Відповідно до статті 14-1 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", пунктів 2.4 розділу II та 3.5 розділу III Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, абзацу п'ятнадцятого підпункту 10 пункту 4 та пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90) НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Ентеральне харчування недоношених немовлят", що додається.

2. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Бабенко М.М.) забезпечити внесення Уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Ентеральне харчування недоношених немовлят" до Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Садов'як І.Д.

Адекватне харчування недоношених немовлят (термін гестації < 37 тижнів) не лише в неонатальний період, а і протягом першого року життя є важливою передумовою їх подальшого нормального росту і розвитку, а отже - досягнення оптимальних показників здоров'я та якості життя. Саме тому рекомендації щодо харчування цієї категорії немовлят, які мають специфічні нутритивні потреби у поєднанні з численними анатомо-фізіологічними і клінічними особливостями, не можуть обмежуватись неонатальним періодом.

Хоча протягом останніх десятиліть досягнуто значного прогресу в розробці сучасної теоретичної концепції харчування передчасно народжених дітей, чимало практичних аспектів забезпечення їх харчових потреб залишаються суперечливими, з чим пов'язані суттєві відмінності клінічної практики в різних неонатальних відділеннях. Водночас останніми роками в Україні стали доступними найсучасніші спеціальні продукти ентерального харчування для недоношених немовлят, знання і належне використання яких медичними працівниками є необхідною умовою покращення показників здоров'я та розвитку передчасно народжених дітей. З огляду на це, розробка відповідного уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги є надзвичайно актуальною.

Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Ентеральне харчування недоношених немовлят" за своєю формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини розроблений відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

Цей уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги розроблений на основі клінічної настанови "Ентеральне харчування недоношених немовлят", в якій наведено найкращу практику ентерального харчування цієї категорії новонароджених. У свою чергу, згадана клінічна настанова адаптована з оригінальних відповідних документів: 1) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition / C. Agostoni, G. Buonocore, V.P. Carnielli [et al.] (2010); 2) Guidelines on optimal feeding of low birth-weight infants in low- and middle-income countries. World Health Organization (2011); 3) A. S. P. E. №. clinical guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for necrotizing enterocolitis / E.M. Fallon, D. Nehra, A.K. Potemkin [et al.]; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A. S. P. E. №.) Board of Directors (2012); 4) Guidelines for feeding very low birthweight infants / S. Dutta, B. Singh, L. Chessell [et al.] (McMaster University, Canada, 2015); 5) Feeding of low birth weight infants / M.J. Sankar, R. Agarwal, S. Mishra [et al.] (AIIMS- NICU protocols. New Delhi, 2008); 6) Minimal enteral nutrition / S. Mishra, R. Agarwal, M. Deorari, V.K. Paul. (AIIMS-NICU protocols. New Delhi, 2008); 7) Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition / P. J. Aggett, C. Agostoni, I. Axelsson [et al.] (2006).

Цей уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги представляє сучасні підходи до розуміння та вирішення проблеми ентерального харчування передчасно народжених дітей, включаючи можливі коротко- і довгострокові наслідки неадекватного харчування, оцінку харчових потреб, що забезпечують недоношеним новонародженим внутрішньоутробні темпи росту, практичні аспекти ентерального харчування, а також характеристики спеціальних продуктів харчування.

Остаточне рішення щодо вибору плану ентерального харчування мають ухвалювати відповідні працівники охорони здоров'я з урахуванням клінічних даних, отриманих у конкретної дитини, результатів діагностики і методів лікування, що застосовуються.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В ПРОТОКОЛІ

1.1. Діагноз: Даний протокол не стосується якоїсь специфічної нозологічної форми, а представляє сучасні рекомендації щодо ентерального харчування недоношених немовлят.

1.2. Код за МКХ-10: -

1.3. Протокол призначений для: лікарів-педіатрів-неонатологів, лікарів-педіатрів, лікарів-акушерів-гінекологів, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи - підприємці, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги недоношеним новонародженим, керівників закладів охорони здоров'я різних форм власності та підпорядкування.

1.4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги та покращення результатів виходжування недоношених немовлят шляхом оптимізації їх ентерального харчування.

1.5. Дата складання протоколу: 2021 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу: 2024 рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Методологічний супровід та інформаційне забезпечення

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: https://www.dec.gov.ua/

Рецензенти:

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

З покращенням показників виживання недоношених новонароджених все важливішою стає проблема зменшення їх хронічної захворюваності. Загальновизнаним є той факт, що забезпечення відповідного потребам адекватного харчування цієї групи немовлят у неонатальний період є однією з необхідних умов досягнення оптимальних результатів їх виходжування. Водночас, незважаючи на існування достатньо широкого консенсусу щодо загальної мети адекватного харчування недоношених новонароджених, - забезпечити темпи внутрішньоутробного розвитку і реалізацію генетичного потенціалу росту, - методи і шляхи досягнення цієї мети залишаються недостатньо визначеними й опрацьованими.

Сучасна концепція адекватного харчування недоношених немовлят передбачає не просто забезпечення певних показників соматичного росту, але і формування тканин дитини, які б відповідали за структурою фетальному розвитку (так званої "пісної" маси тіла без надлишку жиру); профілактику основних ускладнень, пов'язаних з передчасним народженням НЕК, БЛД, інфекції тощо; а також оптимізацію віддаленого психомоторного розвитку і профілактику захворювань дорослого віку шляхом харчового "програмування". Особливе значення це має для значно недоношених немовлят, народжених при терміні гестації менше 32 тижнів, більшість з яких мають масу тіла менше 1500 г.

Завдяки удосконаленню методів ПЕХ протягом останніх років вдалося істотно збільшити споживання харчових речовин та компенсувати енергетичні потреби таким новонародженим в перші дні життя. Раннє призначення ПЕХ стало однаково безпечним й ефективним. З кожним роком в Україні зменшується середня тривалість періоду повного ПЕХ, з перших годин або днів життя більшості таких немовлят призначають мінімальне (трофічне) ЕХ, а також широко використовують спеціальні харчові продукти (збагачувачі грудного молока, спеціальні суміші, окремі харчові додатки тощо), щоб найоптимальніше забезпечити специфічні харчові потреби.

