- Правова система ipLex360
- Законодавство
- Наказ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я
N 1226 від 15.07.2024 )
Назва міністерства, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
іншого центрального органу Форма первинної
виконавчої влади, організації, облікової документації
у сфері управління якого N 200-2/о
перебуває заклад ЗАТВЕРДЖЕНО
______________________________ Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Найменування
та місцезнаходження закладу,
відповідальні особи якого
заповнили цю форму ___________
______________________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
Заповнюється одне направлення на всі три зразки біоматеріалу
НАПРАВЛЕННЯ
на бактеріологічне дослідження ТБ 06
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 587 від 28.02.2020 )
---- ---- ----
Направлення на: | | бактеріоскопію | | посів | | стійкість до АМБП
---- ---- ----
------- ------- ------- ----------------
Реєстраційний номер випадку | | | | | | | | | | | | | | |
------- ------- ------- ----------------
Область Район Рік Порядковий номер
1. Установа:
1.1. Направлено з _______________________________________________
(зазначити лікувальний заклад/відділення,
звідки відправлено заявку)
1.2. П.І.Б. лікаря, телефон ____________________
1.3. Дата направлення __________________________
1.4. Лабораторія ________________________________________________
(зазначити лабораторію, куди відправлено заявку)
2. Пацієнт:
2.1. П.І.Б. пацієнта ___________________________
---- ----
2.2. Рік народження 2.3. Стать: | | Ч | | Ж
---- ----
2.4. Місце проживання, район
---- ----
3. Біоматеріал | | мокротиння | | інший _______________________
---- ---- (зазначити, який саме)
---- ----
3.1. Біоматеріал одержаний з | | легень | | позалегеневого
---- ---- вогнища
______________________
(зазначити, який саме)
3.2. Мета дослідження:
---- ----
3.2.1. Діагностика: 3.2.2. | | Контроль 3.2.3. | | Інша
---- ---- ----
| | нового випадку хіміотерапії
---- на ____ місяці
---- основного курсу
| | рецидиву лікування
----
---- іншого випадку
| | повторного лікування
----
3.3. Категорія захворювання:
---- ---- ---- ----
| | 1 | | 2 | | 3 | | 4
---- ---- ---- ----
3.4. Дата збору біоматеріалу ____________________________________
3.5. Відповідальний за збирання біоматеріалу
_________________________________________________________________
(П.І.Б.)
Заповнюється в лабораторії
4. Результат бактеріологічного дослідження
4.1. Дата доставки біоматеріалу _____________
4.2. Результати культурального дослідження
-------------------------------------------------------------------
| Дата | Дата |Проба| Результат |Примітки|
|посіву|виділення| |---------------------------------| |
| |культури | |немає| 1-19 |1+|2+|3+|4+|проріст| |
| | | |росту|колоній| | | | | | |
|------+---------+-----+-----+-------+--+--+--+--+-------+--------|
| А | Б | В | 1 | 2 |3 |4 |5 |6 | 7 | 8 |
|------+---------+-----+-----+-------+--+--+--+--+-------+--------|
| | | 1 | | | | | | | | |
|------+---------+-----+-----+-------+--+--+--+--+-------+--------|
| | | 2 | | | | | | | | |
|------+---------+-----+-----+-------+--+--+--+--+-------+--------|
| | | 3 | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
4.3. Дата виділення культури мікобактерій на тест чутливості до
АМБП ____________
----
4.4. Результати тесту | | Не зроблено
----
------------------------------------------------------------------
|До препаратів | До препаратів 2-го ряду |
| 1-го ряду | |
|--------------+-------------------------------------------------|
|H |R |S |E |Z |ETA |KAN |AMK |LEO |OFL |LOM |RFB |PAS |CLR |CAP |
|--+--+--+--+--+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
4.5. Виділена культура:
---- ----
| | M. Tuberculosis | | Інші мікобактерії: _________________
---- ----
4.6. Дата видачі результату ______________ Підпис _______________
_________________________________________________________________
Лінія відриву
5. Результат бактеріоскопічного дослідження Форма первинної облікової
документації N 200-2/о
5.1. Направлено з _______________________________________________
(зазначити лікувальний заклад/відділення,
звідки відправлено заявку)
5.2. П.І.Б. пацієнта ____________________________________________
6. Дата доставки біоматеріалу ___________________
---- ----
6.1. Біоматеріал: | | мокротиння | | інше ___________________
---- ----
6.2. Код лабораторії _________________
6.3. Лабораторний порядковий N _________
7. Результати
-----------------------------------------------------------------------------
| Дата |Проба| Результат |Примітки|
|бактеріоскопії| |---------------------------------------------| |
| | |негативний| позитивний (ступінь позитивності)| |
| | | |----------------------------------| |
| | | | 1-9 КСБ | 1+ | 2+ | 3+ | |
|--------------+-----+----------+----------+-------+-------+-------+--------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--------------+-----+----------+----------+-------+-------+-------+--------|
................Перейти до повного тексту