У зв'язку із прийняттям Закону України "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо призначення тимчасової державної допомоги дітям" від 08.09.2005 N 2853-IV

1. Затвердити форму Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги, що додається.

2. Департаменту державного соціального захисту населення зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.

3. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства праці та соціальної політики від 22.07.2003 N 205 "Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги", зареєстрований у Міністерстві юстиції 13.08.2003 за N 711/8032.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра відповідно до розподілу обов'язків.

Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в характеристиці житла (при повторному зверненні).

Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім'ї мене попереджено.

У даний час я не працюю, не навчаюсь, не служу, підприємницькою діяльністю не займаюсь (необхідне підкреслити).

У зв'язку з цим мене повідомлено, що в разі працевлаштування впродовж терміну призначення допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства, зміни права на призначення надбавки на догляд, а також у разі змін у складі сім'ї (укладення шлюбу, усиновлення дитини, влаштування на повне державне утримання тощо) відповідно до Законів України "Про державну допомогу сім'ям з дітьми" та "Про державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам" я зобов'язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.