Однак, незважаючи на це, сучасна клінічна практика у світі все ще не забезпечує харчових потреб цієї категорії немовлят, а темпи їх ПФР продовжують значно поступатися еталонним показникам внутрішньоутробного росту плодів того ж гестаційного віку. Це відставання зберігається не лише протягом усього періоду первинної госпіталізації, а і після виписки дитини додому. Хоча теоретично інші нехарчові чинники можуть бути пов'язані з недостатніми темпами росту і розвитку значно недоношених немовлят, реальне споживання харчових речовин та енергії ними є дійсно недостатнім, пояснюючи виникнення дефіциту відповідних показників росту, розвитку і неврологічних функцій.

Ранніми наслідками неадекватного харчування недоношеної дитини в неонатальний період вважають значну постнатальну втрату маси, підвищену інфекційну захворюваність, формування хронічної патології, в патогенезі якої важливу роль відіграє вільнорадикальне ураження тканин (насамперед БЛД), необхідність інтенсивнішої і/або тривалішої штучної дихальної підтримки, а також затримку ПФР. Близько 90 % дітей з дуже малою масою при народженні (< 1500 г) в розвинених країнах мають затримку постнатального розвитку на момент досягнення СВ 36-38 тижнів, що пов'язано з підвищеними харчовими потребами, особливостями метаболізму, зниженою толерантністю до ЕХ, високою захворюваністю, дією ліків, неадекватним харчуванням тощо.

Однак незбалансоване харчування цієї категорії немовлят в перші місяці життя не обмежується переліченими проблемами. Доведено, що наслідками, які діагностуються в більш старшому віці, можуть бути стійкий неврологічний дефіцит і затримка психомоторного розвитку, метаболічний імпринтинг (порушений ріст клітин, формування серцево-судинної патології, цукрового діабету, патології нирок тощо), а також прискорений відновний ріст, з яким можуть бути пов'язані виникнення АГ і/або МСХ в дорослому віці.

Водночас сучасні дані свідчать, що швидкий фізичний ріст значно недоношеної дитини у період до досягнення СВ 40 тижнів і/або 12-18 місяців не збільшує ризику виникнення у неї АГ або МСХ в дорослому віці, натомість затримка ПФР в перші 4 місяці життя істотно погіршує подальший неврологічний прогноз. Доведений вплив якості раннього харчування на величини загального IQ й вербального IQ є істотним (відмінності можуть досягати 6-15 балів), а також клінічно і популяційно значущим.

Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) медичні допомоги

3.1. ЕХ у стаціонарі

Визначення можливості розпочати ЕХ

МЕХ можна призначати дітям з низькою оцінкою за Апґар, за наявності функціонуючих катетерів у судинах пуповини, на тлі використання ібупрофену (індометацину), допаміну тощо.

Протипоказаннями до початку ЕХ, включаючи МЕХ, є:

1) рефрактерні до лікувальних заходів стійкі гіпоксемія (SpO2 < 88 % або PaO2 < 45 мм рт. ст.) і/або порушення кровообігу (середній артеріальний тиск < гестаційного віку у тижнях, тривалість наповнення капілярів довше 3 секунд, стійкі бради- або тахікардія);

2) підозра або встановлена наявність хірургічної патології, що пов'язана з ризиком ЕХ, зокрема, НЕК II-III стадії.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінити: антропометричні показники і гестаційний вік дитини при народженні; потребу й обсяг реанімаційної допомоги дитині після народження, результати оцінювання за Апґар; важкість загального стану дитини; наявність ознак гіпоксично-ішемічної енцефалопатії 2-3 стадії (середньої важкості або важкої); наявність і важкість дихальних розладів, рівень насичення гемоглобіну киснем (SpO2 ); стан гемодинаміки (ЧСС, артеріальний тиск, тривалість наповнення капілярів - симптом "білої плями").

За відсутності протипоказань призначити ЕХ.

Призначення МЕХ

"Мінімальним" або "трофічним" називають харчування, добовий об'єм якого не перевищує 24 мл/кг. МЕХ призначають всім недоношеним новонародженим з терміном гестації < 32 тижнів і/або масою тіла менше 1500 г за відсутності протипоказань.

Необхідні дії

Обов'язкові

МЕХ призначають на тлі повноцінного ПЕХ, яке розпочинають відразу після переведення дитини у відділення (палату) інтенсивної терапії.

За відсутності протипоказань МЕХ розпочинають протягом перших 48 годин життя залежно від стану дитини і наявності материнського молока.

Для МЕХ використовують молоко матері: якщо молоко матері недоступно до початку другої доби життя дитини, призначають спеціальну суміш для недоношених немовлят; починають годувати материнським молоком, як тільки з'являється така можливість; зціджене грудне молоко (ЗГМ) зберігають, розморожують, ідентифікують і використовують відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.4).

Розпочинають МЕХ, призначаючи 1 2 мл молока (суміші), кожні 4-6 годин через ротошлунковий зонд (див. пункт 4.1).

Оцінюють толерантність до призначеної кількості молока (суміші) в динаміці (див. пункт 4.3).

За наявності прийнятної толерантності до МЕХ і стабільного стану дитини збільшують добовий об'єм харчування на 5-10 мл/кг/добу.

У разі зниженої (відсутньої) толерантності до ЕХ діють відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.3).

Тривалість МЕХ залежить від гестаційної зрілості, загального стану, наявної патології та толерантності до збільшення об'єму ЕХ у новонародженого. Однак, відсутні дані, які б доводили переваги тривалого (5-7 днів) періоду МЕХ порівняно з коротшим періодом.

Призначення ЕХ у зростаючому об'ємі

Раннє призначення новонародженим з терміном гестації < 35 тижнів і/або масою тіла менше 2000 г ЕХ у зростаючому об'ємі до 4 доби життя, порівняно з пізнішим призначенням, забезпечує, вірогідно, скоріше досягнення повного добового об'єму харчування. Для досягнення оптимальних показників фізичного розвитку важливо використовувати продукти харчування, склад яких відповідає потребам. Грудне молоко є пріоритетним продуктом харчування недоношених немовлят, проте, щоб забезпечити харчові потреби значно недоношених немовлят (термін гестації 32 тижні), його потрібно збагачувати.

Необхідні дії

Обов'язкові

Термін гестації менше 32 тижнів

Після закінчення періоду МЕХ у дитини з терміном гестації < 32 тижнів і/або масою тіла менше 1500 г добовий об'єм харчування збільшують на 10-20 мл/кг/добу (діти масою більше або дорівнює 1000 г) або на 20-30 мл/кг/добу (діти масою і 1000 г) до досягнення 160-200 мл/кг/добу.

