1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 081-4/о "Медична карта лікування хворого на туберкульоз ТБ 01–МР ТБ (4-а категорія)" (далі - Медична карта).

Медичну карту заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я, які здійснюють діагностику туберкульозу та надають лікувально-профілактичну допомогу хворим на туберкульоз, а саме: Кримського республіканського, обласних, міських Київського, Севастопольського, інших протитуберкульозних диспансерів та відділень, лікарень, тубкабінетів, клінік науково-дослідних інститутів тощо (далі - заклади). Медичну карту заповнюють лікарі закладів на підставі висновку центральної лікарсько-консультативної комісії (ЦЛКК) про необхідність розпочати лікування хворого на туберкульоз 4-ї категорії.

2. Медичну карту заповнюють на кожного хворого на туберкульоз відповідного району, а також на жителів інших адміністративно-територіальних одиниць та хворих без реєстрації місця проживання.

3. В адресній частині у верхньому лівому куті форми бланка чітко та без скорочень зазначаються найменування закладу, його місцезнаходження та код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ), відповідальна особа якого заповнила Медичну карту.

4. У верхній центральній частині бланка зазначаються рік, коли було взято на облік особу, хвору на туберкульоз, когорта та диспансерна категорія.

5. Після заголовка Медичної карти обов’язково має бути зазначено код адміністративно-територіальної одиниці згідно з додатком до цієї Інструкції, код району, рік взяття на облік та порядковий номер особи, хворої на туберкульоз (реєстраційний номер хворого, який береться з форми первинної облікової документації № 060–4/о "Журнал реєстрації хворих з підтвердженим МР ТБ/РР ТБ/ПР ТБ та ризиком МР ТБ до 4ї категорії в ___________ районі ТБ 03–МР ТБ", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 07 березня 2013 року № 188).

6. Далі зазначають цифровим способом дату (число, місяць та рік) реєстрації у 4-у категорію (дата ЦЛКК).

7. Вказується джерело фінансування протитуберкульозних препаратів, призначених хворому, а саме: Глобальний фонд для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією або інші. У випадку, коли хворий лікується виключно за кошти державного або місцевого бюджету, відмітку робити не потрібно.

8. У розділі І зазначається інформація про хворого на туберкульоз.

8.1. У пункті 1.1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого на туберкульоз.

8.2. У пункті 1.2 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік народження хворого на туберкульоз, вік хворого на туберкульоз із зазначенням кількості повних років на момент реєстрації.

8.3. У пункті 1.3 зазначається стать хворого на туберкульоз: чоловіча або жіноча.

8.4. У пункті 1.4 зазначається повна адреса місця фактичного проживання хворого на туберкульоз. Якщо хворий на туберкульоз не має постійного місця проживання або місця реєстрації, то зазначаються найменування і місцезнаходження закладу, у якому особа має перебувати під диспансерним наглядом.

8.5. У пункті 1.5 відмічається, де фактично мешкав хворий на туберкульоз до визначення хвороби: у місті чи в селі. Якщо хворий на туберкульоз проживає у селищі міського типу, то він вважається міським жителем.

8.6. У пункті 1.6 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання і телефон родичів або близької особи, яку пацієнт визначає самостійно.

8.7. У пункті 1.7 зазначається місце роботи або навчання хворого на туберкульоз.

9. У розділі ІІ зазначається анамнез хвороби на туберкульоз.

9.1. У пункті 2.1 зазначається попереднє лікування (дата реєстрації, номер у реєстраційному журналі, дата початку лікування, тип випадку попереднього лікування, режим хіміотерапії, результат лікування).

9.2. У пункті 2.2 зазначається інформація щодо попереднього застосування протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.

10. У розділі ІІІ зазначається тип випадку туберкульозу. У пунктах 3.1– 3.7 зазначається тип випадку, а саме: вперше діагностований ТБ, рецидив, лікування після перерви, лікування після невдачі 1–го курсу лікування, лікування після невдачі повторного курсу лікування, переведений з іншого реєстру хворих на туберкульоз, інший випадок (у тому числі ризики МР ТБ).

