1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження №__" (далі - форма № 013/о).

2. Форма № 013/о заповнюється лікарем-патологоанатомом після проведення розтину.

3. Перша частина форми № 013/о заповнюється під копірку у трьох примірниках: перший - зберігається в патолого-анатомічному відділенні (бюро) з текстовою частиною протоколу; другий - підклеюється у медичну карту стаціонарного хворого чи історію пологів на померлого (мертвонародженого, викидня), третій - додається до секційної карти.

4. Номер форми № 013/о має відповідати порядковому номеру проведеного патолого-анатомічного розтину.

5. Пункти 1-9 заповнюються на підставі медичної карти стаціонарного хворого, де зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові померлого, його вік, стать, місце проживання, спеціальність (професія), години доставки у стаціонар, кількість проведених ліжко-днів, дата смерті.

6. У пунктах 10-14 зазначаються: прізвища лікуючого лікаря та інших лікарів, хто був присутній на розтині, діагноз хворого, який помер, поставлений закладом охорони здоров’я, що направив померлого, а також діагноз при надходженні, клінічні діагнози у стаціонарі та дати їх встановлення.

7. У пункті 15 зазначаються заключний діагноз і дата його встановлення, чітко вказуються основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання.

8. У пункті 16 зазначається патолого-анатомічний діагноз, який також розподіляється на основне захворювання, ускладнення та супутні захворювання. Хвороби, які за етіологією та патогенезом не пов’язані з основним захворюванням чи ускладненням, вказуються у пункті 16 як супутні захворювання.

Патолого-анатомічний діагноз формується за етіопатогенетичними принципами з урахуванням існуючих нормативних документів Міністерства охорони здоров’я України та вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).

9. У пункті 17 вказуються результати клініко-лабораторних досліджень. Необхідні клінічні дані та результати обстежень як витяг з медичної карти стаціонарного хворого оформляються у формі додатків до цієї форми.

10. У випадку комбінованого основного захворювання чітко вказуються його складові. У такому разі шифр за МКХ-10 визначається за вказаним першим захворюванням. Ускладнення зазначаються в хронологічній послідовності з урахуванням взаємного патогенетичного зв’язку.

11. У випадку смерті від онкологічної патології чітко вказується вид пухлини за ступенем зрілості та локалізацією.

12. У випадку смерті від інфекційної патології необхідно вказати результати бактеріологічного дослідження.

13. У пункті 18 "Помилки клінічної діагностики" необхідно підкреслити або вписати у разі наявності розбіжність діагнозів та дані пізньої діагностики.

14. Під час заповнення позиції "Пізня діагностика" цього пункту підкреслюється відповідний рядок або у квадрат справа проставляється цифра, яка відповідає причині помилкової діагностики.