Після досягнення добового об'єму ЕХ 50 мл/кг починають збагачувати грудне молоко, додаючи багатокомпонентний збагачувач або білкову добавку (див. підпункт 1 пункту 4.7; додаток 4). Адекватність збагачення білком оцінюють за вмістом сечовини у сироватці крові (див. додаток 4). Збагачене молоко використовують до виписки дитини з лікарні.

У разі відсутності материнського молока або за наявності протипоказань до його використання до виписки з лікарні, дитині призначають спеціальну суміш для недоношених немовлят (див. додаток 3).

До досягнення дитиною постменструального (скоригованого) віку (ПМВ) 32 тижнів її годують через шлунковий зонд, надаючи перевагу періодичним годуванням через кожні 2-3 години (див. пункт 4.2; додаток 5).

Систематично оцінюють готовність і готують дитину до годування через рот, зокрема, використовуючи нехарчове ссання (див. пункт 4.9). Після досягнення ПМВ 32 тижнів пробують прикладати немовля до грудей і/або догодовують (годують) з пляшечки, чашки або через зонд кожні 3 години (див. пункт 4.2). Активно застосовують виходжування за методом Кенгуру.

Після досягнення ПМВ 34 тижнів дитину годують грудьми або з пляшечки щонайменше 8 разів на добу, заохочуючи годування на вимогу.

Термін гестації 32-34 тижні

ЕХ недоношеної дитини, яка народилась з терміном гестації 32-34 тижні і масою тіла 1500-1750 г, розпочинають за допомогою альтернативного методу (з пляшечки, чашки або через зонд; див. пункт 4.2) зцідженим грудним молоком або спеціальною молочною сумішшю для недоношених немовлят (див. додаток 5) відповідно до рекомендацій Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України № 584 від 29 серпня 2006 року "Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні").

Недоношеним немовлятам з терміном гестації більше або дорівнює 32 тижнів і масою тіла > 1500 г, яких годують альтернативним методом, за відсутності протипоказань відразу призначають ЕХ у зростаючому об'ємі відповідно до добової потреби у рідині, розпочинаючи з 60 мл/кг/добу в перший день життя (див. додаток 5).

Термін гестації > 34 тижнів

У разі повернення щойно народженої недоношеної дитини з терміном гестації більше або дорівнює 34 тижнів і масою тіла > 1750 г на грудну клітку матері для завершення адаптації розпочинають грудне вигодовування, прикладаючи немовля до грудей протягом 2 годин після народження: подальше грудне вигодовування здійснюють відповідно до вимог Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України № 584 від 29 серпня 2006 року "Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні"); якщо з будь-якої причини ефективне грудне вигодовування неможливе, додатково використовують альтернативний метод годування ЗГМ (див. додаток 5).

У разі відсутності материнського молока або за наявності протипоказань до його використання до виписки з лікарні дітям цієї вагової категорії призначають стандартну адаптовану молочну суміш для немовлят.

Незалежно від терміну гестації

Забезпечують ранню інтенсивну підтримку лактації у матерів за участі кваліфікованого консультанта з лактації.

ЗГМ зберігають, розморожують, ідентифікують і використовують відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.4).

Суміш призначають лише у разі відсутності (недостатньої кількості) грудного молока у матері або наявності протипоказань до годування грудним молоком.

Оцінюють толерантність до призначеної кількості молока (суміші) в динаміці (див. пункт 4.3).

За наявності прийнятної толерантності до ЕХ і стабільного стану дитини збільшують добовий об'єм ЕХ на 10-30 мл/кг/добу до досягнення 160-200 мл/кг.

У разі зниженої (відсутньої) толерантності до ЕХ діють відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.3).

Моніторинг толерантності до ЕХ

Знижену толерантність до ЕХ визначають за нездатністю новонародженої дитини перетравлювати молоко (суміш), що виявляється збільшенням обводу живота (більше або дорівнює 2 см) і/або блювотою перетравленим молоком, а також шлунковим залишком > 50 % від попереднього об'єму харчування. Оскільки ефективне збільшення добового об'єму ЕХ можливе лише за умови задовільної толерантності, діагностика і моніторинг цього стану є надзвичайно важливими.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінити толерантність до ЕХ перед кожним годуванням (через кожні 2-3 години):

оцінити наявність зригувань/блювоти після попереднього годування;

оцінити кількість, колір й інші особливості блювотних мас;

оцінити наявність видимих петель кишок, пастозності (набряку) підшкірно-жирової основи в ділянці живота, а також колір шкіри передньої черевної стінки; виміряти обвід живота;

важливо зазначати і використовувати постійну ділянку вимірювання (на рівні пупка, вище пупка або нижче пупка);

аускультативно оцінити наявність перистальтичних шумів у всіх квадрантах живота;

перевірити місцезнаходження кінчика зонда у шлунку та оцінити можливий вплив положення дитини на звільнення останнього; перевірити час попереднього годування;

оцінити наявність, колір і консистенцію випорожнень протягом останньої доби.

На підставі одержаних даних, вирішити, чи дитина толерує призначений об'єм ЕХ.

Дії у разі підозри на знижену толерантність до ЕХ

Підозра на знижену толерантність до ЕХ має виникати у разі збільшення обводу живота у дитини на більше або дорівнює 2 см і/або блювоти перетравленим молоком (особливо, повторної).

Рекомендований алгоритм дії (див. пункт 4.3).

Необхідні дії

Обов'язкові

Аспірувати вміст шлунку та оцінити кількість й особливості шлункового аспірату.

Записати результат оцінювання (кількість і наявність патологічних домішок) у карту спостереження за новонародженою дитиною.

Негайно інформувати відповідального (чергового) лікаря про встановлення зниженої толерантності до ЕХ.

Діяти відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.3).

Додаткові призначення

Препарати заліза та холекальциферол

Недоношені діти характеризуються підвищеним ризиком залізодефіциту. Теоретична потреба в залізі для дитини з масою тіла при народженні 1 кг протягом першого року життя становить 1,4-2 мг/кг/добу (без урахування крововтрати і можливих гемотрансфузій).

Вітамін D відіграє важливу роль в організмі новонародженої дитини, беручи участь у регуляції численних фізіологічних процесів, зокрема нервово-м'язових функцій і мінералізації кісткової тканини. Його дефіцит призводить до метаболічних порушень, що можуть реалізуватися у специфічне захворювання - остеопенію недоношених немовлят.

