Схема-опитувальник для складання акта розслідування побічної дії (ускладнення) після щеплення:

1. Прізвище, ім'я, по батькові. Рік народження, місяць, число. Місце роботи (дитячий заклад). Домашня адреса.

2. Установа, що розслідувала (виявила) випадок побічної дії (ускладнення після застосування) ІБП.

3. Відомості про препарат.

Найменування препарату. Серія. Контрольний номер. Строк придатності. Підприємство-виробник. Препарат одержано в кількості. Дата отримання. Умови та температурний режим зберігання в області, районі, місці застосування.

Порушення процедури вакцинації (методу введення, дозування, умов зберігання, із розкритої ампули тощо).

Кількість осіб, щеплених даною серією в районі, області або кількість використаних доз препарату.

Наявність у щеплених незвичайних реакцій на вакцинацію.

4. Відомості про стан здоров'я щепленого.

Дата вакцинації. Ким був оглянутий перед щепленням (лікарем, фельдшером, медсестрою); температура перед вакцинацією.

Індивідуальні особливості (недоношеність, родова травма, черепно-мозкова травма, терапія кортикостероїдами, яка передувала щепленню тощо).