протягом останніх трьох місяців (двох або одного у разі, якщо потерпілий пропрацював лише два або один календарний місяць), що передували цьому, шляхом ділення суми заробітку на кількість відпрацьованих днів за цей період. Визначений таким чином середньоденний заробіток множиться на кількість робочих днів за місяць, обчислену в середньому за рік.

Середньомісячний заробіток у зазначений період підлягає коригуванню на час встановлення МСЕК стійкої втрати професійної працездатності з урахуванням підвищення тарифних ставок, посадових окладів відповідних працівників, виробничого підрозділу (дільниці, цеху) підприємства, де працював потерпілий до моменту ушкодження здоров'я, або індексації доходів відповідно до законодавства. Відкоригований середньомісячний заробіток не може бути більшим від середньомісячного заробітку відповідного працівника".

Основна професія, кваліфікація, фах (спеціальність) визначаються відповідно до наказу МОЗ України N 212 від 25.11.95 р. При встановленні ступеня втрати професійної працездатності МСЕК керується не фактичним працевлаштуванням, а можливим раціональним працевлаштуванням з урахуванням основної професії, освіти, стажу роботи, навичок в інших роботах, які мав хворий до ушкодження стану здоров'я на виробництві. В тих випадках, коли раціональне працевлаштування неможливе і це підтверджується відповідними документами з виробництва, МСЕК може підвищити на 5-10% установлені відсотки втрати професійної працездатності.

Наприклад: гірничий інженер після перенесеної в підземних умовах травми за діагнозом "віддалені наслідки черепно-мозкової травми з легким вазо-вегетативним, помірним вестибулярним синдромом і помірним астенічним синдромом" був визнаний інвалідом III групи внаслідок трудового каліцтва. Після встановлення групи інвалідності був працевлаштований на посаду чергового.

Таке працевлаштування є нераціональним, оскільки не враховує освіту, кваліфікацію потерпілого. Цей хворий за станом свого здоров'я міг би виконувати роботу гірничого інженера на поверхні шахти або іншу роботу високої кваліфікації без значної фізичної і нервово-психічної напруги.

При встановленні ступеня втрати професійної працездатності в процентах лікарі МСЕК враховують групу інвалідності. Втрата професійної працездатності у відповідності з групами інвалідності при одній травмі встановлюється:

а) I група інвалідності - 85-100%;

б) II група інвалідності - 65-80%;

в) III група інвалідності - 30-60%;

г) в разі невизнання потерпілого інвалідом відсотки не повинні перевищували 25%.

За наявності у потерплого наслідків двох або більше травм, або професійних захворювань ступінь втрати професійної працездатності встановлюється:

а) при I групі інвалідності - не вище 100%;

б) при II групі інвалідності - не вище 85%;

б) при III групі інвалідності - не вище 65%;

г) в разі невизнання потерпілого інвалідом сумарний інтегративний відсоток втрати професійної працездатності підвищується на 5-15%, але не повинен перевищувати 40%.

В окремих випадках при мінімальних ушкодженнях стану здоров'я на виробництві, які не призвели до порушення професійної працездатності, але викликали деякі погіршення стану життєдіяльності потерпілих і завдали їм моральних збитків, обласна МСЕК може встановити 5% втрати професійної працездатності на 1 рік.

В наказі МОЗ України N 238 від 5 серпня 1998 р. мають місце коливання рекомендованих для встановлення відсотків втрати професійної працездатності від 5 до 20%. Такі коливання зумовлені тяжкістю функціональних порушень, професією, спеціальністю, фахом, заробітною платою до і після ушкодження стану здоров'я, можливостями працевлаштування, фактичним працевлаштуванням потерпілих та іншими факторами.

П. 1-8.:

При легких розладах стану здоров'я та необхідності незначних обмежень працездатності в своїй професії і пов'язаним з цим зниженням заробітної плати де встановлюється мінімальна втрата професійної працездатності у відсотках. При цьому враховуються заробітна плата та інтенсивність виконуваної роботи.