Необхідні дії

Обов'язкові

У разі споживання 180 мл/кг/добу збагаченого грудного молока (мультикомпонентний збагачувач, що містить залізо) або спеціальної молочної суміші для недоношених немовлят додаткове призначення мінералів і вітамінів (за винятком холекальциферолу) недоношеній новонародженій дитині є непотрібним.

Рекомендований загальний рівень профілактичного споживання заліза становить 2-3 мг/кг/добу для дітей з масою тіла при народженні < 1500 г, і 2 мг/кг/добу для немовлят з масою тіла при народженні 1500-2499 г. Недоношеним дітям, яких годують грудним молоком, призначати препарат заліза для немовлят, починаючи з 2-6 тижня життя (2-4 тиждень в екстремально недоношених немовлят) за умови досягнення повного добового об'єму ЕХ (щонайменше 160 мл/кг/добу); призначаючи додатково залізо, враховувати його вміст у суміші або збагаченому грудному молоці; немовлята, які отримують еритропоетин або мали значну некомпенсовану крововтрату, спочатку можуть потребувати більше заліза, а отже, додаткового призначення препарату заліза, незважаючи на вигодовування спеціальною сумішшю; не перевищувати дозу 5 мг/кг/добу; продовжувати профілактичне призначення препарату заліза у зазначеній вище дозі до моменту виписки дитини зі стаціонару; дітям, яким принаймні двічі переливали еритромасу, не призначати додатково препаратів заліза без визначення вмісту феритину у сироватці крові; препарати заліза в такому випадку можуть призначатися профілактично, якщо рівень феритину нижче верхньої границі норми для новонароджених.

Забезпечувати загальне добове споживання 400-1000 МО холекальциферолу на добу, призначаючи за потреби холекальциферол для немовлят, починаючи з 3 тижня життя за умови досягнення повного добового об'єму ЕХ (щонайменше 160 мл/кг/добу). Враховувати кількість холекальциферолу, отриману із сумішшю (грудне молоко містить " 3,5 МО холекальциферол / 100 мл); продовжувати профілактичне призначення холекальциферолу у тій самій добовій дозі до моменту виписки дитини зі стаціонару; не перевищувати загальну дозу 1000 МО/добу.

Моніторинг якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят у стаціонарі

Оцінювання якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят в динаміці передбачає моніторинг реального рівня споживання нутрієнтів, а також певних антропометричних і лабораторних даних.

Антропометричні дані

Затримку постнатального фізичного розвитку (ЗПФР) визначають як будь-який антропометричний показник менше 10 перцентилів від середнього очікуваного показника у певному віці.

Ознакою сповільненого росту є горизонтальна або низхідна траєкторія антропометричного показника дитини (побудована лінія перетинає нормативні криві діаграми зверху вниз).

Про прискорений ріст свідчить висхідна траєкторія антропометричного показника дитини (побудована лінія перетинає нормативні криві діаграми знизу вверх).

У випадку нормального росту дитини (у середньому 16-17 г/кг/добу і/або 0,9 см/тиждень для довжини тіла) антропометричний показник перебуває у зоні 10-90 перцентилів, а нахил лінії його динаміки наближається до нахилу стандартних кривих діаграми фізичного розвитку (ФР).

Лабораторні дані

Оцінка білкового статусу. Лише сироваткові концентрації азоту сечовини і ретинолзв'язувального білка відображають зміни у рівні споживання білка у недоношених немовлят.

Оцінка кісткового мінерального статусу. Рутинне оцінювання кісткового мінерального статусу показано лише дітям з масою тіла при народженні менше 1500 г і передбачає визначення активності лужної фосфатази (АЛФ) у хронологічному віці (ХВ) 4-5 тижнів. АЛФ > 800-1000 МО/л або клінічні ознаки переломів кісток є показанням до рентгенологічного дослідження структури трубчастих кісток, щоб виключити рахіт, і додаткового контролю (корекції) рівня споживання кальцію і фосфору. Якщо АЛФ < 800 МО/л і дитина отримує повний об'єм ЕХ збагаченим грудним молоком (ГМ) або спеціальною сумішшю, подальші визначення АЛФ у стаціонарі не проводять.

Оцінка депо заліза у недоношених немовлят, яким повторно переливали еритромасу. Визначення вмісту феритину у сироватці крові показано всім недоношеним немовлятам для вирішення питання щодо призначення додатково препаратів заліза. Підвищений вміст феритину може бути пов'язаним із запальним процесом, а тому рекомендується паралельно оцінювати концентрацію C-реактивного білка (СРБ) у крові дитини.

Необхідні дії

Обов'язкові

Моніторинг споживання основних нутрієнтів і ФР

До досягнення об'єму ЕХ 160 мл/кг/добу щоденно розраховувати та оцінювати призначений об'єм ЕХ і забезпечувати основні харчові потреби недоношеної дитини (енергія, білки, жири, вуглеводи): результати розрахунків записувати в карту розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого; у разі необхідності коригувати план харчування і використовувати спеціальні продукти харчування, збагачувати ГМ або суміші, щоб забезпечити відповідні харчові потреби (див. додаток 1).

Після досягнення об'єму ЕХ 160 мл/кг/добу забезпечення основних харчових потреб (енергія, білки, жири, вуглеводи) розраховувати та оцінювати за показаннями, зокрема, у разі встановлення недостатнього (надмірного) збільшення антропометричних показників.

За відсутності протипоказань щоденно вимірювати масу тіла недоношених немовлят; довжину тіла й обвід голови визначати 1 раз в тиждень. Вимірювання має виконувати навчений медичний персонал за стандартними протоколами; вимірювання довжини тіла й обводу голови здійснювати в той самий день тижня; визначені показники записувати в історію розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого і/або відмічати на стандартних діаграмах ФР (див. додаток 6) і будувати відповідні криві.

Щотижня оцінювати динаміку антропометричних показників (втрата маси, сповільнений ріст, ЗПФР, нормальний ріст, прискорений ріст) і записувати відповідний висновок в карту розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого.

У разі встановлення показників росту, відмінних від норми, коригувати харчові призначення (збільшення добового об'єму харчування, призначення спеціальних продуктів харчування тощо).

Біохімічний моніторинг

Визначення вмісту сечовини у сироватці крові:

Показання: збагачення ГМ або суміші

Перше визначення: перед початком збагачення

Повторні визначення: 1 раз на тиждень до отримання 2 послідовних показників у межах 3,21-5,0 ммоль/л.

