1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 066-1/о "Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару" (далі - форма № 066-1/о).

2. Форма № 066-1/о складається на підставі форми первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № __" (далі - форма № 003/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 , зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

3. У формі № 066-1/о обов’язково заповнюється кожний пункт. Винятком є пункт 21, що заповнюється у випадку смерті госпіталізованої особи. Код і діагноз захворювання, що стало причиною смерті, вказуються у пункті 30 "Патологоанатомічний діагноз".

За наявності в пункті декількох варіантів відповіді потрібну зазначають шляхом підкреслення (пункти 8, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

4. Форма № 066-1/о заповнюється одночасно з формою № 003/о усіма стаціонарними психіатричними, психоневрологічними, наркологічними закладами охорони здоров’я, психіатричними, психоневрологічними, наркологічними стаціонарними відділеннями амбулаторних психіатричних, психоневрологічних, наркологічних закладів охорони здоров’я, закладами охорони здоров’я, які мають у своєму складі психіатричні, наркологічні відділення.

5. Форма № 066-1/о (пункти 1-6) заповнюється одночасно з заповненням форми № 003/о у приймальному відділенні, після чого вкладається у форму № 003/о і зберігається у відділенні до виписки хворого із стаціонару чи смерті хворого.

6. У пункті 1 - номер медичної карти стаціонарного хворого.

7. У пункті 2 - номер відділення, у яке госпіталізується хворий.

8. У пункті 3 вказується дата госпіталізації, наприклад: 15 січня 2012 року зазначається у квадратах як 15012012.

9. У пункті 4 записується місце проживання хворого на підставі паспортних даних, у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників, вказується сільський чи міський житель. Якщо особа проживає в іншому місці, необхідно зазначити фактичне місце проживання. Для хворих без певного місця проживання вказується фактичне місце проживання з приміткою "безпритульний".

Для громадян іноземних держав вказується фактичне місце реєстрації з приміткою "іноземець".

10. У пункті 5 вказується стать хворого.

11. У пункті 6 - дата народження (число, місяць, рік).

12. У пункті 7 зазначається дата виписки/смерті хворого.

13. У пункт 8 вписуються відомості про освіту. Якщо наявна середня неповна освіта - у першому рядку, крім підкреслювання, зазначається кількість закінчених класів.

14. У пункті 9 вказується рік взяття під диспансерний нагляд, якщо хворий перебував під диспансерним чи консультативним (профілактичним - для наркологічних хворих) наглядом до теперішньої госпіталізації.

15. У пунктах 10-13 враховуються тільки випадки госпіталізації у психіатричні (наркологічні) стаціонари (відділення, на ліжка).

При переведенні хворого з іншого психіатричного (наркологічного) стаціонару (відділення, ліжка) госпіталізація враховується у пунктах 10-13 як самостійна.

16. У пункті 14 зазначається, ким направлена особа у заклад охорони здоров’я.

17. У пункті 15 вказується, звідки надійшов хворий у заклад охорони здоров’я, шляхом підкреслення: із дому, переведений із психіатричного (наркологічного) стаціонару, переведений із стаціонару іншого профілю, доставлений машиною швидкої медичної допомоги, інше (вписати).

18. У пункті 16 відмічається основна причина госпіталізації: лікування; лікування соціальнонебезпечного хворого; примусове лікування; інша мета госпіталізації, наприклад для обстеження осіб із підозрою на розлади психіки та поведінки; експертиза: судово-психіатрична, військово-лікарська, медико-соціальна.

19. У пункті 17 вказується, у якому році особа захворіла на розлади психіки та поведінки. Рік, вказаний у пункті 18, може відрізнятися від року взяття під нагляд (пункт 10), тому що особа може бути консультована у психіатра (нарколога), пролікована від розладів психіки та поведінки, але не взята під нагляд.