1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (далі - Заява).

2. Заява заповнюється матір'ю або батьком, іншими родичами або законним представником дитини, яку вони відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (за згодою матері дитини).

3. У пункті 1 Заяви вказуються прізвище, ім'я, по батькові матері дитини, дата її народження, паспортні дані, місце реєстрації та місце проживання, сімейний стан. За бажанням мати може повідомити про себе додаткову інформацію, яку вона вважає важливою.

4. Пункт 2 Заяви заповнюється батьком дитини. Вказуються прізвище, ім'я, по батькові батька дитини, дата його народження, паспортні дані, місце реєстрації та місце проживання, сімейний стан. За бажанням батько може повідомити про себе додаткову інформацію, яку він вважає важливою.

5. У Заяві вказуються стать, прізвище, ім’я, по батькові дитини, дата народження дитини (якщо у дитини є свідоцтво про народження), найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров’я, у якому народилась або перебуває дитина, причина, у зв’язку з якою батько, мати відмовляються забрати дитину.

6. У пункті 3 Заяви зазначаються дані про інших родичів дитини (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (знаходження) кожного з них).