Визначення АЛФ у сироватці крові:

Показання: маса тіла при народженні менше 1500 г

Перше визначення: хронологічний вік 4-6 тижнів

Повторні визначення: 1 раз на 2 тижні до нормалізації показника (< 800 МО/л).

Визначення вмісту феритину і СРБ у сироватці крові:

Показання: повторні переливання еритромаси в анамнезі і ХВ 4 тижні

Перше визначення: хронологічний вік 4 тижні

Повторні визначення: у разі підвищення рівня СРБ, після закінчення лікування інфекційно-запального процесу (оскільки запальний процес підвищує вміст феритину в крові).

3.2. Харчування передчасно народженої дитини після виписки зі стаціонару

Вибір основного молочного продукту харчування

Існує загальний консенсус щодо потреби надавати перевагу грудному молоку й існування певних груп ризику щодо порушеного харчового статусу після виписки, які насамперед і потребують спеціального "підсиленого" харчування. Рекомендується також індивідуальний підхід до організації і забезпечення харчування після виписки в кожному конкретному випадку з урахуванням показників ФР.

Рекомендується збагачувати грудне молоко або призначати виписну (збагачену) суміш недоношеним дітям, які мають дефіцит маси для віку (затримку постнатального ФР) на момент виписки з лікарні, до досягнення ПМВ 40-52 тижнів (СВ - 3 міс).

Після корекції дефіциту слід припинити використання спеціальних продуктів харчування; уникати "перегодовування" і стимуляції постнатального росту, показники якого перевищують норму для віку.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінити ФР дитини на момент виписки, використовуючи відповідний стандарт (див. додаток 6).

Визначити потребу збагачувати ГМ, використовувати спеціальну або виписну (збагачену) суміш відповідно до рекомендацій алгоритму (див. пункт 4.5).

Оцінювати ФР дитини в динаміці, використовуючи стандарти ФР ВООЗ (2006) після досягнення ПМВ (СВ) 40 тижнів.

Використовувати додаткові харчові втручання, якщо виникає затримка ПФР або динаміка антропометричних показників не покращується (див. пункт 4.5).

Додаткові призначення

Препарати заліза та холекальциферол

Відповідно до рекомендацій ESPGHAN (2010) препарати заліза потрібно призначати до ХВ 6-12 міс залежно від особливостей харчового раціону дитини. Оновлені рекомендації ВООЗ (2011) визначають потребу призначати препарат заліза, починаючи із ХВ 2 тижні протягом перших 6 міс життя. Згідно з рекомендаціями ААП (2010) препарати заліза потрібно призначати всім недоношеним дітям на грудному вигодовуванні до моменту переводу на годування спеціальною (збагаченою) молочною сумішшю або введення продуктів прикорму, що забезпечуватимуть добове споживання щонайменше 2 мг/кг елементного заліза.

Експерти ВООЗ підкреслюють, що стандартною практикою багатьох розвинених країн є призначення немовлятам з малою масою при народженні, яких годують незбагаченим грудним молоком, щонайменше 400 МО холекальциферолу на добу до досягнення ХВ 6 міс.

Необхідні дії

Обов'язкові

У разі вигодовування збагаченим грудним молоком (мультикомпонентний збагачувач, що містить залізо) або виписною (збагаченою) молочною сумішшю для недоношених немовлят, додаткове призначення мінералів і вітамінів (за винятком холекальциферолу) недоношеній дитині є непотрібним.

Рекомендований рівень споживання заліза становить 2-3 мг/кг/добу для дітей з масою тіла при народженні < 1500 г, і 2 мг/кг/добу для немовлят з масою тіла при народженні 1500-2499 г. Препарат заліза для немовлят призначати недоношеним дітям, яких годують незбагаченим ГМ або у разі використання збагачувача, що не містить заліза; призначаючи додаткове залізо, враховувати його вміст у суміші або збагаченому ГМ; продовжувати призначення препаратів заліза у зазначеній вище дозі до кінця 6 міс життя або до моменту переводу дитини на годування сумішшю, яка містить щонайменше 12 мг Fe/л, або початку споживання продуктів прикорму, збагачених залізом.

Рекомендована загальна профілактична доза холекальциферолу для недоношених немовлят становить 400 - 1000 МО/добу. Враховувати кількість холекальциферолу, отриману із сумішшю (грудне молоко містить лише asymp 3,5 МО холекальциферолу / 100 мл); продовжувати профілактичне призначення холекальциферолу у зазначеній вище дозі протягом першого року життя; не перевищувати загальну профілактичну дозу 1000 МО/добу.

Призначення продуктів прикорму

Існуючі рекомендації та настанови щодо призначення продуктів прикорму доношеним немовлятам не повинні автоматично застосовуватись для недоношених немовлят.

Психомоторний розвиток - важливий чинник, що впливає на можливість споживання твердої їжі недоношеною дитиною. Контроль положення голови є важливим з міркувань безпеки харчування. Уведення прикорму загалом рекомендують розпочинати, якщо у дитини зникає або зменшується рефлекс висування язика (стимулюється натисканням на язик ложкою), вона може стабільно сидіти з підтримкою, добре тримати голову, відкривати рот і нахиляється вперед до ложки.

Основні принципи, умови і техніка призначення прикорму відповідають викладеним у Клінічному протоколі медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінювати психомоторну готовність дитини до призначення продуктів прикорму (твердої їжі).

Призначати першу страву прикорму (каша або овочеве пюре) після досягнення дитиною СВ 3 місяців (13 тижнів) або ХВ 5 місяців за наявності ознак психомоторної готовності до прийому твердої їжі.

Надавати перевагу спеціально збагаченим продуктам прикорму промислового виробництва.

Моніторинг якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят після виписки зі стаціонару

Антропометричні дані

Забезпечення адекватного рівня споживання основних нутрієнтів, мінералів, вітамінів й енергії, а також достатнє збільшення основних антропометричних показників (маса і довжина тіла, обвід голови для віку, а також індекси пропорційності) в динаміці є найважливішими показниками, які дозволяють оцінити харчовий статус недоношеної дитини після виписки із лікарні.

Важливим є моніторинг індексів пропорційності (зокрема, індексу маси тіла і маси залежно від довжини тіла), оскільки оцінювання лише динаміки маси тіла залежно від віку може призводити до неправильних висновків щодо адекватності харчування.

