1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я" (далі - форма № 103-4/о).

2. Форма № 103-4/о заповнюється особою закладу охорони здоров'я, відповідальною за облік форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину, яка призначається наказом керівника закладу охорони здоров’я (далі - форми документів).

3. У верхньому лівому кутку форми вказується найменування закладу, яким здійснюється облік форм документів.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 вказується дата написання заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я (далі - Заява) (зазначаються число, місяць, рік).