Наприклад: лікар-хірург лікарні швидкої медичної допомоги дістав виробничу травму. Йому було встановлено діагноз "віддалені наслідки черепно-мозкової Травми з легким астенічним синдромом". Через цю травму йому були надані обмеження в праці (звільнення від роботи в нічну зміну), що призвело до мінімального зниження його заробітної плати. МСЕК у зв'язку з цим встановила йому втрату професійної працездатності 5%.

Інший лікар-хірург лікарні швидкої медичної допомоги через легкий астенічний синдром внаслідок виробничої черепно-мозкової травми був звільнений не тільки від нічних змін, а й від роботи у виїзних бригадах, що призвело до більшої втрати заробітної плати, ніж у попередньому випадку. Зважаючи на це, МСЕК встановила йому 10% втрати професійної працездатності.

В іншому випадку лікарю-хірургу лікарні швидкої медичної допомоги після перенесеної ним виробничої травми було встановлено діагноз "віддалені наслідки черепно-мозкової травми з помірним астенічним синдромом". ЛКК звільнила його від роботи в нічні зміни і від роботи у виїзних бригадах, а також дещо зменшила його оперативну діяльність у відділенні. Це призвело до зниження заробітної плати. МСЕК встановила йому 15% втрати професійної працездатності.

Ще в одному випадку лікаря-хірурга лікарні швидкої допомоги у зв'язку з виробничою черепно-мозковою травмою з помірним астенічним синдромом було звільнено від роботи в нічні зміни, у виїзних бригадах, від роботи у відділенні. Він був переведений на роботу лікарем-хірургом у поліклініку, що призвело до більш значного (ніж у попередніх випадках) зниження заробітної плати. Тому МСЕК встановила йому 25 відсотків втрати професійної працездатності.

А ось такий випадок: лікарю-хірургу лікарні швидкої медичної допомоги було встановлено діагноз "віддалені наслідки черепно-мозкової травми у вигляді церебрального арахноідіту з помірним астенічним і помірним лікворо-гіпертензійним синдромом". У зв'язку з цим він був переведений на роботу лікаря-хірурга в поліклініку зі скороченим робочим днем (0,5 ставки). МСЕК у даному випадку визнала його інвалідом III групи внаслідок трудового каліцтва і встановила 50% втрати професійної працездатності.

П. 1в.:

При вирішенні питань встановлення ступеня втрати професійної працездатності в процентах за цим пунктом слід враховувати рівень субкомпенсації вестибулярної дисфункції і керуватись параграфом 9.

П. 56:

Порушення функції плечового пояса внаслідок перелому лопатки, ключиці, розриву акроміально-ключичного або грудинно-ключичного суглоба з наявністю різкої деформації, різкою атрофією м'язів плечового поясу, різким обмеженням рухів у плечовому суглобі визначається 30-40% втрати професійної працездатності.

П. 60:

Обмеження рухів у плечовому суглобі: різко обмежене згинання (відведення плеча уперед) 5-70 град., розгинання (відведення назад) і обмежене відведення плеча в сторону 5-70 град. - визначається 40-50% втрати професійної працездатності.

П. 61:

Звичний вивих плеча - 15-25% втрати професійної працездатності.

П. 66:

Порушення функції плеча зі значним обмеженням рухів в одному із суглобів (ліктьовому або плечовому суглобах) та різке обмеження рухів у другому - 35-40% втрати професійної працездатності. Різке обмеження рухів у ліктьовому та плечовому суглобах (див. вище, п.60) - 40-50% втрати професійної працездатності.

П. 67:

Перелом плеча, що зрісся і призвів до порушення його рухомості, але з наявністю неусуненого зміщення відламків за довжиною, шириною або під кутом, та надмірного мозоля; укорочення плеча на 3-4 см. - 5-10% втрати професійної працездатності.

При порушеннях функції плечового поясу і верхніх кінцівок більш високий відсоток втрати професійної працездатності визначається тим особам, у яких порушена функція домінуючої кінцівки (права, ліва).

П. 121:

Гомілково-ступневий суглоб, що хитається:

а) ця стаття застосовується за часткової або повної відсутності суглобових поверхонь великогомілкової та малогомілкової кісток, підтвердженої даними рентгенологічного дослідження, і в цьому випадку визначається 35-40% втрати професійної працездатності;

б) при повній відсутності суглобових поверхонь великогомілкової та таранної кісток, що підтверджується даними рентгенологічного дослідження, визначається 40% втрати професійної працездатності;

в) при частковій відсутності суглобових поверхонь великогомілкової та таранної кісток визначається 35% втрати професійної працездатності.