Найважливіші групи ризику, які потребують особливо ретельного моніторингу у цей період: будь-які недоношені діти із встановленою затримкою ПФР (будь-який антропометричний показник у зоні нижче 10 перцентилів або 2 стандартних відхилень (SD) на діаграмі ФР); екстремально недоношені та немовлята з екстремально малою масою тіла (< 28 тижнів і/або < 1000 г); будь-які значно недоношені діти (ГВ < 32 тижнів), які перебувають на переважно грудному вигодовуванні; недоношені немовлята з хронічними/рекурентними захворюваннями (насамперед, БЛД і значною затримкою розвитку); діти, яким щойно змінили основний продукт, тип або метод харчування; недоношені діти з утрудненим ентеральним годуванням внаслідок будь-яких причин.

Лабораторні дані

Лабораторні дані в окремих ситуаціях допомагають визначити чи потрібні додаткові профілактичні або лікувальні втручання.

Окремі лабораторні показники (вміст сечовини, феритину, СРБ, 25(OH)D або АЛФ у сироватці крові тощо) можуть бути корисними для визначення певних харчових дефіцитів, однак, мають використовуватись за індивідуальними показаннями. Зокрема, у значно недоношених немовлят (ГВ < 32 тижнів), які перебувають на виключно ГВ, доцільно передбачити потребу визначення активності сироваткової лужної фосфатази через 2 - 4 тижні після виписки.

Рекомендується здійснювати універсальне рутинне скринінгове обстеження немовлят на анемію (загальний аналіз крові) лише у віці 12 міс. Водночас таке дослідження має проводитись за індивідуальними показаннями незалежно від віку дитини у разі підозри на виникнення або зростання важкості анемії.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінити наявність позитивної динаміки маси у немовлят, яких годують грудьми, через 48-72 години після виписки, а дітей на штучному вигодовуванні - через 1 тиждень після виписки.

Вимірювати й оцінювати антропометричні показники у СВ 40 тижнів (якщо дитину виписано раніше) і пізніше, через кожні 2-4 тижні, поки всі показники ФР досягнуть лінії - 2SD. Вимірювання має виконувати навчений медичний персонал за стандартними протоколами; визначені показники записувати в ІКР дитини і/або відмічати на стандартних діаграмах ФР ВООЗ і будувати відповідні криві; моментом народження на діаграмах ФР ВООЗ вважати день досягнення дитиною СВ 40 тижнів; отже, на діаграми наносять відповідні початкові антропометричні показники, виміряні у СВ 40 тижнів; в динаміці оцінювати не лише відповідність антропометричних показників віку дитини, а і відповідність маси довжині тіла, а також індекс маси тіла, використовуючи відповідні діаграми, наведені у наказі Міністерства охорони здоров'я України від 20.03.2008 № 149 "Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років".

Бажані

Визначити АЛФ у сироватці крові значно недоношених немовлят (ГВ < 32 тижнів), які перебувають на виключно ГВ, через 2-4 тижні після виписки.

4.1. Алгоритм призначення ЕХ значно недоношеним новонародженим у стаціонарі

див. зображення

Примітки: Зазначено орієнтовний скоригований вік (СВ) дитини; ГМ - грудне молоко; ГВ - гестаційний вік; ПЕХ - парентеральне харчування; МЕХ - мінімальне ентеральне харчування; ЕХ - ентеральне харчування; ВВ - внутрішньовенний; ШВ - штучне вигодовування.

4.2. Вибір початкового методу годування залежно від гестаційного віку дитини

див. зображення

4.3. Алгоритм надання допомоги дитини зі зниженою толерантністю до ЕХ

див. зображення

4.4. Алгоритм зберігання, розморожування, верифікації і використання ЗГМ

див. зображення

4.5. Алгоритм призначення харчування недоношеним новонародженим з терміном гестації менше 34 тижнів після виписки зі стаціонару

див. зображення

4.6. Харчові потреби значно недоношених новонароджених

Харчові потреби передчасно народжених немовлят розраховують, беручи до уваги результати визначення відповідних показників у плодів різного терміну гестації, а також особливостей кишкової абсорбції основних нутрієнтів (див. додаток 1).

Потреби у рідині є важливим показником, від якого залежить повний добовий об'єм харчування недоношеної дитини. 135 мл/кг визначають мінімальну добову потребу немовляти, яке перебуває на ЕХ; а 200 мл/кг відповідають верхній межі. У разі вигодовування ЗГМ або стандартною адаптованою сумішшю для немовлят рекомендований добовий об'єм харчування становить 150-180 мл/кг. Використання спеціальної суміші для передчасно народжених немовлят дозволяє забезпечувати підвищені харчові потреби за умови споживання мінімального об'єму рідини ентерально.

Забезпечення енергією. Мінімальна потреба дитини з дуже малою масою в енергії протягом першого тижня життя становить 70-80 ккал/кг/добу. Цей показник збільшується до 110-135 ккал/кг/добу у період досягнення СВ 38 тижнів або маси тіла 2000 г (період стабілізації), після чого зменшується до 100-120 ккал/кг/добу. Немовлята, замалі до терміну гестації, потребують більше енергії (у межах зазначеного діапазону), ніж діти з нормальним внутрішньоутробним розвитком. За умови досягнення величини співвідношення між білками і калоріями > 3-3,6 г білка/100 ккал для фізіологічного збільшення "пісної" маси тіла дитини може бути достатнім споживання > 100 ккал/добу. Щоденне споживання приблизно 120-140 ккал/кг вважається ідеальним для задоволення метаболічних потреб здорових недоношених немовлят і забезпечення темпів росту, що відповідають внутрішньоутробним. Споживання будь-якою передчасно народженою дитиною > 140 ккал/добу може спричинювати утворення надлишкової жирової тканини, а тому не рекомендується.

Забезпечення білками. Емпіричні дані свідчать, що досягнути внутрішньоутробних темпів росту можна за умови споживання щонайменше 3 г/кг/добу білків, причому, збільшення маси дитини продовжує прямо пропорційно залежати від рівня споживання білків до досягнення показника 4,5 г/кг. Збільшення маси тіла за рахунок підвищеного забезпечення калоріями (рівень споживання білків < 3-3,5 г/кг/добу) супроводжується патологічним формуванням жирової тканини, чого не буває під час внутрішньоутробного розвитку. Враховуючи наявність дефіциту білків практично у всіх найменших недоношених немовлят на момент досягнення повного об'єму ЕХ, відповідні потреби можуть становити 4-4,5 г/кг/добу (див. додаток 1). Після досягнення дитиною СВ 38 тижнів або маси тіла 2000 г потреба в білках зменшується приблизно до 2 г/кг/добу.