11. У розділі ІV зазначається профіль медикаментозної резистентності випадку, а саме: у пункті 4.1 - мультирезистентність (МР ТБ), у пункті 4.2 –розширена медикаментозна резистентність (РР ТБ), у пункті 4.3 - полірезистентність, яка включає монорезистентність до рифампіцину (R) (ПР ТБ Моно R). Відмітка в цьому розділі повинна бути ідентичною діагнозу, встановленому ЦЛКК.

12. У розділі V зазначається клінічна форма.

12.1. У пунктах 5.1 та 5.3 зазначається клінічна форма туберкульозу, яку було встановлено хворому на туберкульоз. Якщо у хворого діагностовано легеневий та позалегеневий туберкульоз, то такий випадок вважається легеневим туберкульозом, але відмічаються пункти 5.1 і 5.3.

12.2. У пунктах 5.2 та 5.4 зазначаються форма та локалізація туберкульозного процесу з наведенням повного клінічного діагнозу туберкульозу відповідно до Інструкції про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09 червня 2006 року № 385.

13. У розділі VІ цифровим способом зазначаються дата проведення ЦЛКК, результати розгляду ЦЛКК, прийняте рішення та дата наступного огляду. Якщо у розділі недостатньо місця для всіх записів, дані переносяться у розділ ІX "Примітки", про що робиться відмітка: "Див. розділ ІX".

14. У розділі VІІ наводяться результати лабораторного та рентгенівського досліджень. Цей розділ оформлюється у вигляді таблиці.

14.1. У графі 1 зазначається порядковий номер місяця періоду лікування.

14.2. У графі 2 цифровим способом зазначається дата, коли був проведений забір матеріалу (мокротиння чи інший), який був направлений для мікроскопічного дослідження.

14.3. У графі 3 зазначаються номери лабораторного матеріалу.

14.4. У графі 4 зазначається результат мікроскопії мазка (допустимі значення: [3+], [2+], [1+] або число кислотостійких бактерій в 100 полях зору, якщо [1–9 КСБ]). Якщо аналіз усіх зразків дав негативний результат, то в полі "Результат" зазначається, що результат негативний; якщо дослідження не проводилось - ставиться [0]. Дані про результати мікроскопії мазка використовуються з форми первинної облікової документації № 200–1/о "Направлення на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02 вересня 2009 року № 657, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 листопада 2009 року за № 1069/17085. Якщо береться декілька зразків, то записують результат найбільш інформативного зразка.

14.5. У графі 5 цифровим способом зазначається дата, коли був проведений посів матеріалу (мокротиння чи інше).

14.6. У графі 6 зазначається номер лабораторного зразка матеріалу.

14.7. У графі 7 зазначається результат культурального дослідження (допустимі значення: [4+], [3+], [2+], [1+] або число колоній, якщо на поживному середовищі виросло 1–19 колоній). Якщо аналіз усіх зразків дав негативний результат, то в полі "Результат" зазначається, що результат негативний; якщо дослідження не проводилось - ставиться [0]. Якщо на поживному середовищі проросла банальна мікрофлора, ставиться - "проріст". Дані про результати бактеріологічного дослідження мазка використовуються з форми первинної облікової документації № 200–2/о "Направлення на бактеріологічне дослідження ТБ 06", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02 вересня 2009 року № 657, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 листопада 2009 року за № 1069/17085. Якщо береться декілька зразків, то записують результат найбільш інформативного зразка.

14.8. У графі 8 цифровим способом зазначається дата, коли був проведений тест медикаментозної чутливості.

14.9. У графі 9 цифровим способом зазначається дата, коли був отриманий результат тесту на медикаментозну чутливість.

14.10. У графах 10 - 25 зазначається знаком "+" стійкість до антимікобактеріальних препаратів, а знаком "–" - чутливість. Якщо до якогось антибактеріального препарату тест на медикаментозну чутливість не проводився, то клітинка не заповнюється. Дані про результати посіву та тесту на чутливість вносяться на основі форми первинної облікової документації № 200–2/о "Направлення на бактеріологічне дослідження ТБ 06", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02 вересня 2009 року № 657, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 листопада 2009 року за № 1069/17085.