П. 126:

а) Відсутність стопи на рівні п'яткової або таранної кісток, включаючи екзартикуляцію у гомілково-ступневому суглобі, - встановлюється 50-60% втрати професійної працездатності;

б) ампутація стопи на рівні п'яткової чи таранної кістки, що не призводить до вкорочення кінцівки та зберігає можливість для протезування, - встановлюється 50% втрати професійної працездатності;

в) при екзартикуляції на рівні гомілкоступневого суглоба зі значним вкороченням кінцівки та відсутністю можливості протезування встановлюється 60% втрати професійної працездатності.

П. 135:

б) Відсутність двох-трьох пальців, включаючи другий палець - встановлюється 15% втрати професійної працездатності;

П. 136:

б) Відсутність двох-трьох пальців з плюсневою кісткою або її частиною, включаючи другий палець, - встановлюється 20%. Якщо в число відсутніх пальців не потрапляє другий, а відсутні 3-4-5-й чи 2 пальці з цих трьох, то опороздатність стопи порушена меншою мірою, - встановлюють 15% втрати професійної працездатності.

П. 32:

а) При почастішанні пульсу більш як 90 уд. на хв. та/або задиханні внаслідок помірного фізичного навантаження - 15% втрати професійної працездатності;

- якщо до попередніх симптомів приєднуєтеся розширення розмірів серця - 20%;

- у разі приєднання непостійних набряків - 25%;

б) серцева недостатність II А стадії:

- за наявності ознак недостатності правого або лівого відділів серця, слабо виражених проявах застою і порушеннях функції інших органів, що проявляються наприкінці робочого дня або після фізичного навантаження та зникають після нічного відпочинку, значне задихання при помірному фізичному навантаженні та незначне задихання у спокійному стані - 25-35%;

- значне задихання у спокійному стані у поєднанні із застійними явищами у легенях та/або у печінці - 40-50%;

серцева недостатність II Б стадії:

- за наявності недостатності як правих так і лівих відділів серця, сильніше виражених проявах застою крові, що проявляються у спокої та не зникають після нічного відпочинку або дещо зменшуються, - 55-60%;

в) при визначенні у хворого III стадії серцевої недостатності:

- при порушенні ритму дихання - 80%;

- при приєднанні застійних явищ у легенях - 90%;

- у разі виявлення ексудату у серцевій сорочці та ін. - 100%

П. 33:

- токсичні і фізичні ураження серця, що не призводять до порушення кровообігу - 5-10%;

- фізичні і токсичні ураження серця та його оболонок з пошкодженням великих магістральних судин, що не призводять до порушення кровообігу - 10-15%;

П. 36:

Гіпертонічна хвороба I стадії

- з періодичним підвищенням АТ до 160/95 і рідкими гіпертонічними кризами I виду (гіперкінетичні) - 5%;

- з періодичним підвищенням АТ до 179/104 і рідкими гіпертонічними кризами I виду - 10-15%.

Гіпертонічна хвороба II стадії

- гіпертрофія лівого шлуночка - 20%;

- гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване чи локальне звуження артерій сітківки - 25-30%;

- гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване чи локальне звуження артерій сітківки, мікроальбумінурія, протеінурія та/або невелике збільшення концентрації креатинину в плазмі (1,2-2 мг/дл, або 177 ммоль/л), наявність атеросклеротичних бляшок в аорті або в сонних, клубових чи стегнових артеріях - 45-50%.

Гіпертонічна хвороба III стадії

- за наявності стабільної стенокардії напруги II функціонального класу (ФК) та інфаркту міокарда з неускладненим перебігом в анамнезі, серцевою недостатністю I ст. - 60%;

- за наявності стабільної стенокардії напруги III ФК та перенесеного інфаркту міокарда, серцевої недостатності II А ст. - 70%;

- за наявності стабільної стенокардії напруги III ФК з приступами стенокардії спокою незалежно від перенесеного інфаркту міокарда, серцевої недостатності II А ст. - 75%;

- за наявності стабільної стенокардії напруги III ФК, з приступами стенокардії спокою, перенесеного інфаркту міокарда або при стенокардії IV ФК, або серцевої недостатності II Б - 80%;

- інсульт з вираженими функціональними порушеннями; часті кризи II виду і транзиторні ішемічні атаки - 70%;

- крововиливи та ексудат в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього; концентрація креатиніну в плазмі понад 2 мг/дл.; ниркова недостатність, розшаровуюча аневризма; оклюзійні захворювання артерій з відповідними симптомами - 80%.