Забезпечення жирами. Мінімальне харчове забезпечення жирами рекомендується на рівні 4,8 г/кг/добу. Верхня межа споживання жирів - на рівні 6,0 г/100 ккал (54 % енергії) і 5,7 г/100 ккал (51 % енергії), які є подібними до максимального рівня споживання у разі вигодовування грудним молоком. Хоча деяким немовлятам з обмеженим споживанням рідини та їжі для забезпечення потреб в енергії може бути необхідним споживання більшої кількості жиру, для більшості недоношених немовлят відповідна норма споживання жирів становить від 4,8 до 6,6 г/кг/добу або від 4,4 до 6,0 г / 100 ккал (40-55 % енергії). Вміст середньоланцюгових тригліцеридів в молочних сумішах для недоношених немовлят, якщо вони додаються, має становити до 40 % від загального вмісту жиру.

Забезпечення вуглеводами. Рекомендований максимальний вміст вуглеводів у суміші для недоношених немовлят (глюкоза або еквівалентні в харчовому значенні ди-, оліго- і полісахариди) становить 12,0 г / 100 ккал. Мінімальну норму споживання вуглеводів визначають з урахуванням енергетичних потреб мозку й інших глюкозо-залежних органів, а також необхідності звести до мінімуму незворотні втрати білка й азоту шляхом обмеження глюконеогенезу і запобігання кетозу. Мінімальний рекомендований вміст вуглеводів у молочних сумішах для недоношених немовлят становить 10,5 г/100 ккал (глюкоза або еквівалентні в харчовому значенні ди-, оліго- або полісахариди).

4.7. Продукти ЕХ значно недоношених немовлят

1. Зціджене грудне молоко

Усіх матерів, які народили передчасно, потрібно консультувати і підтримувати у бажанні і зусиллях зціджувати власне молоко, щоби годувати свою дитину. Допомогти вирішити це завдання може консультант з грудного вигодовування. Зціджування слід розпочинати якомога скоріше після пологів, щоб забезпечити можливість почати годування немовляти молозивом. Пізніше зціджувати молоко потрібно кожні 2-3 години, що дозволить годувати дитину виключно грудним молоком і сприятиме підтриманню лактації.

Зціджування молока потрібно здійснювати відповідно до рекомендацій, викладених у Протоколі медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років. Сучасні вимоги до зберігання і використання зцідженого грудного молока представлено в алгоритмі (див. пункт 4.4).

Замороження зменшує кількість вірусів у ГМ, проте не знищує їх повністю. Знезараження ГМ за допомогою тривалої (62,5° C протягом 30 хв) або короткочасної (72° C протягом 5-10 с) пастеризації знищує віруси, проте також руйнує біологічно активні речовини і нутрієнти, наявні в молоці.

Для рутинного харчування всіх недоношених немовлят потрібно надавати перевагу нативному материнському молоку.

2. Спеціальні суміші для недоношених (маловагових) немовлят (див. додаток 3)

Грудне молоко є пріоритетним продуктом харчування для передчасно народжених дітей, однак, якщо грудного молока не вистачає або його використання є неможливим з будь-яких причин, призначення значно недоношеній дитині (термін гестації менше 34 тижнів і/або маса тіла при народженні менше 1750 г) спеціальної суміші для недоношених (маловагових) немовлят є єдиною належною опцією харчування у стаціонарі.

Спеціальні суміші для недоношених (маловагових) немовлят за своїм складом відповідають харчовим потребам, насамперед, значно недоношених немовлят, містять більше калорій, білка, мінералів і вітамінів порівняно з грудним молоком або стандартною адаптованою сумішшю для немовлят, а також збагачені додатковими біологічно активними компонентами (див. додаток 3).

Можливим є використання білкового збагачувача, щоб збільшити вміст білка у суміші і забезпечити відповідні потреби дитини.

Спеціальні суміші для недоношених (маловагових) немовлят використовують переважно у стаціонарі. У харчуванні недоношених і маловагових немовлят у стаціонарі з міркувань мікробіологічної безпеки пріоритет потрібно надавати стерильним рідким і готовим до використання сумішам промислового виробництва. Вдома використовують порошкові суміші із суворим дотриманням необхідних вимог їх приготування.

Показанням для призначення порошкової суміші такого типу після виписки дитини додому може бути затримка ПФР, яка не коригується іншими харчовими втручаннями (див. пункт 4.5). За наявності показань (стійка значна затримка ПФР, незважаючи на годування виписною сумішшю (див. підпункт 3 пункту 4.7), годування сумішшю такого типу може продовжуватись після виписки значно недоношеної дитини додому до досягнення нею СВ 40 тижнів або маси тіла 2,5-3,0 кг.

3. Виписні (збагачені) суміші для недоношених (маловагових) немовлят (див. додаток 3)

Виписні (збагачені) суміші призначені для штучного харчування недоношених (маловагових) немовлят з підвищеними харчовими потребами (насамперед, значно недоношених немовлят із затримкою ПФР) після виписки зі стаціонару (див. пункт 4.5). Водночас вищі, ніж у доношених немовлят, харчові потреби зберігаються після виписки зі стаціонару у більшості передчасно народжених дітей (див. додаток 1).

Виписні (збагачені) суміші переважно використовують в амбулаторних умовах для вигодовування недоношених (маловагових) немовлят із затримкою ПФР (див. пункт 4.5). Проте, за наявності показань (забезпечення індивідуальних харчових потреб, затримка ПФР), їх можна призначати і в стаціонарі. Зокрема, якщо є потреба використати таку суміш після виписки дитини додому, доцільно розпочати її призначення в стаціонарі.

4. Елементні суміші з повним гідролізом білка

Елементна суміш не має алергенних властивостей, оскільки містить 100 % вільних замінних і незамінних амінокислот. До її складу також входять жири, які легко засвоюються, вуглеводи, вітаміни і мінерали. У суміші немає білків коров'ячого молока, глютену, лактози, фруктози, сахарози. Вона є лікувальним продуктом харчування з доведеною ефективністю у терапії важких форм алергії у немовлят. Однак, доказів ефективності і безпечності цього типу сумішей для значно недоношених немовлят зі зниженою толерантністю до ЕХ недостатньо.

