1. Ця форма є одним з основних документів, що містить відомості про Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (далі - Направлення).

2. Направлення заповнюється лікарем жіночої консультації на підставі даних спостереження та обстеження вагітної в Індивідуальній карті вагітної і породіллі (форма N 111/о), затвердженої наказом МОЗ України 27.12.99 N 302.

3. Лікар жіночої консультації при заповненні записує місцезнаходження закладу, що видала Направлення, відомості про вагітну, що направляється на Комісію, детально записує діагноз та підстави для штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів.

4. Направлення заповнюється ручкою, розбірливим почерком.

Виправлення або замазування невірно заповнених даних не допускається.

5. Копії результатів і дати обстеження, копії документів, що засвідчують підстави для переривання вагітності, додаються.

6. Термін зберігання - 5 років.