П. 37:

Відсотки втрати професійної працездатності визначаються залежно від тяжкості основної хвороби та цифр артеріального тиску:

а) легко виражена артеріальна гіпертензія з систолічним артеріальним тиском (САТ) - 160-180, диастолічним артеріальним тиском (ДАТ) - 90-105 мм рт. ст. - 5-15%;

б) помірно виражена артеріальна гіпертензія з ЄАТ-180-200, ДАТ-105-114 мм рт. ст. - 20-40%.

в) виражена артеріальна гіпертензія з САТ-200-230, ДАТ-V Н5-129 мм рт.ст. - 60-80%.

Вегетосудинна дистонія

а) легко виражена вегетосудинна дистонія з легкими, рідкими вазовегетативними пароксизмами - 5%;

- легко виражена вегетосудинна дистонія з середньої тяжкості, рідкими вазовегетативними пароксизмами - 10-15%;

- легко виражена вегетосудинна дистонія з середньої тяжкості, середньої частоти вазовегетативними пароксизмами - 20-25%;

б) помірно виражена вегетосудинна дистонія з легкими, середньої частоти вазовегетативними пароксизмами - 25-30%;

- помірно виражена вегетосудинна дистонія з середньої тяжкості, середньої частоти вазовегетативними пароксизмами - 35-40%;

- помірно виражена вететосудинна дистонія з середньої тяжкості частими вазовегетативними пароксизмами - 45-50%;

в) виражена вететосудинна дистонія з частими, середньої тяжкості вазовегетативними пароксизмами - 50-60%;

- частими, тяжкими вазовегетативними пароксизмами - 75-80%.

П. 24:

Травми грудної клітини.

У тому випадку, якщо має місце перелом груднини, який зрісся і це не призвело до порушення функції дихання (ДН 0), відсотки стійкої втрати професійної працездатності не встановлюються, оскільки працездатність повністю відновлена.

П. 25:

а) Якщо в результаті виробничої травми грудної клітини відбулися численні переломи ребер і після їх зростання настала деформація грудної клітини, яка призвела до порушення функції дихання I ст. (ДН I ст.), то визначають 15% втрати професійної працездатності;

Наприклад, хворий М., електрик, працював на висоті, впав, отримав численні переломи ребер. Лікувався в лікарні та амбулаторно, після чого був переведений на роботу електриком у приміщенні зі зниженням. Діагноз МСЕК: "Деформація грудної клітини внаслідок переломів 4, 5, 6, 7 ребер, ДН I ст.". Хворому визначено 15% втрати професійної працездатності.

б) при значній деформації грудної клітини після численних переломів ребер, яка призвела до вираженої дихальної недостатності (II ст.), визначають 30-40% втрати професійної працездатності. Якщо є ДН II ст. і легеневе серце, з недостатністю кровообігу (НК) IIА ст., визначаються 50-60%;

в) при вираженій деформації грудної клітини, яка призвела до ДН II ст., має місце порушення функції органів середостіння - визначають 70-90%; якщо є легеневе серце з НК II А ст., визначають 70-80%, а при НК II Б ст. - 90%.

П. 27:

Якщо проведена резекція частини легені і немає явищ ДН, визначають 5-10%, при ДН I ст. - 15%, ДН I-II ст. - 20%. Легені мають гарну компенсаторну функцію, тому рідко при видаленні частини легені при здоровій іншій частині легенів буває виражена дихальна недостатність.

Якщо видалено цілу легеню, за наявності ДН I ст. або ДН I-II ст. слід визначати 50% втрати професійної працездатності; при ДН II ст. - 60%; при ДН II ст. і легеневому серці, НК II ст. - 70%.