Потребу використати цей продукт харчування слід мати на увазі в нестандартних ситуаціях тривало зниженої толерантності до ЕХ (див. пункт 4.3). Елементна суміш має важливі обмеження стосовно забезпечення підвищених харчових потреб значно недоношених новонароджених, особливо в білках, натрію і кальцію. У разі тривалого (довше 1 - 2 тижнів) використання виключно цього продукту харчування у дітей, народжених з терміном гестації менше 34 тижнів і масою тіла менше 1750 г, слід додатково призначати щонайменше 2 ммоль/кг/добу натрію, 1,5 ммоль/кг/добу кальцію, 1 ммоль/кг/добу фосфату та залізо.

4.8. Збагачення грудного молока

Рекомендується збагачувати ГМ для всіх немовлят, які народились при терміні гестації менше 32 тижнів, і за додатковими показаннями - для дітей з терміном гестації 32-36 тижнів. Збагачення здійснюють, додаючи до ГМ спеціальний збагачувач, білкову добавку або порошок спеціальної суміші для недоношених немовлят.

Доведено ефективність і безпеку використання у недоношених немовлят і стандартного мультикомпонентного збагачувача (забезпечує додаткове споживання енергії, білка, мінералів, вітамінів тощо), і білкової добавки (містить переважно білок), за допомогою якої за потреби можна додатково підвищити вміст білка у вже збагаченому стандартним чином молоці або спеціальній суміші (див. додаток 3). Необхідність додаткового збагачення молока або суміші білком визначається високою харчовою потребою екстремально недоношених немовлят в білках (див. додаток 1).

Збагачення ГМ додаванням порошку спеціальної суміші для недоношених немовлят передбачає проведення додаткових розрахунків кінцевого вмісту основних нутрієнтів у збагаченому ГМ з використанням даних, наведених у додатках 1-3. Стандартно додають 4 г суміші на 100 мл молока. Враховуючи незбалансованість і невідповідність складу суміші для збагачення ГМ, застосування цього методу за наявності спеціальних збагачувачів ГМ не рекомендується. Альтернативою може бути заміна 1-2 годувань ГМ на годування спеціальною сумішшю.

Додавання до грудного молока стандартної рекомендованої кількості мультикомпонентного збагачувача збільшує вміст білка, у середньому, на 0,9 - 1,1 г / 100 мл молока залежно від збагачувача, який використовується (див. додаток 3). Проте, цієї кількості білка, як правило, недостатньо, щоб забезпечити потреби значно недоношених немовлят після 1-2 тижнів лактації. З "фізіологічним" зменшенням концентрації білка у ГМ протягом лактації споживання білка зі стандартно збагаченим ГМ стає все більш неадекватним, що вважають однією з основних причин затримки ПФР. Забезпечення потреби в білках ускладняється не лише непостійністю, але й відмінностями складу грудного молока у різних жінок.

Необхідного рівня споживання білка значно недоношеною дитиною можна досягнути, визначивши і відповідно скоригувавши його вміст у ГМ, так зване, "цільове збагачення", яке є ефективним, щоб забезпечити адекватне споживання й уникнути введення надмірних нутрієнтів, але є непрактичним, оскільки вимагає наявності спеціального обладнання, що суттєво обмежує його використання.

Іншим методом досягнення потрібного рівня споживання білка є "регульоване збагачення" ГМ. Суть цього методу полягає у покроковому додаванні до стандартно збагаченого ГМ білкового або мультикомпонентного збагачувача з моніторингом концентрації азоту сечовини у крові, щоб уникнути надмірного споживання білка. 0,5 г білкової добавки або додатковий пакетик збагачувача призначають, якщо рівень сечовини в крові є менше, ніж 3,21 ммоль/л. Регульоване збагачення ГМ з використанням білкової добавки є оптимальним, оскільки дозволяє уникнути надмірного споживання інших нутрієнтів. Регульоване збагачення також є ефективним у підвищенні рівня споживання білка і забезпеченні кращого ФР значно недоношених немовлят.

Білкову добавку рекомендується застосовувати, починаючи з 3 тижня життя.

Теоретична небезпека, пов'язана з використанням збагачувачів, - зниження толерантності до збагаченого продукту, підвищення його осмоляльності, а відповідно і підвищення ризику НЕК, хоча останнє не доведено. Саме тому збагачення здійснюють поступово (див. додаток 4).

Існують теоретичні рекомендації застосовувати збагачувачі до досягнення добового об'єму харчування 100 мл, однак більше досліджень потрібно, щоб підтвердити безпеку такої клінічної практики. Сучасні рекомендації передбачають початок збагачення після досягнення добового об'єму ЕХ 50 мл/кг.

Технічні вимоги до збагачення грудного молока (див. додаток 4).

4.9. Оптимізація переходу до годування через рот

Щоб полегшити перехід від годування через зонд до орального годування в оптимальні терміни, доцільно постійно оцінювати відповідну готовність дитини, використовуючи нехарчове смоктання (див. підпункт 1 пункту 4.9).

Можливість переходу до годування через рот ґрунтується також на стані здоров'я недоношеної дитини і рівня фізіологічної зрілості. Різні методи можуть полегшити цей процес (див. табл. 4.1). Перехід потрібно здійснювати, орієнтуючись насамперед на фізіологічну спроможність дитини їсти через рот незалежно від маси тіла та віку. Якщо стан дитини є стабільним, на що вказує відсутність ознак стійкої фізіологічної декомпенсації (наприклад, брадикардії або десатурації під час маніпуляцій, догляду тощо), вона здатна самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, не маючи надлишку секрету, і демонструє здатність смоктати, її прикладання до грудей до початку годування з пляшечки може допомогти досягнути успіху з грудним вигодовуванням. Не потрібно перевіряти здатність такої недоношеної дитини смоктати з пляшечки перед прикладанням до грудей - грудне годування насправді може допомогти підтримати кращу стабільність показників оксигенації дитини завдяки меншій кількості апное під час годування. Однак, потрібно враховувати, що під час грудного годування немовля з'їсть менший об'єм молока за одиницю часу.

1. Нехарчове смоктання

Термін "нехарчове смоктання" означає наявність у немовляти специфічної смоктальної активності, яка не супроводжується надходженням потрібної (звичайної) кількості молока у травний канал і відповідною реалізацією харчової функції. "Нехарчове" смоктання відрізняється від "харчового" за зовнішніми ознаками і функціонально. В контексті недоношених немовлят цей термін частіше використовують, щоб описати смоктальні "вправи", переважно за допомогою соски, у дитини, яка не може самостійно харчуватися через рот.